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La tecnología CAD/CAM en prótesis dental: una realidad actual NT-7 No es fácil tomar la decisión de utilizar estos sistemas, sobre todo por la elevada inversión. Primero hay que analizar si se adapta bien a nuestro protocolo de trabajo, y por esta razón para mí no fue difícil tomar la decisión, ya que en mi laboratorio llevamos más de diez años trabajando con el sistema de prótesis sin metal In-Ceram y la implantación del sistema Cerec-Inlab (Sirona) fue una consecuencia lógica. Según el dicho popular, una persona sin información es una persona sin opinión. Por ello, me informé a fondo sobre el mencionado sistema. De entrada se cuenta con la garantía de una empresa que lleva más de quince años investigando los sistemas CAD/CAM (Cerec-1, Cerec-2 Cerec-3 y ahora Cerec in- lab), lo que cómo mínimo ofrece tranquilidad. Además se pueden utilizar materiales fiables y acreditados como In-Ceram. Todo ello no daba lugar a dudas y por añadi- dura me atraía la idea de tener en una misma máquina el CAD y el CAM, y la instalación sólo requería un enchufe a la corriente y un depósito de agua destilada (figura 1). Otra de las cosas que hizo decantar la balanza fue que muchos técnicos dentales tenemos el vicio de no delegar (yo lo padezco de forma acusada): no es por falta de confianza en los demás, sino sencillamente una costumbre o vicio adquirido. La idea de que podría realizar todos los procesos en mi laboratorio me atrajo desde el primer momento. Por otra parte, me parece muy interesante la opción de fresar materiales que La tecnología CAD/CAM en prótesis dental: una realidad actual Daniel Carmona Cando Introducción En este artículo me propongo explicar mi experiencia con el sistema CAD/CAM de Cerec para que pueda servir de guía a aquellos profesionales que están considerando la posibilidad de utilizar esta clase de sistemas en su laboratorio. En este sentido, este trabajo podría considerarse como una explicación de colega a colega. Vaya por delante que en todo momento respeto y respetaré los sistemas de otras casas comerciales, que a buen seguro serán de gran utilidad para otros técnicos de laboratorio. La cuestión es la de siempre: cada uno escoge un sistema por diversos factores y yo trataré de explicar las ventajas de uno que me está dando buenos resultados. El CAD/CAM hoy Pensar en la utilización del CAD/CAM en nuestros laboratorios ya no suena a técnica del futuro, sino más bien del presente. En la actualidad, en el mercado dental existen alrededor de diez sistemas diferentes que satisfacen las necesidades en el sector para el que fueron diseñados. En otras palabras, todos ellos se ajustan a las exigencias de la prótesis dental y abren un abanico muy grande de posibilidades (aleaciones metálicas, galvanoformación, electroerosión, electrodeposición, cerámicas sinterizadas, etc.). Los fabricantes han desarrollado unos sistemas ideados para facilitar el trabajo a los laboratorios dentales y para utilizar materiales fabricados industrialmente que ofrezcan una garantía de fabricación que manualmente quizás no podríamos asegurar en la misma medida, pues al fin y al cabo el error es humano. Si tuviéramos que destacar algún inconveniente, sería la gran inversión que requiere y que no todos los laboratorios están en condiciones de afrontarla. No obstante, toda inversión está en relación con su rendimiento y por lo tanto puede ser costosa o económica en función de la producción planificada. 1

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La tecnologíaCAD/CAM enprótesis dental:unarealidadactual

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No es fácil tomar la decisión de utilizar estos sistemas,sobre todo por la elevada inversión. Primero hay queanalizar si se adapta bien a nuestro protocolo de trabajo,y por esta razón para mí no fue difícil tomar la decisión,ya que en mi laboratorio llevamos más de diez añostrabajando con el sistema de prótesis sin metal In-Ceramy la implantación del sistema Cerec-Inlab (Sirona) fueuna consecuencia lógica. Según el dicho popular, unapersona sin información es una persona sin opinión. Porello, me informé a fondo sobre el mencionado sistema.De entrada se cuenta con la garantía de una empresaque lleva más de quince años investigando los sistemasCAD/CAM (Cerec-1, Cerec-2 Cerec-3 y ahora Cerec in-lab), lo que cómo mínimo ofrece tranquilidad. Ademásse pueden utilizar materiales fiables y acreditados comoIn-Ceram. Todo ello no daba lugar a dudas y por añadi-dura me atraía la idea de tener en una misma máquinael CAD y el CAM, y la instalación sólo requería unenchufe a la corriente y un depósito de agua destilada

