Imagenología para Kinesiólogos

Jaime Meza Ulloa Kinesiólogo

Terapeuta Manual

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Esta es una radiografía frontal o póstero-anterior (PA) de buena calidad, de un sujeto normal en posición de pies.

Para que una radiografía de tórax se considere adecuada debe reunir las siguientes características que Ud. debe identificar en la placa:

a) La placa debe incluir la totalidad del tórax, desde los vértices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragmáticos (CD) tanto en proyección frontal como lateral. Las escápulas (E) deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares.

b) La radiografía frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavículas (C) equidisten de la sombra central de los procesos espinos vertebrales (AE).

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!c) La dureza o penetración de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrás de la sombra cardíaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales (V) y discos intervertebrales (D). Debe existir, además, una gama bien diferenciable de grises, negro y blanco.

d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiración profunda sostenida. El tamaño, posición y forma de las estructuras endotorácicas varía considerablemente en espiración y, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las imágenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas.

e) Si lo permite el estado del paciente, la radiografía de tórax se toma ordinariamente en posición de pies. Esto determina una morfología y topografía características debidas a la acción craneo-caudal de la fuerza de gravedad. Un índice de que la radiografía ha sido tomada en esta posición es la presencia de la burbuja de aire del estómago (G) en contacto con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo.

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!El extremo de la clavícula izquierda está más cerca del proceso espinos que el de la clavícula derecha. Esto indica que el tronco está rotado, con el hombro izquierdo hacia adelante ( oblicua anterior izquierda). Los hilos pulmonares, al acercarse ambos a la línea media, se confunden parcialmente con el corazón.

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Esta radiografía es muy “blanda”, o sea la intensidad y penetración de los rayos ha sido insuficiente.:

• la columna vertebral no se alcanza a distinguir a través de la sombra del corazón y aún menos el pulmón • la trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden simular una infiltración intersticial. • las costillas dan sombras densas que no permiten ver bien el parénquima pulmonar.

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La falta de burbuja gástrica bajo el diafragma izquierdo indica que esta placa fue tomada en decúbito. Si no se repara en que la radiografía no es de pies, el aparente aumento del tamaño del corazón, secundario a su horizontalización, pueden conducir a un falso diagnóstico de insuficiencia cardíaca.

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Anatomía del Tórax en el Plano Frontal

Goodinspiration? It’seasy togettied up in knots over this—and sometimes not get any further. The diaphragms should lie at the level of the sixth ribs anteriorly. The right hemidiaphragm is usually higher than the left because the liver pushes it up.

Is the patient rotated? The spinous processes of the thoracic vertebrae should be midway between the medial ends of the clavicles.

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Anatomía del Tórax en Plano Frontal

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Anatomía del Tórax en Plano Frontal y Sagital

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Identificar:

First look at the mediastinal contours—run your eye down the left side of the patient and then up the right.

The trachea should be central. The aortic arch is the first structure on the left, followed by the left pulmonary artery; notice how you can trace the pulmonary artery branches fanning out through the lung.!

Two thirds of the heart lies on the left side of the chest, with one third on the right. The heart should take up no more than half of the thoracic cavity. The left border of the heart is made up by the left atrium and left ventricle.

The right border is made up by the right atrium alone (the right ventricle sits anteriorly and therefore does not have a border on the PA chest x ray film.

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Identificar:

The pulmonary arteries and main bronchi arise at the left and right hila.

Now look at the lungs. Apart from the pulmonary vessels (arteries and veins), they should be black (because they are full of air).

Scan both lungs, starting at the apices and working down, comparing left with right at the same level, just as you would when listening to the chest with your stethoscope.

Force your eye to look at the periphery of the lungs— you should not see many lung markings here; if you do then there may be disease of the air spaces or interstitium. Don’t forget to look for a pneumothorax—in which case you would see the sharp line of the edge of the lung.

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Identificar:

Make sure you can see the surface of the hemidiaphragms curving downwards, and that the costophrenic and cardiophrenic angles are not blunted—suggesting an effusion. Check there is no free air under the hemidiaphragm.

Finally look at the soft tissues and bones. Are both breast shadows present? Is there a rib fracture? This would make you look even harder for a pneumothorax. Are the bones destroyed or sclerotic?

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You can summarise your findings as you are looking:

“The trachea is central, the mediastinum is not displaced. The mediastinal contours and hila seem normal. The lungs

seem clear, with no pneumo- thorax. There is no free air under the diaphragm. The bones and soft tissues seem

normal.”

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The heart lies antero-inferiorly. Look at the area anterior and superior to the heart. !!This should be black, because it contains aerated lung. Similarly the area posterior to the heart should be black right down to the hemidiaphragms. !!The blackness in these two areas should be equivalent; therefore you can compare one with the other. !!If the area anterior and superior to the heart is opacified, suspect disease in the anterior mediastinum or upper lobes. !!If the area posterior to the heart is opacified suspect collapse or consolidation in the lower lobes.

