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Lecciones de un trabajo de campo sobre efectos adversos

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Contabilidad de gestiónContabilidad de gestión

Mejora de la eficiencia en el ámbito hospitalario

El estudio del caso del Hospital Virgen Macarena pone en evidencia las consecuencias de los efectos adversos en los tratamientos de pacientes: alargamiento de estancia hospitalaria y consiguiente incremento de costes. En este sentido, la aplicación de

la Contabilidad de Gestión puede jugar un papel fundamental en la mejora de la efi ciencia en la gestión sanitaria, integrando la información clínica y la económica para

identifi car los problemas de efi ciencia en la atención hospitalaria, analizar sus causas y explorar las posibilidades para erradicarlos o, al menos, reducirlos

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Bernabé Escobar PérezProfesor titular. Universidad de Sevilla

Mª Mercedes Lobo LópezTécnica de Andalucía Emprende. Consejería de Economía,

Innovación y Ciencia. Junta de Andalucía

José Sala TurrensJefe del Servicio de Documentación Clínica.

Hospital Virgen Macarena de Sevilla

La crisis económica actual ha provocado un importante aumento en el gasto pú-blico, lo que ha venido a intensificar una preocupación por la eficiencia en el ám-

bito sanitario público que viene de lejos. Así, son numerosos los trabajos que han estudia-do los costes sanitarios y han defendido el cálculo de costes en los hospitales para mejo-rar su gestión (AECA, 1999). Asimismo, los modelos de costes de las Comunidades Autó-nomas se orientan fundamentalmente al cál-culo de costes como un primer paso para la determinación de los precios que deben utili-zar cuando han de facturar los servicios pres-tados a ciudadanos que pertenecen a otras Comunidades o bien a otros países (Gonzá-lez, 2006). Sin embargo, no abundan los tra-bajos sobre la utilización de los datos de la Contabilidad Interna hospitalaria desde una óptica más propia de la Contabilidad de Ges-tión, es decir, de una forma más orientada a la detección de problemas relacionados con la eficiencia, a la mejora de los procesos de toma de decisiones y a la motivación del per-sonal (Merchant, 2009).

Por otra parte, la preocupación por la rela-ción entre los efectos adversos en los trata-mientos de pacientes hospitalizados, conside-rados como acontecimientos asociados al pro-ceso asistencial que suponen consecuencias negativas para éstos, y la duración de la es-

tancia han sido ampliamente tratados (Matías y Gómez, 1993), sobre todo, por los importan-tes problemas de ineficiencia que implican pa-ra los diferentes sistemas sanitarios. Estos trabajos se caracterizan por adoptar una pers-pectiva asistencial, centrándose, básicamente, en indagar aspectos como sus causas, rela-cionadas con la calidad asistencial y sus re-percusiones sobre la seguridad del paciente (Donabedian, 1980). Sin embargo, al provocar

FICHA RESUMEN

Autores: Bernabé Escobar Pérez, Mª Mercedes Lobo López y José Sala TurrensTítulo: Mejora de la eficiencia en el ámbito hospitalario. Lecciones de un trabajo de campo sobre

efectos adversosFuente: Partida Doble, núm. 222, páginas 50 a 62, junio 2010Localización: PD 10.06.05Resumen: La crisis económica ha provocado un aumento del gasto público y una reducción de los ingresos, algo que afecta a toda la administración pública, aunque resulta más grave para la sanidad, caracterizada por una escasez crónica de recursos. Por ello, en la actualidad, la eficiencia pasa a un primer plano en la gestión de los recursos. En este trabajo se analiza el papel de la Contabilidad de Gestión en la eficiencia en el ámbito hospitalario, centrándose en los problemas de ineficiencia asociados a los efectos adversos. Para ello, se ha estudiado un hospital andaluz, utilizando los datos del CMBD del periodo 2004-2007 y se desarrolla una metodología para cuantificar los costes de los efectos adversos en los hospitales públicos. Palabras clave: Contabilidad de gestión. Crisis. Eficiencia. Efectos adversos. Calidad asistencial.Abstract: The economic crisis has led to a increase in public spending, and a reduction in income, something that affect all of public administration, although the situation is even more serious for the health, characterized by a chronic shortage of resources. Therefore, at present the efficiency goes to the forefront in the management of the resources available to different health systems. We have analyzed the role of management accounting to improve efficiency in hospitals, focusing on the problems of inefficiency associated with adverse effects. We studied a class Andalusian hospital using data available in the CMBD for 2004-2007. It has developed a methodology to quantify the costs of adverse effects on public hospitals.Keywords: Management accounting. Crisis. Efficiency. Adverse effects. Quality of care.


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contabilidad de gestión nº 222 junio 2010

un aumento de la estancia del paciente en el hospital, con independencia de sus implicacio-nes sobre su seguridad, es razonable pensar que produzcan un incremento significativo de los costes, los cuales por su propia naturaleza podrían ser evitables y, por tanto, podrían ser considerados como costes de no calidad (Kahn, 1990). A pesar de ello, sobre este as-pecto, claramente más ligado a la gestión sa-nitaria, no se ha profundizado a pesar de sus repercusiones negativas para todos los siste-mas sanitarios, sobre todo, en un contexto de creciente demanda de servicios sanitarios y, consecuentemente, escasez de recursos (Lluch, 1997).

