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MANUAL DE CAPACITACIÓN FOSFALEN

DIRECCIÓN DE CAPACITACIÓN, 2017,RD

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CAPITULO 1

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE EL HUESO

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HUESO Y SUS FUNCIONES EN EL ORGANISMO

El hueso se define como un forma especializada de tejido en donde los componentes extracelulares están calcificados. Este hecho lo confiere una marcada rigidez a la vez que mantiene cierto grado de elasticidad.

El conjunto de huesos de la anatomía humana se denominan esqueleto y constituye, junto con los músculos y las articulaciones el Aparato Locomotor.

El esqueleto pese a su aparente solidez e invariabilidad, no es un tejido inerte, mas al contrario, se trata de un tejido con un enorme metabolismo y sometido a continuos procesos de formación y destrucción.

Las funciones de los huesos son esenciales para el mantenimiento de la vida:

- Función de soporte y protección .

- Función depósito activo del metabolismo mineral.

- Función hematopoyética.

a) Función de soporte y protección.

El esqueleto, en sus diferentes partes, sirve como armazón que protege órganos esenciales del ser humano:

- Cráneo y Columna vertebral: sistema nervioso.

- Parrilla costal: corazón, pulmones, ...

- Cintura pélvica: aparato génito-urinario.

Además fija la estatura y la proporción entre los diferentes segmentos corporales, y sirve de palanca para los músculos.

b) Función de depósito activo del metabolismo mineral.

Esta función, determinada por la gran actividad metabólica que presenta el tejido óseo de manera constante, es esencial para el mantenimiento de la homeostasis del medio interno en lo que se refiere a los minerales, fundamentalmente calcio, fósforo y magnesio.

c) Función hematopoyética.

Homeostasis: Constancia

de los valores.

Mantenimiento de los

valores dentro de un

rango prefijado de

normalidad

Hematopoyesis:

Formación de todas las

células sanguíneas. Esta función se desarrolla en el interior de los huesos o médula ósea.

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ESTRUCTURA DE LOS HUESOS y SUS TIPOS

La composición y estructura individual de cada hueso es la adecuada par llevar a cabo sus funciones.

El hueso, microscópicamente, se presenta en dos formas: el hueso plexiforme y el hueso laminar.

- el hueso plexiforme es un hueso de tipo inmaduro yse caracteriza por la existencia de una organización alazar de sus elementos. Durante el desarrollo óseo, elhueso plexiforme es la primera forma de hueso que sefabrica, posteriormente es remodelado hasta formar elhueso laminar.

- el hueso laminar está formado por capas sucesivasclaramente organizadas. Esta organización laminarpuede ser como gran una masa sólida, que se conocecomo hueso compacto, o puede estar formado por unamasa esponjosa de menor solidez que se designa con elnombre de hueso trabecular.

HUESO COMPACTO.Está formado por columnas paralelas de laminillas que se disponen de manera regular en una forma regida por la distribución de los vasos sanguíneos que nutren al hueso.

Las laminillas se disponen en forma concéntrica alrededor de los conductos vasculares, denominados conductos de Havers, para formar unidades estructurales cilíndricas llamadas osteonas o sistema de Havers.

Las laminillas de matriz ósea, las células y el conducto de Havers constituyen la osteona, unidad estructural del hueso compacto.

Estructura ósea: osteona y conductos de Havers.

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HUESO ESPONJOSO.La estructura de las trabéculas o láminas del hueso esponjoso es semejante a la del hueso compacto. Las pequeñas trabéculas carecen de sistemas de laminillas, pues no son penetradas por los espacios medulares vasculares. La disposición de estas trabéculas esta en relación directa con las funciones mecánicas de cada hueso en particular.

Ambas estructuras aparecen en desigual manera según se trate de los diferentes tipos de huesos de la anatomía.

Hueso compacto

Hueso esponjoso

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HUESOS LARGOS. Un hueso largo viene definido por predominar en él uno de sus ejes, es más largo que ancho. Presenta una diáfisis o cuerpo y dos extremos o epífisis.

Los huesos largos tienen una capa exterior gruesa de hueso compacto y una cavidad medular interior que contiene la médula ósea. Los extremos de los huesos largos contienen hueso esponjoso y una línea epifisaria. Todos los huesos en los brazos y piernas, excepto la rótula y los huesos de la muñeca y el tobillo, son huesos largos.

HUESOS CORTOS. Los huesos cortos tienen la forma aproximada de un cubo, es decir sus tres ejes espaciales son similares en dimensiones. Contienen en su mayoría hueso esponjoso y están localizados en las manos y en los pies. La superficie exterior de estos huesos está conformada por una capa delgada de hueso compacto. La rótula también se considera un hueso corto.

Diáfisis: Parte central de

los huesos largos que

esta formado por un

tejido óseo compacto y

en cuyo interior se

encuentra la médula.

osea.

Epífisis: Extremos de los

huesos largos en los que

se encuentran las

articulaciones y cuyo

interior predomina el

tejido esponjoso.

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Esta clasificación de huesos largos y cortos se completaría con los denominados huesos planos y huesos irregulares.

Los HUESOS PLANOS.Como por ejemplo el cráneo y las costillas, consisten en una capa de hueso esponjoso que se encuentra entre dos capas delgadas de hueso compacto. Su corte transversal es plano y no redondeado. Estos huesos tienen médula ósea, pero no una cavidad para dicha médula ósea.

Los HUESOS IRREGULARES.Como los del oído entre otros presentan también un predominio claro de tejido esponjoso.

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COMPOSICIÓN y TIPOS DE CÉLULAS de los Huesos

El tejido óseo en su conjunto está compuesto por tres elementos:

La matriz ósea u osteoide: materia o fase orgánica.

La materia mineral o fase inorgánica.

Las células.

La MATRIZ ÓSEA u OSTEOIDE. Se trata de la fase orgánica del hueso y representa un 33-40 % del peso seco del mismo. Consta de:

- Fibras colágenas tipo I que contienen componentesespecíficos como colina, hidroxilisina e hidroxiprolina.

- Sustancia fundamental integrada por complejosdenominados proteín – polisacáridos (el condroitinsulfatoes el más abundante) y glicoproteínas.

- Osteocalcina.

MATERIA MINERAL.

También conocida como fase inorgánica y se corresponde con el 60-62% del peso seco del hueso.

Los iones que se presentan con más frecuencia son el fosfato y el calcio. Hay también bicarbonato, magnesio, potasio, sodio y citrato en pequeñas cantidades.

El calcio y el fósforo forman cristales que reciben en nombre de cristales de hidroxiapatita.

La asociación de hidroxiapatita con las fibras de colágeno es responsable de la dureza y resistencia característica del tejido óseo: mineralización ósea.

CÉLULAS.

Se reconocen cuatro tipos de células peculiares del hueso: células osteoprogenitoras, osteoblastos, osteocitos y osteoclastos.

CÉLULAS OSTEOPROGENITORAS:Estas células constituyen una población de células madre, que tienen la capacidad para dividirse por mitosis y para diferenciarse después en células óseas maduras.

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Estas células osteoprogenitoras son:

- Los preosteoblastos son células de aspecto fibroblástico cercanas a las superficies óseas pero separadas de éstas por otros tipos celulares (células del endostio, osteoblastos).

Los preosteoblastos derivan de una célula madre del estroma medular o CFU-F (Unidad Formadora de Colonias de Fibroblastos) y en condiciones normales constituyen el compartimiento proliferativo de la línea celular osteoblástica.

- Los preosteoclastos son células dotadas de un sólonúcleo que se adhieren a las superficies óseas y alfusionarse entre sí dan lugar a los osteoclastos.

Estos preosteoclastos derivan de la célula madrehematopoyética a través de células formadoras decolonias de granulocitos y macrófagos (CFU-GM).

OSTEOBLASTOS:Estas células se relacionan con la formación de hueso y se encuentran de manera invariable en la periferia de los huesos en crecimiento, donde dan lugar al deposito de la matriz ósea.

Producen enzimas, como fosfatasa alcalina, colagenasa, etc. y constituyentes de la matriz, como osteocalcina, osteonectina, colágeno y glicoproteínas.

Presenta receptores para diferentes sustancias que activarán o inhibirán su funcionalidad.

Osteoblastos

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OSTEOCITOS: La célula osteoblástica original, al quedar aprisionada en la matriz ósea mineralizada pasa a llamarse osteocito. No tiene oportunidad de dividirse o de secretar matriz en cantidades apreciables. El osteocito ocupa una pequeña cavidad o laguna en la matriz y las prolongaciones celulares que presentan y que se extienden por distancias considerables por los conductillos, sirven de interconexión entre ellos.

OSTEOCLASTOS:Al tiempo que la matriz ósea es depositada por los osteoblastos es erosionada por los osteoclastos. Estos, por tanto, corroen y destruyen la matriz. Estas células grandes y multinucleadas son un tipo de macrófago y presentan típicamente un borde ondulado, o borde en cepillo, por el que se produce la

RESORCIÓN ÓSEA.

Son productoras de enzimas proteolíticas que digieren la matriz ósea y ácidos láctico y cítrico disuelven la mineral.

Al igual que los osteocitos, también tienen receptores cuya ocupación determinará la funcionalidad o no de estas células.

Osteoclastos

Resorción ósea:

destrucción de hueso con

el paso de sus

componentes, calcio a

sangre.

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El CICLO ÓSEO Y SU RAZÓN DE SER

La estructura y composición ósea anteriormente descrita, ha sido adaptada para garantizar todas las funciones del hueso, fundamentalmente:

- Soportar las máximas resistencias con la menorcantidad de masa ósea posible.

- Garantizar los niveles sanguíneos de calcio.

Ambas funciones están claramente interrelacionadas repercutiendo la una en la otra. En la actualidad, sin embargo, es evidente que la función de soporte y protección está subordinada al mantenimiento de la calcemia dentro de los límites fisiológicos.

Esto determina que ante la presencia de hipocalcemia, por cualesquieran que sean la causas y cualquiera que sea el momento, el hueso responde liberando el calcio necesario para normalizar sus niveles sanguíneos, aún a costa del debilitamiento de su estructura y las consecuencias que ello pueda acarrear.

La razón de que predomine la homeostasis cálcica sobre la función de soporte viene determinada por el papel fundamental que desarrolla el calcio para el mantenimiento de actividades fundamentales para la fisiología del individuo.

Así el calcio aparte de ser un constituyente fundamental de los huesos y dientes, es esencial en:

- los procesos de transmisión nerviosa,

- la excitabilidad neuromuscular y la contracción muscular,

- la coagulación,

- la actividad de ciertas reacciones enzimáticas,

- la secreción de determinadas hormonas,

- la integridad de membranas,

- acción intracelular como segundos mensajeros- ...

La trascendencia vital que tienen los niveles de calcemia, obligan al organismo a poder proveerse en cualquier momento de la cantidad necesaria de calcio para garantizar la homeostasis del mismo y, por tanto, del correcto funcionamiento de todo el sistema.

Calcemia: Niveles de

calcio en sangre.

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¿Cómo garantiza el sistema interno los niveles correctos de calcio en la sangre?

El mantenimiento de la calcemia dentro de los límites fisiológicos, al igual que ocurre con otras muchísimas sustancias, se garantiza por los depósitos que existen en los órganos de reserva.

EL HUESO ES EL DEPÓSITO O RESERVORIO DE MINERALES y

por ello, y con el fin de poder proveer a la sangre del calcio que necesite, la naturaleza a desarrollado un sistema de renovación constante del tejido óseo.

Este sistema constante de renovación, es decir, de formación y destrucción del hueso, no se produce de un modo uniforme, sino por medio de focos dispersos en todos los huesos de la anatomía y durante toda la vida del sujeto.

Cada uno de estos focos de formación y destrucción se

denominan UNIDAD DE REMODELADO y se componen de

células: - Osteoprogenitoras.

- Osteoblastos.

- Osteocitos

- Osteoclastos.

El ciclo de estas unidades de remodelado es el siguiente:

1º.- En un momento dado y ante la presencia de diferentes señales se produce la activación de las células precursoras u osteoprogenitoras, apareciendo en primer lugar los osteoclastos,

2.- Ello lleva a la fase de destrucción o resorción ósea con la liberación de calcio desde su depósito a la sangre.

3.- Tras esta, se producen una serie de señales de parada del proceso destructivo, fase de inversión.

4.- De manera seguida aparecen los osteoblastos, los cuales forman hueso nuevo, que sustituye al destruido, fase de formación u osteogénesis.

5.- Los osteoblastos terminan su misión al quedar incrustados en la matriz ósea y pasando a la fase de reposo.

Así pues, los procesos de formación y destrucción están íntimamente conectados y su secuencia temporal es siempre la misma, tanto en los huesos en crecimiento como en los huesos adultos: primero la resorción y posteriormente la formación.

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El balance final puede ser positivo, negativo o equilibrado, según que los osteoblastos hayan formado más, menos o igual que el hueso destruido por los osteoclastos.

La actividad de ambos tipos celulares, y por tanto, EL

BALANCE FINAL DEL CICLO DE RECAMBIO ÓSEO VA A ESTAR

DETERMINADO POR LOS DIFERENTES FACTORES Y

SUSTANCIAS QUE ACTÚAN SOBRE LA ACTIVIDAD CELULAR.

Estos factores que intervienen en el control, actúan tanto directamente sobre los receptores celulares como indirectamente sobre el aporte de sustancias para el correcto funcionamiento de las mismas.

Los diferentes factores que actúan directamente sobre los receptores celulares estimulando o inhibiendo la actividad tanto de osteoblastos como de osteoclastos se esquematizan a continuación

Osteoblasto

Osteoclasto

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FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL RECAMBIO ÓSEO

El balance final del ciclo de recambio óseo en cada unidad de remodelado viene determinado por múltiples factores. Entre ellos se pueden enumerar:

5.1.- FACTORES GENÉTICOS. Estudios en gemelos y en familiares en primer grado sugieren que el 80% de la masa ósea pudiera ser explicada por herencia, y sólo el 20% sería potencialmente modificable.

Son sobradamente conocidas las diferencias interraciales en el pico de masa ósea, siendo netamente mayor para mujeres de raza negra que para mujeres de raza blanca, siendo la raza oriental la que cuenta con menor pico de masa ósea.

Entre estos genes responsables de menores formaciones de hueso, los más estudiados hasta hoy son:

Gen receptor para la vitamina D (RVD).

Gen para el receptor de estrógenos (RE).

Otros: gen para colágeno tipo 1-alfa-1 (COL1A1); genfactor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-1), elgen para el receptor del péptido relacionado con lahormona paratiroidea (prPTH) y el gen promotor de IL-6.

Está también claramente establecido, que los varones tienen una densidad ósea superior que las mujeres.

FACTORES DIETÉTICOS Y HÁBITOS DE VIDA. Para el desarrollo y mantenimiento de la cantidad de masa ósea son necesarios:

CALCIO. Los niveles de calcio del organismo actúan no de manera directa, sino ejerciendo su acción a través de la hormona paratiroidea.

En la actualidad es sobradamente conocido que un individuo con una dieta con bajo contenido en calcio y proteínas durante la infancia y la juventud tiene menores masas óseas y mayor riesgo de fracturas en la edad avanzada.

El calcio es el catión más abundante del organismo, constituyendo el 2,24% del peso corporal libre de grasa.

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Además de su importante contribución en el mantenimiento del sistema esquelético está involucrado en los procesos biológicos enumerados con anterioridad.

De los 1.000 g de calcio corporal, el 99% se encuentra en el hueso, formando cristales de hidroxiapatita, relativamente inaccesibles e insolubles. El otro 0,5-1% en el plasma.

En condiciones normales se absorbe el 30-40% de calcio elemento que contiene la dieta normal. Esta absorción está regulada por la vitamina D, calcitriol o 1,25(OH)2D3.

Los requerimientos diarios de calcio dependen de la cantidad necesaria para preservar el balance cálcico sanguíneo teniendo en cuenta las ingestas y las pérdidas. Inicialmente se ha cifrado en 800 mg/día incrementándose a 1.000 mg/día en determinadas poblaciones e, incluso, añadir otros 200 mg durante el crecimiento, el embarazo, la lactancia, la menopausia y en los individuos mayores de 60 años.

Los niveles de calcio en sangre regulan la presencia y la actividad de otras sustancias y hormonas implicadas en su homeostasis.

La respuesta normal ante los déficit sanguíneos decalcio producen:

- Incremento de la secreción de PTH y losresultados de éste sobre hueso y riñón.

- Aumento de la síntesis de vitamina D y de susefectos intestinales.

De manera contraria la respuesta del sistema ante lasobrecarga de calcio es:

- Inhibir la secreción de la paratohormona o PTH ysus efectos óseos y renales (respuesta rápida).

- disminuir la síntesis de vitamina D (respuestalenta) y sus efectos intestinales y óseos.

