ÍndicePORTADAPORTADILLADEDICATORIACITASPRÓLOGO A LA NUEVA EDICIÓNINTRODUCCIÓNPRIMERA PARTE. LAS GRANDES EPIDEMIAS MODERNAS

1. LA GRIPE2. EL SIDA3. LA TUBERCULOSIS4. LA MALARIA

SEGUNDA PARTE. COMPARTIR EL MUNDO CON LOS MICROORGANISMOS5. COMPAÑEROS DE VIAJE6. HISTORIA DE UNA GUERRA ETERNA7. NUESTRO ARSENAL8. EL PELIGRO DE SABER DEMASIADO9. ENFERMEDADES OLVIDADAS, ENFERMEDADES NUEVAS

EPÍLOGOGLOSARIOAGRADECIMIENTOSCRÉDITOS

Gracias por adquirir este eBook

Visita Planetadelibros.com y descubre unanueva forma de disfrutar de la lectura

¡Regístrate y accede a contenidos exclusivos!Primeros capítulos

Fragmentos de próximas publicacionesClubs de lectura con los autores

Concursos, sorteos y promocionesParticipa en presentaciones de libros

Comparte tu opinión en la ficha del libroy en nuestras redes sociales:

Explora Descubre Comparte

Salvador Macip

Las grandes epidemias modernas

La lucha de la humanidadcontra los enemigos invisibles

Ediciones DestinoColección Imago Mundi

Volumen 169

Para mi madre.Gracias por todos estos años

de apoyo incondicional.

La unidad de vida más pequeña —una simple bacteria— es un monumento deestructuras y procesos sin parangón en el universo conocido.

LYNN MARGULIS y DORION SAGAN,Microcosmos (1986)

Es aterrador darse cuenta de que no hay nada que pueda detener la implacableevolución de los virus en su búsqueda de nuevas estrategias para facilitar susupervivencia, una supervivencia que bien podría significar la muerte de todos loshumanos.

C. J. PETERS

Virus Hunter (1997)

PRÓLOGO A LA NUEVA EDICIÓN

ENTRE LA ALARMA Y LA PRUDENCIA

No aprendemos. Cuando se publicó por primera vez este libro, justo en el momento en que lapandemia de gripe de 2009 comenzaba a remitir, me entrevistaron en unos cuantos periódicos yrepetí lo mismo en diversas ocasiones: volvería a haber otra al cabo de unos años, eso erainnegable, y más nos valía prepararnos por si el virus que circulara fuese más agresivo que el A(H1N1), el responsable de lo que entonces se denominaba «gripe porcina» y que tantapreocupación nos estaba generando. Es fácil lanzar este tipo de profecías a largo plazo porque, sino aciertas, nadie te lo va a recriminar años después. Pero en este caso no se trataba de unpronóstico, sino de una certeza: todos los expertos con los que había hablado o a los que habíaleído coincidían en que era inevitable. Y cualquiera que estudiase el tema lo suficiente llegaba ala misma conclusión: la cuestión no era ver si pasaría, sino cuándo pasaría.

En el momento en que dices esto la gente te mira con gesto divertido o incrédulo, más queasustado. Otro alarmista, deben de pensar. En el epílogo de este libro cuento cómo los editorestambién se sorprendieron cuando predije con unos meses de antelación la pandemia de 2009.Ellos tenían una excusa, porque entonces todavía no habían vivido una enfermedad infecciosa deaquellas dimensiones, pero la actitud debería haber cambiado después de la gripe A (H1N1), laque puede considerarse la primera pandemia de nuestra época, la primera en atacar un mundoglobalizado y sin fronteras. Aquello debería habernos puesto sobre aviso de lo que puede pasarcuando aparece un virus desconocido contra el cual no tenemos defensas y que nos obliga a actuarrápidamente para evitar una posible tragedia. En cambio, la llegada de la COVID-19, laenfermedad que causa el nuevo virus llamado SARS-CoV-2, aún ha pillado a mucha gente porsorpresa, extrañada ante el hecho de que el mundo se detenga por lo que parece un resfriado unpoco fuerte. Realmente, no aprendemos.

Repasando el capítulo correspondiente a la gripe, me he dado cuenta de que esta segundagran crisis sanitaria del siglo XXI (en lo que se refiere a virus) que estamos viviendo en laactualidad ha provocado respuestas muy similares a la primera. Ha habido confusión, pánico eincertidumbre. De nuevo se ha gestionado mal la información y se ha creado desconfianza entre laciudadanía. Tal vez una cosa ha mejorado un poco: en muchos países se ha actuado con mayorrapidez y se han compartido con mayor eficacia los datos importantes (sobre todo en China, que,como se describe en el libro, había gestionado de una manera muy opaca las crisis anteriores).Las medidas de protección se han tomado con mayor firmeza porque ahora sabemos lo que nosestamos jugando, pero aún tenemos que resolver muchos temas si queremos estar bien preparadospara las pandemias del futuro.

El SARS-CoV-2 no es el «supervirus» que pronosticaba en estas páginas (por fortuna), peroplantea más problemas logísticos que cualquiera de los virus de la gripe que hayamos vistorecientemente. En el momento de escribir estas líneas, aún no lo conocemos lo suficientemente

bien, pero sabemos que se propaga muy rápidamente (en parte porque los enfermos soncontagiosos durante una larga fase sin síntomas) y que tiene una letalidad media relativamentebaja, seguramente cercana al 1 por ciento (para tener perspectiva, diez veces más que el 0,1 porciento de la gripe estacional, pero mucho menos que el 50 por ciento del ébola). Además, podríaocurrir que permaneciese oculto en algún lugar del organismo, como hace el VIH, y rebrotasecuando el paciente ya se ha curado. Si sumamos estos factores, más las numerosas incertezas,existen motivos de sobra para ser cautelosos y actuar con toda la celeridad posible. Es cierto queel cuadro que da, parecido al de la gripe, es relativamente leve en la mayoría de los casos, peropara determinados grupos de población (sobre todo personas mayores y aquellas que padecenotras enfermedades serias) puede ser mortal. Esto, en combinación con la gran facilidad decontagio, puede crear problemas de salud global muy importantes. Por este motivo es necesarioser contundentes para detenerlo lo antes posible, aunque a algunos les pueda parecer que estamosexagerando.

Pero aunque la COVID-19 esté acaparando todos los focos mediáticos, no es la únicaenfermedad infecciosa que debe preocuparnos. Pese a que hace diez años que se publicó laprimera edición de este libro, todo lo que en él se recoge sigue vigente. Las cuatro grandesepidemias, por su impacto sanitario, continúan siendo la gripe, el sida, la malaria y latuberculosis. Últimamente hemos tenido el brote más importante de ébola de la historia, pero nodeja de ser una enfermedad restringida a ciertas áreas del globo. El SARS, que a principios desiglo se veía como un posible riesgo a largo plazo, parece por el momento bastante controlado.Pero a lo largo de esta década hemos visto cómo aparecían algunos parientes cercanos de lafamilia de los coronavirus capaces de crear una alerta mundial. Después del SARS vino el SROM(síndrome respiratorio de Oriente Medio), en 2012, que también se quedó bastante localizado. Noha sido hasta la aparición del tercer gran coronavirus, el SARS-CoV-2, cuando han saltado todaslas alarmas.

Así pues, ¿son los coronavirus el nuevo peligro? ¿Merecerán un capítulo nuevo al lado de lasotras cuatro grandes enfermedades infecciosas si este libro se reedita dentro de diez años? Esdifícil saberlo. Los coronavirus suelen provenir de los murciélagos, que actúan como reservorios,el lugar donde los virus sobreviven y se reproducen, y es muy probable que otras cepas acabensaltando a los humanos en zonas donde existe un mayor contacto con animales (China es uno de losprincipales focos de problemas, por sus tradiciones y por el poco control sobre los mercadospúblicos que venden animales salvajes).

En lo que se refiere a la COVID-19, que es lo que ahora nos preocupa, todo dependerá de lorápido que se consiga una vacuna y de lo efectiva que ésta sea (se está trabajando intensamente enlaboratorios de todo el mundo), y de las capacidades que tenga el virus de ir variando. Parececlaro que la COVID-19 es lo bastante seria como para tenerla en cuenta y todavía dará problemasrelevantes durante una larga temporada. Pero lo más probable es que acabemos dominándola, sitodo va bien, con cierta rapidez. Es posible que después vaya rebrotando, pero lo más normalsería que no volviese a causar una pandemia como la de 2020, una vez que una gran parte de lapoblación tenga inmunidad como consecuencia de haber entrado en contacto con el virus ytengamos las herramientas complementarias adecuadas (vacuna, antivirales…). Pero esto no nospermite bajar la guardia: como cuento en el libro y he dicho al principio, habrá más pandemias, y

el peligro de que una de ellas la cause un virus realmente agresivo (que se extienda con tantafacilidad como el SARS-CoV-2 y con una letalidad más cercana al ébola, por ejemplo) siempreestará presente.

¿Qué podemos hacer mientras tanto? Prepararnos. Es fácil olvidarse del problema latente delas pandemias cuando acabamos de superar una y la próxima es poco probable que aparezcadentro de la misma década, por una cuestión puramente estadística. Pero los gobiernos tienen laobligación de planificar medidas de respuesta rápida y, lo que es más importante, instruir a lapoblación. Sin la participación de los ciudadanos, de todos los ciudadanos, no podemos hacerfrente a las infecciones con garantías de éxito. Ya lo hemos visto dos veces en este siglo: cuandose produce una crisis a nivel global es necesario contar con todo el mundo para cortar el problemade raíz. Las conclusiones que podemos extraer en 2020 son las mismas que en 2009. La másimportante: cuando aparece un virus nuevo se requiere una acción rápida y coordinada hasta quecomprendamos el alcance de los síntomas que causa, aunque en un principio parezca leve. Y esosólo se conseguirá si todos entendemos cómo funciona una enfermedad infecciosa y cuál es elpoder real de los microbios.

Lo que hicieron las autoridades durante la pandemia de gripe y, más aún, lo que han hechoahora con la COVID-19 no es excesivo, sino, en general, adecuado. Algunas acciones se podríanpulir, sin duda, pero ahora se han evitado algunos errores del pasado y se ha actuado con mayorfirmeza. Aunque parezca exagerado, aislar poblaciones infectadas, promover la higiene y evitargrandes aglomeraciones de personas son estrategias muy efectivas en estas situaciones, sobre todopara evitar un colapso puntual en el sistema sanitario de un país, que acabaría causando una grancantidad de víctimas colaterales. Esto es clave durante las primeras fases de una epidemia.

Lo que no ha mejorado mucho ha sido la gestión pública de la crisis, como decía antes.Siempre habrá alguna persona que creerá que todo esto no es más que un complot o unaexageración, pero lo que tenemos que conseguir es que este punto de vista sea marginal y la gentehaga caso a aquellos que saben del tema. Por tanto, es necesario que haya una estrategia decomunicación coordinada y razonada, si puede ser con una sola fuente fiable de información(quizá la OMS), secundada y amplificada por todas las autoridades y medios de comunicación. Ytambién es preciso que todos hagamos un esfuerzo para aprender un poco más sobre losmicrobios. Supongo que ya sois conscientes de ello, por eso tenéis este libro en las manos.

Algunos de los episodios que en su momento parecieron alarmistas seguramente lo pareceránmenos ahora, cuando nos encontramos en mitad de la que tal vez sea la peor crisis sanitariamundial de las últimas décadas. Estaría bien que, en lugar de aprender a golpes, fuésemos lobastante maduros para prepararnos para la siguiente guerra cuando aún estamos en tiempo de paz.Por eso creo que obras de divulgación como ésta pueden aportar un humilde granito de arena alconocimiento general y lograr así que, poco a poco, los microbios dejen de ser unos grandesdesconocidos de los que sólo hablamos cuando ya es demasiado tarde. Aquí encontraréis lasherramientas para entender mejor cómo funcionan las infecciones y qué recursos tenemos parafrenarlas. Estoy seguro de que es una información que os resultará útil en el futuro.

No creo que nadie dude de que las enfermedades infecciosas son un problema global.Comienzan en un rincón del planeta, pero nuestro estilo de vida hace que se extiendan como lapólvora. Las pandemias seguirán siendo frecuentes, y debemos aprender de cada incidente paraque la próxima vez las cosas salgan mejor. Son problemas que no podemos ignorar. Espero que

este libro os ayude a ver lo que significa compartir el planeta con todos estos enemigos invisiblesy que al final sepamos hallar entre todos ese punto tan necesario entre la alarma y la prudencia quenos permita sobrevivir como especie muchos más milenios.

Leicester, marzo de 2020

INTRODUCCIÓN

La primavera de 2009 estalló en México un brote de gripe que en pocas semanas se extendió portodo el mundo de forma imparable. Durante un tiempo no supimos si se trataba de una pandemiaque podría matar a millones de personas. A muchos les cogió por sorpresa: no pensaban que conlos avances médicos existentes hoy en día aún pudiéramos sentirnos tan indefensos ante un viruscomún. Los científicos, sin embargo, hacía tiempo que lo anunciaban.

El síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y la gripe aviar de hace unos años fueronavisos del peligro global que supondría una infección por un virus nuevo si se daban lascondiciones adecuadas. La mayoría de la gente pensó entonces que la reacción de políticos yexpertos era exagerada, porque al final ninguna de las dos epidemias fue tan grave como sepreveía inicialmente. En el caso de la epidemia de SARS de 2009, con miles de afectados desdeAmérica hasta Australia, el miedo a estar desprotegidos frente a los microbios que nos rodean segeneralizó aún más. ¿Se trataba de otra falsa alarma? ¿Cuál era la actitud más correcta? ¿Noescuchar las advertencias de los expertos o tener pánico a salir a la calle y respirar una atmósferallena de asesinos invisibles?

Para tomar este tipo de decisiones necesitamos estar bien informados acerca de los riesgosque existen en la actualidad de sufrir una infección grave y qué podemos hacer para evitarla. Estainformación no siempre es fácil obtenerla, porque en los medios de comunicación encontramosconstantemente opiniones contradictorias, desde las que auguran un apocalipsis hasta las quesostienen que no hay que preocuparse por nada. ¿Quién tiene razón? Debemos respetar a los virusy las bacterias y entender que no siempre podemos derrotarlos, del mismo modo que tambiéndebemos saber hasta qué punto es posible que una pandemia cause un gran número de víctimas,como ocurrió en varias ocasiones durante el siglo pasado.

El objetivo de este libro es cubrir estas deficiencias y hacer llegar al público de formadirecta todo lo que sabemos acerca de enfermedades tan habituales pero, en realidad, tandesconocidas como la gripe, el sida y otras causadas por las bacterias más importantes. Enalgunos frentes de nuestra lucha contra los microbios mantenemos un empate técnico, sin ningunagarantía de que la situación vaya a seguir así indefinidamente. En otros, estamos perdiendo lapartida claramente. Y si hacemos caso de algunos expertos, la situación puede empeorar encualquier momento. Ni siquiera debemos fiarnos de nuestras pocas victorias, porque todo elterreno ganado puede perderse de la noche a la mañana si no vamos con cuidado. Aunque estasafirmaciones puedan parecer alarmistas, veremos en las páginas que siguen que hay motivossuficientes para no bajar la guardia.

Pocos campos despiertan tanto miedo e incomprensión como la microbiología, el estudio delos organismos invisibles que tan pronto nos ayudan a sobrevivir como nos amenazan conborrarnos del planeta. En los últimos años no sólo hemos visto el fantasma de la gripe volver a lasportadas de los periódicos, sino que hemos aprendido a convivir con la epidemia más importanteque ha sufrido nuestra especie desde hace siglos, el sida, hasta el punto de que muchos le han

perdido el respeto. Han aparecido noticias del avance de una tuberculosis que no se cura conningún fármaco y hemos pensado que era un problema que nunca iba a afectarnos. Tememos tantolas vacunas debido a algunas campañas mediáticas irresponsables que la sanidad infantil ha dadoun paso atrás de unas cuantas décadas. Hemos descubierto que un polvo blanco dentro de un sobrepuede mantener aterrorizado a todo un país durante meses. Hemos temido que la próxima guerra selibre por medio de bacterias mortales lanzadas sobre la población civil. Hemos visto cómo losmilitares consideraban que una enfermedad que creíamos erradicada podía resultar más eficaz queuna bomba atómica. Detrás de todo ello se hallan los mismos culpables: los microbios.

Veremos que los virus y las bacterias no sólo han dado forma a la historia de la humanidad,sino que todavía hoy son responsables de millones de muertes. Es necesario que conozcamos elasunto lo suficientemente bien como para no dejarnos llevar por las noticias exageradas queaparecen en los medios, pero que a la vez sepamos reconocer cuándo hay que actuar con rapidez.Debemos ser conscientes de cuáles son las estrategias con las que contamos para hacer frente alos microorganismos y hasta qué punto podemos protegernos. Y sobre todo necesitamos eliminaruna serie de mitos y falsas creencias que entorpecen los avances sanitarios. Mi objetivo comodivulgador es compensar algunas de estas carencias.

El libro se divide en dos partes, que son independientes y pueden leerse en el orden que seprefiera. La primera se centra en las principales enfermedades de origen infeccioso que todavíano hemos logrado controlar, a las que podemos llamar con toda propiedad las cuatro grandesplagas del siglo XXI: la gripe, el sida, la tuberculosis y la malaria. Son importantes por el númerode personas afectadas, por su grave impacto económico y social, por su agresividad y, en algunoscasos, por los pocos medios que tenemos para luchar contra ellas. Algunas se han extendido por elmundo entero. Otras se circunscriben a áreas concretas, pero no por ello dejan de causar un grannúmero de bajas. Evaluaremos hasta qué punto estamos lejos de vencerlas y qué riesgos existen deque se conviertan en tragedias incontroladas, nos centraremos especialmente en la gravedad de lapandemia de gripe de 2009 y cómo se prevé que evolucione. En la segunda parte, más general,repasaremos qué son los microorganismos y hablaremos de las epidemias históricas que hanamenazado seriamente nuestra supervivencia.

Este libro quiere plantear una serie de preguntas que creo que son necesarias. ¿Dependenuestro futuro de los microorganismos? ¿Por qué los antibióticos dejan de ser útiles? ¿Durantecuánto tiempo nos servirán? ¿Se podrá encontrar algún día una vacuna efectiva contra el sida? ¿Ocurarlo? ¿Por qué se teme tanto a las gripes de origen animal, como la aviar o la porcina? ¿Puedehoy una epidemia de gripe eliminar a la mitad de los habitantes de este planeta? ¿Tenemosmedidas para frenar las infecciones peligrosas antes de que se propaguen? ¿Debemos temer unataque con armas biológicas? ¿Somos inmunes a las enfermedades infecciosas que ya han sidoerradicadas? ¿Qué podemos hacer para evitar infectarnos? ¿Pueden las vacunas causar autismo?En las próximas páginas nos adentraremos en el apasionante mundo microscópico de los virus ylas bacterias para encontrar las respuestas.

PRIMERA PARTE

LAS GRANDES EPIDEMIAS MODERNAS

1

LA GRIPE

La gripe es una enfermedad muy habitual. Miles de personas la padecen todos los años, pero serecuperan sin problemas. Es una infección causada por el llamado «virus de la gripe», que dafiebre alta, escalofríos, dolor generalizado y de cabeza, tos y, en ocasiones, náuseas y vómitos. Amenudo este virus carga con las culpas cuando no le corresponde. El resfriado común o lagastroenteritis, por ejemplo, tienen síntomas muy parecidos, aunque más leves. En esos casos, losmicrobios responsables son otros. En realidad, mucha de la gente que cree que ha sufrido unagripe ha tenido alguna de esas otras infecciones.

Si la gripe es poco más que un resfriado potente, ¿por qué últimamente se le tiene tantomiedo? La razón es que en un porcentaje de los infectados puede presentar complicaciones muygraves y hasta ocasionar la muerte. Como nos referimos a un virus que contagia a mucha gente, losnúmeros rápidamente se vuelven preocupantes. En Estados Unidos, por ejemplo, entre el 5 y el 20por ciento de la población contrae la gripe todos los años, lo cual comporta la hospitalización de200.000 personas y la muerte de unas 36.000. En España la cifra se acerca al 25 por ciento, conaproximadamente 3.000 fallecimientos. La gripe causa anualmente entre 250.000 y 500.000víctimas mortales en todo el mundo. El 90 por ciento de ellas son mayores de 65 años, una de laspoblaciones con mayor riesgo de padecer complicaciones graves por culpa del virus. La otra sonlos niños pequeños. Estos dos grupos tienen en común un sistema inmune menos potente, que losvuelve especialmente vulnerables.

¿PROTEGIDOS PARA SIEMPRE?

Unos análisis recientes de la sangre de personas que sobrevivieron a la gripe de 1918 han demostrado que,noventa años después de estar expuestas al virus, aún tienen defensas contra él. Las células que fabrican losanticuerpos, extraídas de la sangre de esos individuos, evitaron que unos ratones se infectaran en ellaboratorio con el virus de 1918.

Una vez el virus ha infectado a una persona, ésta desarrolla unos anticuerpos capaces debloquearlo, posiblemente para el resto de su vida. Eso significaría que sólo contraeríamos laenfermedad una vez, como en el caso del sarampión, si no fuera por un detalle: la gripe es causadacada año por un virus diferente al de la temporada anterior; aunque es sólo ligeramente distinto,basta para que nuestras defensas no lo reconozcan. Por eso seguimos siendo vulnerables y noscuesta tanto conseguir vacunas y tratamientos que sirvan contra todas las variantes del virus quepuedan ir apareciendo.

En los últimos años se ha hablado mucho del riesgo inminente de una pandemia de gripe,hasta que finalmente en la primavera de 2009 apareció la primera de este siglo. ¿Es tan gravecomo pronosticaban algunos? ¿Hay alguna manera de evitar estas pandemias o de detenerlas unavez se han iniciado? ¿Puede un virus de la gripe eliminar a la raza humana del planeta, comoestuvo a punto de hacerlo en otras épocas?

Las mil caras del virus

Hay tres tipos de virus de la gripe: el A, el B y el C. El más común es el A, que puede infectar adiferentes especies, entre ellas la humana. Es, de hecho, el tipo más agresivo de los tres. El B,prácticamente exclusivo del ser humano, es poco frecuente y el C todavía lo es menos.

CARNÉS DE IDENTIDAD

Éstas son las clasificaciones de algunos virus de la gripe entre los más famosos, todos del tipo A:

Gripe española (1918): H1N1.Gripe asiática (1957): H2N2.Gripe de Hong Kong (1968): H3N2.Gripe aviar (1997-): H5N1.Gripe porcina (2009-): H1N1.

Los nombres oficiales de los virus de la gripe normalmente se enuncian de la siguiente manera:

Tipo / región donde se ha descubierto / cepa / año en el que se ha descubierto (subtipo).

Si un virus se llama A/USSR/90/77 (H1N1), significa que es el que causó una epidemia que se inició enRusia en 1977 y es del tipo A, cepa 90, subtipo H1N1.

Los del tipo A tienen 11 genes en su ADN, que fabrican las proteínas que el virus necesitapara dividirse e infectar. Los virus A se clasifican también en diferentes «subtipos», según lasvariaciones de dos de sus proteínas, llamadas hemaglutinina (abreviada como H) yneuraminidasa (o N). Hay 16 versiones distintas de hemaglutinina (que se numeran del 1 al 16) y9 de neuraminidasa (del 1 al 9). En la temporada 2007-2008, por ejemplo, circulaba un virus delsubtipo H3N2. En 2009 la gripe estacional era H1N1, como las que causaron las pandemias de1918 y de 2009. Así pues, aun teniendo H y N iguales, los virus pueden diferir en su agresividad.Se cree que, en general, los virus con H5 o H7 son los más potentes. Dentro de cada subtipotambién hay variantes, las llamadas cepas.

¿Cómo consigue el virus de la gripe ir cambiando cada año? Una razón es su gran habilidadpara traficar con información genética. Como un niño que intercambia cromos en el patio delcolegio, un virus de la gripe puede captar un trozo de ADN de otro virus de su familia y dejar a

cambio uno de los suyos. Las colecciones de genes con las que acaban unos y otros después deesas «negociaciones» pueden ser tan diferentes a las originales que los virus resultantes puedenconsiderarse prácticamente nuevos.

Habría que definir mejor qué es ese «patio de colegio» en el que se reúnen los virus paraefectuar sus tratos. Una posibilidad somos nosotros mismos. Si dos virus de la gripe diferentesinfectan a la misma persona al mismo tiempo, éstos pueden intercambiarse genes. Pero eso esmucho más frecuente en otras especies: ciertos animales actúan como reservorios, lugares dondelos virus se acumulan y viven una temporada. En el caso de la gripe, los reservorios son sobretodo las aves, pero también lo pueden ser los cerdos. Eso es posible porque la mayoría de losvirus de la gripe humana no causan problemas graves de salud a los animales que infectan, por loque pueden mantenerse ahí mucho tiempo sin que el animal padezca ninguna enfermedad ni muera.De este modo aumentan las posibilidades de que dos o más virus acaben coincidiendo.

Los reservorios animales son también la razón por la que los virus de la gripe no llegan aeliminarse nunca, aunque aparentemente desaparezcan del mapa y no infecten a humanos durantemeses. Las aves y los cerdos son como una especie de «despensa» en la que el virus sobreviveesperando el momento propicio para volver a saltar a los humanos. Se cree que las pandemias degripe más importantes de la historia se han debido a virus que procedían de las aves (comoposiblemente la de 1918). No se descarta tampoco que algunos pasaran temporadas en cerdos,antes de volver a saltar a las aves y de ahí a los humanos (podría ser el caso de las de 1957 y1968).

El resfriado asesino

La gripe se transmite gracias a que el virus viaja en las gotas de la saliva. Aparte del contagiodirecto si estamos cerca de un enfermo cuando tose o estornuda, también podemos infectarnosestrechando la mano. Igualmente, si entramos en contacto con una superficie contaminada y luegonos tocamos la nariz, la boca o los ojos. La razón es que el virus puede sobrevivir fuera delcuerpo humano hasta 24 horas. Después de un período de incubación, que puede ser de días ohasta de una semana, empezará la enfermedad propiamente dicha. Debemos tener presente que unapersona suele ser contagiosa sólo mientras le duran los síntomas de la enfermedad.

Todavía no sabemos por qué la gripe es mortal en un pequeño porcentaje de casos. Unateoría es que el virus paraliza las defensas, lo cual facilita que aparezcan otras infeccionessimultáneas, como por ejemplo una neumonía. Éstas son las que tal vez acaben matando alenfermo. Se ha supuesto que hasta un tercio de las muertes por neumonía en niños menores de dosaños en África pueden ser consecuencia de la gripe. Si esta teoría llega a confirmarse, el númerototal de muertes por gripe en las estadísticas aumentaría ostensiblemente, ya que la neumonía es laenfermedad que más víctimas infantiles causa: hasta dos millones al año.

También se estima que la muerte quizá se deba a los motivos contrarios, a la llamada«tormenta de citoquinas»: una activación exagerada y descontrolada del sistema inmune que puedeatacar a los pulmones de forma irreversible. Las citoquinas son sustancias químicas que nuestrocuerpo libera para «despertar» a nuestras defensas cuando llega un invasor. Si se fabrican más dela cuenta, se produce una reacción inflamatoria excesiva y una acumulación de células y líquidos

en los lugares equivocados, hecho que puede llegar a bloquear la función de nuestros órganos y, encasos extremos, matarnos. Se ha observado que algunos virus (como el H5N1 de la gripe aviar oel de la gripe de 1918) tienen especial habilidad para desencadenar dicha reacción. Por eso, éstosafectan sobre todo a gente joven con el sistema inmune intacto, a diferencia de la mayoría de virusde la gripe, que, como hemos dicho, causan efectos más graves en personas con las defensas pocoactivas.

Por último, se sabe que una dieta deficitaria puede contribuir a una peor reacción ante elvirus. En estudios realizados con animales de laboratorio se ha observado que si se les recortanlas calorías que ingieren al menos en un 40 por ciento, mueren con más facilidad cuando se lesinfecta. Además, los que sobreviven tardan más en recuperarse. La razón es, otra vez, unadebilitación del sistema inmunitario. Por lo tanto, es importante tener el cuerpo en condicionesóptimas cuando empieza la temporada de gripe.

Una enfermedad de invierno

Es sabido que el riesgo de contraer la gripe no es igual durante todo el año, sino que laenfermedad aparece cíclicamente. Esos brotes se observan en todo el mundo y siguen un patrónque se llama estacional: empiezan puntualmente en invierno, con la llegada del frío, y terminanalrededor de la primavera. Es un ritmo conocido ya desde la antigua Grecia y gracias a ellopodemos preparar vacunas y otras estrategias para conseguir que su impacto sea más leve.

BROTES AGRESIVOS

Sólo en casos muy concretos la gripe estacional genera brotes especialmente agresivos, que suelen ser máspropios de las gripes pandémicas. Por ejemplo, en julio de 2002, el 70 por ciento de los 2.160 habitantes delpueblo de Sahafata, en Madagascar, contrajeron la gripe de la temporada y 27 murieron. Una serie deproblemas sociales y sanitarios, unidos a un invierno especialmente frío, contribuyeron al alto porcentaje decontagios.

¿Cuál es la causa de que la gripe siga ese patrón? De acuerdo con estudios recientesrealizados por científicos del hospital Mount Sinai de Nueva York, el virus es más estable y, porlo tanto, más infeccioso cuando las temperaturas y la humedad son bajas, condiciones propias delos meses más fríos. Otras razones que tal vez contribuyen a ello son el hecho de que en inviernola gente tiende a pasar más tiempo en lugares cerrados que en el exterior, lo cual facilita elcontacto y la transmisión. También puede influir un teórico descenso de la eficacia de nuestrosistema inmune debido al frío y a la carencia de la melatonina y la vitamina D que obtenemos delsol. Ninguna de estas teorías explica por qué hay casos de gripe en climas tropicales, así queseguramente existen otros motivos todavía desconocidos.

Pero el gran peligro para los humanos no procede de los brotes invernales. De vez encuando, y de forma totalmente imprevisible, aparece una pandemia global. Estas pandemias nosuelen seguir el mismo patrón: por ejemplo, la primera ola de la gripe de 1918 en Dinamarca seprodujo en pleno verano. Suelen causarlas formas mucho más agresivas del virus, que se

transmiten con más rapidez y pueden originar una elevada mortalidad. Aunque el número devíctimas que la gripe estacional deja anualmente no es en absoluto menospreciable, no puedecompararse con la devastación que una de esas pandemias puede ocasionar si se dan lascondiciones adecuadas.

Por fin tenemos tratamiento

Durante siglos hemos estado a merced de la gripe. No podíamos hacer mucho más que tratar lossíntomas y esperar que la enfermedad completara su curso. No hace tanto que descubrimos unaserie de fármacos que atacan al virus de un modo suficientemente efectivo para reducir de formaconsiderable las complicaciones de la infección. Estos antivirales matan los virus bloqueandoespecíficamente proteínas imprescindibles para su supervivencia.

El principal tratamiento contra la gripe es el oseltamivir, conocido por su nombre comercial,Tamiflu, que ataca la neuraminidasa del virus. Para fabricar Tamiflu hay que utilizar uncomponente natural, el anís estrellado, que no se encuentra con facilidad, de modo que nopodemos obtener tanta cantidad del fármaco como nos gustaría. Está estudiándose la manera desustituirlo por un elemento sintético para conseguir que el proceso de producción sea más rápido yeficaz.

El zanamivir (comercializado como Relenza) es otro fármaco del mismo grupo, menos eficazpero también con menos efectos secundarios. Mientras que el Tamiflu es una pastilla, el Relenzase administra en forma de vaporizador nasal. Parece sorprendente el hecho de que hace poco másde diez años no existieran estos medicamentos tan importantes: se presentaron en sociedad en1998 y en Europa empezaron a utilizarse en 1999.

Como era previsible, han aparecido virus que sobreviven a los fármacos. Hasta el año 2007,las resistencias al Tamiflu eran raras, pero al principio de la temporada 2008-2009 circuló unvirus que en un 98 por ciento de los casos no respondía al Tamiflu. La temporada anterior, encambio, la resistencia era de poco más del 1 por ciento. Normalmente, los virus resistentes son debaja agresividad y siguen siendo sensibles a otros antivirales, por lo que hasta el momento no hanrepresentado un gran problema. Pero nadie nos asegura que continuará siendo así en el futuro. Elhecho de que el virus pueda volverse resistente al Tamiflu es un inconveniente grave, porque losgobiernos del mundo entero llevan años acumulando dosis de este fármaco para utilizarlas conurgencia si se declara una pandemia. En la actualidad se está investigando para obtener nuevosantivirales, aunque es un proceso muy lento y resulta difícil predecir cuándo estarán a punto.

¿Una vacuna o muchas vacunas?

Como decíamos, debido a la capacidad del virus de cambiar un poco cada temporada, no existeuna vacuna capaz de inmunizarnos contra todos los posibles tipos de gripe. Es necesario diseñaruna nueva cada año. Los científicos estudian cuáles son las cepas que están circulando mesesantes del inicio de la temporada. Entonces preparan una vacuna contra las que, en su opinión, severán con más frecuencia cuando llegue el frío, y la producción masiva empieza tan pronto como

se han completado las pruebas necesarias. Todo el proceso puede durar entre seis y ocho meses,desde que se identifican los virus (normalmente a principios de primavera) hasta que la vacunaestá lista para utilizarse, alrededor de octubre, justo cuando empiezan los primeros brotes.

Las decisiones sobre cómo debe ser la vacuna se toman bajo la supervisión de la GlobalInfluenza Surveillance Network (GISN, Red Mundial de Vigilancia de la Gripe), un grupo de 110centros repartidos por 85 países que se formó en 1947 y depende de la Organización Mundial dela Salud (OMS). La GISN organiza dos reuniones anuales a puerta cerrada con científicos ycompañías farmacéuticas con el objetivo de tomar las decisiones oportunas. En una de esassesiones (en febrero) se escoge la vacuna para el hemisferio norte y en la otra para el sur,coincidiendo con la llegada del invierno en cada mitad del globo.

A pesar de los esfuerzos de los científicos, la eficacia de la vacuna es variable. La de 2008,por ejemplo, resultó tener sólo un 44 por ciento de efectividad, frente al 70-90 por ciento habitual.La razón fue seguramente un error de previsión al escoger las cepas que se creyó que serían lasmás importantes de ese año. En consecuencia, hubo un incremento importante de las víctimas de lagripe estacional. Por esa razón, algunos expertos reclaman más transparencia y participación enlas reuniones en las que se decide la composición de la vacuna, ya que una elección errónea comola de 2008 puede tener consecuencias sanitarias muy graves en todo el mundo.

La búsqueda de una posible vacuna universal, que podría utilizarse año tras año sin tener quecambiarla, sigue adelante. Pero para ello sería preciso encontrar primero zonas conservadas delvirus que no variaran demasiado y que además pudieran inducir una potente respuesta inmune.Dicha combinación no es nada frecuente. ¿Se está haciendo algún progreso en este campo? Enabril de 2009 un grupo de científicos de la Universidad de Saint Louis, en Estados Unidos,anunciaron que habían probado en unos centenares de voluntarios una vacuna diseñada para frenarun número elevado de variantes del virus. Es la primera vez que se realiza una prueba clínica deeste tipo y los resultados todavía no se han dado a conocer. En experimentos anteriores se logróbloquear nueve tipos diferentes de virus en ratones, entre ellos los responsables de la gripe de1918 y de la gripe aviar H5N1. Así pues, los primeros resultados parecen prometedores.

El futuro de la humanidad depende de un huevo

El sistema para producir la vacuna de la gripe no ha cambiado en el último medio siglo. Primerose manipula en el laboratorio el virus contra el que quiere elaborarse la vacuna, de modo quepueda reproducirse bien en huevos de gallina. Entonces se inyecta en suficientes huevos paraconseguir una gran cantidad de virus. De esos cultivos se purificarán los antígenos que serviráncomo estimuladores del sistema inmune una vez inyectados en humanos. No todas las variantes delmicrobio se dividen con igual facilidad en los huevos, por lo que la rapidez con la que puedengenerarse vacunas varía de un año a otro.

LOS NEGOCIOS SON LOS NEGOCIOS

La compañía estadounidense Protein Sciences puede tener la clave para librarnos de la dependencia de loshuevos: está perfeccionando un sistema para cultivar el virus de la gripe en células de insectos.

El gobierno de Estados Unidos le otorgó 35 millones de dólares, que podrían aumentar hasta 147millones a lo largo de cinco años, para producir vacunas con el nuevo sistema. Pero este contrato de repenteestá en peligro porque el futuro de la compañía depende de una demanda judicial. Resulta que debe 11millones de dólares a unos acreedores, entre ellos el fabricante de vacunas Emergent BioSolutions. Da lacasualidad de que Emergent intentó comprar Protein Sciences, pero no lo consiguió.

Queda claro que el progreso de la ciencia y la salud global quedan en segundo plano cuando se trata denegocios.

Así pues, para satisfacer las necesidades anuales de vacunas en todo el mundo se precisanmillones y millones de huevos, que deben encargarse a granjas especializadas con meses deantelación. Dicho sistema tiene un punto débil evidente: si en algún momento hay una epidemia degripe aviar (o de otra enfermedad que afecte a las aves) y muere un gran número de gallinas, laproducción de los huevos necesarios para esa temporada puede resultar insuficiente. Hace tiempoque los expertos empezaron a plantearse formas más eficaces y seguras de obtener la vacuna. Elobjetivo principal es acelerar el proceso de fabricación para asegurar que el máximo número depersonas tengan acceso a la vacuna en caso de necesidad.

Una opción consiste en utilizar virus inactivados en lugar de virus muertos, como se hacehabitualmente. Es un método que no se ha probado hasta la fecha porque se considera demasiadopeligroso, ya que los virus atenuados de las vacunas en algunos casos pueden causar las mismasinfecciones que se quiere evitar. La ventaja de los virus atenuados es que podría multiplicarse porcien la capacidad de producir vacunas, pues la cantidad que se precisa para generar una respuestainmune es mucho menor. Por cada huevo se conseguirían entre 50 y 100 veces más dosis. En laactualidad se precisan entre uno y dos huevos por dosis.

También se buscan sistemas que no dependan de las gallinas, como por ejemplo las vacunasbasadas en cultivos celulares (véase el recuadro). La primera vacuna de este tipo se probó enEuropa a finales de 2007. Se trata de un sistema más rápido y limpio, que no requiere tener apunto un suministro especial de huevos, ya que se hace crecer el virus en células en el laboratorio,pero todavía no está del todo optimizado.

Importancia de la gripe aviar

El primer aviso de pandemia de gripe que ha habido en el siglo XXI ha sido la llamada gripe aviar.La causa un virus del tipo H5N1 de los más agresivos que se hayan visto: acaba con la vida demás de la mitad de las personas a las que infecta y puede matar en menos de dos horas. Losantivirales son parcialmente eficaces para frenar la infección, pero sólo si se administran durantelas primeras 24 horas. El H5N1 ha matado a unas 250 personas hasta el momento (de un total de394 infectados) porque por suerte se transmite mal. Es un virus que se encuentra sobre todo enaves y sólo se ha contagiado de un ser humano a otro en contadas ocasiones. La mayor parte de lasveces la infección se ha producido como consecuencia del contacto con un animal, lo cual halimitado de momento el alcance de la enfermedad a las personas que tratan directamente con ellos.

Se cree que su origen son los patos de China. El primer brote de H5N1 detectado en sereshumanos se produjo en 1997 en Hong Kong: 18 personas resultaron infectadas y 6 de ellasmurieron al cabo de poco tiempo. Una rápida reacción del gobierno chino permitió frenar lainfección inmediatamente: decidieron con acierto sacrificar 1,4 millones de pollos y patos paraevitar que siguieran contagiando a humanos. El H5N1 no volvió a aparecer hasta el año 2003 y, aprincipios de 2004, se observó que el virus había conseguido aumentar su virulencia. Mesesdespués se detectó su presencia también en cerdos. Eso desencadenó los temores a una posiblemezcla genética con otros virus que diera lugar a una variante que se transmitiera con másfacilidad. En 2005, el H5N1 empezó a mostrar resistencias a la amantadina, uno de los antiviralesutilizados. Algunos científicos sospecharon que se debía a que los granjeros chinos administrabanel fármaco a sus pollos de forma indiscriminada, ya que es relativamente barato, para evitar quese pusieran enfermos. El virus cada vez era más peligroso. Una pandemia resistente al tratamientoque pudiera matar a millones de personas de repente parecía una posibilidad no tan lejana.

Debido a esto, entre 2005 y 2006, la gripe aviar ocupó las portadas de toda la prensa. Elpresidente norteamericano, George W. Bush, anunció que Estados Unidos destinaría más de 7.000millones de dólares a preparar el país contra una posible pandemia. La alarma aumentó aprincipios de 2006, cuando se advirtió que el virus había variado una vez más y, tal como sepreveía, había adquirido mayor facilidad para infectar a las personas. Además, las migraciones delas aves hacia climas más cálidos facilitaron que el virus llegara a países muy alejados del origendel brote, como Nigeria. Por esas fechas también empezó a detectarse el virus en Europa,especialmente en Grecia, el Reino Unido, Austria y Alemania. Se temía que muy prontoaparecieran numerosos brotes en humanos por todo el mundo y que poco pudiéramos hacer paradetenerlos.

Pero el punto culminante de la gripe aviar H5N1 se vio en 2006. Ese año murieron 79personas (de las 115 infectadas). En 2007 las cifras fueron de 59 muertes de 88 infectados y desdeentonces han ido disminuyendo sin que se sepa claramente el motivo. Aunque el virus no hadesaparecido, de momento ha dejado de ser un peligro inmediato. Finalmente, la pandemia hapodido evitarse sin nuestra intervención.

A pesar de todo, los esfuerzos para prepararnos contra la gripe aviar han continuado: lapróxima vez que aparezca puede que no tengamos tanta suerte. En 2007 se consiguió la primeravacuna contra el H5N1, fabricada por Sanofi-Pasteur, pero sólo proporciona una protecciónparcial. Actualmente se está trabajando para mejorarla. En 2008, algunos organismos yfundaciones —por ejemplo, el Instituto Pasteur, el Wellcome Trust y la Fundación Bill y MelindaGates— iniciaron un programa para estimular la investigación de los puntos débiles de nuestrasdefensas contra la gripe aviar, con el fin de acelerar los resultados en los ámbitos más necesarios.La idea principal era coordinar los esfuerzos de investigación de todo el mundo a fin de obtenerresultados tan inmediatos como fuera posible y para garantizar que existan sistemas adecuados devigilancia y rápida difusión de la información. Una recomendación de esta iniciativa consiste enempezar a acumular la llamada vacuna «prepandémica». Esta vacuna se elaboraría a partir de loque conocemos acerca del virus H5N1 y conferiría una protección parcial, ya que el virus siguevariando y no sabemos exactamente cómo será en el futuro. Los países irían almacenando esta

vacuna progresivamente como hacen con el Tamiflu. La Comisión Europea ya aprobó en 2008 laPrepandrix, una vacuna de este tipo fabricada por Glaxo Smith Kline (GSK). Estados Unidos,Suiza y Finlandia fueron los primeros países en encargarla.

La gripe aviar ha perdido el interés mediático que tenía al principio porque no ha cumplidolas expectativas más pesimistas, pero debemos recordar que la amenaza sigue existiendo. El virusse ha convertido en endémico en la población de aves de algunos países: Egipto, Indonesia,Bangladesh y Vietnam. Eso significa que nunca podrá erradicarse de esas zonas, lo cual facilitaráque siga infectando a humanos esporádicamente. A mediados de 2008 ya se había detectado elvirus en aves de más de 60 países. Aunque la tendencia a pasar al ser humano parece que va a labaja, no puede descartarse que rebrote a medida que vaya extendiéndose hacia otras zonas.

Un estudio de 2006 calculaba que, en caso de que la gripe aviar se convirtiese finalmente enuna pandemia, podría acabar infectando entre 50 y 80 millones de personas en todo el mundo, lamayor parte de ellas en países en vías de desarrollo y subdesarrollados. Dado el elevadoporcentaje de muertes entre los infectados, las consecuencias serían muy graves. Por eso siguenbuscándose las mejores maneras de hacerle frente. El hecho de que el miedo a la gripe aviardisparara todas las alertas en 2005 y nos obligara a estar preparados para una posible pandemiaes uno de los motivos de que la reacción a la gripe porcina de la primavera de 2009 fuera tanrápida e intensa.

La pandemia de gripe de 2009

La primera pandemia de gripe de este siglo, pese a lo que se preveía, no ha sido de origen aviar.La ha causado un virus que, según se cree, procede de los cerdos, pero que presenta una mezcla degenes de la gripe de las aves, de la que normalmente afecta a los cerdos y también de cepashumanas. La principal diferencia con otros brotes anteriores que también procedían de animales esque en esta ocasión el virus se transmite muy bien entre personas, por lo que no hace falta contactodirecto con el ganado. Por esa razón se ha extendido por todo el globo con tanta rapidez.

SOPA DE NOMBRES

Encontrar el mejor nombre para la pandemia de gripe de 2009 ha sido un problema desde el principio.El viceministro de Salud del gobierno de Israel pidió que, en señal de respeto para las costumbres judías

y musulmanas, que prohíben el consumo de cerdo, dejara de hablarse de «gripe porcina» y se utilizara encambio el término «gripe mexicana», lo cual aplaudieron los granjeros de todo el mundo. Los holandeses yala llamaban así. Los mexicanos, naturalmente, no estaban de acuerdo y la llamaban simplemente «laepidemia». Algunos proponían que se llamara la «gripe de Norteamérica».

Después de un largo debate, la OMS admitió que el término «gripe porcina» no era el más adecuado.Desde el 30 de abril se pasó a llamar oficialmente influenza A(H1N1), nombre científico basado en el tipode virus responsable, pero poco preciso, puesto que también podría aplicarse a muchos otros brotes de gripeanteriores. En algunos lugares se designaba la epidemia con el aún más absurdo nombre de «gripe nueva».

Hasta julio de 2009 la OMS no encontró el nombre técnico definitivo: pandemia (H1N1) 2009. Tanto lagente como los medios de comunicación siguen utilizando una mezcla de todos los nombres anteriores.

La historia empezó el 21 de abril de 2009, cuando el gobierno estadounidense anunció quehabía detectado a finales de marzo un brote «inusual» de gripe procedente de México. Algunasfuentes afirmaban que fue el gobierno de Canadá el que alertó primero al de México, ya que unciudadano canadiense que había visitado ese país presentaba síntomas de la enfermedad. Seacomo fuere, cuando esta información se hizo pública, ya había al menos un millar de infectados, locual hacía prácticamente imposible contener la infección. La culpa del retraso la tiene el hecho deque no fue fácil identificar la aparición del nuevo virus. Aunque de repente hubiera un númeroextrañamente elevado de enfermos ingresados en los hospitales mexicanos por problemasrespiratorios, se confundieron con los casos de gripe estacional, ya que la temporada aún no habíaterminado. Una de las pocas diferencias era que la nueva gripe solía presentar también vómitos ydiarrea, porque, como luego se observó, el virus era capaz de llegar fácilmente a las células deltubo digestivo. Además, la enfermedad era resistente a dos de los antivirales utilizadosnormalmente, pero respondía al Tamiflu y al Relenza.

EL ÁRBOL GENEALÓGICO

Análisis genéticos del virus han permitido llegar a la conclusión de que es un virus del tipo A(H1N1),pariente cercano del de la gripe de 1918. Se cree que durante la pandemia de 1918 los cerdos también seinfectaron, pero resultaron resistentes y no murieron demasiados. Esta teoría sostiene que el H1N1permaneció desde entonces en la población porcina mundial, cambiando y evolucionando. A partir de 1998,se combinó con un H3N2 de los humanos y con un virus de gripe aviar. Esta triple mezcla infectó cerdos enAsia y de ahí se extendió a todo el mundo. Finalmente, continúa afirmando esa teoría, en 2009 volvió a pasara los humanos, no se sabe exactamente cómo ni dónde.

Los científicos y los políticos mexicanos aseguran que actuaron tan rápidamente comopudieron. En general, los expertos creen que la respuesta de los gobiernos ante esta crisis ha sidola adecuada. «Se ha intentado contener la pandemia y evitar contagios por todos los medios»,afirma la doctora Ana Fernández-Sesma, una viróloga extremeña que trabaja en el Departamentode Microbiología del hospital Mount Sinai de Nueva York. «Aun así, algunos países han actuadode forma exagerada al aislar a personas no infectadas en función de su nacionalidad. La prensatambién ha sido un poco alarmista, porque ha presentado esta pandemia como “letal”, con lo queha provocado un pánico excesivo.»

¿ES REALMENTE UNA GRIPE PORCINA?

El virus se identificó originalmente como porcino, pero no se ha logrado encontrar el lugar donde empezó lapandemia. Sólo se ha detectado este virus A(H1N1) en cerdos de dos lugares, pero en ambos casos fueronlos animales los que se infectaron de un humano y no al revés. Un canadiense que había estado en Méxicotransmitió la gripe a un grupo de cerdos cuando volvió a su país. El otro caso se detectó en una granja deArgentina.

Tal como indica la OIE (Organización Mundial de Salud Animal), no hay ninguna prueba que demuestreque los cerdos han participado de algún modo en el origen de la pandemia. Algunos científicos creen que laculpa podría ser de las aves: el virus tal vez pasó de los cerdos a las aves hace tiempo y quizá fueron éstas lasque finalmente la transmitieron a los humanos.

