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La violencia contra las mujeres:responde el sector de la saludElementos para la toma de decisiones

Una estrategia para abordarel complejo problema de laviolencia contra las mujeresy los métodos concretospara ponerla en práctica

i nformaciónpara decisores

violencia-lu 9/13/06 2:17 PM

“Presten atención a lasvoces de estas mujeres yniñas que cuentan sushistorias. Nos piden que lasescuchemos y hagamosalgo acerca de la violenciabasada en el género, laforma de maltrato másdifundida en el mundo”.

—Isabel Allende

La violencia basada en el género ycómo las comunidades pueden poner-le fin es el tema de este libro publica-do por la Organización Panamericanade la Salud (OPS). La violencia contralas mujeres: responde el sector de lasalud es el fruto de casi un decenio deexperiencias sobre el terreno por partede la OPS y sus aliados en el ámbitocomunitario, nacional e internacional,en 10 países de las Américas. Estelibro da cuenta de un trabajo conjuntode la OPS con el Programa para laTecnología Apropiada en Salud(PATH), los Centros para el Control yla Prevención de Enfermedades(CDC) y la Organización Mundial de laSalud (OMS). En él se presentan losresultados de investigaciones llevadasa cabo por la OPS sobre la situaciónde salud de la mujer durante la últimadécada, los cuales revelan el grado dela violencia basada en el género; tam-bién se presentan los antecedentesdel lanzamiento de un proyecto pilotoen Centroamérica para abordar esteproblema.

Mediante un enfoque comunitariointegrado que involucra a los sectores

Todos los temas incluidos en esta publicación son tratados en detalle en el libro de la OPS Laviolencia contra las mujeres: responde el sector de la salud.

sanitario, legal, jurídico, educativo y religioso, así como a varias ONG, laestrategia de la OPS ha estimulado la creación de redes locales contra laviolencia en toda la Región de las Américas.

Esta obra incluye numerosas apreciaciones sobre la eficacia del enfoquedel proyecto promovido por la OPS, provenientes de trabajadores de lasalud, profesores, policías y funcionarios judiciales, promotores de la causafemenina y otros líderes de la comunidad. Sin embargo, lo más revelador sonlas voces de las propias mujeres, que describen cómo viven la violencia ycuál ha sido la respuesta de la comunidad a sus necesidades. El último capí-tulo del libro presenta una perspectiva mundial sobre la manera en que laslecciones aprendidas en Centroamérica y la estrategia integral de la OPSpueden aplicarse en otras comunidades de todo el mundo.


La violencia basada en el género (VBG) es unode los abusos contra los derechos humanos yuno de los problemas de salud pública másdifundidos en el mundo actual, que afecta auna de cada tres mujeres. Es también unamanifestación extrema de la desigualdadrelacionada con el género, impuesta a las

mujeres y a las niñas a causa de su posiciónsubordinada dentro de la sociedad. Las

consecuencias de la VBG a menudo sondevastadoras y prolongadas y afectan la saludfísica y el bienestar mental de las mujeres y las

niñas. Al mismo tiempo, sus repercusionesponen en peligro el desarrollo social de otrosniños en la familia, de la familia como unidad,de las comunidades donde viven las personas

afectadas y de la sociedad en general.

EL SECTOR DE LA SALUD RESPONDE A LA VIOLENCIA DE GÉNERO

Casi todos los países de la Región han ratificado las convencionesinternacionales e interamericanas sobre prevención y erradicación dela violencia contra la mujer, y las organizaciones de mujeres demuchas partes de las Américas vienen desde hace mucho tiempo tra-bajando en la promoción de legislación pertinente y en la organiza-ción de servicios para las mujeres afectadas. Sin embargo, hastacomienzo de la década de los noventa, el sector de la salud había esta-do notoriamente ausente en la mayoría de estos empeños.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha hecho esfuer-zos importantes para movilizar al sector de la salud con el fin de que seuna a las fuerzas que trabajan para la erradicación y prevención de esteflagelo.