(figura 1). Otra de las cosas que hizo decantar la balanzafue que muchos técnicos dentales tenemos el vicio deno delegar (yo lo padezco de forma acusada): no es porfalta de confianza en los demás, sino sencillamente unacostumbre o vicio adquirido. La idea de que podríarealizar todos los procesos en mi laboratorio me atrajodesde el primer momento. Por otra parte, me parecemuy interesante la opción de fresar materiales que

La tecnologíaCAD/CAM en prótesisdental: una realidadactual

Daniel Carmona Cando

Introducción

En este artículo me propongo explicar mi experienciacon el sistema CAD/CAM de Cerec para que puedaservir de guía a aquellos profesionales que estánconsiderando la posibilidad de utilizar esta clase desistemas en su laboratorio. En este sentido, estetrabajo podría considerarse como una explicaciónde colega a colega. Vaya por delante que en todomomento respeto y respetaré los sistemas de otrascasas comerciales, que a buen seguro serán de granutilidad para otros técnicos de laboratorio. Lacuestión es la de siempre: cada uno escoge un sistemapor diversos factores y yo trataré de explicar lasventajas de uno que me está dando buenosresultados.

El CAD/CAM hoy

Pensar en la utilización del CAD/CAM en nuestroslaboratorios ya no suena a técnica del futuro, sino másbien del presente. En la actualidad, en el mercado dentalexisten alrededor de diez sistemas diferentes quesatisfacen las necesidades en el sector para el que fuerondiseñados. En otras palabras, todos ellos se ajustan a lasexigencias de la prótesis dental y abren un abanico muygrande de posibi l idades (a leaciones metál icas,galvanoformación, electroerosión, electrodeposición,cerámicas sinterizadas, etc.). Los fabricantes handesarrollado unos sistemas ideados para facilitar el trabajoa los laboratorios dentales y para utilizar materialesfabricados industrialmente que ofrezcan una garantíade fabricación que manualmente quizás no podríamosasegurar en la misma medida, pues al fin y al cabo elerror es humano. Si tuviéramos que destacar algúninconveniente, sería la gran inversión que requiere y queno todos los laboratorios están en condiciones deafrontarla. No obstante, toda inversión está en relacióncon su rendimiento y por lo tanto puede ser costosa oeconómica en función de la producción planificada.

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Veamos un ejemplo en un molar posterior (figura 2).En primer lugar se realiza la preparación convencionalcon el sistema de muñones desmontables que utilizamosnormalmente en nuestro laboratorio. En este momentotenemos dos opciones de trabajo: duplicamos el modeloa escánear o esparcimos un spray de oxido de titanio,para que el láser pueda leer perfectamente el muñón.Personalmente prefiero el sistema de duplicado consilicona de precisión, pues soy partidario de manipularlo menos posible el modelo maestro. Insisto en que esuna opción personal. Como podemos apreciar en lasfigura 3 y 4 el duplicado se vacía con un yeso tipo IVespecial para CAD CAM de la casa Dentona AG.

También tenemos la posibilidad de escanear el modelocon la silicona de oclusión para positivarla en el ordenadory poder trabajar con antagonista en el diseño de nuestraestructura. (figura 5)

El sistema va a realizar una lectura en pasadas de tresmicras y angulacion de 45º, ofreciéndonos tres vistasdiferentes que el programa se encargará de sumar yconvertirlas en nuestro modelo maestro en tres dimen-siones (figura 6 y 7).

todavía no han adquirido la dureza final y pensaba loventajoso que sería poder retocar y corregir el trabajoantes de endurecerse el material. La sorpresa fue mayorcuando realmente empecé a trabajar con Cerec in-lab ycomprobar que los retoques en los que yo pensaba eranmínimos, incluso a veces casi innecesarios, debido a lagran precisión del sistema. Para un profesionalacostumbrado a trabajar con microscopio, esto esespecialmente gratificante.

Cuando empecé a trabajar con Cerec me di cuentarealmente de sus posibilidades y que permitía tresprocesos diferenciados: Framework, Wax-Up y Vim-crom.

Los tres permitían trabajar la función, o sea, teniendoen cuenta la oclusión, y dentro del proceso Vim-crompodía proceder por correlación, aspecto que veremosmas delante. Pero empecemos por el proceso Framework, que consiste en realizar estructuras de puentes ocofias de los materiales ya mencionados anteriormente(Alumina, Spinell, Zirconia, y Circonio estabilizado conItrio.). Todos están incluidos dentro del sistema In-Ceram.

En la figura 8 se muestra como el sistema posiciona elantagonista para el diseño de la cofia.