El gobierno mexicano reconoció tres brotes separados de gripe en su territorio: en la capital,en el centro y cerca de la frontera con Estados Unidos. Se cree que el primer afectado fue un niñode cinco años de La Gloria, un pequeño pueblo del estado de Veracruz, que cogió la gripe enmarzo. Da la casualidad de que cerca de La Gloria hay unos mataderos de cerdos de una empresaestadounidense, aunque en ellos nunca se encontró el virus A(H1N1), ni en los animales ni en lostrabajadores. Otras teorías proponen que hay casos anteriores, como una niña de seis meses deSan Luis Potosí, en el corazón de México, que se puso enferma el 24 de febrero. La primerapersona muerta por esta pandemia se cree que fue una mexicana de treinta y siete años, diabética,que ingresó en el hospital de Oaxaca con síntomas de gripe. Aunque los primeros casosempezaron a verse en México en marzo de 2009, todavía no se sabe con certeza si la pandemia seinició realmente en ese país.

¿UN VIRUS DE LABORATORIO?

El doctor Adrian Gibbs, un prestigioso virólogo australiano que participó en el desarrollo del Tamiflu,propuso que el virus A(H1N1) había sido un «error de laboratorio». En su opinión, algunas características delvirus llevan a suponer que se produjo en huevos, que como hemos dicho es una forma habitual de cultivar losvirus para estudiarlos. Su teoría es que el virus apareció por accidente mientras se elaboraba una vacunaestacional y de algún modo se escapó e infectó a los cerdos.

La OMS anunció a principios de mayo de 2009 que investigaría todas las posibilidades del origen delvirus, incluida ésta. Un par de semanas después concluyó que los estudios demostraban sin ninguna duda queel virus era «natural».

En las tres primeras semanas, la gripe había causado ya 18 muertes y cerca de un millar deenfermos sospechosos estaban ingresados. La mortalidad se situaba entre un 0,6 y un 6 por cientode los infectados, cifras muy bajas si las comparamos con las de la gripe aviar.Sorprendentemente, los casos más graves se veían en jóvenes más que en personas de edadavanzada. Una explicación es que el virus tiene similitudes con otros H1N1 responsables degripes estacionales de hace años, lo cual supondría que la gente mayor tuviera cierta inmunidadcontra el nuevo virus.

La gripe no tardó en cruzar fronteras: a finales de abril, ya se habían detectado siete casos enEstados Unidos. Mientras tanto, las autoridades mexicanas suspendieron las clases en las escuelasy la universidad. La OMS advertía de la rápida evolución de la epidemia y del hecho de que elvirus procediera de animales, aunque reconocía que su baja virulencia le restaba peligrosidad. Alprincipio los casos más graves sólo se vieron en México. En el resto del mundo, cursaban consíntomas más moderados.

EL ANTECEDENTE: LA GRIPE DE 1976

En 1976 hubo un brote de gripe porcina en un cuartel de soldados de Nueva Jersey. El virus causante eratambién una variante del H1N1. Hubo sólo un muerto y al final no se extendió por el país. El gobiernoestadounidense empezó inmediatamente una campaña de vacunación masiva. El presidente Gerald Fordpretendía vacunar a todos los habitantes del país. Sólo se llegó a un tercio. Por desgracia, la vacuna utilizada

causó serios problemas neurológicos en al menos 500 personas y mató a 25. Uno de los problemas fueintentar distribuirla rápidamente sin pasar los controles de calidad habituales. Hay que decir que las vacunasque se utilizan hoy en día son mucho más seguras y los casos de reacciones adversas son mínimos.

El brote avanzaba rápidamente por Estados Unidos. En Nueva York, ocho estudiantes deldistrito de Queens dieron positivo por el virus. Algunos habían viajado poco antes a México. Elcuadro clínico que presentaban también era leve. El gobierno de Estados Unidos anunció que nose veía capaz de controlar el virus a causa de su propagación acelerada, tras confirmar unaveintena de casos distribuidos por todo el país, desde Nueva York hasta Ohio, Kansas, Tejas yCalifornia. Como respuesta, las autoridades decidieron distribuir un cuarto de las reservasnacionales de los fármacos antivirales a los estados donde se había confirmado la presencia delvirus.

Mientras tanto, en México, mucha gente creía que el gobierno exageraba o se lo inventabatodo, y se negaba a tomar medidas preventivas. Otra parte de la población estaba convencida deque el gobierno ocultaba el verdadero alcance de la epidemia. Algunas personas incluso decíanque el virus había sido «fabricado» por Estados Unidos. En la televisión se daban continuamenterecomendaciones sanitarias (lavarse bien las manos, no estrechar la mano ni besar a nadie…).Muchos ciudadanos salían a la calle con mascarillas, la mayoría de ellas inútiles para frenar unvirus de la gripe, pero que se vendían a cinco veces su precio normal. El ejército empezó arepartir gratuitamente mascarillas homologadas poco después, aunque los expertos insisten en queno son demasiado útiles para prevenir contagios, sobre todo si se utilizan en espacios abiertos(las recomiendan más bien para los propios enfermos de gripe y para quienes los cuidan). En lasiglesias se evitaba dar la paz para evitar el contacto entre feligreses y los partidos de fútbol sedisputaban sin público. Se prohibieron las manifestaciones, así como las fiestas populares y elcine. Y en las tiendas y los restaurantes sólo se podía comprar comida si era para llevar.

NADIE ESCAPA

Los virus no entienden de jerarquías. Entre los miles de personas que contrajeron la gripe porcina hay queincluir al hijo de la doctora Anne Moscona, experta en la gripe del Weill Medical College de Nueva York; laesposa del ex primer ministro británico Tony Blair; Óscar Arias, presidente de Costa Rica; su homólogo deColombia, Álvaro Uribe; la escritora Isabel Allende, el cantante Marilyn Manson y Rupert Grint, uno de losmiembros del trío protagonista de las películas de Harry Potter. Todos se recuperaron favorablemente y elúltimo ni siquiera tuvo que interrumpir el rodaje del nuevo episodio de la serie.

Pronto el problema dejó de ser exclusivo de Norteamérica para tener alcance mundial. Sesospechaba de casos en Colombia, Israel, Francia, Gran Bretaña, Nueva Zelanda y España, dondehabía ocho personas que habían viajado a México y presentaban síntomas de gripe. El 27 de abrilse confirmaba finalmente el primer caso en España, y también en Europa. Lo seguirían dos más enel Reino Unido. El gobierno español y la Unión Europea recomendaron no viajar a México oEstados Unidos a menos que fuera estrictamente necesario, a pesar de que a esas alturas la OMSya no lo consideraba una medida prioritaria. En mayo, el Ministerio de Defensa español puso en

cuarentena unos cuarteles de la academia militar de Hoyo de Manzanares, en Madrid, después deque seis soldados desarrollaran síntomas de gripe, que, según se confirmó después, era laA(H1N1) pandémica. Todos los casos fueron leves y los soldados se recuperaron.

La primera persona que murió fuera de México fue un niño de poco más de 2 años, enEstados Unidos. Seguramente se había infectado en México, de donde era originario, y falleció enTejas veinte días después de presentar los primeros síntomas. Al otro lado del planeta, en HongKong, un hotel entero fue sellado y puesto en cuarentena a finales de abril al descubrirse un casode infección de gripe porcina en un huésped procedente de México. El caso recordaba unasituación parecida, de consecuencias funestas, que ocurrió durante el brote de SARS y quecomentaremos más adelante. La infección esta vez pudo contenerse.

Al mismo tiempo, las bolsas de todo el mundo caían arrastradas por un descenso del preciodel petróleo. En cambio, las acciones de las farmacéuticas Glaxo Smith Klein y Roche,fabricantes de los tratamientos antivirales, subían como la espuma. El impacto económico senotaba también en el turismo y en el sector alimentario. Así como la gripe aviar de 2004 originóun descenso importante en el consumo de pollo, la pandemia de 2009 hizo que la gente dejara decomer productos derivados del cerdo. Algunos países incluso prohibieron la importación dematerial porcino y desarrollaron planes para sacrificar los animales de sus granjas. Este tipo deestrategias acarrean graves consecuencias económicas y resultan totalmente inútiles porque notienen ningún fundamento lógico ni científico: la gripe no se transmite a través del consumo de lacarne de animales infectados.

Fármacos contrarreloj

Los científicos se pusieron a trabajar inmediatamente para encontrar una vacuna contra la gripepandémica. La coordinación entre laboratorios de todo el mundo fue ejemplar. Gracias a lacolaboración de los científicos, el 4 de mayo ya había más de 200 entradas nuevas coninformación sobre los genes del virus H1N1 en el banco de datos público Gen Bank, el mismodonde se guarda la información del genoma humano. La primera mala noticia fue que el virus sereproducía menos de lo normal en los huevos, lo cual dificultaba el trabajo con él. Las fechas paraque una posible vacuna estuviera al alcance de la población se fijaron inicialmente entrenoviembre de 2009 y enero de 2010.

ES CUESTIÓN DE ESPABILARSE

Algunos países que tienen fábricas de vacunas dentro de sus fronteras juegan con ventaja. Holanda hizo untrato con la compañía Solvay, que le garantizó que recibiría los primeros 17 millones de dosis que fabrique.

Hay países que no cuentan con ninguna de esas plantas, lo cual los sitúa en desventaja en caso de unapandemia. Ante esta perspectiva, España ha anunciado que tendrá a punto la primera fábrica de vacunas en2012, con capacidad de producir hasta seis millones de dosis al mes. En 2009, el gobierno de EstadosUnidos invirtió 1.000 millones de dólares en el incremento de la producción de las vacunas tradicionales y100 millones más se destinaron a una empresa que fabrica el FluMist, un nuevo tipo de vacuna.

Hoy en día sólo hay fábricas de vacunas de la gripe en nueve países. Pueden cubrir la demanda contra lagripe estacional, pero se quedarán cortas frente a la gripe pandémica. Por eso se están construyendo nuevasfábricas (en Brasil, Taiwán, Corea y México, entre otros lugares).

A mediados de julio se anunció que la producción de la vacuna era más lenta de lo esperado,entre un 25 y un 50 por ciento de lo previsto, porque el virus no generaba la cantidad necesaria dehemaglutinina. Se confirmaba que los cultivos del virus crecían hasta un 30 por ciento máslentamente que los de la gripe estacional. La respuesta consistió en empezar de nuevo el proceso,con el consecuente retraso de semanas. Los primeros test de la vacuna se iniciaron igualmente enAustralia a finales de julio con las muestras que se tenían, mientras que Estados Unidos se añadióa las pruebas a principios de agosto. A finales del mismo mes comenzaron los ensayos clínicos enniños. Las primeras reacciones indicaron que la vacuna no tenía ningún tipo de efecto secundariograve, como ya se esperaba. Los expertos afirman que es poco probable que las vacunas contra lagripe que se fabrican en la actualidad den complicaciones y las pruebas son prácticamente untrámite.

Se esperaba tener resultados preliminares en septiembre y empezar a distribuirla entreoctubre y noviembre, aunque los datos completos de los estudios no se obtendrían hasta diciembre(o febrero en el caso de los efectos en niños). Uno de los análisis que había que realizar consistíaen mezclar la vacuna de la gripe pandémica con la de la gripe estacional para comprobar si laadministración de las dos a la vez podía acarrear algún problema.

Los primeros resultados de ensayos clínicos con la vacuna que vieron la luz fueron los deldoctor Iain Stephenson, de la Universidad de Leicester, a principios de septiembre. Demostrabanque la vacuna de Novartis proporcionaba una fuerte respuesta inmune, de modo que bastaría conuna sola dosis. Unos días después, Sinovac Biotech obtenía el permiso del gobierno chino paraempezar a fabricar la vacuna en grandes cantidades. China se convertía así en el primer país queempezaría a vacunar a sus ciudadanos.

La mayoría de compañías farmacéuticas, entre ellas CSL Biotherapies y Sanofis Pasteur,anunciaron sus resultados positivos durante las semanas siguientes; confirmaron que no producíaefectos secundarios serios y que no sería necesaria una doble dosis de vacuna. Habría, por lotanto, medicación suficiente para más personas de las que se creía en un principio. Laconsecuencia inmediata fue que nueve países (Australia, Brasil, Francia, Italia, Nueva Zelanda,Noruega, Suiza, Estados Unidos y el Reino Unido) decidieron ceder a los países en vías dedesarrollo y subdesarrollados un 10 por ciento de las dosis que habían encargado inicialmente. LaOMS reclamaba un gesto solidario como éste desde el principio de la pandemia, con el objetivode poder vacunar al menos al 10 por ciento de los habitantes de hasta 90 países que no podíanpagarse la vacuna (unos 300 millones de dosis). Los gobiernos ricos esperaron a asegurarse quepodrían cumplir sus previsiones antes de dar cualquier muestra de generosidad. El ejecutivo deEstados Unidos especificó que antes de regalar nada, se aseguraría de que todo norteamericanoque quisiera una vacuna tuviera acceso a ella, fuera población de riesgo o no. Las empresasfarmacéuticas se comprometieron a cubrir 150 millones de dosis para el Tercer Mundo, pero laOMS estimaba que aun así no se llegaría a los mínimos necesarios.

España encargó a las compañías Novartis y GSK un total de 18 millones de dosis, con uncoste de unos 266 millones de euros que avanzaba el gobierno pero que cubrirían las comunidadesautónomas. A finales de agosto se calculaba que Estados Unidos sólo recibiría 45 millones dedosis, de los 120 millones que encargó originalmente, debido a la producción más lenta. El restode los países podrían verse afectados de un modo similar.

Respecto a los antivirales, en mayo de 2009 la farmacéutica Roche anunció que donaba a laOMS 5,65 millones de dosis de Tamiflu para que tuviera organizada una «respuesta rápida» a lapandemia. La idea de la compañía era además ofrecer el fármaco a precios reducidos a los paísessubdesarrollados. Roche también anunció que si era preciso podía producir 110 millones de dosisen cinco meses y hasta 400 millones de tratamientos en un año. Aparte de Roche, hay otras diezempresas farmacéuticas que fabrican medicamentos genéricos, lo cual aumenta las posibilidadesde distribución y reduce su precio.

LA DIETA DE MONTAGNIER

El doctor Luc Montagnier, premio Nobel por su descubrimiento del virus del sida, propuso en septiembre de2009 que, mientras no llegaba la vacuna, lo más efectivo para luchar contra la gripe era tomar preparados depapaya fermentada para reforzar el sistema inmune.

Hace tiempo que Montagnier es un admirador de la papaya. Ya se la recomendó al papa Juan Pablo II paratratarle la enfermedad de Parkinson. El problema es que aún no hay estudios científicos que demuestren sueficacia real como tratamiento de ninguna enfermedad, con lo que las ideas de Montagnier no pasan de sersimples conjeturas.

Las autoridades francesas criticaron las opiniones de Montagnier, que en cambio fueron aplaudidas enEstados Unidos, donde la papaya fermentada tiene numerosos adeptos que la toman para frenar elenvejecimiento.

De todas formas, la OMS recomendó en agosto que no se diera antivirales a las personassanas, sino que se reservaran para los menores de cinco años, las mujeres embarazadas y quienesdesarrollaran síntomas graves. La mayoría de casos no necesitarían ser tratados con estosfármacos.

¿Epidemia o pandemia?

Decidir si un brote de una enfermedad infecciosa se ha convertido en una epidemia o en unapandemia depende sólo de su alcance. Oficialmente, la OMS es la que determina cuándo puedeutilizarse la clasificación de pandemia (véase el recuadro). Desde un buen principio, la alertaestuvo en el grado 3, de los seis posibles, ya que no se había detectado una transmisión importantedel virus entre personas. El 27 de abril se pasaba al grado 4, que significaba que se habíaconfirmado la transmisión entre humanos. El 29 de abril entrábamos en el grado 5: el riesgo depandemia era inminente.

Quedaba claro que el virus se extendía mucho más rápidamente que la gripe estacional, perola OMS se resistía a elevar el nivel a pandemia para evitar que se generara un pánico innecesario.Algunos expertos creen que la respuesta de la OMS fue demasiado lenta y que eso podría acarrear

problemas en el caso de una futura epidemia causada por un virus más agresivo. El doctor YiGuan, descubridor del virus de la SARS, cree que el grado 5 debería haberse declarado al menosun par de días antes y el hecho de que no se hiciera contribuyó a que la infección se propagara conmayor rapidez.

Hubo todavía reticencias a la hora de aumentar la alerta al último grado. Aunque a mediadosde mayo de 2009 la gripe porcina ya cumplía con la mayoría de las condiciones para serconsiderada de grado 6, hasta el 11 de junio de 2009 la OMS no declaró oficialmente que habíaempezado la pandemia. Se llegaba al temido nivel 6 por primera vez en más de 40 años.

A mediados de julio ya se había sobrepasado la barrera de 100.000 enfermos y 300 muertesen todo el mundo. La OMS recomendaba que se dejara de computar cada caso, ya que laimportancia de saber el número total de infectados es mínima desde el punto de vista sanitario unavez que una pandemia está establecida y sólo contribuye a generar pánico cuando los medios decomunicación se hacen eco de ello. Además, algunos cálculos sostienen que el número real deinfectados puede ser hasta 20 veces mayor que el de enfermos diagnosticados. A partir de esemomento, en muchos lugares también dejaron de hacerse los test de laboratorio para confirmar eldiagnóstico: se asumía que todo aquel que presentara síntomas de gripe tenía el virus pandémico,pues la temporada de gripe estacional se había terminado.

A finales de junio de 2009 había más de 10.000 infectados de la gripe pandémica en 40países, con una cifra de muertes cercana a 80, y poco a poco la enfermedad empezaba a invadirAsia. Japón tenía ya 300 casos y los primeros fallecimientos en la India y el sur de África (decatorce y veintidós años, respectivamente) llegaron a finales de julio. En España, la primeravíctima murió a finales de junio: una chica marroquí de veinte años que acababa de dar a luz porcesárea. Se dio la coincidencia de que el recién nacido murió unos días más tarde a causa de unerror médico. Al cabo de unas semanas, se descubrió que las mujeres embarazadas eranespecialmente sensibles a la gripe pandémica: el riesgo de padecer una forma grave de laenfermedad era hasta cuatro veces mayor que en el resto de las personas, aunque no secontagiaban con más facilidad éstas. Por eso se recomendó el tratamiento con Tamiflu para lasembarazadas enfermas tan pronto como fuera posible, medida que algunos médicos se habíanmostrado reacios a adoptar inicialmente por miedo a dañar al feto.

FASES DE ALERTA DE PANDEMIA DE GRIPE (SEGÚN LA OMS)

1. Ningún virus de los que se sabe que circulan entre los animales ha infectado a humanos.2. Se confirma que un virus de gripe animal ha infectado a humanos. Posible peligro de pandemia.3. Pequeños brotes en comunidades. No hay transmisión del virus entre humanos, o sólo en casos muy

limitados. El virus todavía no tiene la capacidad de crear una pandemia.4. Transmisión entre humanos verificada y común. Riesgo de pandemia elevado.5. Transmisión del virus entre humanos demostrado en al menos dos países dentro de una misma área

geográfica definida por la OMS.* Pandemia inminente. Hay que actuar con rapidez para evitar que seextienda.

6. Inicio de la pandemia global. Transmisión entre humanos en un país de una región distinta a los de la fase5.

* Las áreas son: África, América, Europa, Sudeste asiático, Mediterráneo oriental y Pacífico occidental.

Mientras tanto, Rusia culpaba al Reino Unido de los casos que había en su territorio ydesaconsejaba a sus ciudadanos que viajaran al país británico (meses antes había dicho lo mismode España). Al ver que el brote no tenía consecuencias tan graves como las que se temían en unprincipio, el gobierno mexicano permitió abrir de nuevo los restaurantes y los cafés, y desarrollóestrategias innovadoras para reactivar el turismo: empezó a ofrecer un seguro médico gratuito atodo aquel que pasara una noche en un hotel del país. El trato cubría la gripe y cualquier otraenfermedad, e incluía medicamentos, transporte y estancia en el hospital.

Mientras en Norteamérica se intentaba volver poco a poco a la vida normal, en Australiaempezaban a ponerse en vigor las medidas de contención: se temía que el problema se trasladasea otras latitudes cuando se iniciara la temporada de gripe en el hemisferio sur. En el hemisferionorte la transmisión del virus probablemente caería y no se reactivaría hacia finales de año,cuando llegara el invierno, por lo que debía mantenerse la alerta.

Cambiamos de hemisferio

En efecto, en el hemisferio sur la gripe llegó con fuerza cuando empezó allí el invierno. EnArgentina se creía que había 100.000 casos, la mayoría aparecidos en cuestión de semanas desdeel inicio del frío, y en julio ya se contaban 55 muertes confirmadas. El 26 de junio se celebraronunas elecciones en el país y el gobierno recibió acusaciones de haber ocultado informacióndurante los días anteriores, lo cual quizá facilitó la propagación de la gripe. Después se supo queun comité de expertos había pedido que se decretara el estado de emergencia y se suspendieranlas elecciones (para evitar aglomeraciones de gente), pero el gobierno se negó a hacerlo. Pocodespués dos abogados demandaron privadamente al ejecutivo acusándolo de poner en peligro lasalud de los ciudadanos. Los expertos confirmaron que, aun sabiendo que la pandemia seacercaba, el gobierno no hizo nada para prepararse. Se dice que los políticos ocultaron datos apropósito; por ejemplo, no contando a los enfermos que acudían a clínicas privadas en el cómputototal de infectados. Ante la incertidumbre, muchos argentinos viajaron a Chile o a Uruguay paracomprar antivirales y los gobiernos de Brasil y Bolivia consideraron la posibilidad de cerrar susfronteras a los ciudadanos argentinos para evitar contagios.

En Chile, en cambio, existían más centros de control de la gripe y a principios de julio ya sehabía suspendido cualquier actividad multitudinaria. Se da la coincidencia de que la presidenta deChile, Michelle Bachelet, ha estudiado epidemiología, de modo que entendía bien la importanciade actuar a tiempo para frenar el contagio. El 99 por ciento de los casos de gripe que seobservaron en Chile eran causados por el virus A(H1N1) pandémico. Pero no en todas partesocurría lo mismo: en Australia había una mezcla de virus y en Sudáfrica la mayoría eran de lagripe estacional.

Coincidiendo con el invierno más frío de la década, en agosto Argentina se convirtió en elsegundo país del mundo con más muertes por la pandemia, después de Estados Unidos: ya sehabían producido 261. Los hospitales estaban bloqueados y el gobierno optó finalmente por cerrarlas escuelas y cancelar los espectáculos públicos. La recomendación de quedarse en casa implicó

que los comercios de los lugares turísticos perdieran un 60 por ciento de las ventas durante lasvacaciones de invierno. Se decía que para entonces los infectados eran unos 200.000, peroalgunas personas creían que la cifra real podría ser el doble.

A pesar de todo, el comportamiento de la pandemia era parecido al que había tenido en elhemisferio norte. La mayoría de casos eran leves y se resolvían solos. También se veían algunasneumonías causada por el virus, lo cual no es común en la gripe estacional. En junio se habíanproducido 140 muertes confirmadas, la mitad de ellas en gente joven aparentemente sana, otracaracterística particular de la gripe pandémica. A medida que avanzaban los meses, el número decontagios se iba reduciendo. Se calculaba que el virus había infectado un 5 por ciento de lapoblación del hemisferio sur y causado la muerte de uno de cada 100.000 habitantes.

¿TIENE SENTIDO CERRAR LAS ESCUELAS?

Aunque en julio se habían detectado casos de gripe en grupos de jóvenes que estaban en una casa de coloniasen las localidades catalanas de Torroella de Montgrí (dos infectados) y Centelles (14 infectados), todosleves, en España se descartaba retrasar el principio del curso escolar.

Hemos dicho que la acumulación de niños y jóvenes facilita el contagio, pero los problemas socialesderivados de cerrar escuelas son más elevados que los beneficios obtenidos: si los hijos deben quedarse encasa, muchos padres no pueden ir a trabajar, y eso puede paralizar un país.

Se propuso cerrar escuelas si se detectaban más de tres casos de gripe, pero la idea no fue bien recibidaen la mayor parte de países. Al fin y al cabo, afirman algunos expertos, la gripe estacional también causamuchos contagios en las escuelas y eso no obliga normalmente a detener las clases.

En septiembre, en Alemania se cerraron cinco escuelas por la gripe, y Francia anunciaba que haría lomismo llegado el momento. En España se mantenía que las escuelas no se cerrarían en ningún caso. En uncolegio de Figueres (Girona) se desató el pánico por un caso de gripe y un centenar de alumnos se quedaronen casa. Al final resultó ser una gripe estacional, cosa que tranquilizó a los padres.

En agosto, el virus se había detectado en 19 países de África y se preveía que sería elcontinente con más problemas. Aunque en África 13 países cuentan con centros de estudios de lagripe homologados por la OMS, los problemas para detectar brotes de la enfermedad y, sobretodo, para distribuir tratamientos y vacunas hicieron temer que el número de muertes fuese muchomás elevado que en otros lugares. En aquel continente existe el agravante de que tiene un altoporcentaje de enfermos de sida. Se ha observado que quienes están infectados por el VIHpresentan un riesgo mayor de padecer complicaciones y morir cuando contraen una gripe. Comohemos comentado, se preveía que no se fabricarían ni vacunas ni antivirales con la suficienterapidez para poder administrarlos a todas las personas del planeta que lo necesitaran, y era muyprobable que África se quedase sin los medicamentos necesarios, mientras que en las zonasdesarrolladas la mayoría de la población estaría cubierta.

Prepararse para lo peor

Por aquellas fechas, el secretario general de la ONU, Ban Kimoon, se reunió con representantesde las 30 compañías farmacéuticas que fabrican vacunas contra la gripe para asegurarse de quehabría una respuesta preparada para cuando volviera a brotar el A(H1N1) en el hemisferio norte.La idea era no dejar de elaborar vacunas contra la gripe estacional, pero empezar a incrementar laproducción de la vacuna contra la gripe porcina. También se puso énfasis en seguir fabricandosuficientes antivirales. Por suerte, no se habían dado demasiados casos de gripe insensibles alTamiflu. Algunos virus resistentes se detectaron en tres países, pero todos respondieron alRelenza. Nada llevaba a presuponer que eso pudiera convertirse en un problema grave. Porprecaución, algunos expertos recomendaron que se reservara el Tamiflu para los menores desesenta y cinco años, ya que se predecía que no reduciría la mortalidad de las personas mayores,pero sí podría contribuir a la aparición de más resistencias.

¿QUIÉN DEBE RECIBIR LA VACUNA?

La pandemia ha puesto de manifiesto que en un caso de emergencia no hay capacidad para producir vacunaspara todos los que las necesitan. Si hay que escoger, ¿quién es más importante que la reciba? La respuesta eslas poblaciones de riesgo, sobre todo niños, mujeres embarazadas y personas mayores (para reducir elnúmero de muertes), así como bomberos, conductores de camiones de transporte, maestros y personalsanitario (para mantener la infraestructura de servicios) y niños y jóvenes en edad escolar (para frenar elnúmero de contagios). Un estudio publicado a finales de agosto de 2009 en la revista Science afirmaba que lamejor estrategia era vacunar a todos los niños en edad escolar y a sus padres, ya que las escuelas son el puntoprincipal de transmisión de infecciones.

Esto son previsiones teóricas basadas en modelos matemáticos, sujetas a diferentes interpretaciones. Larespuesta no se tendrá hasta meses después de que se apliquen en el mundo real. Es por eso que losgobiernos han ido cambiando sus previsiones a medida que aparecían más estudios, lo que ha creadoincertidumbre y recelo en el público.

Cada país tiene sus planes, en función de las dosis de vacuna a las que tiene acceso. En España la ideainicial era vacunar a todos los menores de catorce años y hasta a un 40 por ciento de la población. A finalesde agosto se amplió esta previsión al 60 por ciento. Estados Unidos quería vacunar a la mayoría de lapoblación de menos de veinticinco años o más de sesenta y cuatro años (unos 160 millones de personas), y alresto si había suficientes dosis disponibles. Grecia quería vacunar directamente a todos los ciudadanos,incluso a los inmigrantes ilegales, con los 24 millones de dosis que esperaban tener a punto. Éste eratambién el plan de Holanda. El Reino Unido calculaba poder vacunar al 50 por ciento de sus habitantes, yFrancia hasta a un 70 por ciento. Canadá calculaba vacunar al menos el 75 por ciento de la población.

Mientras tanto, en el Reino Unido los casos de gripe se duplicaron en pocas semanas a pesarde ser pleno verano. Las muertes rondaban la treintena, muy por debajo de lo que suele ocurrircon la gripe estacional, pero el gobierno estaba empezando a plantearse el retraso del inicio delcurso escolar. Se preveían hasta 65.000 muertes cuando llegara la temporada de gripe, cifra quealgunos consideraban muy exagerada. En Estados Unidos se creía que habría 59 millones deinfecciones y entre 60.000 y 853.000 fallecimientos, según los estudios. En España, los cálculosse referían a cerca de 8.000 víctimas mortales, ya que el contagio era muy bajo: 33 personas decada 100.000 contraían la gripe (en agosto, el número total de casos era de 26.000). En los países

con más infecciones, esa cifra llegaba a 60. A finales de agosto la OMS alertó de que lo peor dela pandemia todavía estaba por llegar, y que se preveían como mínimo dos olas más de contagiossi la gripe se comportaba como otras pandemias anteriores.

¿QUÉ DEBEMOS HACER?

La pandemia de gripe de momento no ha demostrado ser especialmente virulenta. A menos que el viruscambie y se vuelva más agresivo, la prevención debe ser parecida a la de la gripe estacional.

Se recomienda lavarse bien las manos, taparse la boca y la nariz si hay que toser o estornudar, utilizarpañuelos de un solo uso y evitar el contacto cercano con personas infectadas. Si alguien sospecha que padecela gripe, debe quedarse en casa y ponerse en contacto inmediatamente con su médico. No hacen falta másmedidas especiales.

El gobierno español tenía previsto hacer llegar esta información a los ciudadanos a través de carteles yanuncios en los medios tradicionales, pero también utilizando por primera vez las redes sociales, comoFacebook o Twitter. Entre las recomendaciones se incluía no meter la mano en la pila de agua bendita de lasiglesias ni besar las reliquias de santos.

Lo cierto es que era difícil realizar previsiones, porque se ignoraba hasta qué punto lasvacunas serían capaces de frenar la difusión del virus. Éste es un punto clave. Por ejemplo, seesperaba un pico de contagios entre octubre y noviembre, que si coincidía con la distribución dela vacuna podría controlarse bien. En cambio, si la vacuna se retrasaba o el aumento de casos seadelantaba, aunque fuera unas semanas, las consecuencias podrían ser peores.

Mientras, para evitar el colapso de los centros de asistencia primaria, en el Reino Unido sepuso en funcionamiento un sistema innovador. En lugar de recomendar a la gente que fuera almédico si notaba síntomas sospechosos de gripe, se le pedía que se quedara en casa. A través deuna página web o por teléfono se podía hacer un autodiagnóstico. Si resultaba que, efectivamente,era posible que la persona estuviera infectada, se le daba un número para que recogiera una dosisde Tamiflu en la farmacia más cercana. Aunque con ello se liberaba a los médicos de una cargaimportante, la idea fue criticada inmediatamente. Se temía que la gente mintiera en loscuestionarios sólo para acaparar unas cuantas dosis de Tamiflu como medida precautoria, y lasreservas del país corrían así el riesgo de agotarse rápidamente. Durante las primeras horas deentrada en funcionamiento del servicio, tanto la web como el teléfono se bloquearon por la masivaafluencia de consultas.

En la mayor parte del hemisferio norte, la incidencia de la pandemia bajó notablementedurante el verano, como se esperaba. La alerta seguía elevada cuando llegó el otoño, y losgobiernos intentaron asegurarse de que conseguirían la mayor cantidad posible de dosis devacunas y antivirales; además, empezaron a decidir los planes de vacunación de acuerdo con lasrecomendaciones de los expertos y la OMS. Si todo se desarrollaba a tenor de las previsiones y elvirus no se volvía más agresivo, se esperaba que una nueva oleada de gripe podía afectar entre un10 y un 30 por ciento de la población, pero que el 95 por ciento de los casos seguirían siendoleves. Se calculaba que causaría la muerte a sólo un 0,4 por ciento de los infectados. La mayoríade las víctimas mortales serían enfermos con problemas de salud anteriores o déficitsinmunitarios, pero hay que tener presente que hasta la fecha un 40 por ciento de los casos gravesse han dado en personas jóvenes y totalmente sanas, sin que se sepa el porqué. En España, la

media de edad de los pacientes que requerían cuidados intensivos era de cuarenta años. Por lotanto, es imposible predecir quién sufrirá complicaciones graves. Aparte de esto, hay pocosmotivos para ceder al pánico, aunque deberemos seguir alerta.

Conspiraciones, exageraciones y el deber de proteger

En el momento de escribir estas líneas, la posibilidad de que aparezca una pandemia muchomás grave por una versión «mejorada» del virus A(H1N1) todavía es real, y lo seguirá siendodurante un tiempo indeterminado. Lo mismo ocurre con la gripe aviar H5N1: nadie puedegarantizar que esos virus sigan comportándose en los próximos años como lo han hecho hastaahora. Recordemos que los virus de la gripe son especialistas en cambiar constantemente.Estudios genéticos han demostrado que el virus de esta gripe pandémica no tiene una variante dela proteína PB1-F2, que se asocia con una alta virulencia. Eso hace pensar que no llegará a causaruna gran mortalidad. La probabilidad de que el A(H1N1) desaparezca por sí solo es del 50 porciento, según algunos cálculos. Es posible, pues, que se quede entre nosotros, y no podemos decirsi evolucionará hasta volverse más agresivo. Es importante que estemos alerta por si sucede esto,ya que el tiempo que habrá para reaccionar puede ser limitado.

El hecho de que por el momento las consecuencias de la pandemia no hayan sido muy graves,el trato de favor que le han dado los medios de comunicación y los mensajes a veces confusos delos líderes políticos ha provocado una respuesta negativa casi unánime en los ciudadanos dealgunos países, entre ellos España. Una encuesta de principios de septiembre aparecida en unperiódico español señalaba que un 87 por ciento creía que el miedo social a la gripe A(H1N1)era exagerado. En Internet han circulado numerosos vídeos y cartas, algunas de ellas de médicos,que critican el comportamiento de las autoridades y culpan a las farmacéuticas de instigar elmiedo premeditadamente para así vender más fármacos. Los que ven en todo esto unaconspiración a escala mundial olvidan lo importante que es la prevención y lo imprevisible que esla gripe.

Hay que tener presente que en la planificación de la sanidad mundial no se pueden correrriesgos. La OMS y los gobiernos tienen la obligación de prepararse para las estimaciones másnegativas, aunque éstas sean improbables. Por esto, los expertos han debatido extensamente cuálera la mejor respuesta desde el principio de la pandemia y han adoptado sus decisiones en funciónde los datos disponibles en cada momento. Muchas veces es difícil que los ciudadanos e inclusoel personal sanitario sean conscientes de todos los factores implicados en este proceso, querequieren un conocimiento elevado del comportamiento teórico de una pandemia.

Las consecuencias de no tener suficientes dosis de vacuna y antivirales para frenar lapropagación de una posible pandemia grave son demasiado terribles como para confiar en el azar.Desde este punto de vista, almacenar el máximo número de fármacos es la estrategia que losexpertos en salud comunitaria coinciden en que es la más acertada. Obviamente, esto implica elenriquecimiento de quienes fabrican estos productos, pero hay que considerar también que sin sucontribución no podríamos hacer frente a un virus agresivo si algún día llega a aparecer. Laparticipación de las compañías farmacéuticas en el control de las pandemias es tan inevitablecomo esencial. A pesar de las reacciones negativas de muchos ciudadanos, estar a punto para el

peor de los casos y que éste no llegue nunca siempre será mejor desde el punto de vista de lasalud pública que no ser prudentes y que nos sorprenda una crisis sanitaria para la cual noestamos suficientemente preparados.

¿Y la próxima pandemia?

Las pandemias de gripe más graves de la historia las han causado virus especialmente hábiles a lahora de propagarse y, además, muy agresivos. La combinación de ambos factores no es nadahabitual, pero cuando se produce, el virus es muy difícil de detener. Las gripes aviar y porcina deestos últimos años se han quedado de momento a medio camino de ser tragedias, precisamenteporque sólo presentan una de esas dos características.

Seguirá habiendo pandemias de gripe en el futuro, eso no puede evitarse. El virus de la gripecambia mínimamente todos los años, pero de vez en cuando esas variaciones genéticas son másimportantes. Eso supone que seamos más sensibles a este nuevo virus y es cuando hayposibilidades de que aparezca una pandemia. Muchos expertos creen que es sólo cuestión detiempo que en uno de esos cambios mayores, el virus de la gripe se convierta en un «supervirus»con todos los «poderes» necesarios para originar de nuevo una auténtica catástrofe sanitaria. Sinos basamos en la historia de las pandemias gripales que ha sufrido la humanidad, parece que hayuna potente cada cierto tiempo (entre 30 y 70 años). Si la última fue la de 1968, estadísticamentehablando no puede faltar mucho para la siguiente. En cuanto a la pandemia de 2009, de momentoparece que no llegará tan lejos. Así pues, la pregunta adecuada debería ser: después de las gripesaviar y porcina, ¿estamos preparados para una todavía más grave?

El problema es que, como nos explica la doctora Fernández-Sesma, «es imposible predeciruna pandemia». El laboratorio de la doctora Fernández-Sesma forma parte de uno de los gruposde excelencia que estudian la gripe en Estados Unidos, bajo la coordinación del Centro de Controly Prevención de Enfermedades del gobierno estadounidense (CDC, por sus siglas inglesas).Cuando aparece una epidemia de gripe, el CDC obtiene rápidamente muestras y las distribuye deforma inmediata a laboratorios como el de la doctora Fernández-Sesma. En ellos son analizadascon mucho cuidado para diseñar rápidamente las mejores vacunas y tratamientos.

«Debemos tener presente que en la actualidad los sistemas de detección y prevenciónprecoces son mejores, y la coordinación entre centros es excelente —señala la doctora Fernández-Sesma—, por lo que podría contenerse antes la infección.» Por ejemplo, en 1968 no existían lastécnicas moleculares y genómicas para identificar y seguir a los virus, ni había Internet comomedio para transmitir información de forma inmediata a los científicos de todo el mundo.Precisamente, la pandemia de 2009 ha sido un buen ejemplo de esta coordinación. «Ahoratambién contamos con los tratamientos antivirales y un alto porcentaje de la población se vacuna,lo cual podría proporcionarles una protección parcial contra las nuevas cepas del virus quepodrían causar una pandemia.» El doctor Adolfo García-Sastre, un virólogo español establecidoen el hospital Mount Sinai de Nueva York, corrobora esta opinión: «En 1918 no había vacunas niantivirales. La vacuna resulta muy útil en adultos y niños, y los antivirales son buenos tanto en loque se refiere a la prevención como si se utilizan como tratamiento, sobre todo si se suministra encuanto aparecen los síntomas».

Parece, pues, que estamos mejor protegidos y que un desastre de proporciones globales esmenos posible. La contrapartida de todos esos avances es que el progreso contribuye de maneraimportante a la propagación del virus. La facilidad de viajar de un extremo a otro del planeta enpocas horas posibilita que una epidemia localizada evolucione hasta volverse mundial antes deque pueda contenerse. Después de la caída de las Torres Gemelas el 11 de septiembre de 2001,cuando todos los vuelos fueron cancelados en Estados Unidos durante unos días, se observó que lagripe de esa temporada tardó más en transmitirse. Se cree que se debe al papel clave quedesempeñan los aviones en la difusión de los virus. Por eso, hay quien postula que si el tráficoaéreo pudiera suprimirse con suficiente celeridad, se controlarían mucho mejor las infecciones.Los expertos coinciden en que las mejores armas para luchar contra la próxima pandemia de gripeson la vacuna y una adecuada y rápida información, uno de los puntos débiles de la reacción a lagripe del año 1918.

PREDECIR PANDEMIAS DESDE TU ORDENADOR

En noviembre de 2008, Google anunciaba que estudiando la frecuencia de las palabras de búsquedaintroducidas en su servidor podían determinar el inicio de las epidemias de gripe. El Google Flu Trends (las«tendencias de gripe») se presentaba como un servicio capaz de detectar diez días antes que las autoridadessanitarias el inicio de la temporada de gripe en diferentes lugares de Estados Unidos.

El principio es sencillo. Cuando la gente empieza a notar síntomas que relaciona con la gripe, una de lasprimeras cosas que hace es buscar información en Internet. En Google se descubrió que el incremento debúsquedas con la palabra gripe durante los últimos cinco años cuadraba perfectamente con los datos médicossobre la incidencia de la infección en Estados Unidos. Los expertos de la OMS estudian ya las posiblesaplicaciones prácticas de la herramienta.

Hay otros factores que deben tenerse también en cuenta cuando se habla del impacto de unapandemia: su alcance social va más allá de los problemas inmediatos de salud. Un estudio delgobierno de Estados Unidos refleja que una pandemia grave de gripe podría matar a dos millonesde personas en cuestión de meses y obligaría a hospitalizar a más de ocho millones. Pero eso nosería lo peor. El riesgo de que se originaran revueltas y ataques, tanto a hospitales y farmaciaspara conseguir medicamentos como a tiendas una vez empezaran a escasear los alimentos y lagasolina, es muy elevado. Si los conductores de los camiones de transporte se pusieran enfermos ose negaran a trabajar por miedo a contagiarse, el país se paralizaría rápidamente. Las privacionescomportarían una serie de problemas graves que incrementarían la mortalidad. Además, si lostemores se extendieran a los médicos y los trabajadores de los hospitales y éstos se quedaran encasa, los enfermos estarían peor atendidos y un porcentaje más elevado no sobreviviría a la gripe.El impacto del virus se multiplicaría espectacularmente y esa parte del problema es difícil decontrolar. En este sentido, una encuesta de 2005 realizada en Estados Unidos revelaba que el 40por ciento del personal sanitario no iría a trabajar si hubiera una pandemia de gripe. Una nuevaencuesta, publicada en 2009, era un poco más esperanzadora: sólo el 17 por ciento confesaba quese quedaría en casa.

Así pues, las razones para estar bien preparados para una pandemia más grave que las quehemos visto en las últimas décadas son muchas. Más vale pecar por exceso que por defecto. Enpalabras de la doctora Fernández-Sesma, «es preferible no dejar de temer nunca a la gripe, porqueen cualquier momento puede reaparecer de forma más virulenta. Todavía nos falta conseguir quetodos los gobiernos sigan las normativas mundiales de la OMS y que los países más pobres tenganacceso a fármacos y vacunas de forma rápida y sin coste adicional».

¿Dónde está el «supervirus»?

Las posibilidades de que aparezca espontáneamente un «supervirus» con las característicasadecuadas para causar una pandemia grave son, en realidad, más bajas de lo que puede parecer aprimera vista. El doctor García-Sastre señala que «la naturaleza selecciona los virus por sucapacidad de propagarse mejor. El que más rápido se propaga más posibilidades tiene desobrevivir. Por eso, un virus que mata en poco tiempo no llegará muy lejos, ya que su transmisiónno es demasiado buena».

EL VIRUS QUE SURGIRÁ DEL CALOR

Se cree que las variaciones en los virus de la gripe que pueden terminar causando las pandemias másimportantes son más probables en las zonas tropicales que en las zonas templadas. En éstas, la gripe esestacional y desaparece cuando suben las temperaturas. En el trópico, en cambio, los virus están presentestodo el año, lo cual incrementa la posibilidad de cambios genéticos. Además, en los trópicos suele haberpaíses más pobres, con menos recursos para detectar y tratar rápidamente los casos cuando aparecen. Paracomplicar aún más las cosas, a menudo los seres humanos viven cerca de animales de granja. Los saltos delos virus entre cerdos, aves y humanos incrementan en gran medida el riesgo de aparición de variaciones quepueden volverlos más agresivos.

Desde un punto de vista evolutivo, lo que le interesa al virus es mantener al infectado convida para que contagie al mayor número posible de personas y así se propague con más eficacia.Esta norma tiene algunas excepciones. Los subtipos H5 y H7 de la gripe aviar son más tóxicos yno se observan en las aves salvajes migratorias, sino en las domésticas. La razón es que setransmiten mejor en éstas porque viven más cercanas entre sí. En ese caso, al virus no le frena elhecho de que el animal muera rápidamente, ya que puede propagarse suficientemente bien graciasa la proximidad de las aves en un gallinero. «El hecho de que los humanos no estemos en contactotan directo los unos con los otros como las aves de corral nos hace pensar que si aparece unavariante muy virulenta se transmitirá de forma poco eficaz —pronostica el doctor García-Sastre—. Por eso, las posibilidades de que un virus epidémico sea tan agresivo y fácil de transmitirnormalmente son pocas.»

Así pues, ¿cuáles serían las condiciones idóneas para que apareciera un «supervirus»? Si elvirus H5N1 de la gripe aviar y el H1N1 de la gripe porcina intercambiaran información genética,el virus resultante podría ser tan agresivo como el primero y de tan rápida transmisión como elsegundo. Contra un organismo así tendríamos serias dificultades. El H5N1 se ha detectado en másde 60 países de todo el mundo (excepto en Norteamérica). El H1N1 está siguiendo un camino

similar y se encuentra también en Asia, donde el H5N1 es más común. Cuanto más extendidosestán esos virus, más aumentan las posibilidades de que un día se encuentren. También puedenintercambiar información con virus que son resistentes a los fármacos habituales, de modo queellos mismos adquieran esa resistencia, lo cual añadiría un tercer «poder» al virus.

¿Cómo podemos evitarlo?

¿Hay alguna manera de detener una pandemia de gripe una vez se ha iniciado? ¿O incluso puedeprevenirse antes de que se haya extendido? Hemos visto que una de nuestras mejores armas contrala infección es la vacuna. En el año 2004, antes de que la SARS y la gripe aviar activaran losplanes frente a posibles pandemias, la producción de la vacuna contra la gripe estacional era de300 millones de dosis al año. Actualmente, la cifra ha aumentado a más del doble. Se cree que sise coordinaran los esfuerzos podría llegarse incluso a 2.500 millones de dosis de vacunasespecíficas en el primer año de una pandemia. Sólo se conseguiría frenando en seco la producciónde la vacuna contra la gripe de la temporada, lo cual tendría consecuencias negativas y causaría unnúmero adicional de muertes, por lo que debería evaluarse esta posibilidad con cuidado. En estoscálculos hay que tener presente que el hecho de que los virus que causan las pandemias sean tandiferentes a los que se han observado en los últimos años significa que la mayor parte de lapoblación no tendría ningún tipo de inmunidad contra ellos. Probablemente, habría queproporcionar dos dosis de la vacuna para asegurar que se activan bien nuestras defensas, lo cualdividiría por la mitad el número de personas que podrían recibirla. Estos cálculos se hanefectuado a partir de la aparición de la pandemia de 2009. Ya hemos dicho que en un caso de estetipo no se obtendrán suficientes dosis para todas las personas que las necesitarán. Como máximopodrá vacunarse entre un 20 y un 30 por ciento de la población mundial.

En abril de 2009, el grupo del doctor Iain Stephenson, de la Universidad de Leicester, en elReino Unido, publicó un artículo en el que se subraya que se precisan al menos seis meses paraproducir las vacunas necesarias en respuesta a una pandemia. El estudio calcula que en estemargen de tiempo normalmente la primera ola de infecciones ya se habrá resuelto por sí sola, perohabrá dejado tras de sí un importante rastro de muertes si el virus es suficientemente agresivo. Porlo tanto, la vacuna, a pesar de su gran potencial para evitar que la gripe siga propagándose, no esdemasiado útil como primera línea de defensa.

La otra arma de la que disponemos para frenar las pandemias son los fármacos. Los expertosno se ponen de acuerdo sobre si hay que dar antivirales de forma preventiva a las personas queaún no han enfermado pero que han estado en contacto con infectados, o si deben reservarse sólopara quienes presentan síntomas. Un abuso de los antivirales podría potenciar la aparición deresistencias y, además, supondría una disminución tal vez innecesaria de las reservas de fármacos.

SALUD Y ECONOMÍA: UNA RELACIÓN INEVITABLE

Es fácil criticar a las compañías farmacéuticas por querer obtener dinero de una necesidad como losmedicamentos, pero lo cierto es que son una pieza clave del sistema sanitario a escala global.

Un ejemplo: antes de la pandemia de gripe de 2009, Novartis estaba planteándose cerrar alguna de lasplantas que producían vacunas porque no eran rentables. La gran demanda de los gobiernos hizo que derepente la vacuna volviera a ser un buen negocio. Eso permitió también que las empresas empezaran a invertirrecursos para producir más unidades y para investigar formas de mejorar el producto. De este modo, laprotección podrá extenderse a una parte mayor de la población.

El hecho de que alguien se beneficie de la situación nos permite estar seguros de que tendremos elsuministro que necesitamos si llega una crisis, algo que los fondos públicos no pueden garantizar por sísolos. Así, el interés económico acaba ayudando a mejorar la asistencia sanitaria.

