laparoscopia. cirugia
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Nombre: José Félix Rodríguez Ramírez
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
LAPAROSCOPIA
Es la técnica que permite al visión de la cavidad pélvica-abdominal con la ayuda de un lente óptico.
Por un lado se transmite la luz para iluminar la cavidad, mientras que se observan las imágenes del interior con una cámara conectada a la misma lente
preoperatoria
Mismo procedimiento que en cirugía abierta, se utiliza anestesia general, y antibioterapia profiláctica y tromboprofilaxis según protocolos.
En cirugías complejas, que se prevean largas, puede ser necesaria la preparación intestinal y el sondaje durante la intervención
neumoperitoneo
Es recomendable ajustar el insuflador de CO2 para conseguir flujos de 1-2 l/min. Una vez realizado, la presión se ajustará a 15 mmHg, que es la presión de trabajo adecuada.
Algunos autores recomiendan elevar la presión a 20-25 mmHg para introducir el primer trocar, lo cual permitirá una mayor distensión y menor presión de entrada, así como alejar los grandes vasos
NEUMOPERITONEO
Las principales razones para su uso es por su eliminado por los pulmones luego de su absorción por el peritoneo
Presenta solubilidad en sangre y no provoca una acidosis
Es un gas que no favorece la combustión evitando los riesgos de explosión
COMPLICACIONES NEUMOPERITONEO Enfisema subcutaneo (75%) Dolor en hombro derecho o espalda (8%) Neumotorax (5%) Hipercapnia (4%) Vagotomia (3%) Oliguria (1%) Infarto pulmonar (1%) Embolia de gas CO2 (1%)
USO DE LA LAPAROSCOPIA
Diagnostico• Cuadros de dolor abdominal
agudo sin una causa clara• Adherencias y bridas intestinales • Derrames e infartos intestinales • Eventraciones y hernias ocultas• Enfermedades pélvicas:
endometriosis, embarazo ectópico, u otras enfermedades ginecológicas
Quirúrgica• Hernia hiatal• Colelitiasis, colecistitis y otras
enfermedades de la vesícula biliar• Obstrucciones intestinales • Hernias y eventraciones en la
pared abdominal • Apendicitis aguda• Abdomen agudo • Tumores de colon y recto• Enfermedades ginecológicas:
endometriosis, quiste de ovario, ligadura de trompas, embarazo ectopico, incontinencia urinaria, prolapso uterino y vesical, fibroma, etc.
INDICACIONES
INGRESO: Se requiere el ingreso
hospitalario la noche antes de la operación
En el postoperatorio se alarga de 3 a 4 dias, pero sino hay molestias se vita la semana
Si fue exploratoria el alta puede ser de 24 hrs
COMPAÑÍA: Se considera recomendable Para evitar hacer esfuerzo,
necesita de una persona que ayude a ir al baño
Al dar el alta no es recomendable dejarlo manejar ningún vehículo
INDICACIONES
MEDICAMENTOS: Conocer los medicamentos que
toma previamente para saber cual se suspende o mantiene
Evitar medicamentos anticoagulantes en 2 semanas previas a la laparoscopia tal y como es la aspirina, ibuprofeno y otros antiinflamatorios
COMIDA Permanecer en ayunas desde las
8 horas previas a la cirugía Si toma algún medicamento oral
debe ser ingerido con un pequeño sorbo de agua
INDICACIONES
ROPA: Una vez que se ingresa en el
hospital la ropa habitual se debe cambiar por una bata más cómoda y apta para quirófano
USO DE LA LAPAROSCOPIA
VENTAJAS Reducción de infecciones Estancia hospitalaria mas breve Menor dolor Tiempo de recuperación más
corto Mejor resultado estético Menor formación de
adherencias
DESVENTAJAS Costo del equipo Entrenamiento del cirujano
PREPARACION DEL INSTRUMENTAL
Aguja de Veress o trocar Blum-port
Cable de unsuflación carbónico
Lente 0º-30º Cable de luz fría Cable de bisturí eléctrico
convencional Irrigador-aspirador de
laparoscopia
PREPARACION DEL PACIENTE
Se coloca el paciente en posición supina, con sus piernas y brazos junto al cuerpo.