En este sentido, la Contabilidad de Ges-tión puede contribuir a mejorar la eficiencia en la gestión sanitaria al jugar un importante papel en el análisis de los costes y de las cir-cunstancias que los producen (inductores) con el objetivo de reducirlos. Ahora bien, el análisis de los costes requiere de unos siste-mas de información adecuados que permitan la identificación de patrones estables en el comportamiento de los mismos. A partir de los datos obtenidos, se pueden analizar las causas que los provocan y explorar las posi-bilidades para poder subsanarlas, erradicar-las o mejorarlas.

Por tanto, con este trabajo pretendemos, en primer lugar, analizar la relación entre las incidencias adversas en los tratamientos de pacientes hospitalizados y la evolución de los costes (sobrecostes) que afectan a los dife-rentes sistemas sanitarios, centrándonos en las úlceras de decúbito. En segundo lugar, va-lidar la idoneidad del sistema de registro de la actividad económico-asistencial. En tercer lu-gar, desarrollar una metodología que permita cuantificar los sobrecostes, tanto de forma global como para cada uno de los servicios hospitalarios, a partir de los datos del COAN

H y D y realizar las operaciones necesarias para poder cuantificar los problemas detecta-dos en relación con las úlceras de decúbito, de manera que se evidencie su importancia y, de este modo, se pueda avanzar en el proce-so de concienciación del personal clínico so-bre la necesidad de reducirlos. En cuarto lu-gar, evidenciar la importancia de la integración de la información clínica y económica para la identificación de problemas de eficiencia en la atención hospitalaria y para el análisis de las tendencias observadas de cara a proponer medidas orientadas a mejorar dicha eficiencia.

Para conseguir estos objetivos, tras revi-sar tanto el concepto de seguridad del pa-ciente como otros conceptos relacionados di-rectamente con él, como son la calidad asis-tencial, los costes, los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) (Averil y otros, 2000), hemos analizado la información conte-nida en el programa de contabilidad para la gestión hospitalaria del Servicio Andaluz de Salud (SAS) denominado Contabilidad Analíti-ca de Hospitales y Distritos (COAN H y D). Por último, hemos desarrollado un trabajo de campo en el Hospital Virgen Macarena de Se-villa, catalogado como hospital de primer ni-vel, y en su Área Hospitalaria, utilizando los datos del periodo 2004-2007.

EFECTOS ADVERSOS, EFICIENCIA Y CALIDAD ASISTENCIAL

Siguiendo a Lluch (1997), la sanidad es-pañola está condicionada en gran manera por: (1) la evolución de la tecnología que ha permitido mejorar la calidad, pero no ha redu-cido los costes, sino más bien al contrario; (2) la no existencia en el interior de la propia sanidad un mecanismo autorregulador sufi-ciente; y (3) ante la sensación de que no existe precio para los servicios sanitarios y la dificultad para establecerlo, su demanda tien-de al infinito. Todo ello, unido al hecho de que las personas cada vez viven más años, hace que los servicios sanitarios españoles cada vez tengan más presión para mejorar la gestión, más eficaz y eficiente, de los recur-sos que reciben y, por tanto, exista un gran afán por mejorarla.

Por otra parte, Kohn y otros (2000) cons-tataron que en los EE.UU. el 10% de los pa-cientes hospitalarios presentaban efectos ad-versos. Obviamente, estos errores médicos, traducidos en sobrecostes, afectan a todos

La Contabilidad de Gestión puede

contribuir a mejorar la gestión sanitaria

al jugar un importante en el análisis de

costes y de las circunstancias que los

producen con el objetivo de reducirlos



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los sistemas sanitarios. Esto exige que no só-lo haya que hacer buena medicina basada en la formación, los conocimientos y los princi-pios éticos y legales, sino que es preciso aña-dir a la práctica clínica elementos de gestión clínica, calidad y seguridad asistencial (Del Castillo y Khosravi, 2005).

En este amplio contexto, los efectos ad-versos de los cuidados médicos también pueden interpretarse como un acontecimien-to centinela de las posibles carencias en la calidad asistencial de la atención prestada. Por otra parte, Donabedian (1980) estableció una relación entre la presencia de complica-ciones o efectos adversos en la atención sa-nitaria y las que considera como causas fun-damentales de las deficiencias de la calidad asistencial: la estructura, el proceso y los re-sultados. Por tanto, sugiere que las desvia-ciones en las estancias medias esperadas, que se traducen en sobrecoste de los proce-sos de hospitalización, se aborden desde es-ta triple perspectiva. Así, la relación entre la presencia de úlceras de decúbito y la inade-cuación de elementos básicos como los col-chones de las camas de hospitalización, cuando éstos adolecen de prestaciones an-tiescaras, es un factor identificable como de estructura. A su vez, un déficit de calidad en la movilización periódica y aseo del paciente prolongadamente encamado entra de lleno en el proceso, en este caso, singularmente, de enfermería. Indiscutiblemente, estas cues-tiones, aislada o conjuntamente, dan lugar a un deficiente resultado desde la perspectiva de la calidad asistencial.

Normalmente, la prolongación de la estan-cia implica un mayor coste que, dado que proviene de un déficit de calidad y podría ser evitado o, como mínimo reducido, pue-de ser considerado un coste de no ca-lidad, y siguiendo a Donabedian (1980), podemos considerar estos so-brecostes como unas inefi-ciencias que contradicen la noción misma de calidad.