El aporte de calcio en la pubertad se relaciona con la magnitud del pico de masa ósea y en los primeros años de la menopausia con un descenso en el ritmo de su pérdida.

La concentración sérica normal de calcio es de 8,5-10,5 mg/dL, con una regulación homeostásica estrecha, que no permite que sus variaciones fisiológicas excedan ± 1,5 mg/dL.

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VITAMINA D, CALCITRIOL O 1,25(OH)2D3. Esta vitamina ejerciendo su acción tanto a través de la hormona paratiroidea como de forma directa sobre las células ósea interviene de forma decisiva en el balance óseo.

Resulta fundamental adelantar que la forma activa de la vitamina D aparece tras su paso por un hígado, y sobre todo, por un riñón funcionante. La insuficiencia hepática y, fundamentalmente, renal determina niveles bajos de vitamina D.

- Efecto sobre el hueso:o Calcificación de la matriz osteoide.

o Incrementa la actividad ósea, fundamentalmente enla zona epifisaria durante la etapa de crecimiento.

o El tercer efecto es secundario a la acción intestinalde la vitamina D.

- Efecto sobre el intestino:o La forma activa de la vitamina D o calcitriol estimula

la absorción intestinal de calcio:

Incrementa la síntesis a nivel de las célulasintestinales de la proteína fijadora de calcio.

- Efecto sobre el riñón:o Es probable que tanto la forma activa como

precursores inactivos de la vitamina D produzcan aeste nivel un incremento de la reabsorción tantode calcio como de fósforo.

- Otras acciones:o Existen multitud de células con receptores para la

vitamina D. Su actividad se estudiará con más detalleen el capítulo IV: Efectos no óseos de vitamina D.

El aporte de vitamina D en determinadas etapas y situaciones de la vida es esenciale para evitar balances negativos.

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OTROS NUTRIENTES.- Fósforo (P):

Esencial, junto al calcio en los cristales de hidroxiapatita,necesarios para la mineralización.Bastante presente en muchos alimentos, en sangrepresenta unos rangos fisiológicos muy amplios a diferenciade lo que ocurre con el calcio.

- Vitamina K:La vitamina K puede jugar un papel en el metabolismo óseoya que el principal componente no colágeno de la matriz delhueso, la osteocalcina, es vitamina K-dependiente.

- Proteínas:El déficit protéico en los ancianos se ha visto relacionadocon la frecuencia de fractura de cadera y la suplementaciónprotéica mejora la evolución de dichas fracturas cuando sehan producido.

- Fibra:El consumo excesivo de fibra tiene un efecto negativo sobrela absorción de calcio intestinal.

- Vitamina C:

Resulta necesaria para la síntesis de la matrizosteoide. Es un cofactor de las enzimas queintervienen en la síntesis de prolina e hidroxiprolina, que formando parte del colágeno, termina dando lugar al hueso.

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ACTIVIDAD FÍSICA. El ejercicio físico aumenta la masa ósea.

Las tensiones mecánicas o presión que ejerce la actividad física (andar) determina un incremento de la actividad osteogénica en las unidades de remodelado.

- El ejercicio físico moderado, con más de 5 horas porsemana, tenía un significativo impacto positivo sobre laosteogénesis en las niñas antes de la pubertad.

- La actividad física en la edad adulta tiene menor impactopero se han comunicado diferencias en el pico de masaósea del 1-3%.

- Durante la edad anciana la inactividad física y sobretodo los prolongados períodos en cama producen unritmo acelerado de pérdida ósea.

TABACO Y ALCOHOL. Los efectos nocivos del tabaco y el consumo excesivo de alcohol sobre el metabolismo óseo han sido primeramente conocidos por su relación epidemiológica con el riesgo de osteoporosis.

El alcohol cuando se consume en moderada cantidad, sin embargo, se ha visto como un factor protector contra la osteoporosis.

Los mecanismos íntimos sobre su influencia específica en la actividad de osteoclastos y osteoblastos están siendo estudiados en modelos animales experimentales. LA

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FACTORES HORMONALES.

PARATOHORMONA, HORMONA PARATIROIDEA (PTH). La PTH es un polipéptido secretado por las paratiroides en respuesta a un descenso del calcio iónico en sangre. Este cambio es detectado por el "receptor de calcio", una proteína situada en la membrana de la célula paratiroidea.

La PTH eleva las concentraciones de calcio por tres mecanismos:

1. Estimulando la resorción ósea. De esta manera seaporta al plasma calcio y fósforo.

a. La PTH produce sobre el hueso:

b. Estimulación de osteoclastos.

c. Inhibición de la acción de los osteoblastos.

d. Entrada en actividad de unidades de remodeladoóseo que estaban quiescentes.

2. Incrementando la absorción intestinal de calcio porvía indirecta puesto que la PTH estimula la síntesis renalde calcitriol, quien a su vez favorece la absorciónintestinal de calcio y fósforo.

3. Aumentando la reabsorción tubular renal de calcioen el túbulo distal y colector.

Por otro lado, la PTH es una hormona fosfatúrica, que disminuye la reabsorción renal de fósforo.

Aunque la PTH favorece la entrada de fósforo al plasma desde el hueso, y desde el intestino por un mecanismo indirecto, en presencia de una función renal normal el balance final es una tendencia a disminuir las concentraciones plasmáticas de fósforo.

LA SÍNTESIS Y/O SECRECIÓN DE PTH SE ENCUENTRA

REGULADA POR LOS SIGUIENTES FACTORES: a. Calcio iónico.

Su disminución estimula la secreción a corto plazo,y la síntesis a más largo plazo, de PTH. Lo contrarioocurre con la hipercalcemia.

b. Vitamina D o calcitriol.En situaciones de déficit, como en la insuficiencia renal,se incrementan las concentraciones de RNA mensajerode PTH para aumentar la síntesis de esta hormona.

Fosfaturia:

Aumento de la

cantidad de fósforo en

orina.

El principal factor

regulador de la

secreción de PTH es la

concentración sérica

de calcio: cuya

disminución la

estimula y cuyo

aumento la frena.

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b. Concentraciones de fósforo.La hiperfosforemia estimula y la hipofosforemiadisminuye las concentraciones de RNA mensajero dePTH, independientemente de cambios en los valoresde calcio y calcitriol.

Entraremos más en profundidad en todo lo concerniente a la estructura y acciones de la PTH en el capítulo de tratamientos.

CALCITONINA.

La calcitonina es una hormona secretada por las células C de la tiroides. La síntesis está dirigida por una gen que codifica una proteína de mayor tamaño, la procalcitonina, la cual al ser fragmentada en varios segmentos da lugar a la calcitonina.

El principal estímulo para su síntesis y secreción es el incremento de los niveles de calcemia.

La función principal de la calcitonina es la de proteger al organismo de las excesos del calcio que podrían producirse en situaciones en las que se incremente PTH y/o Vitamina D. La disminución de las concentraciones sanguíneas de calcio se produce por dos mecanismos:

a.- Efecto inmediato consistente en la disminución de

la actividad resortiva de los osteoclastos, observandose una retracción y pérdida de sus bordes rugosos, así como una disminución de sus enzimas lisosomales. Se ha comprobado que la calcitonina inhibe la liberación de fosfatasa ácida y de carbónico anhidrasa II que intervienen en la osteólisis osteoclástica.

b.- Un efecto más prolongado en el tiempo, propiciado

por una disminución en el número y en la formación de nuevos osteoclastos.

De cualquiera de las maneras los efectos de la calcitonina sobre el metabolismo óseo son mucho más débiles que la PTH

o que la Vitamina D.

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HORMONAS SEXUALES. Los andrógenos y los estrógenos presentan una actividad sobre el tejido óseo claramente desigual, siendo estos últimos los que mayor actividad ejercen.

Los cocimientos sobre los efectos de los estrógenos derivan de la observación de las consecuencias de su reducción en mujeres menopáusicas que muestran una evidente disminución de su masa ósea.

Los estrógenos pueden actuar sobre el metabolismo y la remodelación óseas por:

Mecanismos indirectos afectando y modificando la absorción y excreción del calcio.

a.- Absorción y excreción de calcio: Se ha demostrado la presencia de receptores para estrógenos en las células del epitelio del intestino delgado donde el estradiol aumenta la absorción intestinal del calcio.

Por otro lado, actuando a nivel renal, bien sea directamente o a través de las modificaciones de las hormonas anteriormente descritas, el estradiol disminuye la excreción urinaria de calcio.

Mecanismos directos actuando sobre receptores en las células óseas.

a.- PTH: los estrógenos disminuyen la sensibilidad del hueso a la

PTH disminuyendo de esta forma la resorción ósea.

Premenopausia Postmenopausia

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b.- Calcitonina: los efectos de los estrógenos sobre la

calcitonina podrían ser secundarios a los cambios en la concentración sérica del calcio y la PTH.

c.- Los estrógenos actuando tanto sobre las células óseas

como sobre los factores locales que se producen a nivel del tejido óseo, y que estudiaremos en el siguiente apartado, dan como resultado final, una disminución del número y actividad de los osteoclastos.

Grupo EdadEstradiol en 24 horas (ug)

Masa ósea (g/cm2)

Masa ósea (g/cm2)

A B C D

48 +/- 3.5 51 +/ 2.3 51 +/- 3.4 53 +/- 2.6

161 +/- 32 77 +/- 18 27 +/- 4 19 +/- 2

0.86 +/- 0.01 0.86 +/- 0.02 0.82 +/- 0.02 0.81 +/- 0.01

1.09 +/- 0.03 1.01 +/- 0.03 0.96 +/- 0.03 0.95 +/- 0.03

Los estrógenos también modifican concentraciones de H. de Crecimiento y Factor de Crecimiento Insulinoide tipo I

HORMONAS TIROIDEAS. El tiroides fabrica dos hormonas denominadas tiroideas, además de la calcitonina: - La triyodotironina o T3.

- La tiroxina o T4.

Ambas son los únicos componentes de la fisiología de los vertebrados que contienen yodo.

Si no hay yodo suficiente en la dieta, no hay posibilidad de fabricar hormonas tiroideas en cuantía suficiente y esto puede provocar problemas que van desde el bocio (un bulto en la zona del cuello) hasta una situación de severo retraso mental y del crecimiento, una enfermedad llamada Cretinismo (típico de zonas muy pobres y asiladas con deficiencias alimentarias graves).

La proporción de T3 es muy baja en comparación con la T4, sin embargo, la T3 es la molécula realmente activa.

Estas hormonas tiroideas, sobre el hueso, activan la diferenciación hacia osteoclastos, aumentando la remodelación ósea pero con un claro predominio de la resorción.

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HORMONA DE CRECIMIENTO (GH). La hormona del crecimiento es la más abundante de las que se producen en la anterohipófisis.

El volumen de hormona del crecimiento secretado durante un periodo de 24 h es grande en niños, alcanza cifras máximas durante la adolescencia, y después disminuye hasta sus valores más bajos durante la edad adulta.

La secreción de hormona del crecimiento es pulsátil, siendo máxima por la noche, y el periodo más constante de secreción de la hormona del crecimiento ocurre poco después del inicio del sueño profundo.

La influencia de la hormona del crecimiento sobre la homeostasis mineral y el hueso se debe a:

a. Aumento de la absorción intestinal de calcio.

b. Potencia la remodelación ósea con predominio de la formaciónsiempre que los aportes de calcio sean los adecuados.

c. Cuando los niveles de calcio son deficitarios predominaríala resorción y la aparición de un tipo de osteoporosis.

FACTOR DE CRECIMIENTO CIDO A LA INSULINA TIPO I o IGF I

Aunque la hormona del crecimiento tiene efectos directos en el metabolismo de lípidos y carbohidratos, su efecto favorecedor del crecimiento es mediado por otras hormonas, denominadas en conjunto somatomedinas o factores del crecimiento similares a insulina (IGF) (Salmon y Daughaday, 1957).

Muchas de las acciones de la GH están determinadas por sustancias como IGF-I inducida por la propia hormona.

Las alteraciones en la producción o efecto de la GH producen:

- Acromegalia o gigantismopor incremento de GH.

- Enanismo por déficit.LAB. A

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Hay dos IGF (IGF-1 e IGF-2), homólogas entre sí y también a la insulina, con efectos similares a los de ésta.

El factor de crecimiento parecido a la insulina tipo I (IGF-I) y su receptor celular especifico (IGF-IR) son de gran importancia para el crecimiento y desarrollo normal del organismo.

El IGF-I participa en muchos procesos fisiológicos, desde el crecimiento durante etapas tempranas del período embrionario, hasta la regulación de funciones específicas de varios tejidos y órganos en etapas posteriores del desarrollo:

a. Induce a la diferenciación celular.

b. Estimula ciertas funciones enzimáticas en tejidosespecializados, como la pulpa dental, el hueso,los músculos y en células derivadas de lossistemas hematopoyético y linfoide.

c. Regula la apoptosis.

Para realizar estas funciones, el IGF-I necesita unirse a su receptor celular específico.

La IGF-I en osteoblastos conduce a un incremento en la velocidad de formación ósea y en la densidad mineral del hueso.

5.3.7.- GLUCOCORTICOIDES

Se trata de hormonas producidas por la glándula suprarrenal que regula el metabolismo de las proteínas, hidratos de carbono y de las grasas, y cumplen una función importante en casi todas las células y órganos.

Efectos de los glucocorticoides sobre el hueso:

Las concentraciones séricas suprafisiológicas de corticoides tanto endógenos como exógenos causan numerosas alteraciones en el metabolismo óseo y mineral. En conjunto, van a disminuir la formación de hueso y a favorecer la resorción , dando lugar a rápida pérdida de masa ósea y a una alteración en la calidad del hueso.

o De manera directa producen: Inhiben la producción, proliferación, maduración y

activación de los osteoblastos.

Incrementan apoptosis de osteoblastos maduros.

Apoptosis: muerte

celular programada.

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Esta disminución de la formación ósea también se debe a laalteración de hormonas y sustancias tales como:

Disminución del eje GH-IGF-I.

Disminución de la aparición o expresión de proteínasBMP-2, necesarias para la aparición de osteoblastos.

La alteración cualitativa del hueso se debe a que estas hormonasinhiben la aparición del colágeno tipo I, componente de la matrizosteoide.

o De manera indirecta: En el sistema digestivo disminuye la proliferación de la mucosa,

inhibiéndose la absorción de calcio.

A nivel renal, aumenta la eliminación de calcio.

FACTORES LOCALES.En el remodelado óseo intervienen multitud de factores locales, entre los que destacan LOS FACTORES DE CRECIMIENTO Y LAS CITOQUINAS, capaces de actuar como moduladores de la acción de hormonas que intervienen en el metabolismo óseo.

SINTETIZADOS POR CÉLULAS ÓSEAS:

- IGF-2: Factor de crecimiento similar a la insulina tipo 2.

- TGF-β: Factor beta transformador del crecimiento.

- BMP: Proteínas morfogénicas del hueso.

DERIVADOS DE CÉLULAS SANGUÍNEAS:

- IL-1: Interleuquina 1 y otras como la IL-6 y 11.

- TNF- α: Factor de necrosis tumoral alfa.

Todos estos factores y algunos más, intervienen de manera fundamental en la diferenciación y en la actividad celular de las unidades de remodelado óseo.

En la actualidad se conoce que las células osteoblásticas derivan de células indiferenciadas del propio hueso. Los osteoclastos, sin embargo, probablemente tengan un origen en una célula madre hematopoyética formadora de colonias de granulocitos y macrófagos (CFU-GM). La proliferación de estas células es activada por el factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF). El reclutamiento de los preosteoclastos a partir de las CFU-MG parece ser promovido por la IL-1,IL6 e IL-11.

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En el proceso de maduración del osteoclasto tiene un papel fundamental el osteoblasto. Esta comprobado que diferentes señales, enviadas a través de estos factores, intervienen de forma esencial en este proceso de diferenciación celular.

Uno de los ejemplos mejor descritos de esta participación es el RANKL o Ligando Receptor del Activador del Factor Nuclear Kappa-B, citoquina, miembro de la superfamilia de ligandos del FNT (Factorde Necrosis Tumoral).

Los efectos del RANKL están mediados por su unión a un receptor altamente especifico de membrana de osteoclastos: el RANK.

La unión del receptor RANK con su ligando, RANKL, induce la activación de una cascada de eventos intracelulares que llevan a la diferenciación y activación de los osteoclastos y facilitando el proceso de resorción.

Se ha comercializado una molécula, el Denosumab cuya mecanismo de acción es el unirse con gran afinidad y especificidad al RANKL. Dicha unión impide la interacción entre RANKL y su receptor RANK, situado en la superficie de los osteoclastos maduros y sus precursores. Como consecuencia, disminuye la formación, activación y supervivencia de los osteoclastos.

