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CLUSTER C Y ALCOHOL

Laura Montesinos Rueda. R3 de Psiquiatría.

Hospital de Mataró.

Índice

CASO CLÍNICO

DISCUSIÓN

Primera visita en el CAS

Motivo de consulta:de 41 años derivada del servicio de urgencias de

psiquiatría del Hospital de Mataró para valoración deconsumo de alcohol desadaptativo.

Antecedentes familiaresIAM2005SDA

ObesidadSAOS

SíndromeAnsioso-depresivo

SDA DependenciaTHC

22 a

21 a

Mataró41 a45 a

Antecedentes personales

Datos psicobiográficos:

Natural de Mataró.Buena relación con familia de origen.Casada hace 22 años. Un hijo de 21 años.Graduado escolar.Trabajó como panadera con buen rendimiento.Círculo social limitado.

Sin antecedentes medicoquirúrgicos deinterés.

Antecedentes psiquiátricos

Personalidad de base:Perfeccionista, meticulosa, exigente, controladora,

poco flexible, testaruda, tacaña, muy organizada, necesidad de emplear mucho tiempo en sus tareas…

Sintomatología depresiva en los dosúltimos años:

Tristeza, apatía, sentimientos de soledad, conflictoscon su familia en relación a la acentuación de los rasgoscaracteriales.

Antecedentes psiquiátricos

Historia toxicológica:

Inicio de consumo de alcohol a los 18 años.

Consumo en contexto social hasta hace dos años.

Consumo con patrón de dependencia desde hace dos años.- Inicialmente 1 copa de vino blanco/día.- Necesidad progresiva de incremento de consumo.

Antecedentes personalesHistoria toxicológica (II):

Consumo actual: 750 ml/d = 75 gr/d = 7’5 UBE.

Temblor fino y matutino de EESS.

Intentos fallidos de reducir/abandonar consumo.

Consumos por la mañana.

Niega consumo de otros tóxicos.

Antecedentes psiquiátricos

Visita en urgencias por intoxicación:Estado de inquietud psicomotriz y labilidad emocional.Alcoholemia de 134mg/dl y tóxicos en orina negativos.

Orientación diagnóstica: - Intoxicación etílica aguda.- Posible dependencia del alcohol.- Rasgos obsesivos de la personalidad.

Recomendaciones terapéuticas:- Control preferente en CAS de zona y abstinencia de alcohol.- Tratamiento psicofarmacológico:Clometiazol+ Comp multivitamínico.- Supervisión familiar.

Enfermedad actual

1ª visita en el CAS de Mataró (10 días después):

Mantiene abstinencia de alcohol.

Valoración:Sintomatología depresiva.Rasgos de personalidad Cluster C.Patrón del consumo de alcohol.

Exploración psicopatológica en la 1ª visita del CAS

Vigil. Consciente y globalmente orientada.Contacto sintónico.Biotipo normoconstituido. Aspecto adecuado.Actitud correcta. Colaboradora.No temblores. Niega craving.No alteraciones mnésicas.Funciones vitales básicas: Insomnio de conciliación,Hiporexia con posible pérdida de peso ydisminución de la líbido.Hipotimia subjetiva con humor reactivo, labilidademocional ocasional.

Exploración psicopatológica en la 1ª visita del CAS

Apatía.Hipohedonia.No ansiedad.No ideación autolítica estructurada.No sintomatología psicótica.Conciencia parcial de enfermedad aunque acepta tratamiento y seguimiento.

Orientación diagnóstica en la 1ª visita del CAS

DSM IV-TR:Eje I: Dependencia del alcohol.

Trastorno distímico vs Trastorno del estado deánimo inducido por alcohol con síntomasdepresivos.

Eje II: Posible Trastorno de Personalidad Obsesivo-compulsivo (pendiente de completar estudio).

Eje III: No.Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo.Eje V: EEAG en el último año: 60

Plan en la 1ª visita del CAS

Se solicita analítica general completa:Bioquímica, hemograma, ionograma, función tiroidea,serologías (VIH, VHC, VHB, Lúes) y vitaminas (B12 yfolato). Dentro de la normalidad.