En consecuencia, la reducción de los sobre-costes antes mencionados, por su propia naturaleza, no sólo no afectaría a la calidad de los servicios efectivamente prestados a los usuarios, sino que liberarían recursos que podrían ser

asignados a otras cuestiones, lo que contribui-ría a mejorar la gestión hospitalaria. Asimismo, tendría otro efecto no menos importante, como sería el aumento de la calidad percibida por el paciente y, en consecuencia, su seguridad.

Por tanto, esta cuestión resulta especial-mente importante en el caso español, dado que existe un amplio consenso en que las prestaciones sanitarias de la Seguridad So-cial sean de la máxima calidad y alcancen a todos los ciudadanos, de manera que no se retroceda en la sociedad del bienestar, lo cual es complicado conseguirlo con los recursos disponibles dado el constante aumento de los costes sanitarios.

En consecuencia, los servicios de salud autonómicos que gestionan los hospitales pú-blicos, precisan instrumentos integrados y flexibles capaces de proporcionar información útil a los responsables de la gestión sanitaria, con el propósito de facilitarles la toma de de-cisiones y mejorar, en última instancia, la ges-tión (González, 2006). Con este propósito ge-neral surgieron los distintos modelos de cos-tes implantados actualmente en España para los centros hospitalarios:

1. Territorio INSALUD: Modelo GECLIF (Ges-tión Clínico-Financiera y Coste por Proceso, heredero de los modelos SIGNO I y SIGNO II).

2. Andalucía: Modelo COAN H y D (Sistema de Control de Gestión Hospitalaria del SAS).

3. Cataluña: Modelo SCS (Modelo de Contabi-lidad Analítica del Instituto Catalán de Salud).

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4. Valencia: Modelo SIE (Sistema de Informa-ción Económica para la Gestión Sanitaria del Servicio Valenciano de Salud [SERVASA]).

5. País Vasco: Modelo ALDABIDE (Modelo de Gestión Económico-Financiero del Servicio Vasco de Salud [OSAKIDETZA]).

Sin embargo, estos sistemas de costes se enfocaron más hacia la fijación de precios que a conseguir una mejora efectiva de la gestión. Esto resulta especialmente grave si se tiene en cuenta que si no se incluye la in-formación de costes en la práctica médica, el personal sanitario no interiorizará la ética de la eficiencia y no incorporará la responsabili-dad en la administración de los costes junto a su tradicional compromiso con el paciente y sus familiares, por lo que no se adaptará a los fundamentos de la gestión clínica actual (Henning y otros, 1987).

Ahora bien, el concepto de microgestión o gestión clínica implica usar tanto el conoci-miento clínico (combinación de evidencia científica y experiencia) para optimizar el pro-ceso asistencial y proporcionar la mejor aten-ción posible al paciente (Kahn, 1990), como la información sobre costes. Por ello, una vez obtenida, esta informacion debe ser analizada por expertos siguiendo un enfoque centrado en el sistema y debería disponer de mecanis-mos rápidos de retroalimentación, de manera que pudieran extenderse recomendaciones de prácticas seguras para evitar la repetición

de los problemas (Leape, 2002). Lógicamen-te, esto requiere contar con información ade-cuada, en concreto, datos cuantificables que puedan compararse. En nuestra opinion, es la Contabilidad de Gestión el sistema de infor-mación capaz de captar, medir, analizar y su-ministrar información sobre todas las activida-des que se desarrollan en la organización que puedan resultar relevantes para la gestión, entendida ésta como un proceso continuo de planificación y control para alcanzar los objeti-vos organizativos, que se desarrolla en un en-torno social y organizacional que ha de tener-se en cuenta.

En este contexto, estaríamos inmersos en el marco de la Calidad Total, ya que se reco-ge y analiza la información, entre otras cues-tiones, acerca de los problemas operativos, lo que implica mirar a la organización como está hoy para intentar mejorarla en el futuro. Ade-más, se ha constatado que las organizacio-nes que recogen y analizan la información de forma consistente tienen más éxito que aque-llas que no lo hacen (Peya, 2004).

Los principios de la calidad total se han in-corporado también al sector sanitario y, hoy día, se busca ejemplaridad de la dirección, preocupación por la mejora continua, coope-ración de todos los profesionales, trabajo en equipo, incorporación del punto de vista del paciente y gestión basada en datos y no en opiniones. Los servicios deben procurar satis-facer no sólo las necesidades técnicas, sino



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también otros aspectos relativos a la percep-ción de la misma por parte del usuario como seguridad, fiabilidad, accesibilidad, capacidad de respuesta o empatía.

En la actualidad se pretende no sólo con-seguir la calidad, sino la excelencia de la ca-lidad, y es, en función de esta idea, cómo 14 importantes empresas europeas (Bosch, BT, Bull, Ciba-Geigy, Dassault, Electrolux, Fiat, KLM, Nestlé, Olivetti, Philips, Renault, Suizer y Volkswagen) en 1996 constituyeron la Fun-dación Europea para la Gestión de la Calidad y elaboran el Modelo EFQM (European Foundation Management Quality) de exce-lencia, con la finalidad de promover que las empresas y organizaciones realizaran sus autoevaluaciones con el modelo de calidad referenciado.