Por otra parte, los mismos osteoblastos segregan una proteína denominada OPG, u osteoprotegerina, que también es capaz de capaz de unirse al RANK, impidiendo la unión de estos a el RANKL y, por tanto, inactivando la actividad destructiva de los osteoclastos e impidiendo el fenómeno de resorción.

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LA MASA ÓSEA A LO LARGO DE LA VIDA.

La formación y el desarrollo del esqueleto es un proceso continuo y dinámico que comienza en la etapa fetal y se prolonga durante la infancia y la adolescencia alcanzando el máximo de la masa ósea en la edad adulta joven, la cuarta década. A partir de este momento comienza una pérdida fisiológica de hueso en todos los individuos.

En este proceso de desarrollo óseo se reconocen varias fases:

- La primera de crecimiento en largo, caracterizado porla agregación de tejido óseo a partir de las placas decrecimiento que se localizan cerca de los extremos delos huesos largos o epífisis, es muy activo desde elnacimiento, se acelera durante la pubertad y cesacompletamente en la tercera década;

- La segunda de modelado o de crecimiento en anchocon depósito de capas de tejido óseo de tipo laminar. Elbalance de la modelación es positivo. Es máxima en lasprimeras etapas de la vida y declina durante la cuartadécada.

- La tercera fase, o de remodelación, en el cual:- en un principio, en la etapa de adulto joven, el

proceso de remodelado óseo deberá estarequilibrado para mantener el hueso previamenteformado.

- Con el paso de los años, a partir de los 35-40, ycomo consecuencia de distintos factores ésteequilibrio se rompe presentando un balance negativoy por tanto la pérdida de masa ósea.LA

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Así pues, la cantidad de hueso o MASA ÓSEA de nuestro esqueleto va variando a lo largo de los años.

La densidad de masa ósea o DMO es la expresión de esa cantidad de hueso, una vez medida, en gramos de mineral por superficie o volumen.

La DMO puede estimarse por una amplia variedad de técnicas, de las cuales se considera a la absorciometría- densitometría radiológica digital, DEXA, como el patrón oro, es decir, el referente más importante de medición de cantidad de hueso.

6.1.- ETAPA INFANTIL, ADOLESCENTE Y ADULTA JOVEN.

En el proceso de desarrollo de nuestro esqueleto EL PICO DE MASA ÓSEA o la máxima cantidad de hueso que podemos alcanzar en nuestra vida aparece alrededor de los 35 años. El pico de masa ósea también se denomina MASA ÓSEAINICIAL(MOI) o DENSIDAD DE MASA ÓSEA MÁXIMA .

En este momento de máxima actividad ósea, investigadores como Riggs y Melton plantean que, posiblemente existan un millón de unidades de remodelado óseo trabajando con un equilibrio estable entre su actividad formativa y destructiva.

Resulta esencial destacar la importancia de conseguir el mejor pico de masa ósea deseable para nuestras características de edad, sexo, raza, peso, altura y estructura ósea esquelética con el fin de presentar una correcta “salud ósea” en etapas posteriores de la vida.

Los factores que durante nuestra etapa infantil, púber y adulta joven determinan cual será el pico de masa ósea serán:

- no modificables como genéticos, hormonales, ...

- modificables: mecánicos, nutricionales, hábitos de vida, ...

Masa Ósea: Cantidad de

hueso (proteínas y

minerales) que presenta

una persona en su

esqueleto en un

momento puntual.

DMO: es la cantidad de

masa ósea expresada en

gramos por unidad de

superficie o volumen

después de ser medida.

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Entre ellos cabe destacar:

6.1.1.- FACTORES GENÉTICOS: Los hombres tienen un pico de masa ósea superior a las mujeres.

Las mujeres de raza blanca presentan menores picos de masa ósea que las de raza negra. La raza oriental es la que cuenta con menor pico de masa ósea.

Los antecedentes familiares de parientes en grados cercanos, condicionan también el desarrollo de la masa ósea. Si la madre presenta en su historia familiar DMO bajas sus hijas también la presentarán.

Actualmente se acepta que la regulación de la masa ósea es un proceso poligénico, puesto que intervienen genes que regulan las hormonas y los factores de crecimiento, los receptores de éstos, etc.

6.1.2.- NUTRICIÓN: Es un factor primordial en el proceso de desarrollo óseo para alcanzar el pico de masa ósea. En las primeras décadas son básicos: - la ingesta de calcio.

- el aporte de Vit. D.

- la ingesta de fósforo y el aporte calórico.

Con el fin de garantizar una correcta homeostasis de calcio, que asegure una correcta utilización de éste para todas las funciones en las que interviene y que además presente el remanente necesario para el correcto desarrollo óseo y dental, el Instituto Nacional de la Salud, en EE.UU. recomienda como ingesta óptima de calcio:

- Lactantes hasta 6 meses: 200 mg/día.

- Niños hasta 12 meses: 260 mg/día.

- Niños hasta 3 años: 700 mg/día.

- Niños hasta 8 años: 1.000 mg/día.

- Niños hasta 13 años: 1.300 mg/día.

- Adolescentes hasta 18: 1.300 mg/día.

- Adultos hasta 50 años: 1.000 mg/día.

La CDR española de calcio es de 800 mg/día.

Como conocemos, la correcta absorción y utilización del calcio ingerido requiere de vitamina D.

Poligénico: que

depende de múltiples

genes para su

expresión.

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La fuente más importante deriva de la exposición de la piel a la radiación UV de la luz solar, recomendándose una exposición que ronda la media hora, aunque ello varíe según la ubicación geográfica, la época del año, tipo de piel, ...

El mismo Instituto Nacional de la Salud, recomienda como ingesta óptima de vitamina D:

- Lactantes hasta 12 meses: 400 UI/día.

- Niños de 1 a 13 años: 600 UI/día.

- Adolescentes 14 a 18 años: 600 UI/día.

- Adultos hasta 50 años: 600 UI/día.

ACTIVIDAD FÍSICA. Recordemos que la presión es un estimulo físico de osteoblastos y que por tanto aumenta la formación de hueso.

Se recomienda la actividad física durante las primeras etapas de la vida, especialmente en el periodo prepuberal.

Entre las actividades físicas se recomiendan las conocidas como de alto impacto, tales como, fútbol, baloncesto, volley, hockey, danza, etc.

Tanto la natación como el ciclismo, si bien son útiles, no representan ejercicios de alto impacto al no estar sometidos de igual manera que los anteriores a las fuerzas gravitacionales.

Es necesario dejar muy claro las actividades físicas con excesivas cargas de horas, de alta competición, asociadas a un desequilibrio nutricional con reducción de la masa grasa corporal pueden, frecuentemente, redundar en una clara disminución de la masa ósea a estas edades.

6.1.4.- HÁBITOS DE VIDA. Estudio observacionales de grandes grupos de población han determinado que existen costumbres o hábitos con un evidente impacto negativo sobre el desarrollo de la MOI.

Los más destacables son: - Tabaquismo

- Alcoholismo

- Café y el consumo excesivo de fibra tiene unefecto negativo sobre la absorción de calcio.

- Determinadas drogas.

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FACTORES HORMONALES. La aparición alterada en el tiempo, una secreción anormal o incluso la ausencia total de determinadas hormonas tienen importantes repercusiones sobre el desarrollo de tejido óseo.

Algunas de estas alteraciones se encuadrarían dentro de patologías, otras, sin embargo, son desarreglos que no pueden considerarse entidades patológicas.

Las hormonas que más influyen en estas primeras etapas de la vida en la MOI son las hormonas sexuales:

- La menarquia tardía.Supone una menor actuación estrógenica“formadora” que determinará MOI inferiores a loesperado.

- La amenorrea prolongada, los ciclos menstrualesmuy irregulares o la nuliparidad.Todas ellos suponen unas alteraciones en los nivelesde estrógenos, muchas veces no patológicas, quetienen como resultado picos de masa ósea bajos.

- La doble ooforectomía.La extirpación de ambos ovarios, por terapia a unapatología previa, supone una deprivación total deestrógenos, dando lugar a una menopausia precoz.

- Menopausia precoz no quirúrgica.Los ovarios dejan de funcionar antes de los 40 añoslo que da lugar a una insuficiencia ovárica y alconsiguiente déficit de estrógenos.

- Lactancia prolongada.La prolactina, hormona encargada de la producciónde leche, presenta un efecto inhibidor sobre lasíntesis de estradiol y progesterona que mantenidatiempo suficiente produce disminuciones de la masaósea.

Existen otras situaciones, habitualmente patológicas, que determinan poblaciones infanto-pediátricas con riesgo de masas óseas bajas y que acaban por determinar picos de masa ósea más claramente inferiores a los que se esperaba.

Estas son: - Trastornos nutricionales y digestivos:

Sd. de malabsorción, dietas carenciales.

Anorexia nerviosa, Hepatopatías, ...

Amenorrea: ausencia

de ciclo menstrual.

Nuliparidad: ausencia

de partos.

Menarquia: fecha de

aparición del primer

ciclo menstrual: 10-16

años. En España: 13´5.

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- Trastornos endocrinos: Hiperparatiriodismo.

Hipertiroidismo.

Diabetes I.

Síndrome de Cushing.

Alteraciones en la hormona de crecimiento, ...

- Alteraciones cromosómicas con hipogonadismo: Síndrome de Turner: Fenotipo hembra con genotipo

45 X0.

Síndrome de Klinefelter: Fenotipo variable masculinocon genotipo 45 XXY.

- Empleo prolongado de fármacos: Corticoides.

Anticonvulsivos.

Quimioterapia.

Ciclosporina.

Tiroxinas: T3 y T4, ...

- Alteraciones metabólicas: Acidosis metabólica.

- Inmovilizaciones prolongadas de cualquier causa.

- Enfermedades propias del hueso o del colágeno: Osteogénesis imperfecta.

Síndrome de Marfan.

Síndrome de Ehlers – Danlos, ...

- Otras: Carcinomas: Leucemia, Linfoma, ...

Metástasis carcinomatosas.

Artritis Reumatoide juvenil, ...

ETAPAS ADULTA Y VEJEZ. Si hasta alrededor de los 35 años el balance óseo es positivo alcanzándose el que hemos denominado pico de masa ósea o masa ósea inicial, a partir de esta edad se va produciendo una pérdida progresiva de hueso.

Esta pérdida de hueso se produce de dos maneras: 1. Pérdida lenta o fisiológica.

2. Pérdida rápida.

Genotipo: Constitución o

carga genética del

individuo.

- Varón: 45 XY

- Hembra: 45 XX

Fenotipo: Constitución

física, bioquímica y

fisiológica determinada

por la carga genética y

el ambiente.

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PÉRDIDA LENTA O FISIOLÓGICA. También se denomina, pérdida de hueso “propia de la edad”.

Hemos comentado que a partir de los 35 - 40 años se produce una pérdida fisiológica de hueso que se debe al establecimiento de un equilibrio óseo negativo en las Unidades de Remodelado Óseo.

Al parecer son varias las razones que contribuyen a ello:

- DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD OSTEOBLÁSTICA:o La menor actividad física propia de la edad adulta.

o El propio proceso del envejecimiento que “cansa”a los osteoblastos, produciendo una disminuciónintrínseca de su actividad.

- AUMENTO DE LA ACTIVIDAD OSTEOCLÁSTICA:Consecuencia del aumento en la secreción de PTHque aparece con la edad. La razón de este incrementoes la hipocalcemia existente por:

o Disminución de la función renal síntesis insuficiente de calcitriol menores niveles de vitamina D.

o Disminución en la absorción intestinal de calcio: Disminución de la propia Vitamina D.

Disminución del aporte de calcio.

Por ambas razones los requerimientos diarios según el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias EE.UU son:

- Calcio: - Adultos varones 50 – 70 años: 1.000 mg/día

- Adultos mujeres 50 – 70 años: 1.200 mg/día

- Ambos adultos >70 años: 1.200 mg/día.

- Vitamina D: - Adultos 50 - 70 años: 600 UI/día.

- Adultos > 70 años: 800 UI/día.

La afectación del tejido óseo del sujeto por esta pérdida fisiológica es mayor sobre el hueso trabecular que sobre el cortical con alrededor de una disminución del 0,5 - 1 % de masa ósea anual.

PÉRDIDA ÓSEA RÁPIDA. Si como hemos visto antes, a partir de los 35 años aproximadamente, se produce en todos los sujetos una lenta pérdida de hueso de forma fisiológica pueden existir diversas situaciones que aceleren esta destrucción de hueso.

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Estas situaciones pueden ser:

a.- FISIOLÓGICAS: MENOPAUSIA. El más importante y de mayor repercusión estadística y epidemiológica.

La menopausia es el término médico que designa la fecha de la última menstruación en la vida de una mujer. Es una parte natural del proceso de envejecimiento debido a la menor producción de las hormonas sexuales, estrógenos y progesterona, que se acompaña de la pérdida de la capacidad de reproducción (óvulos) como consecuencia de la pérdida de la función de los ovarios.

La edad promedio para que ocurra la menopausia son los 50 años.

La brusca caída en los niveles estrogénicos que afecta a la mujer en la menopausia produce una perdida ósea acelerada que puede llegar 3 – 4 % año durante 5 - 10 primeros años postmenopausia.

b.- PATOLÓGICAS: Hipoestrogenismo.

Hipertiroidismo e Hiperparatiroidismo primario.

Hipercortisolismo o Síndrome de Cushing.

Hiperprolactinemia.

Síndromes de malabsorción y otras enfermedades

intestinales.

Anorexia nerviosa. …

c.- FARMACOLÓGICAS: Corticoides.

Quimioterapia y ciclosporina.

Anticonvulsivantes.

Heparinas.

Tiroxinas.

Antiestrógenos, …

La mayoría de estas ejercen su acción destructiva ósea a través de factores hormonales endocrinos que hemos estudiado con anterioridad.

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Modulo II LA OSTEOPOROSIS

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CONCEPTO

La osteoporosis pertenece al grupo de las patologías ósea que cursan con alteraciones cuantitativas del hueso de manera generalizada.

Como su mismo nombre indica, es una enfermedad en la que el hueso se vuelve más poroso, aumenta el número y la amplitud de las celdillas que se encuentran en su interior determinando incrementos de fragilidad del mismo.

Cursa, por tanto, con una disminución de la masa ósea por unidad de volumen de hueso, con relación al que se consideraría normal para su edad, altura, complexión, sexo y raza, siendo normal la mineralización de la matriz osteoide y la calidad de la misma.

Todo ello determina una mayor fragilidad y menor resistencia a la presión y los golpes, rompiéndose con facilidad y presentando las consiguientes fracturas.

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La definición establecida por La Conferencia para el desarrollo de Consenso sobre la osteoporosis de 1993 definía a ésta como “una enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por una masa ósea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad del hueso y la susceptibilidad a fracturas”.

El NIH, Instituto Nacional de la Salud de EE.UU., actualizó la definición anterior presentando la osteoporosis como “un trastorno generalizado del sistema esquelético caracterizado por la pérdida de masa ósea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que compromete la resistencia ósea y que condiciona como consecuencia una mayor fragilidad ósea y una mayor susceptibilidad a las fracturas”.

Siguientes Conferencias de Consenso (2001) concretaban más la definición y consideraba la osteoporosis como “un trastorno esquelético caracterizado por un compromiso de la resistencia ósea que hace que una persona sea más propensa a sufrir fracturas”.

Todas estas definiciones redundan en la disminución de la resistencia ósea y su traslación con las fracturas:

1.- Las fracturas son la principal complicación de la enfermedad tanto a nivel personal como socio-sanitario.

2.- Las fracturas aparecen ante traumatismos de baja intensidad.

3.- La aparición de éstas se produce por una disminución de la resistencia del hueso a consecuencia de la pérdida de masa ósea.

Resulta muy importante diferenciar el concepto de osteopenia y el de osteoporosis:

La osteopenia hace mención a la pérdida de masa ósea o densidad ósea, como consecuencia de las alteraciones metabólicas y factores de riesgo.

La osteoporosis incluye el concepto de fracturas a traumas mínimos (bajar un escalón, apoyarse en la mano para levantarse, ...) como consecuencia de la pérdida de masa ósea previa, es decir, de a osteopenia.

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Existe la creencia de que la osteoporosis es siempre el resultado de una pérdida de masa ósea. La perdida de hueso se produce en todos los individuos y en ambos sexos a medida que envejecemos. Sin embargo, un individuo que no alcance en la adolescencia un pico óptimo de masa ósea, puede padecer una osteoporosis sin que se produzca una perdida acelerada de masa ósea.

Es por ello, por lo que volvemos a recalcar la importancia capital que adquiere la alimentación y los hábitos de vida durante la infancia y la adolescencia para alcanzar una correcta salud ósea en la etapa de adulto.

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EPIDEMIOLOGIA

La osteoporosis afecta principalmente, aunque no exclusivamente, a personas mayores de 50 años; por tanto, el progresivo envejecimiento de la población española nos anuncia un aumento sustancial de esta enfermedad en las próximas décadas.