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Efectos no mortalesEfectos mortales

Comportamientosnegativos parala salud• Tabaquismo• Abuso de alcohol

y drogas• Comportamientos

sexuales arries-gados

• Inactividad física• Comer en exceso

Salud reproductiva

• Embarazos nodeseados

• ITS/VIH• Abortos peligro-

sos• Complicaciones

del embarazo• Abortos / bajo

peso al nacer• Enfermedad infla-

matoria pélvica

• Homicidio• Suicido• Mortalidad

materna• Efectos relaciona-

dos con el SIDA

Efectos de la violencia contra las mujeres en la salud

Salud física

• Lesiones• Alteraciones fun-

cionales• Síntomas físicos• Salud subjetiva

deficiente• Obesidad severa

Trastornos crónicos• Síndromes dolo-

rosos crónicos

• Síndrome delintestino irritable

• Trastornos gas-tro-intestinales

• Fibromialgia

Salud mental

• Estréspostraumático

• Depresión• Fobias /

estados depánico

• Trastornos dela alimentación

• Disfunciónsexual

• Escasaautoestima

• Abuso desustanciaspsicotrópicas

Maltrato por la parejaAgresión sexual

Abuso sexual en la niñez

Fuente: Tomado de: Heise L, Ellsberg M, Gottemoeller M. Ending violence against women.Baltimore: John Hopkins University School of Public Health, Population InformationProgram; 1999. (Population Reports, Series L, No. 11).


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LA RUTA CRÍTICA

La OPS y múltiples instituciones homólogas elaboraron y aplicaron elprotocolo de investigación cualitativa de la “Ruta Crítica”. El protoco-lo fue diseñado para catalizar la elaboración de una estrategia integralorientada a abordar la VBG, específicamente dirigida a las mujeres queviven en situaciones violentas, la cual incorporó los recursos de lascomunidades locales y los sectores sociales —en particular el sector dela salud— en una respuesta coordinada al problema. La “Ruta Crítica”emplea una metodología cualitativa e interactiva, basada en una seriede principios éticos previamente establecidos, fundamentados en elrespeto a las experiencias narradas por las mujeres, la promesa de man-tener la confidencialidad y la seguridad personal y un compromiso detodas las instituciones participantes con la prevención y la erradicaciónde la violencia basada en el género.

Testimonios de mujeres víctimas de la violencia

“Yo he recibido muchomaltrato de mi padre yhermanos, mi padre unavez me colgó de un árbol,cuando tenía 10 años, porhaber comido un poco de queso”

—Perú

“Tengo ocho meses de embarazo y cuando él llega comienza ainsultarme y a rompercosas. Me pateó elvientre….”

—Belice

“… Para serle exacta, a laedad de 8 años fui violadapor mi hermano mayor”

—Nicaragua

“Viví tres años encerrada en un cuarto. Él se iba alas seis de la mañana y a las seis de la tarde regresaba, hasta esa hora yo no veía la luz del día”

—Guatemala

“Dos veces trató dematarme. Creo que latercera vez lo logrará”

—Bolivia


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EQUIDAD

de

GÉNERO

PARTICIPACI

ÓN

ALIANZAS

Coalicionesnacionales

Sectores

Comunidades

Cabildear por cam-bios de políticas ypara lograr mejorlegislación

Desarrollar capaci-dades, instrumen-tos y sistemas

Formar redes, orga-nizar campañas ygrupos de apoyo yautoayuda

Una estrategia integral para abordar la violenciabasada en el género

UNIR FUERZAS PARA ABORDAR LA VIOLENCIA BASADA EN EL GÉNERO

A comienzos de los años noventa, la OPS y sus contrapartes de losministerios de salud de América Central llevaron a cabo la primera eva-luación de la situación del género y la salud, con el apoyo de losGobiernos de Noruega y de Suecia. El momento fue especialmentepertinente, ya que en la mayoría de los países se estaban realizando pro-cesos de reforma del sector de la salud para aumentar la eficiencia ydescentralizar los servicios.

• Las experiencias de las mujeres en todos los países erantrágicamente similares.