Derivación a psicología (Prevención de recaídas).Plantear grupo de psicoterapia.Completar estudio de personalidad (SCID II).Tratamiento psicofarmacológico:

SERTRALINA hasta 100mg/d + DISULFIRAM250mg/d con supervisión familiar.

Evolución

Mantiene abstinencia y presenta 3 recaídas puntuales.

Resultados de la derivación a psicología:Estudio de personalidad (SCID II: 5/4).Registro de craving.Trabajo de los aspectos positivos de la abstinencia de

alcohol.Valoración de abordaje familiar.

Evolución

Evolución psicopatológica y cambios farmacológicos:

Mejoría parcial del estado de ánimo:Mejoría de la apatía, mayor disfrute, mejoría del apetito.Persiste insomnio.

Reticencia a aumentar Sertralina. Se añade TRAZODONA 100mg/noche.

Tendencia a la minimización de síntomas.

Evolución

Estado psicopatológico en la última visita:Persistencia de algunos síntomas depresivos.Abstinencia de alcohol desde hace 3 meses.

Derivación a grupo de psicoterapia.

Evolución

Orientación diagnóstica final:

DSM IV-TR:

Eje I: Dependencia al alcohol en remisión totaltemprana.Trastorno distímico de inicio tardío.

Eje II: Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo.

DISCUSIÓN

Concepto de diagnóstico dual

Comorbilidad:Presencia de dos o más trastornos mentales en elmismo paciente.

Diagnóstico dual:La comorbilidad se debe a la concurrencia de untrastorno psiquiátrico y un trastorno por uso desustancias.

Casas M, Guardia J. Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo. Adicciones. 2002; 14: 195-219.

Problemática en el paciente con diagnóstico dual

Mayor discapacidad.

Más recursos terapéuticos.

Mayor riesgo de suicidio.

Mayor riesgo de problemas legales.

Mayor riesgo de problemas médicos y hospitalizaciones prolongadas.

The Challenge of dual diagnosis. Alcohol Health and Research World, 1996

Epidemiología de la patología dual

Patología psiquiátrica

33% 50%

Drogodependencia

Comorbidity of mental disorder with alcohol mand other drug abuse. Results from the epidemiological catchmen area study. JAMA, 1990.

Alcohol y otros trastornos psiquiátricos

Conceptos:

1. Los tr. Psiquiátricos conducen al alcoholismoAlcoholismo secundario.

1. El consumo de OH contribuye al desarrollo de lossíntomas psiquiátricos

Síndromes inducidos.

En el DSM IV se contemplan:

1. Intoxicación y abstinencia2. Delirium 3. Demencia persistente.4. Trastorno amnésico persistente.5. Trastorno psicótico (con ideas

delirantes o alucinaciones).6. Trastorno del estado de ánimo.7. Trastorno de ansiedad.8. Trastorno sexual.9. Trastorno del sueño.

Alcohol y trastornos de personalidad

Clara relación entre los Trastornos de personalidad y el consumode alcohol:

57-78% (Driessen et al, 1998).44’3% (Martínez-González et al, 2009).60% (Preuss et al, 2009).

No hay un acuerdo con respecto al diagnóstico concreto depersonalidad que se asocia con mayor frecuencia al alcoholismo:

T. antisocial 3-47% (Driessen et al, 1998).T. obsesivo compulsivo 31’4%, borderline 26’1% y narcisista18’6% (Preuss et al, 2009).T. obsesivo compulsivo 41’2%, por dependencia 23’5% y noespecificado 17’6% (Martínez-González et al 2009).

Alcohol y trastornos de personalidad

Tratamiento:Las dificultades de manejo en estos pacientes provienen de:

Algunos trastornos del Eje II se asocian con una peorevolución.La mayor tasa de abandonos terapéuticos.

El consenso clínico actual es el de TRATAMIENTO DUAL.Psicoterapia complementada con farmacoterapia.La TCC dirigida a la prevención de recaídas es una de lasintervenciones de mayor apoyo empírico.

Mejora la adherencia al tratamiento.Formato grupal mejores resultados

(Verinis, 1996; Monras, Freixa, Ortega, Lligoña, Modon y Gual, 2000)

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Muchas gracias