Anatomía del Tórax en el Plano Sagital

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Pneumotórax

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It is important to view around the periphery of the lungs to look for a pneumothorax (air in the pleural space with associated collapsed lung).

One half of the lung may seem blacker—that is, more radiolucent— than the other, which will be more radio-opaque or whiter. In particular, the area beyond the collapsed lung will be very radiolucent because there are no pulmonary vessel markings. You should be able to identify the edge of the collapsed lung.

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Having identified a pneumothorax you need to look for several more associated abnormalities:

● Most importantly—this is a pass or fail observation—is there evidence of a tension pneumothorax? !!!This occurs when air can enter the pleural space (via a hole in the lung surface or the chest wall) but, because of a ball-valve effect, air cannot leave by the same route.

So more and more air accumulates in the pleural space. !! This pushes the mediastinum over to the opposite (normal) side and eventually compresses the normal lung so that less inspiration occurs on the normal side, with compression on the heart and decreased venous return until finally the patient arrests

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Relleno Alveolar

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Las imágenes anormales de la radiografía de tórax se generan por dos mecanismos:

a. Modificación de imágenes normales en cuanto a densidad, forma, tamaño, situación, relaciones, etc. b. Aparición de elementos nuevos.

Aunque la variedad de imágenes que estos mecanismos pueden generar es enorme, para nuestros fines es posible centrarse en un número limitado de patrones y elementos básicos que permiten formarse una idea de las alteraciones morfológicas que presenta el paciente. Se evitará establecer conexiones entre signos radiográficos y determinadas etiologías ya que ello, en general, no es posible si no se conoce el cuadro clínico del paciente. Dado que la visión de una placa en el negatoscopio no es exactamente reproducible en la pantalla del computador, en algunas de las placas que siguen ha sido necesario modificar el brillo o el contraste para poder ver claramente las alteraciones patológicas. Ello ha significado sacrificar algunas de las características que en las placas reales se exigen como indicadoras de buena calidad.

Sombras de relleno alveolar

Las sombras de relleno alveolar se deben al reemplazo del aire por transudado, exudado, tejido neoplásico, etc., dando origen a una opacidad de extensión variable. Su unidad básica es la sombra acinar que representaría el compromiso de la estructura anatómica denominada acino, o sea, el conjunto de espacios aéreos dependientes de un bronquiolo terminal. Las sombras acinares generalmente pierden su individualidad por coalescencia, debido a que existen comunicaciones entre los alvéolos. La fusión de sombras acinares da origen a una imagen llamada de condensación. La opacidad resultante puede ser homogénea o no homogénea según lo uniforme y completo que sea el relleno alveolar. Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvéolos con material relativamente fluido, como sucede en la neumonía y el edema pulmonar, la condensación se extiende por las comunicaciones interalveolares sin ceñirse a los límites de los segmentos pulmonares. Sus márgenes son generalmente poco precisos, a no ser que estén determinados por una cisura. En cambio, en los procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumonía, o en los vasos, como el infarto, la condensación suele estar limitada a el o los segmentos correspondientes.

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Se observa una condensación no homogénea que compromete el lóbulo superior derecho, limitando parcialmente por abajo con la cisura horizontal (H). Dentro de la condensación es posible observar algunas sombras lineales ramificadas (B), más oscuras en la placa, que corresponden a un broncograma aéreo.

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Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazón y el diafragma, el contorno de estas últimas se borra por falta del contraste entre sólido y aire Se observa una condensación situada en la base pulmonar derecha en un área que puede corresponder tanto al lóbulo medio como al inferior derecho y sería necesaria una placa lateral para identificar el lóbulo comprometido. Sin embargo, el borramiento completo de la parte baja del borde derecho de la silueta cardíaca indica que la condensación está en contacto con el corazón cuyo borde no se percibe por no contrastar con el parénquima que está condensado (signo de la silueta). Esto significa que está afectado el lóbulo medio. Además, la condensación tiene como límite superior la cisura horizontal (H).

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Muestra una condensación del lóbulo medio proyectada sobre la sombra cardíaca.

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En este caso, es posible seguir el borde cardíaco izquierdo que se destaca con claridad sobre la sombra de condensación, indicando una falta de contigüidad. Esto significa que la condensación está en el lóbulo inferior.

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Condensación que está por detrás del corazón ocupando todo el lóbulo inferior izquierdo, lo que permite ver por contraste su límite antero-superior determinado por la cisura oblicua de ese lado.