• Existía una falta general de conciencia de sus derechos.• Las mujeres obtuvieron resultados frustrantes cuando tomaron

medidas para resolver su situación.• En la mayoría de las mujeres, la violencia comenzó después de la

cohabitación o matrimonio y se exacerbó por el embarazo.• Las mujeres toleraron el abuso por miedo, presión social o falta de

recursos financieros.• Las mujeres identificaron las actitudes negativas de los proveedores

de servicios como obstáculos primarios.

Resultados de los estudios de la “Ruta Crítica” en 10 países de las Américas


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Y los logros fueron muchos...

• Nivel regional. Simposio en el año 2001; intercambios técnicosentre países; compromiso político expresado en la agenda de forosy cumbres regionales.

• Nivel político nacional. Incidencia política; legislación; campañasde prevención de la VBG; reformas en el sector de la salud.

• Nivel sectorial. Fortalecimiento de la capacidad del sector de lasalud: instrumentos y sistemas de vigilancia en cinco países ymódulos de capacitación en 10 países.

• Nivel comunitario. Formación de más de 150 redes comunitarias,de grupos de apoyo para hombres y mujeres y fomento de campa-ñas de tolerancia cero en numerosas comunidades.

AMÉRICA CENTRAL: LECCIONES APRENDIDAS

Luego de varios años de aplicación de la “Ruta Crítica” en AméricaCentral se había logrado mucho: se habían reformado leyes; se habíanaplicado políticas concernientes a la violencia en muchos países; sehabían sensibilizado a innumerables proveedores de servicios de salud;se habían creado mecanismos de seguimiento de la violencia; se habíanestablecido redes comunitarias y se habían realizado reformas políticasy jurídicas relacionadas con la violencia basada en el género. No obs-tante persistía la pregunta: ¿qué cambios auténticos se habían produci-do en las vidas de las mujeres afectadas por la violencia y sus familias?

Un hecho importante que se ha producido en los últimos 10 añosen América Central es la reforma de las leyes concernientes a la VBG.Si bien el contenido de las leyes contra la violencia doméstica varíasegún el país, existen algunas características comunes. Los logros másimportantes de las reformas jurídicas han sido:

• El establecimiento de medidas de protección (Belice, Costa Rica,El Salvador, Guatemala y Nicaragua).

• La ampliación del concepto de lesión (Nicaragua).• El reconocimiento de los vínculos familiares como una circunstan-

cia agravante (Nicaragua).


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• La modificación de la condición de delitos sexuales y violenciaconyugal a delitos públicos (Belice, Costa Rica, Honduras,Nicaragua y Panamá).

Pero en la mayoría de los países, a pesar de que se han aprobadoreformas, aún persisten deficiencias importantes.

• Muchas reformas legislativas no abordan los delitos sexuales (laviolación y el incesto), que aún son considerados delitos privados.En Guatemala por ejemplo, esto implica que solamente la víctimapuede presentar cargos contra un agresor.

• A menudo se pide a los testigos que corroboren el delito, lo cualrara vez es posible en el caso del maltrato conyugal o la violación.

• Los castigos por lesiones y delitos sexuales a menudo son muypoco severos, y con mucha frecuencia pueden ser cambiados porun indulto del tribunal o multas mínimas.

• En algunos países, como Honduras, se pueden hacer arrestos solodespués de que se ha concluido una investigación judicial, locual implica que la mujer que denuncia el maltrato conyugal debeesperar hasta dos días antes de que la policía pueda hacer un arresto.

• La legislación que restringe el acceso de las mujeres a la propiedadfamiliar o que no garantiza la obligación de los hombres de pro-porcionar manutención de los hijos hace que las mujeres man-tengan relaciones de maltrato por dependencia económica.

EL SECTOR DE LA SALUD: ESTABLECIMIENTO DE UN ENFOQUE INTEGRAL

• La ubicación de la coordinación de los programas para la aten-ción a los casos de violencia intrafamiliar o basada en el géne-ro en las áreas de los servicios de salud de la mujer y de saludreproductiva facilita la integración transversal en otros programasy servicios.

• La coordinación interprogramática es esencial para que los pro-gramas contra la violencia puedan ser integrados transversalmente


en programas clave de salud y para asegurar la sostenibilidad de losprogramas contra la violencia.