La incidencia de fracturas es mayor en hombres que en mujeres desde los 18 hasta los 40 a 50 años de edad. A partir de ésta década la tendencia se cambia y especialmente las fracturas de la pelvis y columna que se vuelven mas frecuentes en mujeres.

El conocimiento de la prevalencia y la incidencia de las fracturas osteoporóticas puede dar una idea más adecuada de la trascendencia de esta enfermedad.

Cualquier hueso del esqueleto, salvo los del cráneo, puede lesionarse, aunque las fracturas más frecuentes son:

- las del tercio proximal del fémur (también denominadasfracturas de cadera),

- los aplastamientos vertebrales, y

- la fractura del tercio distal del radio (fractura de Colles).

Prevalencia: número de

casos existentes.

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Los datos referidos a España muestran que: - La tasa de fractura de cadera, referida a la población

mayor de 50 años, es de alrededor de 150-200casos/100.000, siendo la relación mujer/hombre mayorde 2.La incidencia aumenta exponencialmente con la edad apartir de los 75 años y se calcula que 1 de cada 3personas mayores de 80 años sufre o ha sufrido unafractura de cadera.

- La epidemiología de los aplastamientos vertebrales esmenos conocida: aparecen sobre todo a partir de los 65años y su prevalencia se sitúa en torno al 25 % en losvarones y al 40 % en las mujeres mayores de esta edad.

- La fractura del tercio distal del radio (fractura de Colles)es también frecuente. Predomina en mujeres, pero laedad de inicio es más temprana (en torno a los 60 años).Presenta una relación 8:1 a favor de la mujer, nopresentando apenas el los varones variaciones de laincidencia con la edad.

Como resumen, en España se estima que alrededor de 3 millones de mujeres y más 500.000 varones sufren osteoporosis en la columna lumbar o en el cuello del fémur. Además, de las personas que llegan a los 80-90 años, casi un 32% de las mujeres y un 17% de los varones sufren una fractura de cadera.

Un concepto importante al hablar de osteoporosis es el de riesgo-vida (lifetime risk). Se define como el riesgo de padecer una fractura a partir de los 50 años, en el tiempo que le resta de vida a una persona.

Cummings y cols. estimaron el riesgo-vida de una mujer de 50 años para padecer una fractura de cadera en un 15,6% y de antebrazo en un 15%, mientras que el riesgo se elevaba a un 32% cuando se trataba de una fractura vertebral.

En cuanto a la fractura de cadera, el riesgo aumenta en el varón mientras que en la mujer permanece constante a lo largo de toda la vida.

El riesgo de la fractura de Colles declina en la mujer con la edad y el de la fractura vertebral se mantiene alto a lo largo de toda la vida, un 27,9% a partir de los 65 años y un 18,3% a partir de los 80 años.

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Las secuelas fundamentales de la osteoporosis son las fracturas, que afectan sobre todo a la columna vertebral, a la cadera y al antebrazo y se asocian a un aumento de la mortalidad.

Con respecto a la mortalidad, resultan especialmente temibles las fracturas de cadera, pues su tasa de mortalidad alcanza hasta el 20 % durante el primer año. Esta tasa se incrementa de manera importante cuando las personas afectadas son mayores de 70 – 75 años y asocian enfermedades graves coexistentes.

En el caso de fracturas vertebrales se estima una tasa de mortalidad de entre el 13 –22 % a los cinco años.

Los que sobreviven pueden sufrir una incapacidad que exige una atención prolongada. En un estudio, menos del 40 % de los pacientes habían recuperado su capacidad de deambulación previa a los dos meses del alta, y sólo alrededor del 25 % se había restablecido lo suficiente para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana como comer, vestirse, asearse, caminar e ir al baño sin ayuda.

Otros estudios determinan que: - el 46% de los previamente independientes no pueden

caminar sin ayuda posteriormente.

- El 17% precisan nuevo traslado a centro de asistidos.

Todos estos datos no hacen más que corroborar la magnitud del problema, no sólo en cuanto a los aspectos personales, sino también a los socioeconómicos.

Esta enfermedad afectando a cerca de tres millones de personas, ocasionó unos gastos de hospitalización por fracturas en el año 2000 de:

- 30.460 Fracturas de Cadera 176 millones €

- 5.957 Fracturas Vertebrales 17,5 millones €

Estos gastos de hospitalización suponen el 40% del total estimado. El 60% que se debe de sumar se produce por atención ambulatoria y su medicación, inactividad laboral y cuidadores en no válidos.

Estamos sólo ante la punta del iceberg, ya que en España el incremento del número de fracturas en los próximo 50 años se estima en un 250%.

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3- FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

A la hora de clasificar los diferentes tipos de osteoporosis es necesario conocer los procesos básicos de las funciones orgánicas que están alteradas y que acaban dando lugar a la enfermedad. Dependiendo de cuáles sean éstos, así se clasificará la osteoporosis en alguno de sus diferentes tipos.

Como quedó claramente establecido en el capitulo anterior, el ser humano en el trascurso de su vida presenta diferentes cantidades de hueso:

- el pico de masa ósea o la máxima cantidad de huesoque podemos alcanzar aparece alrededor de los 35años.

- a partir de esta edad se va produciendo una pérdidaprogresiva de hueso de dos maneras:

A. - PÉRDIDA LENTA O FISIOLÓGICA.Esta pérdida de hueso se produce de forma indiscriminada en cualquier sujeto, cualesquieran que sean sus característica personales de sexo, hábitos personales, patologías, etc que concurran en él.

Se produce en cualquier sujeto, hombre o mujer, a partir de los 35 – 40 años, por el mero hecho de estar vivo. Se debe a:

Disminución de la actividad osteoblástica:o La menor actividad física en la edad adulta.

o El envejecimiento de estas células queproduce una disminución intrínseca de suactividad.

Aumento de la actividad osteoclástica:Consecuencia del aumento en la secreción de PTHque aparece por hipocalcemia por:

o Disminución de los niveles de Vitamina D:

Disminución en su metabolismo ysíntesis.

o Disminución de los niveles de calcio:

Disminución de vitamina D.

Disminución de ingesta de calcio.

Disminución de absorción de calcio.

Fisiopatología: procesos

básicos de las funciones

que están alteradas.

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PÉRDIDA RÁPIDA.

Se trata de la pérdida ósea sobreañadida a la anterior.

Se produce como consecuencia de la repercusión sobre la masa ósea de diferentes factores hormonales, patológicos o farmacológicos, fundamentalmente.

El más importante y de mayor repercusión estadística y epidemiológica es la menopausia proceso fisiológico que forma parte del proceso natural de envejecimiento femenino.

La disminución de los niveles de estrógenos que acontece en toda mujer al alcanzar la menopausia, es la responsable directa de una perdida ósea acelerada que puede llegar 3 – 4 % año durante 5-10 primeros años postmenopausia.

En resumen: De manera fisiológica por ir llegando a la vejez:

- El varón se encuentra sometido, en ausencia deotra patología o fármacos, a la perdida lenta,fisiológica o propia de la edad.

- La mujer presentará, también en ausencia depatología, la pérdida propia de la edad, al igual queel varón; y se añade la pérdida rápida por alcanzarla menopausia.

- Ambos sexos pueden, en cualquier momento de suexistencia presentar cualquier tipo de patología otratamiento farmacológico que produzca unaalteración de los factores hormonales y delmetabolismo normal del hueso que suponga laaparición de la osteoporosis.

Toda esta base fisiopatológica y etiológica es la responsable de la clasificación.

La osteoporosis puede estar producida, como hemos visto, por diversas enfermedades o asociada a ciertos trastornos hereditarios. En la mayoría de los casos, sin embargo, no existe una enfermedad previa, apareciendo como un proceso más del hecho de envejecer.

Al primer grupo, se le denomina osteoporosis secundaria y al segundo osteoporosis primaria.

Etiológica: causal

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De acuerdo con la clasificación de Riggs y Melton, dentro de las primarias existen dos grandes grupos: la osteoporosis posmenopausica se la ha denominado osteoporosis tipo 1 y, la osteoporosis senil se la ha denominado osteoporosis tipo 2.

Así pues, clasificación divide la osteoporosis en:

OSTEOPOROSIS PRIMARIA:No presenta enfermedad subyacente o previa que laprovoque.

o TIPO I O POSTMENOPÁUSICA.

o TIPO II O SENIL.

o Otras: Idiopática juvenil.

OSTEOPOROSIS SECUNDARIAS:Existe una enfermedad previa o fármaco que es lagénesis de la pérdida de hueso.

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OSTEOPOROSIS PRIMARIA.

No se correlaciona con enfermedad alguna que la justifique. Los dos grandes subgrupos se deben a procesos fisiológicos que acontecen con el trascurso del tiempo.

OP PRIMARIA TIPO I O POSTMENOPÁUSICA. El factor principal de la disminución de hueso en la postmenopáusia, es el déficit estrogénico que tiene lugar, y que es el responsable directo de:

La supresión de la inhibición en la resorción ósea.LA ACTIVIDAD OSTEOCLÁSTICA ESTA AUMENTADA.

Recordemos que los receptores estrogénicos delosteoblasto, una vez estimulados por los estrógenos,son capaces de enviar señales inhibitorias alosteoclasto, con lo que se produciría una inhibición de laosteolisis producida por éstos últimos.

Además, otras funciones beneficiosas de los estrógenos sobre el hueso están claramente disminuidas, por ello:

Disminuye la absorción intestinal de calcio.

Aumenta la excreción renal del mismo.

Se altera la sensibilidad del hueso a la PTH.

Existen alteraciones secundarias de la calcitonina.

Afecta primordialmente a mujeres sobre los 10-15 años de la menopausia, la relación mujer/varón es de 6:1.

El hueso deficitario es el trabecular y cursa con fracturas vertebrales y, en menor medida, fractura del tercio distal del radio o fractura de Colles.

3.1.2.- OSTEOPOROSIS PRIMARIA TIPO II o SENIL.

La diferencia fundamental con la postmenopáusica, en la cual la actividad osteoclástica está aumentada por supresión de la inhibición ejercida por los estrógenos, es que en LA TIPO IIPREDOMINA UNA EVIDENTE DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD

OSTEOBLÁSTICA. Asocia:

Niveles bajos de vitamina D por:

o Menor ingesta de precursores.

o Menor exposición solar.

o Disminución de la síntesis cutánea.

o Disminución del metabolismo hepático.

o Disminución del metabolismo renal.

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Niveles bajos de calcio en sangre:o Menor aporte en dieta por incremento en la

ancianidad de la intolerancia a la lactosa.

o Disminución de la absorción en la ancianidad detodos los principios, incluido el calcio.

o Disminución de la vitamina D que repercute demanera directa sobre la absorción.

Todo ello acaba por determinar un hiperparatiroidismo secundario (secundario por existir una causa evidente como son los niveles bajos de vitamina D y de calcio en sangre), que debilita más el hueso.

Predomina como la tipo I en el sexo femenino, aunque la relación mujer/hombre es mucho más baja que en el aplastamiento vertebral (2:1) y la edad de aparición más tardía, en general, después de los 75 años. Se afecta sustancialmente el hueso cortical y la fractura de cadera constituye el hallazgo clínico habitual. Estos enfermos pueden mostrar también un discreto acuñamiento asintomático de las vértebras mediotorácicas que acentúa la cifosis dorsal fisiológica.

El resumen de estos dos subgrupos es el siguiente:

CARACTERÍSTICAS DE LA OSTEOPOROSIS TIPO I Y II (RIGGS Y MELTON)

Osteoporosis tipo I Osteoporosis tipo II

Relación mujer-hombre 6 : 1 2 : 1 Edad de comienzo 50 años > 75 añosPatogenia Déficit estrogénico Déficit Calcio/Vitamina D.

Pérdida de tipo de hueso Trabecular. Trabecular y cortical. Tipo de fracturas Fr.vertebrales, Colles Fractura de cadera Turnover óseo Elevado Disminuido

Aunque resulta evidente que no existe ninguna enfermedad causal previa en este tipo de osteoporosis, SE HA DESCRITO EL

MECANISMO DE ENFERMAR, es decir, los procesos íntimos que alteran el hueso. Estos son:

1. Hiperparatidoidismo secundario.

2. Masa ósea reducida.

3. Daño irreversible de la microarquitectura del hueso.

4. Aumento de la tendencia a las caídas.

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HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO.

Los siguientes esquemas reflejan como se produce este incremento de PTH por causas previas.

Así pues, queda claro que los procesos de envejecimiento suponen una disminución de la calcemia que da lugar a un incremento importante de PTH.

También ha quedado corroborado que “cuando el nivel de estrógeno se encuentra al mínimo, el de PTH está en su máximo” (Zittermann A.)

La PTH de manera fisiológica es la hormona encargada de garantizar los niveles de calcio en sangre, es decir, cuando éste disminuye se incrementa la PTH y activa los osteoclastos con el fin revertir a niveles de normalidad la calcemia.

Cuando existe un incremento de PTH, hiperparatiroidismo, como es en el caso de la osteoporosis primaria, la actuación de esta hormona sobre el hueso, incrementando la osteolisis, acaba produciendo la pérdida de masa ósea.

MASA ÓSEA REDUCIDA.El hiperparatiroidismo produce un incremento de la actividadosteoclástica que da lugar a balances óseos negativos con laconsiguiente pérdida de masa ósea.

Tipo I: Déficit estrógenos

Mecanismo

directo

Mecanismo

indirecto

Aumento de

actividad

osteoclástica

Supresión de

inhibición

osteoclástica

Pérdida masa ósea

Excreción

de Ca

Hipocalcemia

PTH

Mecanismo

directo

Disminución

intrínseca de

actividad

osteoblástica

Mecanismo

indirecto

Ca y Vit D

Hipocalcemia

PTH

Aumento actividad osteoclástica

Pérdida masa ósea

Tipo II: Senil

Absorción

de Ca

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DAÑO IRREVERSIBLE DE LA MICROARQUITECTURA ÓSEA Esta pérdida de hueso, termina por desestructurar todo elentramado de resistencia óseo.

La pérdida de hueso y su desestructuración afecta antes al hueso trabecular y necesita más tiempo para alterar la cortical.

A esta alteración hormonal que siempre está presente en la osteoporosis tipo II; se le suma el déficit de hormonas sexuales propio de la menopausia en la osteoporosis tipo I que acentúa el proceso..

Esto determina que las primeras fracturas osteoporóticas afectan a huesos esponjosos del tipo vértebras, mientras que la alteraciones de los huesos del fémur necesitan de mayor tiempo de actuación.

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INCIDENCIA A SUFRIR CAÍDAS.Aunque como se comentó en la definición de osteoporosis, lasfracturas se producen a “traumas mínimos”, acontecendeterminados aspectos durante el envejecimiento quefavorecen las caídas y la repercusión ósea de las mismas.

Los ancianos presentan: Menor fuerza muscular.

Menor cantidad de tejido adiposo.

Procesos neurológicos que cursan o agravan las

alteraciones del equilibrio.

Tratamientos farmacológicos: hipnóticos, ...

OSTEOPOROSIS IDIOPÁTICA JUVENIL Y DEL ADULTO

JOVEN. Afecta a niños o adultos jóvenes de ambos sexos con función gonadal normal. a. La osteoporosis idiopática juvenil es un trastorno raro,

que se inicia generalmente entre los 8 y los 14 años. Semanifiesta por la aparición brusca de dolor óseo y defracturas con traumatismos mínimos.El trastorno remite por sí solo en muchos casos y larecuperación ocurre de forma espontánea en un plazo de 4ó 5 años.

b. La osteoporosis idiopática del adulto joven se observaen varones jóvenes y mujeres premenopáusicas en las queno se objetiva ningún factor etiológico. El comienzo deltrastorno en algunas mujeres aparece con el embarazo opoco después.Los estrógenos no son eficaces en este tipo de OP.La evolución es variable y a pesar de que los episodios defracturas recidivantes son característicos, no se produce undeterioro progresivo en todos los enfermos.

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FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS PRIMARIA. Aunque no se describe enfermedad causal alguna en este tipo de osteoporosis, existe una serie de situaciones que favorecen la aparición de la alteración cuantitativa ósea.

Existen multitud de listados de factores de riesgo. Con la intención de ser didácticos sin obviar lo importante podemos resumirlos en el siguiente listado:

1. EDAD:Aumentan las probabilidades a partir de los 50 años,multiplicándose mucho en el último tercio de la vida.

2. FACTORES GENÉTICOS:a. Raza: probabilidad aumentada en raza blanca.

b. Sexo: se incrementa la probabilidad en la mujer.

c. Historia familiar: madres con fracturas espontáneas o a mínimos traumas.

3. MENOPAUSIA:Ocurre en torno a los 50 años, y más que factor deriesgo es la causa de la pérdida de masa óseaacelerada, que ocurre en la osteoporosis tipo I.

