laparatomia exploradora
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Laparatomia exploradoraTRANSCRIPT
LAPAROTOMIA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALH.E ADOLFO RUIZ CORTINES
NICOLÁS HERNÁNDEZ HERRERAResidente Cirugía General
Ver, Ver. 24/04/14
LAPARO: Abdomen
TOMIA: Corte
Procedimiento quirúrgico en la pared abdominal con fines diagnósticos y si el
caso lo requiere efectuar el tratamiento
quirurgico.
LAPAROTOMIA
Contribucion al estudio de la cirugia abdominal. Laparatomia exploradora. Rev Chilena Qx 2006
DEFINICION
*Sección o incision del flanco (Litré)
Incisión pura y simple de las paredes del abdomen con fines diagnóstico – terapéuticos.
Recomedación: Abordar linea alba tratandode conservar intactas las vainas de los músc. abdomen
Contribucion al estudio de la cirugia abdominal. Laparatomia exploradora. Rev Chilena Qx 2006
INDICACIONES
URGENCIA ELECTIVA
PaliativaCurativa
Second look
Contribución al estudio de la cirugía abdominal. Laparatomía exploradora. Rev Chilena Qx 2006
URGENCIA
• Abdomen Agudo• Trauma cerrado abdominal• Trauma abierto abdominal• Complicaciones postoperatorias.
Contribución al estudio de la cirugía abdominal. Laparatomía exploradora. Rev Chilena Qx 2006
ELECTIVA
PALIATIVA CURATIVA
Remoción de órganos que
comprometen la vida.
EMOCIÓN DE ORGANOS QUE
COMPROMETEN
FUNCIONES VITALES.
Disminuir efecto de masa
abdominal de origen no
determinado.
Limitar diseminación
neoplásica.
Obtener márgenes de
resección adecuados.
Contribución al estudio de la cirugía abdominal. Laparatomía exploradora. Rev Chilena Qx 2006
SELECTIVA
SECOND LOOK
Postoperatorios complicados
Dehiscencia de anastomosis
Seguimiento de neoplasias
Contribución al estudio de la cirugía abdominal. Laparatomía exploradora. Rev Chilena Qx 2006
•ELECTIVA
• MEDIO DIAGNOSTICO TERAPÉUTICO
•URGENCIA
• Control la hemorragia.
• Control de la contaminación
• Excéresis de órganos
• Reparación de lesiones
• Lavado de la cavidad abdominal.
Objetivos de la laparatomia
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
•Estado terminal del enfermo crítico
•Sospecha de abdomen no quirurgico
•Tumor primario de origen desconocido
•Coagulopatía de dificil control
Contraindicaciones de la laparatomía
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
•Se debe realizar una exploración en sentido de las
manecillas del reloj, palpar ordenadamente todas las
estructuras del abdomen
PRINCIPIOS DE LA LAPARATOMIA
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
DECIDIR TIPO DE INCISION
?
LAPARATOMIA VERTICAL
*Variantes medias y para-medias
*Mas en laparotomía exploradora
*Prácticas, mejor visibilidad operatoria
Cirugia del aparatoo digestivo. Vol. II. Est y duod. Incisiones
LAPARATOMIA OBLICUA
*Incisión subcostal para cirugia de hipocondrios derecho (Kocher) e izquierdo (Pribram), hacia abajo y afuera, paralelo al reborde costal cartilaginoso
*Pueden prolongarse más alla de la linea media.
Cirugia del aparatoo digestivo. Vol. II. Est y duod. Incisiones
LAPARATOMIA OBLICUA
*La “V” invertida (Chevron) = Kocher + Pribram
*Excelente exposición
*Puede ampliarse muy fácilmente
*Mas traumáticas que las verticales
*Disminución de hernias post-incisionales
Cirugia del aparatoo digestivo. Vol. II. Est y duod. Incisiones
LAPARATOMIA TRANSVERSA
*Incision transversa infraumblilical visualización de los organos de la cavidad pélvica
*Niños evita eventraciones y mejora la cicatrización
Cirugia del aparatoo digestivo. Vol. II. Est y duod. Incisiones
LAPARATOMIA DE URGENCIA
*SECUENCIA
ACCESO Y EXPOSICIÓN
CONTROL TEMPORAL DEL SANGRADO
EXPLORACIÓN
TOMA DE DECISIONES:• REPARACIÓN DEFINITIVA• CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO
*ACCESO
*INCISIÓN LONGITUDINAL XIFO-PÚBICA
*TRES cortes1. Piel y celular subcutáneo
2. Fascia profunda para exponer fascia
3. Línea alba para exponer grasa preperitoneal
* Clave: mantenerse en línea media
Cirugia del aparatoo digestivo. Vol. II. Est y duod. Incisiones
SECUENCIA DE LA REVISION ABDOMINAL
• Aspiración de hemoperitoneo
•Empaque de los cuatro cuadrantes
•Evaluar y determinar las fuentes de
hemorragia
•Evaluación de zona retroperitoneal
•Controlar hemorragia de grandes vasos
•Evaluar focos de contaminación
•Evaluar cada órgano.
