La situacin actual de proteccin en salud ocupacional en Chile 1. Resea histrica de la proteccin en salud ocupacional ....es en torno al problema de la salud popular donde se trabar la contienda histrica que contribuir a dibujar decisivamente la preocupacin por lo colectivo y lo social en Chile. Porque en definitivo el tema no era el de la salud, sino el de la muerte. En efecto, la historia social y econmica de Chile, desde el ltimo tercio del siglo pasado (XIX) hasta avanzado el presente siglo (XX), es la historia de la muerte del pueblo. (Illanes 1993:22 ) Estas palabras crudamente ilustran como las consecuencias dainas en la salud del proceso de desarrollo productivo mineroindustrial caracterizado por la concentracin de trabajadores en faenas en condiciones precarias de empleo y trabajo y el hacinamiento urbano bajo condiciones de vida indignas fueron factores desencadenantes de las movilizaciones sociales de esa poca. Los trabajadores organizados lograron articular demandas sociales que culminaron con el establecimiento del sistema de Seguridad Social en Chile, incluyendo el Seguro contra Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Ley 16.744. En 1924 a travs de la ley 4054 se estableci la responsabilidad del empleador en la gnesis de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de sus empleados, en consideracin a que ellos controlaban las condiciones de empleo y del trabajo. Pero la normativa no estableci un mecanismo financiero como la cotizacin obligatoria para hacer efectivo este derecho. La base de la responsabilidad fue individual, es decir cada empresa tom opciones particulares, asegurndose con entidades privadas, con o sin fines de lucro. Esta situacin implic que solamente las grandes empresas o aquellas con sindicatos fuertes contrataban seguros privados contra las contingencias laborales. Para la mayora de los trabajadores era necesario recurrir a los tribunales de trabajo, lo que dificultaba si no imposibilitaba el cumplimiento de la ley. Al no ser obligatorio el sistema de seguros privados fue de alto costo para los empleadores, adems entreg una mala atencin a los trabajadores y no consider aspectos preventivos. Esta situacin impuls la creacin por parte de los empleadores de las mutualidades de seguridad sin fines de lucro. Lo que hacan las mutuales era distribuir la responsabilidad y riesgo en entidades de apoyo mutuo. En 1963 mediante un convenio con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Programa de Naciones Unidas del Desarrollo (PNUD), se cre en Santiago el Instituto de Higiene del Trabajo y Contaminacin Atmosfrica. Este nuevo actor contribuy al debate nacional sobre la naturaleza de la responsabilidad social en salud ocupacional, culminando en la promulgacin en 1968 de la Ley 16.744 que adopt la teora de riesgo social al crear un seguro social obligatorio y financiado por el empleador, contra riesgos de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (Alvarado 1999). La decisin fue de crear un seguro especfico contra estos riesgos laborales, diferenciado del rgimen de salud comn. Las cotizaciones son a cargo exclusivo del empleador, a diferencia de la cotizacin individual para la salud comn y los sistemas de capitalizacin individual que financia la previsin de vejez1. Por lo tanto, exista un especial inters en asegurar que los fondos se destinan a estos fines a travs de un seguro diferenciado. En el marco legal del seguro los principios de universalidad, solidaridad e integralidad de la seguridad social son resguardados por el Estado.

