lectura crítica de ensayos clínicos - geino.es · v. abraira al final del taller serás capaz de:...
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V. Abraira
Al final del taller serás capaz de: 1. Comprender la necesidad de la lectura
crítica2. Entender los términos claves de un ensayo
clínico
3. Aumentar la confianza acerca de la propia capacidad para hacer lectura crítica
Objetivos del taller
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V. Abraira
Responder 3 preguntas:
¿son válidos los resultados? ¿cuáles son los resultados? ¿son útiles para “mi” paciente?
Lectura crítica ¿qué es?
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V. Abraira
Niveles de evidencia: Tratamiento
(I-a) Una revisión sistemática homogénea de ECC
(I-b) Un ECC con IC estrechos
(I-c) Estudios todo/nada
(II-a) Revisión sistemática de cohortes
(II-b) Un estudio de cohortes
(II-c) Estudios ecológicos
(III) Un estudio de casos y controles
(IV) Serie de casos
( V) Autoridades, comités de expertos, etc... sin apoyo en pruebas científicas
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http://www.cebm.net
V. Abraira
EVIDENCIA
PRIORIDADESNECESIDAD
TRADICIÓNLEGAL
PRIORIDADESDESDEARRIBA
Juegos malabares
del decisor
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V. Abraira
Ensayo Clínico
Objetivo: Medir la eficacia clínica
Características:
Se estudian dos, o más, grupos de pacientes, uno con tto. experimental, otro con placebo o tto. convencional
Los grupos son inicialmente iguales (asignación al azar) y tratados igual (“ciego”)
Se evalúan resultados un tiempo después Si hay diferencias son debidas al tratamiento
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V. Abraira
Muestra pacientes
grupo 1
grupo 2
Resultado
Resultado
Nuevo tratamiento
Tratamiento control1
2
3
54 6
Ensayos controlados y aleatorizados
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V. Abraira
La pregunta estructurada (P.I.C.O)• Permite saber si el ensayo puede responder
a nuestra pregunta clínica
• El estudio se diseña para responder a una pregunta formulada a priori
• Preferible el enfoque a una pregunta concreta y no a muchas diferentes
• ¿pacientes? muestra
grupo 1
grupo 2
Resultado
Resultado
Nuevo tratamiento
Tratamiento control
1
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V. Abraira
Asignación aleatoria
• En muestras grandes tiende a equipar las características basales de los grupos
Tanto las observables como las no observables o desconocidas
Resultado
2
muestra
grupo 1
grupo 2
Resultado
Nuevo tratamiento
Tratamiento control
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V. Abraira
Ocultación de la secuencia de aleatorización (O.S.A.)
• Tendencia consciente o inconsciente a incluir ciertos pacientes, (habitualmente de mejor pronóstico) en el tratamiento experimental
• Aconsejable comunicación indirecta o a distancia entre central de aleatorización e investigador
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muestra
grupo 1
grupo 2
Resultado
Nuevo tratamiento
Tratamiento control
Resultado
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V. Abraira
Enmascaramiento
• Evita cointervención diferencial y observación de resultados subjetiva
• Si no en la intervención (ej. cirugía), al menos en la observación de los resultados
4muestra
grupo 1
grupo 2
Resultado
Nuevo tratamiento
Tratamiento control
Resultado
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V. Abraira
Seguimiento completo
• El resultado de los pacientes perdidos podría haber cambiado el resultado global del estudio
• Más grave si hay una diferencia sensible en el nº de pérdidas en los dos grupos
• Análisis de sensibilidad
Resultado
5muestra
grupo 1
grupo 2
Resultado
Nuevo tratamiento
Tratamiento control
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V. Abraira
Análisis por intención de tratar
• Análisis de los resultados de pacientes en el grupo al que fueron asignados al comienzo del estudio
6muestra
grupo 1
grupo 2
Resultado
Nuevo tratamiento
Tratamiento control
Resultado
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V. Abraira
Los estudios no aleatorizados producen estimaciones del efecto mayores que los aleatorizados
32 estudios (1974 - 1976). Efectos de los anticoagulantes tras IAM. Mortalidad, control vs anticoagulantes :
Control histórico (18) 38,3 - 22,3Control no aleator. (8) 29,2 - 22,6Control aleator. (6) 19,6 - 15,4Chalmers TC. Evidence favoring the use of anticoagulants in the hospital
phase of acute myocardial infaction N Engl J Med 1977; 297: 1091-96
Aleatorización
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Hernán MA et al. Observational studies analyzed like randomized experiments: an application to postmenopausal hormone therapy and coronary heart disease (with discussion). Epidemiology 2008; 19:766-779.
V. Abraira
Defectos metodológicos y estimación del efecto• OSA
• Generación de la secuencia (método)
• Análisis por intención de tratar
• Doble ciego
Schultz KF. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995; 273: 408-412
229 ensayos clínicos: RLM, “outcome” binario. Independientes tomando los métodos adecuados como referencia. Cociente de Odds ratios (menor que 1 indica que los ensayos de peor calidad aumentan el efecto):
OSA 0.70 p<0.001Gen. 0.95 0.58AIT 1.07 0.32DC 0.83 p<0.01
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V. Abraira
¿Cuáles han sido los resultados?• Tiempo al evento
1A
Months
120100806040200
Sur
viva
l pro
pabi
lity
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
I
II
I 185 173 132 69 20 1 II 74 62 40 19 5
HR=ln(St)/ln(Sc)1
t ct c
NNT S SS S
= >-
( ) Prob (T>t)S t =
Altman DG, Andersen PK. Calculating the number needed to treat for trials where the outcome is time to an event. BMJ 1999; 319:1492-1495.
RAR=St-Sc0.
000.
250.
500.
751.
00
0 100 200 300analysis time
Kaplan-Meier survival estimate
( )1HR
c c
NNTS S
=-
HR=Mc/Mt
Exige modelo exponencial
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V. Abraira
¿Cuán precisos son los resultados?
• ¿Se presentan los intervalos de confianza (IC) de los estimadores?
• El IC es un intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad, suponiendo que el estudio sea válido
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V. Abraira
Aplicabilidad clínica
• ¿Pueden aplicarse los resultados al tratamiento de tu paciente?o ¿los pacientes del ensayo son
suficientemente similares al tuyo?
o ¿tu medio es suficientemente similar al del ensayo?
o ¿se han considerado todos los posibles resultados clínicamente relevantes?
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V. Abraira
¿Son aplicables estos resultados a tu paciente?• Puntos a considerar
o criterios de inclusión/exclusióno comorbilidad, edad, sexo, gravedad de la
enfermedad, medios diagnósticos y terapéuticos disponibles, etc.
• ¿Es tan importante la diferencia entre mi paciente y los del ensayo que sus resultados no puedan ayudarme en mi decisión sobre el tratamiento?
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V. Abraira
¿Son aplicables a tu paciente?
• ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes?
No suele estar planteado en los artículos, pero es el elemento esencial de la decisión
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