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HARIVELONTSOA Rasoamiarimbolana Gabrielle
LES FRACTURES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU TIBIA
A PROPOS DE 15 CAS PRIS EN CHARGE
(REVUE DE LA LITTERATURE)
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE : 2000 N° 6172
LES FRACTURES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU TIBIA
A PROPOS DE 15 CAS PRIS EN CHARGE
(REVUE DE LA LITTERATURE
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 10 Août 2000
Par
Madame HARIVELONTSOA Rasoamiarimbolana Gabrielle
Née le 15 Février 1961 à Ambohimahasoa
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE ( Diplôme d’Etat )
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RATOVO Fortunat
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Rapporteur : Docteur RANDRIANARISOLO Marc Robert
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1. ADMINISTRATION ET FINANCES Mr. RANDRIARIMANGA Henri2. APPUI A LA RECHERCHE ET FORMATION CONTINUE Mr. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin3. RELATIONS AVEC LES INSTITUTIONS Mr. RAMARISON Elysée4. RESSOURCES HUMAINES Mme. RAKOTOARIVELO Harimalala F.5. SCOLARITE ET APPUI A LA PEDAGOGIE Mme. RAZANAJAONA Mariette6.TROISIEME CYCLE LONG Mr. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno
Je dédie cette thèse
A mon mari :
Voici enfin le fruit de nos sacrifices et de nos peines
A mes enfants : Nomeny et Faniry
Vous êtes ma raison de vivre ; en pensant à vous, Maman a pu acquérir
une force grandiose pour persévérer et espérer dans toutes les circonstances, pouvant
ainsi franchir tous les obstacles et enfin réussir.
A mes parents :
Pour leur soutien affectif ; moral et matériel.
A toute ma famille,
A tous mes amis,
Trouvez ici toute ma reconnaissance et mes meilleurs sentiments
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Docteur RATOVO Fortunat
Professeur Emérite en Maladies Infectieuses et Parasiatires à la Faculté de
Médecine d’Antananarivo
Vous nous avez accueillie avec amabilité et bienveillance
Vous avez fait l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse.
Nous vous prions de bien vouloir trouver dans ce travail notre profonde gratitude et nos
sincères remerciements.
A NOS MAITRES ET JUGES
Monsieur le Docteur ANDRIANDRASANA Arthur
Professeur Emérite en Chirurgie Infantile à la Faculté de Médecine d’Antananrivo
Monsieur le Docteur RANDRIARIMANG A R. Honoré Blaise
Professeur Titulaire d’Enseignement et de Recherche en Anatomie, Organogenèse et
Traumatologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Qui ont bien voulu accepter de nous juger
Veuillez trouver ici nos sincères remerciements.
A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur RANDRIANARISOLO Marc Robert
Assistant au Service Chirurgie III / HJRA
Nous ne saurions combien vous remercier pour l’accueil bienveillant et la grande
disponibilité, malgré vos multiples occupations dans l’élaboration de ce travail.
Nos sincères et vives reconnaissances.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur RAKOTOBE Pascal
Tous nos respects
A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE ET DES
HOPITAUX
Acceptez nos sincères remerciements
SOMMAIRE
PREMIER CHAPITRE : INTRODUCTION RAPPEL HISTORIQUE........................... 1
DEUXIEME CHAPITRE
ANATOMIE DESCRIPTIVE DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU GENOU
1- Faces antérieures............................................................................................... 3
2- Faces supérieures : les plateaux tibiaux.............................................................4
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE : LE GENOU............................................................ 5
1- Région antérieure ou rotulienne ....................................................................... 6
2- Région postérieure du genou ou région poplitée...............................................7
ANATOMIE FONCTIONNELLE.................................................................................... 9
1- Les mouvements................................................................................................9
2- Les muscles moteurs........................................................................................12
TROISIEME CHAPITRE : GENERALITES SUR LES FRACTURES........................ 14
I ETIO-PATHOGENIE................................................................................... 14
II ANATOMO-PATHOLOGIE ET CLASSIFICATION................................ 15
III CLINIQUE ET EVOLUTION......................................................................16
IV TRAITEMENT.............................................................................................17
QUATRIEME CHAPITRE : NOS OBSERVATIONS...................................................23
CINQUIEME CHAPITRE.............................................................................................. 25
COMMENTAIRES............................................................................................. 25
CONCLUSION....................................................................................................33
SUGGESTIONS.................................................................................................. 36
LISTE DES TABLEAUX
- Tableau des observations...................................................................................24
- Tableau des fréquences......................................................................................26
- Tableau des étiologies....................................................................................... 28
- Tableau des traitements..................................................................................... 31
LISTE DES FIGURES
- Fractures de la tubérosité interne.......................................................................19
- Fractures de la tubérosité externe...................................................................... 20
- Fractures mixtes.................................................................................................21
- Fractures bi-tubérositaires................................................................................. 22
INTRODUCTION
Les fractures de l’extrémité du tibia sont classées parmi les fractures du genou. Elles peuvent intéresser le condyle interne ou externe ou les deux à la fois. Elles peuvent être à trait simple vertical sagittal ou frontal. Mais ce trait peut être communitif avec surtout un enfoncement de la cavité glénoïde.
Anatomiquement, ces fractures sont accompagnées de lésions multiples :
- Le ménisque adjacent est rompu.
- Les ligaments sont elongues ou déchirés.
- Il en est de la capsule et de la synoviale qui saignent.
- Les gros ligaments péris articulaires sont tout aussi traumatisés.
La clinique se résume d’abord en lésion récente et en lésion ancienne avec le cortège de cal vicieux.
Les lésions récentes se présentent cliniquement avec un gros genou hem arthrosique où seule la radiographie permet de faire un diagnostic du siège du trait (fémur, rotule ou tibia) et celui du trait proprement dit (anatomo-pathologie).
Les lésions anciennes présentent des signes d’impotence fonctionnelle du genou avec ses douleurs, sa raideur, sa laxité et ses amyotrophies. Là encore, la radiographie standard, le scanner, l’arthrographie et surtout l’arthroscopie vont préciser les lésions.
La prise en charge de la fracture de l’extrémité supérieure du tibia sera longue mais suivra une technique immuable et précise. En effet, le traitement fera appel à la chirurgie pour une réduction des fractures articulaires ad integrum et une contention bien adaptée et solide. De plus, l’intervention de la kinésithérapie est d’une nécessité absolue pour sauver la mécanique articulaire.
1
RAPPEL HISTORIQUE
L’historique des fractures de l’extrémité supérieure du tibia est surtout centré sur
celle de l’étude anatomo-pathologique. Ainsi, quatre étapes sont considérées dans
cette étude :
1ère période : en 1939, au Congrès Français d’Orthopédie, Gérard Marchand a
présenté un chiffre faramineux de 23 variétés et il ajoute que « les fractures mixtes sont
plus fréquentes qu’on ne le dit ». l’essor de la radiographie va aider à rétrécir ce chiffre.