Las recomendaciones de los expertos para prepararse contra una pandemia incluyen quetodos los gobiernos acumulen suficientes dosis de antivirales para tratar a los primeros infectadosy frenar su transmisión de forma eficaz. Se calcula que los países occidentales tienen almacenadasentre 220 y 250 millones de dosis de Tamiflu. Estados Unidos tiene un total de 50 millones y laOMS sólo 5 millones. España tenía 10 millones cuando empezó la pandemia de 2009. Sipensamos que en la pandemia de 1918 se infectaron 800 millones de personas, está claro que lasreservas tampoco serían suficientes para tratar a cada infectado. Algunos expertos recomiendanque en las provisiones se incluya también un porcentaje de otro antiviral, diferente al Tamiflu,para que puedan administrarse los dos a distintas partes de la población. La idea es evitar laaparición de virus resistentes a uno de los fármacos y que, si se da el caso, se cuente con unaalternativa al tratamiento. También resultaría importante el uso de antibióticos para evitar lasinfecciones secundarias, que, como hemos dicho, se cree que pueden causar buena parte de lasmuertes relacionadas con la gripe. El obstáculo continúa siendo que la producción de Tamiflu escara, lo cual lo pone fuera del alcance de la mayor parte de los países en vías de desarrollo ysubdesarrollados. Algunos expertos recomiendan la utilización también de antiinflamatorios,fármacos relativamente baratos, como sistema de emergencia para frenar las reaccionesimportantes al virus cuando no haya otras opciones disponibles.

Aparte de la vacuna y el tratamiento, existen otras posibles estrategias para frenar unapandemia, que dependen de la organización y la respuesta de los gobiernos. Una de las máseficaces, como hemos visto, consiste en aislar rápidamente a los infectados y, simultáneamente,evitar las aglomeraciones de personas. Por eso, es importante prohibir actos públicosmultitudinarios, cerrar escuelas, lugares de ocio, etc. Pero según los modelos matemáticosutilizados para predecir el éxito de este tipo de prácticas, sólo son realmente útiles si se utilizandurante las primeras dos semanas tras la aparición de los casos iniciales. A partir de ahí, el virusestá demasiado extendido para que se pueda frenar el contagio.

Otra clave del control de la gripe es el diagnóstico precoz: cuanto antes puedan identificarselos casos, más eficaces serán las medidas para aislarlos y evitar que se extienda la infección. Eldoctor Christian Drosten, del Instituto de Virología de la Universidad de Bonn, fue quien diseñó elprimer test para diagnosticar la SARS, en el año 2003. En abril de 2009 invirtió sus esfuerzos enencontrar un diagnóstico más eficaz de la pandemia que estaba iniciándose en México. Se basabaen detectar una zona del ADN del virus que fuera única, diferente de las de otros virus de la gripe.En menos de cuatro días, su equipo de científicos localizó la parte específica que se debíareconocer y puso a punto las técnicas. De ahí que los principios básicos del test empezaron arepartirse de forma gratuita a los hospitales de todo el mundo. Éste es un ejemplo de la rapidez

con la que podemos activar nuevos sistemas de detección. Como puede deducirse, debido a lasdiferencias entre los virus de la gripe, para cada pandemia habrá que diseñar un sistemadiagnóstico distinto. Por eso es importante actuar enseguida cuando se detecta un nuevo brote.

En Europa se ha puesto en funcionamiento el programa Portfastflu, que con un presupuesto decuatro millones de euros intenta desarrollar un aparato portátil que permita realizar diagnósticosrápidos. La idea es que el Portfastflu pueda ser utilizado por personal no especializado y quedetecte diferentes cepas del virus de la gripe. El coste del aparato será mínimo y los resultados delos análisis, que se efectúan a partir de una muestra de saliva, podrán retransmitirse en pocossegundos a cualquiera de los centros de control de epidemias que la OMS tiene repartidos por elmundo. El sistema también funcionará en animales, por lo que puede resultar de gran utilidad paradetectar brotes de gripe en aves y cerdos, de modo que se prevenga su salto a los humanos. En eldiseño y la comercialización del Portfastflu participan distintas universidades y empresasfarmacéuticas, entre ellas las compañías vascas Ikerlan y Gaiker, así como la Fundación Vasca deInnovación e Investigación Sanitarias (B+I+O Eusko Fundazioa), todas bajo la coordinación de lafirma francesa Genewave.

2

EL SIDA

El sida, o síndrome de inmunodeficiencia adquirida, ha sido considerado la peor epidemia quehaya afectado nunca a la humanidad. A escala mundial, se cree que hay unos 33,4 millones depersonas infectadas, el 68 por ciento de las cuales se encuentran en el África subsahariana y el 18por ciento en el sudeste de Asia, con un incremento de 2,5 millones de contagios al año. Desde elaño 2002, el sida es la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en África. Se estimaque ha habido más de 60 millones de infectados y unos 25 millones de muertes desde el principiode la pandemia, una cifra que seguirá creciendo: desde ahora hasta el año 2015 morirán 115millones de personas. Entre el año 2008 y el 2010, unos 42 millones de niños habrán perdido auno o a ambos progenitores por culpa del sida, sobre todo en el África subsahariana.

A pesar de la gravedad de estas cifras, en los países desarrollados hay la falsa percepción deque la enfermedad ya no supone un peligro. Eso implica que los esfuerzos para potenciar lasestrategias de prevención fallen con frecuencia, sobre todo por el poco impacto que tienen en laspersonas en situaciones de riesgo. Por ejemplo, los casos nuevos de sida en España bajaron un 16por ciento en 2008, pero un estudio genético publicado en la primavera de 2009 ponía a Españaen la lista de los países de Europa que más sida «exporta», junto con Grecia, Portugal y Serbia. Larazón es que los turistas que viajan a esas zonas a menudo se infectan en relaciones sexuales noprotegidas y después extienden la infección a sus países de origen. Los expertos coinciden en quela pandemia de sida no está ni mucho menos bajo control y que es imposible prever hasta cuándodurará.

MITO Y REALIDAD

¿Cómo se contagia el sida?

Todavía hay muchas falsas concepciones en cuanto a cómo se transmite el sida. En una encuesta de 2009, un20 por ciento de los españoles afirmaba que los infectados debían aislarse, o que era necesario publicar unalista con sus nombres. Un 34 por ciento estaba convencido de que la enfermedad podía transmitirse por lapicadura de un mosquito. Entre un 30 y un 40 por ciento confesaba que se sentirían incómodos si supieranque hay una persona infectada en una tienda donde compran, donde trabajan o en la escuela de sus hijos, hastael punto de pedir un traslado.

En realidad, el VIH sólo se adquiere a través del contacto sexual (el virus se encuentra en todos losfluidos, masculinos y femeninos, implicados en el acto), por inyección en la sangre (transfusiones, unajeringuilla usada…) o si pasa de madre a hijo (durante el parto o a través de la leche). Se ha descubierto quesi la persona tiene alguna enfermedad venérea (herpes, gonorrea, sífilis), es más susceptible de ser infectadapor el VIH por vía sexual.

Aparte de eso, no se ha observado que ninguna otra secreción (saliva, sudor…) contenga el virus o seacontagiosa. Además, a diferencia del virus de la gripe, el VIH no puede sobrevivir demasiado tiempo fuera delcuerpo humano. Recientemente se ha visto que puede transmitirse en ciertas culturas en las que la madremastica la comida antes de darla a los hijos, pero se cree que se debe a la presencia de sangre, no por culpade la saliva.

Otro virus con miles de caras

Una de las causas por las que el sida resulta tan difícil de vencer es, como en el caso de la gripe,la extrema variabilidad del virus responsable, el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana). Esde la familia de los retrovirus y hay dos formas que infectan a humanos, llamadas VIH-1 y VIH-2.El VIH-1 es el más agresivo y frecuente, mientras que el VIH-2 sólo se encuentra en algunaspartes del África occidental. Hay tres tipos principales de VIH-1 (llamados M, N y O) y en elverano de 2009 se descubrió uno nuevo en una mujer de sesenta y dos años originaria de Camerún(provisionalmente se le ha llamado P).

Hay al menos un millón de VIH distintos repartidos por todo el mundo. Entre virus de unmismo tipo puede haber hasta un 20 por ciento de variaciones en el genoma, y las diferenciaspueden llegar hasta el 38 por ciento en lo que se refiere a las proteínas que forman la cubierta delvirus (que normalmente son las que se utilizan para preparar vacunas). Más aún: dentro de unamisma persona infectada, el virus irá evolucionando hasta que se podrán encontrar miles y milesde variantes en la sangre. Resulta fácil de entender, pues, que conseguir herramientas que nospermitan frenar todas estas formas plantee un problema logístico importante.

El mal africano

El virus del sida empezó a infectar a humanos hace casi 100 años. Tanto el VIH-1 como el VIH-2proceden de una familia de virus que ataca a los simios de la zona central y occidental de África,llamados VIS (virus de la inmunodeficiencia en simios). Posiblemente los chimpancés sean losprimates en los que se inició la pandemia. No se sabe exactamente cómo pasó del mono al serhumano ni por qué no se produjo hasta muchos años después una explosión tan radical en elnúmero de contagios. Una teoría propone que el virus necesita una concentración elevada depersonas para propagarse con eficacia. Eso no hubiese podido ocurrir en África, donde la gentevivía muy dispersa, hasta que empezaron a aparecer las ciudades modernas. Se cree que elepicentro de la propagación fue la ciudad de Léopoldville, la más grande de la zona a principiosdel siglo XX, actualmente conocida como Kinshasa, capital de la República Democrática delCongo. El sida sería, por lo tanto, una pandemia de nuestros tiempos, espoleada por la llegada delprogreso a una zona endémica.

RUMORES

Se dice que el gobierno ruso propagó el rumor, a través de un periodista británico, de que el ejército deEstados Unidos había creado el VIH en un laboratorio y lo había liberado sobre África. Los científicosestadounidenses no tardaron en responder a los artículos afirmando que el VIH era demasiado complejo yque ni siquiera entendían cómo funcionaba. No hay ningún laboratorio en el mundo capacitado parafabricarlo. Con el tiempo se ha ido descubriendo que los verdaderos orígenes de la pandemia no tienen nadaque ver con el hombre.

De acuerdo con el análisis de las muestras infectadas con VIH más antiguas que seconservan, que son de 1959 y 1960, la pandemia en humanos debió de empezar en las primerasdécadas del siglo XX, con sólo unos pocos individuos afectados. Se cree que la transmisión fueprogresando de forma exponencial, y hacia los años sesenta es probable que ya hubiera unoscuantos miles de infectados, todos ellos todavía en África central. Se cree que el virus llegó aHaití alrededor del año 1966, y en 1969 entró en Estados Unidos debido a la emigración desde laisla caribeña. La pandemia del sida no se hizo evidente hasta el año 1981, cuando en EstadosUnidos se observó un número elevado de enfermedades poco habituales que afectaban sobre todoa los homosexuales, como la neumonía por Pneumocystis o un cáncer de piel rarísimo llamadosarcoma de Kaposi. La enfermedad se llamó inicialmente GRID, o gay-related immunodeficiency(inmunodeficiencia relacionada con los gays). Rápidamente, las poblaciones de riesgo seexpandieron a cuatro, conocidas como las 4 H: homosexuales, heroinómanos, hemofílicos yhaitianos.

EL MITO DEL «PACIENTE CERO»

Se cree que el sida se extendió rápidamente entre los homosexuales a principios de los años ochenta graciasal llamado «el paciente cero», un auxiliar de vuelo especialmente promiscuo que mantuvo relacionessexuales con al menos 40 de los primeros casos de sida detectados fuera de África y el Caribe.

Escaramuza entre científicos

En el año 1983 los virólogos franceses Luc Montagnier y Françoise Barré-Sinoussi anunciaronque habían descubierto un virus que podía ser la causa de la extraña epidemia. Su competidor másdirecto, el investigador estadounidense Robert Gallo, publicó en 1984 una serie de cuatroartículos consecutivos en la prestigiosa revista Science en los que declaraba que había aislado unvirus nuevo en una serie de enfermos, que era la causa real del sida y que era de la familia de losHTLV, unos virus que, según había observado su laboratorio unos años antes, causaban leucemias.Por eso había decidido llamarlo HTLV-III. Aunque al principio parecía que se trataba de unmicrobio diferente, el virus de Montagnier y el de Gallo resultaron ser el mismo. Poco a poco seobservó que los parecidos del virus con los HTLV eran, en realidad, mínimos, por lo que uncomité de expertos decidió llamarlo finalmente VIH, con la firme oposición de Gallo.

PERO ENTONCES ¿QUIÉN DESCUBRIÓ EL VIH?

Una vez superada la polémica inicial, el consenso que se ha adoptado es que el grupo de Montagnier aisló elvirus, pero Gallo estableció experimentalmente por primera vez que el VIH realmente causaba el sida.Además, consiguió cultivarlo en el laboratorio y diseñó un método diagnóstico para detectarlo.

La escaramuza entre los científicos por la paternidad del descubrimiento del VIH fueescalando progresivamente. El problema no era tan sólo quién se llevaba el mérito, sino quetambién estaba en juego la inmensa cantidad de dinero que generarían los tests para detectar elvirus. Francia y Estados Unidos lo querían para ellos y la presión de los políticos de ambospaíses se hacía evidente.

Fue precisa la mediación del presidente estadounidense, Ronald Reagan, y el primer ministrofrancés, Jacques Chirac, para que los dos grupos de científicos decidieran hacer las paces en1987. Acordaron compartir los honores del descubrimiento con la publicación de un artículoconjunto en la revista Nature. En él se afirmaba que Gallo había propuesto en un congreso que unretrovirus era el responsable del sida unos meses antes que Montagnier publicara el artículo en elque lo identificaba. Con este gesto salomónico accedían también a repartirse el pastel económico,ya que cada país recibiría una parte igual de los posibles beneficios.

La polémica no estaba ni mucho menos acabada. En 1989 se publicó un artículo en elChicago Tribune que denunciaba que el virus que Gallo había aislado era exactamente el mismoque Montagnier había identificado un año antes. No era una coincidencia: las muestras que ellaboratorio de Gallo había estudiado eran simplemente las que los franceses le habían enviado enun gesto de buena voluntad habitual entre científicos, y que Gallo hizo pasar como suyas. Por lotanto, Gallo no había encontrado, en realidad, ningún virus nuevo y no merecía ningúnreconocimiento.

Inmediatamente se inició una investigación para esclarecer si era, como parecía, un caso defraude científico. Cuando se concluyó en 1993, Gallo había podido demostrar que los «errores»de sus estudios no se debían a ninguna mala intención por su parte: el virus francés habíacontaminado sus muestras de forma accidental. Si Gallo recurrió conscientemente a engaños paraeclipsar el papel de Montagnier y su equipo posiblemente nunca se sabrá. Puesto que se demostróque Gallo había utilizado el virus de Montagnier en sus experimentos, el gobierno estadounidensetuvo que ceder al francés una parte de los royalties que le correspondían.

El nobel de la discordia

A pesar de la versión oficial de los hechos, cuando una mitad del Premio Nobel de Medicina de2008 fue destinada a los descubridores del VIH, sólo Luc Montagnier y Françoise Barré-Sinoussirecibieron la medalla de oro. El comité desestimó completamente el papel de Gallo.

Montagnier declaró inmediatamente que hubiera deseado que Gallo fuera incluido en elpremio, ya que se lo merecía tanto como ellos. Numerosas cartas de apoyo para Gallo queseñalaban el error de apreciación cometido por la Academia sueca se publicaron en los mediosespecializados, entre ellas una en la revista Science firmada por más de 100 científicos, algunos

de ellos los principales expertos en el tema. Gallo, por su parte, confesaba con mucha eleganciaque era decepcionante que se hubieran olvidado de él, pero que felicitaba a sus compañeros. Susdeclaraciones fueron muy educadas y contenidas. Sorprendentes teniendo en cuenta su reputación.

Sin quitarle méritos científicos, el doctor Robert Gallo siempre ha tenido fama de ser unpersonaje polémico. Aparte de sus contribuciones en el campo del VIH, a los setenta añosparticipó en los descubrimientos de los primeros virus implicados en el cáncer y de la IL-2, unaproteína clave de nuestro sistema inmunitario. Ha recibido más de 80 galardones, entre ellos dosLaskers, los premios estadounidenses más prestigiosos de investigación biomédica (de hecho, esla única persona que ha conseguido dos) y a menudo precursores del Nobel.

Algunos detractores le acusan de haber retrasado un año entero la implantación en EstadosUnidos de un método de detección del virus que los franceses ya habían desarrollado, lo cualprobablemente causó la infección de muchas personas debida a la sangre contaminada de donantesinfectados. Otros aseguran que obstaculizó tanto como pudo la investigación sobre el VIH alprincipio, y que llegó incluso a publicar datos erróneos para despistar a la competencia. En ellibro And the Band Played On se le acusa de estar obsesionado con su reputación y de utilizar lamanipulación política para desacreditar a sus competidores. Científicos que han trabajado con élle califican anónimamente de poco escrupuloso y egocéntrico, y afirman que su laboratorio era una«guarida de ladrones» parecida a un feudo medieval, en el que se rumorea que mantenía comomínimo a una amante. Se comenta que una vez dijo que le gustaba contratar a científicosextranjeros porque, si no le obedecían, podía hacer que les deportaran. También se le acusa derobar ideas confidenciales, apropiarse de descubrimientos y sabotear muestras para que otros nopudieran avanzar en sus investigaciones. Hasta dicen que es conocido por hacer bromastelefónicas a sus competidores a media noche.

Qué parte de estas acusaciones es real y qué es leyenda es algo que sólo saben losimplicados. Que Gallo se ha ganado a pulso a sus enemigos, por los motivos que sean, quedademostrado no tan sólo por el hecho de que no le quisieran dar el Nobel, sino también porque lehan denegado seis veces la entrada en la Academia Nacional de las Ciencias, el honor científicomás importante en Estados Unidos.

Infección silenciosa

Aparte de su variabilidad, el VIH cuenta con otra arma poderosa: la capacidad de infectar un tipode célula de nuestro sistema inmune muy importante (los linfocitos con un receptor llamado CD4)y permanecer ahí «latente». Es decir, el VIH se queda en estado silencioso, sin reproducirse nimatar a la célula que ha invadido. Así no podrá ser destruido por ninguno de los fármacos queconocemos, ni tampoco por nuestras propias defensas.

CERRAR FRONTERAS

En 1987, Estados Unidos adoptó una medida muy criticada para tratar de frenar los contagios de sida:prohibió la entrada en el país a todos los extranjeros seropositivos. Antes de cruzar la frontera había querellenar un cuestionario, que incluía la pregunta sobre el sida. Estudios posteriores han demostrado que este

tipo de medidas no tiene ninguna utilidad. En 2008, el presidente Bush firmó una orden para revocar la ley yel 30 de octubre de 2009 el presidente Obama anunció que la prohibición dejará de estar en vigor aprincipios de 2010.

Todavía hoy ocho países tienen una ley similar, entre ellos China, los Emiratos Árabes y Corea del Sur.

Pasados unos años de la infección original, el virus latente se reactiva y empieza a dividirsepor motivos que todavía no están del todo claros. Eso acaba matando a los linfocitos CD4 (elrecuento cae en picado, algo que puede detectarse con un análisis de sangre) y da lugar alconocido descenso de las defensas. Por esa razón, la enfermedad, el sida propiamente dicho, sedesarrolla mucho tiempo después de la infección original por el VIH.

El otro hecho que contribuye enormemente a la pandemia es que durante este período delatencia, la persona afectada puede contagiar a otras muchas, porque a menudo no sabe que tieneel VIH en la sangre y no toma las precauciones adecuadas. La OMS ha calculado que un 80 porciento de quienes están infectados por el VIH ni siquiera lo saben. La única pista de habersecontagiado puede confundirse con un resfriado: dos o tres semanas después de la entrada del VIHen el cuerpo hay un incremento en la reproducción del virus, que causa unos síntomas parecidos alos de la gripe. Éstos desaparecen rápidamente. Pasados unos meses, se llega a un «empate» entreel virus y las células inmunes, que con los años se desequilibra a favor del primero.

En la fase visible de la enfermedad, los infectados sufren infecciones secundarias graves einesperadas en cuanto el VIH ha destruido suficientes células inmunes. Por ejemplo, bacterias quenormalmente conviven con nosotros sin causar problemas comienzan a atacar el cuerpo cuandonuestro sistema inmune deja de controlarlas. El tubo digestivo es uno de los lugares donde lapérdida de las defensas es más acusada y más rápida, por lo que se producen muchas infeccionesen este ámbito. Son también comunes las neumonías (causadas sobre todo por un hongo llamadoPneumocystis, que prácticamente no se ve fuera del sida) y la tuberculosis. La frecuencia decánceres, en especial los linfomas, también aumenta. Ningún órgano escapa a los efectos de ladesaparición progresiva del sistema inmune, por lo que las causas finales de muerte pueden sermuy variadas.

Se sabe que hombres y mujeres responden de modo diferente al virus, por razones que noestán del todo claras. Las mujeres suelen tener niveles de VIH en sangre más bajos que loshombres, pero en cambio progresan con más rapidez hacia el sida. Eso puede deberse al hecho deque el sistema inmune de la mujer se activa con mayor fuerza cuando detecta el virus, lo cualcomporta que los linfocitos se destruyan más rápidamente. Se cree que detrás de este hecho puedehaber una causa hormonal.

Diagnóstico rápido y necesario

En la actualidad, el diagnóstico de una infección por VIH se realiza mediante la técnica de ELISA,que detecta los anticuerpos presentes en el suero que el cuerpo humano genera contra el virus (poreso, los infectados reciben el nombre de seropositivos). Si se confirma después mediante otratécnica llamada Western blot, el porcentaje de error en el diagnóstico es inferior al 0,003 por

ciento. Existen también procedimientos más simples y rápidos, pero con menos sensibilidad yespecificidad que el ELISA. Resultan más útiles en países en desarrollo y subdesarrollados,donde a menudo no se dispone de la maquinaria necesaria para las pruebas más precisas.

En Barcelona, se inició en abril de 2009 un programa piloto con el que 36 farmacias de laciudad ofrecen un diagnóstico gratuito de la infección por VIH a todos los mayores de dieciséisaños. El test dura 15 minutos y en caso de resultado positivo se recomienda confirmarlo por otrosmedios. El plan era hacer al menos 1.500 tests gratuitos. Por otra parte, en junio de 2009, unequipo de científicos de la Universidad Autónoma de Barcelona y el Consejo Superior deInvestigaciones Científicas (CSIC) presentó un nuevo test que detecta la infección en menos de unahora. La ventaja es que no se precisan conocimientos especiales y que puede ser utilizado encualquier lugar, por lo que es ideal para los diagnósticos en países africanos, por ejemplo.

Por los motivos mencionados, conseguir extender el diagnóstico precoz a la mayor parte delglobo es uno de los objetivos principales para prevenir la transmisión de la enfermedad. ElColegio de Médicos de Estados Unidos ha propuesto que toda la población mayor de trece añosse haga las pruebas una vez al año. En 2006, los expertos del gobierno de Estados Unidosrecomendaron implantar un sistema según el cual a toda persona de entre trece y sesenta y cuatroaños que acudiera a un centro sanitario en Estados Unidos se le hiciera siempre una prueba delsida, a menos que la persona pidiera de forma expresa lo contrario. Esta medida no se ha aplicadotodavía porque algunos estados requieren que los pacientes den su consentimiento por escrito acualquier prueba que se les realice y porque las mutuas aseguradoras se han negado a asumir loscostes. Mientras tanto, en Estados Unidos todavía se debate si debe aprobarse la ventageneralizada de los test de diagnóstico rápido, que en estos momentos sólo pueden utilizarse enhospitales y centros de salud.

La OMS ha calculado que este tipo de iniciativas podrían reducir las nuevas infeccioneshasta un 95 por ciento en menos de una década, si van acompañadas de prevención y tratamientosinmediatos con antirretrovirales para las personas que den positivo. De este modo, en 50 añospodría frenarse la pandemia de sida. El problema es que resultaría muy caro: hasta 3.400 millonesde dólares anuales.

Un tratamiento milagroso… que no cura

Actualmente el sida no puede curarse. No hay ningún medicamento conocido que consiga eliminarel VIH de la persona que ha sido infectada. A pesar de todo, hemos conseguido encontrar unasolución aceptable: una serie de fármacos, llamados antirretrovirales, que evitan que el VIH sereproduzca y lo mantienen bajo control.

Los antirretrovirales han reducido de forma espectacular la mortalidad de la enfermedad. Elprimero en ser descubierto, en 1987, fue el AZT (zidovudina). Pero el tratamiento con un solofármaco provocó que el virus desarrollara rápidamente resistencias. Hasta 1995 no apareció unanueva clase de antirretrovirales, los inhibidores de la proteasa, y empezaron a combinarse más dedos fármacos en el tratamiento. Complejos modelos matemáticos permitieron predecir que uncóctel de tres fármacos sería lo más efectivo, y así se demostró en 1996. El VIH es especialmentesensible a estas sustancias, que mantienen los niveles de virus en la sangre por debajo de unos

mínimos durante mucho tiempo, algunos expertos dicen que quizá de por vida. En la actualidad,hay 25 fármacos antirretrovirales, de siete tipos diferentes, aprobados para luchar contra el VIH, yel sida se ha convertido en una enfermedad crónica en lugar de ser una sentencia de muerte.

EXTRAÑOS ALIADOS

Las peculiaridades del tratamiento del sida han llevado a que se vean alianzas muy poco comunes entrecompañías farmacéuticas. Mientras que Roche anunciaba que abandonaba la investigación sobre el sida aprincipios de 2009, los gigantes farmacéuticos GSK y Pfizer fusionaban sus divisiones responsables de lainvestigación de nuevos medicamentos. Estas compañías fabrican conjuntamente el 20 por ciento de todoslos antirretrovirales. La unión tiene un precedente. Hace unos años que Gilead Sciences y BSM venden unacombinación de fármacos de las dos empresas llamada Atripla, que es una de las más utilizadas.

El régimen terapéutico usado actualmente se llama TARGA (terapia antirretroviral de granactividad, o HAART en inglés: highly active antiretroviral therapy). Consiste en la combinaciónde como mínimo tres fármacos, al menos de dos tipos diferentes. El tratamiento es especialmenteútil para prevenir la transmisión de madre a hijo, si se da durante el embarazo y en los primerosseis meses de vida del recién nacido. La posibilidad de infección baja entonces de un 30 porciento a sólo un 2 por ciento. Uno de los obstáculos es el elevado coste del tratamiento, que espara el resto de la vida. Eso impide que llegue a las personas que viven en países desfavorecidos,que es precisamente donde hay más casos. Por este motivo, la mayoría de los casos de sida enniños se ven en el África subsahariana, mientras que en otros países —por ejemplo, EstadosUnidos— la mortalidad infantil por sida ha bajado un 90 por ciento en los últimos 20 años.

MÁS OPCIONES

Siguen produciéndose nuevos y mejores antirretrovirales, que atacan distintos puntos débiles de los virus.Por ejemplo, el Raltegravir, que fue aprobado para su uso en Estados Unidos en 2007 y que ya se utilizaba enAustralia, llegaba finalmente a Europa en 2008. Es el primero de una nueva clase de antirretrovirales,llamados inhibidores de la integrasa, y ha demostrado eficacia en los pacientes que presentaban resistencias.El primer ensayo clínico, que duró dos años y se hizo público en verano de 2009, demuestra que es muypotente y tiene pocos efectos secundarios a corto plazo.

Mientras que sin fármacos el sida mata en una media de nueve meses desde los primerossíntomas (unos 12 años después del momento de infección), los antirretrovirales permiten alargarcasi indefinidamente este período. Se ha calculado que si alguien se infecta alrededor de losveinte años y empieza a tomar antirretrovirales antes de que el recuento de células inmunes seademasiado bajo, su esperanza de vida será de sesenta y tres años (unos 20 años menos de lonormal). Con todo, hasta un 50 por ciento de los enfermos no pueden beneficiarse del tratamiento,debido a intolerancias, efectos secundarios de los fármacos o por haber sido infectados por VIHresistentes.

La decisión de cuándo debe empezarse el tratamiento con la TARGA plantea ciertasdificultades. Hasta hace poco se retrasaba lo máximo posible para evitar los efectos secundarios.En cambio, estudios recientes recomiendan que se inicie mucho antes. La señal para empezar aadministrar antirretrovirales a los infectados es que los linfocitos CD4 bajen por debajo de unosmínimos (350 células por milímetro cúbico de sangre, cuando lo normal son 1.200). Nuevos datoshacen pensar que si se dan antes, cuando las células están todavía por encima de 500 pormilímetro cúbico, las posibilidades de evitar que aparezca el sida son más elevadas. Se cree quesi se trata la infección lo suficientemente a tiempo podría incluso eliminarse el virus delorganismo si el tratamiento es lo bastante agresivo.

Efectos secundarios

Algunos pacientes llevan veinte años siguiendo el tratamiento y manteniendo la infeccióncontrolada. Como los antirretrovirales se conocen desde hace relativamente poco, aún no sabemosqué consecuencias a largo plazo causa tomar de forma crónica unos fármacos tan agresivos, ni sisus efectos durarán siempre.

Sí se sabe, por ejemplo, que estos fármacos afectan a los niveles de los lípidos (el colesteroly los triglicéridos). Últimamente se está advirtiendo un incremento de enfermedades cardíacas yhepáticas, cáncer y diabetes en seropositivos que llevan tiempo recibiendo tratamiento. Todavíano es seguro que ambas cosas estén relacionadas. También se ha observado un aumento de loscánceres, sobre todo de hígado, pulmón, ano, melanomas y linfomas de Hodgkin, ninguno de loscuales está en principio relacionado con el virus (como el de Kaposi o los linfomas no Hodgkin).Las razones también son desconocidas.

Aparte de esos efectos secundarios, hay otros quizá menos graves, pero que pueden afectarde forma muy importante a la calidad de vida del paciente. Por ejemplo, los trastornos en ladistribución de las grasas, la llamada lipodistrofia, que se observa en casi la mitad de quienesreciben la TARGA. Los pacientes pierden grasa en la cara y las extremidades, y la acumulan en eltronco, hasta el punto de que las deformidades pueden ser importantes. Debido a la desapariciónde la grasa de la cara, se les hunden los pómulos y les queda el aspecto típico de «esqueleto» quese asocia con los seropositivos, lo cual delata su condición y puede estigmatizarlos socialmente.Se cree que son efectos secundarios directos de la actividad de los antirretrovirales, quizá encombinación con la acción del propio virus.

Grupos de investigación, entre ellos los de la doctora Marta Giralt y el doctor FrancescVillarroya, de la Universidad de Barcelona, estudian las bases moleculares de esos trastornos deltejido adiposo con la esperanza de encontrar su causa y un posible tratamiento. Gracias a susinvestigaciones y a los de otros grupos punteros de todo el mundo, se sabe que puede prevenirsehasta cierto punto la aparición de esos problemas evitando algunas combinaciones de fármacosantirretrovirales. «A la hora de decidir un tratamiento es importante analizar el potencial quetienen los distintos fármacos antirretrovirales de afectar al metabolismo de los lípidos —explicala doctora Giralt—. Realizamos estudios con células de la grasa en el laboratorio para determinar

las combinaciones menos tóxicas para los pacientes. Estos trabajos para averiguar losmecanismos que provocan la lipodistrofia pueden ayudarnos también a entender las enfermedadesrelacionadas con la grasa, como, por ejemplo, las asociadas con la obesidad.»

Mientras no se encuentren soluciones farmacéuticas, la cirugía es de momento la intervenciónmás eficaz. El grupo del doctor Joan Fontdevila, jefe del Servicio de Cirugía Plástica del HospitalClínic de Barcelona, es uno de los pioneros en la compleja técnica quirúrgica que se utiliza enestos casos. Se soluciona el problema inyectando en las mejillas algún tipo de tejido sintético o,mejor aún, grasa del propio paciente, extraída por ejemplo del abdomen o el pecho. «Normalizarel aspecto del paciente va más allá de un frívolo retoque estético —señala el doctor Fontdevila—.Es tanto o más importante como el tratamiento antirretroviral. Los fármacos controlan laenfermedad y la cirugía reparadora previene la aparición de trastornos psicológicos asociados alrechazo social.» Eso puede comportar problemas psicológicos como ansiedad y depresión, quetienen, como consecuencia, un efecto sobre la fidelidad con la que estos pacientes siguen elrégimen de antirretrovirales. «Las repercusiones de este trastorno son importantes en la vidafamiliar y laboral de los pacientes —explica el doctor Fontdevila—. No debería concebirse untratamiento sin el otro.» Algunos países, por ejemplo España, el Reino Unido y Francia, ya hanentendido la importancia de este hecho y proporcionan cirugía a los pacientes con lipodistrofiaque lo requieran.

El virus se vuelve más peligroso

Es difícil encontrar un virus que sea insensible a todos los antirretrovirales que se utilizan, peroya se ha observado que el VIH está empezando a desarrollar resistencias contra alguno de ellos.Se calcula que entre el 5 y el 15 por ciento de las nuevas infecciones las causan virus con algúntipo de resistencia. En la actualidad están desarrollándose nuevos sistemas diagnósticos paradetectar mejor esos virus y determinar hasta qué punto representan un riesgo para la salud.

También se ha observado que las infecciones con VIH son más agresivas ahora que haceveinte años. Los infectados por el VIH llegan a los hospitales con un recuento más bajo de célulasinmunes cuando descubren que están infectados. La razón podría ser un incremento en lavirulencia de las formas del VIH que están circulando actualmente. En efecto, en los últimos añoshan empezado a aparecer casos de lo que se llama «sida fulminante»: pacientes que desarrollan lainmunodeficiencia muy poco tiempo después de haberse infectado. Si no se tratan a tiempo, lamuerte es inminente. En España se observaron los primeros casos fulminantes en 2006. Se creeque aparece por la combinación de los virus más potentes con un sistema inmune ya debilitadopreviamente. Por suerte, los virus agresivos son poco frecuentes y no se transmiten bien. Por esono se cree que haya un peligro inminente a escala global, aunque seguirán viéndose casosaislados.

FALSO «SUPERMICROBIO»

En 2005 los periódicos se hacían eco del caso de un individuo homosexual de Nueva York al que se le habíadetectado un VIH resistente a todos los fármacos conocidos. Además, parecía que podía desencadenar el sidacon sólo meses de infección, y no al cabo de los años como ocurre normalmente. El miedo a una epidemiade un «supermicrobio» (o superbug, como lo llamaba la prensa estadounidense) imposible de frenar, estabaen boca de todo el mundo.

Después de distintos estudios genéticos se comprobó que el pretendido supermicrobio ni era nuevo nimás agresivo que otras variantes. La rapidez con la que el enfermo desarrolló el síndrome se cree que podríaser debida a otros motivos (su promiscuidad, que podría haber facilitado la infección por una cepa másagresiva, el uso de drogas, que debilitan las defensas, etc.).

Tratamientos para el futuro

La TARGA no puede considerarse una solución útil al problema del sida a largo plazo porque,debido a sus características, no llega a todas las personas que la necesitan. La OMS había fijadoen 2006 el objetivo de conseguir que todo el mundo tuviera acceso al tratamiento antes de 2010,pero pronto se vio que era una predicción optimista: es un hito que en la actualidad está muy lejosde alcanzarse. Uno de los problemas es el económico. Se ha calculado que para tratar a todas laspersonas infectadas, habría que invertir 90.000 millones de dólares al año en fármacos (el costedel tratamiento es de unos 18.000 euros anuales). Por eso hay que seguir investigando paraencontrar fármacos mejores que la TARGA, que puedan hacer desaparecer el virus sin que tenganque tomarse de por vida. ¿Qué alternativas hay actualmente?

LA INDIA SE REBELA

El gobierno de la India rechazó en septiembre de 2009 dos patentes de antirretrovirales de compañíasnorteamericanas. Eso abre las puertas a la fabricación de fármacos genéricos (o «marcas blancas»), que sonmucho más baratos.

El tratamiento experimental con los resultados más prometedores vistos hasta la fecha es eltrasplante de médula ósea. El descubrimiento, como sucede a veces, se produjo de una forma máso menos casual. Un enfermo de cuarenta y dos años, que padecía leucemia y estaba tambiéninfectado por el VIH, debía recibir un trasplante de células madre de médula ósea, uno de lostratamientos más eficaces que existen contra el tipo de cáncer que le afectaba. Pero el doctor GeroHütter, el hematólogo que trataba su caso, tuvo una ocurrencia. Ya que recibiría células de undonante, ¿por qué no buscar uno que tuviera una resistencia genética contra el sida? Se sabe quehay una pequeña proporción de personas que no se infectan con facilidad por el VIH, sin que seconozca del todo la razón. Un factor que se cree que puede determinarlo es una variaciónespecífica en el gen CCR5, presente en un uno por ciento de los europeos. El CCR5 es un receptorde la superficie de las células inmunes, al que el VIH se une cuando quiere invadirlas. El VIH noreconoce tan bien los receptores con esta variación y, por lo tanto, no puede entrar en las células.El doctor Hütter encontró en las bases de datos a una persona que reunía esas características, deentre las 80 que eran genéticamente compatibles con su paciente. El trasplante fue todo un éxito:

cuando salió a la luz esta historia, en noviembre de 2008, el paciente hacía dos años que habíarecibido las células madre y, a pesar de no tomar ningún tratamiento, no se le detectaba el VIH enla sangre. Tampoco mostraba signos de leucemia.

Naturalmente, se trata de un caso aislado. Además, el seguimiento ha sido demasiado brevecomo para estar seguros de que el virus no volverá a aparecer. Serán necesarios más experimentospara comprobar si las células madre de la médula ósea pueden ser realmente una terapia eficaz. Eltrasplante es una técnica arriesgada y con posibles efectos secundarios mucho más graves que losde los antirretrovirales, por lo que no es recomendable en la mayoría de los casos. Debendescubrirse todavía otros factores que determinan las resistencias al VIH para escoger mejoresdonantes, pero es una técnica que podría resultar útil en el futuro, al menos en determinadospacientes.

Sería ideal, eso sí, conseguir el mismo efecto sin los riesgos asociados. La farmacéuticaPfizer ya comercializa en Estados Unidos y en Europa un inhibidor del CCR5, llamado Maraviroc,y otras compañías le siguen los pasos. El Maraviroc puede tener cierta eficacia si se administrajunto con otros fármacos. Siguiendo estos principios, están realizándose pruebas con técnicas deterapia génica. La idea es extraer células del sistema inmune del enfermo, modificarlasgenéticamente en el laboratorio (por ejemplo, borrando el gen del CCR5 que las vuelvesusceptibles a ser invadidas por el VIH) y después volver a inyectarlas en el paciente. La eficaciade estos métodos es aún desconocida.

Otras iniciativas en fases experimentales incluyen convertir células madre en células inmunespara sustituir las de los pacientes. Se ha pronosticado que los primeros ensayos clínicos en estecampo podrían presentarse en unos cinco años. También se intenta aplicar al tratamiento del sidala técnica del RNA de interferencia (RNAi). Como explicábamos en Inmortales y perfectos, elmecanismo se basa en fragmentos pequeños de RNA que son capaces de inhibir específicamentelas funciones de un gen. En el caso del sida, quiere utilizarse RNAi para frenar la replicación delvirus; por ejemplo, haciendo llegar esos RNAi a las células de la vagina y así evitar ya la entradadel VIH.

Por último, un campo también prometedor es el de los «reactivadores» del virus. Hemosdicho que una característica del VIH es su capacidad para esconderse dentro de las células, deforma que los fármacos no pueden destruirlo. Recientemente, se han descubierto unas sustanciasque obligan al VIH a abandonar esa latencia y a replicarse de nuevo, lo cual los vuelvesusceptibles otra vez a los antirretrovirales. La combinación de reactivadores conantirretrovirales permitiría «limpiar» más eficazmente el cuerpo de virus e incluso, en teoría,eliminarlos completamente. El primer reactivador que se descubrió, llamado HMBA, teníademasiados efectos secundarios. Últimamente está estudiándose un nuevo fármaco, el SAHA, quepodría ser una alternativa menos tóxica. Otra posibilidad consiste en combinar la TARGA conciertos regímenes de quimioterapia parecidos a los que se utilizan en cáncer, también con elobjetivo de eliminar los virus que están dormidos.

¿Y la famosa vacuna?

El desarrollo de una vacuna sería la forma más eficaz de frenar el progreso de la pandemia. Perodespués de un cuarto de siglo de investigación, aún no estamos ni siquiera cerca de conseguir una,según declaraba el virólogo y premio Nobel David Baltimore en 2008. En una entrevista realizadaen el mes de abril de 2009, Françoise Barré-Sinoussi, codescubridora del VIH y también premioNobel, confirmaba que todavía estamos muy lejos de la vacuna y que aún se precisa mucha másinvestigación básica en el laboratorio para alcanzar algún día el objetivo. Se cree que deberánpasar todavía entre 10 y 15 años antes de que tengamos la primera vacuna eficaz. Atrás queda elanuncio de la Secretaría de Salud de Estados Unidos, que en 1984 proclamaba que la vacunaestaría a punto en menos de dos años.

Varias de ellas están probándose clínicamente en la actualidad. El obstáculo que debesuperarse, como comentábamos al principio del capítulo, es la gran variabilidad del virus y sucapacidad para cambiar con suficiente rapidez para escapar de las respuestas inmunes del cuerpohumano. La vacuna perfecta debería generar anticuerpos tan diferentes como para hacer frente atodas las formas que fueran apareciendo. También influye el hecho de que el VIH ataqueprecisamente a lo único que nos sirve para hacerle frente: el sistema inmunitario. Por mucho queconsigamos activarlo con una vacuna, si el virus ha destruido ya una parte importante, la respuestade nuestro organismo no será suficientemente fuerte.

En septiembre de 2008, Merck canceló las pruebas clínicas que estaba realizando con una delas posibles candidatas, que llevaba el nombre de Ad5, un proyecto común entre la misma Mercky los Institutos Nacionales de la Salud del gobierno de Estados Unidos. La causa eran losresultados negativos que estaba obteniendo. Se trataba de la segunda vacuna que se probaba enhumanos en un estudio de envergadura y, como su predecesora, había fallado estrepitosamente.Esto fue interpretado por algunos expertos como una señal para volver al laboratorio y seguirestudiando nuevas posibilidades, nuevos puntos de vista diferentes de los que estabansiguiéndose, ya que las líneas que parecían prometedoras no habían cumplido ni mucho menos conlas expectativas. Para otros, las consecuencias son aún más graves. Consideran esos fallosinesperados la prueba de la imposibilidad práctica de encontrar una solución al problema. Locierto es que aún nos falta más información. La International AIDS Vaccine Initiative (IAVI), consede en Nueva York, coordina los esfuerzos de laboratorios de investigación de todo el mundo quetrabajan en este campo, aparte de proporcionarles recursos económicos. Hace unos añosfinanciaban un buen número de ensayos clínicos, mientras que ahora reparten equitativamente elpresupuesto entre las pruebas clínicas y la investigación básica en el laboratorio.

A raíz del fracaso de la Ad5 se detuvieron también otros ensayos clínicos que estaban apunto de empezar, con el objetivo de revisar los datos y completar estudios previos. El ambienteera de un fuerte pesimismo. Al menos 33 vacunas más se hallan en diferentes fases de desarrollo.Seis de ellas están en las etapas más avanzadas. Existía el temor de que otro revés como el de lavacuna de Merck provocara el abandono de la investigación de la vacuna de modo definitivo.

Por suerte, los primeros resultados más o menos positivos de una vacuna contra el sida sepresentaron a finales de septiembre de 2009. En un ensayo clínico realizado en 16.000 adultostailandeses se demostró que la vacuna RV144 podría prevenir la infección en un 31 por ciento delos casos, una cifra que, sin ser espectacular ni estadísticamente muy significativa, permitía

renovar las esperanzas. Las vacunas se consideran efectivas cuando proporcionan una protecciónsuperior al 70 por ciento. Las pruebas clínicas, las más largas y extensas de la historia, habíandurado seis años, con un coste final de 105 millones de dólares.

Debido al alto riesgo económico que supone, la mayor parte de la financiación para estasinvestigaciones procede del sector público: en 2006 era de 833 millones de dólares (EstadosUnidos destina 225 millones de dólares anuales), mientras que el privado contribuía sólo con 79millones. Los inversores se muestran reacios a invertir en un producto que muchos consideran queno plantea ninguna esperanza razonable. A pesar de todo, hay algunas iniciativas privadas como ladel Ragon Institute, en la zona de Boston, financiada con 100 millones obtenidos de la donación deun ex alumno del MIT (Massachusetts Institute of Technology) que se hizo millonario con unacompañía de software.

SELECCIÓN NATURAL (CON AYUDA DE LOS VIRUS)

El hecho de que ciertas especies de simios estén infectados a menudo por el virus de la inmunodeficiencia(VIS) pero no desarrollen nunca ninguna enfermedad lleva a pensar que en algún momento de la historia elVIS actuó como un potente selector.

Seguramente hace muchos años había una población de «controladores de élite» entre los simios queresistían al VIS, quizá sólo un 5 por ciento del total. Ya que el virus se propaga con mucha facilidad, el restode los simios tal vez murieron por culpa de la infección, y sólo los controladores sobrevivieron. Por lo tanto,todos los simios actuales probablemente son descendientes de aquel 5 por ciento original de simiosresistentes.

Ésta es una manera interesante que tienen las especies de superar los ataques de los microbios gracias ala selección natural, y es posible que se haya producido varias veces a lo largo de los siglos, incluso enhumanos. Naturalmente, esperar que sobrevivan sólo los individuos resistentes y repueblen después elplaneta ya no es una solución factible hoy en día.

Pero todavía quedan cosas por probar. Hay personas que una vez infectadas son capaces defabricar unos anticuerpos muy eficaces contra el VIH, tanto como para prevenir la infección enanimales de laboratorio. Este grupo reducido de pacientes, que deben de tener unas defensas máseficaces, consiguen frenar el virus sin ninguna ayuda médica. Algunos llevan haciéndolo durantemás de 25 años. Se cree que uno de cada 300 infectados es de los llamados «controladores deélite», que pueden vencer por sí mismos al virus. Según estos cálculos, un 5 por ciento de lospacientes infectados por el VIH no llegarían nunca a desarrollar la enfermedad. Es posible quetengan la clave que explique cómo nuestro sistema inmune puede vencer al sida. Si descubrimosqué les diferencia del resto de las personas, la posibilidad de encontrar una vacuna o una forma dehacer frente al virus sería mucho más elevada.

A principios de 2009, un estudio publicado en la revista Nature aportaba más datos sobreestas personas especiales. Los científicos responsables del trabajo explican que tienen en lasangre una colección importante de anticuerpos, de más de 400 tipos diferentes, que, a pesar de noser muy potentes individualmente, juntos son más eficaces para mantener al VIH bajo control quelos anticuerpos más especializados y agresivos. En septiembre de 2009, consiguieron aislar de uncontrolador de élite africano dos anticuerpos que bloqueaban el 75 por ciento de los tipos de VIH.

La mayoría de las vacunas en estudio intentan precisamente inducir estos anticuerpospotentes y específicos, que, según se ha observado, son sólo de cuatro tipos distintos. Algunosexpertos proponen que quizá se precisaría hallar la manera de forzar el cuerpo para producir másvariedad de anticuerpos simultáneamente, imitando así lo que parece que ocurre en loscontroladores de élite. Otros estudios corroboran que inducir bajos niveles de anticuerpos deforma constante puede ser más eficaz que buscar una potente respuesta inmune.

El mejor ataque es la defensa

A falta de vacuna, hoy por hoy la prevención es la mejor estrategia. Con el fin de frenar elcontagio a través de la sangre se han llevado a cabo programas para evitar que se reutilicenjeringuillas. Además, se realizan análisis para detectar el virus en los donantes. En el caso de latransmisión de madres a hijos, se practican cesáreas para evitar el contagio durante el parto, seadministran antirretrovirales y se aconseja evitar la lactancia. Estas precauciones presentanresultados muy buenos.

El sistema más útil en los casos de transmisión sexual sigue siendo el preservativo. A pesarde las campañas intensivas que llevan haciéndose desde hace décadas, el uso del preservativo aúnno está lo bastante extendido en zonas de especial riesgo, como el África subsahariana o elsudeste asiático. La oposición de ciertos grupos religiosos a su uso por motivos éticos agravaseriamente el problema.

UNA PREVENCIÓN… ¿ECONÓMICA?

En 2008 el Banco Mundial proponía una nueva estrategia preventiva: pagar a la gente para protegerse. La ideaes simple: para conseguir que las poblaciones de riesgo tomen precauciones se les pagará una cantidad dedinero cada vez que un test periódico de infección salga negativo. Eso irá acompañado de educación yasistencia para conocer los riesgos de infección. En Tanzania se ha iniciado un ensayo clínico de tres años deduración que probará si esta estrategia, que ya ha levantado fuertes polémicas, puede ser realmente útil.

Otro campo de prevención son los microbicidas, cremas que se aplican en la vagina antes demantener relaciones sexuales. Presentan la ventaja de que la mujer puede utilizarlos sin solicitarla colaboración de su pareja. Los microbicidas actúan formando una barrera que impidefísicamente que el virus se una a las células de la vagina. Estas cremas han cobrado másimportancia desde que se ha descubierto que las paredes de la vagina no son una barrera tan eficazcontra la entrada del virus como se creía en un principio. La Fundación Gates donó 100 millonesde dólares a principios de 2009 para su desarrollo, y el gobierno del Reino Unido contribuyó conotros 30 millones. Pero las compañías farmacéuticas siguen sin invertir demasiado dinero en estecampo: el 90 por ciento de la financiación procede una vez más del sector público. No obstante,ya hay 15 ensayos clínicos en vigor y en breve se espera duplicar dicha cifra. En la actualidad seestudia también la posibilidad de que los microbicidas puedan utilizarse por vía rectal. No sesabe todavía si serán útiles o no, ya que las paredes del recto son más frágiles que las de la vaginay costará más protegerlas.