Ahora se tendrá que realizar el diseño en sólo cincominutos, pues el mismo software posee un localizadorde márgenes, de manera que no tendremos quepreocuparnos de dónde termina la cofia . El programalo localiza automáticamente y ofrece la opción demodificarlo si lo creemos conveniente; después el sistemanos propondrá una cofia, en la que, si lo creemosnecesario, todavía podemos realizar las oportunas

correcciones (figura 9). El grueso de nuestra cofia, tantopor oclusal como por radial, nos lo proporciona elprograma con los parámetros que nos recomienda elfabricante del material que vamos a fresar, ya seaAlumina, Zirconia, o Circonio.

Como tenemos el control del antagonista, podemossaber qué altura en milímetros tendremos disponiblespara aplicar la cerámica de recubrimiento, tal comopodemos apreciar en la figura 10.

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Las zonas rojas indican dónde falta espacio para elrecubrimiento. Ahora hay que tomar la decisión derealizar la cofia con grosores menores, cosa que repre-senta asumir una responsabilidad.

Personalmente respeto mucho los grosores marcadospor el fabricante del material. Tenemos otras opcionescomo reducir el antagonista para conseguir el espaciodeseado. Una vez realizado el diseño pasaremos a darla orden de fresado al sistema, que nos recomendaráel tamaño del bloque a fresar, y en un periodo de veinteminutos, más o menos, dependiendo del tamaño de la

cofia, tendremos la cofia fresada tal como podemosapreciar en las figuras 11 y 12.

Como se observa al trabajar con duplicado, podemosrealizar los pequeñísimos toques de ajuste en el modeloduplicado, y cuando llegamos al modelo maestro ya estáperfectamente controlado el ajuste. Ahora procederemosa la infiltración de vidrio correspondiente según el materialelegido (Alumina o Zirconia), y tendremos nuestra cofiapreparada para realizar el recubrimiento cerámico (figuras13-15).

Es un proceso sencillo y de una precisión exquisita. Desdeque sale la cofia de fresado y dado que el material estodavía manejable se puede controlar perfectamente elajuste y los tiempos de manipulación son muy cortos:la infiltración de la cofia se realiza de 20 a 40 minutos,dependiendo del tamaño.

La confección de cofias quizá sea lo mas sencillo en estesistema, pero es curioso y fascinante comprobar quetambién es posible construir puentes con el procesoFramework. Observemos el siguiente caso de un grupoanterior de 13 a 23 donde con los provisionales yase prepararon los tejidos blandos del paciente. Norepetiré de nuevo lo importante que es la comunicacióny el trabajo en equipo, tema que ya he tratado enmis artículos anteriores. Obsérvese el caso en lafigura 16.

La impresión del caso en la figura 17 y el modelo deprecisión en la figura 18.

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Volvemos a realizar el duplicado con yeso CAD CAMDentona AG y lo posicionamos en los soportes preparadospara escánear (figuras 19 y 20).

El proceso de diseño es similar al de las cofias con laúnica diferencia de la pieza póntica. El sistema ya poseeun banco de datos donde nosotros indicaremos cuál esla pieza a reponer y el sistema tomará la pónticaadecuada, dándonos también la posibilidad de modificarlacuanto deseemos. El proceso de diseño suele durar entredos y cinco minutos, y después se ordenar el fresadodel bloque correspondiente, donde otra vez el sistemanos recomendará el tamaño adecuado.

En este caso, dado que es un grupo anterior y una solapóntica, podemos perfectamente utilizar Alumina. Enlas figuras 21 y 22 se muestra el trabajo tal como lofresa Cerec.

Obsérvense los pequeños retoques que tenemos querealizar para llegar al diseño final y prepararlo para lacorrespondiente infiltración de vidrio (figura 23).

Infiltramos el vidrio y realizamos la prueba de las cofiasen el paciente (figura 23).

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El recubrimiento de cerámica dependerá de las carac-terísticas de color y en este caso, como estamos traba-jando con Alumina, recubriríamos con la cerámica VM7de la casa Vita, según la técnica de estratificación delautor (figuras 24-27), explicada en su libro "Siente laexperiencia de jugar con la luz" (Verlag Neuer Merkur,editora de dental labor). Podemos apreciar la agradablesensación de calidez de la cerámica VM7 y en las figuras28-30 la perfecta integración en la boca del paciente.

En definitiva, el proceso de trabajo con Cerec y enframework, nos permite concentrar la mayor cantidadde tiempo en la estratificación y en la estética, pues larealización de las estructuras es un proceso relativamentecorto (de unas cuatro horas, aproximadamente).