2ème période : dès 1951, Merle d’Aubigné puis Gosset ont utilisé
une classification plus rétrécie basée sur le siège du trait :
- Tubérosité externe avec 3 types : séparation, enfoncement ou association.
- Ou tubérositaire interne.
- Ou bi-tubérositaire
3ème période : Duparc en 1960 tout en maintenant la situation tubérositaire interne
et ou externe insiste sur la séparation et l’enfoncement.
4ème période : actuellement la classification de Muller et Nazarian permet une
classification plus rationnelle à des fins d’indication thérapeutique plus simple.
Elle découle de l’étude des clichés radiographiques ; aidés ou non des images
scannographies.
Voici le plan de notre travail :
- un rappel anatomique et un résumé de la mécanique du genou.
- Des généralités sur les fractures de l’extrémité du tibia.
- Nos observations
- Commentaires, conclusion et suggestions
- Bibliographie.
2
RAPPEL ANATOMIQUE ET MECANIQUE DU GENOU
Au cours de ce chapitre, nous allons faire un rappel axé sur trois points :
- L’anatomie descriptive de l’extrémité supérieure du genou
- L’anatomie topographique de l’articulation du genou
- Et l’anatomie fonctionnelle en insistant sur la stabilité du genou
I. LE TIBIA (1), (2)
Il est situé en dedans du péroné dont il est séparé par l’espace interosseux.
Son axe forme avec celui de fémur un angle obtus ouvert en dehors.
Il présente à décrire un corps et deux extrémités.
EXTREMITE SUPERIEURE : TUBEROSITES TIBIALES
- Volumineuse, allongée transversalement, déjetée en arrière.
- Elle présente à décrire deux tubérosités latérales ; les tubérosités tibiales externe et interne dont les faces supérieures forment des cavités glénoïdes.
- Ces deux tubérosités sont séparées en arrière par une dépression, en avant par une surface triangulaire ont le sommet inférieur répond à une saillie, la tubérosité antérieure du tibia où s’insère le ligament rotulien.
- Elles présentent 4 faces.
1.1 FACES ANTERIEURES : ( ou partie antérieure des faces latérales )
- Séparées par la tubérosité tibiale antérieure.
- Elles présentent deux crêtes qui convergent vers la tubérosité antérieure où s’insèrent les expansions directes et croisées des muscles vastes correspondants ( vaste externe et vaste interne ).
3
- la tubérosité externe présente à l’extrémité externe de cette crête le
tubercule de Gerdy àù s’insère le jambier antérieur et le tenseur du fascia
lata.
En dehors du tubercule de Gredy et de dehors en dedans, s’insèrent :
Long péroné latéral – Biceps – Extenseur commun des orteils.
1.2 FACES SUPERIEURES / CE SONT LES PLATEAUX TIBIAUX /
- Trois parties :
- deux latérales, les cavités glénoïdes,
- une médiane, l’espace interglénoïdien.
. Les cavités glénoïdes
Ce sont deux surfaces articulaires, externe et interne, qui s’articulent avec les condyles
fémoraux. La cavité glénoïde interne est plus concave, plus longue et moins large que
l’externe.
A leur partie interne, les cavités glénoïdes se relèvent pour former le versant
périphérique des épines tibiales.
Elles sont encroûtées d’un cartilage épais.
. L’espace interglénoïdien.
- Sa partie moyenne saillante forme des épines tibiales. Ce sont deux
tubercules séparés par une dépression peu profonde. Elles sont plus proches
du bord postérieur du plateau tibial que du bord antérieur.
- La partie antérieure de l’espace interglénoïdien forme l’espace pré spinal.
Ces deux surfaces sont toutes deux triangulaires. La surface rétro spinale est plus étroite
et très inclinée ; elle donne insertion aux ligaments croisés et aux cornes des ménisques,
ainsi qu’à la capsule articulaire.
. Sur la surface rétro spinale s’insère :
- à son angle antéro-interne : la corne antérieure du ménisque interne ;
- immédiatemment en avant de l’épine externe : la corne antérieure du
ménisque externe ;
- en avant de l’épine interne et entre les deux cornes méniscales : le ligament
croisé antérieur.
4
. Sur la surface rétro spinale s’insèrent :
- en arrière des épines : la corne postérieure du ménisque externe ;
- en arrière de la corne postérieure du ménisque externe : la corne postérieure
du ménisque interne ;
- en arrière des cornes méniscales : le ligament croisé postérieur.
1.3 FACE POSTERIEURE
Elle est divisée en deux parties par la ligne oblique du tibia.
. La ligne oblique du tibia : oblique en bas et en dedans, se termine à l’union du
1/3 supérieur et du 1/3 moyen du bord interne du tibia.
- Sur la crête oblique s’insère le soléaire.
- Sur son versant supérieur s’insère le muscle poplité.
- Sur son versant inférieur s’insèrent de dedans en dehors le fléchisseur
commun des orteils et le jambier postérieur.
. Au-dessus de la ligne oblique s’insère la poplité.
. Au-dessous de la ligne oblique :
- La face postérieure est divisée en 2 champs par une crête verticale.
- Sur le champ interne s’insère le fléchisseur commun des orteils.
- Sur le champ externe le jambier postérieur.
II. LE GENOU
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
Il répond à l’articulation du genou. Il est limité en haut par une ligne circulaire distante
de 2 travers de doigt de la base de la rotule, en bas par une ligne circulaire passant par
l’extrémité inférieure de la tubérosité antérieure du tibia.
Il comprend :
- Deux articulations : articulation du genou et articulation péronéo- tibiale
supérieure.
- Une région antérieure et une région postérieure séparées par deux lignes
verticales longeant le bord postérieur des condyles.
5
II.1 REGION ANTERIEURE OU ROTULIENNE
2.1.1 DEFINITION
Elle est centrée par la saillie triangulaire de la rotule. La palpation reconnaît sur la ligne
médiane et de haut en bas de tendon du quadriceps, la rotule, le ligament rotulien, la
tubérosité antérieure du tibia. De part et d’autre la saillie des condyles fémoraux et les
tubérosités tibiales avec en dehors la tête du péroné.
2.1.2 CONSTITUTION
Plans sous-cutanés.
Il existe souvent en avant de la rotule une bourse séreuse prérotulienne ou sous-cutanée. Les artères proviennent du réseau articulaire du genou. La veine saphène interne monte en dedans. Les nerfs forment en dedans le plexus latéral interne du genou (nerf saphène interne + accessoire + rameau cutané du nerf obturateur).
Aponévrose.