La antisepsia se realiza con una solución jabonoso y yodo-povidona (en especial ombligo)
No requiere rasurado solo en zonas donde van a entrar los trocares
PREPARACION DEL PACIENTE
La fijación de los campos pueden ser realizada usando cinta adhesiva estéril, en lugar de pinzas de campo, lo que es útil durante la realización de la colangiografía
Se debe dar profilaxis antibiótica preoperatoria intravenosa
Colocar compresas venosas debido a la posicion de Trendelemburg reversa prolongada
POSICION DEL PACIENTE
La posición inicial es de 30º en Trendelemburg, que por gravedad los órganos intraabdominal se desplacen hacia los diafragmas y deje libre la pelvis
PREPARACION
Es necesario la descompresion de la vejiga y el estomago parea evitar lesionarlos al hacer las punciones y facilitar la visión intraabdominal
Se puede dejar un cateter vesical en la intervencion, pero es mejor asegurarse si la vejiga esta vacia antes de entrar al quirofano
Kla descompresion gastrica la realiza el anestesiologo por la aspiracion orogástrica con sonda y nasó-gástrica la cual se retira al temrinar
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
La colecistectomía es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar
Es el método mas común para el tratamiento de cálculos biliares sintomáticos
Las opciones quirúrgicas incluyen el procedimiento estándar, llamada colecistectomía laparoscopica y mas invasiva enb la abierta
COLECISTITIS AGUDA
TIPOS: Aguda litiasica (90%) Aguda alitiasica (5-10%) Piocolecisto Salmonelósica
INDICACIONES
Litiasis vesicular asintomatica Litiasis vesicular sintomatica Complicaciones de litiasis vesicular: Colecistitis aguda Coledocolitiasis con/sin colangitis o pancreatitis Iliobiliar, Ca vesicular Poliposis vesicular Pancreatitis biliar
CONTRAINDICACIONES
Síndrome de Mirizzi Litiasis de via biliar principal sin posibilidad de abordaje
laparoscopico Embarazo cirugías a nivel supramesocólico Fistulas biliodigestivas Cirrosis hepática por riesgo de hemorragia
CONTRAINDICACION (relativas) Hipertensión portal Embarazo Colecistitis aguda Coledocolitiasis Obesidad Cirugía abdominal previa Pancreatitis aguda biliar Trombocitopenia Enfermedad cardio-pulmonar EPOC
OBJETIVOS
Por lo general se opta por la colecistectomía laparoscopica cuando se prevé una cirugía sencilla
Al localizar la vesícula biliar se cortan los vasos que la irrigan y el conducto cístico para después extirpar la vesícula
Si la vesícula biliar está inflamada, infectada o presenta cálculos grandes se recomienda la colecistectomía abierta
para descartar obstrucción o cálculos, es preciso ver el flujo digestivo o bilis desde el hígado hasta el intestino delgado
TECNICA QUIRURGICA
Acceso y exploración de cavidad Colocación de trocares accesorios Evaluación de la vesícula biliar Disección del hilio vesicular, tratamiento de conducto y arteria
cística Disección de vesícula biliar Extracción de vesícula biliar Revisión de hemostasia Lavado y/o drenaje de cavidad (opcional) Retiro de trocares y cierre de accesos
CONVERSION DE LAPAROSCOPICA A ABIERTA
Lesión o sospecha de lesión en conducto biliar común Anatomía incierta Calculo atrapado en el colédoco Dificultad en la técnica Tumores Lesión a vísceras Hemorragia incontrolable Falla del instrumental Error en el diagnostico