El estudio de los microbicidas perdió en 2008 parte de su fuerza cuando se terminó el primerensayo a gran escala que se realizaba con uno de ellos, llamado Carraguard, y se observó que noera tan eficaz en la prevención como se esperaba. De las cinco pruebas clínicas que se estabandesarrollando, dos tuvieron que ser detenidas, una de ellas porque la crema evidenciabaprecisamente efectos contrarios a los buscados. Un inconveniente es que, debido a su contenido,las cremas pueden causar irritaciones e inflamaciones en las zonas donde se aplican y eso puedefacilitar la entrada del VIH. El primer ensayo clínico con resultados positivos se hizo finalmenteen febrero de 2009: la llamada PRO2000 reducía un 30 por ciento el riesgo de infección. Losdatos todavía son iniciales y estadísticamente no muy significativos, pero han renovado lasesperanzas.

PREVENCIÓN RADICAL

En Indonesia, donde los casos de sida aumentan velozmente, en el año 2008 propusieron «marcar» a losinfectados con un microchip con el fin de tenerlos siempre controlados. Inicialmente quería aplicarse estamedida a hasta el 2 por ciento de la población de infectados, y multarlos o incluso encarcelarlos si sedescubría que transmitían la enfermedad a alguien de forma intencionada. El gobierno abandonó sus planescuando la comunidad internacional se le lanzó encima acusándole de no respetar los derechos humanos.

En 2009, un diputado de Swazilandia, un país con un 26 por ciento de infectados, proponía que losseropositivos fueran tatuados en las nalgas, una variante del microchip menos tecnificada pero igualmentediscriminatoria. La idea ya había sido propuesta antes y fue recibida, otra vez, con quejas unánimes.

Una estrategia que se ha comprobado que es eficaz frenando el virus es la circuncisión. Unestudio de 2007 demostró que los hombres circuncidados tienen un 60 por ciento menos deposibilidades de infectarse por el VIH. En otras palabras, si se pudiera circuncidar a toda lapoblación de riesgo, se podría evitar un 60 por ciento de muertes en los próximos 20 años. Laexplicación de este efecto es que la zona del prepucio es especialmente sensible al virus, ymuchas infecciones se inician ahí. Se tiene la impresión de que este beneficio podría limitarsesólo a los heterosexuales, ya que algunos estudios realizados en homosexuales no han encontradoninguna diferencia importante. Tampoco parece que proteja a las mujeres con quienes loscircuncidados mantienen relaciones sexuales. Un peligro es que la circuncisión dé una falsasensación de seguridad y eso lleve a la disminución del uso del preservativo, lo cual seríacontraproducente en el futuro.

MITO Y REALIDAD

Alguien que recibe tratamiento contra el sida no puede infectar a otra persona a través delcontacto sexual.

Esta idea se basa en estudios que demuestran que los antirretrovirales frenan la secreción del virus por losfluidos sexuales. Siguiendo estos resultados, en Suiza se afirmó que no era necesario que los VIH positivosutilizaran preservativo si estaban en tratamiento.

Un estudio aparecido el verano de 2008 demostró utilizando modelos matemáticos que, aunque escierto que el riesgo de infección es bajo, no puede recomendarse que nadie abandone la protección, ya queen una población suficientemente grande, eso llevaría a un incremento de las infecciones que multiplicaría

por cuatro las observadas en la actualidad.

A pesar de que la circuncisión es una intervención común y sin demasiadas complicaciones,ciertas culturas africanas están en contra, lo cual dificulta su implantación donde podría ser másútil. En Níger, entre otros países, donde la comunidad es eminentemente musulmana (con hombrescircuncidados y menos libertad sexual), el porcentaje de infectados es del 0,7 por ciento, mientrasque en Botsuana, donde las cifras de circuncisión son bajas y las relaciones sexuales múltiplesson habituales, los seropositivos alcanzan el 25 por ciento de la población.

¿De dónde sale el dinero?

Estados Unidos es el principal donante de recursos para la lucha contra el sida. Entre 2003 y 2008invirtió 18.800 millones de dólares en su tratamiento y prevención, y anualmente dedica 3.000millones a financiar la investigación básica. El President’s Emergency Plan for AIDS Relief(PEPFAR, Plan de Emergencia del Presidente para la Lucha contra el Sida), el programa que seencarga de distribuir los fondos, ha conseguido tratar ya a más de dos millones de infectados entodo el mundo. Se espera incrementar pronto esa cifra hasta los 2,5 millones, lo cual supondríauna prevención de 12 millones de nuevas infecciones como mínimo. Entre 2004 y 2007, elPEPFAR redujo las muertes de sida en un 10 por ciento en 12 países africanos, con un coste de2.700 dólares por cada vida salvada.

El presidente norteamericano, Barack Obama, anunció durante su campaña electoral quedestinaría 1.000 millones de dólares anuales al PEPFAR, pero a la hora de la verdad esa cifratuvo que reducirse por culpa de la crisis económica. Lo mismo ocurrió en otros países. Aunquedesde 2002 el dinero invertido por los países desarrollados se había multiplicado por cinco, apartir de 2008 ha habido dificultades para mantener el mismo ritmo. Por ejemplo, en 2009 el gastoen investigación sobre la vacuna bajaba por primera vez desde el año 2000.

UN REGALO CON CONDICIONES

Las acciones del PEPFAR empezaron con polémica.Las normas para distribuir el dinero del fondo especificaban que había que destinar una parte importante

a promover la abstinencia y que los destinatarios del dinero debían condenar la prostitución. Eso en lapráctica implicaba que no podían tratar ni asistir a ninguna prostituta, precisamente una de las poblaciones deriesgo más importantes.

Se ha comprobado ya que este tipo de provisiones no son eficaces para frenar la pandemia. El congresode Estados Unidos eliminó esta norma en 2008, pero el programa siguió financiando a ciertas organizacionesreligiosas que promueven la abstinencia.

Como hecho curioso, el primer presidente del PEPFAR tuvo que dimitir cuando se le relacionóprecisamente con un negocio de citas.

En junio de 2009 el PEPFAR estrenó un nuevo director, que tuvo que asumir reducciones enla mayoría de los programas para adaptarse al nuevo presupuesto. El objetivo era destinar a partirde entonces más recursos a la prevención que al tratamiento, al contrario de lo que se había hechohasta el momento. Además, se dedicará parte del presupuesto a combatir la malaria y latuberculosis, a la vez que se incrementará el dinero destinado a mejorar la salud y la educación engeneral.

Los negacionistas: tan peligrosos como el virus

Desde el principio de la epidemia ha habido grupos de personas, entre ellos científicos derenombre, que se han negado a creer que el VIH causa el sida. Son los llamados negacionistas. Yaen 1984 se publicó un artículo en una revista científica seria que aseguraba que el sida era, enrealidad, una epidemia de histeria colectiva. El negacionismo, dentro de unos parámetros lógicos,podía tener sentido cuando todavía se desconocía la mayoría de los datos sobre la enfermedad,pero con el paso del tiempo, y pese al descubrimiento de más información relevante, el grupo deincrédulos en lugar de disminuir iba aumentando.

MITO Y REALIDAD

Las vitaminas son eficaces para luchar contra el sida

A pesar de lo que proponen algunas personas poco partidarias de los antirretrovirales, un tratamiento convitaminas no cura ni permite controlar el sida.

En junio de 2008, un juez de Sudáfrica dictaminó que no podía promoverse el uso de vitaminas comoestrategia para prevenir y tratar el sida en sustitución de los antirretrovirales. Era un golpe más contraquienes aprovecharon que Thabo Mbeki estaba en el gobierno para enriquecerse, entre ellos Mathias Rack yDavid Rasnick, dos médicos que vendían complejos vitamínicos afirmando que eran eficaces y que losantirretrovirales eran tóxicos.

Se cree que la malnutrición puede favorecer el desarrollo de la enfermedad. Siguiendo esta teoría, unestudio de septiembre de 2008 realizado en Tanzania en más de 1.000 mujeres embarazadas demostró que untratamiento multivitamínico podía frenar el progreso de la enfermedad en un 50 por ciento de los casos. Esopodría resultar especialmente útil en África, ya que el tratamiento con vitaminas es barato y compensaría enparte las deficiencias de los tratamientos con antirretrovirales.

Las teorías de los negacionistas han sido refutadas en numerosas ocasiones (por ejemplo,pueden leerse las respuestas en www.aidstruth.org), de modo que en la actualidad no hay ningúnrazonamiento científico que permita apoyar la idea de que el VIH no causa el sida. Muchosnegacionistas han acabado aceptando la realidad y abandonando sus ideas, pero otros siguenempecinados en ignorar la evidencia. Las estrategias de los negacionistas han sido comparadascon las de quienes creen que la teoría de la evolución no es correcta, quienes dudan de que hayaun calentamiento global o quienes todavía creen que las vacunas causan autismo: su error consisteen tender a quedarse sólo con las pruebas que les interesan y no hacer caso de las muchas quedemuestran lo contrario.

ESTÁN ENTRE NOSOTROS

Los negacionistas no se encuentran sólo en África. Hay un grupo prominente en Estados Unidos que incluyeal premio Nobel Karis Mullen, famoso por haber participado también en otras polémicas científicas.

Una activista importante del negacionismo en el Reino Unido fue Christine Maggiore. Maggiore eraseropositiva cuando se quedó embarazada. Decidió rechazar el tratamiento porque no creía que el VIHcausara el sida, a pesar de las pruebas que demuestran que los fármacos frenan de forma importante latransmisión a los hijos. También decidió dar el pecho, otra práctica no recomendada a las infectadas. Comoera previsible, su hija murió a los tres años, víctima del sida. Christine Maggiore murió en 2008 por lasmismas causas. Maggiore hizo campaña y apareció en numerosas revistas explicando sus teorías hasta elúltimo momento. Lo más importante fue el apoyo que recibió de ciertos periodistas del Sunday Times, locual llevó a la revista Nature a escribir un editorial en el que denunciaba el desastre sanitario que podíancausar campañas como aquélla. La cantidad de personas que pueden haber muerto por culpa de la terquedadde Maggiore es desconocida.

El negacionismo podría no haber sido más que una anécdota si no fuera por el gran númerode muertes que causó en Sudáfrica a principios del siglo XXI. Cuando Thabo Mbeki se convirtió enel presidente del país, se encontró ante un porcentaje muy importante de la población infectadapor el VIH. Consciente del problema que representaba el sida, en el año 2000 reunió a un grupode expertos para que le aconsejaran sobre la cuestión. Pero la mayoría de los consultados eran«disidentes» contrarios a los antirretrovirales. Éste era también el punto de vista del presidente,por lo que nadie escuchó a los pocos científicos objetivos presentes en el comité. Para complicartodavía más las cosas, Manto Tshabalala-Msimang, otra firme creyente de la teoría de que el VIHno causa el sida, fue nombrada ministra de Salud. Estas decisiones políticas comportaron que elgobierno de Sudáfrica comenzara a promover estrategias inútiles como recomendar el consumo deajo y zumo de limón, y oponerse a la distribución de antirretrovirales. Eso causó miles de muertesevitables durante el tiempo que Mbeki estuvo en el poder: se calcula que fallecieron por lo menosunas 330.000 personas entre 2000 y 2005, sin contar los 35.000 bebés infectados por el sida.

Con la elección de Kgalema Motlanthe como nuevo presidente de Sudáfrica en septiembre de2008, Barbara Hogan sustituyó a Tshabalala-Msimang como ministra de Sanidad. En una de susprimeras declaraciones, Hogan afirmó que sentía vergüenza por las dimensiones del problema delsida en el país y que la era del negacionismo se había terminado. El cambio de política se vio conbuenos ojos y esperanza en todo el mundo.

3

LA TUBERCULOSIS

Cuando se habla de tuberculosis, se tiende a asociar el nombre con la enfermedad típica de lasnovelas románticas del siglo XIX, en las que personajes de rostros pálidos y lánguidos tosen sincesar y terminan sus días en un sanatorio. No en vano algunos afectados de tuberculosis fueronescritores de la época; por ejemplo, las hermanas Brönte, Honoré de Balzac, Gustavo AdolfoBécquer, John Keats, Robert Louis Stevenson, Guy de Maupassant y Anton Chéjov. Franz Kafka yGeorge Orwell murieron de tuberculosis, entre otros artistas hasta la primera mitad del siglo XX.Se cree que una de cada siete personas era víctima de la tuberculosis a mediados del siglo XIX.

Pero la idea de que la tuberculosis es una epidemia del pasado es errónea: sigue siendo unproblema sanitario muy importante. La tuberculosis es ahora mismo la principal causa de muertepor infección en adultos. Ocho millones de personas sufren tuberculosis anualmente en todo elmundo y dos millones no superan la infección. Rusia, China, la India y Sudáfrica son los paísesdonde se dan más casos y en los que la mortalidad es mayor, pero el riesgo se extiende a todos losrincones del planeta. El rebrote de la enfermedad en este siglo va muy ligado al sida y uno de lospeligros que presenta es la rapidez con la que están apareciendo resistencias a los fármacoshabituales.

El bacilo de Koch: un microbio con armadura

La tuberculosis está causada por un microorganismo conocido como bacilo de Koch, en honor a sudescubridor, el alemán Robert Koch. Éste es uno de los científicos que ha contribuido más alavance del estudio de las infecciones. Se considera que la «era dorada» de la microbiologíaempezó en 1877, cuando Koch aisló la bacteria responsable del carbúnculo. Identificó también elbacilo causante del cólera y en 1882 describió el de la tuberculosis, razón por la que leconcedieron el Premio Nobel en 1905. Su legado no termina aquí: sus discípulos continuarondescubriendo a los responsables de las principales enfermedades infecciosas: la difteria, el tifus,la meningitis, la gonorrea, la lepra, la sífilis y el tétano. Además, las técnicas para estudiarmicrobios puestas a punto por Koch todavía se utilizan hoy en día.

LOS POSTULADOS DE KOCH

Robert Koch hizo otra contribución importante al campo de la microbiología: enunció las cuatro leyes quedeben cumplirse para asegurar que un microorganismo es el culpable de una enfermedad.

1. Debe estar presente en todos los enfermos, pero no en las personas sanas.2. Debe poderse aislar del enfermo y cultivar en el laboratorio.

3. El microorganismo aislado debe ser capaz de causar la enfermedad en otro individuo sano.4. Debe poderse aislar también el microorganismo de este segundo individuo y volver a hacerlo crecer en

el laboratorio.

Incluso cuando se equivocaba, Koch hacía avances importantes. En 1890 usó extractos delmismo bacilo que había descubierto para tratar de curar con ellos la tuberculosis. Los llamótuberculina. Como tratamiento, la tuberculina fue un fracaso absoluto; no sólo no producía ningúnefecto positivo, sino que en algunos casos provocaba una reacción alérgica en el lugar donde seinyectaba. Más tarde se observó que eso sólo ocurría si el paciente había estado previamente encontacto con el bacilo. Así pues, la inyección de tuberculina «detectaba» las personas que habíansufrido una infección. Dicha peculiaridad la aprovechó unos años después el francés CharlesMantoux para diseñar un test que diagnosticara la enfermedad, que con algunas variantes es el quetodavía se utiliza hoy (bajo el nombre de PPD o test de Mantoux).

El bacilo de Koch es una bacteria de la misma familia que la que causa la lepra, y su nombretécnico es Mycobacterium tuberculosis. Una de sus características es su resistencia. Tiene lacapacidad de sobrevivir a un gran número de tóxicos porque está protegido con una capa degrasas que le sirve de coraza. Además, el Mycobacterium puede aguantar durante horas fuera delcuerpo humano antes de infectar a otro. Eso, junto con el hecho de que viaja en las gotas de saliva,comporta que la tuberculosis sea tan contagiosa como puede serlo la gripe. No hacen faltapicaduras, cortes, intercambio de sangre o de fluidos: estar en una habitación con una persona conla enfermedad activa puede ser suficiente para contagiarse. La transmisión es más fácil en lugarescomo hospitales o prisiones, donde las personas infectadas y las sanas comparten espaciospequeños, y sobre todo si las condiciones higiénicas no son las más adecuadas.

Normalmente, las infecciones por tuberculosis no presentan síntomas porque el bacilo está«dormido». A diferencia del sida, durante esta fase latente la enfermedad no es contagiosa. Pero, apesar de estar inactivo, nuestras defensas pocas veces consiguen eliminarlo completamente. Elprincipal problema es que en cualquier momento puede activarse. Aparece entonces unainflamación crónica en la zona donde se halla el Mycobacterium, que da lugar a unas lesionesllamadas granulomas, que destruyen los órganos en los que aparecen. En los granulomas el bacilose encuentra cómodo y puede sobrevivir durante mucho tiempo. Si esta fase activa no se trata, esmortal en la mitad de los casos.

La tuberculosis afecta especialmente a los pulmones, aunque la infección puede advertirsealgunas veces en otros lugares; por ejemplo, el cerebro y los huesos. La tuberculosis pulmonarcausa dolor en el pecho y tos abundante, a menudo con sangre. Dichos síntomas van acompañadosde fiebre, pérdida de peso, palidez y fatiga, el cuadro clásico descrito en la literatura.

Un problema que vuelve

Aproximadamente un tercio de la población mundial (unos 2.000 millones de personas) estáinfectada por el Mycobacterium tuberculosis. Pero la fase activa sólo se verá en un 10 por ciento.¿Cómo saber quién estará en este grupo? Por una parte, se supone que debe existir unapredisposición genética que conduce a que algunas personas sean más sensibles al bacilo. En

octubre de 2008 se descubrió que ciertas variantes de unos genes llamados TLR8 e IL12B nosvuelven más susceptibles al Mycobacterium. También se sabe que, por motivos desconocidos, loshombres se infectan con más frecuencia que las mujeres.

El otro factor que determina que se desarrolle la enfermedad es el estado de nuestrasdefensas. Normalmente, el bacilo se activa en las personas que tienen el sistema inmune menospotente; por ejemplo, los niños y los ancianos. Últimamente ha aparecido un tercer grupo, todavíamás importante: los enfermos de sida. Hemos visto que el principal problema de la infección porel VIH es la destrucción progresiva del sistema inmune. Además, el virus bloquea las defensasespecíficas que tienen los pulmones para luchar contra el bacilo. Es, pues, una situación idóneapara que el Mycobacterium durmiente se reactive.

Sobre todo se debe al sida el hecho de que se haya originado un notable aumento en elnúmero de enfermos de tuberculosis, que a principios de los años ochenta del siglo XX eranprácticamente una anécdota en la mayoría de los países desarrollados. La tendencia sigue enaumento. En 2007 los pacientes diagnosticados simultáneamente de sida y tuberculosis se habíanduplicado respecto al año anterior. En 2009 eran ya 1,4 millones en todo el mundo. Casi un terciode esos enfermos morirán a causa de la doble infección. De hecho, el 25 por ciento de lamortalidad por tuberculosis está relacionada con el sida. Precisamente en Sudáfrica, estácreándose el primer centro de investigación que se ocupará de estudiar las interacciones entre latuberculosis y el sida. Está subvencionado en parte por el Howard Hughes Medical Institute, unafundación benéfica estadounidense que financia proyectos de investigación, y la ubicación ha sidoescogida por estar en una zona especialmente afectada por dichas enfermedades.

Amenaza de la tuberculosis resistente

Desde mediados del siglo XX existen tratamientos contra la tuberculosis. Las isoniazidas,descubiertas en la década de los años cincuenta del siglo pasado, fueron los primeros fármacoseficaces contra el bacilo. Actualmente se utiliza una combinación de antibióticos específicos, larifampicina y la isoniazida, como tratamiento de «primera línea». Una peculiaridad es que, paraasegurar que se han eliminado todos los bacilos, deben administrarse al menos dos fármacosdiferentes durante períodos largos (entre 6 y 12 meses), a diferencia de lo que ocurre en lamayoría de las enfermedades infecciosas, que se tratan más brevemente.

Si los antibióticos son eficaces, ¿por qué es tan problemática la tuberculosis? La granamenaza es la aparición reciente de unas variantes del bacilo que no responden a los antibióticostradicionales. En la primavera de 2009, la OMS la consideraba «una bomba de relojería, unasituación potencialmente explosiva» y recomendaba hacerles frente antes de que estas bacteriasterminen sustituyendo a las que son sensibles a los fármacos. Se calculaba que en 2004 había almenos medio millón de personas infectadas con estos bacilos resistentes. Ya se han registradocasos en 55 países repartidos por todo el mundo.

Hay dos tipos de Mycobacterium resistentes. Se llaman multi-drug resistant (MDR) oextensive multi-drug resistant bacteria (XDR), en función del menor o mayor número defármacos a los que son inmunes. De los pacientes infectados con el último tipo, que se descubrióen 2005, sólo se curan entre el 12 y el 60 por ciento, a pesar del tratamiento. De los infectados por

MDR, en cambio, sobrevive el 90 por ciento, ya que estas bacterias aún son sensibles a algunosantibióticos. En 2006 hubo casi medio millón de nuevas infecciones por MDR. En algunas partesde Asia, hasta un 70 por ciento de los nuevos casos de tuberculosis son causados por los MDR.

Los casos de XDR, afortunadamente, son mucho menos frecuentes. Por ejemplo, entre 1993 y2007 sólo se documentaron 83 en todo Estados Unidos, con 18 durante el primer año y tan sólodos en el último, lo cual demuestra una tendencia a la baja. Al principio, el 60 por ciento erantambién seropositivos, mientras que la proporción bajó hasta el 16 por ciento en 2007,posiblemente un reflejo de la mejora en el tratamiento y el control de los infectados por el VIH. Laex URSS es uno de los focos más importantes de esas bacterias. Concretamente, en Ucrania el 15por ciento de infecciones por tuberculosis son debidas a los XDR.

Hoy por hoy la mejor manera de luchar contra la propagación de los MDR y los XDR esdetectar las resistencias con rapidez y aislar a los enfermos. En los países desarrollados haytécnicas que permiten diagnosticar una infección por esas bacterias en menos de 24 horas, pero elsistema resulta todavía demasiado costoso para los países más pobres. La OMS está trabajando enun sistema de detección eficaz que, según dicen, sólo costará ocho dólares por prueba.

Tratamientos nuevos, tratamientos viejos

Los tratamientos contra los MDR deben ser más largos que los habituales, lo cual implica unmayor número de complicaciones y un incremento importante del coste sanitario. Los pocosantibióticos que todavía funcionan contra los MDR no son nuevos. Algunos, como la capreomicinay la cicloserina, se descubrieron en los años cincuenta del siglo XX. Nadie los utilizaba debido asus importantes efectos secundarios (la cicloserina causa daño neurológico y psicosis en un unopor ciento de quienes la toman) o por la dificultad de administrarlos (la capreomicina debeinyectarse). Precisamente por eso son tan eficaces: como no se han empleado durante muchotiempo, las bacterias no han podido desarrollar resistencias. En septiembre de 2008 se observóque un fármaco que estaba en estadios todavía experimentales para tratar los MDR, el llamadoR207910, era útil para eliminar el 95 por ciento de los bacilos durmientes, y en septiembre de2009 se presentaron los primeros resultados de otro fármaco con propiedades similares. Además,se estudian siete nuevos antibióticos para tratar los XDR. Los expertos dicen que no estarán apunto hasta 2012 o 2013.

Con la ayuda de la Fundación Gates, China lanzó en abril de 2009 una iniciativa de cincoaños para controlar la tuberculosis en el país. El programa incluye la prueba de nuevos fármacoscontra los bacilos resistentes y nuevas maneras de detectarlos, lo cual permitirá tratarlos antes ycon más eficacia. China y la Fundación Gates también están investigando posibles nuevosfármacos entre los remedios tradicionales. Se han identificado 24 candidatos con efectos contra latuberculosis entre las plantas usadas habitualmente en la medicina china, que ahora están bajoinvestigación.

¿HAY ALGUNA SOLUCIÓN?

A principios de 2009, un grupo de investigadores del Albert Einstein College of Medicine de Nueva Yorkdescubrió que dos antibióticos clásicos podían ser eficaces contra los XDR. Inmediatamente se iniciaronestudios clínicos en pacientes para demostrar su eficacia real. La solución a la falta de nuevos antibióticoscontra la tuberculosis, pues, podría estar en ser imaginativo y probar combinaciones de fármacos existentescon eficacia demostrada contra otros microorganismos.

Otro avance prometedor es el del fármaco llamado TMC207, que en los primeros ensayos clínicos dejunio de 2009 se observó que aceleraba la eliminación de bacilos resistentes. El TMC207 actúa por unmecanismo diferente a los fármacos utilizados hasta la fecha y podría ser un tratamiento importante en elfuturo.

A lo largo del siglo XX, los antibióticos convirtieron la tuberculosis en una enfermedad fácilde controlar. Con la aparición de los MDR y los XDR el panorama ha cambiado completamente.Si los bacilos resistentes se propagan, y con los recientes movimientos migratorios de países delEste hacia la Europa occidental eso es muy posible, podemos encontrarnos ante una pandemiaaltamente contagiosa contra la que no tenemos tratamiento. Por una parte, la solución consiste enun control más estricto de los enfermos y en asegurarnos que reciben cuanto antes el tratamientoque necesitan y que lo siguen hasta el final. Pero, por otra, también hay que continuar investigandopara encontrar nuevos tratamientos y, sobre todo, una vacuna.

Otra enfermedad sin vacuna

Aunque el bacilo de Koch no tiene la habilidad de variar constantemente como hemos visto quehacen los virus de la gripe y el sida, no se ha descubierto todavía una vacuna eficaz contra latuberculosis. La única que existe, llamada BCG (Bacille Calmette-Guérin), frena el progreso de laenfermedad, pero no es útil para prevenirla. Dejó de usarse a partir de 1974. La particularidad esque no estaba elaborada con la bacteria de la tuberculosis humana, sino con la de las vacas (elMycobacterium bovis). Se entiende, pues, que la inmunidad que confiere no sea completa, aunquelos dos bacilos se parezcan mucho.

En febrero de 2004, la Fundación Gates donó casi 83 millones de dólares para incentivar lainvestigación de una vacuna contra la tuberculosis. Dicha cifra representaba el doble de lo que seestaba invirtiendo en todo el mundo en ese momento. En marzo de 2009 un grupo de científicos deTejas hizo público que había obtenido una versión mejorada de la vacuna BCG. Administrándolaa la vez que una dosis de rapamicina (un antiinflamatorio que se utiliza en el tratamiento delcáncer y para evitar el rechazo en los trasplantes) se consigue que la BCG sea capaz demultiplicar por 10 la destrucción de bacilos. Los resultados se obtuvieron en ratones y aún no seha comprobado la eficacia que la estrategia tendrá en humanos.

La tuberculosis que viene de las vacas

Si las vacas tienen su propio Mycobacterium, ¿puede la leche de un animal infectado causar latuberculosis? Es cierto que antes del descubrimiento de la pasteurización, la tuberculosis bovinapodía pasar a los humanos a través de los productos lácteos. Pero en la actualidad, los animales

están rigurosamente controlados. Una vaca enferma es sacrificada de inmediato para evitarcontagios. Además, los animales que se destinan a la exportación deben pasar pruebas queindiquen que no han sido infectados en los últimos 30 días.

LIMPIAR LA LECHE

La pasteurización es un sistema inventado por Louis Pasteur en 1862, destinado a reducir la cantidad demicrobios en la comida. Es diferente de la esterilización, que busca eliminar completamente todo rastro demicroorganismos. Esta última técnica no puede utilizarse con la comida, ya que destruye las proteínas. Laleche, por ejemplo, se echa a perder (se «corta») si se hierve para esterilizarla. La pasteurización utilizatemperaturas por debajo del punto de ebullición. Las técnicas actuales consiguen eliminar hasta el 99,999por ciento de los microorganismos, es decir, prácticamente todos, incluyendo el Mycobacteriumtuberculosis.

En el Reino Unido se destinan cerca de 100 millones de libras anuales en el control de latuberculosis bovina. El número de humanos infectados en ese país ronda la treintena al año. Secree que algunos de esos casos, los que se dan en las personas mayores, pueden deberse a lareactivación de un virus adquirido hace tiempo, cuando la leche se bebía sin pasteurizar.

Aparte de las pérdidas económicas que la tuberculosis bovina representa para la ganadería,¿hay todavía algún peligro de que la infección pase a los humanos? El riesgo es mínimo, aunquepueden observarse ejemplos ocasionales en granjeros que están en contacto directo con las vacas.Los expertos dicen que mientras los animales enfermos sean eliminados rápidamente no haypeligro de que la bacteria se vuelva lo bastante «fuerte» para poder saltar a los humanos encantidades significativas.

4

LA MALARIA

Entre 350 y 500 millones de personas se infectan de malaria todos los años, y un millón de ellasacaban muriendo, la mayoría niños. Se calcula que cada 30 segundos fallece una persona a causade la enfermedad, sin contar las veces que la malaria agrava una infección anterior. Actualmente,el 60 por ciento de los casos se producen en el África subsahariana. En concreto, un 25 por cientode todos ellos se los reparten el Congo y Nigeria.

Desde que la Fundación Gates volvió a hablar recientemente de erradicarla, un término quehacía décadas que no se utilizaba, se han renovado los esfuerzos. Una fecha que se ha propuestopara declarar la victoria sobre la enfermedad es el año 2025. Muchos creen que este hito no esimposible. Estamos viviendo una era dorada para la investigación sobre la malaria, y las armasque tenemos en la actualidad podrían ser suficientes para eliminarla. Sólo es preciso aplicarlas enlos lugares donde es necesario, una tarea nada fácil. Aún precisamos de algunas innovacionesimportantes y de una vacuna eficaz.

Todo por culpa de un mosquito

La malaria es una enfermedad que está entre nosotros desde hace milenios. Se han encontradorestos en momias egipcias del año 3000 a.C. y se habla de ella en los tratados de medicina chinadel año 2700 a.C. Los síntomas principales son fiebre, dolor en las articulaciones, vómitos,anemia y hasta convulsiones. Se presenta a menudo como ciclos de frío repentino acompañado derigidez, seguida de fiebre y sudor profuso, que duran de cuatro a seis horas. Entre ciclos puedenpasar dos o tres días. Los casos graves aparecen normalmente una o dos semanas después de lainfección y pueden terminar llevando al coma y la muerte, a veces sólo en cuestión de horas. Lamortalidad es del 10-20 por ciento y los niños que sobreviven pueden presentar secuelas en sudesarrollo. Parte de las víctimas mortales infantiles se deben a las consecuencias de la infecciónen el cerebro (la malaria cerebral mata en un 20 por ciento de los casos).

LOS MOSQUITOS TAMBIÉN SON GOURMETS

No todo el mundo corre el mismo riesgo de ser picado por un mosquito. Esta afirmación, que parece estarbasada en la sabiduría popular, se ha demostrado científicamente. Hay, por lo tanto, personas que tienen másposibilidades de contraer la malaria que otras.

¿Quién tiene más riesgo? Según los estudios, los Anopheles prefieren picar a las mujeres embarazadas,a quienes tienen un índice de masa corporal bajo (es decir, los más delgados) y a la gente a la que le huelenlos pies. Los motivos de esas curiosas preferencias no están nada claros.

La malaria no es causada ni por una bacteria ni por un virus, sino por un tipo de microbiollamado protozoo, que está emparentado con las algas y las amebas. El protozoo responsable de laenfermedad es del género Plasmodium y se descubrió a finales del siglo XIX. En 2002 sesecuenció el genoma de uno de los cuatro Plasmodium responsables de la malaria (el llamadofalciparum) y en 2008 el de otro (el vivax). Nuestra ignorancia sobre estos organismos seevidencia cuando advertimos que, a pesar de haber leído su ADN, aún no sabemos qué funcióntienen más de la mitad de sus genes.

El microbio entra en el cuerpo humano a través de la picadura de un mosquito. El mosquitoes un lugar ideal para que los Plasmodium crezcan, se desarrollen y se dividan (se almacenan enlas glándulas salivales), pero también les gusta cambiar de residencia. Una vez han pasado a unser humano a través de la picadura, van directos hacia el hígado, donde se multiplican antes depasar a la circulación. El ciclo se cierra si otro mosquito pica a una persona enferma y captura asílos Plasmodium que hay en la sangre. Después transmitirá el parásito a otra persona gracias a unanueva picadura, y así sucesivamente. La infección puede estar latente y no manifestarse hastameses o años después de la picadura inicial.

Los mosquitos que transmiten la malaria son del género Anopheles, del que existen 50especies diferentes. Muchas de ellas no resultan nocivas y dentro de una misma especie haymuchos mosquitos que tampoco transmitirán la enfermedad. Eso significa que hay algúndeterminante genético que dispone que algunos insectos puedan infectar y otros no. Si lodescubriéramos, avanzaríamos mucho en el control de la propagación de la enfermedad.

ATRAPA A UN MOSQUITO

Para recoger datos sobre las poblaciones de Anopheles de una zona y sus frecuencias de picadura, la técnicamás común que utilizan los investigadores es la llamada human landing capture (‘captura de aterrizajehumano’): un voluntario se sienta con los pantalones levantados hasta las rodillas; espera quieto,pacientemente, hasta que un mosquito le pica. Entonces, un compañero captura el mosquito utilizando unaparato que requiere la succión con un tubo de goma. Suena primitivo, pero es muy eficaz.

En verano de 2009, gracias a una serie de estudios genéticos, se llegó a la conclusión de quela malaria se originó en los monos, igual que el sida. Pasó a los humanos hace más de 10.000años, posiblemente a causa de la picadura de un solo mosquito. Se extendió por toda la zonatropical y después por todo el mundo hace unos 5.000 años, coincidiendo con los principios de laagricultura.

No basta con tener buena voluntad

Los esfuerzos por frenar la malaria hasta el momento han tenido muy poco éxito. En 1955 la OMSinició la primera campaña global, que se desinfló durante la década de los sesenta. Roll BackMalaria, una agrupación formada por gobiernos, ONG y particulares, empezó su actividad en1998 con la promesa de reducir a la mitad los casos de malaria antes de 2010, pero el progreso hasido mínimo. El mismo objetivo tenía la Declaración de Abuja, firmada por una serie de países

africanos en el año 2000, tampoco sin demasiadas consecuencias. Más modestos y asequibles eranlos Objetivos de Desarrollo del Milenio, fijados por la ONU: frenar el crecimiento de los casosde malaria antes del año 2015, algo aún factible.

MITO Y REALIDAD

Uno de los tópicos habituales es que el dinero que se dona para tratar enfermedades en los países endesarrollo y subdesarrollados desaparece antes de llegar a quienes lo necesitan. En la inmensa mayoría de loscasos no es así.

Una excepción es Uganda. Un informe de 2006 demostraba que la corrupción había hecho desaparecer45,3 millones de dólares que el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria habíaasignado al país. El dinero había ido a parar a los bolsillos de oficiales y comandantes intermedios, a travésde ONG falsas y facturas para servicios inexistentes.

Uganda no tiene dinero ni recursos para perseguir a todos los defraudadores, así que en 2008 sólo sehabía conseguido recuperar medio millón de los dólares robados.

Los recursos humanos y económicos invertidos en los últimos años parecen indicar que elinterés actual para vencer la enfermedad es elevado. Sólo en el año 2007 se destinaron 1.500millones de dólares. En septiembre de 2008, Roll Back Malaria hizo público un plan de acciónglobal, y se calculaba que se necesitarían más de 6.000 millones de dólares para ponerlo en vigor.La sede de la presentación fue la Asamblea General de las Naciones Unidas, y el portavoz fueBono, el cantante del grupo de rock U2. La mitad del dinero necesario se reunió inmediatamente,con el apoyo de la Fundación Gates, el Banco Mundial y el Fondo Mundial de Lucha contra elSida, la Tuberculosis y la Malaria. En la actualidad, la Fundación Gates es el donante privado quemás dinero invierte en la investigación contra la malaria. El ambicioso objetivo del plan esreducir prácticamente a cero las muertes antes del año 2010 y luego, poco a poco, erradicartotalmente la enfermedad de los países donde es endémica. Muchos expertos lo consideranexcesivamente optimista. Afirman que no será posible en los próximos 50 años, aunque losdonativos y los esfuerzos sigan incrementándose.

El tratamiento y cómo hacerlo llegar a quien lo necesita

En 1999, los programas de tratamiento de la malaria en África estaban fallando, y había un grannúmero de Plasmodium resistentes a los fármacos habituales (la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina). Diez años más tarde, la situación ha mejorado. La artemisina, que se obtuvo apartir de un remedio chino tradicional, es muy eficaz en el tratamiento y tiene pocos efectossecundarios. Actualmente se utilizan las llamadas terapias combinadas basadas en la artemisina (oACT, por las siglas inglesas), que incluye otros antimaláricos en la mezcla y se administra durantetres días. Eso elimina la enfermedad en el 95 por ciento de los casos.

UN CÓCTEL MEDICINAL

En sus orígenes, el gin-tonic (el cóctel hecho con ginebra y agua tónica) tenía una función puramentemedicinal. El agua tónica era una mezcla de agua con gas y una dosis terapéutica de quinina, el primertratamiento conocido contra la malaria. Se administraba como prevención. El problema era su saborfuertemente amargo. Por eso, los soldados del ejército inglés destinados en la India en el siglo XIX, entoncesuna zona endémica, rechazaban tomar la medicina, con los consiguientes problemas de salud. Alguienencontró la solución: si se le añadía ginebra al agua tónica, el sabor amargo desaparecía como por arte demagia. A partir de entonces, el tratamiento de quinina, en formato de gin-tonic, se volvió muy popular entrelos soldados.

Las tónicas que se comercializan hoy en día llevan mucha menos quinina (entre un 0,25 y un 0,50 porciento del original) y mucho más azúcar (o edulcorante artificial). Por este motivo son mucho menosamargas y no tienen ningún efecto beneficioso contra la malaria. Eso sí, siguen siendo útiles para prepararcócteles.

Aunque exista una cura eficaz, la gente sigue muriendo de malaria, por la misma razón quemencionábamos al hablar de la tuberculosis: el acceso a los fármacos no es ni mucho menosuniversal. De acuerdo con los datos de la OMS, en 2006 sólo el 23 por ciento de los niños deÁfrica dormían bajo una mosquitera (una estrategia que, como veremos, es muy útil comoprevención), y sólo el 3 por ciento de la población tenía acceso a las ACT.

Para empezar, las ACT son 60 veces más caras que otros tratamientos antiguos menos útiles.Tomando como ejemplo Uganda, menos del 14 por ciento de puntos privados de venta de fármacostienen ACT. Sí ofrecen, en cambio, fármacos anticuados e ineficaces, como la cloroquina, oincluso otros que son falsos, pero a precios muy asequibles. A esto hay que añadir el hecho de quela información que se da al consumidor es prácticamente nula, lo cual comporta que a menudocompre pastillas más baratas sin imaginar que no tendrán ningún efecto. Si no se encuentra unaforma de conseguir que los distribuidores de ACT puedan comprarlas a los fabricantes a un preciomás asequible, el problema persistirá.

Por eso está estudiándose un nuevo sistema de distribución. En lugar de dar fondos a losgobiernos para que compren medicamentos a las compañías y los ofrezcan en sus clínicas, eldinero de los donantes irá directamente a las empresas farmacéuticas, con la idea de que vendanlos fármacos a un precio reducido. De este modo, los productos realmente eficaces serían tanbaratos o más que los otros y las farmacias pequeñas podrían venderlos con más facilidad a losenfermos. La iniciativa se llama AMFm (Affordable Medicines Facility for malaria,medicamentos asequibles contra la malaria) y ha empezado con 225 millones de dólares, donadospor el gobierno del Reino Unido y una fundación privada.

¿Es la hora de las resistencias?

En 2006 la OMS desaconsejó que las compañías farmacéuticas siguieran vendiendo la artemisinacomo fármaco único (la llamada monoterapia) y se pasaran definitivamente a las ACT, que sonmás eficaces para evitar la aparición de resistencias. La mitad de los fabricantes todavía norespetan esta norma porque las monoterapias son más baratas de fabricar y más fáciles de vender.Eso implica un peligro importante: si empiezan a aparecer Plasmodium insensibles a la

artemisina, en estos momentos no tenemos ninguna alternativa para derrotarlos. Viendo que lasituación no se había resuelto, en 2009 la OMS emitió un comunicado en el que instaba a losgobiernos a que impidieran que las compañías comercializaran la artemisina sola.

Puede que sea demasiado tarde: en Camboya se han observado recientemente las primerasresistencias. En diciembre de 2008 se describieron en la zona unos casos de malaria que nodesaparecen con ningún tratamiento. En el mes de mayo siguiente se difundió la noticia de que dosensayos clínicos demostraban que efectivamente había aparecido una malaria insensible a laartemisina. Los artículos científicos que debían describir con más detalle estos estudios todavíano se habían publicado y de la web de la OMS habían sido borradas todas las referencias, lo cualhacía dudar de su veracidad. Pero el 29 de julio de 2009 la información se confirmó oficialmentey se dieron a conocer los detalles: la resistencia no era total, pero la artemisina tardaba más de lohabitual en eliminar los microbios. El miedo es que las resistencias empiecen a extenderse ylleguen a África, donde la malaria es muy común y puede afectar a más gente.

Hacía ya un par de años que algunos científicos avisaban que esto podría ocurrir, pero pordificultades en la interpretación de los datos nadie les había escuchado. Hay que tener presenteque en esa misma región de Asia es donde hace mucho tiempo aparecieron las primerasresistencias a la cloroquina.

La discutida vacuna de Patarroyo

¿Cuál es el estado actual de la vacuna contra la malaria? La primera que llegó a probarse en lapoblación fue la llamada SPf66, desarrollada por el investigador colombiano Manuel ElkinPatarroyo en 1987. Patarroyo cedió los derechos de la vacuna a la OMS en 1993, tras rechazarofertas de diferentes compañías farmacéuticas. En 1994 recibió el Premio Príncipe de Asturias deInvestigación Científica y Técnica por dicho descubrimiento, que se añadía a sus numerososreconocimientos internacionales.

En los estudios de fase I, la vacuna demostró una eficacia del 75 por ciento. Pero cuando sepasó a los estudios de fase II y III, a finales de los años noventa del siglo pasado, los resultadosbajaron a entre el 30 y el 60 por ciento. En algunos estudios se dijo incluso que no tenía ningunaeficacia. Los resultados eran, pues, contradictorios y nada esperanzadores. A pesar de losabundantes experimentos posteriores, realizados en números elevados de personas, todavía hoy nose ha podido concluir definitivamente que la vacuna sea útil. Por eso, la mayoría de los expertoshan dejado de creer en ella.

FASES DE UN ESTUDIO CLÍNICO

0. Primeras pruebas en humanos. Se da una sola dosis del fármaco, en una concentración por debajo de laque se cree que realmente será efectiva, a 10-15 voluntarios sanos.

I. Se suministran diferentes concentraciones del fármaco, en un entorno hospitalario y durante un tiempoprolongado, para evaluar los efectos secundarios, a 20-80 voluntarios, normalmente sanos.

II. Una vez se ha establecido que el fármaco es seguro, se evalúan sus efectos positivos, mientras se siguenrealizando estudios de fase I en grupos más grandes; 20-300 voluntarios, sanos y enfermos.

III. Se compara la eficacia con otros tratamientos ya probados anteriormente. Se llevan a cabo estudios enmás de un centro a la vez, a menudo en diferentes países. Un fármaco que supera satisfactoriamente unpar de estudios de fase III suele aprobarse para el uso público; 300-3.000 voluntarios.

IV. Estudios de largo plazo una vez el fármaco ya se ha comercializado, para continuar evaluando su eficaciay su seguridad. Algunos fármacos han sido retirados del mercado cuando un estudio de fase IV hadetectado problemas inesperados que no se habían observado antes.

Extraído de Inmortales y perfectos(Salvador Macip, 2008).

MITO Y REALIDAD

¿Fracasó la vacuna de Patarroyo debido a un complot de las compañías farmacéuticas, que noquerían que alguien independiente se quedara con sus beneficios?

Éste es uno de los mitos que con más frecuencia aparecen cuando se habla de la vacuna de la malaria. Laverdad es más simple: la vacuna no ha conseguido pasar las pruebas necesarias para ser considerada efectiva,y actualmente parece que hay mejores opciones.

En una entrevista, el doctor Pedro Alonso comentó que era absurdo creer en un boicot de empresasfarmacéuticas que quieren borrar a la competencia del mapa. El problema es justo al revés: debido a que lascompañías no ven que puedan sacar rentabilidad de un producto como éste, ni siquiera les interesa invertir.GSK, por ejemplo, no espera obtener grandes beneficios de su vacuna RTS,S si alguna vez se llega a aprobarsu uso generalizado, y ya ha anunciado que su objetivo sería conseguir que fuera accesible para la gente quemás la necesita.

Los trabajos de Patarroyo se han visto envueltos en polémica desde el principio, ya que se leha acusado de probar la vacuna en muchos voluntarios sin haber completado antes los estudiospreliminares necesarios sobre la eficacia y la seguridad del fármaco.

El ejército también investiga

El desarrollo de la vacuna contra la malaria recibió inicialmente un importante impulso gracias ala investigación del ejército de Estados Unidos. Desde la guerra de Vietnam, el gobiernoestadounidense ha invertido mucho dinero en encontrar modos de evitar que sus soldadoscontraigan la malaria cuando luchan en países tropicales. A lo largo de los años se han estudiadovarias vacunas, entre ellas las llamadas NYVAC-Pf7 y [NANP]19-5.1. Actualmente estáninvestigándose hasta 30 tipos diferentes.

La compañía GSK tiene una vacuna llamada RTS,S que entró en un estudio de fase III (entre12.000 y 16.000 niños en África) en septiembre de 2008. Es la vacuna que ha llegado más lejoshasta el momento. Una vez más, la Fundación Gates ha participado en su financiación, y la propiaGSK ha contribuido con 500 millones de dólares desde que empezaron las investigaciones.

Los primeros experimentos de laboratorio que llevaron a la fabricación de la RTS,Scomenzaron en los años setenta. Estudios militares de 1987 demostraron que una forma primitivade esta vacuna proporcionaba cierta inmunidad: de seis investigadores que se presentaron

voluntarios para probarla dejándose picar por mosquitos infectados, cinco contrajeron laenfermedad y uno se salvó. Los equipos de los laboratorios del ejército, con el doctor Rip Balloual frente, junto con los de GSK, dirigidos por el doctor Joe Cohen, perfeccionaron la vacuna hastala forma actual.

Una ventaja de esta vacuna es que puede administrarse durante los primeros meses de vidade un niño en combinación con otras sin que disminuya su efecto. No se sabe todavía si previenelas infecciones o sólo las retrasa unos años, ni siquiera cuánto tiempo dura la supuestaprevención, pero los resultados son alentadores. La vacuna está entrando en las últimas fases deestudio y se cree que podría estar a punto hacia el año 2012. Entre el equipo de científicos queparticipan en las pruebas está el doctor Pedro Alonso, un médico español que es presidente delComité de Expertos en Vacunas contra la Malaria de la OMS. El doctor Alonso trabaja en elCentro de Investigación de Salud de Manhiça, en Mozambique, que él mismo fundó en 1996, y enseptiembre de 2009 presentó un nuevo tratamiento preventivo recomendado por la OMS, llamadoIPTi, que se cree que podría prevenir la malaria en un 30 por ciento de los menores de 12 meses.

La protección que proporciona la RTS,S, sin embargo, es parcial (funciona sólo en un 50 porciento de los casos) y no hay ninguna otra candidata en un estadio avanzado de pruebas que seamejor. En breve se espera una segunda generación de vacunas, que podría empezar a llegar apartir del año 2015.

Contra los insectos: mosquiteras e ingeniería genética

Aparte del tratamiento y la vacuna, las estrategias preventivas más simples pueden tener unimpacto muy importante en el control de la malaria. Gambia es un ejemplo. Una iniciativa queempezó en 2003 ha conseguido una reducción en las muertes por malaria en el país de hasta el 90por ciento. Todo gracias a insecticidas, mosquiteras y tratamientos preventivos dirigidos a losniños. El 50 por ciento de los menores de cinco años de Gambia ya duermen bajo la protección deuna mosquitera.

En Zambia, el gobierno desarrolló hace dos años un ambicioso plan para reducir en un 75por ciento los casos de malaria, y las muertes han bajado ya un 30 por ciento. Una vez más, el usode mosquiteras e insecticidas así como el tratamiento preventivo en mujeres embarazadas y conlas ACT durante las primeras 24 horas de infección, están teniendo un efecto importante. En losúltimos años, el impacto de la enfermedad también ha disminuido mucho en otros paísesafricanos: Eritrea, Zanzíbar y Ruanda. Las mejoras son de entre el 50 y el 75 por ciento,simplemente por el hecho de que más gente utiliza mosquiteras y el acceso a los fármacos está másextendido. Se calcula que las mosquiteras por sí solas han reducido a la mitad las infeccionesdesde el año 2000 en los países en los que se han implantado.