Elle adhère aux plans sous-jacents sauf au niveau de la rotule, dont elle est séparée par la bourse séreuse prérotulienne moyenne ou sous-aponévrotique.
Plans sous-aponévrotiques.
Ils comprennent :
. PLAN MUSCULO-TENDINEUX : il comprend ;
- D’une part les tendons des muscles de la patte d’oie qui occupent la partie
inféro-interne de la région.
- D’autre part l’aponévrose d’insertion du fascia lata et le quadriceps crural
sur la ligne médiane disposés en 5 couches :
6
- La 1ère couche : est formée par la lame tendineuse du fascia lata qui se
termine sur la tubérosité externe du tibia, le bord externe de la rotyle et qui
envoie des fibres prérotuliennes.
- La 2ème couche : comprend le tendon rotulien et le ligament rotulien, les
expansions croisées des vastes.
- La 3ème couche : est formée par la lame de terminaison des vastes et ses
expansions directes.
- La 4ème couche : est formée par la terminaison du crural.
- La 5ème couche : est formée par le sous-crural.
. PLAN CAPSULAIRE : c’est la capsule de l’articulation du genou, renforcée
par les ailerons rotuliens.
. LE RESEAU ARTERIEL : c’est le réseau profond du réseau articulaire du
genou.
2.2 REGION POSTERIEURE DU GENOU : [1], [2], [3) OU REGION
POPLITEE
2.2.1 DEFINITION
Dépression losangique en flexion, elle est au contraire saillante dans l’extension.
Elle est limitée par les reliefs des ischio-jambiers en haut, des jumeaux en bas.
Elle comprend deux parties :
- Sus Aponévrotique : où l’on trouve quelques éléments vasculo-nerveux
sans grande importance.
- Sous aponévrotique : qui forme le creux poplité.
2.2.2 CREUX POPLITE
C’est une excavation losangique à grand axe vertical. Il est formé de deux triangles
séparés par une horizontale passant par le bord supérieur des condyles. Nous verrons
successivement ses parois et son contenu.
7
Parois du creux poplité : 6 parois : 4 latérales, 1 postérieure et 1 antérieure.
. PAROIS LATERALES : ce sont les bords des triangles.
- Triangle supérieur : 2 parois supéro-externe et supéro-interne qui divergent,
- paroi supéro-externe : elle est formée par la courte et la longue portion du
biceps qui se réunissent pour former le tendon du biceps oblique en bas et
en dehors. Une cloison aponévrotique relie la gaine du biceps à la ligne de
bifurcation externe de la ligne âpre,
- paroi supéro-interne : elle est formée par 4 muscles :
- le demi-tendineux dont le tendon est appliqué sur
- le demi-membraneux qui déborde de chaque côté du demi-
tendineux et se divise en ses 3 faisceaux de terminaison,
- le couturier et le droit interne sont plus internes.
Une cloison aponévrotique relie la gaine du demi-membraneux à la branche de
bifurcation interne du fémur.
- Triangle inférieur : 2 parois inféro-externe et inféro-interne qui convergent.
- la paroi inféro-externe : est formée par le jumeau externe et par le
plantaire grêle,
- la paroi inféro-interne : est formée par le jumeau interne.
La gaine des jumeaux adhère au plan fibreux postérieur.
. PAROI ANTERIEURE : sa moitié supérieure est formée par la surface poplitée
du fémur triangulaire à sommet supérieur. Sa moitié inférieure par l’échancrure
intercondylienne comblée par le plan fibreux postérieur du genou et par le muscle
poplité tendu du condyle fémoral externe à la face postérieure du tibia au-dessus de la
ligne oblique (bourse séreuse).
. PAROI POSTERIEURE : elle est formée par l’aponévrose de la région qui
donne les gaines musculaires.
8
III. ARTICULATION DU GENOU [1] , [4] , [5]
ANATOMIE FONCTIONNELLE [5], [6]
3.1 LES MOUVEMENTS
3.1.1 LA FLEXION
- Ce mouvement se passe essentiellement dans l’étage sus-méniscal de
l’articulation. il porte la jambe vers la face postérieure de la cuisse
(accroupissement)
- L’axe transversal passe par les tubercules condyliens interne et externe,
mais cet axe n’est pas fixe ; en effet, la flexion se compose d’un
mouvement de roulement en avant associé à un mouvement de glissement
en arrière rendu nécessaire par la disproportion des surfaces articulaires
condyliennes et glénoïdiennes.
- Mais de plus, trois phénomènes se produisent dans la flexion :
. La rotation combinée du tibia
. Le déplacement des ménisques d’avant en arrière.
. Un abaissement de la rotule.
3.1.2 L’EXTENSION
C’est le mouvement inverse, plaçant le genou en rectitude. Une
certaine hyper extension est possible chez l’enfant. ce mouvement est inverse du
précédent. L’amplitude de la flexion extension est de 150°. Dans l’extension les
ménisques sont entraînés en avant par les ligaments ménisco-rotuliens (le quadriceps
attire le rotule vers la haut).
3.1.3 LA ROTATION
. Active, elle s’associe à la flexion extension :
9
- Rotation interne dans la flexion.
- Rotation externe dans l’extension.
. Passive, elle s’effectue dans l’étage sous-méniscal de l’articulation.
l’amplitude est de 40°.
10
[11] , [12]
11
3.1.4 LES MOUVEMENTS DE LATERALITE
- Sur le genou en extension , la constatation d’un mouvement passif de
latéralité est pathologique et traduit une rupture ligamentaire
- Sur le genou légèrement fléchi,de légers mouvements passifs de latéralité
sont possibles.
3.2 LES MUSCLES MOTEURS
Les fléchisseurs.
Le biceps et le demi-membraneux, accessoirement le poplité, le triceps et
les muscles de la patte d’oie.
Les extenseurs.
Le quadriceps.
Les rotateurs externes.
Le biceps.
Les rotateurs internes.
Les muscles de la patte d’oie, le biceps, le poplité, le demi-membraneux.
3.3 LA STABILITE TRANSVERSALE DU GENOU [6]
Le genou subit d’importants efforts latéraux et la structure des extrémités
osseuses traduit ces contraintes mécaniques. En effet, comme pour l’extrémité
supérieure du fémur, on trouve des systèmes de travées qui matérialisent les lignes de
force mécanique :
- L’extrémité inférieure du fémur est structurée par deux systèmes
trabéculaires : l’un part de la corticale interne et s’épanouit dans le condyle
homolatéral (fibres de compression) et dans le condyle contro-latéral (fibres
12
de traction) ; l’autre part de la corticale externe et réalise une disposition
symétrique ; un système de travées horizontales unit les deux condyles.