COMPLICACIONES
Sangrado Tromboembolia Problemas cardiacos Biloma Fistula biliar Lesión intestinal Infección del sitio operatorio (herida) Dehiscencia de la herida Íleo paralítico Infección de vías urinarias Bronconeumonía Sepsis generalizada
PROCEDIMIENTO DE PREPARACION PREQUIRURGICA
Preservar la intimidad del pacienteInformar al paciente y familia acerca de la fecha, hora y lugar programado de la cirugía Conocer el nivel de conocimientos previo del paciente relacionado con la cirugía Evaluar la ansiedad del paciente y familia relacionada con la cirugíaPermitir al paciente que exprese sus dudasProporcionar información sobre lo que sentirá en el procedimiento Instruir al paciente sobre la técnica para levantarse de la cama Asegurar de que el paciente está en ayunas, si precisaVerificar que se ha firmado el consentimiento informado Verificar que se han realizado las pruebas de laboratorios necesarias Verificar que se ha realizado ECG, si precisaComprobar que el paciente lleva la pulsera de identificación, y de alergia si procedeVerificar la necesidad de rasurado para la cirugía Retirar anillos, pulseras, y extraer dentadura postiza, gafas, lentillas u otras prótesis, si precisaQuitar el esmalte de uñas y maquillaje, si precisa Administrar enemas, si precisaAdministrar medicación previa a la cirugía si procedeComprobar que el paciente se ha realizado la higiene previa a la cirugía o ayudar en la misma Comprobar que el paciente se ha colocado las prendas de vestir según el protocolo Registrar en la documentación de enfermería: procedimientos realizados, fecha y hora de la cirugía, incidencias y respuesta del paciente
CUIDADO ENFERMERIA EN EL PERIOOPERATORIO
Colocación del paciente cuidadosamente sobre la mesa de operaciones
Debe desinfectarse escrupulosamente todo el abdomen y partes adyacentes
Se depila el abdomen, al igual que la parte inferior del pecho
Limpiar energéticamente el campo abdominal con gasas bañadas con una solución antiséptica (yodo)
ACCIONES CONJUNTAS CON LA ENFERMERA CIRCULANTE
• Informa sobre el tipo de intervención que se va a realizar • Preparar el material necesario para cirugía laparoscopica y posible reconversión en
cirugía abierta• Preparar el quirófano, la mesa con sus accesorios y los aparatos necesarios para la
intervención, verificando el correcto funcionamiento de los mismos, incluyendo las luces
• Recibir al paciente a su llegada al quirófano, presentándose y confirmando sus datos, diagnostico y técnica a la que va a ser sometido
• Colocación de paciente en la mesa de quirófano, verificar que no lleve anillos, pulseras o cualquier objeto metálico, así como lentes de contacto o prótesis dental
• Colocación de medias elásticas y sistema de compresión neumática para la prevención tromboembolia, en casos precisos
• Colocar los accesorios necesarios en la mesa de quirófano (topes, hombreras, etc) según la cirugía
• Adherir la placa de bisturí eléctrico en un lugar los más alejado de la zona a intervenir, la cual debe estar exenta de vello
• Situar las lámparas y equipo necesario en el lugar adecuado (torre de laparoscopía, bisturí eléctrico, ligasure, etc.)
