T. Castel, M. Baradad, J. Castro, J.M. Mascaró,J.C. García-Valdecasas*, L. Grande*, J. Fuster*, J. Visa* y J. Estapé**

Unidad Funcional de Melanomas. Servicios de Dermatología, .Cirugía General y Digestivay ..Coordinación Oncológica. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona

Se han estudiado las características clínicas e histológicas de los melanomascutáneos primitivos diagnosticados y/o tratados en el Hospital Clínic i Provincialde Barcelona durante un período de 7 años (1981-1987). El análisis de losdatos obtenidos permite señalar ciertas diferencias significativas entre los 375casos resultantes de esta revisión y los de otras series pertenecientes a nuestromedio en otros países.Se observa un predominio del sexo femenino, que corresponde al 58 % de loscasos diagnosticados, y dentro de éste una mayor incidencia en extremidadesinferiores (26 % del total de casos).El tipo anatomoclínico más frecuente es el me la noma de extensión superficial(58 %), al que siguen en orden de frecuencia el melanoma nodular (27 %), elmelanoma lentiginoso acral (8 %) y el melanoma sobre léntigo maligno (6 %).El 57 % de los casos se diagnosticaron cuando su crecimiento en profundidadalcanzaba niveles que comportaban un riesgo moderado o alto.

Parte del actual interés que suscita elmelanoma está provocado por un progre-sivo e importante incremento en su in-cidencia, señalado en diversos estudiosprocedentes de múltiples paísesl-7. EnEEUU, la incidencia se ha quintuplicadoen cuatro décadas5, mientras que en No-ruega se calcula que aquélla aumenta el7 % anual3 y en el estado de Hesse (Re-pública Federal Alemana) se ha dupli-cado cada cinco años durante los últimosquince7. Esta mayor incidencia la hemosobservado asimismo en nuestro centro,puesto que de los 736 casos que constanen archivo, 241 se diagnosticaron en unperíodo de 8 años (1979-1980), mien-tras que en los 7 años siguientes han sido495 (estos datos pueden estar sesgados,ya que la existencia de una unidad deme la noma hace que nos sean remitidosmuchos casos para tratamiento).Aunque el mencionado aumento en la in-cidencia del melanoma se ha acompa-ñado de una mejoría en el pronóstico glo-bal porque se detecta un mayor tanto porciento en estadios iniciales (formas demenor profundidad de invasión y formaslocalizadas)8.9, la mortalidad absoluta si-gue creciendo y la supervivencia en lasformas con extensión regional o sistémicano se ha modificado sustancialmente.Con el presente trabajo se ha intentadoconocer las principales características depresentación del melanoma cutáneo ennuestro medio y señalar cuáles de ellasconcuerdan con las descritas en otros es-tudios similares.

Primitive malignant melanoma of the skin. A retrospective studyof 375 cases. Clinical and histological features

The clinical and histologic features of 375 cases of primary malignantmelanomas of the skin diagnosed and/or treated in the Hospital Clinic iProvincial (Barcelona, Spain) ayer a seven years period (1981-1987) wereevaluated. The analysis of data showed many differences between these casesand those previously reported by us or from other countries.Sex incidente showed an increased frecuency in women (58 %), and a highincidente on lower limb in female (26 % of all cases).Superficially spreading melanoma was the most common type (58 %). followedby nodular melanoma (27 %), acral lentiginous melanoma (8 %) and lentigomaligna me la noma (6 %).57 % of cases were diagnosed when the tumor thickness indicated a moderateor high-risk.

Med G/in (Barc) 1990; 94: 246-249

Pacientes y método

Se han revisado las historias clínicas de los pacientesdiagnosticados y tratados de melanoma primitivo cu-táneo en el Hospital Clínic i Provincial de Barcelonadurante los años 1981 a 1987 (ambos incluidos), seexcluyeron del total de 495 casos atendidos duranteeste período aquellos de los que no se disponían su-ficientes datos o presentaban enfermedad disemi-nada. La exclusión de estos casos puede introducirun sesgo en los resultados.