- L’extrémité supérieure du tibia possède une structure semblable avec deux
systèmes partant des corticales externe et interne et s’épanouissant sous la
glène homo-latérale (fibres de compression) et sous la glène controlatérale
(fibres de traction) ; des travées horizontales unissent les deux glènes.
Du fait de l’inclinaison de l’axe fémoral en bas et en dedans, la force (F) appliquée sur
l’extrémité supérieure du tibia n’est pas strictement verticale, ce qui permet de la
décomposer en une force verticale (v) et une force transversale (t) dirigée
horizontalement en dedans. Cette composante (t), en repoussant l’articulation vers le
dedans, a tendance à exagérer le valgus en faisant bâiller l’interligne d’un angle (a)
ouvert en dedans. C’est le système ligamentaire interne qui s’oppose normalement à une
telle dislocation.
Cette composante transversale (t) est d’autant plus forte que le valgus est plus accentué
pour une direction F2 correspondant à un valgus de 160° (genou valgum) la composante
transversale t2 est deux fois plus grande que pour un valgus normal de 170% (F1 et t1).
On en déduit que plus un genou valgum est marqué, plus il sollicite le système
ligamentaire interne et plus il a tendance à s’accentuer.
Lors des traumatismes violents portant sur les faces latérales du genou, on peut voir se
produire des fractures de l'extrémité supérieure du tibia. Si le traumatisme est appliqué
sur la face interne du genou, il tend à redresser le valgus physiologique et détermine
d’abord une fracture séparation du plateau tibial interne (1), puis, si la force n’est pas
épuisée, une rupture du ligament latéral externe (2). Lorsque le ligament se rompt
d’emblée, il ne se produit pas de fracture du plateau.
Lorsque le traumatisme est appliqué sur la face externe du genou, par exemple par un
pare-choc de voiture, le condyle externe se déplace d’abord légèrement en dedans, puis
s’enfonce dans la glène externe, et enfin fait éclater la corticale externe du plateau :
ainsi est réalisée la fracture mixte (tassement – séparation) du plateau tibial externe.
13
GENERALITES SUR LES FRACTURES
DES PLATEAUX TIBIAUX
Nous allons insister surtout sur l’anatomo-pathologie pour déboucher sur la
classification. Les indications thérapeutiques en découlent. Celles-ci sont dominées par
la chirurgie suivie par la kinésithérapie.
Voici notre plan de présentation :
- Rappel sur l’étiologie et le mécanisme de fracture
- L’anatomo-pathologie
- Et les indications
I . ETIO-PATHOGENIE
I.1 ETIOLOGIE
Les fractures de l’extrémité supérieure du tibia sont surtout de fractures de
l’adulte jeune et surtout du sexe masculin. La cause étant les accidents de la route.
Chez les sujets âgés, la cause la plus fréquente est la chute verticale d’un lieu
élevé menaçant au même titre le calcanéum. Ici les femmes post-ménopausiques
forment un lot conséquent.
I.2 MECANISME
Le mécanisme est dominé par le valgus forcé. Pour Watson – Jones la fracture
est le résultat d’un traumatisme violent en valgus, qui aurait rompu successivement les
ligaments LLI et les croisés. En effet, la rupture première du LLI va créer de fait la
compression du plateau tibial externe et provoquer la lésion osseuse.
14
II. ANATOMIE PATHOLOGIQUE [8], [9], [10], [11], [12], [13]
2.1 FRACTURES DU PLATEAU TIBIAL EXTERNE
Elles sont les plus fréquentes associant deux formes principales : la séparation par un
trait vertical marginal et l’enfoncement de la partie médiane ou sur la partie antérieure
détachant une véritable écaille antéro-externe. Mais il faut noter encore que cet
enfoncement peut être communitif et l’écaille très mince et fragile. De plus, ces formes
sont rarement isolées.
2.2 FRACTURES DU PLATEAU TIBIAL INTERNE
La fracture séparation est la forme la plus fréquente du type spino-glenoïdienne.
Mais ici, l’enfoncement par contre, est important ouvrant d’une manière significative
l’interligne articulaire. Ce diastasis est nettement mesurable sur la radiographie de
face.
2.3 FRACTURES BI-TUBEROSITAIRES
Elles se présentent comme un double trait de fracture inter-tubérositaire et sous-
tubérositaire. Les traits peuvent être en T, en Y ou en V inversé.
Mais il existe des associations communitives complexes où la séparation et
l’enfoncement se complètent d’une manière compliquée telle qu’à elle seule la
radiographie standard ne peut pas définir : il faut l’aide du scanner.
2.4. LESIONS ASSOCIEES
Nous citons par ordre de fréquence :
- Les ruptures méniscales traumatiques par désinsertion périphérique ou
arrachement des cornes dans les fractures-séparations.
- Les fractures de la tête du péroné fréquentes dans les lésions bi-
tubérositaires.
15
III. CLINIQUE ET EVOLUTION [13], [14], [15]
L’interrogatoire du blessé nous précise la violence du traumatisme et son
mécanisme.
La présence d’une plaie amène au diagnostic de fracture ouverte ou surtout de
lésion articulaire ouverte : deux formes impliquant une prise en charge d’urgence car
l’infection menace.
Le traumatisé est reçu avec le tableau, de gros genou traumatique mais
l’importance de l’hémarthrose est telle que la recherche du choc rotulien s’avère
infructueuse.
La radiographie est l’examen essentiel. Le plus souvent et dans un souci
d’économie un cliché de face et de profil suffit à monter les lésions permettant de poser
le type anatomo-pathologique. [15]
Toutefois, les traits postérieurs sont plus difficiles à visualiser nécessitant des
incidences de ¾ interne ou externe.
Si possible, on peut compléter cette exploration par du scanner par une
arthroscopie :
- on met en image les lésions méniscales
- ou surtout les enfoncements centraux [16], [17], [18]
Quelles sont les formes EVOLUTIVES ?
L’évolution est dominée les séquelles tardives qui sont :
1° Les cals vicieux avec l’instabilité articulaires,
2°les angulations non réductibles,
3°les raideurs articulaires portant sur les mouvements extrêmes,
4°l’arthrose post-traumatique,
5°et les « genoux complexes » avec les différentes composantes séquellaires
associées. [19], [20]
16
IV. TRAITEMENT
METHODES
La méthode chirurgicale prime sur la méthode orthopédique. Cette dernière utilise la traction continue avec une broche de Steinmann posée dans le calcanéum ; ce qui peut entraîner une ostéite secondaire.
Les voies d’abord du genou doivent respecter la couverture cutanée et surtout les
éléments nobles comme les ligaments latéraux, croisés ou l’appareil extenseur. Ces
voies sont :
- antérieures médianes pré-rotuliennes dés insérant la rotule au niveau de
la tubérosité antérieure du tibia.
- Ou antéro-latérales interne ou externe para-rotulienne.