Como se ha demostrado que es una forma de prevención muy eficaz, están estudiándosenuevas técnicas destinadas a atacar los insectos transmisores. Por ejemplo, si existiera unmosquito que pudiera competir con el Anopheles normal pero fuera incapaz de transmitir elPlasmodium, la población de mosquitos capaces de infectar a humanos terminaría disminuyendo odesapareciendo. ¿Podemos «fabricar» este tipo de mosquitos resistentes? Con las nuevasherramientas de ingeniería genética, no es un sueño imposible. Se han estudiado ejemplos en el

laboratorio y los resultados son prometedores, pero hay que decir que hasta el momento ha sidoimposible diseñar un Anopheles que no se infecte con el Plasmodium. Ni los más optimistas creenque los mosquitos de laboratorio puedan ser la solución definitiva a la malaria, pero combinadoscon otras mejoras en el tratamiento y la prevención, pueden resultar un arma importante.

Otra opción consiste en actuar en las bacterias que infectan normalmente al Anopheles. Igualque nos ocurre a los humanos, el Anopheles tiene una flora de bacterias que conviven con élpacíficamente. En el caso de la malaria, estas bacterias «buenas» ayudarían a evitar que elmosquito se infectara por el Plasmodium. Algunos científicos están estudiando la posibilidad deincrementar la concentración de esas bacterias en los intestinos de los mosquitos para mejorar lasdefensas del insecto.

Acción global

La paradoja de la malaria es que, aun no contando todavía con una vacuna, el tratamiento es eficazy la prevención muy útil: sobre el papel, no debería haber más víctimas. Decíamos que estotodavía no es una realidad, sobre todo por la dificultad de hacer llegar los avances a quien losnecesita. Por eso algunos expertos opinan que, aparte de invertir dinero en el laboratorio yfomentar la investigación de nuevos fármacos y vacunas, también tendríamos que aprovechar almáximo las herramientas de las que ya disponemos.

El doctor Jordi Gómez i Prat, jefe de la Unidad de Medicina Tropical y Salud Internacionalde Drassanes, en Barcelona, trabaja en la lucha contra la malaria en el Parque Nacional de Jaú, enel corazón del Amazonas, en Brasil. Según su experiencia, la lucha contra la malaria debeadaptarse específicamente a cada zona afectada. Primero hay que tener un conocimiento ampliodel terreno para entender qué estrategias pueden resultar más útiles, como descubrir las zonas ylos momentos en los que la enfermedad se transmite con más frecuencia. Eso permite cambiar loshábitos, lo cual puede tener un gran impacto en la salud. Por ejemplo, si se observa que la mayoríade las infecciones se producen en el río a ciertas horas, se buscan otros lugares y momentos deldía para ir a pescar. Al mismo tiempo hay que perseguir una mejora en la salud general, lucharcontra la desnutrición y otras enfermedades que pueden complicar de forma importante los efectosde la malaria.

Hay que trabajar también directamente con la comunidad afectada: informar sobre lasmedidas preventivas, implicar a la población, que sepa cómo detectar la enfermedad y entienda sugravedad para que se actúe con más rapidez. De este modo, con medidas no demasiado caraspueden evitarse muchos casos graves. El equipo del doctor Gómez i Prat, por ejemplo, ha editadolibros informativos dirigidos a las poblaciones locales, en los que se explica cómo luchar contrala malaria de forma comprensible utilizando dibujos y testimonios de niños.

Uno de los factores clave es el diagnóstico rápido: cuanto más se tarda en identificar laenfermedad, más se facilita el contagio de otros individuos, aparte de aumentar el riesgo de que elenfermo sufra complicaciones. Por eso hay que formar a personas que sean capaces de utilizar unmicroscopio para identificar el Plasmodium, y crear centros de salud bien preparados en laszonas más problemáticas. El objetivo es que toda persona que se presente con fiebre pueda recibirun diagnóstico en menos de 24 horas. El doctor Gómez i Prat afirma que todavía falta mucho para

conseguir diagnósticos y tratamientos para todos. En la zona del Jaú hay sólo dos médicos para unterritorio cuya extensión es varias veces superior a la de España, en un lugar donde no haycarreteras y a menudo es preciso desplazarse en canoa. Es necesario educar a los propioshabitantes para que participen en la detección y el tratamiento de la enfermedad. Un uso inteligentede los recursos disponibles, dirigidos por alguien que conoce los problemas específicos de cadaregión, puede alcanzar resultados notables. «Se precisan más neuronas que dinero —dice eldoctor Gómez i Prat— y conseguir implicar a los gobiernos.»

¿Una enfermedad sólo tropical?

La malaria se observa sobre todo en países subdesarrollados, climas húmedos y áreas de pobreza.Pero no hace demasiado tiempo la enfermedad estaba mucho más extendida. Hasta mediados delsiglo XX no se consiguió erradicar de Europa y Norteamérica. Fueron precisamente los italianos,en el siglo XIX, quienes empezaron a llamarla por el nombre actual, a partir de mal aria (‘malaire’), ya que creían que se transmitía por los «miasmas» que desprendían los pantanos. EnEspaña, en el año 1940 todavía hubo 5.000 víctimas de malaria y a mediados de los años sesentadel siglo XX aún existían casos en algunas ciudades, por ejemplo, en Barcelona. La malaria hadesaparecido de nuestro entorno gracias a que se eliminaron los lugares donde se reproducían losmosquitos (zonas pantanosas, aguas estancadas, etc.).

LA BROMA PESADA DE BILL GATES

En febrero de 2009, Bill Gates estaba pronunciando una conferencia en California en un acto organizado porsu fundación. Para ilustrar hasta qué punto es terrible el impacto de la malaria, dejó ir un montón demosquitos sobre el público, a la vez que afirmaba que el miedo a infectarse «es algo que no sólo los pobresdeberían experimentar».

Hasta más tarde la fundación no hizo público un comunicado en el que explicaba que, obviamente, losmosquitos liberados no eran portadores de Plasmodium. Muchos de los presentes no estaban nada seguros.

Así pues, en el sur de Europa se dan las condiciones para que pueda vivir el Anopheles: noes un mosquito que sólo se encuentre en los trópicos. ¿Hay peligro de que la malaria vuelva enforma de epidemia a nuestro entorno? Sin duda, puede volver a extenderse en los paísesdesarrollados, gracias a los frecuentes viajes que se realizan a zonas donde es endémica. Elturismo es responsable de los casos esporádicos que advertimos en Europa, sobre todo porquemuchas veces no se toman las precauciones adecuadas. Se calcula que en el Reino Unido más de2,4 millones de personas visitaron durante el año 2004 países donde la malaria es endémica,muchos de ellos emigrantes que iban a visitar a sus familiares. Sólo el 42 por ciento de esosviajeros siguieron el tratamiento preventivo. De los casos de malaria registrados en Barcelonaentre 1989 y 2005, el 96 por ciento de los pacientes no habían llevado a cabo una profilaxiscompleta. Hubo seis víctimas mortales (de casi 1.600 infectados), todas turistas, lo cual implica

una mortalidad de cerca del 4 por ciento. La falta de concienciación y el poco conocimiento porparte de los europeos de los síntomas de la malaria supone que muchos pacientes no empiecen atratarse hasta que la enfermedad está avanzada.

Algunas agencias de viajes consideran un problema recomendar vacunas y tratamientospreventivos porque creen que puede afectar al turismo, así que muchas veces no realizan lasadvertencias necesarias. El doctor Jordi Gómez i Prat recomienda acudir siempre a un experto enenfermedades tropicales antes de viajar a alguno de esos países: «Si conoces los riesgos puedesactuar en consecuencia y protegerte mejor». Sabiendo cómo se transmite la malaria, planificar laprevención es más fácil y los riesgos pueden reducirse prácticamente a cero. «Es como mirar biena los dos lados antes de cruzar una calle», dice el doctor Gómez i Prat.

A este problema del turismo hay que añadir el fenómeno conocido como la «malaria deaeropuerto». Se produce cuando un mosquito viaja como polizón en un avión desde una zonaendémica a un país libre de malaria, normalmente en Europa o Norteamérica. Que los Anophelesvan en los aviones se sabe porque en un radio de un par de kilómetros alrededor de un aeropuertointernacional importante (por ejemplo, Nueva York o Los Ángeles), suelen verse casos aisladosde la enfermedad, sobre todo en épocas cálidas, cuando los mosquitos pueden sobrevivir mejor.Por eso no debe sorprendernos que recientemente se hayan visto casos de malaria incluso enSuiza. El hecho de que se esté produciendo un calentamiento global en todo el planeta no hace másque aumentar las posibilidades de que el mosquito se extienda, y así sucede no sólo en el caso dela malaria, sino también con otras enfermedades transmitidas por insectos, como el dengue. Enteoría, eso puede causar en el futuro epidemias de enfermedades tropicales fuera de las zonasendémicas.

SEGUNDA PARTE

COMPARTIR EL MUNDO CON LOS MICROORGANISMOS

5

COMPAÑEROS DE VIAJE

Los seres humanos hemos conseguido escapar de nuestros depredadores. En la seguridad delentorno urbano ya no tenemos que preocuparnos por la posibilidad de ser devorados por leones,tigres u otros carnívoros más fuertes y veloces que nosotros. Esto nos ha permitido ocupar conéxito todos los ecosistemas y multiplicarnos como ningún animal lo había hecho antes. Por esosolemos pensar que somos invulnerables, al menos en lo que se refiere a la competición con losdemás habitantes de la Tierra por nuestra supervivencia diaria.

Esta imagen es totalmente errónea. Estamos inmersos en una batalla constante contra unejército tan poderoso que, si se produjeran las condiciones adecuadas, podría eliminar nuestraraza en cuestión de meses. De hecho, ya ha estado a punto de ocurrir en más de una ocasión. Nosreferimos a los microorganismos, los enemigos invisibles, los millones de seres microscópicoscon los que compartimos nuestro hábitat: bacterias, virus y muchas otras formas de vidaminúsculas, con las que mantenemos una relación de amor-odio muy especial. Gracias a ellosexistimos. Por culpa de ellos mueren hasta 14 millones de personas todos los años. En estecapítulo conoceremos los principales tipos de microbios y cómo interaccionan con los humanos.

Ellos estaban primero

Los microbios son los habitantes más antiguos de este planeta: aparecieron hace entre 3.000 y4.000 millones de años. Los humanos no los descubrimos hasta hace poco más de un siglo, cuandola ciencia avanzó lo suficiente para permitirnos verlos de cerca. Durante los primeros 2.000millones de años, los microbios, concretamente las bacterias, tenían la Tierra para ellos solos.

EL ESPACIO: LA ÚLTIMA FRONTERA

Las bacterias podrían sobrevivir también en el espacio exterior. Se han encontrado bacterias muy pequeñas(como la Herminiimonas glaciei, descubierta en 2009) que pueden aguantar más de 120.000 años debajo detres kilómetros de hielo y sin prácticamente oxígeno ni nutrientes. Unas condiciones muy parecidas a las quepodrían encontrarse fuera de este planeta.

Los microorganismos no son sólo la forma de vida más diversa, sino también la que seadapta con más facilidad a cualquier condición: si alguna catástrofe eliminara la mayor parte de lavida en la Tierra, ellos serían los únicos supervivientes. Fueron los primeros en aparecer yseguramente serán también los últimos en irse.

Hay más de un millón de tipos diferentes, la mayoría inofensivos. Los principales son lasbacterias y los virus, pero también se incluyen en este grupo ciertos hongos, algas y amebas. Tantoen número como en peso, los microorganismos son mayoritarios entre los seres vivos. Sipudiéramos poner en una balanza todos los microbios en un lado y todos los animales en el otro,los primeros pesarían 25 veces más. Los microbios que crecen más rápidamente se duplican cada13 minutos, los más lentos cada 14 días. A este ritmo, una sola bacteria, si tuviera todos losnutrientes posibles y las condiciones adecuadas, podría generar en tres días una colonia quepesaría tanto como la Tierra entera.

Nuestro planeta es habitable gracias a los microbios. Hace 2.700 millones de años aparecióun tipo de bacteria capaz de aprovechar la luz del sol para transformar agua y CO2 en energía. Unefecto secundario de este proceso, que recibe el nombre de fotosíntesis, es la generación deoxígeno. El oxígeno, como si fuera el humo tóxico que sale del motor de un coche, fueacumulándose en grandes cantidades y «contaminando» la atmósfera terrestre. Esta poluciónindeseada acabó resultando providencial para nosotros: permitió la aparición de una nueva clasede seres que necesitan oxígeno para sus funciones básicas, entre ellos el ser humano. Aún hoy endía las bacterias son importantes para mantener el equilibrio del planeta: sin ellas la vida seextinguiría.

Debemos agradecerles más cosas. Las bacterias son, además, nuestros antepasados. Alprincipio, la vida en la Tierra se limitaba a estos pequeños organismos formados por una solacélula. Poco a poco fueron formándose grupos de células que actuaban unidas e ibanespecializándose en diferentes funciones, los llamados organismos multicelulares, hasta llegar ala gran diversidad biológica que conocemos en la actualidad. Como prueba de nuestros humildesorígenes, dentro de las células humanas todavía hay estructuras que provienen directamente deaquellas bacterias originales y que son imprescindibles para que podamos vivir.

Pasajeros pacíficos

El cuerpo humano, uno de los organismos multicelulares más complejos que existen, está formadopor unos 100 billones de células. Pero eso debe clarificarse: 100 billones de células humanas. Siqueremos ser exactos, debemos contar también todos los microorganismos que habitan dentro (yencima) de nosotros. Se calcula que pueden llegar a ser 10 veces más numerosos que nuestraspropias células. El cuerpo humano está colonizado por millones de microorganismos, de unas 400especies diferentes, que normalmente no nos causan ninguna enfermedad. Si los juntáramosllegarían a pesar un kilogramo. Son datos que sorprenden lo suficiente como para que nospreguntemos qué es realmente el ser humano. Si nos remitimos a las cifras, tal vez no seamosmucho más que un ecosistema ambulante en el que viven pacíficamente una serie demicroorganismos.

Los microbios que nos acompañan no sólo se limitan al papel de pasajeros aprovechados.Esos «polizones» son muy importantes para nuestro metabolismo: los seres humanos, como todoslos animales, dependemos de ellos para sobrevivir. De ellos obtenemos vitaminas y nutrientes, ytambién protección contra infecciones causadas por sus hermanos más tóxicos. Las vacas, porejemplo, no podrían digerir la hierba sin la ayuda de las bacterias que tienen en el tubo digestivo,

ni las termitas podrían aprovechar la celulosa de la madera. Hay plantas que utilizamos comoalimentos, por ejemplo, los guisantes o las judías, que necesitan bacterias para fijar el nitrógenoesencial del suelo. Como prueba de su importancia, se cree que las madres pasan a sus hijos lasbacterias «buenas» que se instalarán en los sistemas digestivos y los protegerán en el futuro. Portodo ello, no debemos ver los microorganismos necesariamente como una amenaza. Al contrario:la convivencia con unos cuantos de ellos nos aporta muchos beneficios y determina el buenfuncionamiento de nuestro cuerpo.

Un ejemplo de ello sería que el tipo de bacterias que se encuentran en los intestinosdetermine si engordamos o no, tal como propuso un estudio de 2006. Tras aislar las bacteriasintestinales de unos ratones de peso normal y de otros que eran obesos, los científicos vieron quelas bacterias de los últimos contribuían a que los ratones engordaran más, a pesar de seguir lamisma dieta. Los humanos tenemos entre 500 y 1.000 especies diferentes de bacterias en el tubodigestivo y podría muy bien ser que, como en el caso de los ratones, participaran también ennuestra susceptibilidad personal de engordar. Estudios del verano de 2009 apoyan esta teoría: seha descubierto que las mujeres obesas tienen en la saliva una elevada presencia de una bacteriallamada Selenomonas noxia. Las delgadas, en cambio, tienen un conjunto de bacterias muydistinto.

NOMENCLATURA

Por convenio, los microorganismos, como todos los seres vivos, se designan con un «nombre» (con laprimera letra en mayúscula) y un «apellido», ambos en latín. El nombre corresponde al género y el apellidose relaciona con la especie. El nombre puede abreviarse sólo con la inicial y ambos suelen escribirse encursiva.

Ejemplo: Mycobacterium tuberculosis (o M. tuberculosis), una especie de bacteria del género de lasmicobacterias que causa la tuberculosis.

Eso demuestra que no sólo nuestros intestinos están llenos de microorganismos. En la boca,por ejemplo, tenemos normalmente entre 6 y 30 tipos diferentes de bacterias. La piel es otroórgano en el que viven a millares. Se creía que la mayoría de ellas eran del géneroStaphilococcus, porque, cuando se cultivan en el laboratorio muestras extraídas de piel humana,ésas son las bacterias que más se ven. Pero eso no significa que no haya otras muchas, que no sontan rápidas dividiéndose. En efecto, con las nuevas herramientas de análisis genéticos, en mayo de2009 se observó que el conjunto de habitantes de nuestra piel es mucho más complejo de lo quepensábamos: hasta 1.000 especies diferentes, una cifra parecida a la que encontramos en losintestinos. La zona posterior de la oreja es la que tiene menos diversidad de bacterias, sólo 15tipos, mientras que en el antebrazo encontramos hasta 44. Esta diferente distribución explica, porejemplo, por qué algunas enfermedades de la piel aparecen específicamente en unas zonas y no enotras. Igual que en los intestinos, las bacterias en nuestra piel tienen funciones importantes; porejemplo, algunas que viven en zonas más aceitosas producen una sustancia hidratante para evitarque la piel se agriete.

EFECTOS SECUNDARIOS

Hace tiempo que se sabe que tomar antibióticos puede desequilibrar a las bacterias «buenas». Los fármacoseliminan la infección, pero no saben distinguir los microbios agresivos de los pacíficos. Según lostratamientos, en algunos casos pueden pasar incluso semanas antes de que se recupere del todo lacomposición bacteriana del intestino, por ejemplo. Eso puede facilitar diarreas o nuevas infecciones porotras bacterias nocivas, especialmente en enfermos ya debilitados.

Recientemente se ha iniciado un proyecto de cuatro años para identificar todos losmicroorganismos que hay en los intestinos de los ciudadanos españoles y daneses, para poderlosrelacionar precisamente con la obesidad y con enfermedades del intestino. En octubre de 2008comenzó otro proyecto con el objetivo de leer el ADN de todos los microbios que habitannormalmente en nuestro cuerpo. El trabajo durará cinco años y espera ser capaz de identificar lasbacterias que se encuentran en la piel, la boca, la nariz, la vagina y los excrementos. Ambosproyectos costarán cerca de 150 millones de dólares.

Estos estudios permitirán que nos hagamos una idea general de los microbios que nosacompañan, pero la flora que tenemos cada uno de nosotros es, en realidad, única; casi comonuestro ADN. Depende de la zona donde vivimos más que de nuestros genes, y los hábitospersonales influyen mucho. Un artículo de enero de 2009 demostró que el conjunto de bacteriasintestinales varían incluso entre hermanos gemelos. No obstante, los miembros de una mismafamilia que viven juntos tienen floras similares. El artículo también señala que la obesidad reducela diversidad de nuestra flora y altera los genes y el metabolismo de los microorganismos. Seespecula que eso podría tener consecuencias todavía desconocidas para nuestra salud.

El lado oscuro

Sabemos que no todos los microbios son tan beneficiosos como los que hemos descrito. De todoslos que existen, sólo 1.415 causan enfermedades infecciosas en humanos. Son los llamadospatógenos y, aunque sean minoría, su impacto en nuestra sociedad ha sido y es inmenso.

Las infecciones se producen cuando uno de esos patógenos consigue entrar en nuestroorganismo. Los problemas surgen en el momento en que el microbio comienza a utilizar losrecursos del organismo que ha invadido para multiplicarse. Eso acaba interfiriendo con elfuncionamiento normal de nuestro cuerpo y causando los síntomas propios de cada infección, quedependen de los órganos preferidos por el invasor. Algunos de esos síntomas son comunes amuchas enfermedades infecciosas, como por ejemplo la fiebre, los escalofríos o el malestargeneral.

Es habitual creer que, gracias al descubrimiento de los antibióticos, los microbios patógenoshan dejado de ser la amenaza terrible que eran. Hasta cierto punto eso es cierto. Con todo,estamos muy lejos de poder estar tranquilos. Por una parte, van apareciendo constantementebacterias resistentes a los antibióticos más utilizados. Por otra, aún hay algunas enfermedadesgraves que no tienen ni vacuna ni tratamiento. Otras sí lo tienen, pero aun así no somos capaces defrenarlas.

Un poco de terminología

Cuando se habla de infecciones, hay una serie de términos que se utilizan con frecuencia paradefinir su alcance. Por ejemplo, un brote es una infección localizada de un grupo relativamentepequeño de personas, como una familia, una escuela o incluso un pueblo. Un caso típico serían lasintoxicaciones alimentarias, que suelen afectar tan sólo a quienes han comido un plato quecontenía microbios patógenos.

¿QUÉ ENFERMEDAD SE EXTIENDE MÁS RÁPIDAMENTE?

Se ha calculado que la pandemia de gripe de 1918 tuvo una Ro de alrededor de 4 (cada enfermo infectaba aotros cuatro). La gripe normalmente tiene una Ro de entre 1,3 y 3. La del sarampión es de 15, que laconvierte en una enfermedad mucho más contagiosa que las otras. La de la viruela era de 5-10 y la del sida esde 10-12.

El siguiente nivel es la epidemia, que se define, de forma un poco subjetiva, como unaacumulación de infectados superior al número «normal». Por ejemplo, si una enfermedad es muyrara, unos cuantos casos pueden considerarse ya una epidemia. Cuando la epidemia se haextendido prácticamente por todo un continente o incluso por todo el planeta la llamamospandemia.

Una enfermedad infecciosa que se mantiene presente en una región de forma constante, sinque disminuya ni aumente globalmente el número de casos, se dice que es endémica. Por ejemplo,la malaria es endémica en muchas partes de África. Que un brote se convierta en una epidemia,una pandemia o se vuelva endémico depende de muchos factores, entre ellos la rapidez con la quese extienda y la virulencia de la enfermedad que cause.

La capacidad que tiene una infección de propagarse se define por una variable llamada R0: lacantidad de nuevas infecciones que, de media, puede causar cada enfermo. Es decir, a cuántaspersonas más puede contagiar cada individuo infectado por el microbio (véase el recuadro). Esimportante también saber durante cuánto tiempo una persona puede contagiar a otras. En lamayoría de enfermedades infecciosas, hay un período de incubación durante el cual todavía noaparecen síntomas, pero muchas veces sí puede transmitirse el microbio. Cuanto más largo es esteperíodo, más riesgo hay de que el brote se extienda, ya que normalmente se desconoce que lapersona está infectada y no se adoptan las precauciones adecuadas para evitar contagios. El casoextremo es el sida, que puede no dar ninguna señal durante años. A veces hay personas infectadasque no desarrollarán nunca la enfermedad, pero aun así pueden pasarla a otras. Son los llamadosportadores.

MARÍA TIFOIDEA

Mary Mallon (1869-1938) ha pasado a la historia con el nombre de «María Tifoidea», la primera personaidentificada en Estados Unidos como portadora de la fiebre tifoidea (una enfermedad causada por la bacteriaSalmonella, que se transmite a través de comida o agua contaminadas) sin haber estado nunca enferma. Maryera una especie de epidemia ambulante: contagió a 53 personas a lo largo de su vida, todo un récord, pero ella

negó siempre que fuera culpa suya. Aún más grave es que nunca quiso dejar su trabajo de cocinera, a pesar delas altas posibilidades que tenía de infectar la comida que preparaba. Incluso cuando se le prohibió, ellacambió de nombre para seguir dedicándose a su oficio y, por lo tanto, seguir infectando y matando a susclientes.

Mary, que trabajaba en Nueva York, finalmente fue puesta en cuarentena forzosa. Cuando murió (depulmonía) todavía estaba aislada. Se cree que Mary podría haber nacido con la infección, ya que su madre lapadecía mientras estaba embarazada.

El otro factor importante para definir la agresividad de un brote es la gravedad de lossíntomas que causa. Éstos pueden ser desde una fiebre ligera y cierto malestar (como en unresfriado común) hasta la muerte. Se dice que la virulencia de la infección viene determinada porla intensidad de los efectos que origina en las personas. Si una infección se propaga rápidamente(tiene un R0 alto) pero tiene una virulencia baja, el problema sanitario es poco importante. Delmismo modo, si una enfermedad mata a un porcentaje elevado de infectados pero cuesta muchoque se transmita, es poco probable que dé lugar a una pandemia grave. Una combinación detransmisión fácil y virulencia alta es lo más peligroso. Por suerte, esto no sucede demasiado amenudo.

Los animales participan a veces en los ciclos infecciosos al convertirse en reservorios, esdecir, un lugar donde los microbios pueden acumularse y desde donde pueden volver en el futuro ainfectar a humanos. Con mucha frecuencia los animales que hacen de reservorios no se venafectados por la presencia del microbio y no presentan ningún síntoma de enfermedad. Algunosejemplos son los cerdos y las aves para el virus de la gripe y los mosquitos para la malaria. Laexistencia de reservorios dificulta que un microbio pueda eliminarse totalmente.

Las bacterias

Para terminar este capítulo, hablaremos de los tipos de microorganismos más importantes desde elpunto de vista médico: las bacterias, los virus y los hongos. Las bacterias son unos microbiosformados por una sola célula. Ya en el siglo XVI se formularon teorías que proponían que ciertasenfermedades eran transmitidas por algún tipo de «semilla» que pasaba de una persona a otra.Pero sin los instrumentos necesarios resultaba imposible confirmar esta idea. Hasta el siglo XVII,cuando el holandés Antoni van Leeuwenhoek inventó el microscopio, no pudieron descubrirseesos «gérmenes». En una de sus primeras observaciones, Leeuwenhoek describió un tipo de«pequeños animales», muy abundantes, que estaban por todas partes. Los llamó animalculae ypropuso que eran los responsables de las infecciones. Hasta el siglo XIX no pudo demostrarse y en1838 los animalculae de Leeuwenhoek pasaron a llamarse oficialmente bacterias.

Las hay de muchas clases y pueden tener muchas formas diferentes. Las más típicas son lasredondas, llamadas cocos, y las alargadas, conocidas como bacilos. Se encuentran en abundanciapor todas partes. Por ejemplo, hay unos 40 millones de bacterias por cada gramo de tierra, y unmillón por cada milímetro de agua. Si contáramos todas las bacterias del planeta, la cifra tendría30 ceros. Por eso se cree que la mayoría de los tipos que existen todavía no se han descubierto niidentificado.

Como decíamos al principio, las bacterias participan en muchos procesos importantes denuestros ecosistemas; por ejemplo, el reciclaje de nutrientes a través de la fijación de nitrógeno ode la putrefacción. También son necesarias para la fermentación: sin el trabajo de las bacterias notendríamos queso, vino, vinagre ni yogur. Los avances científicos han posibilitado que lasutilicemos también en los laboratorios de investigación, y las nuevas técnicas de bioingeniería nospermiten aprovecharlas para fabricar insulina y anticuerpos.

Las bacterias se multiplican por un proceso llamado bipartición, durante el cual cada una deellas se divide en dos hijas exactamente iguales. La información genética de las bacterias estácontenida en un solo cromosoma de estructura circular (recordemos que los humanos tenemos 23pares de cromosomas en forma de X). Pero, además, son capaces de tener genes aislados,independientes del cromosoma, que suelen obtener a partir de intercambios con otras bacterias.Esos genes «extra» se llaman plásmidos y son muy importantes en las infecciones: los plásmidospermiten que la bacteria adquiera nuevas habilidades, como por ejemplo la resistencia a unantibiótico o la capacidad de generar una toxina mortal, como sucede en los casos de la difteria yel cólera. Otras enfermedades causadas por bacterias son la tuberculosis, la malaria y la peste.

Los virus: ¿la forma de vida más pequeña?

Las primeras indicaciones de que existían microorganismos menores que las bacterias datan de ladécada de 1870, cuando unos científicos holandeses advirtieron que unos agentes misteriosospodían atravesar los filtros que retenían a las bacterias y causar así infecciones. El primer virus sedescribió en 1898 y desde entonces se han identificado más de 5.000 tipos diferentes. Igual que enel caso de las bacterias, se cree que la mayoría todavía no han sido descubiertos.

Los virus son las formas de vida más pequeñas que existen (son entre 100 y 500 vecesmenores que una bacteria), aunque muchos científicos discuten si realmente están vivos o no. Larazón es que no son capaces de funcionar solos: necesitan invadir una célula para multiplicarse.De hecho, los virus no son mucho más que un grupo de genes rodeados de una cápsula, más omenos compleja, que les permite penetrar en las células de los animales, las plantas e incluso delas propias bacterias. A diferencia de éstas, no aportan ningún beneficio a quienes infectan: sonauténticos parásitos.

Son también los organismos más abundantes en este planeta y se encuentran en todos losecosistemas. Si colocáramos uno tras otro todos los virus que hay en los océanos, por ejemplo,llegaríamos 100 veces más allá del límite de nuestra galaxia. Algunos son inocuos para loshumanos y otros pueden causar enfermedades crónicas (como la hepatitis) o agudas (como la gripeo el resfriado común). Las infecciones víricas suelen ser generalizadas y no causan dolor, adiferencia de las bacterianas, que normalmente son localizadas y causan inflamación y dolor en lazona afectada.

Los virus también pueden ser utilizados en nuestro beneficio. Son básicos, por ejemplo,como herramientas en una gran cantidad de experimentos de laboratorio. Nos permiten introducirgenes en las células, lo que puede servir no tan sólo para efectuar experimentos, sino para realizartratamientos como la terapia génica. Nuestros conocimientos actuales de genética y biologíamolecular nos permiten manipular los virus prácticamente de cualquier forma. «Las posibilidades

son ilimitadas —opina el virólogo gallego Luis Martínez-Sobrido, jefe de un grupo deinvestigación de la Universidad de Rochester (Nueva York, Estados Unidos)—. En los últimos 50años, desde que Watson y Crick describieron la estructura del ADN, se ha avanzado más en elestudio de los seres vivos que en toda la historia de la humanidad.»

Ciertamente, ya hace años que podemos operar con los genes que contiene un virus, poner yquitar los que sean precisos según nos convenga eliminar alguna de sus funciones o añadir unanueva. Por ejemplo, en el estudio de la vacuna contra el Ébola, una enfermedad que comentaremosmás adelante, se ha utilizado un virus inofensivo para los humanos, el VSV, y se le han introducidogenes del Ébola con la esperanza de que así causen una respuesta inmune, pero sin desarrollar laenfermedad. «Es cuestión de años, o quizá sólo de meses, que desde un punto de vista técnicopodamos hacer con los virus cualquier cosa que se nos ocurra —explica el doctor Martínez-Sobrido—. Como decían en la película Soy leyenda, los virus son como coches: con un buenconductor al volante nos llevarán adonde queramos y obtendremos beneficios de ellos. Un malconductor, en cambio, puede ocasionar la muerte.»

Hay que tener presente que el estudio de los virus es complejo y caro, sobre todo debido a sutamaño. El doctor Martínez-Sobrido explica: «Los virólogos son parecidos a los astrónomos.Ambos necesitan aparatos grandes y caros para aumentar objetos muy pequeños o lejanos. Losvirus son tan minúsculos que no pueden verse con los microscopios tradicionales, sino que seprecisan microscopios electrónicos, caros y complejos. La informática está revolucionando estecampo, pero también tiene un coste económico importante. Igual que los reactivos necesarios paracultivar y estudiar los virus. A pesar de todo, la principal limitación no es de recursoseconómicos, sino de personal. El espíritu aventurero e investigador parece que últimamente estádesapareciendo, quizá porque nuestra sociedad valora otras cualidades más que la investigación oel trabajo para mejorar la calidad de vida. Al fin y al cabo, el presupuesto de un laboratorio deinvestigación es inferior al salario de muchos futbolistas».

Los virus no sólo son nocivos debido a las enfermedades infecciosas que causan: se hadescubierto que desempeñan también un papel importante en el cáncer. Se calcula que hasta el 20por ciento de los cánceres podrían tener una causa viral, aunque de momento sólo se conocen unoscuantos. Por ejemplo, existe una relación entre ciertas hepatitis y el cáncer de hígado, el HTLV-1 ylas leucemias, o entre el virus del papiloma humano y el cáncer de útero. También se cree que laaparición de la diabetes podría tener alguna relación con infecciones víricas previas, segúnalgunos estudios recientes: una teoría propone que ciertos virus forzarían los sistemas de defensaa atacar nuestros propios tejidos, lo cual acabaría destruyendo las células del páncreas quefabrican insulina.

Hongos: las setas microscópicas

El tercer gran grupo de microorganismos que causan problemas importantes de salud son loshongos. Hay un millón y medio de especies diferentes, de las cuales, una vez más, sólo se conocenel 5 por ciento. Se han identificado unas 300 que son tóxicas para el ser humano. Son, en general,organismos más grandes y complejos que las bacterias o los virus. La mayoría están formados porconjuntos de células, pero también hay algunos que sólo tienen una. Muchos de ellos son

microscópicos, aunque unas cuantas especies de hongos son fácilmente identificables a simplevista, como las setas o los responsables del moho de la comida. Los hongos participan también enlos procesos de descomposición y fermentación, y han sido muy importantes para eldescubrimiento de los antibióticos, como explicaremos después.

Los que ocasionan enfermedades a los humanos son sobre todo de los géneros Aspergillus,Candida y Cryptococcus. Las infecciones por hongos son poco habituales y se observanespecialmente en personas con problemas en el sistema inmune, como por ejemplo las quepadecen sida. En ese caso, incluso pueden originar la muerte. Los Candida son la cuarta causamás frecuente de infecciones sanguíneas en hospitales, y tienen una mortalidad del 40 por ciento.Las infecciones diseminadas por Aspergillus, menos comunes, matan en un 80 por ciento de loscasos. Se estima que el Cryptococcus neoformans causa un millón de muertes al año en todo elmundo, un 60 por ciento de ellas en el África subsahariana. Suele penetrar por los pulmones y sedisemina rápidamente por todo el cuerpo. Si no se trata puede ocasionar la muerte.

Los hongos son especialmente resistentes a las terapias. Sólo hay cinco tipos de fármacosútiles (llamados antifúngicos) y algunos hongos ya han desarrollado resistencias. Un problemaañadido al tratamiento de las infecciones diseminadas por hongos es que normalmente se tardademasiado en diagnosticarlas. Hay que esperar a que los hongos extraídos de un paciente crezcanen un medio especial antes de poder identificarlos; en esto se tarda unas 48 horas, durante lascuales la infección puede agravarse. En la actualidad se está trabajando en nuevas técnicas quepermitan reducir este tiempo de espera a unas pocas horas.

6

HISTORIA DE UNA GUERRA ETERNA

Tuvieron que pasar muchos siglos antes de que descubriéramos que nos estaban matando seresvivos a los que ni siquiera veíamos. De hecho, hemos estado a merced de los microorganismosdurante la mayor parte de nuestra historia porque no contábamos con ninguna herramienta útil parahacerles frente. Es una guerra que perdíamos de forma espectacular hasta hace bien poco. Laciencia nos ha permitido acabar controlando muchos microbios con las armas que describiremosen el capítulo siguiente, al menos en los países desarrollados. Además, actualmente sabemosquiénes causan y cómo se transmiten casi todas las enfermedades infecciosas, lo cual nos permiteinvestigar formas de frenarlas. Incluso en un caso extraordinario hemos logrado eliminarcompletamente un microbio del planeta y es posible que pronto podamos repetir este logro. Perono debemos olvidar que los microbios han influido siempre de forma muy importante en nuestrodestino.

La mano invisible que dirige nuestros pasos

Pocas veces somos conscientes del papel que los microbios han desempeñado en momentos clavede la historia de la humanidad. Y viceversa: el hecho de que hayamos ido evolucionando yconstruyendo una compleja red social ha permitido que las infecciones se propaguen con muchamás eficacia y que lleguen a todos los continentes, algo que sin nosotros no habrían conseguidonunca. Este progreso paralelo de humanos y microbios se inició cuando nuestros antepasadosdejaron la vida nómada y se establecieron en campamentos para cultivar la tierra. Cuanto mayoreseran los pueblos y las ciudades y más gente vivía en la misma área, peores eran las condicionessanitarias y con más facilidad se extendían las enfermedades. Los microbios que causan latuberculosis o la lepra, por ejemplo, sobreviven muy mal fuera de los organismos y, por lo tanto,sólo pudieron empezar a contagiar de forma importante cuando los seres humanos pasaron a estarmuy cerca unos de otros. Antes, esos microbios tenían problemas para saltar entre los pequeñosgrupos de personas que vivían aislados, por lo que no llegaban nunca a causar epidemias.

Con la transformación de cazadores a granjeros, los humanos pasaron también a compartir suespacio vital con los animales domésticos. Se cree que eso propició el salto de muchos microbiosde una especie a otra. Por ejemplo, enfermedades tan extendidas como la viruela, las paperas, elsarampión o la tos ferina las causan microorganismos que con toda seguridad son de origenanimal.

No tenemos constancia de ninguna epidemia hasta la época clásica grecorromana, de la quese conocen tres plagas importantes. La plaga de Atenas (del 430 a.C., la epidemia más antigua dela que hay noticia escrita) estalló después de que los habitantes de los pueblos vecinos huyeran

hacia la ciudad para protegerse del avance de los espartanos. La pésima higiene de una Atenassaturada facilitó que la epidemia, quizá de viruela, se extendiera como la pólvora. Murió unacuarta parte de la población. La plaga dio finalmente la victoria de aquella guerra a Esparta, porlo que puede afirmarse que un microbio originó el final de la era dorada de la cultura griega.

La segunda epidemia importante de la época es la llamada Antonina, que afectó al Imperioromano en el año 166. Se originó seguramente en Seleucia (actualmente Bagdad) y se cree que fuede viruela. Marcó el principio de la decadencia de Roma, que se completó con la llegada de latercera gran plaga, la Justiniana, ocurrida en Constantinopla en el año 542. Ésta posiblementefuera de peste y duró un año. La siguieron dos siglos enteros de rebrotes, que mataron a 100millones de personas.

Unos cuantos siglos más tarde, durante las cruzadas, los ataques de los cristianos a menudofallaron debido a epidemias de disentería, fiebre tifoidea o viruela, enfermedades que lossoldados llevaban consigo hacia Europa cuando volvían a sus países de origen. La apertura derutas comerciales entre Asia y Europa gracias a los esfuerzos, entre otros, de Marco Polo en elsiglo XIII, facilitó también que los microbios viajaran entre continentes como nunca antes lo habíanhecho. De este modo, en la Edad Media la mayoría de las enfermedades infecciosas se habíanpropagado ya por todos los territorios conocidos.

Es de sobra sabido que las infecciones desempeñaron un papel esencial en la victoria de loseuropeos sobre los indígenas americanos en los siglos XV y XVI. En el Nuevo Mundo no habíanpadecido nunca muchas enfermedades que en Europa eran comunes, como la viruela o elsarampión. La razón por la que se cree que estas infecciones no existían en el continenteamericano es porque ahí los humanos tenían menos animales domésticos, que, como hemos dicho,fueron el origen de muchas epidemias. Los americanos convivían sobre todo con patos, llamas yalpacas, que no son grandes reservorios de microbios. Por eso, los indígenas no tenían ningún tipode inmunidad contra los nuevos patógenos que llevaban los invasores y empezaron a morir deforma masiva. El intercambio no fue del todo unidireccional. Se cree que los conquistadorestrajeron de retorno a Europa otras enfermedades; por ejemplo, la sífilis y el tifus.

A lo largo de los 120 años posteriores al descubrimiento de América, un 90 por ciento de lapoblación indígena murió, más por causa de las infecciones que por las guerras. Por ejemplo, 50años después de la llegada de Hernán Cortés a México, la población había caído de 30 millones a3 millones. Durante el asedio de Tenochtitlán en el año 1521, el ejército de Cortés venció en sólo75 días porque una epidemia de viruela asoló la ciudad. Se cree que la victoria de FranciscoPizarro sobre el Imperio inca en 1531 se debió, aparte de a la superioridad armamentística, a lapropia viruela. Por eso, poco más de 160 hombres fueron capaces de derrotar al ejército de80.000 de Atahualpa, ante la sorpresa de ambos bandos.

UNA SOLA VÍCTIMA, GRANDES CONSECUENCIAS

La historia también ha cambiado gracias a la desaparición prematura de algunas figuras importantes debido auna infección. Por ejemplo, Ramsés V murió de viruela con poco menos de 30 años en el 1157 a.C. Pericles,un líder lo bastante importante como para dar nombre a todo un siglo de cultura griega, fue víctima de laepidemia del año 430 a.C. La muerte de Alejandro Magno de una infección desconocida en el año 323 a.C. alos treinta y tres años ocasionó la caída de su gran imperio. El rey Alfonso XI de España murió en la

epidemia de la peste negra después de infectarse luchando contra los árabes en Gibraltar. La viruela eliminóla dinastía real inglesa de los Estuardo. Otros reyes europeos que fueron sus víctimas: Luis I de España, LuisXV de Francia y el zar Pedro II de Rusia.

Esta diferencia de inmunidades entre Europa y América no sólo definió el futuro delcontinente, sino que fue responsable de la esclavización de una raza. Los europeos victoriososrápidamente advirtieron que no les quedaba suficiente mano de obra disponible y recurrieron a la«importación» de esclavos. Cerca de 20 millones de personas fueron secuestradas en el Áfricaoccidental y llevadas al Nuevo Mundo. Así pues, toda la historia de la cultura negra en Américaempezó debido a las epidemias mortales contagiadas por los conquistadores europeos. Estetráfico sirvió también para llevar todavía más enfermedades a América, como la fiebre amarilla.

UNA NUEVA RELIGIÓN DEBIDO A UNA BACTERIA

Se cree que la Iglesia anglicana nació debido a una infección. Enrique VIII tenía problemas para tener hijoscon Catalina de Aragón, posiblemente porque unos años antes el monarca había sufrido sífilis. Como ladoctrina católica le impedía divorciarse, decidió crear una nueva Iglesia con sus propias normas, entre ellasla que afirmaba que el matrimonio no debía ser para toda la vida.

Los franceses intentaron construir un canal en Panamá en el año 1880, pero una epidemia defiebre amarilla se lo impidió durante casi 20 años. Finalmente lo consiguieron losestadounidenses en 1913, cuando la fiebre amarilla estaba ya controlada. La misma enfermedadhabía matado a un 10 por ciento de los habitantes de Nueva York a principios del siglo XVIII. En1802, el ejército francés que estaba en Haití perdió una parte importante de sus hombres por lafiebre amarilla, incluido el general, lo cual facilitó que los esclavos consiguieran laindependencia de la isla.

Los microbios han participado en muchas otras decisiones históricas. Por ejemplo, elejército de Carlos VIII de Francia tuvo que dejar la ocupación de Nápoles a finales del siglo XV

debido a una epidemia de sífilis, más grave que la forma de la enfermedad que ha sobrevividohasta la actualidad. Otras enfermedades, como por ejemplo el tifus, han decidido el resultado deguerras enteras, como la derrota del ejército francés que evitó que Napoleón conquistara todaEuropa. De hecho, se cree que en la mayoría de las guerras hasta mediados del siglo XX, muriómás gente a causa de infecciones que como resultado directo de los combates.

Ratas, pulgas y bacterias

Dentro de la lista de las peores epidemias de la historia tiene un lugar destacado la peste. Escausada por la Yersinia pestis, una bacteria que vive en las ratas y se transmite a los humanosmediante la picadura de las pulgas de los roedores. Puede originar la inflamación de los nóduloslinfáticos, que forman los clásicos tumores llamados bubones (de ahí el nombre de pestebubónica). También puede ocasionar una infección generalizada y matar en pocas horas. Unatercera forma afecta sobre todo a los pulmones y, si no se trata, mata en un 100 por cien de los

casos. Actualmente, su gravedad ha disminuido porque existen una vacuna y antibióticos quepueden eliminar la bacteria en la mayoría de los casos, pero aun así no puede considerarse unaenfermedad erradicada. En el año 2003, por ejemplo, todavía se diagnosticaron más de 2.000casos de peste en el mundo, la mayor parte en África.

PROVECHO EN DIFERIDO

En el siglo XVII, el pueblo de Eyam, en el corazón de Inglaterra, fue devastado por la peste negra. Se cree quela enfermedad llegó en un paquete de ropa contaminada con pulgas que procedía de Londres. Cuando loshabitantes del pueblo advirtieron lo ocurrido, se encerraron en sus casas para evitar el contagio, pero ya erademasiado tarde. Después del paso de la epidemia, 259 de los 350 habitantes habían muerto.

Unos siglos más tarde, Eyam ha encontrado la forma de obtener provecho de este oscuro episodio de suhistoria: actualmente organiza visitas guiadas por el pueblo en las que se cuentan todos los detallesescabrosos de cómo la peste estuvo a punto de borrarlo del mapa.

Ha habido tres grandes epidemias de peste: la Justiniana, que ya hemos mencionado; la pestenegra de la Edad Media y una que empezó en Asia en el siglo XIX y todavía dura hoy en día. Lapeste ha estado con nosotros desde hace milenios. Ya hay descripciones de lo que parece pestebubónica en la Biblia, concretamente en el primer libro de Samuel, donde se habla de laenfermedad que padecieron los filisteos debido a haber robado el arca sagrada. Cuando losladrones devolvieron la reliquia a sus propietarios, asustados por lo que creían que era la cóleradivina, la peste se propagó también a los judíos, lo cual demuestra que las bacterias no entiendende religiones.

La epidemia más grave de peste fue la que a mediados del siglo XIV atacó a toda Europa,Asia y el norte de África, y que ha recibido el nombre de muerte negra o peste negra. Mató a 25millones de personas, la mitad de la población de los continentes afectados. La epidemia se inicióen Asia y se extendió por toda Europa en sólo tres años. La práctica de la cuarentena (aislar a unapersona durante 40 días si se sospecha que puede estar infectada) data precisamente de esa época.La peste negra rebrotó varias veces en Europa hasta que en el siglo XVII se vio por última vez enel norte de Europa y en el siglo XVIII en el sur.

Hasta que la epidemia del siglo XIX afectó a China no se descubrió la bacteria responsable dela peste. En 1894, Alexander Yersin y Shibasaburo Kitasato la identificaron en Hong Kong deforma independiente. El suizo Yersin tenía problemas para estudiar la enfermedad, ya que no ledejaban examinar los cadáveres de las víctimas, que iban todas a parar al laboratorio de Kitasato.El japonés era en aquella época un microbiólogo de renombre, sobre todo por sus trabajos conRobert Koch sobre la tuberculosis y el tétanos, y las autoridades le demostraban una clarapreferencia. En cambio, Yersin no recibía ningún tipo de apoyo, pero eso no le desalentó.Construyó una cabaña de paja, que se convirtió en su laboratorio, y empezó a sobornar a lostrabajadores del depósito de cadáveres para poder acceder a las víctimas. A pesar de lasdificultades, la fama se la llevó finalmente Yersin, debido sobre todo a ciertos errores en lostrabajos de Kitasato. Yersin decidió llamar al nuevo microbio Pasteurella pestis en honor aPasteur, pero años después de su muerte se cambió por Yersinia para reconocer su contribución.

A principios del siglo XX hubo un brote importante en Barcelona. La ciudad había sufrido yaepidemias de peste importadas por las pulgas que viajaban en el algodón que las empresas textilescompraban en la India, una zona endémica, donde era mucho más barato. El último brote de lapeste en China empezó a principios de agosto de 2009. Es de la forma pulmonar y cuando se hizopúblico ya había diez infectados y dos muertes. Las autoridades pusieron a 10.000 personas encuarentena inmediatamente esperando que eso frenara el progreso del contagio.

La gripe española

La primera pandemia de gripe conocida es la de 1580. Desde entonces se han detectado unatreintena de gripes importantes. En el siglo XX, por ejemplo, hubo cuatro: las de 1900, 1918, 1957y 1968. Mención especial merece la pandemia de gripe de 1918, la última gran catástrofe sanitariaque abarcó el mundo entero, al menos hasta la llegada del sida.

Aunque la pandemia de 1918 tradicionalmente se llama gripe española, no se sabe concerteza en qué parte del globo empezó. España fue el primer país que informó de los casos, poreso se le atribuyó ese nombre. Los principales sospechosos de haberla iniciado son Francia,Estados Unidos, España misma y algunos países de Asia. Ni siquiera está claro cuál fue elrecuento final de muertes. Las cifras oscilan entre 20 millones y 100 millones de personas, segúnlos distintos estudios; es decir, hasta 10 veces más que el número de muertos que hubo en laPrimera Guerra Mundial. Eso podría significar entre un 2 y un 5 por ciento de toda la poblacióndel planeta (a partir de un 50 por ciento de infectados), con especial incidencia entre las personasde 25 a 45 años. En España, se cree que las víctimas llegaron a ser cerca de 250.000.

La mortalidad se debió sobre todo a neumonías causadas por bacterias, más que directamentepor el propio virus de la gripe. El virus se cree que rompió las barreras físicas que protegen lasvías respiratorias, de modo que facilitó que las bacterias que normalmente están en la superficie yno suelen causar problemas entraran en los tejidos y causaran infecciones mortales. Por eso sepiensa que las epidemias de gripe de 1957 y 1968 ocasionaron muchas menos muertes (100.000 y700.000, respectivamente): los antibióticos para luchar contra las infecciones secundarias porbacterias ya estaban entonces al alcance de todo el mundo, mientras que en 1918 aún no existían.Los tratamientos que se recomendaban en esa época no pasaban de sanguijuelas (pequeñosanimales que chupan la sangre, lo que se creía que ayudaba a equilibrar los «humores» delcuerpo) o fricciones con mentol, que obviamente no tienen ninguna utilidad. También se usabandosis altas de aspirina que, de acuerdo con un estudio de octubre de 2009, tal vez contribuyó aempeorar los síntomas, debido a la toxicidad del fármaco.