Universalidad El seguro es obligatorio para los siguientes trabajadores: a) todos los trabajadores por cuenta ajena, cualquiera sean las labores que ejecuten y cualquiera sea la naturaleza de la empresa o persona para quien trabajen; b) los funcionarios pblicos de la Administracin Civil del Estado; c) los estudiantes que deben ejecutar trabajos que signifiquen una fuente de ingreso para el respectivo plantel y d) los trabajadores independientes y los trabajadores familiares. Sin embargo, a continuacin la ley seala que el Presidente de la Repblica es quien establecer la oportunidad, el financiamiento y condiciones en que debern incorporarse al rgimen las personas indicadas en b), c) y d). Es as como entre 1976 y 1989 se incorporaba a este seguro a travs de distintos decretos a otros grupos de independientes: campesinos asignatarios de tierras (1976), suplementeros (1977), profesionales hpicos independientes (1979), conductores propietarios de taxis (1983), pirquineros independientes (1984), conductores propietarios de vehculos motorizados de locomocin colectiva, de transporte escolar y de carga (1987), comerciantes autorizados para desarrollar su actividad en la va pblica o plazas (1987), pescadores artesanales independientes (1989). Los funcionarios pblicos, en cambio, se incorporaron mucho ms tarde, en 1995. Solo recientemente en octubre de 2008 se reglament la afiliacin obligatoria de todos los trabajadores independientes, quienes deben registrarse en el sucursal del Instituto de Previsin Social (lo que fue el INP, que ahora consiste el instituto de previsin y el Instituto de Seguridad Laboral) ms cercano a su domicilio, debiendo cotizar 0,95% de su renta y la Cotizacin Adicional Diferenciada. Por lo tanto, hoy da son potencialmenteprotegidos por el seguro todos los trabajadores dependientes y los trabajadores independientes. No obstante, es por ver el impacto de la medida en el porcentaje de la fuerza laboral ocupada protegida por el seguro. En el ao 2005 ms de 1.500.000 (28,7%) de trabajadores de la fuerza laboral ocupada se encontraban fuera del seguro: los asalariados sin contrato, los semi-independientes y los trabajadores por cuenta propia. (La revisin preliminar de las ltimas estadsticas de afiliacin al seguro de la SUSESO, correspondientes a noviembre 2008, no revela un cambio significativo en el porcentaje de la fuerza laboral ocupada protegida por el seguro.) El establecimiento de la afiliacin obligatoria de los trabajadores por cuenta propia en el sistema previsional hace cargo del escenario laboral cambiante. Cuando el seguro de salud ocupacional fue creado en el ao 1968, se visualizaban caractersticas productivas muy diferentes: grandes empresas donde los trabajadores permanecan durante la mayor parte de su vida activa. No obstante, el mercado laboral ha cambiado, las empresas son cada vez ms pequeas, la rotacin laboral aumenta, y probablemente la mayora de las personas enfrentarn perodos en su vida cuando se desempearn como trabajadores por cuenta propia. Solidaridad El seguro expresa la solidaridad en mayor medida que el sistema previsional de salud comn, que en Chile depende de la cotizacin individual y es segmentado en dos subsistemas, el pblico (FONASA) y privado (ISAPRES). En cambio, en el sistema de salud ocupacional, el empleador contrata el seguro a travs de un administrador para el conjunto de los trabajadores bajo su dependencia, y no individualmente para cada trabajador. Las cotizaciones de cada empleador van al fondo comn del administrador del seguro, quin financia las prestaciones a cada trabajador por igual, segn necesidad, independiente del monto de cotizacin.

Integralidad El seguro obligatorio es de carcter integral con un propsito preventivo, curativo, compensativo y reparativo del dao a la salud de los trabajadores en relacin a los riesgos laborales cubiertos: accidentes de trabajo, accidentes de trayecto y enfermedades profesionales. Los beneficios de la ley son amplios: genera instrumentos y acciones de prevencin de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, otorga prestaciones mdicas y econmicas en caso de suspensin, disminucin o terminacin de la capacidad de ganancia o muerte del trabajador, y rehabilita la capacidad fsica, psquica o profesional a fin de posibilitar la reinsercin laboral. La letra de la ley tiene un carcter sobretodo preventivo, expresado hasta en su nombre, el Seguro Social Obligatorio contra Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Ms adelante se profundizar en la gestin preventiva del seguro, que no se ha logrado plenamente.

2. Los actores del sistema de proteccin establecido por el Seguro Administradores y fiscalizadores La ley establece tres opciones de organismos administradores del seguro: las mutualidades de empleadores, el binomio INP - SNSS3 y las empresas de Administracin Delegada. El Estado administra el seguro a travs del INP SNSS. El cuadro 3 muestra la distribucin de trabajadores y empresas por organismo administrador en el ao 2005.