El Modelo Europeo responde al principio de progresar mediante la observación sobre nuestro comportamiento respecto a las Per-sonas, los Pacientes y los Procesos (Peya, 2004). Se identifica como un “marco de traba-jo no prescriptivo”. Dicha imagen “no prescrip-tiva” se potencia por el hecho de ser un mo-delo basado en la autoevaluación interna de las organizaciones más que en su evaluación externa por sujetos u organizaciones inde-pendientes. Sólo la propia organización juzga autónomamente en qué grado se ajusta a los criterios y subcriterios establecidos por el mo-delo. Es perfectamente compatible y engloba en su aplicación a cualquier otro sistema de mejora de la calidad, su aseguramiento (Nor-mas ISO) o los sistemas de acreditación.

Para llevar a cabo todo esto se necesita de información actualizada que recoja, anali-ce y difunda la información relacionada con los incidentes, además de una cultura de co-municación, en la que el personal perciba un clima de confianza para comunicar los inci-dentes. Una cultura justa, en la que esté cla-ramente diferenciada la conducta inaceptable y que no será tolerada, y aquella que, aunque errónea, es comprensible y aceptada en un sistema de comunicación y análisis; una cul-tura flexible, en la que se produzcan alteracio-nes de la estructura jerárquica para adaptarse a situaciones de peligro; y una cultura de aprendizaje, caracterizada por el deseo de extraer conclusiones del sistema de informa-ción y la disposición a adoptar las reformas necesarias por importantes que sean (Runci-ma y otros, 2003).

Recientemente, los sistemas de calidad han pasado a ser considerados como un pro-ceso de innovación y de gestión del conoci-miento, bajo una filosofía organizativa orienta-da a satisfacer las necesidades de los pacien-tes y conseguir resultados socialmente efi-cientes. Existe un amplio consenso en que las prestaciones sanitarias de la Seguridad Social sean de la máxima calidad y alcancen a todos los ciudadanos, de manera que no se retroceda en la sociedad del bienestar. Pero conseguirlo con los recursos disponibles nos lleva a plantear nuevos modelos de gestión, dando protagonismo y participación a las per-sonas directamente implicadas y desarrollan-do una cultura de responsabilidad. Todos los profesionales del sistema sanitario deberían contribuir a dar satisfacción al paciente/cliente con el menor gasto posible, para así obtener una mayor productividad con los mismos re-cursos asignados.

Por otra parte, la fuente de información más utilizada por los sanitarios para cuantifi-car la calidad asistencial es la historia clínica. Otra sería el Conjunto Mínimo Básico de Da-tos (CMBD), derivado de la codificación y agrupación de la casuística reflejada en la historia clínica, a partir de la cual se formulan los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD).

Como no podía ser de otra forma, la cali-dad está directamente relacionada con los costes. En este sentido, los profesionales de-ben interiorizar los nuevos valores emergen-tes, entre los que destaca la responsabilidad en la administración de los costes que com-plementa su tradicional compromiso con el paciente y sus familiares, precepto que es uno de los fundamentos de la gestión clínica actual (Henning y otros, 1987). Esta perspec-tiva establece una nueva concepción en la que basar las decisiones clínicas, la de la éti-ca de la eficiencia. Así pues, cualquier deci-sión que se tome en el marco sanitario, ya

Los profesionales del sistema sanitario

deberían satisfacer al paciente con

el menor gasto y obtener mayor

productividad con los recursos asignados


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sea médica o de gestión, nece-sita contar con información de

costes.

El conocimiento de la calidad asistencial

es esencial para poderla eva-

luar y mejo-rar. El uso de indica-dores de

calidad pa-ra realizar el

s e g u i m i e n t o de la calidad asis-

tencial es una herra-mienta ampliamente extendida en las activi-dades de calidad. Entre los indicadores de calidad asistencial los hospitalarios y, espe-cíficamente, los del área de hospitalización son especialmente interesantes, por ser donde se asiste a los pacientes más graves y donde se emplean más recursos. En Es-paña, desde el año 1990, disponemos de la información del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) (Decreto 303/1992, 1992). Su origen puede situarse en la creación del Uniform Hospital Discharge Data Set (UHDSS) en 1972 por el National Commitee on Vital and Health Statistcis (Department of Health, Education and Welfare, 1980) en Es-tados Unidos.

La calidad de los datos clínicos del CMBD, los diagnósticos de los pacientes y los procedimientos realizados dependen de su codificación con la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª, Modificación Clínica (CIE-9-MC) que está normalizada y soportada por la Unidad Técnica de la CIE-9-MC que depende del Consejo Interterritorial. Por otra parte, el Ministerio de Sanidad y las Conseje-rías de Sanidad Autonómicas fijan normas de registro (Manual Técnico del Registro del CMBD del alta hospitalaria de Euskadi) y de auditoría del CMBD (Manual de Auditoría del CMBDA) y lo auditan periódicamente (Siste-ma Nacional de Salud, 1999; Informe del Re-gistro de altas hospitalarias, 2004).

El CMBD tiene la ventaja de estar dispo-nible a un coste marginal bajo. Utilizados in-teligentemente y con sentido crítico, los sis-temas de clasificación de pacientes son un

instrumento de extraordinaria utilidad para la toma de decisiones en gestión sanitaria, pa-ra la evaluación de la calidad asistencial y para la financiación hospitalaria (Librero y otros, 1998).

