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LEISHMANIASISDefinicin.Histoparasitosis producida por protozoos del gnero Leishmania, de localizacin intracelular (macrfagos), caracterizada por lesiones cutneas, mucosas o viscerales y transmitida por la picadura de insectos dpteros de la familia Phlebotomidae, gneros Phlebotomus y Lutzomyia. Existen reservorios domsticos y silvestres.Historia.La leishmaniasis en el Per afecta ancestralmente a las poblaciones andina y selvtica de nuestro pas, desde antes de la llegada de los espaoles.LEISHMANIASISUn testimonio son los huacos antropomorfos encontrados en las zonas donde se desarrollaron las culturas Mochica y Chim.En 1,900 y 1,903, Leishman y Donovan descubren con coloracin de Giemsa, un parsito ovalado en macrfagos de pacientes con leishmaniasis visceral. Montenegro, en 1,924, demuestra la hipersensibilidad a la inyeccin intradrmica de una suspensin de leishmanias.LEISHMANIASISBiologa.El agente etiolgico de la leishmaniasis es un protozoario dimrfico del gnero Leishmania, que pertenece al reino Protista, subreino Protozoa, orden Kinetoplastida y a la familia Trypanosomatidae.El gnero Leishmania est constituido por diversas especies y subespecies de protozoos flagelados, cuyo ciclo biolgico transcurre en el intestino de los insectos vectores y en los tejidos de un hospedero vertebrado.LEISHMANIASISEl parsito presenta dos estadios en su ciclo evolutivo:a)El amastigoto, de forma ovoidea o esfrica, de 2 a 5 m de dimetro, ncleo redondo, quinetoplasto en forma de bastn y sin flagelo libre: es la forma intracelular del parsito.b)El promastigoto, de forma fusiforme de 14 a 20 m de largo por 2 a 4 de ancho. Esta forma se encuentra en el tubo digestivo del vector.LEISHMANIASISEpidemiologa.El gnero Leishmania involucra a numerosas especies y subespecies, de las cuales 15 afectan al hombre, 10 de ellas en el Nuevo Mundo y 5 en el Viejo Mundo.Los humanos son hospederos accidentales, cuando por sus actividades se ponen en contacto en el ciclo primario de transmisin animal-vector (zoonosis).Reservorio.Existe una gran variedad de animales silvestres y domsticos que han sido implicados como reservorios de las especies de Leishmania en Amrica.En las reas andinas se ha encontrado infectado naturalmente el perro domstico y una gran variedad de roedores que incluye la rata.En la selva aun no se ha podido determinar los reservorios.El Vector.La leishmaniasis es transmitida por la picadura de flebtomos.LEISHMANIASISSe reconocen cinco gneros de flebtomos principales: Phlebtomus, Sergentomya, Lutzomyia, Warileya y Brumptomya. Pero, se reconocen como vectores de la leishmania solo a dos: En Europa, Asia y frica, el gnero Phlebotomus, y en Amrica, el gnero Lutzomya. Las hembras son las nicas hematfagas y ms activas a la cada del da.Son, por lo general, de aparicin vespertina entre las 18 y 20 horas y desaparecen progresivamente hacia la noche. En el Per se han descrito 131 especies de Lutzomyia, de las cuales cinco son vectores de la leishmaniasis tegumentaria.

LEISHMANIASISLos flebtomos hembras requieren sangre para su reproduccin; es por ello que pican a los hombres o animales.Aquellas hembras infectadas transmiten la enfermedad cuando inoculan los promastigotos al picar a los hospederos susceptibles. En los mamferos, los promastigotos entran a los monocitos o macrfagos a travs de receptores especficos.