4. FACTORES AMBIENTALES:

a. Nutricióni. Calcio: ingesta bajas son predisponentes.

ii. Vitamina D: niveles bajos probabilidadaumentada.

iii. Otros:Facilitan la osteoporosis las dietashiperproteicas, el exceso o defecto defosfatos e incluso el exceso de sal porincrementar las pérdidas urinarias de calcio.

b. Actividad física: su falta disminuye la cargamecánica esencial para el desarrollo óseo.

c. Consumo alcohol y tabaco: su exceso da comoresultado probabilidades aumentadas. (tres tazasde café/día).

5. FACTORES GINECOLÓGICOS:Todas aquellas situaciones que sin ser una enfermedaden sí conlleven una disminución de estrógenos tanto entiempo como en cantidad presentan una claraprobabilidad aumentada de desarrollar osteoporosis:

Factor de riesgo es toda

circunstancia o situación

que aumenta las

probabilidades de una

persona de contraer una

enfermedad.

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a. Menarquia tardía.

b. Menopausia precoz.

c. Doble ooforectomía antes de la menopausia.

d. Amenorrea con anovulación.

e. Ciclos menstruales muy irregulares.

f. Nuliparidad.

g. Lactancia prolongada.

6. OTROS:a. Complexión: la delgadez o tipo leptosómico,

menor de 55 kilos y la talla baja se ha observadoque incrementa la probabilidad de padecerla.

b. Inactividad: situaciones o enfermedades queconlleven inmovilizaciones prolongadas, y másen la ancianidad aumentan la probabilidad.

c. Fracturas previas: haber padecido fracturasprevias, alrededor de los 45 años, duplica elriesgo de padecerlas posteriormente.

7. Los factores hormonales, las enfermedades crónicaso malignas y los fármacos más que factores de riesgoson causas de osteoporosis secundaria.

Existen cuestionarios para valoración del riesgo de osteoporosis. Uno de los ejemplos es el siguiente:

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OSTEOPOROSIS SECUNDARIA. La osteoporosis secundaria es una enfermedad caracterizada por una disminución de la masa ósea y la aparición de fracturas, PRODUCIDA POR UN FACTOR CAUSAL CLARAMENTE IDENTIFICADO.

Estas causas de osteoporosis secundaria dan lugar a alteraciones hormonales o metabólicas que son las responsables últimas de la enfermedad.

FACTORES DE RIESGO Y CAUSAS DE OSTEOPOROSIS

SECUNDARIA.

TRASTORNOS ENDOCRINOS.Entre las enfermedades endocrinas que mayor afectación ósea presentan cabe destacar:

Hiperparatiroidismo primario.Enfermedad localizada en paratiroides, producida poradenoma o hiperplasia de dicha glándula y caracterizadapor hipersecreción de PTH.

Hipertiroidismo.También se denomina Hiperactividad de la tiroides otirotoxicosis. Se produce cuando la tiroides liberacantidades excesivas de hormona tiroidea T3 y T4.Como hemos estudiado previamente, estas hormonasacaban provocando un balance negativo sobre el hueso.

Adenoma:

Tumor benigno que

afecta a glándulas.

Hiperplasia:

Aumento en la

producción de células en

un órgano o tejido

normales. Un exceso de

tejido normal.

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Síndrome de Cushing o hipercortisolismo.Está ocasionado por la excesiva secreción de la hormonacortisol, una hormona producida por las glándulassuprarrenales.La causa más común del síndrome de Cushing es laenfermedad de Cushing provocada por la excesivaproducción de la hormona adrenocorticotrópica o ACTH porparte de la glándula pituitaria. La ACTH estimula glándulassuprarrenales para producir cortisol.

El síndrome de Cushing puede ser ocasionado además por:

Tumor en la glándula pituitaria.

Tumor en la glándula suprarrenal.

Tumor en otro lugar (síndrome ectópico de Cushing).

Uso prolongado de corticosteroides, fármacoscomúnmente utilizadas para el tratamiento depatologías tales como artritis reumatoide, asma...Por su gran trascendencia merecerá un estudioposterior más pormenorizado.

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Diabetes Mellitus tipo I.Es una enfermedad caracterizada por niveles de glucosa(azúcar) altos en la sangre.Puede ser causada por muy poca producción de insulina(una hormona producida por el páncreas para regular elazúcar sanguíneo), resistencia a la insulina o ambas.

El control inadecuado de la diabetes insulinodependiente otipo I puede dar lugar a disminución de la masa ósea yaunque las causas últimas se están investigando, seconoce que existe una disminución de la actividadosteoblástica.

La no insulinodependiente (o DM tipo II) no suelecorrelacionarse con osteoporosis, seguramente porasociarse con obesidad.

HIPOGONADISMOS: HIPOESTROGENISMO-HIPOANDROGENISMO.

Entendemos por hipogonadismos, la disminución o ausencia de secreción de las hormonas gonadales (glándulas sexuales): los ovarios femeninos y los testículos masculinos.

Las hormonas gonadales serían: Estrógenos en ovario.

Andrógenos o testosterona en testículo.

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De acuerdo con la causa de origen, el hipogonadismo puede ser primario (gónadal) o central (sistema nervioso central).

a.- En el hipogonadismo primario, los ovarios o los testículos no funcionan apropiadamente y entre algunas de sus causas se puede mencionar:

Trastornos genéticos.

Cirugía y radiación.

Infección.

Ciertos trastornos autoinmunes.

Enfermedad hepática y renal.

Los trastornos genéticos más comunes son:

Síndrome de Turner en las mujeres.Es un defecto presente desde el nacimiento causado porla ausencia de cromosoma X en algunas o todas lascélulas de una mujer. Este trastorno inhibe el desarrollosexual y causa infertilidad y pérdida de masa ósea.

Síndrome de Klinefelter o Sd 47 X-X-Y, en hombres:Es una anomalía cromosómica que afecta solamente alos hombres y ocasiona hipogonadismo por disminuciónclara de testosterona al presentar de manera anómalaun cromosoma X adicional.

b.- En el hipogonadismo central, los centros en el cerebro que controlan las gónadas, la pituitaria y el hipotálamo, no funcionan apropiadamente y entre las causas se pueden mencionar: - tumores y trastornos genéticos.

- cirugía y radiación,

- infecciones e inflamación, ...

Una de las causas genéticas del hipogonadismo centralque también produce la falta del sentido del olfato es elsíndrome de Kallaman en los hombres.

Los tumores más comunes que afectan la pituitaria son:o Craneofaringioma en niños.

o Prolactinoma en adultos (que lleva a la produccióndel exceso de prolactina, ocasionando laproducción de leche entre otras funciones). Esteúltimo produce hipogonadismo, incluso sin tener ungran tamaño.

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3. OTRAS ENFERMEDADES . Síndromes de malabsorción intestinal.

Es la dificultad en la digestión o absorción de losnutrientes provenientes de las substancias alimenticias.

Típicamente puede ser la insuficiencia para absorberazúcares, grasas, proteínas o vitaminas específicas, opuede ser una absorción general insuficiente dealimentos incluidos minerales y vitaminas.

Algunas de las causas pueden ser:

- Fibrosis quística.

- Enfermedad celíaca.

- Intolerancia a la lactosa.

- Enfermedades inflamatorias intestinales.

- Gastrectomías, ...

Anorexia nerviosa.Es un trastorno alimentario caracterizado por la obsesiónpor mantener el peso corporal mínimo, miedo intenso aaumentar de peso y una imagen corporal distorsionada.El consumo inadecuado de calorías provoca una severapérdida de peso.

Cirrosis.La cirrosis biliar primaria tiene tendencia a cursar conosteoporosis. Otro tanto ocurre con la cirrosis alcohólicaen fases muy avanzadas.

Insuficiencia renal.La disminución en la función renal afecta de forma muygrave a la homeostasis calcio y fósforo determinandoalteraciones óseas muy importantes serán estudiadasmás adelante.

Artritis reumatoide.Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica ysistémica que afecta principalmente las articulaciones ysus tejidos circundantes, incluido el hueso, pero tambiénpuede afectar otros sistemas de órganos.

Enfermedades del colágeno:o Osteogénesis imperfecta.

o Síndrome de Marfan.

o Síndrome de Ehlers – Danlos.

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Tumores:o Neoplasias malignas primarias: mieloma múltiple y

otros cánceres hematológicos como leucemias.Algunos cánceres de pulmón y mama al producir una sustancia similar a la PTH.

o Metástasis óseas de tumores primarios.

4. FÁRMACOS: Corticoides.

Fármacos de muy extendido uso en terapéutica humanaque producen osteoporosis y estudiaremos en unapartado específico.

Metotrexato y otros citóstáticos.Se les atribuye un efecto negativo sobre la masa ósea,en parte por actuación sobre las células óseas y en partesobre las gónadas.

Quimioterápicos.En el tratamiento de diferentes cánceres se utilizanantiestrógenos o análogos de la GnRH que puedenasociarse a pérdidas de masa ósea.

Ciclosporina.Fármacos inmunosupresores de utilidad en trasplantes yen enfermedades autoinmunes.

Antiepilépticos y el litio.La terapia de larga duración con este tipo de fármacosse ha relacionado con pérdidas ósea, aunque losmecanismos no se conocen actualmente.

Heparina.Su utilización durante meses asocia osteoporosis.

Diuréticos.Su uso mantenido en el tiempo también asociaosteoporosis.

Levotiroxina.Una de las formas farmacológicas de las hormonastiroideas útiles en el tratamiento del hipotiroidismo.

...

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CLINICAS DE LA MANIFESTACIONESOSTEOPOROSIS

El primer aspecto que debemos tener claro es que “la osteoporosis es una enfermedad silente”, aunque el concepto real es, que la ostopenia es asintomática.

Es el momento de recordar los términos exactos que estamos utilizando:

- osteopenia: pérdida de masa ósea.

- osteoporosis: pérdida de masa ósea con riesgo defractura.

En la actualidad se ha generalizado el concepto de osteoporosis, de tal manera que engloba los dos y de ésta manera vamos a seguir utilizándolos, teniendo siempre clara la diferencia.

Las fracturas constituyen la consecuencia de la osteoporosis y son la causa de sus manifestaciones clínicas. Las fracturas más frecuentes son:

1. Fractura vertebral.

2. Fractura de cadera (fémur).

3. Fractura muñeca.

4. Pueden aparecer también fracturas de costillas, pelvis ohumero, con mucha menor trascendencia estadística.

Las manifestaciones que acompañan a las fracturas constituyen el rasgo clínico fundamental de la enfermedad osteoporótica.

La clínica de la osteoporosis se basa en una triada característica, como es:

- Dolor, es el síntoma principal cuando aparece.

- Deformidad.

- Impotencia funcional.

Debemos insistir en la idea de que si se incluyen en el concepto de osteoporosis las situaciones de disminución de masa ósea sin fractura, un número sustancial de pacientes osteoporóticos es asintomático, ya que la osteoporosis sólo determina síntomas a través de las fracturas que condiciona, muchas de las cuales acontecen sin traumatismos o ante esfuerzos o traumas mínimos.

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FRACTURAS VERTEBRALES. Las fracturas vertebrales se producen, a menudo, de manera espontánea.

En un tercio de los casos se relaciona con esfuerzos mínimos como: - estornudar o toser,

- agacharse,

- levantar un objeto liviano,

- ...

Las regiones afectadas con más frecuencia son los lugares sometidos a más carga y presión, es decir, las partes media y baja de la columna dorsal y la parte alta de la región lumbar.

Es importante señalar que cuando la fractura aparece en la parte dorsal alta hay que sospechar una etiología diferente de la osteoporosis.

No siempre produce dolor. Aproximadamente sólo el 50% de las fracturas vertebrales son dolorosas. El dolor suele aparecer cuando las fracturas presentan disminuciones de altura del cuerpo vertebral superiores a un 25%.

- El dolor que acompaña a la instauración de lafractura es vivo, intenso, agudo y localizado en lalínea media.

- Se exacerba con el movimiento, la bipedestración, la tos,el estornudo y la defecación.

- Se alivia con el reposo y el encamamiento (decúbitosupino).

- Tiende a irradiarse pero la irradiación no se debe acompresión radicular, sino a un fenómeno de dolorreferido.

De hecho, en las fracturas vertebrales osteoporóticasprácticamente nunca se producen compresionesneurológicas ni radiculares, ni medulares. La apariciónde esta sintomatología deben hacer dudar de que elpaciente tenga osteoporosis.

- Suele ser muy intenso las dos primeras semanas,para después remitir lentamente a lo largo de las 4-6siguientes.

Volverá a ser agudo con la siguiente fractura, e inclusopuede cronificarse ante la existencia de varias.

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Las deformidades son muy típicas en este tipo de fracturas:

- Cada fractura vertebral supone una pérdida de alturacifrada en 0´5-1 cm, lo cual determina unas evidentespérdidas de talla.

- Las fracturas de las vértebras producen aplastamientoso acuñamientos en las zonas de mayor presión. Estosacuñamientos incrementan la curvatura fisiológica de lacolumna apareciendo:

a. Joroba de la viuda por :i. Incremento de la lordosis cervical, y

ii. Aumento de la cifosis dorsal.

b. Desaparición de la cintura por aplastamientoscompletos de las vértebras lumbares.

i. Sensación de alargamiento de brazos.

ii. Acentuación de pliegues.

iii. Compromiso de espacio en abdomen.

Lordosis:

Curvatura fisiológica

hacia delante de columna

cervical y lumbar.

Cifosis:

Curvatura fisiológica

hacia atrás o convexa de

la columna dorsal y

sacra.

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La impotencia funcional en las fracturas vertebrales viene determinada principalmente por el dolor.

- Este provoca encamamientos prolongados y posturasantiálgicas que disminuyen claramente su funcionalidad.

- Las deformidades pueden determinar también:a. Alteraciones de la estática, se altera su centro de

gravedad presentando una mayor tendencia a lapérdida del equilibrio y a caerse.

b. Compromisos respiratorios a nivel torácico.

c. Disminución de volumen en cavidad abdominalcon sensación de plenitud tras la comida e inclusoestreñimiento.

Todos estos cambios morfológicos pueden tener repercusiones psicológicas, con un rechazo de la propia imagen.

FRACTURAS DE CADERA. Las conocidas como fracturas de cadera son en realidad fracturas de fémur, más concretamente en el caso de la osteoporosis, fracturas de la parte superior o extremo proximal del fémur.

Es la fractura más grave de la osteoporosis tanto en aspectos personales, invalidez y mortalidad; como en aspectos sociosanitarios.

Clásicamente, estas fracturas osteoporóticas se dividen en: - Fracturas del cuello del fémur.

- Fracturas de la región trocantérea.

Fémur:

Hueso largo situado en

el muslo y que se

articula con la cadera

proximalmente y con

tibia y peroné a nivel de

la rodilla.

Fémur

Peroné Tibia

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Las estudiaremos de manera conjunta porque la sintomatología y los problemas que plantean son muy similares.

Ambas fracturas de cadera pueden ser causa o efecto de una caída.

- Aunque es menos frecuente puede ser primero lafractura y posteriormente la caída.

- Más frecuente es que ante un trauma o esfuerzo menorse produzca la caída, habitualmente lateral yposteriormente la fractura.

Las manifestaciones clínicas de la fractura de cadera tienen como síntoma principal dolor, habitualmente de gran intensidad.

Pero la trascendencia real de este tipo de fracturas no está determinada tanto por la clínica que presentan tras la caída como por los graves problemas que surgen posteriormente:

1.- Mortalidad: Las complicaciones secundarias de las fracturas de cadera conllevan, según algunas series, una mortalidad hasta del 20% en ancianos durante el primer año tras la lesión. Las causas más frecuentes son:

a. Tromboembolia pulmonar,

b. Infecciones hospitalarias.

2.- Secuelas: Un 30% de los pacientes operados requieren atención a largo plazo en instituciones para ancianos como consecuencia de la pérdida de función que presentan.

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3.- Recursos económicos: El tratamiento de la fractura de cadera supone varias semanas de hospitalización y el tratamiento quirúrgico y farmacológico pertinente.

FRACTURAS DE MUÑECA O DE COLLES. Se denomina así a la fractura que se produce a nivel del radio, o del radio y del cúbito justo por encima de la articulación de la muñeca.

Este tipo de fractura típica de la osteoporosis guarda relación con dos aspectos del proceso de desmineralización:

- Pérdida de hueso trabecular que sigue a la depleciónestrogénica tras la menopausia, por lo que se laconsidera propia de la osteoporosis posmenopáusica ode la tipo I.

- Disminución de los reflejos de reequilibrio y laconservación de los reflejos defensivos.A la tendencia a caerse que presentan las personas deedad avanzada se les suma el intento de protegerseadelantando los brazos con el fin de amortiguar la caída.

La suma de ambos factores determina la causa de aparición de este tipo de fractura.

