María Kathia Cárdenas, investigadora CRONICAS-UPCH

Lima, 19 de Octubre de 2017

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Las barreras de acceso a la atención y tratamiento de personas con diabetes e

hipertensión arterial en Lima, Perú

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Antecedentes

Las ENT representan el 66% de la mortalidad en el Perú (OMS) Las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan el

22% del total de la carga. Diabetes participa con el 2 %.

Altas prevalencias de hipertensión arterial y diabetes tipo 2*: Hipertensión: 16.2% (95% CI 15.1%-17.3%) Diabetes: 6.2% (95% CI 5.5%-7%)

* Bernabé-Ortiz, A., Carrillo-Larco, R. M., Gilman, R. H., Checkley, W., Smeeth, L., & Miranda, J. J. (2015). Contribution of modifiable risk factors for hypertension and type-2 diabetes in Peruvian resource-limited settings. Journal of epidemiology and community health. doi:10.1136/jech-2015-205988

Objetivo y diseño

Objetivo: Este estudio tuvo como objetivo identificar las barreras de acceso al tratamiento de pacientes con hipertensión arterial y diabetes

¿Cómo? Métodos mixtos, recolección de información secundaria sobre el sistema de salud y entrevistas.

¿Quiénes? Funcionarios, personal de salud y pacientes ¿Dónde? Lima, distintos niveles de salud ¿Cuándo? Año 2013-2014

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Metodología

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Evaluación de Sistema de Salud Año 2013-2014 Instrumento:

Manual de evaluación de acceso a servicios de salud*. goo.gl/sssA6D

Obtención de información cuantitativa y cualitativa a través de: Búsquedas bibliográficas de referencias locales e internacionales. Revisión de información secundaria (normatividad, planes, precios

de medicamentos, etc.). Información primaria: Entrevistas semi-estructuradas a actores.

* Beran D. & Higuchi M. (2012). How to Investigate Access to Care for Chronic Noncommunicable Diseases in Low- and Middle-income Countries. A Survey Manual Based on a Rapid Assessment Protocol. Disponible en: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js20981en

Muestra: entrevistas en cada nivel (I)

Las entrevistas se realizaron en 9 establecimientos de salud : MINSA (2 hospitales, 2 centros y 1 posta), EsSalud (2 policlínicos), Fuerzas

Armadas (1 hospital) y Privado (1 clínica)

Muestra por conveniencia a actores clave: 140 entrevistas i) Nivel nacional (n=05): Comité de Expertos de ENT del MINSA y

especialistas de organizaciones de pacientes y profesionales vinculados a la atención de la hipertensión arterial y/o diabetes.

ii) Nivel intermedio (n=09): directores y responsables de establecimientos de salud

iii) Nivel local (n=65): trabajadores del sector salud del MINSA, EsSalud, FFAA y sector privado.

iv) Nivel individual (n=61): pacientes con hipertensión y/o diabetes

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Muestra: entrevistas en cada nivel (II)

Tabla 1. Entrevistas a personal de salud

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Muestra: entrevistas en cada nivel (III)

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Tabla 2. Entrevistas a pacientes

RESULTADOS

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1. Manejo de la Hipertensión Arterial y la Diabetes

Sólo se contaba con una guía de práctica clínica para el manejo de la hipertensión arterial del MINSA y no para diabetes (actualmente ya se cuenta para ambas).

La mayoría del personal del primer nivel de atención reportó no conocer sobre la existencia de la guía de práctica clínica para hipertensión.

Situación empeora en caso de enfermeras/os y nutricionistas. Excepción: personal de EsSalud.

Solo se contaba con 242 endocrinólogos y 564 cardiólogos. Hay regiones donde hay estos especialistas (MINSA): Sin cardiólogos: Pasco y Madre de Dios Sin endocrinólogos: Huánuco, Junín, La Libertad, Madre de Dios,

Moquegua, Pasco, Tacna y Ucayali

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2. Aseguramiento en salud

De los entrevistados, 18% no contaba con seguro de salud y se atendía en establecimiento del MINSA o clínica privada.