LEISHMANIASISSobre la superficie de la Leishmania han sido identificados numerosos receptores, entre los ms importantes la glicoprotena 63 (gp63) y el lipofosfoglicano (LPG), que son usados por los parsitos para adherirse a los macrfagos.La cantidad de amastigotes puede llegar hasta 200, lo que ocasiona la distensin y ruptura del macrfago.LEISHMANIASISEn los macrfagos se transforman en amastigotos, los que se multiplican slo en el interior de estas clulas del sistema reticuloendotelial. Los vectores se infectan cuando ingieren sangre con macrfagos infectados con amastigotos de un hospedero. En el intestino del mosquito, los amastigotos se transforman en promastigotos. Los reservorios primarios usualmente son mamferos silvestres, los que generalmente no muestran signos evidentes de la infeccin.Las especies de Leishmania que infectan al hombre, pueden manifestarle en tres formas clnicas diferentes: cutnea, mucocutnea y visceral.LEISHMANIASIS VISCERALSe denomina tambin kalazar y sus agentes causales son: L. donovani, L. infantum y L. chagasi. causante de la leishmaniosis visceral en las Amricas.Epidemiologa. En las Amricas, la leishmaniasis visceral se presenta desde el sur de los Estados Unidos de Amrica hasta el norte de Argentina, ocurriendo la mayor incidencia en el Noreste de Brasil. En Ecuador, Per, Chile y Uruguay no se han reportado casos autctonos de LV.LEISHMANIASISPatologa. Los ganglios regionales suelen estar aumentados de tamao y con parsitos. Los rganos abundantes en reticuloendotelio como el bazo, el hgado, mdula sea, se encuentran afectados.Sintomatologa. La enfermedad clsica se caracteriza por: fiebre crnica, adelgazamiento, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia. En la etapa final y severa de la enfermedad, al mal estado general y a la disminucin de las defensas, se agregan las infecciones intercurrentes (tuberculosis, neumona, disentera, sarampin).LEISHMANIASISDiagnstico.Se pueden realizar los siguientes procedimientos para la demostracin del parsito:Puncin de mdula, ganglios linfticos, bazo e hgado.Cultivos in vitro e inoculaciones en animales de experimentacin.Para el diagnstico inmunolgico se pueden emplear:Pruebas serolgicas. Intradermorreaccin (leishmanina).LEISHMANIASIS TEGUMENTARIALa enfermedad tegumentaria en las Amricas puede manifestarse de tres formas clnicas diferentes: cutnea, mucocutnea y cutnea difusa.Epidemiologa. La leishmaniosis se presenta desde el sur de los Estados Unidos hasta el norte de Argentina, tenemos leishmaniosis en las zonas andinas de Per y Ecuador (en donde la transmisin guarda relacin con la distribucin altitudinal del vector).LEISHMANIASISEn el Per, la leishmaniasis constituye una endemia que afecta a 12 departamentos, es la segunda endemia de tipo tropical y la tercera causa de morbilidad por enfermedades transmisibles luego de la malaria y la tuberculosis. Se reporta anualmente un promedio de 7,000 a 9,000 casos probados. La zona endmica comprende aproximadamente el 74% del rea total del pas (951,820 km2), se extiende a travs de los Andes y los valles interandinos entre los 600 y los 3,000 metros sobre el nivel del mar, para la leishmaniasis cutnea y a las zonas de selva alta y selva baja por debajo de los 2,000 metros, para la leishmaniasis mucocutnea.LEISHMANIASISExisten las formas cutneo andina y la mucocutnea o selvtica, que son endmicas en 12 departamentos del Per: Ancash, Ucayali, Junn, Loreto, San Martn, Amazonas, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Hunuco. Cerro de Pasco, Madre de Dios.La mayora de los casos en el Per es causada por L. brasiliensis y, ocasionalmente por L. peruviana.En el ao 2003 fueron reportados 6,318 casos de leishmaniasis cutnea en el Per, la mayora proceda de Ancash, seguida por Cusco y Madre de Dios, y 327 casos de leishmaniasis mucocutnea, en su mayora del Cusco, seguida de Hunuco y Loreto.LEISHMANIASIS TEGUMENTARIALos vectores del parsito son especies del gnero Lutzomyia. Los mosquitos viven en sitios oscuros y hmedos. Los reservorios naturales del parsito lo constituyen los vertebrados silvestres (principalmente roedores); todas las leishmanias de importancia mdica producen lesiones cutneas y algunas de ellas tienen, la capacidad de producir lesiones mucosas. La subespecie ms importante es Leishmania (Viannia) braziliensis.Patologa.El husped falla para controlar la enfermedad debido a la habilidad que tienen algunas cepas de resistir a la accin microbicida de los macrfagos activados.LEISHMANIASIS TEGUMENTARIALa lesin cutnea comienza como una ppula en el sitio de entrada del parsito. Hay una reaccin inflamatoria con hiperplasia del epitelio y necrosis de la dermis. Las lceras suelen ser circulares, de bordes bien delimitados, adquieren un tinte violceo, y no son dolorosas. En la superficie de la lcera hay un exudado