ACCIONES DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA
• Lavado quirúrgico y colocación de ropa y guantes estériles • Preparar mesa instrumental. Vestir una mesa para cirugía laparoscopica
con las pinzas y trocares, y otra mesa con el instrumental para cirugía abierta , por si fuera una reconversión urgente , cubierta por un paño estéril. En este montaje se llevará a cabo un conteo tanto del instrumental como de las compresas quirúrgicas
• Colocar la óptica en suero caliente para evitar que esta se empañe al entrar en cavidad abdominal
• Ayudar a vestirse a los cirujanos • Colaborar con la colocación del campo estéril, continuando con la
limpieza del campo quirúrgico con material desinfectante y continuar con el secado facilitando la adherencia de la sábana
• Debe fijar los cables de los instrumentos a usar, así como el cable de la óptica principalmente para evitar que puedan caer del campo estéril , lo que produciría retraso en la intervención y un alargamiento en el tiempo de anestesia
POSTOPERATORIO
Esperar el efecto del anestésico Puede presentar síntomas de aturdimiento, confundido, frio,
nausea o tristeza Control del dolor con medicamentos si se requieren En caso de los niños se recomienda que uno de los padres esté
acompañándolo durante el día y noche Asegurar la zona de la herida y ver si aparece algún signo de
infección tales como inflamación en herida o fiebre Al dar de alta debe recomendarse evitar las clases de
gimnasia, deportes u otras actividades físicas
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA Consiste en extirpar el apéndice cecal por vía laparoscopica se
realizan 2 a 3 incisiones de 5 a 10 mm bajo anestesia general tanto en apendicitis complicada o no
Abordaje quirúrgico tradicional Pequeña incisión de 5 cm en FID Laparoscopica 3 incisiones de 1 cm Se introduce una cámara y algunos instrumentos en el
abdomen y extirpa el apéndice como en la operación convencional
FISIOLOGIA
Órgano inmunológico que participa en forma activa con secreción de IgA
Su función no es esencial Después de los 60 años ya no quedan folículos linfoides Función hormonal peristálticas Papel lubricante por secreción dentro del intestino, que
completa la peristalsis hormonal
APENDICITIS Como el apéndice esta en contacto con el intestino grueso, es
posible que obstruya con heces y bacterias El moco puede espesarse y provocar una obturación
Los síntomas que puede presentarse son: Pérdida de apetito Fiebre Náuseas Vómito s Diarrea Deseo de orinar con frecuencia y dolor al orinar
Si se perfora presenta fiebre alta y dolor abdominal
ETIOLOGIA
Fecalitos Hiperplasia linfoide Cuerpos extraños Bario Tumores apendiculares Desconocido
APENDICITIS GANGRENOSA PERFORADA
Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Bacteroides splanchicus Escherichia coli Pseudomonas Lactobacillus
INDICACIONES
Los pacientes con sospecha de tener una apendicitis aguda o con dolor persistente en el cuadrante inferior derecho del abdomen sin diagnostico etiológico
La cirugía por apendicitis es una de las mas frecuentes y de inmediato hay que tratarse, cuando antes de que el apéndice se inflame y se complique hasta el punto de perforarse
PUNTO DE McBURNEY
Se encuentra en la línea que une la espina ilíaca anterosuperior derecha con el ombligo, a una distancia respecto al ombligo equivalente a 2/3 de la distancia entre el ombligo y la espina ilíaca
CONTRAINDICACIONES
Infección severa Apendicitis perforada
COMPLICACIONES
Infecciones de heridas Abscesos residuales (formación de nuevos abscesos dentro del
abdomen) Fascitis necrotizante (infección y gangrena de tejidos blandos) Lesión intestinal (progresión de la gangrena) Dehiscencia de las heridas (pueden llegarse a abrir por infección) Abscesos en hígado (pileflebitis)
PLASTIA DE NISSEN
La cirugía del reflujo gastroesofagico es la intervención quirúrgica de esófago mas frecuente.
El reflujo gastroesofagico (RGE) y la hernia de hiato son problemas gastrointestinales mas frecuentes
La cirugía de RGE es, después de la colecistectomía, la intervención de la cirugía laparoscopica electiva más frecuente
REFLUJO GASTROESOFAGICO
La causa mas común es una disminución de la presión del esfínter esofágico inferior, los pacientes con hernia hiatal tienen mayores complicaciones por reflujo
Las complicaciones del reflujo van desde esofagitis (inflamación), ulceración, estrechez, esófago de Barret (lesión pre-cancerosa)
Con ayuda de la funduplicatura de Nissen laparoscopica en donde se resuelve el defecto en la unión gastroesofagica, se elimina su reflujo y se previene las complicaciones descritas.
