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Universidad Andrés Bello Facultad de Enfermería Escuela de Enfermería ENF 211. 2013

Laboratorio Nº 1

Curación y manejo de heridas

Objetivos: Una vez finalizada la actividad, el estudiante debe ser capaz de:

• Realizar curación simple sin contaminar y respetando áreas dentro del campo estéril.

• Conocer diferentes técnicas de curación.

• Identificar tipos de heridas y sus características.

• Identificar tipos de apósitos, sus características y usos.

• Comprender los cuidados de enfermería para una persona a la que se realizan curaciones.

Introducción

La curación es una técnica que se realiza para favorecer la formación de tejido de cicatrización, en cualquier tipo de heridas, hasta conseguir su remisión. Es una técnica aséptica, por lo que se debe usar material estéril. Sus objetivos son:

• Favorecer el proceso de cicatrización de la herida.

• Controlar la evolución del proceso de cicatrización de la herida.

• Prevenir infecciones de la herida.

• Pesquisar complicaciones como sangramientos, infecciones, dehiscencia, entre otras. Heridas

Andrades P, Sepúlveda S y González J. (2004) definen herida como “toda disrupción de estructuras anatómicas y funcionales normales”. De acuerdo al tiempo de la herida, las clasifican en:

• Herida Aguda: “Aquella que sigue un proceso de reparación ordenado, dentro de un tiempo adecuado, que restaura la integridad anatómica y funcional”.

• Herida Crónica: “Aquella que no sigue un proceso de reparación ordenado o que sigue un proceso de reparación que no restaura la integridad anatómica y funcional”.


Clasificación general de las heridas

• Herida tipo I: alteración en la piel integra sin pérdida de la continuidad de la piel, la cual se manifiesta por eritema cutáneo que no palidece al presionar. Puede presentar tonos rojos por aumento en la temperatura, azules o morados por disminución de la temperatura u encontrarse con edema.

• Herida tipo II: pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambos. Se presentan como un orificio tapado en tejido granulatorio.

• Herida tipo III: pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo. Puede provocar abundante secreción o pus en caso de infección.


• Herida tipo IV: destrucción total del grosor de la piel, destrucción completa que

involucra musculo, hueso o tendones. Puede provocar abundante secreción o pus en caso de infección. Clasificación de las heridas según contacto con microorganismos

• Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas, esto incluye las producidas intencionalmente (como las quirúrgicas), sin corrupción de la técnica aséptica, en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo. La posibilidad de infección es del 1%. Ejemplo: cirugías cardiacas.

• Herida limpia‐contaminada: son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos. Se catalogan de esta forma todas las heridas del tracto urogenital, digestivo, cavidad oral, cavidad nasal, etc. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%. Ejemplo: apendicetomía.

• Herida contaminada: Son todas aquellas de origen traumático, por ejemplo accidentes automovilísticos, heridas de bala, etc. Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica, se transgrede alguna barrera (tracto urogenital, cavidad oral, cavidad nasal, etc) y el contenido toma contacto con la herida, Ej. Rotura de intestino, de vía biliar, etc. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas, si se las deja sin tratamiento.

• Heridas sucias: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están infectadas, contienen abundantes desechos, restos inorgánicos, tienen pus, tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones). Métodos de Curación Curación Tradicional o Simple: Se basa en la conservación de un ambiente seco, se realiza aseo y se utiliza como cobertura un apósito pasivo. La curación tradicional es aquella que se realiza en ambiente seco, utiliza apósitos pasivos, usa tópicos (antisépticos, antimicrobianos, otros) y es de frecuencia diaria o mayor.


Curación Avanzada: Se basa en la conservación de un ambiente húmedo utilizando como cobertura apósitos interactivos, bioactivos o mixtos. Por otro lado, la curación avanzada es aquella que se realiza en un ambiente húmedo fisiológico, utiliza apósitos activos, no usa tópicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las condiciones locales de la herida El ambiente húmedo fisiológico

En 1963, Winter y Scales, citados por Andrades P y col., demuestran que “la cicatrización en ambiente húmedo es más rápida que aquella que se realiza en ambiente seco”. Vranckx y col. citados por Andrades P y col., establecen que “el ambiente húmedo tendría efectos biológicos demostrados como prevenir la desecación celular, favorecer la migración celular, promover la angiogénesis, estimular la síntesis de colágeno y favorecer la comunicación intercelular. Todos estos elementos se traducirían en efectos clínicos como menos dolor, aislamiento térmico, desbridamiento autolítico, mayor velocidad de cicatrización y mejor calidad de cicatriz.”