con polimorfonucleares. En el tejido inflamatorio, se observa histiocitos conteniendo amastigotos.La lesin puede progresar a la cicatrizacin.LEISHMANIASISLas lesiones mucosas se caracterizan por una reaccin granulomatosa necrotizante y con pocos parsitos.La destruccin de la mucosa de la orofaringe conlleva, a su vez, la prdida de cartlago, mas no de tejido seo.Pueden presentarse graves alteraciones funcionales de la respiracin, la deglucin y las complicaciones pulmonares como las bronconeumonas que pueden ser fatales.Sintomatologa.La lesin cutnea tpica es la lcera. Al inicio, en el sitio de la picadura e inoculacin del parsito,LEISHMANIASISaparece un eritema pruriginoso que evoluciona a ppula y vescula pustulosa de base indurada, que luego se abre como una pequea lcera, la que se cubre de una costra.Si la lesin se ha infectado, se aprecia un exudado blancoamarillento que en ocasiones puede tener mal olor, con dolor local y desarrollo de linfangitis y aumento de los ganglios regionales.Un porcentaje an no bien precisado de pacientes (aproximadamente 10%) desarrolla lesiones mucosas.LEISHMANIASISEl periodo en que una persona puede desarrollar lesiones mucosas vara desde algunos meses a aos (> 30 aos), pero en la mayora de los casos esto ocurre en los cinco primeros aos, posteriores a la aparicin de la lesin cutnea primaria. Las lesiones en las mucosas, generalmente se inician en el tabique nasal (tercio inferior o medio) y posteriormente se extienden a los cornetes nasales y las mucosas de la orofaringe, paladar (incluye vula), laringe y en los casos severos, puede comprometer las cuerdas vocales y trquea.LEISHMANIASISAl inicio, se aprecian lesiones inflamatorias, hipermicas, granulares, poco dolorosas y de escaso sangrado. Las lesiones granulomatosas pueden evolucionar a ulceraciones. En casos ms avanzados, se puede observar amputacin del tabique, cornetes o parte del ala de la nariz. El severo compromiso de la epiglotis, cuerdas vocales y la trquea, conlleva a la prdida de voz (disfonia), dolor a la deglucin de los alimentos (disfagia), y dificultad respiratoria.LEISHMANIASISLos pacientes con compromiso severo y crnico estn propensos a infecciones respiratorias intercurrentes (usualmente aspirativas) y a la muerte por complicaciones.Diagnstico. El diagnstico definitivo requiere la demostracin del parsito.Diagnstico clnico se basa en una lesin de ms de cuatro semanas de duracin, no dolorosa, con un fondo granulomatoso grueso y con bordes indurados, violceo y en el antecedente epidemiolgico.LEISHMANIASISMtodos directos o parasitolgicos.El diagnstico parasitolgico requiere la demostracin de los amastigotos en el frotis de la lesin y/o biopsia, o de los promastigotos a travs de los medios de cultivo in vitro.Frotis de la lesin.La muestra, se la toma del borde de la lesin previa limpieza de la misma. La mejor muestra es aquella rica en linfa, con abundantes histiocitos y sin sangre, grmenes o mucus que impiden una buena observacin.LEISHMANIASISEl mtodo de coloracin es el Giemsa. Los parsitos se encuentran libres o en el interior de los histiocitos.Biopsia. Debe hacerse en el borde de la lesin y el material obtenido s utiliza para el estudio histopatolgico y la bsqueda del parsito.Mtodos inmunolgicos.Se basan en la deteccin de la enfermedad a travs de la respuesta inmune celular (intradermorreaccin de Montenegro o leishmanina) y/o respuesta inmune humoral a travs de anticuerpos especficos desarrollados como consecuencia de la enfermedad (Elisa, inmunofluorescencia indirecta).LEISHMANIASISIntradermorreaccin de Montenegro.Es una reaccin de hipersensibilidad tarda. Consiste en la aplicacin de un antgeno extracto soluble preparado a partir de promastigotes procedentes de cultivo. Se aplica intradrmicamente en la cara anterior del antebrazo izquierdo del paciente y se hace la lectura a las 48 a 72 horas. Se considera positiva si es mayor de 5 mm. La prueba aparece positiva 1 a 3 meses despus de haber adquirido la infeccin.LEISHMANIASISPruebas serolgicas.La inmuno fluorescencia indirecta y ELISA son los mtodos ms usados para la deteccin de anticuerpos.En las lesiones ulceradas por L. (V) brasiliensis la sensibilidad a la IFI est en torno del 70% dentro del primer ao de iniciada la enfermedad.Las lesiones mucosas presentan ttulos ms altos que las lesiones cutneas y muestran ttulos elevados persistentemente.LEISHMANIASISDespus del tratamiento y la cura clnica en ambas formas de la enfermedad los ttulos caen o desaparecen completamente. Un tercio de los pacientes permanecen seropositivos despus de los 30 aos de enfermedad.En leishmaniosis tegumentaria estas pruebas son poco usadas por limitaciones en la sensibilidad y especificidad.Reaccin en cadena de la polimerasa.La identificacin puede ser hecha de una biopsia sin requerir necesariamente un cultivo.