Es una base de datos con enormes posi-bilidades de explotación que contiene la infor-mación relevante de todos los enfermos in-gresados (más de cuatro millones de altas anuales en España). La calidad de la informa-ción que ofrece es variable (unos codifican sobre el informe de alta y otros sobre toda la historia clínica completa) y no está suficiente-mente auditada (Librero y otros, 1998). Sin embargo, ha ido mejorando y se utiliza para obtener los GRD (Averil y otros, 2000). Como los GRD’s se usan en la gestión hospitalaria (Escribano y Abad, 2004), en los contratos programa (SAS. Plan estratégico, 2005), e in-cluso en la facturación, han obligado a un control de calidad de éstos y a la mejora de los datos del CMBD.

Los GRD fueron desarrollados a finales de la década de 1960 por la Universidad de Yale. Posteriormente, en 1983, se implantó el sistema GRD como forma de pago prospecti-vo para los pacientes de Medicare y tenía co-mo objetivo la reducción del gasto sanitario (Fetter y otros, 1980). A partir de entonces se implantaron en muchos hospitales europeos y son revisados anualmente. Estas revisiones, que en general introducen pequeños cam-bios, permiten que se mantengan adaptadas a la evolución de la tecnología y a los avan-ces médicos (Escribano y Abad, 2004).

Los GRD’s se basan en la agrupación de procesos hospitalarios con un consumo de re-cursos similar y con significado clínico. A pe-sar de sus limitaciones, su universalidad per-mite comparar entre servicios o centros dife-rentes referidos a un estándar homogéneo (Casas, 1991).

La sistematización de los procesos hospi-talarios por GRD proporciona una herramien-ta de trabajo aplicable a distintos centros, y permite conocer su casuística y establecer patrones de comparación entre servicios que tratan una misma patología –GRD– (Díez y otros, 1996).

La estancia media es el determinante más importante en el coste de la atención hospita-laria (Barbeito y otros, 1992), y, por ello, es el

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indicador más frecuente utilizado en la valora-ción de la eficiencia de los hospitales (Matías y Gómez, 1993), bien sea de manera directa o bien formando parte del núcleo esencial de indicadores más complejos, como los GRD.

El CMBD sirve para reflejar problemas de calidad y resultados adversos. Es necesario lograr cambios en la cultura médica, quizás un enfoque más científico de la medición de los resultados para aceptar, entre otras co-sas, la cuantificación de los resultados adver-sos. En cualquier caso, el debate sobre este tema está servido.

OBJETIVOS, MÉTODO Y TRABAJO DE CAMPO

Los objetivos generales de este trabajo, en línea con los aspectos globales a conse-guir en cualquier sistema sanitario, son los si-guientes:

– Analizar la relación entre las incidencias adversas en los tratamientos de pacientes hospitalizados y la evolución de los costes (sobrecostes) que afectan a los diferentes sistemas sanitarios, centrándonos en las úlceras de decúbito.

– Validar la idoneidad del sistema de regis-tro de la actividad económico-asistencial.

– Desarrollar una metodología que permita cuantificar los sobrecostes, tanto de forma global como para cada uno de los servi-cios hospitalarios, a partir de los datos del COAN H y D y realizar las operaciones necesarias para poder cuantificar los pro-blemas detectados en relación con las úl-ceras de decúbito, de manera que se evi-dencie su importancia y, de este modo, se pueda avanzar en el proceso de concien-ciación del personal clínico sobre la nece-sidad de reducirlos.

– Evidenciar la importancia de la integración de la información clínica y económica pa-ra la identificación de problemas de efi-ciencia en la atención hospitalaria

Los objetivos específicos, por su parte, se centran en el análisis de las tendencias ob-servadas sobre aquellos aspectos concretos a mejorar para que el hospital Virgen Macare-na de Sevilla sea más eficiente en la atención hospitalaria.

Método

Este estudio se ha llevado a cabo en el Hospital Virgen Macarena de Sevilla, englo-bándose en el mismo, también, su Área Hos-pitalaria. En él se han establecido las relacio-nes entre las variables analizadas, se han uti-lizado datos concretos que describen la situa-ción real del hospital basándonos en los da-tos disponibles en el programa de Contabili-dad para la Gestión Hospitalaria del Servicio Andaluz de Salud (SAS) denominado Conta-bilidad Analítica de Hospitales y Distritos (COAN H y D), correspondientes al perIodo 2004-2007. Se ha considerado este periodo porque 2004 es el primer año que el hospital Virgen Macarena cuenta con información completa sobre costes, y se finaliza con 2007 porque es el último año en el que existen da-tos completos de costes y actividad.

Se inició con el contacto con el Jefe del Departamento de Codificación del Área Hos-pitalaria del Hospital Virgen Macarena de Se-villa. A partir de esta primera entrevista se manifiesta la idea de abordar el tema del so-brecoste en el hospital teniendo en cuenta su relación con los efectos adversos y los GRD. Posteriormente se han mantenido entrevistas semanales en el Área del Servicio de Codifi-cación del Hospital Virgen Macarena de Sevi-lla. Estas entrevistas han proporcionado gran cantidad de notas y referencias que han ser-vido para confeccionar este trabajo.