La fractura de muñeca no supone un aumento de la mortalidad, y sus secuelas son inferiores a la de las fracturas comentadas anteriormente.

Radio y cúbito:

Huesos del antebrazo

que se articulan en su

parte proximal al

húmero y distal al carpo

o muñeca.

Cúbito

Radio

Húmero

Prótesis metálica para reconstrucción de cabeza y cuello de fémur.

Húmero

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Los indicios o síntomas de la fractura de Colles son: - Antecedente de caída.

El paciente relata una caída hacia adelante o haciaatrás, con apoyo violento de la mano extendida, del“talón” de la mano contra el suelo.

- Dolor.

- Hinchazón en la zona justo por encima de la muñeca.

- lmposibilidad de sostener o levantar objetos decualquier peso.

- Deformidad del brazo justo por arriba de la muñeca,por un aumento en la angulación.

La mano adopta la característica forma de “dorso detenedor” (igual que si miras de lado un tenedor y lopones boca abajo, y ves su parte posterior, esto es lo seve en la proyección lateral de la mano y muñeca).

Muchos pacientes se curan de este tipo de fractura de Colles sin ningún tipo de complicación, sin embargo algunos pueden presentar:

- Perdida de movilidad completa o parcial de la muñeca.

- Dolor crónico debido a la lesión de los ligamentos.

- Artritis post traumáticas.

- Lesión o compresión del nervio mediano que puedecausar el Síndrome de túnel carpiano:

a. Entumecimiento y cosquilleo.

b. Debilidad, o atrofia muscular en la mano y dedos.

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OTRAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS. De mucha menos trascendencia estadística pero a veces muy significativas en cuanto a la orientación etiológica de la osteoporosis son las que ocurren en otras localizaciones de las anteriormente mencionadas.

Pueden aparecer en: - Húmero.

- Costillas.

- Espina iliaca.

- ...

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IAGNOSTICO DE OSTEOPOROSIS.

Las medidas diagnosticas de la osteoporosis deben de ir dirigidas a la determinación de la masa ósea, la microarquitectura del hueso, la fragilidad del mismo y el riesgo de fracturas. La radiología fue, durante mucho tiempo, el método tradicional de la medida de mas ósea, pero en las últimas décadas se han incorporado medios diagnósticos más sofisticados y precisos para la determinación de la densidad del hueso.

En este apartado haremos un pequeño repaso de todos estos métodos: - Pruebas de laboratorio o analíticas.

- Radiología.- Densitometría.- Biopsia ósea.

PRUEBAS DE LABORATORIO. Durante el proceso de remodelado óseo se producen enzimas y otras sustancias que alcanzan la circulación. Su concentración en sangre está en relación directa con el recambio total óseo, de modo, que cuando este se eleva o disminuye también lo hacen las concentraciones de estas sustancias. Es por este motivo por lo que se utilizan y se denominan como marcadores de recambio óseo o MRO. Dependiendo de la fase en que son producidos, se dividen en:

MRO de formación: a. Fosfatasa alcalina total, FAT.

b. Fosfatasa alcalina ósea, FAO.

c. Osteocalcina: es específica del hueso y susniveles reflejan muy fielmente la actividad.

d. Últimamente se han introducido:

- Péptido C terminal del procolágeno I

- Péptido N terminal del procolágeno I

MRO de resorción. a. Fosfatasa ácida resistente a tartrato, FATr,

enzima procedente de osteoclastos.

b. Indice calcio urinario/creatinina.

c. Hidroxiprolina, OHP.

d. Piridinolina, Pyd.

e. Deoxipiridinolina, Dpd.

f. Telopéptidos: CTx y NTx.

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* los de mayor especificidad.

Estos marcadores bioquímicos del recambio óseo son exámenes no invasivos, de bajo costo relativo, que pueden repetirse en un mismo paciente.

Sin embargo, debe recordarse que algunos de estos marcadores no tienen especificidad de tejido óseo, pudiendo ser influenciados por procesos extraesqueléticos, tales como:

- Patología hepatobiliar.

- Patología renal.

Existe una variabilidad muy importante de sus valores dependiendo de:

- Ritmos circadianos o estacionales,

- Estilo de vida,

- Etapas de la vida: adolescencia o envejecimiento,

- Nutrición,

- Fármacos,

- Ciclo menstrual.

Todas estos datos determinan que en la actualidad no sean de excesiva utilidad en el diagnóstico de osteoporosis, dejando su utilidad para:

Control de eficacia terapéutica.

Cribaje o screening de población susceptible depadecer osteoporosis de alto riesgo.

CLASIFICACION DE LOS MRO

RESORCIÓN FORMACIÓN

En orina: En orina:

- Calcio/creatinina

- Hidroxiprolina

- Piridinolinas* y deoxipiridinolinas*

- Teloéptidos colágeno tipo I*

En suero: En suero:

- Fosfatasa ácida tartrato resistente

- Piridinolinas* y deoxipiridinolinas*

- Teloéptidos colágeno tipo I

- Fosfatasas alcalinas óseas*

- Osteocalcina*

- Péptido C terminal de procolágeno I

- Péptido N terminal de procolágeno I*

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RADIOLOGÍA. Aunque la radiología convencional es imprescindible para el establecimiento del diagnóstico de fracturas.

La aparición de signos radiológicos de interpretación clara para el diagnóstico de osteoporosis necesita de una pérdida de masa ósea superior al 35 %.

Por ello, la aparición de los signos clásicos de pérdida de masa ósea, fundamentalmente el incremento de la radiotrasparencia, NO RESULTA ÚTIL EN EL DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS.

Sí resulta útil la radiología en el estudio de la patología osteoporótica de columna vertebral.

Las fracturas vertebrales, aunque menos aparatosas clínicamente, no deben infravalorarse, ya que tienen un importante impacto sobre la calidad de vida y ocasionan una morbi-mortalidad nada despreciable.

El tramo vertebral característico que se afecta es entre la D4 y la L3, con dos puntos de máxima incidencia D9 y D12-L1.

La fractura vertebral viene definida como la pérdida de al menos un 20% de la altura vertebral global o, en su porción anterior (lo más frecuente), media o posterior, con respecto a la vértebra adyacente. También se considera valorable si disminuye más de 4 mm la altura vertebral con respecto a los controles previos.

La clasificación de Genant establece tres tipos de fracturas sobre la base de la porción afectada y tres grados de severidad en función de la pérdida de altura del cuerpo vertebral, realizando la medición en los cuerpos vertebrales de D4 a L5:

1. Tipos de fractura:a. Aplastamiento o compresión: disminución de la

altura del cuerpo vertebral de manera global.

b. Biconcavidad: disminución de la altura central.

c. Acuñamiento anterior: disminución de la alturaanterior. El posterior es mucho menos frecuente.

2. Grado de severidad.a. Grado I: 20%,

b. Grado II: 20-40%,

c. Grado III: >40%.

Radiotransparencia:

Los Rx atraviesan con

facillidad los tejidos de

menor densidad

impregnando más la

placa que aparecerá

oscura.

El hueso normal es

radioopaco, no deja

pasar bien los Rx,

determinando imágenes

blancas.

A medida que pierde

masa, atraviesan mejor

el tejido quemando más

la placa y produciendo la

radiotrasparencia.

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DENSITOMETRÍA. Definimos así el estudio o test que mide la característica de masa ósea o densidad del hueso.

Recordemos que según el NIH, la osteoporosis se define como:

“una enfermedad generalizada del sistema esquelético

caracterizada por la pérdida de masa ósea y por el deterioro de

la microarquitectura del tejido óseo, que compromete la

resistencia ósea y que condiciona como consecuencia una mayor

fragilidad ósea y una mayor susceptibilidad a las fracturas”.

Esta definición de osteoporosis del NIH integra dos características:

la cantidad de masa ósea o componente cuantitativo:mide la masa de hueso expresada en gr/cm2

utilizando la densitometría.

el concepto resistencia-fragilidad ósea, componentecualitativo que necesitaría de técnica cruenta comoes la biopsia ósea.

Por ello, en la actualidad, el diagnóstico de certeza de la osteoporosis se fundamenta en la evaluación de la cantidad de masa ósea mediante densitometría ósea.

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Las diferentes técnicas densitométricas se caracterizan por ser procedimientos para obtener información importante acerca de los huesos:

1. Seguros.

2. Efectivos.

3. No invasivos.

4. Indoloros.

En la actualidad existen multitud de técnicas densitométricas, nosotros intentaremos resumir las de mayor utilización en nuestro entorno.

ABSORCIOMETRÍA RADIOLÓGICA DE DOBLE ENERGÍA

O DEXA. Se basa en la absorción que experimenta un doble haz de rayos X , uno de alta y otro de baja energía, al atravesar los tejidos del organismo. Tras la sustracción, por no resultar de interés, de la absorción de los tejidos blandos, se calcula la DMO a partir de la absorción por el hueso.

Se caracteriza por ser: 1. Rápido de realizar.

2. Seguro, dado que la radiación a la que el paciente essometido es inferior a la de una radiografíaconvencional.

3. Preciso, detecta cambios de masa ósea de 1 a 2%.

4. Reproducible, por lo que permite el seguimiento delpaciente.

Existen diferentes aparatos DEXA entre los que podemos distinguir: - Densitómetros de cuerpo entero.

- Densitómetros de huesos periféricos.LAB. A

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a.- Densitómetros de cuerpo entero o no periféricos. Hacen la medición de cadera y parte baja de columna. Se caracterizan por:

- Permitir variaciones en las dos emisiones derayos X.

- Permitir modificar el campo exploratorio.

- Son muy caros, no son asequibles, y por tanto, noexistentes en todos los hospitales.

b.- Densitómetros de huesos periféricos, DEXAp, como puede ser el ACCUDEXA, equipo de generación de Rx de doble energía del cual disponemos nosotros:

- No permite variaciones en los dos haces defotones, son siempre fijos a 50 y 70 keV.

- No permite modificar el campo exploratorio,siempre la segunda falange del dedo medio de lamano no dominante.

- Son mucho más baratos por lo que se hacen másaccesibles a la población.

Los resultados que nos proporcionan estos densitómetros son:

1. VALOR ABSOLUTO DE DENSIDAD DE HUESO:Cantidad de hueso por unidad de superficie engr/cm2.

2. Z-SCORE:Representa la diferencia de densidad entre el valormedido y la media ajustada con respecto a personasde su misma edad y sexo.

3. T-SCORE:Representa la diferencia de densidad entre el valormedido y la media ajustada con respecto a personasadultas jóvenes, es decir, con respecto al pico demasa ósea que debería haber alcanzado.

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Para el correcto análisis de estos datos se siguen los criterios de la OMS:

1. Normal.Un valor para la Densidad Mineral Ósea (DMO) oContenido Mineral Óseo (CMO) con una desviaciónestándar no mayor de 1 debajo de la media de jovenadulto.

2. Osteopenia (masa ósea baja).Un valor para la Densidad Mineral Ósea (DMO) con unadesviación estándar entre 1 y 2.5 debajo de la media dejoven adulto.

3. Osteoporosis.Un valor para la Densidad Mineral Ósea (DMO) con unadesviación estándar mayor del 2.5 debajo de la mediade joven adulto.

4. Osteoporosis severa (osteoporosis establecida).Un valor para la Densidad Mineral Ósea (DMO) con unadesviación estándar mayor del 2.5 debajo de la mediade joven adulto y la presencia de una o más fracturasocasionadas por fragilidad.

Normal: DMO según T-score por encima de –1 DE

Osteopenia: DMO según T-score entre –1 y –2,5 DE

Osteoporosis: DMO según T-score por debajo de –2,5 DE

Osteoporosis: DMO según T-score por debajo de –2,5 DE grave /establecida +

presencia de una o más fracturas

Estos criterios son válidos para mujeres postmenopáusicas de raza blanca, no siendo válidos en mujeres de otras razas y no pudiéndose aplicar a mujeres premenopáusicas sanas con suficientes estrógenos.

Algunos estudios indican que los mismos criterios pueden ser aplicados en la valoración del riesgo de osteoporosis de los hombres blancos de edad avanzada.

La desviación estándar

de un conjunto de datos

es una medida de cuánto

se desvían los datos de

su media.

En este caso si las DE

fuesen superiores a 0

reflejaría más densidad

de hueso que la media.

Por ello nos interesan las

DE negativas, y cuanto

más negativas más se

alejaran de la media de

normalidad y reflejarán

menor densidad de

hueso.

Categoría diagnóstica Puntuación de la densitometría

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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA CUANTITATIVA oQCT.

La QCT vertebral utiliza la tomografía axial computerizada o TAC convencional a la que se incorpora un fantoma de calibración y un programa informático especial para la medida de la DMO vertebral.

Se obtiene una medida de la densidad de dos vértebras que se comparan con las medidas estandarizadas del fantoma.

Es el único método que proporciona medidas volumétricas tridimensionales. La radiación es similar a la de una radiografía convencional pero resulta mucho más costoso y menos reproducible que los DEXA.

TENUACIÓN DE ULTRASONIDOS DE BANDA ANCHA. Es una técnica de incorporación relativamente reciente.

Se evalúan las características de la propagación y atenuación de la onda ultrasónica a través del tejido óseo.

Para esto se han desarrollado diversos aparatos que permiten la medición en el calcáneo o talón (Sahara de Hologic), principalmente, y otros que lo hacen en tibia y falanges.

Fantoma:

Objeto físico utilizado

para reproducir las

características de

absorción y difusión del

cuerpo o de una parte del

cuerpo humano en un

campo de radiación.

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Es una técnica de relativo bajo costo, que no irradia; los equipos son de tamaño relativamente pequeño, lo que facilita su transporte.

No existe una relación establecida de manera uniforme para los puntos de corte del DEXA establecidos por la OMS, por lo que no debe, al menos por el momento, reemplazar la medición de densidad ósea por DEXA con fines diagnósticos.

El II Simposio de Osteoporosis de la SER, Sociedad Española de Reumatología, hizo una revisión de las indicaciones de densitometría y reconoce los ultrasonidos como técnica de evaluación de la enfermedad, sobre todo los ultrasonidos del calcáneo.

Hoy por hoy, las técnicas DEXA periférica, ACCUDEXA, y ultrasonográfica del SAHARA HOLOGIC; tienen como mayor ámbito de utilización el cribado o screening de población de riesgo.

BIOPSIA ÓSEA. Se realiza tomando una muestra de hueso de la cresta ilíaca mediante una punción con aguja gruesa.

Es un método invasivo, que da una información directa sobre: 1. El volumen de hueso trabecular.

2. Las características de sus trabéculas.

3. Cantidad y distribución del osteoide.

4. La actividad de osteoblastos y osteoclastos.Se puede medir la velocidad de formación ymineralización ósea utilizando técnicas muydeterminadas.

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Por tratarse de un método invasivo y por ser técnicamente difícil analizar, este tipo de biopsia es un examen que se usa con poca frecuencia, reservándose para casos de duda diagnóstica.

CONCLUSIÓN

Todos estos sistemas de medición de masa ósea tienen varias aplicaciones clínicas:

DIAGNÓSTICO DE OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS.Esta aplicación es obvia, es más, resultaba ser el objetivo último que llevó al desarrollo de estas técnicas.

PREDICCIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA.A través de los datos de un informe densitométrico podemos tener una idea aproximada de el riesgo de fracturas:

T-score Riesgo de fractura

0 0 -1 1:2 -2 1:4 -3 1:8 -4 1:16 -5 1:32

Por cada decremento de un punto en el T-score se incrementa de manera exponencial el riesgo de fracturas.

MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO.La mejoría de la DMO en los estudios clínicos se asocia a una disminución del riesgo de fractura.

El tiempo estimado necesario para observar diferencias con significado, una vez puesto el tratamiento, es de entre uno y dos años.

Puede tener utilidad el dato de valor absoluto de DMO para comparar mediciones secuenciales espaciadas 12 o 24 meses.

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FOSFALEN (Alendronato Sódico)

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FOFALEN 10m y 70mg (ALENDRONATO)

ALENDRONATO10 mg y 70mg. Tabletas

1. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Cada comprimido contiene 10 mg de ácido alendrónico (como sal sódica trihidratada). Excipientes

con efecto conocido:

2. FORMA FARMACÉUTICA

Tableta Tabletas blancas

3. DATOS CLÍNICOS

3.1 Indicaciones terapéuticas

ALENDRONATO10 mg Y 70mg está indicado en adultos para el tratamiento de la osteoporosis de las mujeres postmenopáusicas para prevenir fracturas.

3.2 Posología y forma de administración

Posología

La dosis recomendada es un comprimido de 10 mg una vez al día y en el caso de 70mg una vez a la semana. No se ha establecido la duración óptima del tratamiento con bisfosfonatos parala osteoporosis. La necesidad de continuar con el tratamiento debe ser reevaluada periódicamente considerando los beneficios y riesgos potenciales de ALENDRONATOpara cada paciente de forma individualizada, sobre todo tras 5 o más años de uso.