HERNIA HIATAL
Tipo 1: Perdida de válvula esofagogastrica, debilidad del esfínter
esofágico interno, no aparece en endoscopia o SEGD
Tipo 2: Migración intratoracica de la UEG y del fundus, las válvulas
EG ingresa al tórax por lo que previene el reflujo (conocida como hernia hiatal sin reflujo)
Tipo 3: Resultado de esófago corto, UEG adherida al diafragma por
cicatrización, poco frecuente
PROTOCOLO QUIRURGICO
Historia clínica Esofragograma o SEGD Panendoscopia Manometría esofágica Disfagia Alteración de motilidad (acalasia) pH metria de 24 hrs Síntomas atípicos Forma no erosiva
INDICACIONES DE CIRUGIA
Falla al tratamiento medico Recurrencia de los síntomas Dosis mayores para control de síntomas Poca satisfacción con tratamiento medico Esofagitis erosiva, estenosis, esófago de Barret Dependencia de IBP para control de síntomas sin lesión de
mucosa
Complicaciones de las hernias hiatales Sangrado y disfagia
FUNDUPLICATURA LAPAROSCOPICA Estandar de oro Morbilidad 2% Mortalidad 0.8%
Beneficios: Corrección del defecto anatomico Reduce la hernia Competencia del cardias Motilidad esofágica
TIPOS DE FUNDUPLICATURA
Completa (360º) Nissen
Parciales 270º posterior (Toupet) 180º anterior (Dor)
CONTROL QUIRURGICO
Prequirurgico IBP Procineticos Ayuno Hidratacion adecuada Profilaxis anrtibiotica Profilaxis antitrombotica
Transoperatoria Anestesia general Descompresion gastrica y
urinaria Neumoperitoneo 11 mmHg Recomiendan uso sonda de
33F Posicion antitredelemburg
30º (morestin)
FINALIDAD DE LA CIRUGIA
Consiste en envolver los últimos 3 cm del esófago con el fondo gástrico
Se lograra una presión de cierre mayor que la presión que se genera en el estomago y evitara el reflujo despues de los alimentos y en posición de acostado durante la noche
HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA
Técnica usada para adherencias pélvicas o endometriosis El útero es extraído por vía vaginal La recuperación aun mas rápida y menos dolor debido a
pequeñas incisiones y menor trauma La histerectomía diagnostica permite valorar la cavidad
uterina sin dolor y en consultorio para resolver: pólipos, miomas, malformación y anormalidades del sangrado
Indicaciones mas frecuentes entre 35 a 54 años por miomatosis uterina
INDICACIONES
Esterilizacion tubarica Masas anexiales Endometriosis Miomectomia Histerectomia
CONTRADICCIONES LAPAROSCOPIAAbsolutas Relativas
Peritonitis Hernias de gran volumen Patologías
cardiorrespiratorias severas
Obesidad Histerectomía postparto Trastornos inflamatorios
intestinales Cirugía previa Tumores abdominales
grandes Embarazo
HLT. Ventajas
Mejor visión del campo operatorio Menor pérdida de sangre Menor dolor postoperatorio Menor riesgo de infección de la herida quirúrgica Menor medicación antibiótica y analgésica Tolerancia de la vía oral más rápida Menor estancia hospitalaria Regreso más rápido y en mejores condiciones al trabajo Mejores ventajas estéticas (no deja cicatrices ni
deformidades de la pared abdominal)
HLT. Complicaciones
Las posibles complicaciones de la histerectomía laparoscópica son las mismas de la histerectomía abdominal e incluyen:
Las derivadas de la anestesia Lesiones de los vasos sanguíneos Lesiones del uréter. Lesiones de la vejiga. Lesiones del intestino. Las derivadas directamente de los procedimientos
laparoscópicos: Del paso de la aguja de Veress y trocars De la corriente eléctrica.
Del manipulador uterino.