Hoy da las tres mutuales concentran alrededor de 75% de los trabajadores cubiertos por el sistema, lo que representa alrededor de 3.5 millones de personas, en el siguiente orden: la Asociacin Chilena de Seguridad (ACSH), la Mutual de Seguridad de la Cmara Chilena de Construccin (CChC) y el Instituto de Seguridad del Trabajo (IST). La ACHS predomina el mercado con alrededor de 50% de la fuerza laboral afiliada a las mutuales y 39% de la fuerza de trabajo ocupada. Las empresas de Administracin Delegada son grandes empresas, de ms de 2.000 trabajadores, que administran directamente el seguro, con la autorizacin de la Superintendencia de Seguridad Social. En 2005 el promedio de trabajadores de las 7 empresas registradas por la Superintendencia bajo esta modalidad de gestin fue 3990. Contrasta este nmero con los 2,7 trabajadores, promedios de las 388.613 empresas que optaron por el INP SNSS (aunque hay que reconocer el promedio del INP SNSS incluye las trabajadoras de casas particulares en este clculo). Las mutuales presentaban un promedio de 40,7 trabajadores. Esta diferencia entre los tamaos de las empresas tiene importancia para la gestin del seguro, especialmente respecto a la prevencin. Los organismos fiscalizadores de la Ley 16.744 son mltiples, pero se concentra en los Ministerios de Salud, a travs de las SEREMIS de Salud, y el Ministerio de Trabajo con la Superintendencia de Seguridad Social y la Direccin de Trabajo. Cabe destacar que el Ministerio de Salud debe asumir la promocin y proteccin de la salud de todos los trabajadores, protegidos o no por el seguro, dentro del programa de salud ocupacional. Rol de los empleadores Adems de la responsabilidad de cotizar para el financiamiento del sistema, de acuerdo a la ley los empleadores tienen responsabilidades directas en:

o Mantener condiciones de trabajo seguras y saludables.

o Establecer y mantener al da los reglamentos internos de higiene y seguridad;

o Proporcionar gratuitamente equipos e implementos de proteccin y seguridad de trabajo;

o Informar oportuna y convenientemente sobre los riesgos de sus labores:

o Cumplir con la legislacin, la normativa e instrucciones de los entes fiscalizadores;

o Constituir y mantener en funcionamiento los Comits Paritarios si emplea 25 o ms

trabajadores;

o Contar con un Departamento de Prevencin de Riesgos, a cargo de un experto en prevencin cuando corresponde;

o Denunciar accidentes y/o enfermedades profesionales.

Rol de los trabajadores La participacin de los trabajadores es uno de los pilares de la salud ocupacional. A ellos les corresponde:

o Cumplir las normas establecidas en el reglamento interno de higiene y seguridad;

o Cumplir normas e instrucciones impartidas por los entes fiscalizadores;

o Usar correctamente y cuidar los elementos de proteccin personal en sus actividades;

o Adoptar conductas seguras y saludables;

o Acudir a exmenes mdicas de control citados por el organismo administrador;

o Participar en actividades de control de riesgos en los Comits Paritarios;