Personas de edad avanzada En estudios clínicos, no hubo diferencias relacionadas con la edad en los perfiles de eficacia o seguridad de alendronato. Por tanto, no es necesario ajustar la dosis en personas de edad avanzada.

Pacientes con insuficiencia renal No es necesario ajustar la dosis en pacientes con un aclaramiento de creatinina mayor de 35 ml/min. Debido a la falta de experiencia, alendronato no está recomendado en pacientes con insuficiencia renal en las que el aclaramiento de creatinina sea menor de 35 ml/min.

Población pediátrica No se recomienda el uso de alendronato sódico en niños ni en adolescentes (menores de 18 años) debido a los datos insuficientes sobre su seguridad y eficacia en enfermedades asociadas con osteoporosis pediátrica (ver también sección 5.1).

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Forma de administración Vía oral.

Para permitir la adecuada absorción de alendronato:

ALENDRONATO10 mg y 70mg (una vez a al semana la presentacion de 70mg) se debe tomar como mínimo 30 minutos antes de la primera comida, bebida o medicamento del día, con agua del grifo únicamente. Otras bebidas (incluida el agua mineral), los alimentos y algunos medicamentos pueden reducir la absorción de alendronato (ver sección 4.5).

Para facilitar la llegada al estómago y, por tanto, reducir la posible irritación local y esofágica/reacciones adversas (ver sección 4.4):

- ALENDRONATO10 mg o 70mg sólo se debe tomar en el momento de levantarse por la mañana

tragándolo con un vaso lleno de agua (no menos de 200 ml).

- Las pacientes sólo deben tragar ALENDRONATO10 mg entero. Las pacientes no deben machacar ni masticar el comprimido ni permitir que se disuelva en la boca debido al peligro potencial de ulceración orofaríngea.

- Las pacientes no se deben tumbar hasta después de su primera comida del día, la cual debe ser al

menos 30 minutos después de tomar el comprimido.

- Después de tomar ALENDRONATO10 mg, la paciente no se deberá tumbar hasta que hayan transcurrido al menos 30 minutos.

- No se debe tomar ALENDRONATO10 mg al acostarse ni antes de levantarse por la mañana.

Las pacientes deben recibir suplementos de calcio y vitamina D si su ingestión con la dieta es inadecuada (ver sección 4.4).

3.3 Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.

- Anormalidades esofágicas y otros factores que retrasan el vaciamiento esofágico, como las

estenosis o la acalasia.

- Imposibilidad de permanecer en posición sentada erguida o en bipedestación durante al menos 30 minutos.

- Hipocalcemia.

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3.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo

Reacciones adversas del tracto gastrointestinal superior Alendronato puede producir irritación local de la mucosa de la parte superior del aparato digestivo. Debido al potencial de empeoramiento de enfermedades subyacentes, alendronato se debe administrar con precaución a las pacientes con trastornos activos de la parte superior del aparato digestivo como disfagia, enfermedades esofágicas, gastritis, duodenitis, úlceras o con una historia reciente (durante el año anterior) de enfermedad gastrointestinal grave como úlcera péptica, o hemorragia gastrointestinal activa, o cirugía del tracto gastrointestinal superior distinta de la piloroplastia (ver sección 4.3). En pacientes con esófago de Barrett diagnosticado, el médico debe tener en cuenta los beneficios y riesgos potenciales de alendronato para cada paciente de forma individual.

En pacientes tratadas con alendronato se han descrito efectos esofágicos (algunas veces graves y que requirieron hospitalización), como esofagitis, úlceras y erosiones esofágicas, raramente seguidas de estenosis esofágica. Por tanto, los médicos deben vigilar la posible aparición de signos o síntomas que sugieran una posible reacción esofágica, y se debe instruir a las pacientes para que interrumpan la toma de alendronato y acudan de inmediato al médico si desarrollan síntomas de irritación esofágica, como disfagia, dolor al tragar o dolor retrosternal, aparición o empeoramiento de la pirosis.

El riesgo de efectos esofágicos indeseables graves parece ser mayor en las pacientes que toman alendronato inadecuadamente y/o que siguen tomando alendronato después de desarrollar síntomas que sugieran irritación esofágica. Es muy importante que la paciente reciba y entienda las instrucciones completas de posología (ver sección 4.2). Se debe informar a la paciente que el incumplimiento de estas instrucciones puede aumentar su riesgo de problemas esofágicos.

A pesar de que en los extensos ensayos clínicos no se ha observado incremento de riesgo, ha habido raramente notificaciones (postcomercialización) de úlceras gástricas y duodenales, algunas graves y con complicaciones.

Osteonecrosis mandibular Se ha comunicado osteonecrosis mandibular, normalmente asociada a extracción dental y/o a infección local (incluyendo osteomielitis), en pacientes con cáncer que estaban recibiendo regímenes de tratamiento que incluyen principalmente bisfosfonatos administrados por vía intravenosa. La mayoría de estas pacientes también estaban recibiendo quimioterapia y corticosteroides. Se ha comunicado también osteonecrosis mandibular en pacientes con osteoporosis que estaban recibiendo bisfosfonatos por vía oral.

Se deben tener en cuenta los siguientes factores de riesgo cuando se evalúe el riesgo individual de desarrollar osteonecrosis mandibular: • potencia del bisfosfonato (máxima para ácido zoledrónico), vía de administración (ver arriba) y dosis

acumulada • cáncer, quimioterapia, radioterapia, corticosteroides, inhibidores de la angiogénesis, fumar • antecedentes de enfermedad dental, higiene bucal deficiente, enfermedad periodontal, procesos

dentales invasivos y dentaduras postizas deficientemente ajustadas.

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Se debe considerar realizar una revisión dental con un tratamiento odontológico preventivo adecuado antes de empezar el tratamiento con bisfosfonatos orales en pacientes con una situación dental deficiente y con factores de riesgo concomitantes (por ejemplo cáncer, quimioterapia, radioterapia, corticosteroides, inhibidores de la angiogénesis, higiene bucal deficiente, fumadores). Mientras estén en tratamiento, estas pacientes deben evitar, si es posible, las intervenciones quirúrgicas dentales invasivas. En las pacientes que desarrollen osteonecrosis mandibular mientras están en tratamiento con bisfosfonatos, la cirugía dental puede exacerbar este problema. Para las pacientes que requieran intervenciones quirúrgicas dentales, no hay datos disponibles que sugieran si la interrupción de tratamiento con bisfosfonatos reduce el riesgo de osteonecrosis mandibular. La opinión clínica del médico debe guiar el plan de tratamiento de cada paciente, en base a la evaluación individual del beneficio/riesgo.

Durante el tratamiento con bisfosfonatos, se debe animar a todas las pacientes a que mantengan una buena higiene oral, a que reciban revisiones dentales rutinarias y a que comuniquen cualquier síntoma oral, como movilidad dental, dolor o inflamación.

Osteonecrosis del conducto auditivo externo Se han notificado casos de osteonecrosis del conducto auditivo externo con el uso de bisfosfonatos, principalmente asociado con tratamientos de larga duración. Los posibles factores de riesgo de osteonecrosis del conducto auditivo externo incluyen el uso de esteroides y la quimioterapia; existen también factores de riesgo locales como infección o traumatismo. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de osteonecrosis del conducto auditivo externo en pacientes que reciben bisfosfonatos y presentan síntomas auditivos como dolor o secreción, o infecciones de oído crónicas. Dolor musculoesquelético Se ha comunicado dolor óseo, articular y/o muscular en pacientes en tratamiento con bisfosfonatos. En la experiencia después de la comercialización, estos síntomas raramente han sido graves y/o incapacitantes (ver sección 4.8). El tiempo hasta la aparición de los síntomas varía desde un día hasta varios meses después de empezar el tratamiento. La mayoría de las pacientes presentaron alivio de los síntomas después de interrumpir el fármaco. Un subgrupo presentó recurrencia de los síntomas al reexponerse al mismo fármaco o a otro bisfosfonato.

Fracturas atípicas del fémur Se han notificado casos de fracturas atípicas subtrocantéricas y diafisarias del fémur asociadas al tratamiento con bisfosfonatos, principalmente en pacientes en tratamiento prolongado para la osteoporosis. Estas fracturas transversales u oblicuas cortas pueden ocurrir en cualquier parte a lo largo del fémur, desde justo debajo del trocánter menor hasta justo por encima de la cresta supracondílea. Estas fracturas se producen después de un traumatismo mínimo o en ausencia de él y algunas pacientes tienen dolor en el muslo o en la ingle, a menudo asociado con imágenes características de fracturas por sobrecarga, semanas a meses antes de que se presente la fractura femoral completa. Las fracturas son generalmente bilaterales; por lo tanto, el fémur del lado opuesto debe ser examinado en las pacientes tratadas con bisfosfonatos que han tenido una fractura de la diáfisis femoral. También se ha notificado un bajo índice de consolidación de estas fracturas. Se debe considerar la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos, valorando de forma individualizada el balance beneficio/riesgo, en aquellas pacientes en las que exista sospecha de fractura atípica de fémur pendiente de evaluación.

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Durante el tratamiento con bisfosfonatos se debe advertir a las pacientes que notifiquen cualquier dolor en el muslo, cadera o ingle. En cualquier paciente que presente dichos síntomas se debe valorar si existe fractura de fémur incompleta.

Reacciones cutáneas En la experiencia después de la comercialización, se han notificado casos raros de reacciones cutáneas graves incluido síndrome de Stevens Johnson y necrolisis epidérmica tóxica.

Insuficiencia renal No se recomienda alendronato en pacientes con insuficiencia renal con un aclaramiento de creatinina inferior a 35 ml/min (ver sección 4.2).

Metabolismo óseo y mineral Se deben considerar otras causas de osteoporosis además de la deficiencia de estrógenos y el envejecimiento.

Antes de comenzar el tratamiento con alendronato se debe corregir la hipocalcemia (ver sección 4.3). Asimismo, se deben tratar de forma eficaz otras alteraciones que afecten al metabolismo mineral (como la deficiencia de vitamina D e hipoparatiroidismo). En pacientes con estas alteraciones, se debe vigilar el calcio sérico y los síntomas de hipocalcemia durante el tratamiento con FOSFALEN.

Debido a los efectos positivos de alendronato al aumentar el mineral óseo, pueden producirse descensos del calcio y fosfato en suero, en particular en pacientes que están tomando glucocorticoides en las que la absorción de calcio puede estar reducida. Estos normalmente son pequeños y asintomáticos. Sin embargo, se han notificado casos raros de hipocalcemia sintomática, que ocasionalmente han sido graves, apareciendo a menudo en pacientes con factores predisponentes (p. ej., hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D y malabsorción de calcio).

Es especialmente importante asegurar la adecuada ingestión de calcio y de vitamina D en pacientes que están recibiendo glucocorticoides.

3.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Es probable que, si se toman al mismo tiempo, alimentos y bebidas (incluida el agua mineral), los suplementos de calcio, los antiácidos y otros medicamentos orales interfieran la absorción de alendronato. Por tanto, las pacientes deben esperar como mínimo media hora después de tomar alendronato antes de ingerir cualquier otro medicamento oral (ver secciones 4.2 y 5.2).

No es de esperar ninguna otra interacción de importancia clínica con medicamentos. En estudios clínicos, algunas mujeres recibieron estrógenos (intravaginales, transdérmicos u orales) durante la administración de alendronato. No se descubrieron experiencias indeseables atribuibles al uso simultáneo de estas medicaciones.

Debido a que el uso de AINEs se asocia con irritación gastrointestinal, se recomienda precaución durante el uso concomitante con alendronato.

Aunque no se realizaron estudios de interacción específicos, en los ensayos clínicos alendronato se utilizó de forma concomitante con una amplia gama de medicamentos prescritos con frecuencia sin que se observaran evidencias de interacciones clínicas adversas.

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3.6 Fertilidad, embarazo y lactancia

Embarazo No hay datos o éstos son limitados relativos al uso de alendronato en mujeres embarazadas. Los estudios realizados en animales han mostrado toxicidad para la reproducción. Alendronato administrado durante el embarazo en ratas causó distocia relacionada con hipocalcemia (ver sección 5.3). No se debe utilizar ALENDRONATOdurante el embarazo.

Lactancia Se desconoce si alendronato/metabolitos se excretan en la leche materna. No se puede excluir el riesgo en recién nacidos/niños. Alendronato no se debe utilizar durante la lactancia.

Fertilidad Los bisfosfonatos se incorporan a la matriz ósea, y se liberan de ella gradualmente durante un periodo de años. La cantidad de bisfosfonato incorporado en hueso adulto, y por lo tanto, la cantidad disponible para su liberación a la circulación sistémica, está directamente relacionada con la dosis y la duración del uso de bisfosfonatos (ver sección 5.2). No hay datos sobre el riesgo fetal en humanos. Sin embargo, existe un riesgo teórico de daño fetal, predominantemente esquelético, si una mujer se queda embarazada tras completar un curso de tratamiento con bisfosfonatos. No se ha estudiado el impacto sobre el riesgo que tienen variables como el tiempo entre la interrupción de la terapia con bisfosfonatos hasta la concepción, el bisfosfonato concreto utilizado y la vía de administración (intravenosa versus oral).

3.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

La influencia directa de ALENDRONATOsobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Sin embargo, ciertas reacciones adversas que se han comunicado con ALENDRONATOpueden afectar a la capacidad para conducir o utilizar máquinas de algunas pacientes. Las respuestas individuales a ALENDRONATOpueden variar (ver sección 4.8).

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3.8 Reacciones adversas

Resumen del perfil de seguridad En un estudio de un año de duración en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, el perfil de seguridad global de alendronato semanal 70 mg (n=519) y ALENDRONATO 10 mg/día (n=370) fue similar.

En dos estudios de tres años de duración con un diseño prácticamente idéntico, el perfil de seguridad global de ALENDRONATO10 mg/día y placebo en mujeres postmenopáusicas (ALENDRONATO 10 mg: n=196, placebo: n=397) fue similar.

A continuación se presentan las experiencias adversas notificadas por los investigadores como posible, probable o definitivamente relacionadas con el fármaco, producidas en ≥ 1 % en cualquier grupo de tratamiento del estudio de un año o en ≥ 1 % de las pacientes tratadas con ALENDRONATO 10 mg/día y con una mayor incidencia que en las que recibieron placebo en los estudios de tres años:

Gastrointestinales dolor abdominal dispepsia regurgitación ácida náuseas distensión abdominal estreñimiento diarrea disfagia flatulencia gastritis úlcera gástrica úlcera esofágica

Musculoesqueléticas

dolor musculoesquelético (óseo, muscular o articular) calambres musculares

Neurológicas

cefalea

Estudio de un año Estudios de tres años Alendronato

semanal 70 mg (n = 519)

%

Alendronato 10 mg/día (n = 370)

%

Alnedronato 10 mg/día (n = 196)

%

Placebo (n = 397)

%

3,7

3,0

6,6

4,8 2,7 2,2 3,6 3,5 1,9 2,4 2,0 4,3 1,9 2,4 3,6 4,0 1,0 1,4 1,0 0,8 0,8 1,6 3,1 1,8 0,6 0,5 3,1 1,8 0,4 0,5 1,0 0,0 0,4 1,6 2,6 0,5 0,2 1,1 0,5 1,3 0,0 1,1 0,0 0,0 0,0 0,0 1,5 0,0

2,9

3,2

4,1

2,5

0,2 1,1 0,0 1,0

0,4

0,3

2,6

1,5

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Tabla de reacciones adversas Durante los estudios clínicos y/o después de la comercialización, también se han notificado las siguientes experiencias adversas:

Las definiciones de frecuencias son: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000 incluyendo casos aislados)

Sistema de Clasificación de órganos

Frecuencia Reacción adversa

Trastornos del sistema inmunológico:

Raras reacciones de hipersensibilidad incluyendo urticaria y angioedema

Trastornos del metabolismo y de la nutrición:

Raras hipocalcemia sintomática, a menudo asociada con factores predisponentes§

Trastornos del sistema nervioso:

Frecuentes cefalea, mareo†

Poco frecuentes disgeusia†

Trastornos oculares: Poco frecuentes inflamación ocular (uveítis, escleritis, episcleritis)

Trastornos del oído y del laberinto:

Frecuentes vértigo†

Muy raras osteonecrosis del conducto auditivo externo (efecto de clase del grupo de los bisfosfonatos)

Trastornos gastrointestinales:

Frecuentes dolor abdominal, dispepsia, estreñimiento, diarrea, flatulencia, úlcera esofágica*, disfagia*, distensión abdominal, regurgitación ácida

Poco frecuentes náuseas, vómitos, gastritis, esofagitis*, erosiones esofágicas*, melenas†

Raras constricción esofágica*, ulceración orofaríngea*, PUSs (perforación, úlceras, sangrado) gastrointestinales superiores§

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:

Frecuentes alopecia†, prurito†

Poco frecuentes erupción, eritema Raras erupción con fotosensibilidad, reacciones

cutáneas graves, incluyendo síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica‡

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo:

Muy frecuentes dolor musculoesquelético (óseo, muscular o articular) en ocasiones grave†§

Frecuentes hinchazón articular†

Raras osteonecrosis mandibular‡§+; fracturas atípicas subtrocantéricas y diafisarias del fémur (reacción adversa de clase de los bisfosfonatos) ⊥

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración:

Frecuentes astenia†, edema periférico†

Poco frecuentes síntomas transitorios propios de una respuesta de fase aguda (mialgia, malestar general y, raramente, fiebre), típicamente asociados con el inicio del tratamiento†

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§Ver sección 4.4 †La frecuencia en los ensayos clínicos fue similar en el grupo con medicamento y en el grupo con placebo. *Ver secciones 4.2 y 4.4 ‡Esta reacción adversa se identificó durante la vigilancia después de la comercialización. La frecuencia de rara se estimó en base a los ensayos clínicos relevantes. ⊥Identificada durante la experiencia postcomercialización. + Se ha informado osteonecrosis de mandíbula en pacientes tratadas con bisfosfonatos. La mayoría de los informes hacen referencia a pacientes con cáncer, pero estos casos también se han informado en pacientes tratadas por osteoporosis. La osteonecrosis de mandíbula está generalmente asociada con extracciones dentales y/o infecciones locales (incluyendo osteomielitis). El diagnóstico de cáncer, quimioterapia, radioterapia, corticosteroides, inhibidores de la angiogénesis, higiene bucal deficiente y el tabaquismo son también considerados como factores de riesgo (ver sección 4.4).