El costo mensual de los seguros va desde S/.0 (SIS) hasta S/.74 (EsSalud) y S/.90 (privado).

Algunos motivos para no tener seguro son: o No poder pagarloo Haber tenido experiencias negativas con el personal o la atención

brindadao Estar desempleado y no haber continuado con pago a EsSalud.

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3. Diagnóstico de la enfermedad

Los pacientes con diabetes reciben el diagnóstico a una edad promedio entre los 43 y 59 años, mientras que en pacientes con hipertensión arterial esto ocurre entre los 47 y 65 años.

Un tercio de los pacientes diabetes o hipertensión arterial fueron diagnosticados al acudir a Emergencias de un hospital público o clínica privada por haber tenido alguna descompensación o complicación relacionada a su enfermedad.

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4. Acceso a consultas médicas

Alto flujo de pacientes y baja disponibilidad de citas médicas. En el primer nivel de atención: citas no son un problema, pero

no hay equipos necesarios o insumos para adecuado control de las ENT (especialmente de pruebas: hemoglobina glicosilada, creatinina y microalbuminuria )

7 de cada 10 pacientes no tuvo cita con algún médico general en los 12 meses previos a la entrevista.

Tiempo de espera promedio para ser atendido varió por sector

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5. Información sobre estilos de vida

Las principales recomendaciones sobre estilos de vida que se brindan a pacientes con diabetes o hipertensión arterial en el sector público y privado son: 1. disminuir consumo de azúcar y harinas; 2. aumentar el consumo de frutas y verduras; 3. realizar actividad física.

Sin embargo, poco se recomienda reducir el consumo de sal (30%).

Algunos pacientes dijeron no haber recibido información adicional : 8% de los atendidos en clínica privada, 17% de atendidos en hospitales MINSA y 67% de los atendidos en puestos o centros de salud del MINSA.

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6. Acceso a medicamentos (I)

3 de 4 pacientes que se atienden en MINSA manifiestan comprar sus medicamentos en farmacias privadas.

Sólo el 20% de pacientes atendidos en EsSalud y 13% de los atendidos en FFAA tuvo que comprar sus medicamentos en farmacia privada.

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6. Acceso a medicamentos (II)

Algunos motivos para no adquirir los medicamentos en el establecimiento donde se atienden son: Desabastecimiento o inexistencia de productos en las

farmacias públicas (ejemplo: insulina en establecimientos de menor nivel).

Prescripción de medicamentos de marca. La receta prescrita no provee de suficientes pastillas hasta la

siguiente cita que consigue obtener el paciente.

Problemas que afectan abastecimiento en sector público: planificación y estimación de demanda; retrasos en procesos de contratación.

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7. Asequibilidad de medicamentos

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Medicamentos para cada enfermedad

A. Precio unitario en sector privado

B. Precio unitario en sector público

Razón de medianas (A/B)

HIPERTENSIÓNEnalapril 10mg S/. 0.20 S/. 0.02 10Hidroclorotiazida 25 mg S/. 1.00 S/. 0.02 50Amlodipino 5 mg S/. 0.40 S/. 0.04 10Losartan 50 mg S/. 0.50 S/. 0.04 12.5DIABETESGlibenclamida 5mg S/. 0.30 S/. 0.02 15Metformina 850mg S/. 0.83 S/. 0.05 16.6Insulina humana N (frasco de 10ml con 100UI)

S/. 54.20 S/. 19.19 2.8

Insulina humana R (frasco de 10ml con 100UI)

S/. 65.82 S/. 23.88 2.8

Insulina lispro S/. 39.62 No se expende No aplicaElaboración propia.Fuente: Observatorio peruano de precios de medicamentos (DIGEMID-MINSA). Información obtenida en el año 2013.

Los precios de los medicamentos varían considerablemente entre las farmacias privadas y de establecimientos del sector público.

Precio de insulina

Precio de medicamentos orales

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8. Adherencia al tratamiento

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8. Adherencia al tratamiento

Más de la mitad de pacientes reportó no cumplir con su tratamiento farmacológico.