En primer lugar, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de lo publicado durante la última década, tanto de revistas especializadas como de libros y trabajos publicados en actas de congresos y seminarios. En segundo lugar, la metodología seguida para el trabajo de cam-po ha consistido en la obtención de indicadores de gestión del case mix del Área Hospitalaria Virgen Macarena por años y por servicios, para los ejercicios 2004 a 2007, ambos inclusive, en pacientes mayores de 50 años y con la exclu-sión de servicios no significativos, a través de: (a) Indicadores globales por años y (b) Indica-dores globales por servicios.

Dentro de los grupos de complicaciones de cuidados médicos y quirúrgicos más fre-cuentes, según los datos estadísticos del Ser-vicio Andaluz de Salud, se decidió centrar el estudio empírico en las úlceras de decúbito por ser cualitativamente las más importantes, dado que en muchos casos se relacionan con


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otros tipos de complicaciones, como las enfer-medades nosocomiales, es decir infecciones producidas por un agente patógeno adquiridas por los pacientes durante su hospitalización.

Trabajo de campo

Para realizar este trabajo se recogieron los datos de los últimos cuatro años, integrán-dose la información que brindan los sistemas de información de la actividad asistencial (GRD) y los costes derivados de la misma calculados según el aplicativo COAN H y D.

Al procesar la información, debido a las li-mitaciones encontradas en la operativa del programa COAN H y D, se tuvo que proceder a una adecuación de sus criterios de imputa-ción a la realidad asistencial del Área Hospi-talaria Virgen Macarena durante el periodo 2004-2007, de modo que nos pudiera ser útil para la identificación de problemas de inefi-ciencia en la atención hospitalaria.

Estas modificaciones en los resultados parciales obtenidos de la explotación del COAN han sido previas y necesarias para el trabajo de campo, destacando las siguientes:

– Consideración de los costes de personal de enfermería de los servicios finales co-mo costes directos e internos del propio servicio eludiendo los criterios de imputa-ción por estancia, según el modelo descri-to para las unidades clínicas de gestión.

– Paralelamente, los costes de material fungi-ble y medicamentos referidos a los contro-les de enfermería de las plantas de hospita-lización han pasado a ser directos e inter-nos de los servicios finales considerados.

– Aquellos costes derivados de consumos de pruebas diagnósticas o transporte sa-nitario sujetos a conciertos, siempre que su imputación pueda individualizarse a la

línea de producción de hospitalización de cada servicio.

– Se han despreciado los costes derivados de las pruebas complementarias cuya im-putación se hace en puntos de URV, al no traducirlos a unidades monetarias ya que el COAN H y D no permite su imputación directa.

– Como consecuencia de lo anterior, sólo se han considerado los costes indirectos pro-cedentes de los centros básicos imputa-dos directamente al servicio clínico final. Por el contrario, no se han podido imputar aquellos costes de la misma naturaleza que revestirán en el centro final, al ser in-corporados en el coste de los productos intermedios de los centros diagnósticos.

– Búsqueda en la base de pacientes del Área Hospitalaria Virgen Macarena, con el aplicativo informático 3M-Estancia Clínica, de aquellos pacientes en los que concu-rriera la existencia como diagnóstico se-cundario codificado de cualquiera de los códigos diagnósticos CIE-9-MC corres-pondiente a las consideradas complicacio-nes más frecuentes, excluyendo a aque-llos pacientes en los que concurriera más de una de las complicaciones estudiadas.

– Tabulación de los resultados agrupando todos los pacientes seleccionados para la totalidad del hospital y año. La tabla gene-ral se ha utilizado para el cálculo de los costes unitarios por día de estancia, por día de estancia evitable y por punto de GRD, dividiendo los costes totales entre las estancias consumidas y los días de estancias evitables, así como por la pro-ducción asistencial medida en puntos de GRD (resultado de multiplicar el peso me-dio o índice de complejidad teórico de ca-da servicio por su número de altas).

– Se conviene un coste unitario por día de estancia, considerando un isoconsumo de recursos en todos los días de estancia, por lo que las estancias evitables tienen el mismo coste de las no evitables debido a haberse considerado un coste promedio.

– Tabulación de los resultados obtenidos según las tablas referenciadas en los anexos para cada complicación en los di-ferentes servicios considerados.

Los sistemas de clasificación de

pacientes son un instrumento de gran

utilidad para evaluar la calidad sistencial

y la financiación hospitalaria



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– Cálculo de los costes totales y de los cos-tes de hospitalización, tanto totales como de personal y fungibles, por cada servicio considerado.

– Obtención de los costes globales y por servicios de la hospitalización y del por-centaje correspondiente a personal y a material fungible.

– Cálculo de los costes teóricos por día de hospitalización y la repercusión porcentual de los de personal y de material fungible.

– Cálculo de los costes de las estancias evi-tables globales y por servicios.

– Obtención de los costes diferenciales glo-bales y por servicio (si ha lugar) y por es-tancia, tanto de personal como de mate-rial fungible, para los diferentes grupos de estudio definidos según la presencia de condiciones de riesgo clínico (diagnóstico secundario).

– Cuantificación de los sobrecostes.

Finalmente, se han elaborado una tabla (Anexo 1) que contienen la información sobre las cuestiones planteadas y que han servido para obtener las consideraciones finales.