- Ou latérales élargies type Gernez.
- Ou arciformes basses mettant à jour seulement la face interne ou externe
d’un plateau.
LES TECHNIQUES : [23], [24], [25]
- La réduction intéresse surtout les enfoncements qui nécessitent un relèvement après
ostéotomie latérale du plateau.
- La contention des séparations se fait avec des plaques vissées ou des boulons de Merle
d’Aubigné.
- Une double voie d’abord sera utilisée dans les fractures bi-tubérositaires avec
contention par une lame – plaque adéquate.
LES INDICATIONS [9], [10], [14]
- Fractures-séparations : boulon de Merle d’Aubigné associé ou à des vis placées en
dessous
17
- Fractures-tassements : relever d’abord pour obtenir une réduction cartilagineuse ad
integrum et fixer ensuite.
- Une greffe peut être utilisée pour soutenir ce plateau affaissé.
- Le but doit être une contention la plus stable et solide pour pouvoir mobiliser au plus tôt.
LES RESULTATS
Ils seront jugés sur différents critères :
- Absence d’infection iatrogène source d’ostéo-arthrite et d’ankylose grave.
- Raideur avec perte des angles maximaux c’est-à-dire flexum plus ou moins
prononcé et ou insuffisance de flexion. Dans le premier cas de figure, la
marche est compromise.
- Douleur intra-articulaire diffuse limitant le périmètre de marche.
- Raccourcissement éventuel.
- Amyotrophie quadricipitale diminuant la force d’extension. Ainsi, le résultat
est jugé BON si la victime peut reprendre ses activités antérieures sans
douleur ni alerte articulaire dans le temps comme une hydarthrose.
Par ailleurs, cals vicieux ou pseudarthrose nécessitant une réintervention sont
considérés comme un ECHEC.
18
FRACTURES de la TUBEROSITE INTERNEFORMES ANATOMO-PATHOLOGIQUES
[11] [12]
19
FRACTURES de la TUBEROSITE EXTERNEFORMES ANATOMO-PATHOLOGIQUES
[11] [12]
20
21
FRACTURES MIXTESFORMES ANATOMO-PATHOLOGIQUES
[11] [12]
22
FRACTURES BITUBEROSITAIRESFORMES ANATOMO-PATHOLOGIQUES
[11] [12]
23
NOS OBSERVATIONS
Nous avons colligé quinze fractures de l’extrémité supérieure du tibia vues et
traitées dans le Service de Chir III du CHU J.R. Andrianavalona de 1999. A 1999.
Critères de l’exclusion :
- Fractures sans déplacement vues aux Urgences et traitées par simple
immobilisation plâtrée.
- Fractures opérées mais perdues de vue à la sortie de l’Hôpital.
Critères d’inclusion :
- Fractures prises en main dans le Service
- En Hospitalisées.
- Puis suivies en consultation externe jusqu’à la consolidation.
Pour présenter nos observations, nous utilisons le tableau suivant a.. entrées.
1. numéro d’ordre
2. âge
3. sexe
4. côté : droit (D) ou gauche (G)
5. domicile : ville (V) ; campagne ; ou province (P)
6. profession : I (cultivateur) ; II (ouvrier) ; III (bureaucrate) ; Et (étudiant) ; Sp (sans
profession).
7. Cause de la fracture : Ac (accident de la route) ; At (accident de travail) ; Asp
(accident sportif) ; Asc (accident scolaire) ; Ch (Chute).
8. Clinique : récente ; ancienne (A)
9. Anatomo-pathologie : type I, II ou III.
10. Traitement : orthopédique (Or) ; vissage (Vis) ; arthrodèse (Ar) ; prothèse (Pr).
11. Résultats : infection (In) ; raideur (Rd en degrés de moins) ; amyotrophie (Am en
cm de moins) ;
24
FRACTURE DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU TIBIA
TABLEAU DES OBSERVATIONS
N°
d’ordre
AGE SEXE COTE DOMICILE PROFESSION CAUSES CLINIQUE ANA-PATH TRAITEMENT RESULTATSV C P I II III Et Sp Ac At Asp Asc Ch R A Tub.Int Tub.Ext Bi-Tu Or Vis Ar Pr In Rd Am ITT
1 45 M D 1 1 1 1 1 1 1 160 6 1202 23 M D 1 1 1 1 1 1 30 4 903 32 M G 1 1 1 1 1 1 15 4 1004 21 M D 1 1 1 1 1 1 15 2 805 65 F D 1 1 1 1 1 100 6 1106 10 M G 1 1 1 1 1 1 1 15 3 907 38 F G 1 1 1 1 1 1 1 20 4 908 31 M G 1 1 1 1 1 1 10 1 609 24 M D 1 1 1 1 1 1 1 35 3 10010 18 F G 1 1 1 1 1 1 45 3 12011 42 M G 1 1 1 1 1 1 15 2 6012 51 F D 1 1 1 1 1 1 100 5 12013 36 M D 1 1 1 1 1 25 3 9014 41 M G 1 1 1 1 1 1 1 100 5 16015 62 F D 1 1 1 1 1 1 45 4 90
35,9 9 4 2 3 3 3 4 2 4 3 3 2 3 10 5 5 6 4 3 8 3 1 3
24
CINQUIEME CHAPITRE
COMMENTAIRES CONCLUSION SUGGESTIONS
COMMENTAIRES
Au cours de commentaires, nous allons étudier successivement :
- la phénoménologie avec l’âge, le sexe, le côté, le domicile, la profession et
les causes
- la clinique avec l’anatomo-pathologie
- et le traitement et ses résultats
I. PHENOMENOLOGIE
I.1 FREQUENCE
Les fractures de l’extrémité supérieure du tibia sont peu fréquentes.
En effet, elles ne respectent que 1.03% des 1456 fractures opérées dans le service dans
le même temps.
Comparées aux fractures du tibia en général, elles constituent 15 cas sur 142 ; soit 10%
seulement.
I.2 AGE ET SEXE
Nous avons une moyenne d’âge de 35,9 ans avec un maximum a 65 ans et un
minimum a 10 ans.
Voici les tranches d’âge :
25
NOMBREAGE HOMMES FEMMES TOTAL POURCENTAGE10-20 1 1 2 13,3321-29 3 0 3 20,0031-50 6 1 7 46,67+50 0 3 3 20,00
Total 10 5 15 100,00
REPARTITION DES CAS SELON L'AGE
13%
20%
47%
20% 10-2021-2931-50+50
Nous avons une très faible fréquence dans la première tranche de 10 – 20 ans (13%).
Car c’est l’apanage des grands traumatismes.
Ceci est d’autant vrai que dans la tranche suivante de 21 à 29 ans, il n’y que des
hommes (20%) comme dans la tranche suivante où nous avons 6 hommes pour 1 femme.