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3.9 Sobredosis

Síntomas A consecuencia de la sobredosis oral pueden aparecer hipocalcemia, hipofosfatemia y acontecimientos adversos gastrointestinales superiores como dolor de estómago, pirosis, esofagitis, gastritis o úlcera.

Tratamiento No se dispone de información específica sobre el tratamiento de la sobredosis con alendronato. Se deben administrar leche o antiácidos para unir alendronato. Dado el riesgo de irritación esofágica, no se debe inducir el vómito y la paciente se debe mantener en posición erguida.

4. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS 4.1 Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: Bisfosfonato, para el tratamiento de enfermedades óseas

Mecanismo de acción Alendronato es un bisfosfonato. En estudios en animales, alendronato se localiza preferentemente en las zonas de resorción ósea, específicamente bajo los osteoclastos e inhibe la resorción ósea osteoclástica sin efecto directo sobre la formación de hueso. Como la formación ósea y la resorción van paralelas, se reduce también la formación ósea, si bien ésta supera a la resorción ósea y así se gana progresivamente masa ósea. Durante la exposición a alendronato, se forma hueso normal que incorpora alendronato en su matriz, en la que es farmacológicamente inactivo.

La actividad inhibitoria relativa sobre la resorción ósea y la mineralización de alendronato y etidronato se compararon en ratas en proceso de crecimiento. La menor dosis de alendronato que interfirió la mineralización ósea (y produjo osteomalacia) superó 6.000 veces a la dosis que inhibía la resorción. El cociente correspondiente a etidronato fue de 1 a 1. Estos datos indican que, a diferencia de etidronato, la administración de dosis terapéuticas de alendronato es muy poco probable que produzca osteomalacia.

Eficacia clínica y seguridad Osteoporosis en mujeres postmenopáusicas

La osteoporosis se caracteriza por una masa ósea baja y el aumento del riesgo de fractura, generalmente de la columna vertebral, las caderas y las muñecas. La padecen tanto los varones como las mujeres, pero es más frecuente en las mujeres después de la menopausia, cuando se incrementa el recambio óseo y el índice de resorción ósea supera al de formación ósea, con lo que se produce la pérdida de masa ósea.

La administración oral diaria de alendronato a mujeres postmenopáusicas provocó cambios bioquímicos que indicaban una inhibición de la resorción ósea dependiente de la dosis, incluida la supresión del calcio urinario y de los marcadores urinarios de la degradación del colágeno óseo (como la hidroxiprolina, la desoxipiridinolina y los N-telopéptidos cruzados del colágeno de tipo I). Estas alteraciones bioquímicas retornaron a los valores iniciales sólo tres semanas después de suspender alendronato a pesar de la prolongada retención de alendronato en el esqueleto.

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El tratamiento a largo plazo de la osteoporosis con ALENDRONATO 10 mg/día (hasta cinco años) redujo la excreción urinaria de marcadores de la resorción ósea, desoxipiridinolina y los N-telopéptidos cruzados del colágeno tipo I, aproximadamente en un 50 % y 70 %, respectivamente, hasta alcanzar niveles similares a los observados en mujeres premenopáusicas sanas. La supresión de la resorción ósea, indicada por este parámetro, fue evidente ya al primer mes, y a los tres a seis meses alcanzó una meseta que se mantuvo durante toda la duración del tratamiento con ALENDRONATO10 mg. Además, los marcadores de la resorción ósea, osteocalcina sérica y la fosfatasa alcalina específica del hueso, estaban también reducidos, aproximadamente, en un 50 % y la fosfatasa alcalina sérica en aproximadamente un 25-30 %, respectivamente, y alcanzaron la meseta después de 6-12 meses.

Tratamiento

Efecto sobre la densidad mineral ósea

La eficacia del tratamiento con 10 mg al día de ALNEDRONATO de las mujeres postmenopáusicas con osteoporosis se demostró en cuatro estudios clínicos de dos o tres años de duración. En los pacientes que recibían 10 mg/día de ALENDRONATO, los incrementos medios de la densidad mineral ósea (DMO) de la columna vertebral, del cuello femoral y del trocánter a los tres años en los datos agrupados de los dos estudios más extensos de diseño prácticamente idéntico fueron del 8,82, 5,90 y 7,81 %, respectivamente, con relación al placebo.

Estos incrementos fueron muy significativos si se comparaban con los valores basales al comienzo del estudio y con la administración de placebo en las localizaciones donde se evaluó la DMO en cada estudio. La DMO corporal total también aumentó claramente en ambos estudios, lo que sugiere que el incremento de la masa ósea de la columna lumbar y de las caderas no se produjo a expensas de otras zonas del esqueleto. El aumento de la DMO fue evidente ya a los tres meses y continuó durante los tres años de tratamiento sin mostrar signos de estar alcanzando la meseta. En los dos años de extensión de estos estudios el tratamiento con ALNDRONATO 10 mg/día resultó en un incremento continuo de la DMO en columna lumbar y trocánter (incremento adicional absoluto entre los años 3 y 5: columna lumbar, 0,94 %; trocánter, 0,88 %). La DMO del cuello femoral, antebrazo, y corporal total se mantuvo. Por tanto, ALENDRONATO 10 mg invierte la progresión de la osteoporosis. Su eficacia resultó similar cualquiera que fuesen la edad, la raza, la tasa basal de recambio óseo, la función renal y el uso de una amplia gama de medicamentos de administración frecuente.

En pacientes con osteoporosis postmenopáusica, tratados con ALENDRONATO 10 mg/día durante uno o dos años, se evaluaron los efectos de la interrupción del tratamiento. Tras el cese de la medicación, el recambio óseo volvió gradualmente a los niveles antes del tratamiento, y la DMO no aumentó más aunque no se observó una pérdida acelerada de masa ósea. Estos datos indican que el tratamiento diario con ALENDRONATO10 mg debe ser continuo para producir un incremento progresivo de la masa ósea.

Efecto sobre la incidencia de fractura

El análisis de los datos agrupados obtenidos con todas las dosis al final de los tres años en los dos grandes estudios de tratamiento reveló una reducción estadística y clínicamente significativa del 48 % de la proporción de pacientes tratados con alendronato que sufrieron una o más fracturas vertebrales (3,2 %), en comparación con las que recibieron placebo (6,2 %). Además, de los pacientes que sufrieron alguna fractura vertebral, los tratados con alendronato tuvieron menor pérdida de talla

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(5,9 mm con alendronato, 23,3 mm con placebo) debido al menor número y gravedad de fracturas.

Además, el análisis de los datos agrupados con dosis ≥ 2,5 mg procedentes de 5 estudios de dos o tres años de duración incluyendo los dos grandes estudios de tratamiento reveló una reducción significativa del 29 % en la incidencia de fracturas no vertebrales (9,0 % con alendronato y 12,6 % con placebo).

El Fracture Intervention Trial (FIT) consistió en dos estudios controlados con placebo: un estudio de tres años de duración con 2.027 que tenían al menos una fractura vertebral basal (por compresión) y un estudio de cuatro años de duración con 4.432 pacientes con una masa ósea baja pero sin fractura vertebral basal, el 37 % de ellos tenía osteoporosis definida por una DMO del cuello femoral basal por lo menos 2,5 desviaciones estándar por debajo de la media para mujeres adultas jóvenes. En todas las pacientes con osteoporosis de ambos estudios FIT, alendronato redujo la incidencia de: ≥ 1 fractura vertebral en un 48 %, fracturas vertebrales múltiples en un 87 %, ≥ 1 fractura vertebral dolorosa en un 45 %, cualquier fractura dolorosa en un 31 % y fractura de cadera en un 54 %.

Además, en la población de pacientes con fractura vertebral basal, el tratamiento con alendronato redujo significativamente la incidencia de ingresos hospitalarios debidos a cualquier causa (24,9 % frente al 30,4 %, reducción de un 20 %). Esta diferencia parece estar relacionada, al menos parcialmente, con la reducción en la incidencia de fracturas.

Globalmente, estos resultados demuestran la consecuente eficacia de alendronato para reducir la incidencia de fracturas de la columna vertebral y cadera, que son las localizaciones de fractura osteoporótica que se asocian a una mayor morbilidad.

Histología ósea

La histología ósea de 270 pacientes postmenopáusicas con osteoporosis que recibieron una dosis de ALENDRONATOque osciló entre 1 y 20 mg/día durante 1, 2 ó 3 años reveló una mineralización y estructura normales y la esperada disminución del recambio óseo en comparación con el placebo. Estos datos indican que el hueso formado durante la terapia con ALENDRONATOes de calidad normal.

Tratamiento de la osteoporosis en varones

Aunque la osteoporosis es menos común en varones que en mujeres postmenopáusicas, una proporción significativa de fracturas osteoporóticas ocurren en varones. La prevalencia de deformidades vertebrales parece ser similar en varones y en mujeres. El tratamiento de varones con osteoporosis con ALENDRONATO10 mg/día durante dos años redujo la excreción urinaria de los N- telopéptidos cruzados del colágeno tipo 1 en aproximadamente un 60 % y la fosfatasa alacalina específica del hueso en aproximadamente un 40 %.

La eficacia de ALENDRONATO10 mg una vez al día en varones con osteoporosis se demostró en un estudio a dos años, doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico, con un total de 241 varones con edades de entre 31 y 87 años (media, 63). Todos los pacientes en el estudio tuvieron o: 1) una desviación de la DMO ≤-2 en el cuello femoral y ≤-1 en la columna vertebral, o 2) una fractura osteoporótica basal y una desviación de la DMO ≤-1 en el cuello femoral. A los dos años, los incrementos medios relativos a placebo en la DMO en varones en tratamiento con ALENDRONATO 10 mg/día fueron significativos en los siguientes lugares: columna vertebral, 5,3 %; cuello femoral, 2,6 %; trocánter, 3,1 %; y corporal total, 1,6 %. Las respuestas sobre la DMO fueron similares

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independientemente de la edad (≥ 65 años frente a < 65 años), función gonadal (testosterona basal < 9 ng/dl frente a ≥ 9 ng/dl), o DMO basal (desviación en cuello femoral y columna vertebral ≤-2,5 frente a > 2,5). El tratamiento con ALENDRONATOredujo también la pérdida de altura (ALENDRONATO, - 0,6 mm frente a placebo, -2,4 mm. Además, estos datos sugieren que ALENDRONATO podría reducir la incidencia de fracturas osteoporóticas en varones con osteoporosis establecida. Sin embargo, se necesitan todavía más datos a largo plazo para confirmar esta hipótesis.

Hallazgos de laboratorio

En los estudios clínicos, se produjeron descensos asintomáticos, leves y transitorios del calcio y del fosfato séricos en aproximadamente el 18 y el 10 %, respectivamente, de las pacientes tratadas con alendronato 10 mg/día, en comparación con el 12 y 3 % de las que recibieron placebo. Sin embargo, las incidencias de descenso del calcio sérico a < 8,0 mg/dl (2,0 mmol/l) y del fosfato sérico a ≤ 2,0 mg/dl (0,65 mmol/l) fueron similares en ambos grupos de tratamiento. Población pediátrica

Alendronato sódico se ha estudiado en un número pequeño de pacientes menores de 18 años de edad con osteogénesis imperfecta. Los resultados son insuficientes para apoyar el uso de alendronato sódico en pacientes pediátricos con osteogénesis imperfecta.

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4.2 Propiedades farmacocinéticas

Absorción

En relación con una dosis de referencia intravenosa (IV), la biodisponibilidad oral de alendronato en mujeres fue del 0,7 % para una dosis que osciló entre 5 y 40 mg cuando se administró después del ayuno nocturno y dos horas antes de un desayuno normalizado. La biodisponibilidad oral en hombres (0,6 %) fue similar a la de las mujeres. La biodisponibilidad disminuía de forma similar (aproximadamente un 40 %) si alendronato se administraba una hora o media hora antes de un desayuno normalizado.

En los estudios de osteoporosis, ALENDRONATO fue efectivo cuando se administró al menos 30 minutos antes de la primera comida o bebida del día.

La biodisponibilidad era insignificante si alendronato se administraba con un desayuno normalizado o hasta dos horas después de éste. La administración simultánea de alendronato y café o zumo de naranja redujo la biodisponibilidad aproximadamente en un 60 %.

Distribución

Los estudios efectuados en ratas demuestran que alendronato se distribuye transitoriamente por los tejidos blandos después de la administración IV de 1 mg/kg, pero a continuación se redistribuye rápidamente hacia el hueso o se excreta por la orina. El volumen de distribución medio en el estado de equilibrio, a excepción del hueso, es como mínimo de 28 litros en el hombre. Las concentraciones plasmáticas del fármaco tras la administración de una dosis terapéutica por vía oral son demasiado bajas para poder detectarla mediante análisis (< 5 ng/ml). La fijación a proteínas en el plasma humano es aproximadamente de un 78 %.

Biotransformación

No hay datos evidentes de que alendronato se metabolice en los animales o en el hombre.

Eliminación

Después de administrar una dosis única de [14C] alendronato por vía IV, se excretó aproximadamente el 50 % de la radiactividad en orina durante las primeras 72 horas y la recuperación de radiactividad fue mínima o nula en heces. Tras una dosis única de 10 mg por vía IV, el aclaramiento renal de alendronato fue de 71 ml/min. Las concentraciones plasmáticas disminuyeron más de un 95 % durante las primeras 6 horas tras la administración IV. Se estima que la semivida terminal en el hombre supera los 10 años, lo que refleja la liberación de alendronato desde el esqueleto. Alendronato no se excreta mediante los sistemas de transporte ácidos o básicos del riñón en las ratas y, por tanto, no se piensa que interfiera la excreción de otros medicamentos por la eliminación mediante estos sistemas en el hombre.

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Insuficiencia renal

Los estudios preclínicos muestran que el fármaco que no se deposita en el hueso se excreta rápidamente en orina. No se hallaron datos de saturación de la captación ósea tras el tratamiento crónico con dosis IV acumulativas de hasta 35 mg/kg en animales. Aunque no se dispone de información clínica, es probable que, como en los animales, la eliminación de alendronato por vía renal esté reducida en las pacientes con insuficiencia renal. Así, cabe esperar una acumulación mayor en el hueso de las pacientes con insuficiencia renal (ver 4.2 Posología y forma de administración).

4.3 Datos preclínicos sobre seguridad

En especies animales de experimentación los principales órganos diana para toxicidad fueron los riñones y el tracto gastrointestinal. La toxicidad renal se observó solamente a dosis mayores de 2 mg/kg/día por vía oral (10 veces la dosis recomendada) y en exámenes histológicos fue evidente solamente en pequeños focos de nefritis ampliamente dispersos, sin evidencia de efectos sobre la función renal. La toxicidad gastrointestinal, observada solamente en roedores, ocurrió a dosis mayores de 2,5 mg/kg/día y parece ser debida a un efecto directo sobre la mucosa. No hay información adicional relevante.

Presentación:

ALENDRONATO10mg y 70mg. 28 TABLETAS y 4 Tableta en el caso de 70mg

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lab. alfa - quia...la composición y estructura individual de cada hueso es la adecuada par llevar a...

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