NO APRENDEMOS DE NUESTROS ERRORES

Los problemas de organización que acentúan los efectos de una pandemia hoy en día son menos comunes. Noobstante, al principio de la epidemia de SARS de 2003, el gobierno chino ocultó el brote, lo cual generó elpánico en las ciudades por la falta de información y la sensación de desconfianza. Pasó lo mismo al principiodel brote de gripe aviar, cuando los gobiernos de Tailandia e Indonesia ocultaron información. Y durante el

brote de gripe porcina de 2009, aunque en la mayor parte del mundo los datos se difundían con rapidez yclaridad, hemos visto que en Argentina los políticos actuaron todavía de forma poco transparente, lo cualcontribuyó al incremento de los contagios.

Las pandemias a veces empiezan de forma insidiosa. En este caso, por ejemplo, el primerbrote de gripe apareció con poca fuerza en enero de 1918. Nadie la consideró más peligrosa queuna gripe normal. En la primavera de ese mismo año ya estaba cruzando Estados Unidos, sin quetodavía se le hiciera demasiado caso. Mientras tanto, en una Europa embarcada de lleno en laPrimera Guerra Mundial empezaba a ser un problema más serio. En verano, un segundo brote, másintenso que el primero, se iniciaba en Suiza y llegaba hasta las costas americanas en el mes deseptiembre. Una tercera y última ola apareció a finales del mismo año. Entre octubre y noviembrede 1918 se produjeron la mayoría de casos, pero continuaron durante todo el año siguiente.

La pandemia se agravó debido a la mala gestión de las autoridades. Por ejemplo, la tácticadel gobierno de Estados Unidos fue intentar quitarle importancia. El presidente Woodrow Wilsonni siquiera llegó a hacer una declaración en público sobre el asunto. Las autoridades asegurabanque no había ninguna razón para alarmarse si se observaban las precauciones adecuadas. La ideadel gobierno era no desmoralizar a la población porque «el miedo mata a más gente que laenfermedad», como dijo el director de Salud Pública de Chicago de la época. Se pretendía hacercreer a los estadounidenses que la pandemia no era más grave que la gripe estacional, pero lossíntomas eran muy diferentes. Algunos infectados morían al cabo de sólo 24 horas, sangrando porlos ojos y las orejas. Las víctimas aumentaban día a día mientras las autoridades insistían en queel brote ya estaba declinando. El efecto final fue justo el contrario del buscado: en todo EstadosUnidos se vivía con miedo, sin poder confiar en los medios de comunicación y pendientes tan sólode los rumores. La gente no iba a trabajar, fallaban los transportes, la distribución de la comida,las tiendas, la asistencia médica y las comunicaciones. Sólo algunas ciudades, entre ellas SanFrancisco, decidieron unilateralmente romper el código de silencio y alertar a la población paraevitar el colapso total.

En España, la reacción fue similar: a pesar de ser el primer país que reconoció públicamenteque sufría una epidemia, cuando esto se llevó a cabo habían pasado ya cinco meses desde suinicio. Entonces ya era demasiado tarde para frenarla. La única solución era esconderse. La gentese protegía tapándose la cara con pañuelos y encerrándose en casa. Los muertos se enterraban sinceremonias en fosas comunes, por el miedo al contagio, y el ejército debía ocuparse a menudo deesta tarea porque los ciudadanos no querían hacerlo. En los pueblos se prohibía que las campanasrepicaran a muerto para no desmoralizar más a la población y la vida se paralizó prácticamente demodo absoluto durante unos meses. El gobierno no tenía demasiado claras las medidas que tomar,como lo demuestra el hecho de que se retrasó el inicio del curso escolar para evitar lasaglomeraciones de las aulas, pero no se prohibieron los espectáculos públicos.

El virus resucitado

En el año 2005, un grupo de científicos, entre quienes se encontraba el doctor Adolfo García-Sastre, consiguió leer la secuencia del genoma del virus que causó la gripe de 1918. El materialbiológico se extrajo de un cadáver congelado que se encontró en buen estado de conservación enlos glaciares de Alaska. La información genética obtenida les permitió recrear el virus en ellaboratorio y con este virus sintético pudieron reproducir los efectos mortales de la infección enratones. El objetivo era entender cómo funcionaba el virus de 1918 y por qué fue tan letal, con laesperanza de poder diseñar mejores fármacos y vacunas contra futuras epidemias.

En estos experimentos, por ejemplo, pudo comprobarse que el virus se multiplicaba con unarapidez casi 40.000 veces superior que los que se observan hoy en día. Antes, había dos teoríasno excluyentes para explicar que aquella pandemia fuera tan devastadora. Una era que el virus fuemás agresivo que otras cepas, y estos resultados lo demuestran. La segunda era que existía unapredisposición especial en la población, y no sólo debido a los problemas derivados de la guerra,como la malnutrición y los déficits sanitarios. Esa posible susceptibilidad es difícil de confirmarporque no hay suficiente material conservado para estudiarla.

Los trabajos del doctor García-Sastre y sus colegas han despertado los temores tanto decientíficos como de ciudadanos, que consideran que «resucitar» un virus tan terrible es muypeligroso. Hay quien piensa que las posibilidades de que el nuevo virus se escape son demasiadoelevadas, mientras que los autores del estudio defienden que los beneficios son muy superiores alos posibles riesgos. Las medidas de seguridad en torno de quienes manipulan los microbios sonexhaustivas, naturalmente. Además, se cree que la población tiene hoy en día más inmunidadcontra el virus que la de 1918, ya que desde entonces han ido circulando variantes suficientementesimilares al original como para provocar cierta respuesta que podría protegernos.

La viruela, una enfermedad del pasado

Decíamos al principio que hay un microbio que hemos conseguido borrar del planeta, un ejemplode momento único. Es el virus responsable de la viruela, una enfermedad que causa una erupcióngeneralizada con fiebre y que en los casos más graves puede llegar a tener una mortalidad de entreun 60 por ciento. También ocasiona numerosas secuelas, como por ejemplo ceguera. Se cree queel virus de la viruela ha matado a más humanos a lo largo de la historia que cualquier otro, y nosólo en la Antigüedad. Durante el siglo XVIII morían 400.000 europeos al año por la viruela. En elsiglo XX se calcula que acabó con la vida de entre 300 y 500 millones de personas en todo elmundo. Sólo en 1967 infectó a 15 millones de personas, 2 millones de las cuales fallecieron.

El éxito sanitario se debe a las campañas de vacunación, que como explicaremos másadelante empezaron ya en el siglo XIX. El último enfermo de viruela en Estados Unidos se registróen 1949 y la última infección natural en el mundo se vio en Somalia en 1977. Las vacunaciones,que por sí mismas podían producir brotes leves de viruela, dejaron de efectuarse poco después.La OMS declaró la viruela oficialmente erradicada del planeta en diciembre de 1979.

La poliomelitis: ¿la siguiente de la lista?

La poliomielitis, conocida simplemente como «polio», es una enfermedad que causa parálisis enun uno por ciento de los infectados porque el virus responsable destruye los nervios. El tipo másfrecuente de parálisis es el de piernas, pero si se afectan los nervios que controlan los músculosrelacionados con la respiración puede ser mortal. Algunas formas de parálisis revierten durante elprimer año, pero después pocas mejoran. Se calcula que a principios del año 2001 había entre 10y 20 millones de personas que habían sobrevivido a la polio, con distintos grados de secuelas. El90 por ciento de los casos no presentan ningún síntoma.

La enfermedad se descubrió en 1840 y el virus que la causa, el poliovirus, en 1908. Secontrae sobre todo a través de aguas contaminadas con excrementos de personas infectadas (elvirus puede sobrevivir allí durante semanas), aunque la saliva también es una fuente detransmisión. Los casos de poliomielitis aumentaron espectacularmente a principios del siglo XX, yeso aceleró la investigación para encontrar una vacuna. Jonas Salk consiguió la primera (en 1952)y Albert Sabin la segunda (en 1962).

En 1988 hubo 350.000 casos de polio en el mundo. Inicialmente se había previsto que laenfermedad se habría erradicado en el año 2000, pero esto no ha sido posible. En 2008 seregistraron todavía 1.643 casos, un descenso a pesar de todo espectacular en sólo 20 años. Elrécord fue el año 2001, con sólo 483 casos nuevos. El progreso parece haberse estancado un pocodesde entonces, ya que en 2007 se produjeron otra vez 1.315 casos.

En las últimas dos décadas se han gastado 6.000 millones de dólares en prevenir y controlarla polio. A principios de 2009 se anunció una nueva iniciativa para terminar de eliminarla en lospocos lugares donde aún existe (sobre todo Nigeria, la India, Afganistán y Pakistán) y convertirlaasí en la segunda enfermedad que ha sido erradicada a lo largo de la historia. Se invertirán 630millones de dólares, donados por la Fundación Bill y Melinda Gates, el Rotary International y losgobiernos de Alemania y el Reino Unido, y distribuidos por la Global Polio Eradication Initiative(GPEI), que forma parte de la OMS. La estrategia consiste sobre todo en incrementar lavacunación en los niños, que es lo más eficaz. Los expertos son optimistas: hay muchasposibilidades de que los objetivos se cumplan en los próximos cinco años.

De las tres variantes de poliovirus que existen, el tipo 1 es el más agresivo. En 1999 seconsiguió erradicar el de tipo 2. Sólo se guardaron unas pocas muestras para estudiarlas o paracontinuar fabricando vacunas. Éste podría haber sido el segundo microorganismo eliminado delplaneta si no fuera porque en 2005 volvió a aparecer por sorpresa en el corazón de África. En2008 ya había causado 30 casos de parálisis y a mediados de 2009 ya había 100 más, con laposibilidad de que empezara a propagarse a otras zonas. El origen de esos nuevos brotes fue lamisma vacuna destinada a eliminarlo. La vacuna que se utiliza actualmente es la llamada OPV(oral polio vaccine, vacuna oral contra la polio), la descubierta por Sabins, cuya eficacia es muyelevada. El problema es que está elaborada con virus atenuados, de los que se sabe que enalgunos casos pueden volver a su forma activa, recuperar la agresividad y causar brotesespontáneos. Es algo relativamente infrecuente (se da en una de cada casi ocho millones depersonas vacunadas), pero es precisamente lo que ocurrió en 2005 con la vacuna contra el virusde tipo 2.

CURIOSIDAD: FAMOSOS CON POLIO

Estas son algunas personas famosas que padecieron la poliomielitis. Muchas sobrevivieron sin secuelasvisibles.

Alan AldaArthur C. ClarkeFrancis Ford CoppolaJoe DanteDonovanIan DuryMia FarrowMel FerrerFrida KahloJack NiklausJoni MitchellItzhak PerlmanDoc PomusWalter ScottDonald SutherlandNeil Young

El enfermo de polio más famoso de la historia, el presidente de Estados Unidos Franklin D. Roosevelt,en realidad se cree que estuvo confinado en una silla de ruedas debido a otra enfermedad, el síndrome deGuillain-Barré.

La razón por la que la enfermedad todavía es endémica en algunas regiones es sobre todoporque la vacuna no se ha implantado correctamente. En Nigeria, por ejemplo, dejó de vacunarsea los niños de los estados musulmanes del norte durante un tiempo porque corrió el rumor de quela vacuna causaba el sida y ocasionaba infertilidad en las mujeres. Fueron los líderes religiososmás conservadores quienes recomendaron a la población que no se vacunara. Debido a eso, hubobrotes importantes de polio en el país, el virus se extendió a los estados vecinos y después hasta a20 países que ya se habían librado de la enfermedad, algunos tan lejanos como Indonesia. Nigeriatiene actualmente más de la mitad de los nuevos casos de poliomielitis en el mundo.

En Afganistán y Pakistán las vacunas no llegan a las zonas donde hay conflictos bélicos, a lasque ni la ONU ni la OMS pueden acceder. En Pakistán, los líderes extremistas han proclamadofatuas en contra de los vacunadores porque dicen que la vacuna no es segura. Y en la India losproblemas son sobre todo de superpoblación y malas condiciones higiénicas, que facilitan latransmisión del virus. Hasta que no se eliminen estos obstáculos, la erradicación de lapoliomielitis no será factible.

Coste en vidas, coste en dinero

Se calcula que las infecciones tienen un coste económico muy importante debido a lasconsecuencias tanto de la mortalidad como de la incapacidad, temporal o definitiva, que causan.Eso es más fácil de observar en las epidemias o pandemias concretas. Por ejemplo, el brote depeste de 1994 en la India originó un éxodo masivo de medio millón de personas, con el cierre defábricas y la lógica reducción del turismo en la zona. Se estima que tuvo un coste de 2.000millones de dólares. La epidemia de cólera en Perú de 1991 paralizó no tan sólo el turismo, sino

la industria pesquera, con la supresión de la exportación de todo el pescado. Las pérdidas fueronde unos 775 millones de dólares. La epidemia de SARS de 2003 costó 140.000 millones dedólares a Asia, sobre todo por un descenso del turismo. No es necesario que las epidemias afectena los humanos para tener un fuerte impacto social. El Reino Unido perdió cerca de 6.000 millonesde dólares debido a la epidemia de encefalopatía bovina espongiforme (o BSE), conocida comoel mal de las vacas locas, ya que se detuvieron las exportaciones de carne durante unos cuantosaños.

En los casos de enfermedades endémicas, los cálculos se complican. Por ejemplo, se creeque las pérdidas económicas debidas al sida en los países de África pueden llegar a ser más de untercio de su producto interior bruto. La tuberculosis causa unas pérdidas anuales de unos 12.000millones de dólares. Un estudio de 1995 demostró que los países donde la malaria es endémicatienen unos ingresos un 33 por ciento inferiores a los países donde no existe la enfermedad, conuna pérdida del 15 por ciento del producto interior bruto. Eso demuestra que las enfermedadesinfecciosas contribuyen de forma importante a disminuir la riqueza de un país; por eso, encontrarla forma de eliminarlas es una estrategia importante no tan sólo para salvar vidas, sino parareducir la pobreza y ayudar a los países subdesarrollados o en desarrollo.

7

NUESTRO ARSENAL

Durante milenios la única defensa que hemos tenido contra las infecciones ha sido nuestro propiosistema inmune, un mecanismo complejo y muy eficaz que nos permite sobrevivir a las continuasinvasiones desde el día en que nacemos. Desgraciadamente, nuestra inmunidad tiene un límite, porlo que los microbios han sido durante mucho tiempo la principal causa de mortalidad de laespecie humana.

Hay que tener presente que la esperanza de vida de los primeros humanos era de 25-30 años,con una mortalidad infantil de 150-250 cada 1.000 nacimientos (en la actualidad se sitúa entre 3 y10 por 1.000 en los países desarrollados). Buena parte de la culpa la tenían los microorganismos:sin antibióticos o las medidas higiénicas adecuadas, contraer según qué infección era unasentencia de muerte. Por eso resultaba tan difícil llegar a edades avanzadas. Estas cifras, en lugarde mejorar con el progreso, fueron empeorando hasta la Edad Media, cuando la esperanza de vidallegó a sus mínimos históricos. Como hemos mencionado antes, este hecho se explica porque elhecho de vivir en ciudades cada vez mayores sin medidas sanitarias facilitaba mucho lapropagación de cualquier enfermedad infecciosa.

No hace demasiado tiempo que todo eso cambió radicalmente: no se puede decir quehayamos encontrado la manera de plantar cara a los microbios hasta bien entrado el siglo XX. EnEstados Unidos, por ejemplo, en el año 1900 la esperanza de vida era de 47 años, mientras que en1970 se había incrementado hasta los 71. En 1900, 797 de cada 100.000 personas morían de unaenfermedad infecciosa, mientras que en 1980 eran sólo 36. Durante el siglo XX no sólo se duplicóla esperanza de vida, sino que la población mundial se multiplicó por cuatro.

¿Cómo pudimos superar esa «fecha de caducidad» tan baja que al parecer teníamos loshumanos? La mejora más espectacular se debe al arsenal que poco a poco hemos ido construyendopara frenar las infecciones: en los últimos 100 años hemos aprendido a fabricar vacunas,antibióticos y antivirales, lo cual nos ha proporcionado una ventaja muy importante sobre losmicroorganismos. En este capítulo hablaremos de esas armas tan importantes para nuestrasupervivencia.

Simple pero vital

El avance que mayor impacto ha tenido tal vez en nuestra salud es la mejora en las condicioneshigiénicas: lavarse las manos, potabilizar el agua, establecer sistemas eficaces de evacuación deresiduos y controlar la higiene de los hospitales. Son unas medidas sencillas, que hoy nos parecenobvias, pero que permitieron conseguir la primera victoria importante contra las infecciones. Aúnnos falta aplicarlas en muchos países subdesarrollados, donde por esta causa, entre otras, la

esperanza de vida sigue siendo parecida a la de nuestros antepasados: en Swazilandia es de 33,2años, en Botsuana de 33,9 y en Lesotho de 34,5, los tres países con las cifras más bajas. Comocomparación, en Andorra es de 83,5 años.

Las recomendaciones para prevenir infecciones empiezan con medidas como lavarse bien lasmanos, sobre todo si debe manipularse comida y, en especial, si se ha estado en contacto conexcrementos. Con esta simple precaución se cree que pueden reducirse en un 50 por ciento losmicroorganismos que llevamos en las manos. No hay que olvidar lavar con jabón y desinfectantetodas las superficies, especialmente las de la cocina y los lavabos, que son las zonas donde seacumulan más microorganismos. En cuanto a la comida, si la conservamos de la forma adecuadaevitamos también muchos problemas, ya que su descomposición favorece el crecimiento de todotipo de bacterias. Del mismo modo, se recomienda por principio no comer huevos crudos ni dejarrestos de alimentos fuera de la nevera durante más de dos horas.

El sistema inmune

Todos los organismos necesitan defenderse de los microbios que quieren invadirlos. Hasta laspropias bacterias fabrican sustancias tóxicas contra los virus que las atacan. Las plantas y losanimales tenemos mecanismos más avanzados, que forman el llamado sistema inmune.

¿SEXO DÉBIL?

En la primavera de 2009 se publicaba un estudio realizado en ratones que demostraba que las hembras tienenun sistema inmune más potente que los machos. La razón es que las hormonas femeninas, los estrógenos,participan en la lucha contra las infecciones por bacterias.

Hay muchas cosas que todavía no entendemos de nuestro sistema inmune. Por ejemplo, existen estudiosque demuestran que dormir poco facilita que nos resfriemos. Se cree que si no se duerme un mínimo de sieteu ocho horas, aparecen trastornos en la fabricación de sustancias que son necesarias para el buenfuncionamiento de nuestras defensas.

En los humanos, nuestras defensas están a cargo de una red formada por tejidos, células,proteínas y otras sustancias que funcionan perfectamente coordinadas para frenar todo lo quedetectan como extraño. Su forma de actuar es muy complicada y, de hecho, todavía hay muchosdetalles que no acabamos de entender. De forma resumida, hay una primera línea de defensa,llamada sistema inmune innato, que ataca de forma inespecífica al invasor. De la segunda fase, yamás dirigida a cada microbio en concreto, se ocupa el sistema inmune adaptativo. En estasrespuestas participan la inflamación, un tipo de células de la sangre (los llamados linfocitos oglóbulos blancos) y los anticuerpos, unas proteínas que reconocen lugares específicos de losmicroorganismos (llamados antígenos) y activan las células capaces de destruirlos. Lacombinación de todos esos factores conduce a que en la mayoría de los casos podamos controlaren poco tiempo cualquier organismo extraño.

Después de una infección, el sistema adaptativo mantiene una «memoria» delmicroorganismo que ha derrotado. Eso sirve para que la próxima vez que nos encontremos con unpeligro similar, nuestra inmunidad reaccione de forma más rápida y eficaz. Éste es el principio enel que se basa la vacunación.

El siguiente paso adelante: las vacunas

El primer tratamiento eficaz para detener las infecciones fueron las vacunas. El científico inglésEdward Jenner es el responsable de haber popularizado la idea de activar el sistema inmune antesde que entremos en contacto con el microbio responsable de una enfermedad. A finales del sigloXVIII la viruela causaba un elevado número de muertes y complicaciones en el Reino Unido.Jenner observó que las granjeras que ordeñaban vacas no solían infectarse de viruela. En cambio,muchas padecían una forma mucho más leve de la enfermedad porque se contagiaban de la viruelade las vacas, que siglos después se vio que era causada por un virus de la misma familia. Jennerpensó, acertadamente, que la primera infección las protegía de algún modo contra la forma másgrave.

TIPOS DE VACUNA

Se clasifican según el material empleado para provocar la respuesta inmune en nuestro organismo, que puedeser desde el microbio entero (pero asegurándonos de que no pueda infectarnos) a sólo partes específicas.

• Con microbios muertos: se mata al microbio y se inyecta el «cadáver» entero (por ejemplo, las vacunascontra la gripe, el cólera, la poliomielitis…).

• Con microbios «atenuados»: los microbios se inactivan antes de inyectarlos o se utilizan microbiosmenos agresivos de la misma familia (sarampión, paperas, rubéola…). Es la más común.

• Con proteínas del microbio: se utilizan sólo partes del microbio, capaces de inducir una reacción inmunepero no la enfermedad propiamente dicha (hepatitis B, papiloma…).

• Con «toxoides»: una toxina de una bacteria (la sustancia tóxica que algunas segregan), atenuada mediantemétodos químicos o físicos (tétanos, difteria…).

• Con «conjugados»: se utilizan, modificadas, cápsulas que tienen algunas bacterias (Haemophilusinfluenza).

• Experimentales: vacunas que todavía no se sabe si serán útiles (sintéticas, de ADN, etc.).

Para comprobar su teoría, en 1796 inoculó a un niño de ocho años pus de una granjera quetenía la viruela bovina. Seis semanas después intentó infectar al niño con el virus de la viruelahumana, pero no pudo: se había vuelto resistente a la enfermedad. Este proceso fue llamadoinmunización. Después hemos sabido que se produce porque la persona vacunada fabricaanticuerpos contra el agente infeccioso al que ha sido expuesto, que se quedan en la sangre«vigilando» por si hay otra invasión. Si ésta se produce, pueden frenarla rápidamente antes de quecause síntomas graves.

Así pues, el truco de la vacuna radica en estimular nuestras defensas sin habernos puestoenfermos. Jenner lo consiguió utilizando a un pariente próximo pero más débil del microbio quequería bloquear. Con los años hemos ido descubriendo otras maneras alternativas de conseguir losmismos resultados (véase el recuadro). Hoy en día muchas vacunas se realizan con el mismomicroorganismo que causa la enfermedad, que antes se mata o inactiva.

Hay que reconocer que el concepto de inmunización es muy anterior a Jenner. En China y enla India se utilizaban procedimientos similares unos cuantos siglos antes. Hay libros de medicinachina del año 1500 que ya tratan de ella. Por ejemplo, se cuenta la leyenda de una monja que vivíaen una montaña y se creía la encarnación de una diosa con la misión de proteger a los niños. Sutécnica consistía en preparar polvos a partir de heridas secas de viruela y soplarlas con un tubodentro de la nariz de los niños, que entonces padecían una forma leve de la enfermedad peroquedaban así inmunizados.

En la actualidad contamos con vacunas eficaces contra decenas de enfermedades, pero nosfaltan algunas importantes como las del sida o la malaria. El hecho de que la vacunación infantilse lleve a cabo de forma obligatoria en los países desarrollados nos ha permitido controlarmuchas infecciones que antes tenían consecuencias terribles, como la rubéola, las paperas o lapoliomielitis. El calendario actual de vacunación incluye inmunizaciones obligatorias (conalgunas variaciones entre países) contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (en una sola vacuna,llamada DTP); el sarampión, las paperas y la rubéola (la llamada triple vírica, SPR o MMP,según las siglas inglesas); la hepatitis A y B, la Haemophilus influenza, la gripe, la poliomielitis,el neumococo, el rotavirus, la varicela y el meningococo. Conseguir vacunar a la mayor parte dela población es imprescindible para asegurar que no haya transmisión de las infecciones y seeviten las epidemias, razón por la que es tan importante que todo el mundo sin excepción siga lasnormas de vacunación dictadas por los expertos.

El peligro de escuchar a las personas equivocadas

Desde el principio de la vacunación ha habido gente que estaba en contra. El hecho de queaparezcan complicaciones (normalmente en un bajo porcentaje) y que estemos inyectándonosvoluntariamente microbios, por muy inofensivos que nos digan que son, a veces originasuspicacias. Aparte de las posibles razones sanitarias, se esgrime también motivos éticos oreligiosos para rechazar las vacunas, lo cual puede poner en peligro a todo un país. Hemos vistoantes el caso de la poliomielitis en Nigeria. Otro ejemplo sería la campaña en Estocolmo contra lavacuna de la viruela en 1873. Algunos expertos decían que no era lo bastante segura y defendíanla libertad individual de decidir si ponérsela o no. El porcentaje de vacunados bajó rápidamentedel 90 al 40 por ciento. Poco después estalló una epidemia terrible de viruela en la ciudad quepuso fin a todas las dudas y restableció el calendario obligatorio de vacunaciones.

Todavía hoy se alzan voces críticas. En los últimos años ha aparecido una corrientepartidaria de suprimir ciertas vacunas obligatorias en niños, a pesar de sus beneficios evidentes.El caso más conocido empezó debido a un solo estudio científico, que desde que se publicó se hademostrado ampliamente que es erróneo. Una inesperada campaña mediática de apoyo y la ayudade unos cuantos partidarios muy fervientes han hecho el resto.

El doctor Adam Wakefield presentó en 1998 unos resultados que, a su juicio, demostrabanque la vacuna triple vírica (contra las paperas, el sarampión y la rubéola) se asociaba con elautismo. Basaba sus conclusiones en una muestra muy pequeña de 12 pacientes, 8 de los cualesparecía que habían empezado a tener síntomas relacionados con el autismo poco tiempo despuésde que les administraran la vacuna. El artículo apareció en Lancet, una de las revistas médicasmás prestigiosas, e inmediatamente causó revuelo en la prensa mundial. Era lógico: si una vacunaque se aplica sistemáticamente a todos los niños del mundo podía realmente causar autismo,aunque fuera en un porcentaje pequeño de los casos, su impacto era inmenso.

MÁS CONSPIRACIONES

El caso de Wakefield no es el único que ha levantado polémica alrededor de una vacuna, aunque quizá sí elmás famoso recientemente. En los años noventa, en Francia se relacionó la esclerosis múltiple con la vacunacontra la hepatitis B. En Estados Unidos, se ha hablado de los efectos nocivos de un conservante llamadothiomersal, que se añade a ciertas vacunas. Uno de los primeros ejemplos data de los años setenta, en elReino Unido, cuando un médico afirmó que la vacuna contra la tos ferina causaba daños neurológicos.Ninguno de estos casos ha podido demostrarse científicamente.

Como se hace siempre cuando alguien propone una hipótesis, científicos de todo el mundo sepusieron inmediatamente a comprobar si era cierta. Sólo un mes después de la publicación delartículo ya habían aparecido los primeros estudios que aseguraban que los datos no eran correctosen absoluto. Muy pronto quedó claro que se había producido algún error fundamental en suestudio. Durante los 10 años siguientes, nadie consiguió llegar a las mismas conclusiones queWakefield.

La opinión corroborada por un gran número de expertos debería haber sido suficiente paracerrar el asunto. Pero este caso era distinto: las conclusiones equivocadas de Wakefieldadquirieron vida propia. Padres de niños autistas consideraron el artículo como la explicaciónracional que buscaban a los problemas de sus hijos e iniciaron campañas intensivas para detenerlas vacunaciones en todo el mundo. Los periódicos se hacían eco de estas iniciativas en portada.En cambio, cuando los artículos científicos que desmentían las conclusiones de Wakefieldempezaron a aparecer, la misma prensa estuvo años sin hacerles demasiado caso, o publicó lasnoticias en algún lugar discreto. La verdad científica no llegaba al público con la fuerza que debíahacerlo y, en consecuencia, la bola de nieve se iba haciendo cada vez más grande.

EL ANTECEDENTE REAL

Parte del miedo irracional del público a las vacunas puede venir del caso histórico de la vacuna contra el VRS(virus respiratorio sincitial). Se administró en 1966 y mató a dos niños, mientras que al resto no les protegiócontra la enfermedad (en algunos casos incluso agravó las infecciones).

Un estudio de 2008 da la culpa del fallo de la vacuna a no haberla administrado con adyuvantes,sustancias que activan el sistema inmunitario. Sin ellos, la vacuna tenía el efecto contrario al esperado. Losadyuvantes no se conocían en 1966.

La causa ganaba adeptos constantemente y recibía el apoyo de varias personalidades, entreellas, Jennifer McCarthy, una actriz norteamericana que tiene un hijo autista. Más personajesfamosos mal informados se sumaban diariamente e incluso las series de televisión elaborabanhistorias a partir de compañías farmacéuticas con pocos escrúpulos que no se preocupaban por lasalud de los niños. La falta de confianza en las autoridades y los servicios sanitarios contribuía aque algunos padres no escucharan a los expertos y sí los rumores. Muchos empezaron a negarse avacunar a sus hijos, aunque sus médicos les aseguraban que no había ningún peligro.

Las consecuencias sanitarias no se hicieron esperar. En 1998 sólo hubo 56 casos de paperasen todo el Reino Unido. En el año 2008, en cambio, el número de niños enfermos se acercaba a1.500, un incremento de casi 30 veces en sólo una década. En Estados Unidos se calculaba queentre 2007 y 2009 había habido 47.500 infecciones infantiles por culpa del descenso en lasvacunaciones, con 204 muertes. Hay que tener en cuenta que las paperas, el sarampión y larubéola no están exentas de consecuencias graves. Tres de cada 1.000 niños mueren de sarampión,una cifra que se incrementa hasta el 28 por ciento en países subdesarrollados. Lascomplicaciones, infrecuentes pero terribles, incluyen ceguera y daño cerebral. Y las paperaspueden ocasionar encefalitis y esterilidad.

DECISIONES PELIGROSAS

En verano de 2009 dimitió uno de los miembros del consejo de dirección de Autism Speaks, la fundaciónprivada que más dinero invierte en la investigación sobre el autismo. Lo hizo para denunciar que la fundaciónestaba financiando nuevos estudios sobre la relación entre las vacunas y el autismo. Era la segunda personaque abandonaba el proyecto por dicho motivo.

Autism Speaks empezó a funcionar en 2005 gracias a un ex ejecutivo de la cadena de televisión NBC.Tiene un presupuesto anual de 33 millones de dólares destinados a investigación, el 2 por 100 de los cualesse dedican a estudiar las vacunas. Los disidentes afirman que está emitiéndose un mensaje erróneo a lapoblación al apoyar teorías que ya se ha demostrado que son falsas, mientras que los directivos insisten enque su objetivo es precisamente el contrario y que hay que seguir investigando para convencer a la gente.

La OMS calculaba que el sarampión estaría erradicado alrededor del año 2010, pero a causade Wakefield parece que no será posible. Por este motivo, Europa es una de las zonasindustrializadas con más casos de sarampión, muy por delante de Sudamérica, por ejemplo, dondese ha descubierto que los casos recientes proceden precisamente del viejo continente. En el ReinoUnido, actualmente sólo un 78 por ciento de los niños están vacunados (sorprendentemente, sóloun 50 por ciento en la zona de Londres). Hace falta un 95 por ciento para asegurarse de quequienes no se vacunan no contribuirán a causar una epidemia si estalla un brote. Aunque en losaños noventa casi se había conseguido esa cifra, últimamente se ha dado un paso atrás importanteque tardará todavía en corregirse. Por los mismos motivos, en Estados Unidos hubo en 2008 unbrote importante de sarampión, una enfermedad que en el año 2000 se había consideradoerradicada en el país. En Minnesota, se declararon en 2008 unos casos de meningitis porHaemophilus influenza B, una infección para la que hay vacunas desde el año 1993. Uno de losniños cuyos padres no quisieron vacunarle falleció.

Al cabo de un tiempo la prensa empezó a hacer caso de los numerosos datos en contra. En2004 se publicó un artículo en el Sunday Times que demostraba que Wakefield había cometidoirregularidades al escoger a los pacientes para el trabajo. Channel 4, del Reino Unido, emitió esemismo año un reportaje sobre la cuestión. La BBC le siguió en 2005, tomando como base unartículo científico mucho más preciso y exhaustivo que el de Wakefield, en el que resultabaevidente que no había ninguna relación entre la vacuna y el autismo. Además, se vio queWakefield había recibido dinero de abogados que preparaban una demanda contra los fabricantesde las vacunas, y que él mismo estaba intentando conseguir una patente para una vacunaalternativa. Finalmente, los editores de Lancet emitieron un comunicado en el que reconocían queel artículo de Wakefield contenía errores de forma imperdonables que, si se hubieran conocido atiempo, habrían sido suficientes para impedir su publicación. Poco después, los mismos coautoresdel artículo original se desentendieron de los resultados y afirmaron que ya no apoyaban las tesisde Wakefield.

Hasta 2009, cinco años después de que el artículo fuera considerado oficialmente erróneo enla prensa, no se descubrió que Wakefield había falsificado datos de los pacientes. Describiósíntomas que los niños no tenían y dijo que estas señales aparecían justo después de administrar lavacuna, cuando las fichas de los enfermos indicaban que en la mayoría de los casos había sidomucho más tarde. Wakefield ha sido acusado de fraude científico por este motivo.

La pediatra española Arantxa Horga, experta en enfermedades infecciosas y responsable dela investigación clínica de una empresa farmacéutica en Estados Unidos, señala: «No se ha podidodemostrar que ninguna de esas afirmaciones sea cierta ni hay pruebas que las apoyen. Las vacunasprevienen más de dos millones de muertes al año en todo el mundo y la relación entre beneficios yriesgos es claramente favorable». Casos como el de Wakefield han servido al menos para que lasempresas farmacéuticas aumenten el control de sus productos. «Están realizándose más pruebaspara mejorar la calidad de las vacunas y entender todos los efectos secundarios implicados»,explica la doctora Horga.

A pesar de que las pruebas son abundantes, claras e inequívocas, persiste en el público unapercepción errónea de la realidad. Un 25 por ciento de los estadounidenses aún creen que existeuna relación entre las vacunas y el autismo. El estudio de Wakefield todavía tiene seguidoresradicales. Por ejemplo, en 2009 hubo una fuerte polémica en el Reino Unido porque una locutorade radio seguía recomendando que no se vacunara a los niños. Algunas personas han llegado aenviar amenazas de muerte a los científicos que se esfuerzan por transmitir la verdad al público.

La vacuna del papiloma, una solución polémica

Hace tiempo que se sabe que el virus del papiloma humano (VPH) es responsable de un buennúmero de casos de cáncer de cuello del útero. Hasta un 80 por ciento de todas las mujeres seinfectarán en un momento u otro de su vida con este virus, pero sólo una parte muy pequeñapadecerá consecuencias graves. El VPH invade las células que recubren la matriz, que con eltiempo van transformándose y adquiriendo características irregulares. Las citologías (conocidastambién como Papanicolaou, en honor a su inventor, el médico griego Georgios Papanicolaou) sonuna buena manera de detectar dichos cambios, por lo que se realizan de forma regular en las

revisiones ginecológicas. Así es como se ha conseguido reducir de forma muy importante laincidencia de este cáncer en Occidente. En España se atienden unos 2.000 casos anuales, quecausan 800 fallecimientos. En el Reino Unido son 3.000 casos y 1.000 muertes al año. De hecho,el 80 por ciento de los cánceres de útero en países desarrollados se descubren en mujeres que nose han hecho citologías en más de 10 años. En el resto del mundo, donde las revisiones periódicasson un concepto prácticamente inexistente, este tipo de cáncer sigue siendo un grave problema.

En el año 2006 se comercializó por primera vez una vacuna contra las formas más agresivasdel VPH, fabricada por la compañía Merck. Algunos países, como España o Estados Unidos yhasta 110 más, la incorporaron rápidamente al calendario de vacunaciones, para administrarlaantes de que las mujeres empezaran a ser sexualmente activas. En 2007, GSK sacó al mercado supropia versión de la vacuna y ese mismo año empezó a utilizarse en Australia y Europa. Estasvacunas se recibieron como una revolución en el campo del cáncer de cuello uterino, la forma deeliminarlo de una vez por todas.

Pero la vacuna ha sido polémica desde el principio. Ciertos grupos religiosos se hanmostrado contrarios porque creen que fomenta la promiscuidad entre las adolescentes. Por otraparte, algunos científicos han criticado que se haya decidido hacerla obligatoria en todas partes,con los costes económicos y sanitarios que eso representa, cuando el cáncer de cuello uterino esuna enfermedad relativamente infrecuente en muchos países. Estos expertos sostienen que se hademostrado que las revisiones ginecológicas periódicas son lo suficientemente útiles para evitarla aparición de los tumores. Hay quien cree que los intereses económicos de las compañíasfarmacéuticas pueden haber desempeñado un papel importante en algunas decisiones políticas, yhan criticado las prisas con las que la vacuna se ha impuesto y la falta de los experimentosnecesarios para demostrar su seguridad. Pero los gobiernos defienden que la vacuna no presentaproblemas y sí un potencial sanitario considerable.

Con todo, han aparecido ya cierto número de efectos secundarios. En febrero de 2009 hubocasos de reacciones adversas en Valencia y Mallorca. Tres chicas, en tres días consecutivos,sufrieron convulsiones y pérdidas de conocimiento a los pocos minutos de recibir la segundadosis de la vacuna. Todas se recuperaron favorablemente, pero inmediatamente se detuvieron lasvacunaciones con el lote que estaba utilizándose. Eran las primeras reacciones importantes que seoriginaban en España, tras haber administrado más de un millón de dosis. En Estados Unidos lascifras eran más altas: 24 millones de vacunaciones, con más de 13.000 reacciones, que no deja deser un porcentaje muy pequeño. Sólo el 7 por ciento de éstas se consideraron graves. En el ReinoUnido, una chica de catorce años falleció poco después de recibir la vacuna, pero se descubrió enla autopsia que tenía un problema de salud grave que fue el que en realidad le causó la muerte.

Es importante decir que no se ha podido demostrar todavía una relación causa-efecto entre lavacuna y ninguna de las reacciones más graves. Sólo puede afirmarse que los problemas hancoincidido con el período de vacunación, pero eso podría no dejar de ser una coincidencia. En loscasos vistos en España, se cree que las reacciones podrían ser consecuencia de la mismainyección, no de la vacuna. Es preciso, por lo tanto, ser prudentes con las conclusiones que seextraen hasta que tengamos más datos. Deberemos esperar unos años también para ver cuál es laincidencia real de la vacuna en los nuevos casos de cáncer de útero. De momento los programasde vacunación masiva continúan. La mayoría de los médicos recomiendan que cada país siga conlos planes de vacunación.

Los antibióticos: empieza la ofensiva

Aparte de las vacunas, la otra arma importante en la lucha contra los microbios son losantibióticos. Es difícil decir exactamente cuándo se descubrieron. Tanto la medicina tradicionalchina como la egipcia, la griega y la árabe utilizaban hace siglos plantas y hongos para tratarinfecciones. Sin conocer los mecanismos implicados, los médicos primitivos habían descubiertoque en la naturaleza había sustancias que frenaban a los microbios. Ésta sería la definición deantibiótico, un término utilizado por primera vez en 1942: cualquier compuesto que mata o frenael crecimiento de una bacteria. Los que sirven para luchar contra los virus se llaman antivirales ylos trataremos más adelante.

Ya en 1877 los científicos Louis Pasteur y Robert Koch observaron que ciertas bacteriaspodían interferir en la reproducción de otras, un fenómeno que llamaron originalmente antibiosis.Estaba claro que debían de fabricar algún tipo de sustancia que poseía unas propiedades tóxicaspara ciertos microbios. El primer antibiótico sintético, llamado arsfenamina (o Salvarsan, útilsobre todo contra la sífilis), lo obtuvo Paul Ehrlich también a finales del siglo XIX. El Salvarsanproducía demasiados efectos secundarios para ser utilizado de forma habitual en humanos. Elprimer antibiótico disponible comercialmente fue el Prontosil, descubierto en 1932 por GerhardDomagk en los laboratorios de Bayer. En 1939 recibió el Premio Nobel por este motivo. Pero laauténtica revolución llegó con la penicilina.

Alexander Fleming descubrió la penicilina en 1928, pero nadie pensó entonces que pudieratener ninguna utilidad médica. Tuvieron que pasar 10 años para que Ernst Chain y Howard Floreyrecuperaran los trabajos de Fleming. Observaron que la penicilina mataba a una gran variedad debacterias y, en cambio, tenía pocos efectos secundarios. Eso la hacía mucho más potente que losdemás antibióticos descritos hasta entonces. En 1940 Florey y Chain publicaron sus primerosestudios y Fleming, sorprendido de que alguien estuviera interesado en su antiguo hallazgo,decidió visitar a los científicos en su laboratorio de Oxford. Los sorprendidos entonces fueronellos: no sabían que Fleming todavía estuviera vivo. A pesar de haber trabajado de formaindependiente, Fleming, Chain y Florey compartieron el Premio Nobel de 1945 por sudescubrimiento.

UNA HISTORIA CLÁSICA

Todo el mundo ha oído hablar alguna vez del descubrimiento casual de la penicilina. En la mañana del viernes28 de septiembre de 1928, el científico escocés Alexander Fleming fue a su laboratorio, en el sótano delSaint Mary’s Hospital de Londres, y vio que en un cultivo de bacterias que se había dejado accidentalmenteabierto había crecido un hongo. Fleming tenía fama de ser el típico sabio despistado, inteligente pero muydesorganizado, y ésta fue su suerte. En lugar de lanzar el cultivo contaminado, Fleming se fijó en élatentamente y advirtió que alrededor del hongo no había ninguna bacteria. Dedujo que el hongo, que era delgénero Penicillum, fabricaba alguna sustancia que las frenaba o mataba. La llamó penicilina. Se pensaba quesería útil como desinfectante, pero que no era suficientemente estable para utilizarla en humanos.

Para ser justos, hay que decir que existen una serie de antecedentes de descubrimientos parecidos a losde Fleming, sin que supusieran demasiados resultados prácticos. Las primeras observaciones científicas dehongos que inhiben bacterias son de 1870. En 1871 ya se hablaba de la habilidad del Penicillum para frenarinfecciones en humanos y en 1875 se describió formalmente en un artículo la actividad antibacteriana delPenicillum.

Pero todavía era necesario superar un obstáculo importante para aprovechar plenamente elpotencial de la penicilina: hasta que no se encontró el modo de producirla en grandes cantidadespurificadas no pudo empezar a utilizarse de forma regular. Eso no ocurrió hasta los años cuarentadel siglo XX, gracias entre otros a los científicos que trabajaban para la farmacéutica Pfizer y a losesfuerzos del propio Florey. Se rumorea que la relación entre Fleming, Chain y Florey no eraespecialmente buena, sobre todo porque al último le irritaba que la prensa otorgara a Fleming lamayor parte del mérito del descubrimiento, cuando él había contribuido mucho más a hacerlallegar a los enfermos.

Así pues, la penicilina fue el primer antibiótico con una utilidad clínica relevante e inició laera moderna de la lucha contra las infecciones. En la actualidad hay unas 18 clases diferentes deantibióticos, cada una con alguna especificidad contra tipos concretos de bacterias. Algunos tienenefectos secundarios graves y sólo se utilizan en casos especiales, mientras que otros son bientolerados y eficaces contra las infecciones bacterianas más comunes. La clave de un buenantibiótico es que ataque la bacteria, pero no afecte a las células humanas, pero eso no siempre esfácil porque muchos tóxicos lo son tanto para unas como para las otras.

¿Venenos poderosos o un avanzado sistema de mensajería?

Comenzando por la penicilina, la mayoría de los antibióticos proceden de los mismosmicroorganismos que encontramos en el medio ambiente. En concreto, las bacterias que habitan enla tierra son sus principales productores. Inicialmente se creía que la función de estas sustanciasera la de matar a otros microbios, eliminar la competencia. Pero últimamente se ha empezado aproponer que los antibióticos pueden tener funciones más «pacíficas», como por ejemplo decomunicación. Al fin y al cabo, los microbios que los producen viven rodeados de compañeroscon necesidades similares. Es lógico que quieran cooperar con ellos más que luchar.

¿Cómo habríamos conseguido los seres humanos convertir una herramienta habitual decomunicación entre microorganismos en una sustancia que los mata? Nuestro mérito seríasencillamente producir estas sustancias en cantidades mucho más elevadas que las que seencuentran en la naturaleza. A concentraciones elevadas se vuelven tóxicas. De ahí se deduce quesi utilizamos como tratamiento un antibiótico a dosis por debajo de las que son nocivas, puede queorigine justo el efecto contrario y ayude a las bacterias que están infectándonos a comunicarse yreproducirse mejor. Eso podría desempeñar también un papel en la aparición de resistencias.

Milagros con fecha de caducidad

El gran problema de los antibióticos es que las bacterias aprenden a volverse insensibles a ellos.El propio Fleming lo predijo ya en 1945. Es lo que se llama resistencia: una bacteria deja de sersusceptible al fármaco que normalmente la mataba y hay que buscar uno nuevo que realice lamisma labor. Esto se debe al mismo proceso que nos ha permitido evolucionar hasta convertirnosen los seres racionales que somos: la selección natural.

La resistencia no es más que un ejemplo de evolución acelerada. Sabemos que los genomasde los microorganismos acumulan constantemente pequeñas variaciones espontáneas. Por unasencilla cuestión estadística, es probable que una bacteria, entre los numerosos millones queestarán expuestas a un tratamiento, adquiera en sus genes una de esas variaciones al azar quecasualmente la vuelve inmune al fármaco. Poco puede hacer una sola bacteria, evidentemente.Pero hay que pensar más allá. Mientras que sus compañeras mueren intoxicadas, la bacteria con elnuevo «poder» sobrevive y se reproduce. Ahora tenemos dos bacterias resistentes, ya que losgenes de la primera pasarán también a sus hijas. Estas bacterias seguirán multiplicándose sinproblemas. Además, la competencia, las bacterias todavía sensibles, habrá sido eliminada por eltratamiento. Con el paso del tiempo habremos seleccionado una población resistente, originada apartir de una sola bacteria afortunada. Así es como aparecen cepas contra las que los fármacoshabituales no tienen ningún efecto. La misma arma que nos protege contra las bacterias es la quefavorece que las más fuertes sustituyan a las otras.

LOS MÉDICOS LUCHAN CONTRA LAS RESISTENCIAS

Los médicos desempeñan un papel muy importante a la hora de prevenir la aparición de bacterias resistentes.Lo primero que hacen es recetar antibióticos con cuidado; si puede ser, sólo cuando se confirme que elpaciente tiene una infección por bacterias (y no virus, por ejemplo). En Estados Unidos se cree que el 55 porciento de los antibióticos se administran en casos en los que no son necesarios y muchas veces son lospropios enfermos quienes presionan para obtener la receta.

El médico procura escoger el antibiótico adecuado, no utilizar por defecto el más poderoso que existe,ya que en este último caso se favorece la rápida aparición de resistencias contra los mejores antibióticos queposeemos. El problema es que eso únicamente puede hacerse una vez sabemos cuál es la bacteriaresponsable, y para ello es preciso cultivarla en el laboratorio, un proceso que dura varios días. En muchoscasos no puede esperarse tanto a iniciar un tratamiento. Una solución es empezar con antibióticos fuertes ypasar a otros más específicos cuando se conozca el diagnóstico.

Finalmente, está estudiándose si se puede reducir el tiempo de tratamiento. Actualmente se continúahasta unos cuantos días después de que desaparezcan los síntomas. Algunos expertos consideran que losantibióticos sólo ayudan al sistema inmune a vencer la infección por sí mismo y, por lo tanto, no habría quedarlos más que en las fases iniciales. Según estos estudios preliminares, entre uno y tres días seríansuficientes para tratar la mayoría de las infecciones habituales.

¿Puede hacerse algo en contra de este efecto de los antibióticos? No demasiado. La selecciónnatural no puede detenerse. Podemos, eso sí, ir con cuidado. Por ejemplo, utilizar antibióticossólo cuando son necesarios y únicamente los más indicados para luchar contra losmicroorganismos responsables de cada infección. Administrar antibióticos «por si acaso» sóloaumenta las posibilidades de que haya bacterias que se vuelvan resistentes. En muchos paísestienen clara esta recomendación y los antibióticos sólo pueden conseguirse con receta, una recetaque los médicos no suministran sin pensarlo antes dos veces.

En un artículo aparecido en la revista médica BMJ a finales de 2008, los autores pedían quese controlara el uso de los antibióticos más recientes para evitar cometer de nuevo los errores quehan inutilizado las primeras generaciones de estos fármacos. También consideraban importante

que se educara al público general sobre los peligros de utilizar antibióticos de forma inadecuada.La automedicación con pastillas que han sobrado de un tratamiento anterior, por ejemplo, suele serincompleta, lo cual favorece que las bacterias sobrevivan y adquieran resistencias.