Baja adherencia debido a: Insuficiente educación sobre la enfermedad y cambios de

estilos de vida para controlarla (creencia de tener la enfermedad controlada)

Insuficientes recursos para adquirir los medicamentos para el tratamiento cuando no los encuentran en establecimientos públicos.

En pacientes con comorbilidad el tratamiento es más complejo, caro y difícil de recordar.

Otros: olvido, poca tolerancia a efectos secundarios, etc.

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9. Acceso a exámenes de laboratorio

Escasez de materiales para realizar pruebas diagnósticas y de control en establecimientos públicos.

Reactivos para hemoglobina glicosilada, creatinina y microalbuminuria se terminan en las primeras semanas del mes.

Debido a que estas pruebas no se pueden realizar en centros de atención primaria, los pacientes son referidos al hospital.

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10. Automonitoreo de los pacientes

Los seguros de salud no cubren equipos de automonitoreo (glucómetros o tensiómetros).

Pocos pacientes tienen acceso a estos equipos o no cuentan con el conocimiento para manejarlos.

Los implementos que usan estos equipos (lancetas o tiras reactivas) puede llegar a costar hasta 217 soles mensuales.

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11. Participación en asociaciones de pacientes

Personas con hipertensión atendidas en hospitales MINSA señalan no conocer ni participar en asociaciones de pacientes.

Personas con diabetes atendidas en hospitales MINSA conocen agrupaciones de pacientes, pero no participan por: Falta de tiempo. Falta de recursos económicos. Presentar discapacidad.

En policlínicos de EsSalud se desarrolla programas para pacientes con hipertensión y otro para aquellos con diabetes.

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Conclusiones

Existen esfuerzos iniciales desplegados por el Gobierno.

El sistema de salud peruano aún no responde adecuadamente a las necesidades de atención y tratamiento de los pacientes con diabetes y/o hipertensión.

Urge fortalecer el primer nivel de atención en cuanto a la promoción y manejo de la diabetes e hipertensión arterial.

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Maria.Cardenas.G@upch.pe

www.cronicas-upch.pe

Anexo

4 niveles de evaluación: macro, messo, micro, individual 11 temas evaluados

1. Información General 7. Asignación de recursos/ Disponibilidad de la atención

2. Estructura de Sistema en Salud 8. Precio/Asequibilidad de la atención

3. Temas Financieros 9. Manejo de la enfermedad & temas del tratamiento

4. Aseguramiento en Salud 10. Temas de referencia

5. Políticas, programas y actividades relacionadas a las enfermedades

11. Temas de los pacientes

6. Sistemas de adquisición y suministro

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Marco Legal Peruano sobre ECNT, Diabetes e Hipertensión

Enfermedades Crónicas No-Transmisibles

• Estrategia sanitaria nacional de ENT 2004-2012 (RM 721-2005/MINSA) y Plan Año 2005

• Autorizan transferencia de partidas en el marco de PPR para ENT (DS 016-2011-EF) Año 2011

• Establece mecanismo de “Farmacias Inclusivas” para mejorar acceso a medicamentos esenciales en afiliados del SIS (DL 1165) y Reglamento (DS 019-2014-SA)

Año 2013Año 2014

• Aprueban relación de medicamentos de “Farmacias Inclusivas” (RM 676-2014/MINSA) Año 2014

Diabetes

• Ratifican la relación de medicamentos e insumos para el tratamiento de la Diabetes para efecto de la inafectacion del IGV y aranceles (DS 007-2010-SA)

Año 2010

• Ley general de protección a las personas con diabetes (Ley 28553)• Reglamento de Ley: DS 009-2008-SA

Año 2005 Año 2008

• Directiva sanitaria para vigilancia de diabetes en establecimientos de salud (Directiva Sanitaria 060-MINSA/DGE-V01)

Año 2014

Hipertensión Arterial

• Guía de práctica clínica para la prevención y control de la enfermedad hipertensiva en el primer nivel de atención (RM 491-2009/MINSA)• Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Enfermedad Hipertensiva (RM031-2015-MINSA

Año 2009

Año 2015

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Insufficient trained human resources:242 endocrinologists and 564 cardiologists.

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