Andrades P y col, señalan que “Ante esta evidencia parece claro que el ambiente húmedo debiera ser el utilizado para realizar una curación. Este ambiente húmedo intenta otorgar a la herida un medio lo más natural posible para que los procesos de reparación tisular se lleven a cabo sin alteraciones. Al proporcionar este medio semioclusivo y húmedo, se mantiene un pH levemente ácido (5,5‐6,6) y una baja tensión de oxígeno en la superficie de la herida, lo que estimula la angiogénesis. Además se mantiene una temperatura y humedad adecuadas que favorecen las reacciones químicas, la migración celular y el desbridamiento de tejido esfacelado”. Los apósitos

El apósito ideal, según Andrades P y col., debiera mantener un ambiente húmedo fisiológico, ser una barrera aislante y protectora, permitir el intercambio gaseoso, permitir adecuada circulación sanguínea, remover secreciones, ser adaptable, flexible y de fácil manipulación, libre de contaminantes y tóxicos, tener un adhesivo que no lesione y permitir cambios sin trauma o dolor.

Según estos autores, los apósitos se pueden clasificar según su localización en Primario (el que va en contacto directo con la herida) y Secundario (el que va sobre el primario para proteger y sostener).


Según su complejidad se clasifican en:

Elección del apósito de acuerdo a sus características:

Apósitos pasivos:


Gasas:

• Tejida: De material natural con alta adherencia, mala absorción y altos residuos. Útil para rellenar y desbridar mecánicamente. Destruye tejido de granulación. • Prensada: De material sintético con baja adherencia, buena absorción y bajos residuos. Útil para proteger y absorber. Es más barata que la tejida.

Gasa tejida

Gasa prensada

Apósito Tradicional:

Algodón envuelto en gasa tejida. Alta adherencia y absorción heterogénea. Útil para proteger y taponar. Apósito secundario por excelencia. Se dispone envuelto en gasa prensada con menor adherencia y absorción algo más pareja.

Espumas:


Moltopren o poliuretano de malla estrecha. Alta adherencia y no permite oxigenación de tejidos. Útil para exudados abundantes por poco tiempo (<48 horas) y requiere de apósito secundario.

Apósitos activos: Tull o Mallas de Contacto:

Gasa tejida o prensada de malla ancha, uniforme y porosa embebida en petrolato. No se adhiere, protege el tejido de granulación y es adaptable. Curar cada 48 horas si es de gasa tejida (Jelonet®, Parafinet®) y hasta 72 horas si es de gasa prensada (Adaptic®) por que el petrolato al evaporarse deja solo el efecto de la gasa.

Apósitos transparentes:

Pueden ser adhesivos y no adhesivos. Protegen el tejido de granulación y debridan tejido necrótico. Usar con extrema precaución en heridas infectadas y no usar cuando existe abundante exudado ya que son muy oclusivos. (Tegaderm®, Opsite®, Bioclusive®).

Espumas Hidrofílicas:

También conocidas como Foams o Apósitos Hidropolímeros. Poliuretano de alta tecnología, no adherente y permeable a gases.


Muy dinámicos, útiles en la protección del tejido de granulación y epitelización, se puede usar en heridas infectadas y manejan bien el exudado moderado a abundante (Allevyn®, Sof Foam®,Tielle®).

Hidrogel:

En gel amorfo o láminas. Compuesto de polímeros espesantes y humectantes más agua y absorbentes. Útil para desbridamiento autolítico, heridas infectadas y favorecer epitelización. Se recomienda usar apósito transparente como apósito secundario y curar cada 24 horas en caso de infección. Cuidado con maceración de piel circundante y no usar en heridas con exudado abundante (Duoderm gel®, Tegagel®, Nugel®).

Hidrocoloides:

Les han dado la fama a los apósitos activos. Útil para desbridar pero principalmente para epitelizar. No manejan bien el exudado abundante ni se deben usar en infección por ser altamente oclusivos. Producen una interfase gelatinosa de mal olor con la herida que no debe confundirse con infección (Duoderm®, Tegasorb®, Nu‐Derm hidrocoloide®).

Alginatos:

Polisacáridos naturales derivados de algas marinas. Gran capacidad absorbente (hasta 20 veces su peso en agua). Indicados en heridas con abundante exudado, con o sin


infección y también tienen efecto hemostático. No usar en heridas con exudado escaso por que las deseca (Kaltostat®, Tegagen®, Nu‐Derm alginato®).