Simultáneamente, debemos continuar creando nuevos fármacos. Así es como hemos logradohasta el momento controlar las infecciones a pesar de las resistencias: encontrando antibióticosque actúan de modo distinto y contra los cuales las bacterias todavía no tienen defensas. Con eltiempo que tarda en aparecer la resistencia a un antibiótico, normalmente ya tenemos otro nuevodisponible.

Los microbios del futuro

En el año 2000 la OMS reconoció que la aparición de resistencias puede ser la «catástrofesanitaria del futuro». En efecto, una nueva generación de bacterias a las que no puede matarseprácticamente con ningún fármaco ha empezado a asomar la cabeza últimamente. ¿Llegarán apropagarse y a sustituir a sus parientes más débiles? ¿Encontraremos a tiempo los antibióticos quepuedan derrotarlas?

A VER QUIÉN PUEDE MÁS…

Antibiótico Añode primer uso

Año de primeraresistenciadetectada

Estreptomicina 1947 1947

Tetraciclina 1952 1956

Meticilina 1959 1961

Gentamicina 1967 1970

Cefotaxime 1981 1983

Linezolida 2000 2001

El alcance real de los casos de bacterias resistentes en todo el mundo es todavíadesconocido. Cuando en la prensa se habla de brotes de «bacterias asesinas» en un hospital,normalmente se refieren a alguna de estas bacterias resistentes. La más común es elStaphilococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). El SARM empezó a detectarse a finalesde los años noventa y es insensible a la mayoría de los antibióticos conocidos. En Estados Unidoshay 100.000 infecciones al año por SARM y unas 19.000 son mortales. Es un número más elevadode muertes que las causadas por el sida. También se ha observado que hasta un 25 por ciento delas personas mayores que viven en residencias están infectadas por SARM.

LOS SARM SE PROPAGAN

En diciembre de 2008 se anunciaba que se habían empezado a detectar en diferentes países de Sudamérica elSARM y otra bacteria resistente, llamada EFRV (Enterococus faecalis, resistente a la vancomicina). Antes de2005, no había habido ningún caso de SARM en la zona. Se ha visto que las bacterias procedían de EstadosUnidos. El 20 por ciento de los pacientes sudamericanos infectados por SARM murieron.

En enero de 2009 se descubría que el SARM había infectado a una colonia de cerdos en el Medio Oesteestadounidense y también a quienes trabajaban con los animales. Eso demuestra por primera vez que labacteria puede pasar de los animales a las personas. El SARM se había encontrado antes en perros, gatos ycaballos, pero no se habían observado contagios a humanos por esta vía. En Europa, Bélgica, Francia, Italia yEspaña son los países donde más bacterias resistentes se han encontrado en animales.

El S. aureus es una bacteria con un historial importante de resistencias. Pocos años despuésde la introducción de la penicilina, en la década de los años cuarenta del siglo XX, se encontraronS. aureus que no respondían a ella. Lo conseguían gracias a su capacidad de fabricar una sustanciallamada penicilinasa, que destruía el antibiótico. Menos de 10 años más tarde, prácticamentetodos los S. aureus habían adquirido dicha habilidad. La solución consistió en utilizar una formasintética de penicilina, estrenada en 1959, que la penicilinasa no podía atacar. Se llamabameticilina. Dos años después, empezaron a encontrarse las primeras formas de S. aureusresistentes a la meticilina, las primeras SARM.

El número de SARM se mantuvo bastante bajo hasta los años ochenta. Aunque había brotesperiódicos en los hospitales, era posible controlarlos bien aislando a los enfermos. Poco a poco,los SARM empezaron a adquirir resistencia a otros antibióticos, hasta convertirse en las«superbacterias» que son hoy en día. En la actualidad, entre el 60 y el 70 por ciento de todos losS. aureus que se encuentran en los hospitales son resistentes a más de un antibiótico. Un estudioreciente revela que en Canadá, 250.000 enfermos adquieren una infección por SARM cuando soningresados en el hospital y 8.000 de ellos mueren por dicha causa. En seis años, se ha duplicadoel número de infecciones, hasta totalizar 5 de cada 1.000 personas ingresadas. A partir de los añosnoventa, empezaron a detectarse también brotes de infecciones por SARM fuera de los centrossanitarios.

El SARM todavía puede tratarse con vancomicina, un antibiótico que, según se cree, es elúnico útil que queda contra las superbacterias. En 2002 hubo una señal de alarma cuando enMichigan encontraron los primeros SARM que también eran resistentes a la vancomicina. Porsuerte, sólo se han detectado 9 casos en seis años, todos en la misma región. Además, por algúnmotivo parece que la nueva resistencia les hace perder su agresividad original.

Dormirse en los laureles

Como decíamos, la mejor manera de evitar que las resistencias sean un problema es continuargenerando nuevos fármacos más potentes. Eso es lo que se ha ido haciendo hasta el momento, peroesta cadena corre el peligro de romperse. Entre los años 1930 y 1970 se desarrollaron 12 clasesde antibióticos. Desde 1970, sólo han aparecido dos. El número de nuevos antibióticos aprobados

para el uso en humanos ha bajado de 16 entre 1983 y 1987 a 5 entre 2003 y 2007. Así pues, cadavez hay menos opciones. Nos hemos fiado demasiado de los antibióticos que teníamos y nadie seha asegurado de que siguiéramos investigando al ritmo necesario.

El error tal vez ha consistido en dejar el diseño de nuevos antibióticos al criterio de laindustria farmacéutica. Las compañías han advertido que los antibióticos no son un producto tanrentable como en otro tiempo. Antes había hasta 15 farmacéuticas trabajando en la investigaciónde nuevos antibióticos. Hoy en día, ocho han abandonado el campo y dos han reducidoconsiderablemente sus esfuerzos, hecho que deja el trabajo en manos de sólo cinco compañías(Glaxo Smith Kline, Novartis, Astra Zeneca, Merck y Pfizer).

Los antibióticos representan un negocio de 25.000 millones de dólares al año. A pesar deeso, proporcionan muchos menos beneficios que otros fármacos, como los antidepresivos o losantihipertensivos; mientras que los antibióticos se toman sólo durante algo más de una semana, losotros se consumen durante años. Además, el hecho de que aparezcan resistencias supone que unantibiótico sea útil como máximo durante una década, mientras que los otros fármacos soneficaces prácticamente de modo indefinido. Hay todavía otra paradoja: cuanto mejor es unantibiótico, menos se recomienda a los médicos que lo receten, para evitar que aparezcanresistencias. Desde el punto de vista de la sanidad a escala global, es preferible guardarlo en lacaja fuerte para cuando vengan tiempos difíciles y aparezcan bacterias a las que no pueda matarsecon nada más. Desde el punto de vista de la empresa, en cambio, esta política incentiva poco paradiseñar mejores fármacos.

A todo ello debemos sumar el altísimo coste de descubrir nuevos antibióticos. Por ejemplo,GSK invirtió 70 millones de dólares durante siete años en estudios genéticos de diferentesbacterias, buscando genes comunes que pudieran ser dianas de nuevos fármacos. Después de todoese esfuerzo, sólo encontraron cinco posibles candidatos, que todavía se están estudiando. Seránnecesarios muchos más millones de dólares antes de saber si alguno de ellos podrá utilizarse. Encualquier otro campo, este tipo de trabajo hubiera proporcionado al menos 20 fármacospotenciales.

Así pues, el imperativo económico ha generado una situación grave, tal como han idoalertando los científicos desde hace tiempo: si alguien no toma el relevo, pronto los antibióticosque tenemos estarán obsoletos y no habrá sustitutos. Estamos todavía lejos de un desastre de estetipo, pero no es un futuro improbable. Es necesario, pues, encontrar una solución ahora quetodavía estamos a tiempo. Si no podemos confiar en el estímulo del libre mercado, se hapropuesto que los gobiernos inviertan más dinero público en investigación sobre antibióticos.

Los antibióticos del futuro

Suponiendo que un día u otro logremos superar esta situación delicada en la que nos encontramos,¿hasta cuándo podremos seguir así? ¿Podremos diseñar nuevos antibióticos eternamente o llegaráun día en el que no existirán nuevas combinaciones químicas por probar? Las posibilidades degenerar nuevos compuestos ciertamente no son ilimitadas. Pero hay quien cree que no hemosexplorado más que la punta del iceberg. La mayoría de los antibióticos proceden de sustanciasgeneradas por un grupo relativamente reducido de microorganismos. El doctor Eric Cundliff, de la

Universidad de Leicester, experto en la resistencia a los antibióticos, afirma que sólo en unpuñado de tierra tendremos en las manos suficientes microorganismos que aún no hemosinvestigado como para obtener miles de nuevas sustancias con el potencial de ser antibióticosútiles. Si realmente es así, no debemos preocuparnos demasiado. Basta con seguir invirtiendotiempo y dinero en el descubrimiento de las armas que la propia naturaleza nos proporciona paraluchar contra nuestros enemigos.

También hay otras opciones. Una de las formas más prometedoras de descubrir nuevosantibióticos funciona al revés de como se ha hecho hasta ahora: en lugar de tomar una sustancia,natural o sintética, y mirar qué efectos produce en las bacterias, se selecciona una proteínaesencial de la bacteria y se intenta descubrir su estructura. Si la conocemos, en teoría podemosdiseñar un compuesto químico específico que se acople a ella y la inhiba. Por eso, últimamente labioquímica estructural, el campo que estudia la forma que tienen las proteínas de las células, haadquirido una relevancia especial no sólo en la investigación de nuevos antibióticos, sino tambiénde muchos otros fármacos. Mediante el uso de equipos complejos de resonancia magnética o rayosX, los bioquímicos pueden deducir el aspecto de la mayoría de las proteínas. Esta informaciónserá transmitida después a un grupo de químicos, que diseñarán sobre el papel la molécula quepuede adaptarse mejor y luego la sintetizarán en el laboratorio.

Últimamente está estudiándose también la posibilidad de crear virus que infecten y maten alas bacterias. Una idea parecida se propuso por primera vez hace 100 años. En Rusia se habíallegado incluso a recetar un cóctel de virus para luchar contra infecciones bacterianas, pero lapráctica se abandonó con la llegada de los primeros antibióticos. En 2006 se aprobó en EstadosUnidos el primer tratamiento con virus contra la Listeria, una bacteria que afecta sobre todo apersonas inmunodeprimidas y embarazadas.

MITO Y REALIDAD

Las bajas temperaturas hacen que nos resfriemos

La cultura popular dice que si no nos abrigamos bien nos resfriaremos. Incluso el nombre de la enfermedadderiva de la palabra frío. Los resfriados los causan microbios, no las corrientes de aire. Poco ayudará unabufanda si inhalamos una cantidad suficiente de virus nocivos. Ningún experimento científico ha conseguidodemostrar todavía que pasar frío incrementa las posibilidades de ponerse enfermo porque nos vuelve mássusceptibles a los virus o hace bajar las defensas, aunque están investigándose algunas teorías. El mitoprobablemente procede del hecho de que los resfriados son efectivamente más frecuentes cuando lastemperaturas son bajas. Los motivos no están totalmente claros.

Antivirales

Del mismo modo que los antibióticos atacan a las bacterias, los antivirales son los fármacos quepermiten frenar a los virus. La principal diferencia es que no hay tantos ni son tan eficaces, por loque las infecciones por virus son mucho más difíciles de tratar. Además, los antivirales no matanal microbio, sino que sólo frenan su crecimiento. Los más conocidos son los utilizados para tratarla gripe o el sida. Otros tipos sirven para luchar contra el herpes o las hepatitis.

Son unos fármacos relativamente recientes. Antes de su aparición, la única arma contra lasinfecciones víricas eran las vacunas. Los primeros estudios con antivirales son de los añossesenta, pero hasta finales del siglo XX no se descubrieron la mayoría de las que se utilizan hoy endía. Gracias a los avances que nos han permitido conocer los genes de los virus, se han podidodiseñar en la última década antivirales más específicos y útiles. Actualmente se comercializancasi un centenar de antivirales.

¿Quién paga las facturas?

El coste de descubrir, fabricar, producir y distribuir nuevos fármacos y vacunas es inmenso. ¿Dedónde sale el dinero para hacerlo? Hay tres fuentes principales que financian nuestra guerra contralos microbios. Por una parte, los diferentes Estados invierten una parte del presupuesto deinvestigación en estudiar las enfermedades infecciosas y sus consecuencias. Pero las prioridadesde los gobiernos no siempre coinciden con los intereses globales. Además, los países en los queel impacto de las infecciones es más grave son también los que tienen menos recursos paradedicar a la investigación. Por eso es necesario que los países ricos hagan el esfuerzo desubvencionar programas que puedan aplicarse a África, Asia y Sudamérica.

También hay una serie de fundaciones privadas que generan un importante flujo de dinerohacia este campo, supliendo de este modo las carencias de la financiación pública. Quizá la másimportante de todas sea la Fundación Bill y Melinda Gates, dirigida por el creador de Microsoft ysu mujer, y que cuenta con la colaboración del millonario Warren Buffett. Las dos personas másricas del mundo (Gates es el primero y Buffett el segundo, de acuerdo con la clasificación de larevista Forbes del año 2009) están dando buena parte de su tiempo y sus fortunas a cubrir esoscampos de investigación que los gobiernos a menudo dejan de lado. Es una de las fundacionesprivadas más grandes que existen y sus objetivos incluyen no sólo mejorar la sanidad en todo elmundo, sino también reducir la pobreza y potenciar la educación. La fundación empezó a operaren 1994 y actualmente tiene un capital de unos 35.000 millones de dólares, con lo que hace unosdonativos de 1.500 millones de dólares anuales. En 2006 recibió el Premio Príncipe de Asturiasde cooperación internacional.

Existen organizaciones que agrupan tanto a gobiernos como a fundaciones privadas con laidea de optimizar el uso de recursos y priorizar los objetivos. Una es la GAVI Alliance, con sedeen Suiza, que se centra en hacer llegar vacunas a los lugares que más las necesitan. Se fundó en elaño 2000 y desde entonces ha conseguido vacunar a más de 213 millones de niños, lo que se creeque puede haber salvado más de tres millones de vidas. En la actualidad tiene programas activosen más de 70 países. Algunos miembros de GAVI son la OMS, la Unicef, el Banco Mundial, lamisma Fundación Gates y miembros de la industria de las vacunas. GAVI desarrolló la campaña«Vacunemos a todos los niños» en 2007, en la que colabora de forma importante la Fundación LaCaixa, la segunda fundación más grande de Europa. El objetivo es conseguir fondos del sectorprivado para financiar vacunas en los países pobres y reducir el número de niños que no sonvacunados contra las enfermedades comunes, una cifra que actualmente ronda los 24 millones depersonas.

IDEAS REVOLUCIONARIAS

A finales de 2008, la Fundación Gates hacía un llamamiento a los científicos para pedirles propuestas enáreas sanitarias muy concretas, sobre todo el sida, la tuberculosis y la malaria. Buscaban ideas diferentes delas habituales, enfoques nuevos a los problemas de siempre, y la principal diferencia con otros mecanismosde financiación era que no exigían ningún tipo de dato preliminar que demostrara que el proyecto era factible.Bastaba con la idea.

Se destinaron 100 millones de dólares a las propuestas más impactantes, entre ellas muchas dirigidas aencontrar vacunas eficaces contra enfermedades que afectan a los países subdesarrollados. Cada proyectorecibía inicialmente 100.000 dólares, con la condición de que si los resultados eran prometedores seampliarían en un millón de dólares más. Al final fueron seleccionados 81 proyectos para la primera ronda.

Algunos ejemplos de estas ideas arriesgadas que seguramente no encontrarían financiación en loscanales habituales son el estudio de los tomates como posibles antivirales, un sistema para detectar losexcrementos del parásito de la malaria en la sangre humana utilizando imanes y el estudio del efecto quepuede tener el uso de un láser antes de la inyección sobre la eficacia de una vacuna.

El tercer elemento imprescindible en la lucha contra las enfermedades infecciosas son lascompañías farmacéuticas. No sólo gastan parte de su presupuesto en investigación paradesarrollar nuevos fármacos, sino que financian las pruebas clínicas, al menos parcialmente, y seencargan de fabricar suficientes dosis de vacunas o fármacos para garantizar la contención de losbrotes. Sin la capacidad que tienen estas empresas para producir fármacos rápidamente y engrandes cantidades, nuestra capacidad de reacción contra las epidemias se vería seriamentemermada. Hay que tener presente también que las inversiones de tiempo y dinero que las empresasnecesitan para desarrollar nuevos fármacos son muy elevadas, del orden de 1.000 millones dedólares y una década de investigación por cada producto nuevo. Se entiende que una de susprioridades sea recuperar el dinero cuanto antes.

Pero, por otra parte, «las compañías farmacéuticas han puesto en marcha programas paraasegurar que se distribuyen fármacos a ciertas áreas sin intención de obtener beneficios —explicala doctora Arantxa Horga—. En los últimos años han aumentado mucho las colaboraciones entrelas empresas, los gobiernos y las ONG, debido sobre todo a la concienciación del público y losesfuerzos filantrópicos. La malaria, la tuberculosis y el sida son las enfermedades que más sebenefician». También hay maneras de asegurarse de que la industria cubrirá algunas deficienciasde recursos que nadie más puede solucionar. «En el caso de los fármacos para niños —afirma ladoctora Horga—, un mercado que suele ser poco rentable para las farmacéuticas, los propiosgobiernos incentivan a las compañías para que inviertan en investigación, por ejemplo,extendiendo los períodos de sus patentes.»

Control y prevención

Aparte de todo lo que hemos visto hasta ahora, una de las estrategias más útiles para luchar contralas infecciones es detectarlas a tiempo y prevenir los contagios. En este sentido son clave lasagencias que monitorizan la aparición de epidemias y pandemias, tanto a escala local comomundial. Una actuación rápida puede evitar un gran número de muertes, por lo que es preciso que

los gobiernos tengan planes para detectar brotes de enfermedades infecciosas, que lo comuniquenrápidamente a los organismos adecuados y que lleven a cabo el aislamiento de los infectados y eltratamiento preventivo de la población sana.

FUERZAS DE CHOQUE

Existe una organización que depende de la ONU, llamada GOARN (siglas en inglés de Red de Respuesta yAlerta contra Brotes Globales), que se encarga de enviar equipos de médicos y voluntarios a las zonas en lasque se ha declarado una epidemia para intentar controlarla desde la raíz. Algunos miembros de estos equiposde choque pertenecen a la OMS, otros son voluntarios, que a menudo arriesgan su vida sin siquiera pedir unapaga a cambio. También hay ONG, como Médicos sin Fronteras, que participan desinteresadamente en estastareas.

En Estados Unidos, es el CDC (el Centro de Control y Prevención de Enfermedades), que seencarga de coordinar este tipo de respuestas, junto con la OMS. El CDC, con un presupuesto anualde cerca de 9.000 millones de dólares y 15.000 trabajadores, es el mayor organismogubernamental que se dedica a controlar las infecciones. Su sede principal está en Atlanta y tieneotros 10 centros repartidos por el país. El equivalente en la Comunidad Europea es el ECDC(Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades), pero algunos países tienen centrospropios, como la HPA (Health Protection Agency) en el Reino Unido y el InVS (Institut de VeilleSanitaire) en Francia.

Una nueva herramienta de prevención es Internet. A través de la red puede mantenerse a lapoblación mundial informada del progreso de una epidemia en tiempo real. Por ejemplo, lainiciativa llamada HealthMap (www.healthmap.org) se activó en septiembre de 2006. Se trata deuna página web de acceso gratuito que informa de las infecciones que hay en todo el mundo. Losgobiernos y algunas organizaciones. la ONU entre ellas, utilizan constantemente los datos deHealthMap. La información se obtiene de todos los lugares posibles, desde notas de prensa hastacomunicados oficiales, pasando por ProMED-Mail, un foro de debate especializado deprofesionales del campo de las enfermedades infecciosas. Cada hora se analiza la informacióncontenida en un total de 20.000 páginas web aproximadamente. Otras iniciativas parecidas son laswebs GPHIN, MedISys, Argus y EpiSPIDER. En el caso de la pandemia de gripe de 2009, losdatos recogidos por HealthMap no permitieron reconocer el brote hasta que ya estaba muyextendido. Habrá que esperar para saber si HealthMap puede realmente acelerar dichodiagnóstico y contribuir así a frenar las epidemias.

8

EL PELIGRO DE SABER DEMASIADO

No todos los problemas que nos ocasionan los microorganismos son de origen natural: el hombretambién puede causar brotes infecciosos, de forma accidental o voluntaria. Un ejemplo es utilizarmicrobios como armas, una posibilidad de la que cada vez se habla más. Es un concepto queparece formar parte del vocabulario de la guerra moderna, el lado oscuro de los avancescientíficos de las últimas décadas, pero en realidad no es así. Los romanos, por ejemplo, yalanzaban excrementos a sus enemigos con la esperanza de que contrajeran alguna enfermedad. Y elejército mongol, afectado por una epidemia, catapultó a sus muertos dentro de las murallas durantesu asedio a la ciudad de Caffa. En la Edad Media se utilizaban cadáveres de animales o depersonas para contaminar las aguas y extender la peste, y los norteamericanos daban a los indiosmantas de enfermos de viruela durante la conquista del Oeste.

En la Segunda Guerra Mundial, el ejército japonés planificaba generar cada año 5.000millones de pulgas infectadas con la peste para liberarlas sobre los aliados. No les dio tiempo ahacerlo. Son tristemente célebres los crueles experimentos con armas biológicas realizados enprisioneros de guerra, que los japoneses llevaron a cabo en la Unidad 731, en Manchuria, bajo elmando del doctor Shiro Ishii.

Estados Unidos también investigaba en esa época sobre la cuestión: se sabe que losdepartamentos de Defensa y Agricultura estudiaban el caso conjuntamente para encontrar posiblesmicroorganismos que les fueran útiles en el conflicto bélico. En los laboratorios de Fort Derrick,el ejército de Estados Unidos fermentaba casi 10.000 litros de ántrax en tres grandescontenedores, aparte de otros microbios en cantidades más pequeñas. Eso iba en contra de laConvención de Ginebra, que en 1925 prohibió toda guerra química y biológica, manifiesto queEstados Unidos no había ratificado. El programa de armas biológicas de Estados Unidos fuecancelado oficialmente por el presidente Richard Nixon en 1968, aunque han seguido investigandosobre ello.

En otras ocasiones, los virus y las bacterias han participado en las guerras de formaaccidental, pero a menudo beneficiosa para alguna de las partes implicadas. Se calcula que dostercios de los soldados muertos durante la Guerra Civil norteamericana fueron víctimas de lamalaria o la fiebre amarilla. Y recordemos también que la conquista de América fue una victoriamás de los microbios que de los ejércitos europeos.

Aunque últimamente nadie ha utilizado seres vivos microscópicos para atacar de formasistematizada soldados o población civil, el peligro existe ahora más que nunca. Losconocimientos que tenemos, la relativa facilidad con la que pueden conseguirse los materialesnecesarios y los potenciales efectos devastadores hacen que se trate de un arma especialmenteatractiva para algunos países, pero sobre todo para los terroristas, al menos sobre el papel. Un

informe del gobierno estadounidense de 2008, titulado World at risk (‘El mundo en peligro’),preveía que en los siguientes cinco años habría con toda probabilidad al menos un ataque conarmas biológicas en algún lugar del mundo.

Los expertos son pesimistas respecto a nuestra preparación para hacer frente a este tipo dearmas. A pesar de que Estados Unidos pasó de invertir 271 millones de dólares en biodefensa alfinal de los años de la administración de William Clinton a gastarse 4.000 millones cuandoGeorge W. Bush era presidente, se cree que las consecuencias de un ataque con microbios sobrecualquier ciudad del país serían devastadoras. En este capítulo hablaremos del bioterrorismo,pero también de la posibilidad de que los científicos causen epidemias debidas a errorescometidos en el laboratorio.

La paradoja: cuanto más investigamos, más peligro

FUGA MORTAL

Ya ha ocurrido al menos una vez. Se cree que el virus de la gripe que causó la pandemia de 1977 se escapó deun laboratorio.

El virus del tipo H1N1, como el que circuló en 1977, no se había visto en humanos desde 1957. Cuandovolvió a aparecer era genéticamente idéntico al de hacía 20 años. Si el virus hubiera estado circulando enreservorios animales, la manera más fácil de permanecer «oculto» fuera de nuestro control, habría cambiadode forma sustancial, porque el virus de la gripe evoluciona de forma muy rápida cuando está libre. El hechode que fuera igual a sus predecesores parece indicar que el virus debió de huir de uno de los laboratorios quelo conservaban para su estudio.

El hecho de que exista la posibilidad de que ejércitos o terroristas utilicen microorganismos nohace más que incrementar el riesgo de pandemias no sólo por las armas en sí, sino también por lospeligros que supone la investigación asociada. Un brote infeccioso causado por una acciónhumana puede deberse también a una fuga en un laboratorio, y ocasionar una crisis sanitaria tangrave como un ataque premeditado. La mayoría de los microorganismos susceptibles de serutilizados como armas biológicas son relativamente raros y no suelen originar brotes o epidemiasde forma espontánea. Si no fuera por su potencial mal uso, algunos ya estarían totalmenteolvidados. Pero para protegernos contra estas amenazas necesitamos estudiar de cerca los agentespeligrosos. Eso al mismo tiempo posibilita aún más que se produzca un accidente y se libere sinquerer el virus o la bacteria que se está investigando, o bien que más personas con malasintenciones tengan acceso a muestras peligrosas.

¿ALGUIEN HA VISTO MI VIRUS?

El USAMRIID estuvo en medio de otra polémica en febrero de 2009. Un investigador encontró cuatro vialescon el virus de la encefalitis equina venezolana que tampoco estaban en las bases de datos. Lasinvestigaciones del centro se frenaron inmediatamente hasta que se resolviera de dónde habían salido losviales misteriosos y si había más en algún otro lugar.

Se cree que simplemente alguien olvidó introducir los cuatro viales en la lista cuando se cambiaron losarchivos en papel por los electrónicos en el año 2005.

Una salida evidente a esta paradoja es buscar la forma de investigar con suficientesgarantías. Hay que asegurarse de que ningún microorganismo encontrará una manera de escaparse,accidental o no, y que los científicos que trabajan con ellos estén tanto protegidos para prevenircontagios como vigilados para evitar que tengan malas ideas. En principio, se supone que lasmedidas de seguridad actuales son tan duras que los errores son prácticamente imposibles.Además, las normativas se revisan y se mejoran constantemente. Por ejemplo, el gobierno deEstados Unidos inició a principios de 2009 una actualización de las leyes relacionadas con lamanipulación de materiales biopeligrosos, siguiendo una de las últimas órdenes ejecutivas quefirmó George W. Bush.

Pero las cosas no siempre funcionan como estaba previsto. En junio de 2009 se hizo públicoque el laboratorio del ejército estadounidense que investiga enfermedades infecciosas, elUSAMRIID (United States Army Medical Research Institute of Infectious Diseases), situado enMaryland, había «encontrado» 9.300 viales de microorganismos tóxicos «no identificados». Esorepresentaba un 13 por ciento de todas las muestras que se guardaban en el laboratorio, que es elmás importante en el estudio de armas biológicas del mundo. En teoría, cada bacteria y cada gotade sangre deben estar perfectamente etiquetadas e inventariadas para evitar que alguien se laslleve sin que nadie lo advierta. Claramente no era así. Algunas de las muestras aparecidas de lanada contenían suero de soldados que habían sufrido fiebres hemorrágicas durante la guerra deCorea. Otras contenían Ébola, peste, ántrax y botulismo. Todas ellas tenían un potencial tóxicoimportante. Se cree que procedían de investigadores que habían abandonado el laboratorio yhabían olvidado destruir las muestras. Lo peor es que no hay manera de saber si algún vial seperdió o fue robado, aunque las autoridades creen que es poco probable.

Eso demuestra que, a pesar del cuidado que se tiene cuando se trabaja con este tipo demateriales peligrosos, errores burocráticos pueden hacer que algunas muestras aparezcan ydesaparezcan sin que nadie lo note, con el evidente riesgo de tentar a los bioterroristas. Elgobierno de Estados Unidos insistió en que se habían puesto en funcionamiento nuevos sistemaspara inventariar muestras que evitarían errores como ése en el futuro. Lo cierto es que el númerode laboratorios que investigan microorganismos peligrosos en Estados Unidos se han triplicado enlos últimos cinco años gracias al interés que tiene el gobierno en financiar estos asuntos, perosegún algunos expertos, los mecanismos de control no han aumentado proporcionalmente.Actualmente aún se está discutiendo qué medidas hay que adoptar.

Información peligrosa

No son sólo las muestras de virus y bacterias las que corren el peligro de caer en malas manos: lapropia información es tanto o más peligrosa. Para luchar contra los agentes biológicos debemosdistribuir libremente la información que se desprende de los estudios a otros investigadores detodo el mundo. Pero según qué artículos, publicados normalmente en revistas científicas alalcance de todos, podrían utilizarse literalmente como «recetas» para cultivar microorganismos

tóxicos. Es lo que se llama «uso doble», y justo ahora empieza a hablarse de regular este tipo deestudios y decidir cuáles pueden publicarse y cuáles deben permanecer secretos. El problema,claro está, es que cuanto más se incrementa la seguridad y más trabas se ponen a la difusión de lainformación, más lentamente avanza la investigación sobre el asunto.

TIPOS DE AGENTES BIOLÓGICOS SUSCEPTIBLES DE SER UTILIZADOS COMO ARMAS

(de más a menos tóxicos, según el CDC de Estados Unidos)

Categoría AÁntrax, viruela, botulismo, peste, tularemia y fiebres víricas hemorrágicas (como el Marburg o el Ébola).

Categoría BBrucelosis, psitacosis, virus de la encefalitis, tifus, contaminación de reservas de agua (cólera…).

Categoría CTuberculosis, hantavirus, etc.

Por ejemplo, a medida que aumentan nuestros conocimientos genéticos de virus como el de lagripe de 1918, los bancos de datos públicos van llenándose con las secuencias de su genoma. Sisabemos las piezas que necesitamos para construir el virus más letal que ha existido, ¿qué evitaráque alguien con los suficientes recursos lo reproduzca en cualquier momento? El doctor Martínez-Sobrido asegura que «cada día hay más posibilidades de fabricar virus agresivos en unlaboratorio, porque hay más laboratorios capaces de hacerlo y el proceso se vuelve rápido ysencillo. Las limitaciones son cada vez más pequeñas. Cosas que hasta hace unos años no eranmás que ciencia ficción ahora se han hecho realidad». El doctor García-Sastre opina que laamenaza es más teórica que real: «Hay formas más rápidas y eficaces de fabricar un armabiológica que intentar reconstruir el virus de la gripe de 1918. También es una cuestión de quiénllega antes al objetivo: si alguna vez los terroristas logran crear un virus terrible a partir de losresultados que obtenemos en el laboratorio, lo más probable es que nosotros ya hayamosencontrado antes una cura. A pesar de la información que tenemos, los abundantes problemastécnicos llevan a que éste no sea un camino fácil para los potenciales bioterroristas. Es unacuestión muy simple de equilibrio entre riesgos y beneficios. Los beneficios sanitarios quepodemos obtener de estas investigaciones superan con creces las posibilidades remotas de quealguien haga un mal uso de ellas».

El ántrax

Dentro del grupo de microorganismos que pueden ser utilizados como armas (véase el recuadro),tal vez el más conocido es el ántrax. Ántrax es como suele llamarse el Bacillus anthracis, laúnica bacteria que viene recubierta de una cápsula protectora hecha de proteínas. Este nombre, dehecho, es una confusión con la enfermedad que causa, tradicionalmente llamada carbúnculo, oanthrax en inglés.

El carbúnculo puede verse en personas o en animales (en éstos se solía llamar ántrax en laslenguas latinas, para complicar aún más la nomenclatura) y causa distintos síntomas en función delpunto de entrada en el organismo. Si lo hace por vía respiratoria, el cuadro inicial es parecido auna gripe que puede llevar a la muerte por fallo de los pulmones. Si no se trata, es letal en más del90 por ciento de los casos. Por suerte, los antibióticos como la penicilina han permitido rebajardicha cifra a sólo un 45 por ciento. Si el ántrax se ingiere, por ejemplo por culpa de una carnecontaminada, causa una inflamación intestinal aguda, letal en un 25-60 por ciento de los casos. Latercera forma, más leve, es la cutánea: sólo aparece una úlcera en la zona de entrada. Pero si no setrata, en un 20 por ciento de los afectados puede ser mortal, porque el bacilo llegará a la sangre ycausará un cuadro clínico grave.

El carbúnculo es una enfermedad que se conoce desde hace milenios. Se cree que es una delas siete plagas de Egipto descritas en la Biblia. También es mencionado en la Ilíada.Normalmente se observa sólo en personas que trabajan con animales, porque no se transmite entrehumanos. El bacilo es capaz de formar unas estructuras muy resistentes llamadas esporas, unestado en el que queda protegido y puede llegar a sobrevivir durante décadas, mientras espera quelas condiciones sean propicias para seguir dividiéndose. Por eso, de una vaca o una cabrainfectada pueden desprenderse esporas que serán capaces de infectar a humanos mucho tiempodespués de la muerte del animal. Debido a un control estricto, actualmente se ven pocos animalesdomésticos infectados por ántrax. Había sido un problema importante hasta que a finales del sigloXIX Louis Pasteur descubrió una vacuna eficaz contra el bacilo que causa la enfermedad.

UN NOMBRE POLÉMICO

Anthrax es el nombre de un grupo estadounidense de trashmetal formado en 1981. Durante los ataques de2001, el grupo decidió cambiar su web. Puesto que poner www.anthrax.com en el navegador llevabadirectamente a su página, eso creaba confusión en quienes querían saber más sobre la enfermedad y elbioterrorismo. El propio grupo optó por colgar información sanitaria útil en su web y suprimió así elcontenido musical durante un tiempo.

En octubre de 2001 emitió un comunicado de prensa en el que declaraba que estaba pensando cambiarde nombre por algo más positivo, como «un cesto lleno de cachorros». En un concierto del siguientenoviembre anunciaron que, a pesar de las malas vibraciones, no habría ningún cambio.

Se sabe del uso militar del ántrax ya en el siglo XIX. Se intentó fabricar en grandes cantidadesdurante la primera guerra mundial, pero se abandonó en favor del gas mostaza. Durante la segundaguerra mundial se volvió a considerar la posibilidad, e incluso llegó a prepararse una versión delántrax especialmente agresiva, que nunca llegó a utilizarse. Tanto el ejército de Estados Unidoscomo el del Reino Unido han seguido realizando estudios con ántrax desde entonces.

Desde el punto de vista bélico, el ántrax tiene la ventaja de que es muy resistente y originauna alta mortalidad. Además, es un microbio relativamente fácil de obtener y de manipular, que setransmite por el aire, y que no se extiende más allá de la población a la que va dirigido. Eso esimportante para evitar epidemias descontroladas que puedan afectar también a quienes lo hanutilizado como arma. El viento puede hacer que las esporas se propaguen en gran medida, por loque un ataque puede llegar a cubrir un área muy amplia. Se ha calculado que si una avioneta

dejara ir 100 kilogramos de ántrax sobre una ciudad como Washington, tal como se hace cuando sefumiga un campo, causaría de uno a tres millones de muertes. Si lo hiciera de noche resultaríabastante difícil de detectar y frenar a tiempo. Si se difundieran las bacterias utilizando el tubo deescape de un taxi de Manhattan podrían morir entre cinco y seis millones de personas.

Esta cantidad de esporas es relativamente pequeña y podría estar al alcance de terroristas onaciones con ejércitos no demasiado grandes. Además, hasta cierto punto sería sencillo conseguiren un laboratorio que el ántrax fuera resistente a la penicilina y a otros antibióticos, lo cualmultiplicaría enormemente el número de víctimas. Por eso se teme tanto un posible ataque ycuando se sospechó que Sadam Hussein estaba preparando armas biológicas no se necesitarondemasiadas excusas para que Estados Unidos invadiera Irak como medida de prevención.

Bioterroristas en estados unidos

Justo después del atentado de las Torres Gemelas de Nueva York el 11 de septiembre de 2001, uncaso de bioterrorismo mantuvo paralizado Estados Unidos durante meses. Un individuo o un grupode individuos envió un total de siete cartas con esporas de ántrax a diferentes direcciones delpaís. Resultaron infectadas 22 personas, 5 de las cuales murieron. La primera serie de cartas fueenviada desde Nueva Jersey el 18 de septiembre de 2001. Iban dirigidas a oficinas de medios decomunicación nacionales, las cadenas NBC y CBS y el periódico New York Post. Quienes lasrecibieron contaron que contenía un polvo marrón. Dos cartas más se enviaron también desdeNueva Jersey el 9 de octubre, esta vez dirigidas a senadores y con una dosis más alta de esporas.

Las notas manuscritas que acompañaban el polvo asesino decían «muerte a América»,«muerte a Israel» y «Alá es grande». Todo llevaba a pensar que se trataba de extremistasislámicos. La búsqueda de los culpables comenzó inmediatamente y se ofreció una recompensa de2,5 millones de dólares a quien ayudara a descubrirlos. Inmediatamente después de los ataques, elFBI, presionado por la Casa Blanca, anunció que era una nueva campaña de atentados planeadospor Al Qaeda.

La situación de pánico era generalizada. Todo el mundo temía que la próxima carta queabriera contuviera el polvo asesino. Quienes más asustados estaban eran los funcionarios decorreos, que manipulaban miles de sobres y paquetes todos los días. Pero muchos ni siquieraquisieron vacunarse contra la enfermedad. Temían ser utilizados como conejillos de Indias por elgobierno. La falta de información y las opiniones contradictorias a las que estaban expuestos eranla causa principal de su decisión. Finalmente, 10.000 carteros recibieron un tratamiento de dosmeses con antibióticos.

En octubre se dijo que unos aditivos militares que se habían encontrado en las esporas hacíansospechar que Irak era el responsable del ataque. Aunque algunos expertos negaron poco despuésque hubiera ningún aditivo, estos datos, entre otros, se utilizaron para justificar que Irak teníaarmas de destrucción masiva y que había que actuar rápidamente para evitar ataques más graves.

FALSO CULPABLE

El doctor Steven Hatfill, virólogo y experto en armas biológicas, fue etiquetado por el Departamento deJusticia de Estados Unidos como «persona de interés» en el caso de los ataques terroristas con ántrax. El FBIregistró su casa y los medios de comunicación se hicieron eco de ello.

Todo empezó porque en 1999, después de unas cuantas amenazas de ataques con ántrax oculto en cartasque resultaron ser falsas, le habían pedido a Hatfill que escribiera un informe sobre hasta qué punto eraprobable una acción terrorista de este tipo. No queda claro quién encargó el informe. Algunas fuentesafirman que fue la CIA, mientras que otras concluyen que fue iniciativa del propio Hatfill y suscolaboradores.

Al final resultó que Hatfill no tenía nada que ver con el bioterrorismo. Poco después demandó algobierno de Estados Unidos por «destruir su reputación». Consiguió 5,8 millones de dólares en concepto decompensación.

Se demostró que Hatfill sí era culpable de algo: de falsificar su título de doctorado.

Hasta el mes de mayo de 2002 no se empezó a relacionar el ántrax con unos laboratorios delos propios Estados Unidos. Ante la sorpresa general, el análisis de las esporas demostró que elbacilo era en todos los casos de la cepa llamada Ames, que primero se había estudiado en elUSAMRIID y después se había distribuido a una veintena de laboratorios de todo el mundo.Debido a la peligrosidad del producto, el número de personas que tenía acceso a él era muyreducido. Eso, en teoría, debía facilitar encontrar al culpable. Pero las investigaciones siguierondurante años sin que pareciera que se llegase a ninguna conclusión, hasta el 29 de julio de 2008,cuando Bruce Ivins, un científico de sesenta y dos años que trabajaba en el USAMRIID, se suicidócon una sobredosis de analgésicos. Entonces se hizo público que el FBI, después de casi sieteaños de investigación, estaba a punto de acusarle de ser el responsable de los ataques.

El uso de nuevas técnicas genéticas aparecidas en los últimos años les había permitidoestudiar por fin las variantes de la cepa Ames distribuidas para los diferentes laboratorios. Sehabían secuenciado entre 10 y 20 genomas enteros de bacterias. Había más de 1.000 muestrasrepartidas por laboratorios de todo el mundo, pero sólo ocho encajaban genéticamente con las delas cartas, y todas procedían de la partida llamada RMR-1029. Se guardaba en el USAMRIID yBruce Ivins se había encargado de ella en exclusiva desde que se empezó a cultivar y estudiar en1997. Casualmente, justo antes de los ataques, Ivins había pasado más tiempo de lo habitual en eledificio donde se guardaba la RMR-1029, a menudo fuera de horas laborables. Más aún: cuandoel FBI empezó a investigar, Ivins les dio muestras equivocadas para despistarles.

Se cree que Ivins tenía problemas psicológicos importantes. En el año 2002, el FBI habíapedido a la Sociedad Americana de Microbiología que investigara a sus 43.000 miembros enbusca de información. Sesenta de los principales expertos en ántrax del país fueron estudiados afondo por el FBI en relación con el caso. La microbióloga Nancy Haigwood había sugerido queecharan un vistazo a Ivins, quien, según ella, le había estado haciendo la vida imposible duranteveinte años, de una forma propia de un desequilibrado. El FBI pidió a Haigwood que seentrevistara con Ivins llevando un micrófono, para ver si podía sacarle alguna información.Aunque inicialmente aceptó, Haigwood acabó echándose atrás, asustada. De todos modos, ésteseguramente fue el principio del final para Ivins.

EL MISTERIO DEL SILICIO

Una de las claves del caso Ivins radica en determinar si las esporas fueron manipuladas o no para convertirlasen más peligrosas (o, como dicen los expertos, con «calidad de armamento»). Si así fue, las probabilidadesde que un microbiólogo como Ivins hubiera sido capaz de hacerlo solo son muy pocas.

Inicialmente se dijo que sí, que se habían tratado las esporas para hacerlas más volátiles. Luego losexpertos retiraron este veredicto. Una de las maneras de evitar que las esporas se enganchen entre sí y sepropaguen mejor es envolverlas con una capa de silicio. En efecto, en las muestras se encontraron restos desilicio. Se cree que se trataba de una prueba de manipulación, pero posteriormente se determinó que estesilicio se incorporó en las esporas de forma natural y no de forma expresa en un laboratorio.

Aún no está claro qué manipulaciones padeció el bacilo. En algunos informes del FBI se afirma que lasesporas no contenían ni silicio ni ningún otro aditivo.

Si Ivins fue el único responsable, no se sabe ni qué motivo tenía ni cómo consiguió que elántrax pudiera inhalarse fácilmente, una manipulación para la que hay que tener conocimientosmilitares (véase el recuadro). Además, algunos informes afirman que entre 10 y 100 personashabían tenido acceso a los viales de ántrax que guardaba Ivins. Uno de los puntos débiles de lateoría es que el FBI no ha sido capaz de reproducir exactamente el formato en el que seencontraban las esporas de las cartas, lo cual significaría que no es tan sencillo como parece yque, por lo tanto, Ivins no habría podido hacerlo nunca solo en unas cuantas sesiones nocturnas aescondidas en el laboratorio.

El propio FBI pidió a la comunidad científica de expertos de la Academia Nacional de lasCiencias de Estados Unidos que analizara los datos de forma independiente y confirmara que losmétodos experimentales que habían utilizado eran los adecuados y las conclusiones las correctas.Un comité de 15 especialistas empezó finalmente esta investigación a finales de julio de 2009. Secalcula que esta investigación puede llegar a durar un año y medio y costar hasta un millón dedólares. Tal vez nunca sepamos con toda certeza si Ivins fue el asesino del ántrax y, en caso de quelo fuera, si actuó solo o en compañía de otros.

¿El retorno de la viruela?

La viruela es la otra enfermedad que se menciona normalmente cuando se habla de bioterrorismo.Hemos explicado antes que la viruela ha sido erradicada del planeta, pero el virus todavía existe.Se guardan dos muestras bajo fuertes medidas de seguridad, una en Estados Unidos (en la sedecentral del CDC, en Atlanta) y otra en Rusia (primero en el Instituto de Investigación dePreparaciones Virales, en Moscú, y luego se trasladó a Siberia). Fue una decisión polémica en sumomento, debido al peligro potencial que representa, pero se cree que es importante tenermuestras disponibles por si es necesario estudiar el virus. El plan era destruirlas a finales delsiglo XX, pero se optó por indultarlas indefinidamente. Con la posibilidad teórica de que la viruelapueda utilizarse como arma bioterrorista, se han reactivado programas de investigación destinadosa encontrar vacunas y tratamientos más eficaces y seguros.

¿Por qué se cree que la viruela puede ser un peligro? No podemos estar totalmente segurosde que las dos muestras del virus sean las únicas que existen, sobre todo desde la caída de laUnión Soviética. Hay rumores que afirman que el ejército ruso estuvo trabajando durante los añosochenta con el virus de la viruela intentando crear un híbrido todavía más letal con el virus del

Ébola. Eso significa que es posible que hubiera muestras del virus en más de un laboratoriosoviético. Alguien podría haber conseguido una muestra y con eso bastaría: el virus es fácil decultivar, es estable durante mucho tiempo y se propaga con mucha facilidad por vía aérea. Tiene,pues, las características perfectas para ser utilizado como arma biológica. Ante dicha posibilidad,cualquier precaución es poca.

9

ENFERMEDADES OLVIDADAS, ENFERMEDADES NUEVAS

En este capítulo hablaremos de las enfermedades infecciosas más importantes que existen en laactualidad (dejamos de lado las cuatro grandes plagas modernas que ocupan la primera parte deeste libro). Algunas han aparecido hace poco, como la SARS. Otras forman parte del grupo de las«enfermedades olvidadas», infecciones que hace tiempo que conviven con nosotros, pero que porel hecho de que suelen afectar principalmente a los países pobres no reciben la atención que semerecen. Algunas son más letales que otras, algunas responden a tratamientos y otras no. Seacomo fuere, es importante tener presente que existen y que, aunque no siempre las encontramos enla portada de los periódicos, algún día podemos ser sus víctimas.

El SARS

El SARS (severe acute respiratory syndrome, síndrome respiratorio agudo grave) se considera laprimera pandemia del siglo XXI. Se inició en el año 2002 en el sur de China e infectó a más de8.000 personas en todo el mundo, con un recuento final de víctimas mortales cercano a 800. Laforma rápida de contagio y su alta agresividad hicieron temer desde el principio que la mortalidadsería muy elevada. Por suerte, la pandemia fue breve y las consecuencias mucho menos trágicas delo que los primeros cálculos preveían. Aunque no puede asegurarse que no volveremos nunca aver un brote, de momento ha dejado de ser un motivo de alerta sanitaria.

LAS NUEVAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Éstas son algunas enfermedades infecciosas de más reciente aparición y señalamos el año en el que sedescubrieron.

Ébola (1976)Legionella (1977)Enfermedad de Lyme (1982)Sida (1983)SARS (2002)

El SARS lo causa un virus de la familia de los coronavirus llamado SARS-CoV.Normalmente, los dos tipos de coronavirus que se conocen causan resfriados comunes (un 20-30por ciento de todos los que se producen). El SARS-CoV, aunque es un pariente cercano, es muchomás peligroso y se desconoce su origen. Se postula que tal vez proceda de los murciélagos,aunque no se sabe cómo podría haber saltado a los humanos.

La infección da lugar a un cuadro similar al de la gripe, con fiebre muy alta. Una personapuede contagiarse por la tos o los estornudos de alguien infectado, pero también tocando unasuperficie contaminada si después se frota los ojos o la boca. Aún no existe ningún tratamientoútil. Se ha observado que la griffithsina, una proteína que se extrae de un alga, es muy eficazprotegiendo a los ratones de laboratorio contra la SARS, pero no se sabe si servirá en humanos.La griffithsina se descubrió en el año 2005 y se cree que puede ser también útil contra el Ébola, lagripe y el sida. Aparte de esta proteína, las opciones para tratar el SARS son escasas.

El doctor Yi Guan, virólogo de la Universidad de Hong Kong, fue quien en la primavera de2003 aisló por primera vez el SARS-CoV en muestras obtenidas en un mercado de animales deChina. Cuando el virus volvió a aparecer a finales del mismo año, Guan sugirió que se matara atodas las civetas, los animales salvajes que se vendían en el mercado en los que él habíadetectado la infección. El gobierno le escuchó. Es posible que esta estrategia funcionara, ya que elvirus del SARS no ha vuelto a aparecer desde entonces. Sólo en 2004 hubo un pequeño brote de 6casos, pero fue porque unos científicos que trabajaban con el SARS-CoV se infectaron en unlaboratorio.

HOTEL PÁNICO

El SARS es un ejemplo de cómo un brote de enfermedad infecciosa puede extenderse a todo el mundo de lanoche a la mañana. Una sola persona, que estaba en el lugar adecuado en el momento adecuado, fue laresponsable de que el virus llegara a todos los rincones del mundo y que la pandemia estallara así.

Se sabe que un ciudadano chino infectado pasó la noche en el hotel Metropole de Hong Kong en el año2003. Ahí entró en contacto con otros viajeros, que propagaron el virus a sus países de origen, entre ellosVietnam, Canadá, Estados Unidos e Irlanda. El brote no terminó aquí. Cuando estos enfermos fueron llevadosa hospitales, siguieron contagiando (por ejemplo, uno de los huéspedes del hotel infectó a 116 personas enun centro sanitario del mismo Hong Kong). En un avión, un pasajero infectó a 22 compañeros de vuelo. Unciudadano alemán que ni siquiera había estado cerca del hotel Metropole se infectó en un hospital enSingapur y así es como la enfermedad llegó a su país poco después.