I Correspondencia: Dra. T. Gastel. Servicio de Dermatología. Hospital Clínic i Provincial.Villarroel. 170. 08036 8arcelona

Manuscrito aceptado el 29-8-89

246 10

t~ ,", '

'--'Melanoma maligno cutáneo primitivo.Estud io retrospectivode 375 casos. Clínica e histología

T. CASTEL ET AL.- MELANOMA MALIGNO CUTANEO PRIMITIVO. ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 375 CASOS.CLíNICA E HISTOLOGíA

Se obtuvieron 375 casos valorables. De ellos, se han TABLA 1

considerado los siguientes datos clinicos e histol6-gicos: edad y sexo, localización de la lesión primitiva, Edad media según el sexo y el tipo histológico

tipo clinicohistológico, profundidad máxima (según

niveles de Clark y Breslow) y existencia o no de ul-

ceración.

la topografia inicial del melanoma se incluyó entre

las regiones corporales de cabeza-cuello, tronco, ex-

tremidades superiores (EESS) y extremidades infe-riores (EEII), y también según fuera o no en áreas de

una supuesta mayor gravedad pronóstica: BANS (B=

zona superior de la espalda, A= zona posterolateral

del brazo, N= zona posterolateral del cuello y S=

zona superior del cuero cabelludo) para espesor~ 1 69 mm BANS más manos y pie. para profun-dd .d d 1 7.0 3 64 BANS :- t MES = melanoma de extenslon superfIcial; MLA = melanoma lentlglnoso acral; LMM = lentigo malIgno melanoma; MN =

I a e, a, mm y mas ronco, ma- "'-' --"'--nos y pies para profundidad ~ 3,65 mm1o.ll. His. ._-,~,- ,~u'a'.

tológicamente se clasificaron como melanoma de ex-

tensión superficial (MES), melanoma lentiginosoacral (MLA), léntigo maligno melanoma (lMM) y me- T AB LA 2

la noma nodular (M N). la profundidad máxima me-

dida en mm se agrupó en los intervalos ~ 0,75 mm, Distribución por sexo y tipo histológico

0,76 -1,49 mm, 1,50 -2,99 y ~ 3 mm, que son

los más utilizados en la literatural2.

ResultadosMES 86 (39) 23 133 (61) 35 219 (58)

Edad. La edad media de los pacientes in- MLA 13 (42) 3 18 (58) 5 31 (8)cluidos en la revisión es de 50 años (Ií- LMM 5 (22) 1 18 (78) 5 23 (6)

mites 14-93)Y mu y similar pa ra ambos MN 52 (51) 14 50 (49) 13 102 (27)

, .Total 156 41 219 58 375

sexos (varones: 50,57 y mujeres 50,04).En relación al tipo histológico, el LMM y MES = melanoma de extensión superfIcIal; MLA = melanoma lentlglnoso acral; LMM = léntigo maligno melanoma;

el MLA se presentan en pacientes conuna edad media superior a la global (68y 60 años, respectivamente) (p < 0,01); TABLA 3el MES en un grupo de edad media li- geramente inferior (47 años) (p > 0,05), Dlstnbuclon segun el sexo y la locallzaclon

mientras que la del MN se superpone a

aquélla (50,9 años) (tabla 1).

Sexo. El 41 % son varones y el 58 %mujeres. Esta mayor incidencia en el Cabeza-cuello 21 (43) 5 28 (57) 8 49 (13)sexo femenino se mantiene al considerar Tronco 82 (59) 22 58 (41) 15 140 (37)

..I ~~~s ~! !~?! 6 35 (63) 9 56 (15)los diferentes tipoS anatomoclínicos .ex- I EEII .32 (25) 9 98 (75). 26 130 (35)

cepto en el caso del M N, donde casI se EESS = extremidades superiores. EEII = extremidades inferiores.iguala para ambos sexos. Las diferencias '

señaladas son más notables en el LMM yel MES; en este último, las 133 mujeres TABLA 4que incluye representan un 35 % del to-tal de casos (tabla 2). Distribución según el sexo y las áreas BANS / no-BANS

Localización. Al analizar los casos res-pecto a la topografía inicial de la lesión BANS 97 (62) 74 (34) 171 (46)

(tabla 3) se observa una ma y or inciden- No-BANS 59 (38) 145 (66) 204 (54).'. Total 156 219 375

cla de los melanomas situados en el tron- .co (37 ~) Y EEII (35 ~ ) Cabe señalar BANS = B (zona superirx de la espalda). A (zona posterolateral del brazo). N (zona ~terolaleral del cuello) y S (zooa

o o ., poslerolaleral del cuero cabelludo). Resultados expresados en n,o de casos (tanto ~ clenlo),

cuando se relaciona aquélla con el sexo,

que el tronco muestra un predominio en

los varones, mientras en el resto de lo-calizaciones tal predominio corresponde anatomoclínicos. Se observa que la varie- porción en las inferiores. El LMM mues-

al sexo femenino, y que es más notable dad más frecuentemente diagnosticada tra una acusada polaridad por la región

en EEII (75 %. que a su vez representa es el MES seguida del MN, y con una me- de cabeza y cuello (87 % de casos). El

un 26 % del total de casos). nor proporción el MLA y el LMM. MN presenta, como el MES, un claro pre-