RESULTADOS Y ANÁLISIS

Tras el procesamiento de los datos sobre las úlceras de decúbito recogidos en el perio-do comprendido entre 2004-2007, se ha ela-borado una tabla por cada uno de los cuatro años, cuya representación queda plasmada en los gráficos 1 y 2. (Las cuatro tablas con los datos correspondientes a 2004-2007 se pueden consultar en www.partidadoble.es).

La úlcera de decúbito es la complicación de cuidados médicos y quirúrgicos por anto-nomasia, ya que es la que más se relaciona con las deficiencias en la calidad de los cuida-dos de enfermería. Además, es prácticamente función directa de la duración de la estancia.

Por ello, llama la atención la incidencia de casos y el sobrecoste observado en el Servi-cio de Nefrología, donde de forma constante se presentan complicaciones. Todo ello sin que exista una estancia media por año que lo justifique, salvo un paciente de 160 días de

estancia en 2006. Por tanto, siguiendo a Do-nobedian (1980), constituye un objetivo evi-dente de aplicación de programas de mejora específicamente orientados al personal de enfermería del servicio.

El sobrecoste observado en Cirugía Car-díaca en 2007 está condicionado por la eleva-da complejidad alcanzada por los pacientes con esta complicación en el mencionado año, y que alcanza los 11,6 puntos, extraordinaria-mente superior al promedio del hospital en general y de los demás servicios. Dicho índi-ce de complejidad o peso medio es la varia-ble que correlaciona complejidad o gravedad clínica y coste. En este caso es el reflejo del sobrecoste producido por esta situación en pacientes que ya de por sí tienen un elevado coste sin necesidad de complicación alguna. Concretamente, este sobrecoste pone de ma-nifiesto las prolongadas estancias en UCI de pacientes sometidos a sustituciones de válvu-las cardíacas, todo ello, independientemente de que la incidencia en 2006 de un paciente de 160 días de estancia sea un sesgo inci-dental particularmente significativo per se.

-5000 0 5000 10000 15000 20000 25000

CIRUGIA GENERAL II (O)

CIRUGIA CARDIOVASCULAR

MEDICINA INTERNA A

MEDICINA INTERNA B

CARDIOLOGIA-CORONARIAS

DIGESTIVO

ENDOCRINOLOGIA

NEFROLOGIA

NEUROLOGIA

TRAUMATOLOGIA A

TRAUMATOLOGIA B

UROLOGIA VM

2004 2005 2006 2007

G R Á F I C O 1

SOBRECOSTE TOTAL POR SERVICIO Y AÑO DE LOS EFECTOS DE LAS ÚLCERAS DE DECÚBITO

-1200 -1000 -800 -600 -400 -200 0 200 400

CIRUGIA GENERAL II (O)

CIRUGIA CARDIOVASCULAR

MEDICINA INTERNA A

MEDICINA INTERNA B

CARDIOLOGIA-CORONARIAS

DIGESTIVO

ENDOCRINOLOGIA

NEFROLOGIA

NEUROLOGIA

TRAUMATOLOGIA A

TRAUMATOLOGIA B

UROLOGIA VM

2004 2005 2006 2007

G R Á F I C O 2

SOBRECOSTE PROMEDIO POR DÍA DE ESTANCIA Y SERVICIO DE LAS ÚLCERAS DE DECÚBITO


pd60

pág


En 2004, el sobrecoste más llamativo se presenta en Cirugía General B y corresponde a un paciente con 120 días de estancia. En este tipo de complicación es complejo dirimir la incidencia real de úlcera de decúbito en la prolongación de la estancia, pues es más asumible que sean otras complicaciones, in-suficiencias respiratorias o cardiacas o rena-les, por ejemplo, las que ocasionen o justifi-quen la prolongación de las estancias y sea precisamente esta mayor permanencia enca-mada del paciente, el factor determinante de la úlcera de decúbito, conjuntamente con el déficit o inadecuación de cuidados de enfer-mería y, no al revés, el origen del sobrecoste.

Así, siguiendo a Donabedian (1980), la re-lación entre la presencia de úlceras de decú-bito y la inadecuación de elementos básicos como los colchones de las camas de hospita-lización, cuando éstos adolecen de prestacio-nes antiescaras, es un factor identificable co-mo de estructura.

A su vez, un déficit de la calidad en la mo-vilización periódica y en el aseo del paciente que permanece prolongadamente encamado entra de lleno en el proceso, en este caso, singularmente, de enfermería. Indiscutible-mente, todas estas cuestiones, ya sean aisla-das o conjuntamente, dan lugar a un deficien-te resultado desde el punto de vista de la cali-dad asistencial.

CONCLUSIONES

En este trabajo se evidencia el importante papel que la Contabilidad de Gestión puede jugar en la mejora de la eficiencia en la ges-tión sanitaria, integrando la información clíni-ca y la económica para identificar los proble-mas de eficiencia en la atención hospitalaria, analizar sus causas y explorar las posibilida-des para erradicarlos o reducirlos.

Además de constatarse una relación direc-ta entre la estancia y los costes hospitalarios,

• Año de alta.

• Total Pacientes.

• Estancia Media.

• Estancia Media SAS.

• Estancias Reales = Total Pacientes x Estancia Media.

• Estancias Esperadas = Total Pacientes x Estancia Media SAS.

• Estancia Diferencial.

• Estancia Impacto.

• Estancia Máxima.

• Estancia Radio = Estancia Media/Estancia Media SAS.

