la revista cubana de genética comunitaria publica en ... · de los artículos aprobados para su...

Formato: 21 x 28 cm. Número de ejemplares: 1 500.

La Revista Cubana de Genética Comunitaria publicaen español o inglés, trabajos inéditos de investigacionesbásicas y aplicadas en el campo de la Genética Médica,

la Inmunología, la Bioquímica y otras disciplinas afinesdirigidas a la obtención de nuevos conocimientos,

evaluación y desarrollo de nuevas tecnologías, productosy procedimientos de trabajo con un impactoen el nivel de atención primaria de salud.

COMITÉ EDITORIAL

PRESIDENTE

Dr C. Beatriz Marcheco Teruel

VICE-PRESIDENTES

Dra. Elsa García CastilloDr. Miguel Rodríguez Vázquez

EDITOR JEFEDr C. Ileana Rosado Ruíz-Apodaca

EDITORES ASOCIADOSDra C. Araceli Lantigua CruzDr C. Antonio González GriegoDr C. Estela Morales PeraltaDr. Marcos R. Martín RuizMs C. Iris Rojas BetancourtMs C. Norma González LucasMs C. Luis Alberto Méndez RosadoDr C. Teresa Collazo MesaDr C. Judith Pupo BalboaDra. Zoe Robaina JiménezLic. Jazminia Moreno ArangoDra. Rita Sánchez LombanaDra. Nayade Pereira RoqueDr C. Roberto Lardoeyt FerrerDr. Orlando R. Serrano BarreraDra. Arianne Llamos PanequeMs C. Elizabeth Cuétara LugoDr C. Sarah Gibbon

CENTRO NACIONAL DE GENÉTICA MÉDICA

AVE. 31 ESQ. A 146 NO. 3102,REPARTO CUBANACÁN, MUNICIPIO PLAYA.

CIUDAD DE LA HABANA. CUBA.TELÉF.: 208 99-91 al 97

E-MAIL: [email protected]

EDICIÓN

DISEÑO DE PORTADA

COMPOSICIÓN Y DISEÑO INTERIOR

Dr. Marcos R. Martín RuizDr C. Ileana Rosado Ruíz-ApodacaLic. Alejandro de la Torre ChávezLic. Alejandro Greenidge Clark

REVISTA VERSION FINAL 13 Dic 2007ok.pmd 20/12/2007, 11:511

Los TRABAJOS SERÁN INÉDITOS. Una vez aprobados, no podrán someterse a la consideración de otra revista, con vistas a una publicación múltiple,sin la debida autorización del Comité Editorial de la Revista. La extensión máxima será 8 cuartillas para los trabajos originales, 12 lasrevisiones y 4 las comunicaciones breves e informes de casos, incluidas las tablas y figuras. Los artículos se presentarán impresos (dosejemplares), mecanografiados en papel blanco, a espacio y medio, con un total de 28 a 30 líneas por cuartilla, escrita por una sola cara, sintachaduras ni arreglos manuscritos. Todas las páginas se numerarán, con arábigos y consecutivamente, a partir de la primera. Estos debenacompañarse de una versión digital (correo electrónico, disquete 31/2, CD) en lenguaje Microsoft Word, sin sangrías, tabuladores o cualquierotro atributo de diseño (títulos centrados, justificaciones, espacios entre párrafos, etc.). Siempre se ha de adjuntar la carta del consejocientífico que avala la publicación y una declaración jurada de los autores.

PRIMERA PÁGINA. Contendrá el nombre de la institución que auspicia el trabajo, el título que no excederá las 15 palabras; nombres y apellidoscompletos de todos los autores ordenados según su participación (si el número es superior a 6 se aclarará, por escrito, el aporte de cada unoen la investigación o preparación del artículo); grado científico y categoría docente o investigativa más importante de cada autor, así comosu correo electrónico e institución a la cual pertenecen.