• El contar con normas y protocolos aprobados oficialmente con-tribuye a asegurar la calidad de la atención a las víctimas y tambiénfacilita la ampliación de las experiencias piloto.

• Es importante capacitar a todo el personal de salud en la detec-ción de las mujeres que sufren violencia y en la atención básicaa esas mujeres. Esto crea un entorno favorable para que las muje-res puedan ser identificadas y enviadas para recibir atención.

• Los sistemas de vigilancia de la violencia deben reunir comomínimo información que identifique el tipo de violencia (porejemplo física, sexual o psicológica), el sexo, la edad de la víctima,así como la edad del agresor y su relación con la víctima.

• La información y los sistemas de vigilancia son un componen-te esencial del enfoque integral de la violencia basada en el géne-ro y no deben funcionar en forma independiente de los serviciosprestados.

¿QUÉ SUCEDE EN LOS SERVICIOS DE SALUD?

El equipo de investigadores encontró diferencias importantes en cuan-to a la calidad y los tipos de servicios de salud existentes en los distin-tos países, e incluso en diferentes instalaciones de salud dentro de lasmismas comunidades piloto. Sin embargo, la mayoría de los centrosrealizaba actividades de:

• Detección del maltrato• Evaluación de los riesgos• Atención apropiada, incluido el tratamiento de lesiones• Documentación del hecho de violencia y sus consecuencias• Orientación para proporcionar a las víctimas información básica• Envío de las víctimas para recibir servicios especializados• Calendario de visitas de seguimiento

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LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD

En sus actividades para integrar la atención a las sobrevivientes de laviolencia, los proveedores de salud señalaron aspectos positivos ymuchos retos.

Según sus experiencias, no es suficiente esperar que las mujeresrevelen por sí solas la violencia. Muchas mujeres están dispuestas ahablar acerca de la violencia, pero por lo general es necesario que elpersonal de salud tome la iniciativa y empiece la conversación.

A veces… tantas veces: reacciones de los proveedoresde servicios ante la violencia

“A veces me pongo a llorar a la par de ellas.”

“A veces yo siento enojo; quisiera que ella entendiera.”

“A veces nos cargamos con los problemas de las pacientes. Queremos ayu-darlas a que se despierten, quisiéramos que dieran un salto para salir…”

“Siento que preguntarles es una revictimización.”

Una estrategia combinada de detecciónde todas las mujeres con signos de maltra-to en todos los programas y la deteccióncomo procedimiento de rutina aplicado atodas las mujeres en ciertos programas“centinelas” puede ser una solución inter-media eficaz. Este enfoque permitiría alos proveedores de servicios optimizar losrecursos al dirigirlos a las mujeres quecorren el mayor riesgo de maltrato.Además, la integración de la detección yla atención a las sobrevivientes de la vio-lencia en los programas de salud repro-ductiva y de salud mental podríacontribuir también a aumentar la calidadde la atención en esos programas.

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• Ansiedad• Alergias• Gastritis• Colitis• Jaquecas• Moretones y contusiones

o lesiones• Presión arterial elevada• Problemas de aprendizaje

en los niños• Infecciones de

transmisión sexual• Interrupción de las visitas

al consultorio médico

Tipos de trastornos quellevan a los proveedores

a sospechar violencia


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Logros

Dentro de los servicios de salud• Reconocimiento de la violencia

como un problema de salud conmuchas posibles manifestacionesfísicas y mentales diferentes