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL, CON
SECUENCIA QUE SEA RUTINARIA Y REPRODUCIBLE
*EXPLORACIÓN RÁPIDA
2. Compartimento supramesocólico
1. Compartimento inframesocólico
* COMPARTIMIENTO INFRAMESOCÓLICO
*Movimientos coordinados
*Atención especial al mesenterio
*Zonas de lesión: cara posterior de colon transverso y flexuras hepática y esplénica
*Perforación intestinal: colocar clamp
*Perforación colónica: HUELE!!!
*Revisar vejiga y órganos reproductivos femeninos
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
* COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCÓLICO
*Inspeccionar y palpar hígado, vesícula y riñón derecho
*Inspeccionar estómago
*Maniobra de Kocher: liberar ligamento de Treitz para inspeccionar duodeno completo
*Maniobra de Kocher-Cattell-Braasch:
*Palpar bazo y riñón
*Inspeccionar hemidiafragmas
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
*Elevar estómago y colon transverso para el omento mayor
*Inspección de pared posterior de estómago y cuerpo y cola del páncreas
* COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCÓLICO
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
* EXPLORACIÓN DEL RETROPERITONEO
*Exposición limitada de las estructuras más relevantes, rotando los órganos intraperitoneales que están encima hacia línea media, escogiendo el órgano guiado por el mecanismo de trauma
*Maniobra de Mattox: Rotación visceral izquierda. Riesgo de lesión del bazo y vena lumbar descendente izquierda
*Rotación visceral derecha
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
*ROTACIÓN VISCERAL DERECHA
Maniobra de Kocher
Maniobra de Kocher extendida
Maniobra de Catell-Braasch
*Maniobra de Kocher
*Movilización duodenal y cabeza del páncreas hacia línea media para visualizar vena cava inferior y el hilio renal derecho.
*Límites de movilización del duodeno:
*Superior: Conducto biliar común
*Inferior: Vena mesentérica superior
Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011
MANIOBRA DE KOCHER
Resección quirúrgica del marco duodenal en sus tres primeras porciones, lo que permite la movilización del duodeno, de la cabeza del páncreas y de los tramos retroduodenal e intrapancreático del colédoco
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
* MANIOBRA DE KOCHER EXTENDIDA
*Extensión de la incisión en el peritoneo posterior en dirección caudal hacia la línea alba de Toldt
*Se moviliza colon derecho y se refleja hacia medial
*Acceso a vena cava inferior, riñón derecho e hilio, vasos ilíacos derechos
Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011
* MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCH
*Movilización de todos los órganos intra y retroperitoneales derechos hacia la linea media.
*Disección de totalidad de colon ascendente, desde la VIC hasta angulo hepático sobre la linea avascular de Told.
*Se coloca Int. D a la derecha y craneal, y se incide en la línea de fusión del mesenterio del ID: cara medial del ciego al ligamento de Treitz
*Empieza en conducto biliar común y termina en Treitz
Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011
MOVILIZACION VISCERALDERECHA COMPLETA
*Exposición de retroperitoneo inframesocólico completo, Ao infrarenal, VCI, arterias y venas renales, vasos iliacos y vasos mesentéricos superiores
*Riesgo de lesión de vasos mesentéricos superiores
* MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCHManiobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en
Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011
MANIOBRA DE CATELL
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
Maniobra de Mattox
Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011
Rotación hacia la linea media
De todos los órganos intra y retroperitoneales del
hemiabdomen izquierdo
Exposición completa de:Vena cava inferiorSuperficie posterior pancreatica2º 3º porcion duodenal
Rotación medial duodenal
Extensión de Cattel Braasch
Consiste en obtención de 2º plano de disección entre la 2º porción duodenal y la superficie anterior de la Vena cava inferior, con disección roma o tijera.
Retroperitoneal vascular injury. Mattoz KL, Burch JM, Richarson R, Martin R. Surg Clin North Am. 1990; 70: 635 – 53.
MANIOBRA DE MATTOX
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
Control de la hemorragia
Descrita en 1908 por James Jogarth Pringle
Oclusión de la vena porta y arteria hepática con pinza vascular a través del hiato de Winslown por orificio en el omento menor
Maniobra de pringle
Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011
Maniobra de Pringle
Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011
REVISION POR ORGANOS
REVISION HEPATICA
Para movilizar el hígado se secciona el ligamento falciforme, el lóbulo derecho se moviliza dividiendo el ligamento triangular derecho y la hoja anterior del ligamento coronario derecho.
Dividiendo el ligamento triangular y coronarios izquierdo se moviliza el segmento lateral del lóbulo izq.
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
REVISION DE BAZO1.- Movilización de la flexura esplénica.
2.- División de los ligamentos esplénicos retroperitoneales y
diafragmáticos.