SEGUNDA PÁGINA. Incluirá resúmenes informativo-descriptivo en Español e Inglés de 150 a 200 palabras, como máximo, contentivos de lospropósitos, procedimientos empleados, resultados más relevantes y principales conclusiones del trabajo, al igual que cualquier aspectonovedoso. El autor reflejará el contenido del documento a partir de 3 a 10 términos o frases (palabras clave) al pie de los resúmenes y enorden de importancia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. Se presentarán a espacio y medio, en párrafo francés y en hoja aparte. Se seguirán las recomendaciones contenidasen los Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se proponen para publicación en revistas biomédicas, confeccionados por elComité Internacional de Editores de Revistas Médicas (CIERM). Se numerarán según el orden de mención en el texto y deberán identificarsemediante arábigos en forma exponencial. Los trabajos originales no sobrepasarán las 20 citas; las revisiones, de 25 a 50 y las comunicacionesbreves e informes de casos, 10. Se incluirán citas de documentos publicados relevantes y actualizados. Deberá evitarse la mención decomunicaciones personales y documentos inéditos; solo se mencionarán en el texto entre paréntesis si fuera imprescindible. Las referenciasde los artículos aprobados para su publicación, se incluirán indicando el título de la revista y la aclaración en prensa entre paréntesis ( ). Serelacionarán todos los autores del texto citado; si tiene 7 o más autores, se mencionarán los 6 primeros, seguidos de «et al.» Los títulos delas revistas se abreviarán por el Index Medicus (List of Journals indexed in índex Medicus). No se destacará ningún elemento con el uso demayúsculas ni el subrayado. Se observarán el ordenamiento de los elementos bibliográficos y el uso de los signos de puntuación prescritospor el estilo Vancouver. A continuación, se ofrecen ejemplos de algunos de los principales casos:

REVISTAS 1. Autor/es. Título del artículo. Abreviatura internacional de la revista año; volumen (número): página inicial-final del artículo. Diez JL, Cienfuegos M, Suárez E. Ruidos adventicios respiratorios: factores de confusión. Med Clin (Barc) 1997;109(t6):632-4. El número es optativo si la revista dispone de número de volumen. 2. Autor. Título. Nombre de la revista abreviado [tipo de soporte] año [fecha de acceso]; volumen (número): páginas o indicador de extensión. Disponible en: Transmission of Hepatitis C Virus infection associated infusión therapy for hemophilia. MMWR [en línea] 1997 July 4 [fecha de acceso 11 de enero de 2001]; 46 (26). URL disponibe en: http://wwv.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00048303.htm.

LIBROS Y OTRAS MONOGRAFÍAS 3. Autor/es. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. Jiménez C, Riaño D, Moreno E, Jabbour N. Avances en trasplante de órganos abdominales. Madrid: Cuadecon; 1997. La primera edición no es necesario consignarla. La edición siempre se pone en números arábigos y abreviatura: 2a ed. - 2nd ed. Si la obra estuviera compuesta por más de un volumen, se debe citar a continuación del título del libro Vol. 3.

4. Título. [Tipo de soporte]. Editores o productores. Edición. Versión. Lugar de publicación: Editorial; año. Duane’s Ophtalmology en CD-ROM User Guide. [monografía en CD-ROM], Tasman W, Jaeger E editor, versión. Editores o productores. Edición.Versión. Lugar de publicación: Editorial; año. Duane’s Ophtalmology en CD-ROM User Guide. [monografía en CD-ROM], Tasman W, Jaeger E editor, versión 2.0. Hagenstown: Lippincolt-Raven; 1997

RESULTADOS Y DISCUSIÓN. Deben presentarse separados. Conclusiones. No se presentarán aparte, deben estar desarrolladas en la discusión y mencionadas en el resumen.

Tablas, modelos y anexos. Se presentarán en hojas aparte (no se intercalarán en el artículo) y en forma vertical numeradas consecutivamente y mencionadas en el texto. Las tablas se ajustarán al formato de la publicación se podrán modificar si presentan dificultades técnicas.

Figuras. Las fotografías, gráficos, dibujos, esquemas, mapas, salidas de computadora, otras representaciones gráficas y fórmulas no lineales, se denominarán figuras y tendrán numeración arábiga consecutiva. Se presentarán impresas en el artículo en páginas independientes y en formato digital. Todas se mencionarán en el texto. Los pies de figuras se colocarán en página aparte. El total de las figuras y tablas ascenderá a 5 para los trabajos originales y de revisión y 3 para las comunicaciones breves e informes de casos.

Abreviaturas y siglas. Las precederá su nombre completo la primera vez que aparezcan en el texto. No figurarán en títulos ni resúmenes. Se emplearán las de uso internacional.

Sistema Internacional de Unidades (SI). Todos los resultados de laboratorio clínico se informarán en unidades del SI o permitidas por este. Si se desea añadir las unidades tradicionales, se escribirán entre paréntesis. Ejemplo: glicemia: 5,55 mmol/L (100 mg/100 mL).

Los trabajos que no se ajusten a estas instrucciones, se devolverán a los autores. Los aceptados se procesarán según las normas establecidas porel Comité Editorial. Para facilitar la elaboración de los originales, se orienta a los autores consultar los requisitos uniformes antes señaladosdisponibles en: http://www.fisterra.com/recursos_web/mbelvancouver.htm#ilustraciones%20(figura)El COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTA se reserva todos los derechos sobre los trabajos originales publicados en esta.