Materiales

• Equipo de curación simple: Riñón, pinzas anatómica y quirúrgica.

• Guantes de procedimientos.

• Apósitos pasivos según características de la herida y recursos. Gasas en cantidad proporcional al tamaño de la herida.

• Material de fijación y cobertura.

• Tórulas de gasa estériles para aseo.

• Apósitos o gasas estériles para secado.

• Solución fisiológica.

• Tijera estéril (en ocasiones está incluida en caja o equipo de curación avanzada)

• Bolsa para desechos.

Procedimiento

• Identifique y explique el procedimiento a la persona para lograr colaboración y a su acompañante.

• Revise registros de curación realizada previamente.

• Reúna material y mesa de trabajo (carro o mesa de curación); o lleve material en una bandeja.


• Compruebe estado de viraje del proceso de esterilización e indemnidad del envoltorio

del paquete siempre antes de realizar la curación.

• Realice higienización de manos.

• Colóquese guantes de procedimiento.

• Descubra la zona, para lo cual: o Despegue telas humedeciendolas para soltar el adhesivo. o Retire apósito, si se encuentra adherido, empape con solución fisiológica

estéril. o Valore características de la herida, calidad y cantidad del exudado del apósito

retirado y piel circundante. o Elimine apósito en bolsa desechos. o Retírese guantes de procedimiento.

• Realice higienización de manos nuevamente.

• Abra equipo de curación: o Tome de los bordes, se consideran 2 cm. del papel para manipular con manos

limpias. (área limpia). o Extienda todo el papel, exponiendo el material sin contaminarlo (área estéril). o Distribuya las áreas dentro del equipo de curación, dividiendo éste en área

estéril y área limpia. o Deposite, sin contaminar, los insumos que usará para la curación sobre el

papel (dentro del área estéril). Para esto sostenga el paquete con el contenido estéril a unos 10 – 15 cm. de altura del campo estéril y permita que el contenido caiga sobre él.

o Deposite, sin contaminar, tijera exclusiva para esa curación si el equipo no

cuenta con ella. o Deposite, sin contaminar, dentro de riñón solución fisiológica estéril.

• Póngase guantes estériles (en caso de ser necesario).

• Irrigue la zona con solución estéril para realizar arrastre mecánico (matraz ‐ jeringa)

• Limpieza de herida: o Debe realizarse de forma suave evitando traumatismos sobre la misma herida

o tejidos.


o Tome las pinzas. Estas siempre se deben mantener en el área limpia, una vez

utilizadas, déjelas en el mismo lugar y posición. o Empape gasas o tórulas en solución fisiológica. o Realice arrastre mecánico sobre la herida para lo cual:

Tome con pinza quirúrgica la tórula. Deslice tórula en un solo sentido, de lo más limpio a lo más sucio. Elimine la tórula.

o Repita lo anterior las veces que sea necesario. o Realice secado de la zona con apósito o gasa estéril. o En las heridas profundas o con bolsillos puede limpiar irrigando son solución

fisiológica. Esta irrigación se realiza con una jeringa con o sin aguja, dependiendo de la presión que necesite o solicitando a un ayudante que irrigue la herida utilizando el matraz de suero.

• Cobertura o Cubra con los apósitos o gasa seleccionados. o Utilice sistema de fijación dependiendo de las características de la persona.

• Deje cómoda a la persona.

• Una vez terminado el procedimiento: o Retire material. o Retírese los guantes. o Realice higiene de manos

• Realice registro en hoja de enfermería y/o ficha médica, según corresponda.

Fecha y hora. Día de evolución Identificación y localización anatómica. Características de la herida: qué tipo de herida es, cómo está al momento de descubrir, cómo está el apósito, características de secreción, olor, color, cantidad; características del tejido, fase en la que se encuentra, características de la piel circundante. Qué se le hizo a la herida: con qué se limpia, qué se le aplica, con qué se cubre. Alguna consideración o recomendación especial. Responsable de la curación.


Bibliografía

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• Andrades P, Sepúlveda S y González J. (2004). Curación Avanzada de heridas. Rev. Chilena de Cirugía. Vol. 56 Nº 4 Junio 2004. Pags. 396‐403. Disponible en http://www.cirujanosdechile.cl/Revista/PDF%20Cirujanos%202004_04/Rev.Cir.4.04.(18).AV.pdf

• Pesqueira, M. (s,f). Manejo de heridas y quemaduras. En Manual de Patología quirúrgica. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/manualCirugia/Index.htm

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