• Mayor credibilidad y respeto entreel personal de salud

• Mejoras generales en la calidad dela atención

• Cambios en las actitudes de losproveedores

• Tener espacios físicos paraatender a las víctimas en el centrode salud

• Contar con más serviciosintegrados para la violenciaintrafamiliar

• Disponer de instrumentos básicos para abordar la violencia

A nivel de la comunidad• Un sentimiento de mayor cercanía

con la comunidad• Mejor coordinación con la policía y

la oficina del fiscal de distrito• Mayor conciencia de la violencia

en la comunidad

A nivel personal• Satisfacción de poder ayudar a

otros• Adquisición de nuevas habilidades

y conocimientos

Barreras

Dentro de los servicios de salud• Falta de aprobación y difusión

de normas y de protocolos• Tasa elevada de rotación de

personal• Sobrecarga de trabajo• Ausencia de actividades

de autocuidado• No poder atender a las pacientes

con el tiempo necesario• Limitaciones de los sistemas de

registro y de vigilanciaepidemiológica

• Carencia de un programapermanente de comunicación einformación

• Carencia de espacios adecuadospara garantizar la privacidad

• Carencia de recursos financierospara la capacitación y elseguimiento de los casos

• Ausencia de apoyo de algunosdirectores de clínicas

• Transferencia incompleta de losconocimientos a otras personasdespués de la capacitación

• Falta de personal capacitado ensalud mental

• Falta de materiales informativos yde promoción (afiches, panfletos,etc.)

• Carencia de materiales de capacitación

A nivel de la comunidad• Las actitudes de algunas

mujeres (no aceptar que viven en la violencia)

• Problemas en la coordinación y referencia de las mujeres

Declaraciones hechas por trabajadores de la salud en Estelí, Nicaragua

Logros y barreras en la atención a las víctimasde la violencia intrafamiliar


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Escuchar es fundamental

“Yo le digo, si quiere llorar, que llore; si quiere hablar, también…Cuando se calme, le ayudamos a pensar qué opciones tiene.”

—Enfermera, El Salvador

“Me gusta hacerla reír, pues también es importante a veces ver lo posi-tivo. No estoy contenta hasta que salga sonriéndose.”

—Médica, El Salvador

“Me tocó una mujer que vino por un dolor de cabeza. Cuando le pre-gunté, resultó que su marido había pasado tres días afilando su mache-te, diciendo que la iba a matar”.

—Enfermera, Guatemala

LA PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA CON OTROSALIADOS DE LA COMUNIDAD

Una de las lecciones más importantes que han aprendido los provee-dores de servicios de salud al abordar en su práctica cotidiana la vio-lencia basada en el género, es que ninguna profesión o grupo puedeeliminar la violencia trabajando por su cuenta. Si bien se requierenpolíticas, leyes y programas nacionales con el fin de crear un ambientepropicio para el cambio, la verdadera labor de prevención se lleva acabo en las comunidades mismas.

Los grupos comunitarios —promotoras, educadoras, parteras ydefensoras populares— tienen una función esencial que cumplir en laprevención de la violencia mediante la promoción de relaciones no vio-lentas y la difusión de información a la comunidad, en particular a las

“Ayudé a una mujer que se sentía menos que unacucaracha porque suesposo quería quitarle la casa y los hijos.”

—Trabajadora comunitaria de salud, El Salvador

“Las mujeres se sentíanapoyadas por las mujeresde la oficina que estaba enla alcadía y solían decir asus esposos: ´Si me golpeas,te denunciaré a la oficina.”

—Partera tradicional, Guatemala


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mujeres, acerca de sus derechos legales y sociales, y enviando a lasmujeres maltratadas a los recursos apropiados. Además de brindar lacapacitación adecuada, los proveedores de servicios de salud deben tra-bajar juntos con estos grupos para ponerse de acuerdo sobre las funcio-nes y responsabilidades de todos los actores. Los proveedores tambiéndeben reunirse con grupos voluntarios de la comunidad, para asegurarque reciban apoyo suficiente en su trabajo.

El enfoque integral de la OPS para abordar la VBG ha hecho hin-capié en el establecimiento de redes comunitarias para la prevención dela violencia, las que pueden contribuir mucho a la coordinación de losservicios para víctimas de la violencia y la elaboración de programasconjuntos de prevención de la violencia. En todos los países de la“Ruta Crítica” las organizaciones de mujeres y grupos afines handesempeñado un papel fundamental en la consolidación de las redes.

INCORPORACIÓN DE LOS HOMBRES A LASACTIVIDADES DE PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA

Tanto los proveedores de servicios como las usuarias subrayaron laimportancia de estimular la participación de los hombres en todas lasactividades de prevención de la violencia y señalaron que no es posibleeliminar la violencia contra las mujeres si, como parte fundamental deeste proceso, no cambian las actitudes y comportamientos de los hom-bres violentos.