Effectivement, c’est la zone des sujets actifs, 31 à 50 ans où le pourcentage est plus
grand (46,66% ≅ 47%).
Enfin, la dernière tranche par les plus de 50 ans ne contient que des femmes 3 / 15 soit
20% de l’ensemble. Ceci s’explique par l’ostéoporose post-ménopausique facteur
d’ostéoporose et de fragilité osseuse.
1.3 SIEGE
Le côté le plus atteint est le genou Droit : 8 fois soit 53% des cas
1.4 ADRESSE DES VICTIMES
26
1.4.1 EN VILLE
La prise en charge est facilitée par la proximité de la famille qui est prompte à aider
le médecin pour les soins, l’apport alimentaire et surtout la garde et l’achat des
médicaments.
En outre, la kinésithérapie et la surveillance radiographique sont plus faciles
d’accès.
1.4.2 EN PERIPHERIE, A LA CAMPAGNE
Ici le premier problème est celui du début de soins car la victime est toujours tentée
de passer d’abord chez le rebouteux.
En plus, l’éloignement de la famille diminue les soins hospitaliers type aide-soignant.
Nous avons 4 malades soit 26,6%.
1.4.3 PROVINCE
Pour ces malades se pose également la solution première du passage chez le
rebouteux. Ils sont au nombre de deux soit 13,3%.
La surveillance post-hospitalière s’avère encore plus difficile.
1.5 PROFESSION DES MALADES
Nous avons 5 rubriques :
- Les paysans producteurs : 3 cas soit 20%. Secteur I.
- Les ouvriers transformateurs : 3 cas. Secteur II.
- Les agents de bureau : 3 cas. Secteur III.
- Les élèves et étudiants : 4 cas soit 26,6%.
- Et les sans profession définies comme non producteurs : 13,3%.
- Et les sans profession définies comme non producteurs : 13,3%.
27
1.6 CAUSES DE L’ACCIDENT
PROFESSIONCAUSES I II III Et Sp TOTAL %Circulation 2 0 2 0 0 4 26,67Travail 0 2 1 0 0 3 20,00Sport 0 0 0 3 0 3 20,00Acc. Scolaire 0 0 0 2 0 2 13,33Chute 0 0 0 0 3 3 20,00
Total 2 2 3 5 3 15 100,00
REPARTITION DES CAS SELON LES CAUSES DE
L'ACCIDENT
43 3
23
012345
Circula
tion
Travail
Sport
Acc. S
colai
reChu
te
CAUSES
TOTA
L
Les chiffres ne sont pas très significatifs.
En effet, nous avons les causes (Ac, At, Asp, et Chute) qui ont pour fréquence des
chiffres qui tournent autour des 20% avec une certaine prédominance quand même pour
les accidents de la circulation qui est de l’ordre de 26,6% ≅ 27%.
TOTAL
28
Il faut souligner la fréquence de 20% des chutes d’un lieu élevé. La prise en charge ici
est d’autant plus difficile que ces victimes n’ont aucune tierce responsable et doivent
ainsi s’occuper d’eux-mêmes.
II. CLINIQUE
Nous voyons dans ce chapitre les circonstances de découverte des lésions en urgence
ou en différé plus ou moins longues.
Puis nous restons avec plus de précision sur l’anatomo-pathologie et la classification
pour déboucher sur les indications thérapeutiques.
2.1 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
La séméiologie de découverte se confond avec celle de tout traumatisme du genou :
- Genou globuleux masquant l’examen clinique précis.
- Il faut d’abord éliminer les fractures ouvertes nécessitant un traitement
d’urgence.
- Le choc rotulien éventuel peut être absent du fait de la surtension intra-
articulaire.
L’immobilisation est de rigueur. La ponction évacuatrice sera différée de
quelques jours. La victime sera sous AINS.
Le problème se présente différemment pour les lésions anciennes :
- Il présente un genou sec alterné par des épisodes d’hydarthrose.
- La raideur est accentuée avec le plus souvent un flexum.
- L’examen décèle des laxites ou des tiroirs.
Dans notre statistique, 10 cas sont des fractures récentes soit 66,6% et 5 cas sont des
fractures plus ou moins anciennes.
29
2.2 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
2.2.1 FRACTURES DE LA TUBEROSITE INTERNE : elles sont
au nombre de 5 soit 33%. Elles se répartissent en 2 cas type I
(spino-glénoïdienne) ; 2 cas de type II (séparation pure) et 1 cas
de type III (tassement purs).
2.2.2 FRACTURES DE LA TUBEROSITE EXTERNE : au nombre
de 6, elles sont toutes du type enfoncement dont 2 observations
sont accompagnées de fractures du col du péroné.
2.2.3 FRACTURES BI-TUBEROSITAIRES : nous avons 4 cas soit
26,6%. Ce sont les cas les plus graves se manifestant au départ
par de volumineuse hémarthrose qui masque l’examen clinique.
Ici, la radiographie prend son importance capitale pour les suites
de prise en charge.
2.3 TRAITEMENT
Nous avons utilisé 4 méthodes de traitement :
30
ANA-PATHMETHODES Tub. Int Ext Bi-Tub TOTAL %
Orthopédique 0 3 0 3 20,00Plaque vissée 2 4 2 8 53,33Arthrodèse 1 1 1 3 20,00Prothèse 0 0 1 1 6,67Total : 3 8 4 15 100,00
REPARTITION DES CAS SELON LE TRAITEMENT
20%
53%
20%7%
OrthopédiquePlaque visséeArthrodèseProthèse
2.3.1 Les moyens orthopédiques ont été utilisés 3 fois soit dans 20%
des cas. Le premier (Obs n°8) est un cas ancien sans grand
déplacement ; le deuxième (Obs n° 11) est une fracture bi-
tubérositaire sans enfoncement et le troisième (obs n°15) est une
fracture récente de la tubérosité externe chez une femme âgée
diabétique où la tare est une contre-indication à la chirurgie.
2.3.2 Les plaques vissées ont été utilisées dans 8 cas soit dans les
53,3% des observations. Ce sont les fractures à grand
déplacement qui nécessitent un relèvement de l’enfoncement et
contention par une plaque vissée.
2.3.3 L’arthrodèse fut utilisée 3 fois et la prothèse totale type Guépard
une fois.
Quelles sont les complications ?
Nous avons eu trois cas de complication infectieuse iatrogène ayant imposé l’arthrodèse.
31
La raideur est exprimée en perte de l’angle de course de flexion par rapport à normale.
L’amyotrophie quadricipitale varie de 1 à 6 cm environ.
L’incapacité totale de travail oscille entre 60 et 180 jours. Ce sont les complications
infectieuses qui prolongent l’ITT et le séjour hospitalier ; d’où le coût de la prise en
charge.