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES


EDITORIAL / EDITORIAL

LAS PATENTES DE GENES HUMANOS: LOS BENEFICIOS NO ESTÁN AL ALCANCE DE TODOSTHE PATENTING OF HUMAN GENES: THE BENEFITS ARE NOT AVAILABLE FOR EVERYBODY / 5

Dra. Beatriz Marcheco Teruel

ARTÍCULO DE REVISIÓN / REVIEW ARTICLES

ACTUALIZACIÓN EN CITOGENÉTICA MOLECULAR / MOLECULAR CYTOGENETICS: AN UPDATE / 9

Lic. Luis Alberto Méndez Rosado, Lic. Michel Soriano Torres,Lic. Joenith Aguilar Peña

ARTÍCULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLES

ACTITUDES DE INDIVIDUOS DE LA POBLACION CUBANA HACIA EL ABORTO SELECTIVOATTITUDES OF INDIVIDUALS FROM THE CUBAN POPULATION TOWARD SELECTIVE ABORTION / 15

Dra. Iris A. Rojas Betancourt, Dra. Rosa M. González Salvat, Dra. Marianela Padilla Guerra,Dr. Marcos R. Martín Ruiz, Dra. Kalia Lavaut Sánchez, Lic. Lisset E. Fuentes Smith.

ESTUDIOS CITOGENÉTICOS EN MUESTRAS DE SANGRE FETAL OBTENIDA MEDIANTECORDOCENTESIS. PRIMER REPORTE / CYTOGENETIC STUDIES USING FETAL BLOOD SAMPLES FROM UMBILICAL CORD. FIRST REPORT / 21

Lic. Olga Quiñones Maza , Dr. Alfredo Nodarse Rodríguez, Lic. Luis A. Méndez Rosado.Lic. Iranelis Román Aguirre, Lic. Gisel Hernández Pérez, Lic. David Palencia Céspedes,Téc. Ursulina Suárez Mayedo.

EXPERIENCIA DE VEINTE AÑOS DEL REGISTRO CUBANO DE MALFORMACIONESCONGÉNITAS / EXPERIENCE OF TWENTY YEARS IN THE CUBAN REGISTER OF BIRTH DEFECTS / 28

Dra. María Teresa Pérez Mateo, Lic. Lisset Evelyn Fuentes Smith.

SUMARIO / CONTENTS


4 Revista Cubana de Genética Comunitaria

EFICIENCIA DE LAS ACCIONES PREVENTIVAS PRENATALES EN RELACIÓN CON NIÑOS NACIDOSCON ANEMIA FALCIFORME / EFFICIENCY OF PRENATAL PREVENTIVE TASKS IN RELATION WITHCHILDREN BORN WITH SICKLE CELL DISORDER / 35

Dr. Marcos Raúl Martín Ruiz, Lic. Yenisey Beltrán Blanes, Lic. Maritza García Castro,Lic. Lisset Evelyn Fuentes Smith.

DISTRIBUCIÓN DE LAS FRECUENCIAS DE MUTACIONES DEL GEN FENILALANINA HIDROXILASA (PAH)EN DIFERENTES PROVINCIAS DE CUBA / DISTRIBUTION OF FREQUENCIES OF MUTATIONSOF THE PHENYLALANINE HYDROXYLASE (PAH) GENE IN DIFFERENT PROVINCES OF CUBA / 42

Lic. Enna A. Gutiérrez García, Lic. Reinaldo Gutiérrez Gutiérrez.

PESQUISA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME FRÁGIL X EN CUBA / A CLINICALSCREENING FOR DIAGNOSIS OF FRAGIL X SYNDROME IN CUBA / 48

Dra. Araceli Lantigua Cruz, Lic. Teresa Collazo Mesa, Dr. Roberto Lardoeyt Ferrer,Dra. Miriam Portuondo Sao, Dra. Estela Morales Peralta, Dra. Iris Rojas Betancourt,Lic. Alejandro Esperón Álvarez, Téc. Yadira Hernández Pérez.

COSTOS DIRECTOS INSTITUCIONALES DE LA PRIMERA PESQUISA NEONATALDEL SÍNDROME FRÁGIL X EN CUBA / INSTITUTIONAL DIRECT COSTS OFTHE FIRST CUBAN NEWBORN SCREENING OF FRAGILE X SYNDROME / 53

Dr. Roberto Lardoeyt Ferrer, Lic. Anai García Fariñas, Dra. Araceli Lantigua Cruz,Dra. Milaydes Lardoeyt Ferrer.

DISEÑO DE PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN EN LA MAESTRÍA EN ASESORAMIENTO GENÉTICO:SU IMPACTO EN LA MEDICINA COMUNITARIA / DESIGN OF RESEARCH PROJECTS FOR MASTERSIN GENETIC COUNSELLING: THE IMPACT IN COMMUNITY MEDICINE / 58

Dra. Norma González Lucas, Dra. Araceli Lantigua Cruz.