o Denunciar accidentes y/o enfermedades profesionales. 3. La Ley 16.744: una gestin de xito relativo En el ao 2008, la Ley 16.744 cumpli 40 aos de vigencia. Cuando se instal el seguro de salud ocupacional en Chile, en la dcada de los 60, la economa nacional se encontraba en una fase de industrializacin con cierta tendencia a la concentracin de trabajadores en grandes faenas. La visin de la fbrica como centro de la actividad productiva atraviesa la normativa de la ley y sus reglamentos, en materia preventiva, el listado de enfermedades profesionales y en la definicin de los protegidos. A pesar de los cambios evidentes en el mercado de trabajo y el perfil de riesgos laborales no se ha modificado su estructura bsica para poder hacerse cargo de mejor manera de estas transformaciones. Aunque se debe reconocer la importancia de la Ley de Subcontratacin, promulgada en el ao 2007, que busca evitar que la externalizacin significa que las empresas se desligan de toda responsabilidad en el cumplimiento de las obligaciones laborales y previsionales y de la proteccin de seguridad y salud en el trabajo, y la afiliacin obligatoria de los independientes, ya destacada. No obstante las deficiencias, existe una percepcin favorable del sistema de proteccin en salud ocupacional bastante generalizada, al menos en relacin a algunos aspectos. Las expresiones ms exitosas hasta ahora han sido la baja en la tasa de accidentes de trabajo y la generacin de servicios mdicos especializados de calidad para la poblacin trabajadora de empresas afiliadas al subsistema mutual. Otros aspectos positivos incluyen la existencia de recursos humanos, profesionales y tcnicos especializados, del mbito mdico e ingeneril entre otras disciplinas, en todos los organismos administradores y fiscalizadores, aunque en cantidades todava insuficientes, y el establecimiento de polticas y programas de salud ocupacional en el Ministerio de Salud y el Ministerio de Trabajo. El cuadro 5 muestra la evolucin de la cobertura de la ley desde el ao 1990, observando una labilidad de la proteccin ante ciclos econmicos. La crisis asitica de 1997 y 1998 se asocia a la baja en proteccin laboral y la cobertura del seguro, desde una cifra mxima de 75,4% de la fuerza de trabajo ocupada protegida en 1997 a una disminucin el ao siguiente a 65,1% y luego a 59,2% en 1999, el nivel ms bajo de proteccin alcanzado durante el perodo. A la fecha no se ha recuperado la tasa mxima de cobertura lograda hace una dcada, aunque sigue aumentando la cobertura. La prevencin El objetivo central de la ley es la prevencin, de responsabilidad del empleador en primer lugar, directamente y a travs de sus rganos tcnicos, pero tambin tienen responsabilidad el conjunto de los estamentos de la organizacin. La responsabilidad del empleador en prevencin se focaliza en la gestin de las condiciones de trabajo riesgosas. En segundo orden, la prevencin es tambin responsabilidad de los trabajadores, en este caso, centrada en las acciones o conductas riesgosas. Los mecanismos de evaluacin de riesgos ocupacionales para asegurar condiciones de trabajo seguras y saludables antes de iniciar una actividad son dbiles en el sistema de autorizacin sanitaria y de inicio de actividades en Chile. De manera que la visin de la prevencin es ms tarda y no desde el diseo del proyecto de inversin. Para que la responsabilidad de la empresa se ejerza, el seguro define cuatro instrumentos especficos, adems del incentivo del mecanismo

de alza en la cotizacin por riesgo efectivo. El cuadro 6 resume los instrumentos de prevencin de la ley, indicando a quienes se aplican y el grado de cumplimiento. Las encuestas laborales sobre relaciones de trabajo y empleo en Chile de los aos 2004 y 20064 de la Direccin de Trabajo revelan un grado importante de incumplimiento de la normativa preventiva de la ley, segn la respuesta de los mismos empleadores. La conclusin de la Direccin del Trabajo es una disminucin en la cobertura de los instrumentos de prevencin en 2004 respecto a aos previos, pero se destaca la mejora en la calidad de stos. En 2006, disminuye el grado de cumplimiento de la obligacin de establecer Comits Paritario y Departamentos de Prevencin. Al consultar por los contenidos y eficacia de los instrumentos de prevencin, la valoracin de los empleadores tiende a ser ms favorable que la de los trabajadores dirigentes (

Los organismos de administracin de la ley tienen un activo rol promotor y asesor en la prevencin. Deben recomendar normas tcnicas de seguridad de los procesos laborales y de adecuacin de los puestos de trabajo, capacitar a los diferentes estamentos de la empresa en prevencin de riesgos, recomendar y ensear el uso de los elementos de proteccin personal y de proteccin del ambiente de trabajo. Estas funciones cobran mayor importancia en las empresas que por su tamao no cuentan con departamentos y expertos en prevencin. Parte de la cotizacin del seguro tiene por objeto financiar la asesora en prevencin del organismo administrador. En general, el sistema no se ha enfocado a la prevencin de riesgos de la misma manera que a la accin curativa. Las mutuales han concentrado sus esfuerzos preventivos en los mecanismos de alza y baja de cotizaciones pero existe un problema de sesgos e insuficiencias en los incentivos de prevencin del sistema de financiamiento, en particular el funcionamiento de la cotizacin adicional (Sandoval 1994). Cabe destacar que las medidas de intervencin preventiva pueden demandar inversiones y cambios materiales u organizacionales en las empresas que los empleadores no siempre estn dispuestos a asumir.