Se ha podido ir todavía más lejos en el origen de la pandemia. Se cree que la SARS empezó en las zonasrurales y que fue transportada a la ciudad de Guangzhou por un granjero, quien infectó a un gran número depersonas en el hospital donde fue ingresado. Uno de los médicos del hospital fue a una boda en Hong Kong yel resto es historia.

La fiebre aftosa

La fiebre aftosa (conocida como hand, foot and mouth disease en inglés) es una enfermedad viralque ataca sobre todo a los niños pequeños. No debe confundirse con la glosopeda (foot andmouth disease en inglés), la variante de la fiebre aftosa que afecta a los animales y que causaimportantes pérdidas económicas a los ganaderos si no se controla a tiempo. La versión humanacausa síntomas leves, normalmente llagas en la boca y fiebre, pero en un porcentaje bajo de casosllega al cerebro y puede causar la muerte. También son importantes sus secuelas, debido a sucapacidad para afectar a los nervios. Se contagia por contacto con saliva, mocos o excrementos.En la actualidad no hay ni un tratamiento ni una vacuna preparada.

Ha habido brotes importantes en Asia. En 1997 se detectaron 2.600 casos de la enfermedad,que produjeron 29 muertes en Malasia. En 1998 los casos fueron 129.000, con 78 muertes. Secalcula que en 2008 se infectaron 500.000 personas por el virus de la fiebre aftosa en China, y200 de ellas murieron. Un brote inusual se detectó en 2009, otra vez en China: en poco más decuatro meses había infectado a 42.000 personas y todo lleva a pensar que las cifras acabaránigualando las de 2008. El causante de los brotes fue el llamado enterovirus 71, uno de los virusresponsables de esta enfermedad. Es de los que afectan con mayor frecuencia al cerebro y, por lotanto, ocasiona infecciones mortales.

El enterovirus 71 es todavía un gran desconocido y no se sabe si puede llegar a extendersepor todo el mundo. Es un virus con una alta capacidad para cambiar, como el de la gripe. Esosignifica que en teoría podría producirse una pandemia grave de fiebre aftosa si el virus fueracapaz de propagarse con rapidez. Los expertos no se ponen de acuerdo sobre el grado depreocupación que merece el enterovirus 71. Mientras que unos creen que puede llegar a ser unproblema importante, otros dudan de que nunca pase de causar brotes locales con poca virulencia.Todos están de acuerdo, eso sí, en que habrá que seguir estudiando y vigilando los casos de fiebreaftosa para aprender más sobre el virus y predecir así la gravedad y la extensión de los brotes.

La meningitis

La meningitis es una inflamación de las membranas que envuelven el cerebro. Es relativamenteinfrecuente en el hemisferio norte, aunque se observan brotes esporádicamente. En cambio, es unproblema muy grave en algunos países africanos, especialmente en la zona entre Etiopía ySenegal. Pueden causarla diferentes tipos de microbios, entre ellos la bacteria Neisseriameningitidis, también conocida como meningococo, que se transmite por la saliva. Esta meningitises de las más graves y, si no se trata, mata al 50 por ciento de los infectados. Incluso conantibióticos, un 10 por ciento mueren y un 25 por ciento puede sufrir secuelas graves. Todos losaños hay un brote de meningitis en África, que se inicia en enero o febrero y desaparece al cabode tres o cuatro meses, cuando llegan las primeras lluvias, normalmente a partir de mayo. Lasrazones de que siga este ciclo anual todavía son desconocidas. Aun teniendo la ventaja de saberen qué época exacta se van a observar más casos, todavía no puede predecirse dónde apareceráno hasta qué punto será grave el brote de un determinado año.

En 2009, una epidemia especialmente intensa asolaba Nigeria y Níger, con más de 25.000infectados y 1.500 fallecidos. Había empezado antes que la de los años anteriores y se creía queel número de afectados todavía aumentaría de forma considerable. En 1996, una epidemiaparecida infectó a 250.000 personas y mató a 25.000. Afectó a 10 países diferentes. Aún no sesabe si el brote de 2009 será tan grave.

La vacuna que se utiliza no se ha mejorado desde los años sesenta del siglo pasado y sóloprotege durante un tiempo breve (unos tres años). Se dice que pronto se conseguirá una vacunamás barata y mejor que la existente. A menudo, el número de dosis que llegan a las zonas conproblemas son insuficientes para vacunar a toda la población de riesgo. Lograr que la vacuna sedistribuya con suficiente rapidez y en los lugares donde sea necesaria es uno de los principalesproblemas para controlar la enfermedad.

El cólera

Millones de personas en todo el mundo viven en zonas de riesgo de contraer el cólera. La OMScalcula que en 2007 esta enfermedad causó 120.000 víctimas. Normalmente se transmite a travésde agua potable contaminada con excrementos de personas infectadas. Es, por lo tanto, unainfección que depende en gran medida de las condiciones sanitarias, sobre todo de filtrar y ponercloro en el agua, por lo que en la actualidad se observa sólo en países subdesarrollados. La últimapandemia de cólera se produjo en los años setenta del siglo pasado. Por motivos desconocidos,las epidemias de cólera también siguen patrones estacionales.

La principal característica del cólera es la intensa diarrea que genera la toxina segregada porel Vibrio cholera, la bacteria responsable. En un 5 por ciento de los casos mata al cabo de pocashoras de la aparición de los primeros síntomas si no se trata con urgencia. Aunque los antibióticosson útiles, lo más importante es una rehidratación intensiva.

Quienes no mueren de cólera adquieren inmunidad contra futuras infecciones. Se creía queesta inmunidad servía para unos cuantos años, pero algunos trabajos recientes sugieren que puededurar sólo meses. Un problema para eliminar el cólera son las infecciones que no evidencianningún tipo de síntomas. Se cree que éstas podrían ser hasta 250 veces más frecuentes que lasotras, lo cual podría suponer que muchas personas transmitieran la enfermedad sin saber siquieraque están infectadas.

Sólo hay una vacuna contra el cólera, llamada dukoral. Es muy eficaz y relativamente barata:cuesta entre cinco y nueve euros. Se administra por vía oral y el problema es que debeconservarse en frío y hay que tomar dos dosis con al menos una semana de separación entreambas. Son condiciones muy difíciles de conseguir en África fuera de las grandes ciudades, por loque la OMS no considera viable apoyar estrategias de vacunación masiva. Existen otras dosvacunas, pero una de ellas todavía no ha sido aprobada por la OMS y la otra dejó de fabricarse en2004.

A finales de 2008, una epidemia de cólera asoló Zimbabue, donde causó miles de muertes ydecenas de miles de enfermos, mientras el gobierno del dictador Robert Mugabe intentaba quitarimportancia a las cifras. Según los testigos, las carreteras estaban llenas de residuos, con moscasy gusanos multiplicándose muy cerca de las casas. En los hospitales, sin electricidad ni aguacorriente, a veces sin siquiera médicos o enfermeras, ya que muchos de ellos habían abandonadoel país (hasta el 50 por ciento desde el año 2000), se amontonaban los enfermos, hecho quefacilitaba que la infección se propagara entre ellos. Debido a los problemas políticos del país, loscadáveres se acumulaban sin que hubiera tiempo de enterrarlos, y eso comportabadescomposición y más contaminación de las fuentes de agua potable.

Zimbabue tuvo uno de los mejores sistemas sanitarios de África, incluyendo un importantecentro de investigación en la Universidad de Zimbabue, pero todo eso se ha perdido en losúltimos años a causa de la inestabilidad política. Hacía décadas que el país no padecía el cólera,exceptuando casos aislados que normalmente se controlaban en pocas semanas, pero ahora nopuede calcularse el alcance de la epidemia actual ni cuándo podrá frenarse. En marzo de 2009, losmuertos eran más de 4.000, con casi 100.000 enfermos. La epidemia se ha extendido por lospaíses vecinos del cono sur de África, incluyendo Sudáfrica, Zambia, Mozambique y el Congo.

Otras epidemias graves de cólera son la de Angola de 2006-2007 (85.000 casos, con un 5por ciento de muertes) y la de Sudáfrica de 2002 (116.000 casos, que ocasionaron un 1 por cientode muertes). En Europa, la primera gran epidemia de cólera empezó en 1827, con una mortalidadque llegó hasta el 99 por ciento. Se produjeron diferentes oleadas en la península Ibérica a lolargo de todo el siglo XIX. En 1885, el doctor Jaume Ferran ensayó en Valencia la primera vacunaanticolérica. En el siglo XX, los casos fueron pocos.

El virus del Nilo occidental

Hasta finales del siglo XX, poca gente en los países desarrollados había oído hablar del virusdel Nilo occidental (también conocido como WNV, West Nile virus). Afecta sobre todo a las aves,pero puede transmitirse de éstas a los humanos por la picadura de mosquitos. El 80 por ciento delos infectados no presentan ningún síntoma, mientras que el resto tienen dolor de cabeza, dolores einflamación de los ganglios que desaparecen al cabo de pocas semanas. La enfermedad,relativamente infrecuente y limitada sobre todo a regiones tropicales, se describió por primera vezen 1937, en Uganda, aunque se especula que el virus ya hacía tiempo que existía. Hay quienincluso propone que Alejandro Magno fue su primera víctima célebre (otros opinan que murió demalaria o de fiebre tifoidea).

El virus se hizo famoso cuando llegó por primera vez al continente americano, en 1999, ehizo su entrada triunfal en Nueva York. Se cree que la causa fue un mosquito que viajó en un aviónprocedente de África. La alarma en la ciudad fue considerable. Una de las primeras señales deque ocurría algo inusual fue la muerte de una gran cantidad de pájaros del zoo del Bronx, junto conuna serie de casos de una enfermedad no identificada en humanos que empezó afectando al barriode Queens. Durante el primer verano, hubo 62 casos graves y 7 muertes en la ciudad. A partir deentonces, el virus empezó a extenderse hacia el oeste, hasta llegar a la otra costa de EstadosUnidos en 2002. Desde el principio de la epidemia hasta el año 2004 se produjeron 16.000 casos,con 660 muertes. En 2007 casi 3.600 personas en todo el país padecieron una infección grave ycerca de 125 fallecieron, un porcentaje por debajo del 4 por ciento.

La enfermedad no tiene tratamiento ni vacuna, por lo que lo más eficaz es actuar sobre sutransmisión. Las autoridades de la ciudad de Nueva York intentaron frenar el brote inicialfumigando Central Park en las noches de verano con dosis importantes de insecticida, querepartían en camiones cisterna. También se aconsejaba a la gente que no paseara por el parquedespués de ponerse el sol, cuando los mosquitos empezaban a salir.

De momento, los casos en Europa han sido esporádicos. En España no se ha conseguidodetectar el virus en ningún enfermo, aunque sí se han observado algunos con anticuerpos. Esoindica que el WNV ha causado infecciones en la península Ibérica, pero seguramente sólo deconsecuencias leves.

El Ébola

El virus del Ébola causa fiebre hemorrágica, es decir, acompañada de sangrías abundantes, que amenudo es mortal. Desde que en 1976 se descubrió esta enfermedad, han muerto un millar depersonas, principalmente en África central. Se conocen cinco tipos de virus de Ébola: Zaire,Sudán, Costa de Marfil, Bundibugyo y Reston. La infección por tres de estas variantes (Zaire,Sudán y Bundibugyo) es mortal en un 25-90 por ciento de las veces, depende de los brotes. En laactualidad no hay vacuna ni tratamiento. Normalmente, los humanos se infectan a partir delcontacto con animales enfermos, habitualmente monos, por lo que el Ébola es un problema enzonas no urbanas, principalmente de África. En 2005 hubo epidemias de Ébola en Gabón y elCongo que, según se cree, se originaron a partir de murciélagos infectados.

VIRUS CINEMATOGRÁFICOS

En 1995 se estrenó la película Estallido, protagonizada por Dustin Hoffman en el papel de un coronel quedebe frenar una epidemia de fiebre hemorrágica en un pueblo de Estados Unidos. El virus responsable esllamado motaba, pero en realidad es idéntico al Ébola. La epidemia se inicia a través de un mono infectado,un caso parecido al primer brote conocido de otra fiebre hemorrágica, el Marburg. Casualmente, la películase estrenó unos meses después de un brote de Ébola en Zaire. Generó un debate social en torno a laposibilidad real de una situación de ese tipo y sobre qué planes tenía el CDC para contenerla.

Virus parecidos son también protagonistas de las películas de zombis 28 días después (2002) y 28semanas después (2007). Las epidemias se inician de igual modo, a partir de monos infectados. Esta vez,además de la fiebre hemorrágica, causan a las víctimas un estado agresivo que las empuja a atacar a todo elmundo de forma violenta.

La amenaza de Andrómeda (1969) es una novela de Michael Crichton llevada al cine en 1971 en la queun microbio llega del espacio y amenaza con causar una pandemia incontrolable. Algunos virólogos utilizanel título de la película hoy en día cuando quieren describir un posible brote de un microorganismodesconocido que no tendríamos forma de frenar.

Un ejemplo anterior de control de epidemias en el cine puede verse en Pánico en las calles, unapelícula de 1950 en la que Richard Widmark debe frenar a un criminal infectado por la forma pulmonar de lapeste antes de que contagie a toda la ciudad de Nueva Orleans.

En 2008 se descubrió una variante del virus del Ébola, la llamada Reston, en los cerdos deFilipinas. Era el primer caso de Ébola detectado en un animal que no fuera un primate. Como en elcaso de los humanos, los cerdos podrían haberse infectado a partir de excrementos de murciélagoque hubieran caído en su comida. Esta forma del virus se había observado por primera vez en1989 en un grupo de monos que estaban en Reston (Virginia) esperando a pasar la cuarentena paraser utilizados en investigación. Los monos procedían de Filipinas y se observó que las personasque habían estado en contacto con ellos tenían anticuerpos contra el virus, aunque sólo uno de loshumanos afectados desarrolló síntomas, parecidos a una gripe. Hubo brotes de Reston en Filipinasen 1992 y 1996, pero nadie falleció debido a la infección.

TIPOS DE LABORATORIOS DE MICROBIOLOGÍA

Según el grado de medidas de seguridad, hay cuatro tipos de laboratorios donde se investiganmicroorganismos:

Nivel 1: se trabaja con organismos que no causan enfermedades o que representan un riesgo mínimopara la salud. Las precauciones que se toman son bajas.

Nivel 2: se pueden estudiar microbios que causan enfermedades, pero que no se transmiten bien por elaire en el laboratorio (por ejemplo, el VIH o la salmonela). El personal debe estar adiestrado, el acceso allaboratorio es restringido y se utilizan sistemas de contención para evitar que los agentes se propaguen.

Nivel 3: los microbios estudiados causan enfermedades graves o la muerte si son inhalados (porejemplo, los responsables de la tuberculosis, el ántrax o el SARS). Las medidas de seguridad son muyelevadas y el aire del laboratorio se filtra.

Nivel 4: se estudian enfermedades graves que se transmiten por el aire y contra las que no existenvacunas ni tratamiento (por ejemplo, el Ébola). Los laboratorios están sellados y los investigadores trabajandentro de escafandras ventiladas. También deben pasar por duchas de descontaminación y cámaras de luzultravioleta. Son poco habituales.

Contagiarse de un macaco es infrecuente. En cambio, hay mucha más gente que tiene contactocon cerdos, por lo que el descubrimiento del virus en esos animales puede representar un peligroimportante. El virus es destruido por el calor, así que comer carne de cerdo no presenta ningúnriesgo si está bien cocinada. Se cree que algunas epidemias de Ébola en África han idoprecedidas por un incremento inusual de la muerte de cerdos, lo cual hace sospechar que el virusha llegado a los humanos a través de ellos. No se había visto que el virus hubiera infectado aningún humano que trabajara con cerdos hasta enero de 2009, cuando un granjero dio positivo poranticuerpos contra el Ébola. En febrero de 2009 se descubrieron otros cuatro casos. Ningúninfectado había tenido síntomas importantes. Si se confirma que se infectaron a partir de un cerdode la granja, eso significaría que el virus puede transmitirse de cerdos a humanos. El Restontodavía no ha ocasionado ninguna víctima mortal, por lo que antes de causar una epidemia gravedebería aumentar su agresividad. Es precisamente lo que puede ocurrir si un virus intercambiainformación con otro, como hemos visto al tratar de la gripe, y eso suele suceder cuando más deun virus infectan a un mismo cerdo.

Riesgos laborales

En marzo de 2009, una investigadora del Instituto Bernard Nocht de Medicina Tropical deHamburgo (Alemania) se contagió del Ébola Zaire, una de las variantes más tóxicas del virus, alpincharse con una aguja contaminada. Aun llevando la protección adecuada, habitual en loslaboratorios donde se estudia el Ébola, la aguja alcanzó la piel.

Las infecciones por pinchazo normalmente no son mortales, ya que pocos virus llegan a lasangre. Un caso parecido ocurrió en 2004 en el USAMRIID y el científico se salvó sin necesidadde seguir tratamiento, posiblemente porque ningún virus llegó a infectarle. En el caso ocurrido enHamburgo no se quiso correr riesgos. La científica fue aislada inmediatamente. En menos de 48horas se le administró una vacuna experimental, desarrollada en Canadá, que nunca antes se habíaprobado en humanos, pero cuya eficacia se había verificado en monos.

La investigadora alemana, cuyo nombre no se hizo público, finalmente no enfermó. Se ignorasi fue porque la vacuna la protegió, ya que no se sabe si el virus que había en la aguja llegó a lasangre. Para demostrar que fue así, se precisan complejas pruebas de laboratorio, que aún están

llevándose a cabo. Al cabo de tres semanas, el tiempo máximo de incubación conocido para elÉbola, fue dada de alta del hospital, aunque siguió de baja debido al estrés de la situación.

El doctor Luis Martínez-Sobrido nos recuerda que «cuando un virus infecta a una persona,normalmente lo hace en cantidades muy bajas. En un laboratorio, en cambio, se trabaja conconcentraciones mucho más elevadas para poder guardar y estudiar bien los virus. Por lo tanto, elriesgo de infección es mucho más elevado que en la población normal. En la actualidad,conocemos mejor los virus, cómo se transmiten, la enfermedad que causan, qué protecciones sonnecesarias, y las restricciones y limitaciones para trabajar con ellos son más elevadas que haceunos años. También pueden eliminarse las partes del virus que sabemos que los vuelven mástóxicos, como se hace cuando se preparan vacunas, para poder trabajar con ellos con mástranquilidad».

El Marburg, la otra fiebre hemorrágica

La fiebre de Marburg, causada por un virus de efectos parecidos al Ébola, se identificó porprimera vez en 1967. Es originaria de África, pero se descubrió en Alemania (en la ciudad deMarburg, entre otras) y en la ex Yugoslavia, cuando hubo un brote que afectó a 31 personas, 7 delas cuales murieron. El brote se inició en los científicos de los laboratorios que trabajaban conmonos importados de Uganda. Algunos animales habían muerto por causas desconocidas, pero anadie se le ocurrió que la enfermedad podría pasar a humanos a través del contacto con los fluidosde los monos. La infección empezaba como una gripe, pero en 24 horas progresaba a diarrea yvómitos de sangre. Tampoco hay ningún tratamiento y están estudiándose vacunas que parecenútiles en monos.

PEOR EL REMEDIO QUE LA ENFERMEDAD

Epidemias como las del Ébola o el Marburg en África empeoran por culpa de los hospitales. Sonenfermedades tan mortales que eliminan a la persona infectada a menudo antes de que haya tenido tiempo deinfectar a otra persona, ya que en África la densidad de habitantes es muy baja. El hecho de llevar a losenfermos a un hospital de una ciudad incrementa las posibilidades de que entren en contacto con más gente,con lo que se facilita mucho el contagio. También contribuyen las pobres condiciones sanitarias de estoslugares, donde, por ejemplo, es frecuente reutilizar las agujas porque no hay suficientes. No es extraño quealguien entre afectado de malaria, una enfermedad que puede curarse, y contraiga el Ébola, de la que acabarámuriendo.

El Marburg afecta a los primates, aunque se cree que los murciélagos podrían actuar comoreservorio donde el virus se oculta entre un brote y el siguiente. El porcentaje de mortalidad esmuy elevado. De 374 infectados en el brote que hubo en Angola en 2005 fallecieron 329 (cercadel 88 por ciento). Entre 1998 y 2000, en el Congo murieron 128 personas, la mayoría mineros. Sesospecha que la causa fue que entraron en contacto con murciélagos enfermos que habitaban en lasminas.

LISTA DE «ENFERMEDADES OLVIDADAS» CUBIERTAS POR EL PROGRAMA DE LA OMS

Enfermedad de ChagasDengueÚlcera de BuruliDracunculiasisFascioliasisTripanosomiasisLeishmaniasisLepraFilariasis linfática (elefantiasis)Enfermedades zoonóticas (transmitidas por los animales)OncocerquiasisHelmintiasisMordeduras de serpienteTracomaBouba (o frambesia o yaws)

Las fiebres hemorrágicas son muy peligrosas por su alta mortalidad, la falta de tratamiento yla dificultad de contenerlas. Por suerte, hasta ahora sólo han causado brotes pequeños porque sutransmisión es poco eficaz, debido a su virulencia. A pesar de esto, algún día pueden llegar a serun problema sanitario importante.

Las «enfermedades olvidadas»

Hay una serie de enfermedades que reciben la denominación de «olvidadas» (véase el recuadro)porque en Occidente parece que no somos conscientes de su existencia, a pesar del daño quecausan en los países más pobres. Unas son más frecuentes que otras, pero se calcula queconjuntamente afectan a 1.400 millones de personas en todo el mundo. Entre ellas destacan dosinfecciones importantes, la enfermedad de Chagas y el dengue, de las que hablaremos aparte.

Como prueba del poco interés que despiertan estas enfermedades podemos decir que el 80por ciento de los 2.700 millones de dólares invertidos en investigar soluciones para losproblemas de salud que afectan a los países subdesarrollados se destina al estudio del sida, latuberculosis y la malaria. El otro 20 por ciento debe repartirse entre todo el resto. Entre 1975 y2004, sólo 21 de un total de 1.556 fármacos aprobados para ser utilizados en humanos fueron paratratar enfermedades olvidadas. Cerca del 70 por ciento de la investigación sobre este grupo deenfermedades la pagan los gobiernos (el 42 por ciento Estados Unidos). Proporcionalmente,Irlanda y Estados Unidos son los países que más dinero aportan (alrededor de cuatro dólares percápita). Desde 2007, el gobierno de Estados Unidos ha prometido 470 millones de dólares paraesta iniciativa, y el del Reino Unido, otros 75 millones. Un 21 por ciento de la financiaciónprocede de las ONG, la mayoría de la Fundación Gates (un 18 por ciento, 34 millones dedólares).

En 2008, Novartis inauguró en Italia un instituto de investigación sin ánimo de lucro parabuscar vacunas contra las enfermedades que causan diarrea, y en septiembre de 2009 se anuncióque la farmacéutica Merck, junto con la organización Welcome Trust del Reino Unido, invertiría90 millones de libras en un centro similar para elaborar nuevas vacunas contra las enfermedadesde los países pobres. Se inaugurará en el año 2010 en India, con la idea de colaborar con otrasempresas farmacéuticas de la zona para poder producir así de forma barata las vacunas que sedescubran.

La Fundación Gates tiene experiencia en este campo. En el año 2000 inició, con unadonación de veinte millones de dólares, un programa para eliminar la filariasis linfática, quecausa la enfermedad conocida como elefantiasis, en la que la piel se engruesa y las extremidadeso el escroto pueden hincharse hasta límites increíbles. El origen son unos gusanos microscópicostransmitidos por la picadura de mosquitos. Al principio del programa, los fármacos para tratar laelefantiasis sólo llegaban a 25 millones de personas, distribuidas en 12 países diferentes. En 2009llegaban ya a 570 millones en 48 países.

Muchas de estas enfermedades pueden prevenirse y tratarse con fármacos que no cuestan másde 50 centavos de dólar por persona y año. Una de las claves para reducir el impacto de lasenfermedades olvidadas es lograr que las grandes compañías farmacéuticas donen millones depastillas a quienes las necesitan. Merck, Glaxo Smith Kline, Pfizer, Johnson & Johnson y MedPharmes ya se han comprometido a participar en un programa de distribución gratuita de fármacoscontra estas enfermedades hasta el año 2020.

La enfermedad de Chagas

La enfermedad de Chagas se observa en las zonas más empobrecidas de Sudamérica. Es laenfermedad parasitaria más importante de esta región y la principal causa de problemascardíacos. Se cree que hay 18 millones de infectados y unas 43.000 muertes anuales. En Boliviase cree que hasta el 20 por ciento de la población está afectado por el Chagas, que es la cuartacausa de muerte en el país. Es una enfermedad crónica y asintomática en el 60 por ciento de losinfectados, pero puede ocasionar problemas cardíacos graves en un 30 por ciento. La OMS harecuperado últimamente el programa contra la enfermedad de Chagas, que se había canceladohace un tiempo porque se creía que la infección ya estaba superada.

El médico brasileño Carlos Chagas descubrió por accidente la enfermedad que lleva sunombre hace un siglo. Estaba inmerso en una campaña contra la malaria en su país cuando advirtióque en unas muestras de sangre había un parásito que no era habitual. Se trataba del Trypanosomacruzi. Chagas le puso este nombre en honor a Oswaldo Cruz, su mentor. La chinche o vinchuca(nombre técnico: Triatoma infestans), un insecto que pica sobre todo de noche y que vive en lasgrietas de las casas y los techos de paja de las viviendas rurales, es el responsable del contagio.Chagas fue capaz de describir el microbio, el insecto que lo transmitía y los síntomas de laenfermedad, algo nada habitual en el estudio de las infecciones.

UN PELIGRO AÑADIDO DEL CALENTAMIENTO GLOBAL

Se cree que el calentamiento global puede contribuir a aumentar la incidencia de muchas enfermedadesinfecciosas en los próximos años, ya que ampliaría las zonas donde pueden vivir los insectos que lastransmiten. Las primeras teorías sobre esta posibilidad proceden de finales del siglo XX. Algunos creen queson exageradas, ya que no sólo la temperatura influye en el hecho de que un mosquito pueda vivir y transmitirenfermedades en una zona. En algunos casos, por ejemplo, es preciso que haya un animal que pueda actuarcomo reservorio. Otros expertos piensan que, aunque esos obstáculos existen, puesto que en las nuevas áreashacia donde se extenderían los virus no ha habido exposición a estas enfermedades, la inmunidad de basesería más baja y el número inicial de muertes podría ser muy elevado. Hasta la fecha todavía no se ha vistoninguna relación directa entre un aumento de las temperaturas y un mayor número de infecciones.

Los tratamientos contra la enfermedad de Chagas son más eficaces en menores de quinceaños y en adultos que se encuentren en fases iniciales. Desde hace más de 30 años se utilizanbenznidazol y nifurtimox, fármacos con numerosos efectos secundarios. Se ha observado que eltratamiento, aunque no cure, evita las complicaciones cardíacas en adultos. Todavía no se handescubierto alternativas mejores, sobre todo por la falta de investigación en este campo.

El Chagas hoy en día se observa en todo el mundo, sobre todo debido a los inmigrantes dezonas endémicas, por lo que es importante que los médicos sepan reconocerla. En Barcelona, porejemplo, se ha incrementado últimamente el número de personas infectadas, originarias deBolivia, que siguen un control médico riguroso para detectar si pasan a la fase sintomática. Enalgunas culturas todavía se asume que el Chagas es mortal, porque antes sólo se descubrían loscasos graves e incurables. Para educar a la población y asegurarse de que el máximo número depersonas reciben los fármacos, en Europa se ha constituido la entidad ASAPECHA (Asociaciónde Amigos de las Personas con la Enfermedad de Chagas), que pretende informar a enfermos yfamiliares y ayudarles en su dolencia.

El dengue

El dengue es la infección transmitida por insectos que más ha aumentado en el mundo durante laúltima década. Está presente sobre todo en los trópicos, y es eminentemente urbana, porque elAaedes aegypti, el mosquito que transmite el virus, prefiere vivir en las ciudades, donde sereproduce con facilidad en las charcas. Se calcula que decenas de millones de personas seinfectan en los trópicos. Dos quintas partes de la población mundial viven en zonas de riesgo.Cada vez se observan más casos, inducidos sobre todo por la migración del campo a las ciudades.Algunos estudios calculan que hay entre 50 y 100 millones de casos nuevos todos los años. LaOMS ha encontrado al menos 100 países donde es endémico. En Tailandia, por ejemplo, 83 decada 100.000 personas contraen la infección anualmente.

Normalmente causa fiebre con fuertes dolores musculares y de las articulaciones, la llamada«fiebre dengue», que no es mortal. En una proporción pequeña de casos, sin embargo, se presentacomo una fiebre hemorrágica, con sangrías importantes que pueden terminar con la vida delpaciente. Aún no se sabe por qué aparece esta forma más grave de la enfermedad. Una teoría esque se produce cuando una persona se infecta una segunda vez con el virus, pero sólo si ha pasadoel suficiente tiempo entre una y otra picadura. Si la segunda picadura se ha producidoinmediatamente después de la primera, posiblemente porque hay muchos mosquitos en la zona, lo

más probable es que todavía se tenga la suficiente inmunidad para controlar el virus. Si son másespaciadas, la segunda vez puede ser letal. Por eso, intentar frenar el dengue matando a losmosquitos puede tener un efecto contrario al deseado: a menos que se eliminen absolutamentetodos, las picaduras pueden espaciarse y así se incrementan los casos graves.

Está investigándose una posible vacuna, pero todavía no está a punto. Se estima que aúntardará unos 10 años. Tampoco existe un tratamiento eficaz. De momento, la mejor arma es elcontrol del mosquito con insecticidas y mosquiteras. En 2009 se publicaba un estudio realizado enel Amazonas en el que se habían utilizado mosquitos modificados en el laboratorio, capaces depasar una sustancia tóxica a las larvas. De este modo, eran los propios mosquitos adultos quienesllevaban un «insecticida» a sus hijos. Los primeros experimentos demuestran un descensoimportante del número de mosquitos en la zona utilizando esta nueva técnica.

El dengue se eliminó de Sudamérica a mediados del siglo XX, pero a principios del siglo XXI

está volviendo con fuerza, sin que se conozcan bien las causas. Se especula que el cambioclimático (véase el recuadro), la urbanización rápida y haber dejado de utilizar insecticidaspueden haber influido en ello. La aparición de los brotes se relaciona con la época de lluvias. Esocoincide con los famosos carnavales brasileños, lo cual comporta que un alto número de turistaspuedan infectarse. En los barrios altos de Río de Janeiro hubo casos en 2008 e incluso muertes.Un turista procedente de Sudamérica o del sudeste asiático que se presenta con fiebre puede habercontraído el dengue, aunque no es la primera enfermedad en la que piensan los médicosoccidentales, y eso puede retrasar el diagnóstico.

El dengue está convirtiéndose en un problema serio en la parte más meridional deSudamérica, en especial en Argentina y Bolivia. En Argentina ha habido recientemente entre10.000 y 30.000 casos. En Bolivia hasta 114.000. El 9 de abril de 2009 las autoridadesconfirmaron 150 infecciones en Buenos Aires. La mayoría de los casos no son mortales, pero yase han registrado los primeros que van acompañados de la grave fiebre hemorrágica.

Las posibilidades de una epidemia de dengue fuera de las zonas endémicas es baja, pero noimposible. El mosquito tigre (Aedes albopictus), que en los últimos años se ha instalado en lapenínsula Ibérica, es de la misma familia del que transmite el dengue, aunque no lo hace con tantaeficacia. Los determinantes socioambientales, sin embargo, supondrían que una posible epidemiaen el Mediterráneo seguramente fuera pequeña y controlable.

EPÍLOGO

Cuando presenté este proyecto a mis editores, les sorprendió que en el resumen de uno de loscapítulos afirmara con toda seguridad que no tardaríamos en ver una pandemia de gripe. Leshablaba también de epidemias que matan a millones de personas, de virus que se vuelven cada vezmás agresivos, de bacterias que empiezan a no responder a los tratamientos, de armas temibles alalcance de casi cualquiera, de enfermedades nuevas que aparecen de repente y contra las que notenemos forma de defendernos. Creyeron que tal vez era un poco exagerado. Pero ésta es larealidad, y el hecho de que el ciudadano común no sea totalmente consciente del papel que lasinfecciones han desempeñado y seguirán desempeñando en la historia de la humanidad es una delas cosas que me han impulsado a escribir este libro. La pandemia de gripe porcina es sólo unejemplo.

Lo que he explicado en estas páginas está sucediendo a nuestro alrededor, no podemosignorarlo. No son teorías y predicciones para un futuro que quizá no veremos nunca. Yo mismo hesido testigo de cómo se cerraba todo un edificio de un hospital de Nueva York durante horas, enpleno pánico por un ataque con armas biológicas en el año 2001, porque a alguien se le habíacaído una rosquilla azucarada en el suelo del vestíbulo y había dejado tras de sí un polvo blancoque se había confundido con esporas de ántrax. La próxima vez quizá sea cierto.

Tuve la idea de escribir sobre estas materias mucho antes de que la aparición de la pandemiade gripe de 2009 demostrara que las predicciones de los expertos se cumplían. Cuando despuésde la buena acogida de Inmortales y perfectos, pensé en empezar un nuevo libro de divulgacióncientífica, me planteé primero qué interesaría a los lectores tanto como el cáncer, las célulasmadre, la clonación, el envejecimiento o el genoma humano, que formaban el grueso de ese primerlibro. No sólo eso: debía encontrar asuntos que, por su importancia para nuestra salud,aparecieran con frecuencia en los medios de comunicación, pero que hubieran generado en elpúblico suficientes preguntas y dudas como para justificar que un científico intentara explicarlasde forma comprensible. No me costó demasiado.

Durante el tiempo que pasé investigando el cáncer en Nueva York, tuve también laoportunidad de trabajar con un grupo de científicos de renombre internacional en el estudio de lasenfermedades infecciosas. En ese momento era un campo totalmente nuevo para mí, pero suentusiasmo se me contagió y me dediqué a aprender todo lo que pude sobre los microbios. De esasganas de descubrir cosas nuevas surgieron finalmente unas cuantas colaboraciones, que han idopublicándose en forma de artículos en varias revistas especializadas, y una fascinación por estacuestión que todavía me dura hoy en día. Espero haber contagiado un poco a los lectores esteinterés por atravesar fronteras y al mismo tiempo haber dado a conocer un poco más el misteriosouniverso de los microorganismos.

Hay que maravillarse ante la perfección biológica de las formas de vida más simples queexisten. A menudo las ignoramos o menospreciamos, pero su capacidad para sobrevivir porencima de todo es una característica que los humanos siempre envidiaremos. Por eso nos han

dominado durante tantos milenios. Desde hace un siglo y medio hemos podido tomar un poco lasriendas de la situación, pero aún seguimos sometidos a su tiranía. Es importante no olvidarlo.Constantemente aparecen nuevas enfermedades, como el propio sida, que tienen el potencial deborrarnos del planeta. Algunas aprendemos a frenarlas, pero otras, como el Ébola o el Marburg,nos atacan por sorpresa y desaparecen antes de que hayamos podido organizar nuestras defensas.Si un día surge un virus que se transmita con tanta rapidez como la gripe y sea tan mortal como elÉbola, y ésta no es una posibilidad tan remota como nos gustaría pensar, deberemos luchar contodas nuestras fuerzas para poder sobrevivir como especie. Más vale que nos preparemos.

La reciente pandemia de gripe ha sido una prueba para nuestros sistemas globales de defensa.Hemos visto que todavía hay mucho que mejorar, pero que estamos empezando a actuar de formacoordinada y eficaz. La próxima vez —y habrá una próxima vez sin duda—, debemos esperar quelo haremos mejor. La información viaja más rápidamente que nunca y hay que hacer entender atodos los gobiernos del mundo que si actuamos juntos tenemos la oportunidad de salvar millonesde vidas. Esta visión necesaria de los humanos unidos en contra de un enemigo común está, porsuerte, cada vez más extendida. Porque está claro que viajamos todos juntos en el mismo barco.No podemos ignorar una epidemia sólo porque ocurre a miles de kilómetros de donde vivimos.Debemos saber detectar con rapidez los brotes de las enfermedades graves para poder frenarlos yerradicarlos antes de que se extiendan a todo el planeta. No podemos seguir diseñando estrategiasa escala estatal, sino que debemos hacerlo en todo el mundo a la vez, y eso implica invertirrecursos sobre todo en los países subdesarrollados.

Aún queda mucho trabajo por hacer. Esta pandemia de gripe ha demostrado que la comunicaciónentre los políticos, los científicos y los ciudadanos no es ni mucho menos fluida. Por ejemplo, eltemor a la falta de dosis para cubrir a toda la población que lo pidiera se vio atenuado debido alas numerosas reticencias que hubo a vacunarse. Las manifestaciones de ciertos profesionales dela salud, difundidas masivamente a través de Internet y otros medios de comunicación, alimentaronlas suspicacias habituales y la desconfianza del público, a pesar de que los resultados de losprimeros ensayos clínicos demostraban que la vacuna era tan segura y eficaz como las que se usancada año contra la gripe estacional. Para dar ejemplo, el 27 de octubre de 2009 se vacunaron elpresidente de Estados Unidos, Barack Obama, su mujer y sus dos hijas.

Esto sucedía mientras se vivía una reactivación de los casos en el hemisferio norte, tal ycomo se había previsto, simultáneamente a la llegada de las primeras dosis de vacuna. En España,la incidencia se dobló en tan sólo una semana. Los niños en edad escolar fueron el colectivo másafectado: en algunas escuelas estaban ausentes hasta un 50 por ciento de los alumnos y un 10 porciento del profesorado, aunque seguramente no todos padecían la gripe pandémica. De los casosde gripe confirmados, la mayoría eran por culpa del virus A (H1N1) pandémico, un 97 por ciento,y el resto los causaba la gripe estacional. A finales de noviembre de 2009 se detectaron enNoruega tres casos de gripe pandémica causados por una versión mutada del virus. Dos de losafectados fallecieron, las primeras víctimas mortales del país. Parece ser que la mutaciónproporciona al virus la habilidad de invadir más fácilmente las vías respiratorias, lo que ocasionaefectos secundarios más graves. Se trata de un aviso de complicaciones que pueden aparecer en unfuturo. Pero la mayoría de casos seguía siendo leve. Los expertos aún no se ponían de acuerdo

sobre si lo más efectivo para frenar la pandemia era vacunar a todos los niños o reservar las dosispara las poblaciones de riesgo de complicaciones, lo que aumentaba la incertidumbre. Elprincipal problema seguía siendo la imposibilidad de predecir quien tenía más posibilidades defallecer por culpa de la gripe. La muerte de personas sin ninguna complicación previa de salud(entre ellas algunos niños) iban aumentando dentro del total de 88 fallecidos desde que habíacomenzado la pandemia. A pesar de esto, en algunos círculos se seguía desconfiando de lasrecomendaciones oficiales. En España se optó al final por no vacunar a los niños y destinar los 37millones de dosis a los grupos de riesgo (enfermos, embarazadas y personal sanitario y deservicios de emergencia y seguridad). Pasará tiempo antes de que podamos ver el alcance de lacampaña de vacunación en cada país y qué efecto real tuvo en frenar la pandemia.

Más allá de la gripe, el siglo XXI puede ser el momento en que por fin dejemos de ver morir amillones de personas a causa de enfermedades contra las que desde hace tiempo tenemos medidaseficaces. Parece que la concienciación ha arraigado en los lugares adecuados y los programas deayuda para que África, América y Asia escapen a las zarpas de los microbios más comunesempiezan a surtir efecto. Esperemos que pronto los medicamentos y las vacunas lleguen a todosquienes los necesitan, sin importar dónde se encuentren.

Como hemos dicho antes, compartimos la Tierra con los microorganismos. De hecho, éste essu planeta. Nosotros no somos más que unos parientes lejanos a los que han invitado a la fiesta. Siqueremos quedarnos a vivir en este mundo debemos aprender a marcarles los límites. Tenemos lasherramientas y la inteligencia para hacerlo. Ahora habrá que ver si seremos capaces.

GLOSARIO

Antibiótico: sustancia que mata o frena el crecimiento de una bacteria. Muchos se obtienen demicroorganismos, otros son modificaciones de laboratorio de productos naturales.

Anticuerpos: proteínas que reconocen lugares específicos de los microorganismos que nosinfectan y activan mecanismos de defensa para neutralizarlos. Los anticuerpos son una parteesencial de nuestro sistema inmune. Las vacunas actúan induciendo la fabricación deanticuerpos específicos contra un microbio para que el organismo esté mejor preparado sihay una infección.

Antígenos: estructuras específicas de un microorganismo que son reconocidas por losanticuerpos. Los antígenos, aislados y purificados, sirven como vacunas porque activan elsistema inmune.

Antirretrovirales: antivirales dirigidos específicamente contra el VIH. Son el tratamiento deelección para evitar la aparición del sida en quienes han sido infectados por el virus.

Antivirales: fármacos que frenan el crecimiento de los virus. Su eficacia es limitada, razón por laque las infecciones virales cuestan más de curar que las bacterianas.

Atenuado: microorganismo vivo pero manipulado para quitarle la capacidad de provocarenfermedades. Se utilizan microbios atenuados en ciertos tipos de vacunas.

Bacilos: bacterias de forma alargada.

Bipartición: proceso por el que una bacteria se divide en dos bacterias exactamente iguales.

Brote: infección localizada de un grupo pequeño de personas, como una familia, una escuela oincluso un pueblo.

Bubones: inflamación de los nódulos linfáticos por la infección con Yersinia pestis, que generalos tumores típicos de la peste bubónica.

Cepa: variante de un microorganismo de unas características genéticas determinadas. Porejemplo, una cepa del virus de la gripe.

CDC (Centre for Disease Control and Prevention): Centro de Control y Prevención deEnfermedades del gobierno de Estados Unidos. Se encarga de coordinar las respuestas anteun brote infeccioso, entre otras funciones.

Citoquinas: sustancias químicas que nuestro cuerpo libera para «despertar» a nuestras defensascuando llega un invasor. Si se fabrican más de las necesarias, se produce una reaccióninflamatoria excesiva y una acumulación de células y líquidos en los lugares equivocados, locual puede llegar a bloquear la función de nuestros órganos y en casos extremos matarnos.

Cocos: bacterias de forma redondeada.

Endémica: Cuando una enfermedad infecciosa se mantiene presente en una región de formaconstante, sin que disminuyan ni aumenten globalmente el número de casos, se dice que esendémica.

Epidemia: acumulación de infectados superior a las cantidades habituales. En general, utilizamosepidemia para describir un brote que se ha extendido hasta afectar a una poblaciónrelativamente grande.

Granulomas: lesión formada por acumulación de células inmunes que intentan aislar una sustanciaextraña que nuestras defensas no han podido eliminar. La tuberculosis y la lepra son dosinfecciones que provocan granulomas.

Gripe estacional: brote de gripe de frecuencia anual que empieza con la llegada del frío y terminaalrededor de la primavera. Se extiende por todo el planeta.

Hemaglutinina: proteína de la cápsula del virus de la gripe responsable de la unión con lascélulas del organismo que infecta. Hay de 16 tipos y es uno de los antígenos que se utilizanpara preparar vacunas. Abreviada como H.

Inactivado: microorganismo que se mata para ser utilizado como vacuna.

Inmunización: acción de activar el sistema inmune de una persona, por ejemplo con una vacuna,para volverlo insensible a un microbio.

Leucocito (o glóbulo blanco): células de la sangre encargadas de luchar contra las infecciones.

Linfocitos: tipo de leucocito encargado, entre otras funciones, de la fabricación de anticuerpos.

Lipodistrofia: trastorno en la distribución de la grasa del cuerpo. Es habitual en las personasinfectadas por el VIH que siguen un tratamiento con antirretrovirales. Los pacientes pierdengrasa en la cara y las extremidades, y la acumulan en el tronco, hasta el punto de que lasdeformidades pueden ser importantes.

MDR (multi-drug resistant bacteria): bacterias resistentes a más de un antibiótico.

Microbicidas: cremas que se aplican en la vagina antes de mantener relaciones sexuales con elobjetivo de prevenir infecciones, sobre todo por el VIH.

Microbio: microorganismo.

Microorganismo: ser vivo que por su pequeño tamaño no puede observarse a simple vista y, porlo tanto, sólo es visible con un microscopio. Por ejemplo, virus y bacterias.

Neuraminidasa: proteína de la cápsula del virus de la gripe que le permite al virusdesengancharse de una célula para ir a infectar otras. Existen nueve tipos y es uno de losantígenos que se utilizan para preparar vacunas. Hay antivirales que inhiben sus funciones.Abreviada como N.

Pandemia: epidemia que se ha extendido por todo un continente o incluso por todo el planeta.

Plásmidos: genes aislados del genoma de un microbio que pueden intercambiarse con otrosmicroorganismos.

Portadores: individuos infectados que no desarrollan una enfermedad, pero pueden contagiar aotras personas.

R0: cantidad de nuevas infecciones que, de media, puede causar cada enfermo. Es decir, a cuántaspersonas más puede contagiar una persona infectada por un microbio.

Reservorios: lugar en el que los microbios pueden acumularse y desde donde en el futuro podránvolver a infectar a humanos. Muy a menudo los animales que hacen de reservorios no se venafectados por la presencia del microbio y tampoco presentan ningún síntoma de enfermedad.

Resistencia: mecanismo por el que una bacteria deja de ser susceptible al fármaco quenormalmente la mataba o frenaba.

SARM: Staphilococcus aureus resistente a la meticilina, la más habitual de las bacteriasresistentes a múltiples antibióticos.

Seropositivo: persona que ha sido infectada por un microbio y tiene anticuerpos contra él en lasangre. Se utiliza normalmente para designar a quienes han sido infectados por el VIH.

Sistema inmune: red de defensa formada por tejidos, células, proteínas y otras sustancias quefuncionan perfectamente coordinadas para frenar todo lo que detectan como extraño. Elsistema inmune innato ataca de forma inespecífica al invasor y el sistema inmuneadaptativo está dirigido específicamente contra cada invasor.

TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad, el tratamiento actual contra el sida.Combinación de al menos tres antirretrovirales de como mínimo dos tipos diferentes.

Virulencia: agresividad de un microbio, definida por la gravedad de los síntomas que causa.

XDR (extensive multi-drug resistant bacteria): tipo de MDR resistentes a la mayoría de losantibióticos habituales.

AGRADECIMIENTOS

A los compañeros que me han ayudado a dar los primeros pasos en el apasionante mundo delestudio de los microorganismos: el doctor Luca Gusella, la doctora Arantxa Horga, el doctorAdolfo García-Sastre y el doctor Luis Martínez-Sobrido. Gracias además por los debates y losdiálogos que han acabado saliendo reflejados en este libro. Por su colaboración y supervisióndesinteresadas y también por dejarme entrevistarlos, mil gracias al doctor Jordi Gómez i Prat, ladoctora Marta Giralt, el doctor Joan Fontdevila y la doctora Ana Fernández Sesma. También a C.J. Peters, L. Margulis, D. Sagan, D. H. Crawford, D. Grady, G. Kolata y M. Siegel por sus libros,que me han servido de referencia.

A Gonzalo Pontón por haber contribuido a dar forma a esta idea y por acompañarla hasta sudestino final. A Pau Centellas, Carlota Torrents y todo el equipo de Sílvia Bastos, SL, porconseguir que el proyecto tomara cuerpo y se convirtiera finalmente en un libro. A Emili Rosalespor volver a confiar en mí y a Ramon Perelló por tomar el relevo con eficacia y hacer crecer elproyecto con dedicación. A Isabel Martí y Josep Maria Espinàs por creer en el libro desde elprincipio y ayudarme a pulirlo minuciosamente. A Pilar Lucas y Pema Maymó por el trabajoexcelente de promoción que contribuyó de forma importante a poner en marcha mi carrera dedivulgador.

Como siempre, a Yolanda, Pol, Antoni-Jordi, Josefina y Ana por estar a mi lado, ayudarmeen los momentos difíciles y no ahorrar ninguna crítica.

Las grandes epidemias modernasSalvador Macip

No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su incorporación a un sistema informático, ni su transmisión en cualquierforma o por cualquier medio, sea éste electrónico, mecánico, por fotocopia, por grabación u otros métodos, sin el permiso previo y porescrito del editor. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (Art. 270y siguientes del Código Penal).

Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita reproducir algún fragmento de esta obra.Puede contactar con CEDRO a través de la web www.conlicencia.com o por teléfono en el 91 702 19 70 / 93 272 04 47.

Título original: Les plagues del segle XXI

© del diseño de la portada: Planeta Arte & Diseño© de la ilustración de la portada: © Kira_Yan

© Salvador Macip, 2010, 2020Derechos de edición negociados a través de Asterisc Agents

© de la traducción del catalán, Agnès González Dalmau, 2010© de la traducción del prólogo, Olga García Arrabal, 2020

© Editorial Planeta, S. A. (2020)Ediciones Destino es un sello de Editorial Planeta, S. A.Diagonal, 662-664. 08034 Barcelonawww.edestino.eswww.planetadelibros.com

Primera edición en libro electrónico (epub): abril de 2020

ISBN: 978-84-233-5795-6 (epub)

Conversión a libro electrónico: Newcomlab, S. L. L.www.newcomlab.com