• Coste Total por Estancia.

• Coste Personal por Estancia.

• Coste Fungible por Estancia.

• Esperado Coste Total = Coste Total por Estancia x Estancias Esperadas.

• Esperado Coste Personal = Coste Personal por Estancia x Estancias Esperadas.

• Esperado Coste Fungible = Coste Fungible por Estancia x Estancias Esperadas.

• Reales Coste Total = Coste Total por Estancia x Estancias Reales.

• Reales Coste Personal = Coste Personal por Estancia por Estancias Reales.

• Reales Coste Fungible = Coste Fungible por Estancia x Estancias Reales.

• Diferencia Coste Total = Reales Coste total – Esperado Coste Total.

• Coste Total Alta Esperado = Esperado Coste Total/Total Pacientes.

• Coste Total Alta Real = Real Coste Total/Total Pacientes.

• Esperado % Coste Personal Coste Total = Esperado Coste Personal/Esperado Coste Total x 100.

• Esperado % Coste Fungible Coste Total = Esperado Coste Fungible/Esperado Coste Total x 100.

• Coste/Día Total = Esperado Coste Total/Estancias Esperadas.

• Coste/Día Personal = Esperado Coste Personal/Estancias Esperadas.

• Coste/Día Fungible = Esperado Coste Fungible/Estancias Esperadas.

• Coste/Día Total Real = Reales Coste Total/Estancias Reales.

• Coste/Día Personal Real = Reales Coste Personal/Estancias Reales.

• Coste/Día Fungible Real = Reales coste fungible/estancias reales.

• Sobrecoste Total/Día = (Reales Coste Total – Esperado Coste total)/Estancias Reales.

• Sobrecoste Personal/Día = (Reales Coste Personal – Esperado Coste Personal)/Estancias Reales.

• Sobrecoste Fungible/Día = (Reales Coste Fungible – Esperado Coste Fungible)/Estancias Reales.

• Sobrecoste Total Pacientes = [(Coste Total por Estancia) x (Estancias Reales – Estancias Esperadas)/Total Pacientes].

• Peso GRD Media.

• Puntos GRD Total = Peso GRD Media x Total Pacientes.

• Real Coste Punto GRD = Reales Coste Total/Puntos GRD Total.

• Esperado Coste Punto GRD = Esperado Coste Total/Puntos GRD Total.

• Edad Media en Años.

• Descripción.

ANEXO 1DATOS CONSIDERADOS EN LAS TABLAS ORIGINALES(1)

(1) Los datos que aparecen en cursiva han tenido que ser calculados a partir de la información del COAN H y D.



61


aumentando estos cuando crece el número de estancias, se han calculado los costes utilizan-do la información del COAN H y D, a través de los GRD’s. Ahora bien, la información que se obtiene del sistema de registro COAN H y D, es insuficiente para cuantificar la ineficiencia o los sobrecostes, tanto de forma global, como para cada uno de los servicios hospitalarios.

Por ello, se ha desarrollado una metodo-logía que ha permitido cuantificarlos a partir de dichos datos tras realizar las operaciones necesarias. De esta forma, la información que se obtiene permite evidenciar su impor-tancia y, de este modo, avanzar en el proce-so de concienciación del personal clínico so-bre la necesidad de reducirlos. Los resulta-dos obtenidos ponen de manifiesto que las úlceras de decúbito han provocado un incre-mento en la estancia media de la mayoría de los servicios en los que se produjeron. Te-niendo en cuenta la relación entre la variable estancia y la generación de costes hospitala-rios, este incremento en la estancia ha su-

puesto de forma directa un aumento de los costes. Se confirma que la úlcera de decúbito es responsable de una importante ineficien-cia. Además, hemos identificado los servicios donde su incidencia es mayor y donde los sobrecostes hacen más perentoria la imple-mentación de acciones correctoras.

Dada su naturaleza y su relación directa con deficiencias en la calidad asistencial que han implicado, de forma simultánea, desviacio-nes en las variables elegidas para su identifi-cación (básicamente, estancia media, estan-cias evitables, sobrecoste por día y sobrecoste anual), resulta lógico considerar como objetivo de futuras actuaciones preventivas y correcti-vas, tanto a los procesos asistenciales en los que se presentan los efectos adversos, como a los servicios donde pueden tener mayor inci-dencia. En las úlceras de decúbito, el peso de las actuaciones debe estar orientado a mejorar los cuidados de enfermería, especialmente en pacientes cuyas patologías hagan prever una estancia prolongada.


pd62

pág


Los programas de reci claje deben acom-pañarse de periodos de entrenamiento y acogida que permitan a los profesionales adaptarse a las unidades donde, por los cui-dados y las patologías de los pacientes, abundan los efectos adversos.

Por último, la extrapolación de esta ex-periencia a toda la sanidad pública permiti-ría evidenciar la importancia de los efectos adversos como fuente de ineficiencia y

avanzar en la concienciación del personal sobre la necesidad de reducirlos, para mejo-rar la eficiencia en el uso de los recursos. Es necesario también recordar el coste de oportunidad, tanto económico como asisten-cial y social, de las ineficiencias en la ges-tión de los cuidados médicos, especialmen-te destacables cuando han tenido su origen en problemas de calidad asistencial que pueden poner en peligro o agravar las con-diciones del paciente.

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