32
CONCLUSION
Au cours de notre étude, nous avons utilisé le support clinique de 15 observations de
fracture de l’extrémité supérieure du tibia.
Nous déduisons dans notre conclusion 3 paramètres :
1. Paramètres anatomiques et physiologiques
La face supérieure de l’extrémité proximale du tibia est constituée des cavités
glénoïdes, surfaces cartilagineuses dont il faut respecter la configuration concave lors
d’une reconstitution.
De plus sur cette face reposent les ménisques qui ne sont menacées de rupture ou de
déchirure pendant le traumatisme.
La concavité de la glène forme deux tubérosités marginales interne et externe ; le tout
forme une véritable console constituée de masse de tissus spongieux entourée dune
mince couche de corticale.
Ainsi la tubérosité externe est moins dense que l’interne d’où la fréquence des fractures
tubérositaires externes.
De plus, les fractures bi-tubérositaires sont tout aussi plus fréquentes que les lésions
internes.
Cette capsule corticale amincie rend la manipulation chirurgicale fragile et impose de
fait concours d’une greffe apportée sous-glénoïdienne.
Mais l’articulation est aussi faite de ligaments :
- les ligaments latéraux avec le LLI et le LLE qui ont un rôle dans la
contention sagittale.
- Et les ligaments croisés qui ont un rôle dans la stabilisation de
l’articulation dans le sens antéro-postérieur
Du point de vue mécanique, le genou travaille essentiellement en compression sous
l’action de la pesanteur.
Il a un seul degré de liberté, la flexion extension et accessoirement un deuxième degré
quand le genou est en flexion : c’est la rotation.
33
Dans son ensemble, le genou doit concilier une parfaite stabilité et une grande mobilité.
2. Paramètres cliniques
Le diagnostic est surtout radiologique. De bons clichés radiographiques de face
et de profil complétés par des incidences particulières de ¾ aident au diagnostic.
Secondairement le scanner peut être d’un apport très précieux. Les coupes étagées
permettent de visualiser les fractures à trait frontal masqué sur les images
conventionnelles.
De ces clichés se déduisent la classification et par là les indications
thérapeutiques.
Quelles sont les formes évolutives de ces fractures ?
- les cals vicieux avec instabilité et angulation articulaires.
- Les raideurs dont le flexum est l’incapacité la plus invalidante.
- L’arthrose post-traumtique activée surtout par la présence d’une instabilité
chronique avec angulation.
- Les lésions méniscales associées sont de diagnostic clinique difficile mais
l’arthrographie aide à les identifier voir à les traiter.
3. Paramètres thérapeutiques
Les deux méthodes se partagent les indications : le traitement orthopédique dans
les fractures sans déplacement utilisant la traction transcalcanéenne ou le plâtre cruro-
pédieux. Son inconvénient est la longueur de l’immobilisation articulaire et la raideur
guette à l’ablation du plâtre. La pause d’un clou de Steinmann peut aussi se compliquer
d’une ostéite calcanéenne secondaire.
La chirurgie demande une installation et une technique bien adaptée.
Le risque majeur est l’infection iatrogène où l’articulation peut être
définitivement perdue.
La chirurgie s’impose d’emblée dans la fracture ouverte où on ne doit créer un
foyer d’arthrite suppuré. Ainsi, il faut évacuer le blessé dans un centre chirurgical après
le premier soin imposé par la forme clinique :
- nettoyage et rasage larges de la cuisse et de la jambe
- Parage minutieux.
34
- Drainage et suture si la plaie est récente de quelques heures.
- Immobilisation sur attelle.
- SAT suivant la méthode de Besredka.
- Antibiothérapie avec de la Céfalosporine 3° génération à forte dose
associée à de la Gentamicine.
Arrivé au centre chiurgical, le traitement antibiotique sera continué et l’immobilisation
remplacée par la pose d’un clou se Steinmann trans-calcanéenne.
Et le bilan préopératoire avec correction d’une tare quelconque sera commencé. Pendant
ce temps, le chirurgien et son équipe du bloc opératoire aidé par les clichés
radiographiques se préparent pour avoir les implants nécessaires et le matériel utile.
Il ne faut pas oublier l’aide obligatoire du kinésithérapeute dans la période
postopératoire.
35
SUGGESTIONS
Nos suggestions portent sur plusieurs points capitaux
D’abord, il ne faut que le traumatisé soit conduit en première consultation chez le
rebouteux.
L’examen par un médecin le plus proche est obligatoire.
Quelques gestes primordiaux s’imposent :
- Immobilisation sur un attelle prenant la cuisse et le pied.
- Antalgique et AINS.
- Evacuation vers un centre qui possède une radiographie.
A partir de ce stade, deux schémas peuvent se présenter :
1° Fracture sans déplacement : on continue l’AINS ; on ponctionne l’hémarthrose
au 4° - 5° jour et on immobilise dans un plâtre cruro-pédieux pour 45 jours environ.
2° Fracture avec séparation et ou enfoncement : c’est l’indication chirurgicale qui
impose l’évacuation vers un centre outillé.
Il faut préparer la famille pour la prise en charge comprenant le déplacement, la
logistique au lieu de déplacement et le recouvrement de coût en milieu hospitalier.
Le retour sera aussi à prendre en charge par la famille qui doit prévoir le transport, la
kinésithérapie où le masseur traditionnel peut prendre part enfin la réhabilitation car des
séquelles prévisibles vont entraîner une incapacité partielle permanente et une
difficulté de réinsertion sociale.
36
BIBLIOGRAPHIE
1. Anson B., Mc Vay : Surgical anatomy
2° Edit. WW.B. Sandris Company, 1984
2. Cady' J., Kron B. : Anatomie du corps humain ; membre inférieur
Ed. Maloine, Paris, 1969, 81 -84.
3. Kamina : Anatomie des menbres
Ed. Maloine, Paris, 1988, 176 -179.
