Lectura crítica: a propósito de Toby Lectura crítica: a propósito de Toby

Fuenlabrada, junio de 2010Fuenlabrada, junio de 2010

Centro de Salud Sector III y Hospital Universitario de Fuenlabrada

Servicio de Pediatría

Rafael Bravo Toledo* y Beatriz Flores Anton *** C. S. Sector III. Área 10 de atención primaria, Getafe. Madrid** Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid

Acude a urgencias una mujer de 36 años, embarazada de 37+1 semanas, por sangrado vaginal leve. La mujer está sana y tiene 3 hijos previos sanos. Se ha controlado el embarazo en su CS: serologias negativas, ecografias seriadas normales, SGB negativo.

La obstetra le realiza monitorización fetal objetivando bradicardia fetal mantenida por lo que se realiza cesárea urgente por sospecha de pérdida de bienestar fetal.

Durante la cesárea se observa desprendimiento placentario parcial

Escenario clínico

Nace un varón de 2670 grs, sin datos vitales, hipotónico, pálido, arreactivo, en bradicardia extrema (menos de 10 lpm) y sin esfuerzo respiratorio.

Se inician maniobras de reanimación con intubación e inicio de masaje cardiaco, precisando administración de 2 dosis de adrenalina intratraqueal para conseguir latido eficaz.

Apgar 1/4/7. pH de cordon: 6,76.

Se traslada a la Unidad de neonatología intubado y se conecta a respirador (asistencia respiratoria inicial: A/C con VG de 4 ml/kg, PEEP 5, pico 17, Fi02 0,8, ti 0,4, FR 45 rpm). Se procede a canalización umbilical. Hemodinamicámente taquicárdico con TA normales.

La gasometría inicial muestra acidosis metabólica muy importante: pH 6,95, pC02 51, bic 10,6, EB -22 a los 40 min de

vida). Hct 31% Se transfunde sangre y expansión con bic 1/6

molar a 15 ml/kg y a las 2 horas de vida: pH 7,20, pC02 32, bic 12, EB -15.

metabólicamente glucemia inicial 39 mg/dl.

A las 2 horas de vida, el niño no ha realizado ningún movimiento espontáneo desde el nacimiento, y apenas responde mínimamente a estímulos dolorosos intensos como la punción del talón. Las pupilas están midriáticas medias y poco reactivas, reflejos de succión, prensión ausentes.

El pediatra de guardia inicia el tratamiento indicado en estos casos (mantenimiento de la glucemia, de la oxigenación, de la TA…)

Escenario clínico

Escenario clínico……..pero se plantea si la hipotermia estaría indicada, si sería de algún beneficio de cara a evitar la mortalidad y en el pronóstico neurológico de este paciente, y si la hipotermia tiene algún efecto adverso en su aplicación.

1 Convertir el problema clínico en una pregunta.

2 Buscar la “evidencia” en la literatura

3 Valoración critica 4 Aplicar los resultados en la practica

clínica

Pregunta clínica

Paciente o problema de interés

Intervención a considerar

Intervención con la que comparar

Resultado clínico que se valora

¿Podría describir un grupo de pacientes similares al que me interesa?

¿Cual es la principal actuación que quiero llevar a cabo?

¿Cuales son las otras opciones que existen?

¿Qué esperamos que le suceda al paciente?

Tras formular la pregunta comienza el segundo paso la búsqueda:

términos + traducción al ingles + MesH o descriptores

estrategia de búsqueda elección fuente de información o herramienta de

búsqueda, según:• tiempo disponible

• tipo de documento

haces una búsqueda en tripdatabase con el término

asphyxial encephalopathy

N Engl J Med 2009; 361(14):1349-1358

-Son validos los resultados del estudio Si / No / No sabe

Se determina la validez del estudio

1- La asignación de los pacientes al tratamiento ¿se hizo de manera aleatoria?

2- La aleatorización ¿se realizó de forma enmascarada? es decir se oculto la asignación a los grupos

3--¿Eran similares los grupos al inicio del ensayo

4-¿Fueron los pacientes, médicos y personal evaluador de los resultados estudio "ciegos" con respecto al tratamiento administrado?

5-¿Se realiza un seguimiento completo y exhaustivo de todos los pacientes hasta el final del estudio?

6-Aparte de la intervención experimental, ¿se trato a los grupos de la

misma forma? ¿Reciben la misma atención sanitaria ambos grupos?

7¿Fueron analizados en los grupos a los que se les asigno en la distribución aleatoria? Análisis por intención de tratar.

-Son validos los resultados del estudio Si / No / No sabe

1- La asignación de los pacientes al tratamiento ¿se hizo de manera aleatoria?

Página 1350

-Son validos los resultados del estudio Si / No / No sabe

2- La aleatorización ¿se realizó de forma enmascarada? es decir se oculto la asignación a los grupos

Página 1350

Son validos los resultados del estudio Si / No / No sabe

3--¿Eran similares los grupos al inicio del ensayo

-Son validos los resultados del estudio Si / No / No sabe

4-¿Fueron los pacientes, médicos y personal evaluador de los resultados estudio "ciegos" con respecto al tratamiento administrado?

Página 1351

Página 1351

-Son validos los resultados del estudio Si / No / No sabe

5-¿Se realiza un seguimiento completo y exhaustivo de todos los pacientes hasta el final del estudio?

-Son validos los resultados del estudio Si / No / No sabe

6-Aparte de la intervención experimental, ¿se trato a los grupos de la misma forma? ¿Reciben la misma atención sanitaria ambos grupos?

Página 1350

-Son validos los resultados del estudio Si / No / No sabe

7¿Fueron analizados en los grupos a los que se les asigno en la distribución aleatoria? Análisis por intención de tratar.

Cálculos:-Cuales fueron los resultados

Se determina si los resultados son importantes

¿Cuál es la magnitud del efecto?

Eventos favorables Reducción relativa del riesgo. RRR

Reducción absoluta del riesgo. RAR

Número necesario a tratar. NNT

Variables de valoración TEE TEC TEC - TEETEC

TEC - TEE 1/TEC-TEE

Variable primaria de valoración

Otras variables

¿Cuán precisos son los resultados?Calcule u observe los Intervalos de confianza de las

diferentes estimadores ¿ incluyen el punto de no efecto

¿Son los resultados aplicables a mis pacientes? Si / No / No sabe

¿Se pueden aplicar los resultados a la asistencia de mi paciente? ¿Son mis pacientes muy diferentes a los que participaron en el estudio?

¿Puedo utilizar el mismo tratamiento en mi medio?

¿Son los resultados aplicables a mis pacientes? Si / No / No sabe

¿Los beneficios potenciales superan a los inconvenientes de este tratamiento?

¿Considero los valores y expectativas de mi paciente con respecto al tratamiento y sus resultados?

Taller de lectura crítica sobre artículo de tratamiento realizada en el I Curso de Medicina Basada en la Evidencia: talleres de lectura crítica en Pediatría del Hospital Universitario de Fuenlabrada.

3 de Diciembre de 2009