EXTRA
POSICION EUROPEA
El paciente se encuentra en decubito dorsal con las piernas separadas, colocándose el cirujano entre ellas con sus ayudantes en izquierda y derecha del cirujano
En la colelitiasis o cirugía gástrica, la torre se posición en la parte superior derecha del paciente
POSICION EUROPEA
Cirugía de la patología biliar-gástrica
Páncreas Hígado Hiato esofágico
POSICION FRANCESA
El cirujano se posiciona en las extremidades inferiores y los ayudantes por el lado izquierdo del paciente.
El primer ayudante se instala vecino al muslo y el segundo ayudante al lado cefálico del paciente
La instrumentadora se instala por la derecha del cirujano
POSICION FRANCESA
Para cubrir el campo operatorio con ropa estéril, se puede usar fundas en las cuales cubren las extremidades inferiores o paños laterales de mas de 2.5 m de largo.
A la derecha del paciente se instala el mueble con el equipo de laparoscopia y en la parte mas alta, a los ojos del cirujano se coloca el monitos
SISTEMA DE INSTALACION (standard) Arriba y a la altura del tórax del paciente llegan 2 mangueras
de plástico de irrigación y aspiración, las cuales se concretan al aspirador-irrigador.
Es importante que esta tubería sea identificada con alguna marca para poder pasarla al auxiliar del quirófano
Por el muslo izquierdo del paciente llega el cable del electrobisturí monopolar
Por el muslo derecho del paciente, se instala la fibra óptica, la video cámara y la tubería del insuflador
POSICION AMERICANA
El cirujano se coloca sobre el lado izquierdo del paciente y junto a él, el ayudante que manejara el laparoscopio y la cámara. Sobre el lado derecho, el primer ayudante y la instrumentista
Si se trata de una apendicetomía se colocará en posición inferior derecha
POSICION AMERICANA
Apendicetomía Cirugía urgencias de
abdomen inferior Patología de colon derecho
Niveles de riesgo de tromboembolia en pacientes quirúrgicos sin profilaxis y estrategias de
prevención Nivel de riesgo
Definición del nivel de riesgo Estrategia de prevención
Bajo Cirugía menor en paciente <40 años sin otros factores de riesgo
Movilización precoz
Moderado Cirugía menor en paciente con otros factores de riesgoCirugía menor en paciente de 40 a 60 añosCirugía mayor en paciente < 40 años sin factores de riesgo
HNFDB cada 12 horasHBPM ME o CNI
Alto Cirugía menor en pacientes >60 añosCirugía mayor en > 40 años con factores de riesgo
HNFDB cada 8horasHBPM o CNI
Máximo Cirugía mayor en > 40 años con TEV previo, cáncer, hipercoagulabilidad, artroplastía de cadera o rodilla, traumatismo mayor, lesión de médula espinal
HBPM, anticoagulación oral, CNI/ME, + HNFDB/HBPM o HDA
HNFDB= Heparina no fraccionada a dosis bajas, HBPM= Heparina de bajo peso molecular, ME=Medias elásticas, CNI= Compresión neumática intermitente, HDA= Heparina a dosis ajustada
EXTRA
LAPAROSCOPIA (paso por paso) En la cirugía se usa anestesia
general o regional, tales como peridural o sedación endovenosa, y en pocas veces anestesia general
Se inicia con una incisión en el ombligo donde se introduce primero un aguja especial (Veress) y después un trocar
Al hacer la incisión se introduce la aguja Veress y se le conecta a la aguja una manguera donde introducirá bióxido de carbono en el abdomen hasta lograr la presión deseada (14-15 mm Hg)
Al alcanzar la presion intra-abdominal requerida se coloca a través de esa misma incisión se coloca el trocar de 10 mm en la línea media
Por ese mismo trocar se introduce una lente general de 10 mm de diámetro y puede usarse de 4 a 5 trocares de 3 o 5 mm