La distribución en áreas BANS -no BANS Al estudiar la relación entre tipo histoló- dominio por tronco y EEII, diferencias

(tabla 4) muestra que el 45 0;0 de los me- gico-topografía de la lesión inicial, se que se reproducen si consideramos el

la nomas de la serie se localizan en áreas comprueba que el MES se localiza pre- sexo de los pacientes: mayor proporción

de mayor gravedad pronóstica y que exis- ferentemente en el tronco (46 %) y EEII de varones en tronco así como de mujeres

ten diferencias notables entre ambos se- (32 %), con importantes diferencias si en EEII.

xos respecto a este parámetro: varones, además consideramos el sexo: en el tron-

62 0;0 en áreas BANS. mientras que éstas co. el MES predomina ligeramente en va- Profundidad. La tabla 5 muestra la dis-

constituyen el 33 0;0 en las mujeres. rones; en EEII, predomina ampliamente tribución según los niveles de Clark. En

en mujeres. la tabla 6 se agrupan los casos según la

Tipo histológico. En la tabla 2 se recogen El MLA se localiza exclusivamente en ex- profundidad máxima medida en milíme-

las proporciones de los diferentes tipos tremidades y se observa un mayor pro- tros.

24711

MEDICINA CLíNICA VOL. 94. NÚM. 7. 1990

TABLA 8Distribución según la profundidad en milímetros y el tipo histológico

TABLA 5

Distribución según los niveles de Clark

N.' de casos(tanto por ciento)

Clark

14 (4)40 (11)

108 (29)175 (46)

27 (7)11 (3)

375

111

111

IVVNo evaluable

Total

TABLA 9Distribución según la profundidad y la localización en áreas BANS / no BANS

TABLA 6

Distribución según la profundidad

N.O de casos(tanto por ciento)

Profundidad (mm)

74 (20)75 (20)

114 (30)101 (27)

11 (3)375

~ 0,750,76-1,491,50-2,99..3No evaluable

Total

..0,85*

1 0,86-1,69* 1,70-3,64**

;. 3,65***

No evaluable

Total

TABLA 7

Profundidad media en milímetros segúnel sexo y el tipo histológico

BANS = B (zona superior de la espalda). A (zona posterolateral del brazo). N (zona posterolateral del cuello) y S (zona pos-terolateral del cuero cabelludo). Resultados expresados en n° de casos (tanto por ciento)

.Areas BANS.

..Areas BANS más manos y pies.

...Areas BANS más todo el tronco, manos y pies

TABLA 10Distribución según la profundidad y la presencia de ulceración

.s; 0.75MES = melanoma de extensión superficial; MLA = melano- lo 76-149ma lenliginoso acral; LMM = lénligo maligno melanoma; l' 50-2: 99MN = melanoma nodular ;a: 3

No evaluableTotalLa media global de la profundidad má-

xima es de 2,54 mm. En la tabla 7 seconsideran los valores para 1:ada sexo ytipo histológico. A los varones les corres-ponde una media algo más alta que laglobal, mientras que en las mujeres esnotablemente inferior. El MN se diagnos-tica en estadios de mayor profundidadque el resto de variedades, mientras quecorresponden al MES los espesores me-nores. Esta circunstancia se aprecia tam-bién al considerar la distribución por in-tervalos de profundidad en mm (tabla 8),en la que los MN de espesor igualo su-perior a 3 mm representa el 61 % mien-tras que los MES constituyen el 25 %.Los otros dos tipos muestran una distri-bución más uniforme, sin diferencias im-portantes para cada uno de los intervalos.Al relacionar la profundidad en mm conáreas de significación pronóstica (tabla9), se comprueba que los me la nomas deprofundidad igualo superior a 3,65 mmpredominan en áreas BANS (es decir, sesuman dos parámetros de peor pronósti-co). y de éstos, las dos terceras partesson varones.

12248

~

Resultados expresados en n.o de casos (tanto por ciento)

Ulceración. De los 375 casos, el 28 %presentaban ulceración clínica o histo-lógica y la mitad de ellos correspondía amelanomas con profundidad máximaigualo superior a 3 mm (tabla 10). Seobserva un fenómeno inverso en los noulcerados: el 52 % de los mismos co-rresponden a melanomas de profundidadigualo inferior a 1,49 mm.