3.- División de los vasos cortos gástricos.
REVISION POR ORGANOS
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
REVISION DE ESTOMAGO
Exteriorizar fuera de la cavidad
mediante tracción curvatura
menor
Cara posterior apertura epiplon
gastrocolónico
Tracción cefálica del cuerpo
gástrico
REVISION POR ORGANOS
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
REVISION DE ESTOMAGO
Cara posterior
REVISION POR ORGANOS
REVISION ASAS DELGADASREVISION POR ORGANOS
RETROPERITONEO
Zona 1: CENTROMEDIAL
LS: Diafragma
LI: Promontorio sacro.
LL: Psoas iliaco.
Aorta abdominal, vena cava inferior, páncreas y parte del duodeno.
Zona 2: LATERALLS: DiafragmaLI: Cresta iliaca.LL: Psoas iliaco.Riñones, uréteres, colon ascendente y descendente
Zona 3: PÉLVICALA: Espacio de Retzius.LI: Sacro.LL: Pelvis Ósea.Recto-sigmoides, vasos ilíacos, órganos urogenitales
REVISION POR ORGANOS
Mastery of surgery 2012. Abdominal injury
PORTAL TRAUMATISMO CERRADO
TRAUMA PENETRANTE
ZONA I EXPLORAR EL HEMATOMA
EXPLORAR EL HEMATOMA
ZONA II NO ABRIR EL HEMATOMA
EXPLORAR EL HEMATOMA
ZONA III NO ABRIR EL HEMATOMA
EXPLORAR EL HEMATOMA
REVISION POR ORGANOS
Mastery of surgery 2012. Abdominal injury
*TOMA DE DECISIONES
REPARACIÓN DEFINITIVA CIRUGÍA DE
CONTROL DE DAÑO
CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
Enfoque actual que comenzó a estandarizarse en 1990.
*Nació de la necesidad de satisfacer precisamente el desafío de la «panorámica» y la gravedad cambiante de las lesiones traumáticas.
Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
CONTROL DE DAÑOS
Es la secuencia operatoria modificada que se enfoca
mas a la fisiología del paciente que a la anatomía de
las lesiones, utilizando medidas rápidas para el
control inmediato de las lesiones que ponen en
peligro la vida.
Objetivo: evitar la triada mortal, hipotermia,
coagulopatía y acidosis
Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
CONTROL DE DAÑOS
PARAMETROS CLAVE PARA DECIDIR POR UNA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS:
• Hipotesión arterial menor de 90mm Hg sistolica.
• Hipotermia menor de 34ºC
• Coagulopatia: TP mayor de 60seg, Protrombina
>60s
• Acidosis: pH menor de 7,2.
• Lesion vascular intraabdominal mayor.
• Incapacidad para realizar cierre primario de la
pared abdominal debido a edema de pared.Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
CONTROL DE DAÑOS
Asensio y otros recomiendan ciertos parámetros intraoperatorio como una guía para establecer el control de daño: pH menor o igual a 7,2.
Niveles de bicarbonato sérico menor o igual a 15 mEq/L.
Temperatura corporal central menor o igual a 34 °C.
Transfusión de sangre mayor o igual a 4 000 mL.
Total de sangre reemplazada más de 5 000 mL.
Volumen total de fluidos sustituidos de 12 000 mL.
Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
ETAPAS DE LA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
Parte 1.- Quirófano • Control de la hemorragia• Control de la
contaminación• Taponamiento
intraabdominal• Cierre temporario
Parte 2.- Terapia Intensiva• Recalentamiento corporal• Corrección de la
coagulopatía• Estabilización
hemodinámica• Soporte ventilatorio• Identificación de lesiones
Parte 3.- Quirófano• Remoción del
taponamiento• Reparación definitiva
Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
LAPAROTOMIA
CONSIDERACIONES PRINCIPALES:
• Cantidad de sangre perdida.
• Volumen de fluido recibido
• Grado de contaminación presente
• Estado nutricional del paciente
• Estabilidad general del paciente
CIERRE DE LA CAVIDAD ABDOMINAL
Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
* CIERRE DEFINITIVO DE LAPAROTOMÍA MEDIA
*Evitar tensión
*Cierre “en masa”: todas las capas, utilizando hilo de sutura tipo monofilamento
*Empezar en ambos lados hacia el centro
*CIERRE ABDOMINAL
*Pinzas campo.
*Bolsas de Bogotá.
*Sutura de piel continua.
*Colocación de mallas.
*Especies de bolsas o mallas con cremallera.
Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
BOLSA DE BOGOTA BOLSA DE BOGOTA
PINZAS CAMPO
Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013
*Enero 2000 abril 2003 – 117 pacientes trauma abdominal penetrante *Exploración física – Herramienta primaria para identificar ptes qx*Hallazgos de E.F, US, TAC, endoscopia, ecocardiografía, lavado peritonel en Relación a laparatomias blancas.