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El segundo proceso que podemos realizar con Cerec esel WAX-UP o encerado y fresado. Esto significa quecualquier forma que nosotros podamos encerar, Cereclo puede escanear y fresar en el material que elijamosdentro de los materiales In-Ceram. (Spinell, Alumina,Zirconia y Circonio.). Aquí se nos abre un abanico inmensode posibilidades, desde el diseño de una telescópicahasta una estructura sobre implantes (figuras 31-33).

El escaneado de la cera se puede realizar de dos manerasdiferentes: el sistema nos proporciona una cera especial(ScanWax) para el CAD CAM, pero también podemos

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escanear la cera que utilicemos habitualmente, aunquedeberemos recubrirla con el spray de oxido de titanio.Personalmente prefiero la cera especial para escanear,pues con el spray de titanio hay que controlar máscuidadosamente el espolvoreado de la capa para nodejar grosores excesivos. Cerec realiza seis lecturas demanera que el barrido del escáner rodea el encerado enpasos de 3 micras, tal como habíamos comentado.Obsérvese en la figura 34 el escaneado de un enceradopara un pilar de implante.

Realizado el escaneado, el sistema presenta un modelodonde todavía podríamos modificar grosores o formassegún deseemos (figura 35).Ahora se talla el materialque hayamos elegido y obtenemos lo que hayamosencerado (figura 36).

Figúrense lo extenso que puede llegar a ser trabajar conWax-Up, sólo depende de la imaginación de cada uno.Para acabar, hablaremos del trabajo con el proceso Vim-crom , que permite fresar bloques de cerámica feldes-pática para coronas individuales Inlays, Onlays, Carillasetc. Además, en este proceso también podemos trabajarpor correlación, o sea podemos encerar como deseemosla corona o las carillas, escanear el muñón y el modeladoy sobreponerlos uno sobre el otro; es decir, indicamosal sistema qué anatomía queremos reproducir. Antes defresar veamos un caso en la figura 37. Hemos enceradola corona central de un bloque de ceramica feldespáticacon el color dentinario, en este caso, con 2m2 de Vita3D master tenemos ya el volumen final y la anatomíadel central. Ahora incluso podemos rebajar parte de ladentina con cuidado (figura 38). Y ahora, con la cerámicaVM9 (Vita) procedemos a estratificar las característicasy detalles del central (figuras 39 y 40).

Quizás este proceso de trabajo no sea el mas interesantepara los laboratorios dentales, sino para procesosrealizados con Cerec-3 en clínica , pero bueno es saberque se dispone de un sistema que reúne todas lasposibilidades que se ofrecen en el mercado de trabajo.En definitiva, sería muy extenso poder explicar todo elsoftware y todo el proceso de trabajo de Cerec in-lab,pues necesitaríamos casi un monográfico entero, perolo importante es que nos encontramos ante un sistemaque cumple con las expectativas mas exigentes decualquier técnico dental.

Por ultimo, no quisiera dejar de destacar la granimportancia que tiene que dos empresas del sector dentaltan importantes como Vita y Sirona hayan encontradouna vía de colaboración para poder ofrecernos todosestos materiales y estos procesos de trabajo queseguramente nos acabaran facilitando el trabajo diario.Fruto de esta estrecha colaboración es el Circonioestabilizado con itrio, fabricado en bloques para luegosinterizar con un horno llamado Zyrcomat (Vita). En lasfiguras 41-44 podemos apreciar como el material quefresamos luego es sinterizado para estabilizarlo yobtenemos estructuras cuyaresistencia a la flexión es de900 Mpa y permite construir puentes de más de unapóntica fiables. Claro está, siempre siguiendo lasdirectrices marcadas por el fabricante del material. Elproceso de fresado y de sinterizado está controlado porun código de barras y la fresa talla la estructura alrededorde un 20% mas grande; luego se contraerá durante el

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proceso de sinterización en el horno Zyrcomat . El procesoestá perfectamente controlado y prueba de ello son lascoronas de las figuras 45- 48, cuyo ajuste de los márgeneses espectacular. Además tenemos la gran ventaja de queen la estratificación partimos de un núcleo traslucido yblanco que permite jugar con la luz donde lo deseemos.

En definitiva, es un material avanzado en el tiempo ypor este motivo sostengo que podemos hablar delCAD/CAM como una realidad del presente y no delfuturo. En resumen, es un sistema completo con unmaterial que ofrece alternativas completas, dependiendode las necesidades diarias de nuestros laboratorios.

Agradecimientos

Quiero expresar las gracias a los doctores Ignacio Gorospe,Rafael Merino y Miguel Martin Busutil.

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