4. FalIer A., Sprumont P. : La corps humain
Ed. Doin, Paris, 1988,446
5. Latarget M., Ruiz Liaro A. : Anatomica humania
Madica Panamerica, Buonos A)TeS, 2° Ed., 1989, 126- 127
6. Romriere H., Delmas A, Anatomie humaine
Ed. Masson, Paris, 1985,436
7. Kapandji I. A., Physiologie articulaire. Membre inférieur
Ed. Maloine, Paris, 1977, 72 -135
8. Cauchoix .1., Deburge A. : Fractures de 1'extrémité supérieure du tibia
EMC, Paris, 1966, 14060 AJO, 1 -12
9. Boelher H. : Fracture du genou
Arch. Klinh. Chic., Congrès, 1965, 502- 509
10. Duparc J., Ficat P. : Fractures de l'extrémité supérieure du tibia
Rev. Chic. Orthop., 1960,46,399 -486
Il. Gosset .1. : Anatomie pathologique et traitement des fractures du plateau tibial ~
externe
Mem. Acad. Chir., 1947,73,670
12. Muller M.E. : Klassification. und international A. O. Documentation der femur
Rev Chic. Orthop., 1980, 83,251
13. Holm M. : Fractures des condyles tibiaux. Etudes clinique et expérimentale
J. B J S., 1956, 38.'\, 5, 1001 -1018
14. Letoumel E. : Les fi.actures tubérositaires du tibia
Actualités de chirurgie orthopédique, Eg. Masson, Paris, 1965, 19- 35
15. Massare C., Frot B. : Imagerie en orthopédie et traumatologie
Enseignement SOFCOT, 1988, 488
16. Beaufùs P. : L'arthroscopie opératoire dans la pathologie mécanique du genou
Enseignement SOFCOT, 1993,91 -108
17. Cazenave A., Baert D., Malet T. : Hémarthrose post-traumatique du genou et ,
arthroscopie ..I
I. Chir, 1990, 127,522 -527 -
18. Hardaker W. T ., ei AU. : Evaluation of acute traumatic hemarthrosis of the knee
joint
Southern Med. Ioum. 1990, 83, 640 -644
19. Couucroy I. B. : Faut-il arthroscopier un genou ligamentaire aigu ?
Traumol. Sport, 1993, 10,65 -66
20. Laredo I. D. : Imagerie ostéo-articulaire
ColI. Imagerie Médicale, 1998, 889 -934
21. Merle d'Aubigné R., Mazas F. : Formes anatomiques et traitement de l'extrémité
supérieure du tibia '
22. Mourgues G. (de), Chaix D., traitement des fractures des plateaux tibiaux
Rev. Chir Orthop., 1964, 50, 103- 12k , .
23. Alnot I. Y., Aubriot I. H et ColI. : Arthroplastie totale du genou. La prothèse ,
Guépar .Description et technique de pose.
Rev. Chir. Orthop., 1971, 57,7, 571- 581
24. Doursonian L. : Les fractures du plateau tibia}. Prise en charge
Impact Internet, Paris, 1993, 59 -60
25. Chameley I. : L'arthrodèse du genou
Chir. Orthop., 1960, 18, 37- 42
VELIRANO
« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy sy ireo
mpiara-mianatra tamiko eto amin'ity toeram-pampianarana ity, ary eto anoloan'ny sarin'i
Hippocrate.
Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana
ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.
Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho
mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho, dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny
masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy
avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitan-
keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-
javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona, na dia vao notorontoronina aza, ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalan’ny maha-olona aho na dia
vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny
taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo Mpitsabo namako kosa aho raha
mivadika amin’izany ».
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de thèse
Signé : Professeur RATOVO Fortunat
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur RAKOTOBE Pascal
SUMMARY
Name and First names : HARIVELONTSOA Rasoamiarimbolana Gabrielle
Title of the thesis : THE BRAKERS OF THE TIBIA’S EXTREMITY
SUPERIOR ABOUT THE 15 CASES TAKEN CARE
Rubrique : Chirurgie Number of pages : 36 Number of board : 4
Number of plans : 4 Number of pictures : Number of photos :
Number of annexes : Number of referencies bibliographiques : 25
In the course of this work ounded on 15 fracture’s case of the tibia’s superior
extremity taking care by the surgery Service III of CHU J.R Andrianavalona, we might
present the major profil of diagnosis found on the radiography for placing the surgical
indication.
The frequency of fractures of the tibia’s superior extremity has been 1,03%
operated fractures in 10 years in generally and 10% tbia’s fractures particularly. The age
average has been 35 years old and had a clear prevalence masculine. The victims came
60% of the town and divided in egality the caauses by work accident, by circulation
accident and the falls.
Clinically, the appeal sign has been the hemarthrose but the confirmation
diagnosis has been domined by radiography : 33% are fractures of the internal
tuberosity, 40% of the dresser and 27% double-tuberositary.
About treatment, 20% satisfied oneself of the orthopedic indication, 80% of
surgical that 53% of placing patch-screw, 20% of arthrodeses for infectious following
and 7% of total prothesis type Guépard the results, measured on the stiffers the
amyotrophy and the ITT have satisfied ont the whole except on the infections suites.
Key-words : Tibia *superior extremity *Fracture
Manager of thesis : Professor RATOVO Fortunat
Jury of thesis : Doctor RANDRIANARISOLO MARC Robert
Address of the candidate : LOT VF 20 Ankazotokana Antananarivo 101
RESUME
Nom et Prénoms : HARIVELONTSOA Rasoamiarimbolana Gabrielle
Titre de la thèse : LES FRACTURES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE
DU TIBIA A PROPOS DE 15 CAS PRIS EN CHARGE
( REVUE DE LA LITTERATURE )
Rubrique : Chirurgie Nombre de pages : 36 Nombre de tableaux : 4
Nombre de figures : 4 Nombre de schémas : Nombre de photos :
Nombre d’annexes : Nombre de références bibliographiques : 25
Au cours de ce travail basé sur 15 cas de fracture de l’extrémité supérieure du
tibia pris en charge par le Service de Chirurgie III du CHU J.R. Andrianavalona, nous
avons pu présenter l’intérêt majeur d’un diagnostic basé sur la radiographie pour poser
l’indication chirurgicale.
La fréquence des fractures de l’extrémité supérieure du tibia fut de 1,03% des
fractures opérées en 10 ans en général et de 10% des fractures du tibia en particulier. La
moyenne d’âge fut de 35 ans et nous avions une nette prédominance masculine. Les
victimes venaient, 60% de la ville et se partageaient à égalité les causes par accident de
travail, par accident de circulation et les chutes.
Cliniquement, le signe d’appel fut l’hémarthrose mais la confirmation
diagnostique fut dominée par la radiographie : 33% sont des fractures de la tubérosité
interne, 40% de l’externe et 27% bi-tubérositaires.
Au point de vue traitement, 20% se contentaient de l’indication othopédique,
80% d’indication chirurgicale dont 53% de pose de vis-plaque, 20% d’arthrodèse pour
suites infectieuses et 7% de prothèse totale type Guépard. Les résultats, mesurés sur la
raideur, l’amytrophie et l’ITT furent satisfaisants dans l’ensemble sauf dans les suites
infectieuses.
Mots-clés : Tibia * Extrémité * supérieure * Fracture * rotule *
Directeur de thèse : Professeur RANDRIARIMANGA H. Blaise
Rapporteur de thèse : Docteur RANDRIANARISOLO Marc Robert
Adresse de la candidate : Lot VF 20 Ankazotokana