Discusión

Los datos estudiados en los melanomascutáneos incluidos en el presente trabajopresentan muchos rasgos en común conlos de anteriores series descritas en nues-tro medio hospitalariol3. 14. Así, la edadmedia, el predominio en el sexo femeni-no, la mayor frecuencia del MES (cuyaproporción frente a los otros tipos ana-tomoclínicos ha aumentado progresiva-

mente), el predominio de la localizaciónen tronco en varones y en EEII en muje-res, son caracteres que se han mantenidoen los distintos grupos estudiados. Perohemos observado asimismo una serie devariaciones, que resumiremos a conti-nuación.

1. La topografía de la lesión inicial másfrecuente es el tronco (en las series an-teriores eran las EEII, aunque la frecuen-cia relativa de éstas también ha aumen-tado). Se observa una menor proporciónde melanomas localizados en cabeza ycuello. Esta tendencia se ha comprobadotambién en series de otros ámbitosgeográficos3,6,15 y se relaciona con la ma-yor superficie corporal que incluye eltronco y con la exposición solar3.

2. Aumento en el diagnóstico de MES, aexpensas básicamente del MN. La distri-

T. CASTEL ET AL.- MELANOMA MALIGNO CUTÁNEO PRIMITIVO. ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 375 CASOS.CUNICA E HISTOLOGiA

bución por tipos histológicos obtenida essimilar a la de la mayoría de series re-cogidas por Balch et al1s, que reúnen da-tos de cuatro continentes. Hemos com-probado una disminución progresiva en eltanto por ciento de LMM, que constrastacon los datos aportados en series denuestro propio paísl6. 17. Así, el6 0;0 paraLMM de nuestra serie se opone al 22 0;0referido en una reciente revisión que in-cluye 513 casos pertenecientes a treshospitales españolesl6. No podemos ex-plicar la causa de esta diferencia, aunquequizá sea debida a un desfase cronoló-gico entre ambos grupos o la diferente la-titud de las series estudiadas (aquélla in-cluye los datos de dos hospitales de Ma-drid). Por último, los tantos por ciento deMLA se mantienen estables y similares alos de las series mencionadas.3. Diagnóstico en estadios de menor pro-fundidad de invasión tumoral, tanto si con-sideramos aquélla según los niveles deClark como medida en mm. Este hecho seha comprobado también en la mayoría deestudios retrospectivos, excepto algunosaisladosl8. Quizá sea este uno de los datosmás relevantes de la revisión, puesto quela profundidad es un dato histológico congran valor pronósticoI2.1S.19-27, No obstan-te este progreso en el diagnóstico tempra-no del melanoma, aún existen diferenciassignificativas respecto a otros países, enlos cuales el tanto por ciento de melano-mas con niveles de Clark 1, I1 y II1 osciladel 55 al 70 0;0 (frente al 43 % en el grupoque estudiamos) y los de espesor < 1,5mm varían entre el 50 y el 70 0;0 (40 0;0 ennuestros caSOS)IS. Además, la profundidadmedia en mm es también significativa-mente superior respecto a dichas series.4. Ausencia de ulceración en dos terciosde los casos considerados, frente al 50 %en nuestros grupos anteriores. Este datoindica también un diagnóstico más tem-prano, ya que la presencia de ulceraciónestá intensamente relacionada con laprofundidad de invasión12 y con la su-pervivencial4. 27, 28,

En conjunto, los datos estudiados ennuestra serie ponen de manifiesto unadisminución en la profundidad de inva-sión absoluta, que quizás esté en relacióncon un diagnóstico más temprano y con

24913

el incremento del MES respecto al MN.La gravedad que todavía muestra el grupopuede entenderse al comprobar el grannúmero de varones con melanoma loca-lizado en áreas de mal pronóstico y detipo nodular. Con seguridad, los factoresque influyen en el crecimiento rápido delos MN, en varones y en áreas de mayorgravedad pronóstica (BANS) escapan to-davía a nuestro control y obligan a estra-tegias de tratamiento más que de preven-ción. Sin embargo, el aumento en el nú-mero de MES (de evolución más lenta) aexpensas de MN puede abrir ciertas es-peranzas por cuanto nos permite estable-cer medidas dirigidas a proporcionar unamayor información, obviar la exposiciónal sol excesiva e incontrolada y evitar enlo posible factores cocarcinógenos.

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