• Quiero vivir sin violencia• No hay excusa para la violencia• La próxima vez que alguien levante una mano, que sea para saludar• La violencia contra las mujeres: un desastre que los hombres sí

podemos evitar• La violencia afecta a una de cada tres mujeres en Nicaragua... y ...

nosotros... ¿qué estamos haciendo?• Ni golpes que lastimen ni palabras que hieran

Nicaragua: lemas de una campaña contra la violencia


Los grupos de tratamiento de agresores no deben ser confundidoscon los grupos de reflexión para los hombres. El propósito de los gru-pos de reflexión es animar a los hombres (miembros de la comunidado trabajadores de la salud) a poner en tela de juicio los conceptos cul-turales existentes sobre la masculinidad y a volverse más sensibles a lasnormas equitativas para ambos géneros. Los grupos de hombres pue-den ser una forma eficaz de involucrar a varones, tanto adultos comojóvenes, en actividades de prevención de la violencia. En contraste, lamayoría de los servicios de salud no están equipados para manejar gru-pos de tratamiento de agresores, en particular cuando los tribunalesordenan la asistencia como una opción de la sentencia.

El cambio de mentalidad necesaria en hombres y mujeres implicala necesidad de cambiar las normas de la comunidad acerca de la vio-lencia. Los mensajes deben promover ese cambio.

IMPLICACIONES MUNDIALES

Las experiencias de las mujeres en América Central y en otros países delas Américas no son únicas. De hecho, su sufrimiento se transmite entodos los idiomas y desde cada rincón del mundo. Lo que ha cambia-do es que en los últimos años ha crecido la conciencia y la aceptaciónde la existencia del problema, y con ellas, existe un compromiso máspalpable de identificar y abordar sus orígenes.

Cuando otras comunidades contemplen la posibilidad de dar elprimer paso y responder a las mujeres víctimas de la violencia, puedentener en cuenta la idoneidad del enfoque que ha propuesto la OPS:

• Un enfoque flexible y no prescriptivo. Cada comunidad identi-ficó el enfoque específico, las instituciones y sus aliados. Nada seimpuso, ni se aplicó un modelo genérico.

• Un enfoque que exige la acción en varios niveles. La acciónsimultánea en múltiples niveles (macronivel; sectores públicos; lacomunidad) ofrece la mejor posibilidad de responder con éxito a laviolencia.

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• Un enfoque multisectorial permite obtener los mejores resul-tados. Se ha documentado la necesidad de recurrir a una serie dedisciplinas y campos del conocimiento (salud, educación, aplica-ción de la ley, sistemas judiciales) para abordar el problema de laviolencia.

• Las alianzas y redes proporcionan el respaldo necesario.Gracias al esfuerzo de organizaciones de mujeres y movimientos enpro de los derechos de la mujer, el problema de la violencia basadaen el género se encuentra en el temario político mundial.

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Prólogo

Introducción

Sección I. El sector de la salud responde a la violencia basada en elgénero

Capítulo uno La violencia basada en el género: un problema de

salud pública y de derechos humanos

Capítulo dos Los estudios de la “Ruta Crítica”: de la investigación

a la acción

Capítulo tres Unir fuerzas para abordar la violencia basada en el

género en las Américas

Sección II. Lecciones aprendidas en América Central

Capítulo cuatro Reformas políticas y jurídicas relacionadas con la

violencia basada en el género

Capítulo cinco El sector de la salud: establecimiento de un enfoque

integral

Capítulo seis ¿Qué sucede en la clínica?

Capítulo siete Más allá de la clínica: la prevención de la violencia

con otros aliados de la comunidad

Capítulo ocho Implicaciones mundiales: el enfoque de la OPS de la

violencia basada en el género

Sección de recursos sobre la VBG

LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES: RESPONDE EL SECTOR DE LA SALUD

Contenido

525 Twenty-third Street, NWWashington, DC 20037, USA

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