En seguida se da la conexión de una fibra óptica que presenta una fuente de luz para permitir tener iluminación en el abdomen y una cámara la cual va conectada a un procesador de imágenes las que serán interpretadas en un ordenador permitiendo una visión mas panorámica
Trocar descartable
Trocar Hasson
Extra
TECNICA CERRADA
Se introduce la aguja en dirección al hueco pélvico y perpendicular a la pared
Un chasquido se percibe cuando la aguja atraviesa la aponeurosis
La posición correcta se detecta cuando el insuflador marca baja presión intraabsominal y flujo de entrada de CO2 alta en fase inicial del neurmoperitoneo, lo contrario presenta presión intrabdbominal alta y flujo bajo cuando esta en la pared
si hay cicatrices la aguja se inserta lateralmente o hacia arriba Con un laparoscopia de 5 mm se punciona en el hipocondrio
derecho, bajo el reborde costal en la línea medio clavicular, cerca del primer trocar
TECNICA ABIERTA
Es seguro para pacientes con cicatrices por cirugías previas y presencia de adherencias
Usado para la creación del neumoperitoneo a fin de disminuir las iatrogenias
Se hace una minilaparotomía de 1 a 1.5 cm infraumbilical que por visión directa, introduciendo el trocar en áreas libres de adherencia
Los trocares usados esta el de Hasson que se sujeta de los 2 bordes aponeuróticos, y las unidades descartables con balon para evitar el escape del gas
PRIMER TROCAR
Al terminar el neumoperitoneo y la posición de Tredelemburg, toma el trocar de 10-12 mm con la mano derecha ejerciendo presión por rotación, se introduce en dirección a la pelvis en la herida periumbilical y línea alba
Uso de trocaras descartables, cuando la punta pasa el peritoneo e ingresa la cavidad para evitar lesionar el intestino o vasos, la fuerza debe ser autocontrolada
Al introducirlo se retira el mandril y conecta la manguera de insuflación a la válvula del trocar , para mantener el neumoperitoneo
INSERCION DE TROCARES ACCESORIOS
Según la tecnica Americana Trocar #2: 10-12 mm diametro, bajo apendice xifoide sobre la
linea alba, la introduccion lleva una direccion oblicua a la derecha para evitar pasar el ligamento falciforme
Trocar #3: de 5 mm, linea medioclavicular derecha, 2 a 3 cm bajo el reborde costal, puede ser considerado como opcional
Trocar #4: de 5 mm, línea axilar anterior cerca del ombligo. Se da lateralizacion del paciente a la izquierda para despejar el hipocondrio derecho
EXTRA
TECNICA
Sonda urinaria permanente y nasogástrica antes de los trocares
El cirujano se coloca de pie a la izquierda del paciente y el monitor de video a la derecha
Se establece el neumoperitoneo y se toma inserta una cánula para trocar de 10 mm, a través de la cicatriz umbilical
Se instala el laparoscopio y se inspecciona la cavidad peritoneal
Se introduce un trócar en la línea media de la región suprapúbica y se colocan puertos adicionales en el cuadrante derecho superior o inferior
TECNICA
Se introduce un trocar en la línea media de la región suprapúbica y se colocan puertos adicionales en el cuadrante derecho superior o inferior
Se corta el mesoapéndice con engrapadora o electrocauterio. Se aplica un asa para ligadura “endoloop” para asegurar la arteria apendicular
Se corta el apéndice con electrocauterio y se retira por el trocar suprapúbico
EXTRA
TRIANGULO DE CALOT
VESICULA BILIAR
•Conducto cístico •Conducto hepático común •Hilio hepático
Visualiza:•Arteria cistica •Arteria hepatica derecha
TRIADA PORTAL
LIGAMENTOS UTERO
Ligamento ancho: mantiene posición útero Ligamento redondo: ángulos laterales al conducto inguinal y
pubis Ligamentos uterosacros:: extension del utero al sacro Ligamentos transversales: desde fornix vaginal a paredes
laterales Diafragma pélvico: fija útero con vagina