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Manifestaciones radiográficas de las neumonías de probable causa bacteriana. !!La imagen típica de neumonía probablemente bacteriana es la consolidación del espacio aéreo periférico que traduce la sustitución del aire por exudado, dando la llamada imagen acinar. Esta consolidación se expresa por distintos signos radiográficos: ! Homogeneidad: caracteriza a la consolidación neumónica. La neumonía bacteriana se comporta radiográficamente como una opacidad homogénea, debido a la confluencia de acinos consolidados. La confluencia de imágenes acinares es consecuencia de la diseminación del exudado a través de los poros de Khon y canales de Lambert. ! Distribución no segmentaria: la infección en la neumonía bacteriana, por su forma de propagación, no respeta los límites entre los segmentos (distribución no segmentaria), a diferencia de la de posible causa viral. ! Broncograma aéreo: la sustitución del aire se produce en el parénquima pulmonar, mientras que en los bronquios se mantiene presente. En el seno de dicha opaci- dad suelen verse imágenes radiolúcidas tubulares, que corresponden a bronquios normalmente aireados que se evidencian por contraste con el parénquima consoli- dado, dando lugar al llamado broncograma aéreo.

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Neumonía multisegmentaria (lóbulo superior e inferior derecho)(distribución no segmentaria)

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Neumonía que compromete varios segmentos del lóbulo superior derecho

Atelectasias

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La disminución del contenido de aire de los alvéolos sin que sea reemplazado por sólido o líquido, conduce a una disminución de volumen de la zona pulmonar comprometida que se denomina atelectasia (ateles= incompleto; ektasia= distensión). Sólo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una opacificación radiográfica detectable. Cuando es parcial, su existencia puede detectarse por signos indirectos derivados del desplazamiento de algunas estructuras torácicas debido al menor volumen del foco atelectásico: ascenso del diafragma; desviación del mediastino, desplazamientos de cisuras, vasos o tráquea;

estrechamiento de los espacios intercostales, etc.

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Detrás del corazón se distingue una sombra triangular paravertebral que corresponde al lóbulo inferior derecho colapsado. Aunque no se viera esta imagen directa del lóbulo retraído, la existencia de la atelectasia sería detectable por el desplazamiento del corazón hacia la derecha y el ascenso diafragmático.

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La opacidad generada por una atelectasia tiene una situación y forma característica según los lóbulos o segmentos colapsados. El signo de la silueta puede estar presente y puede observarse broncograma aéreo, siempre que la atelectasia no se deba a una obstrucción bronquial con reabsorción del aire hacia distal. En ocasiones, la atelectasia puede detectarse por la sobreinflación compensatoria del parénquima vecino.

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Imágenes intersticiales

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En las numerosas enfermedades que comprometen predominantemente el compartimento intersticial del pulmón se pueden generar los siguientes elementos radiológicos básicos : Son generadas por el engrosamiento inflamatorio, infiltrativo o fibroso del intersticio.

a. Sombras lineales finas, de largo y trayecto variables, que forman un retículo irregular. b. nodulillos múltiples que son generalmente pequeños de 1 a 3mm de diámetro, pero que pueden

alcanzar a 10 mm o más en algunas de las enfermedades de este grupo. Los nódulillos radiográficos pueden corresponder a nódulos granulomatosos o neoplásicos reales o a una falsa imagen por sumación de sombras lineales que se entrecruzan en diferentes planos. En este último caso suelen ser pequeños.

c. Panal de abejas: es una imagen característica formada por líneas anulares gruesas que engloban múltiples cavidades quísticas de 3 a 10 mm de diámetro, que corresponden a dilataciones bronquiolares secundarias a la retracción fibrótica terminal del parénquima pulmonar.

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En ambos pulmones se observa un compromiso difuso constituido por áreas irregulares de predominio periférico y basal que muestran elementos lineales de diferente grosor que forman un retículo irregular con escasa imágenes nodulillares poco definidas. La ocupación alveolar no permite distinguir en algunas zonas estos detalles. En el ángulo cardiofrénico derecho se esbozan algunos elementos areolares de panal de abejas. La TAC en estos casos aporta una mejor definición morfológica. Las posibilidades etiológicas son múltiples y es generalmente necesario considerar metódicamente los antecedentes clínicos y alteraciones funcionales e, incluso, llegar a la biopsia pulmonar para tener un diagnóstico seguro.

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En esta radiografía, ambos pulmones están sembrados en forma difusa de múltiples nódulos de pequeño tamaño, con elementos reticulares y lineales escasos. Esta imagen micrododular puede ser expresión de granulomas de diversas etiologías (Tbc, silicosis, etc.) o de neoplasias metastásicas.

Nódulos o Masas

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En la base derecha se observa un nódulo redondeado de 30 mm de diámetro. Sus bordes presentan salientes agudas radiadas o espículas que son más frecuentes en procesos neoplásicos malignos.

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Ejercicios

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Identifique los componentes anatómicos normales relacionados con la silueta cardiaca

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Observe los límites frontales del hilio pulmonar

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Neumonia Lóbulo Medio Derecho

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Reticulonoduiillar

Reticular

Nodulillar

normal

Patológicos

Alteraciones del Parénquima