RESÚMENES DE TESIS DE DOCTORADO / SUMMARY PhD THESIS

MAPEO E IDENTIFICACIÓN DE GENES ASOCIADOS AL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR ENFAMILIAS CUBANAS / GENETIC MAPPING AND IDENTIFICATION OF GENES INVOLVED IN BIPOLARAFFECTIVE DISORDER IN CUBAN FAMILIES / 63

Dra. Beatriz Marcheco Teruel


Revista Cubana de Genética Comunitaria 5

Las patentes de genes humanos: los beneficios no están al alcance de todos

Nos vemos en los rostros de nuestros hijos, a ellos les proporcionamos la información que sus células utilizan paraconstruirse a nuestra imagen, una información que debe tener la calidad de un mapa o un manual; un libro con lasinstrucciones para edificar la vida.

El siglo XXI nació con el logro científico de haber descifrado completamente el genoma de la especie humana. Pocasveces un acontecimiento científico ha levantado la expectación y ha sido reflejado por los medios de comunicación conel entusiasmo que generó el llamado “libro de la vida”. Los adelantos en el conocimiento de la genética humanaofrecen el potencial de contribuir al bienestar de las personas, mediante la prevención y el tratamiento de enfermedadesque actualmente causan gran sufrimiento, discapacidad y muerte. Estos conocimientos, sin embargo, también puedenutilizarse de manera que ocasionen mayores perjuicios que beneficios a las personas y a la sociedad en su conjunto.

El contexto mundial actual caracterizado por extremas desigualdades sociales y económicas entre países ricos y paísespobres, y entre minorías ricas y mayorías cada vez más pobres, tanto en los países industrializados como en lossubdesarrollados genera, entre otros, inequidad en el acceso a los beneficios del saber médico. En este sentido, laposibilidad en muchos países de establecer patentes sobre genes y sobre terapias basadas en los genes por parte decompañías biotecnológicas, farmacéuticas, entre otras, viene a agravar estos dilemas, pues se considera no sólo unaviolación del patrimonio genético de la humanidad, sino que exacerba las desigualdades en el acceso a los posiblesbeneficios médicos de la genética humana.

Existe consenso entre muchos acerca de que los genes, que no son en sí mismos seres vivientes, representan “formas devida” y como tal no deberían ser patentables. Sin embargo, en el año 1980, la corte suprema de Estados Unidos concluyóque las “formas de vida” podían ser consideradas objetos de invención y por consiguiente ser patentables cuando, comoresultado de su manipulación por seres humanos, alcanzaran los criterios de: poseer novedad que equivale a constituiruna “nueva invención”, resultaran “no-obvios” para personas versadas en la materia, y cumplieran el requisito ademásde poseer “utilidad” o sea aplicación industrial de manera ventajosa en su sentido más amplio.

Las patentes de genes están dirigidas fundamentalmente a poseer la titularidad, durante 20 años como promedio en lamayoría de los países en las que se admiten, sobre 3 variantes de invenciones genéticas: tests genéticos con fines diagnósticos;el gen clonado y purificado con todos los productos que pueden derivarse del mismo como componentes de formasterminadas; y usos funcionales de los genes. En el primer caso se poseen derechos sobre información genética individualasociada al origen de una enfermedad, o sea, sobre las diferencias genéticas entre los individuos, utilizadas con elpropósito de diagnosticar o pronosticar una enfermedad a través de estudios genéticos. Varios y bien conocidos son losejemplos de las patentes sobre genes relacionados con el origen de enfermedades, entre ellas: dos de los genes implicadosen el cáncer de mama y ovario (BRCA1 y BRCA2), en el cáncer de colon (HNPCC y FAP), la fibrosis quística (CFTR), lahemocromatosis (HFE), riesgo para enfermedad de Alzheimer de comienzo tardío (ApoE), ataxia espinocerebelosa(SCA1-12). Bajo estas circunstancias para que un laboratorio pueda proceder con cualquier variante de métododiagnóstico en esas enfermedades, debe con anterioridad haber pagado un “impuesto” a los dueños de las patentes.

La segunda variante se refiere a patentes de componentes genéticos humanos que forman a su vez parte de proteínas omedicamentos recombinantes, vectores virales, terapias de transferencias de genes, líneas celulares y modelos animalesen los cuales el gen patentado ha sido “insertado” o “retirado”, entre otros, lo que permite a los propietarios de lasmismas prohibir el uso o la venta de productos que posean la secuencia génica patentada, independientemente del lugardonde se produzca y de quienes y para qué los producen. En este sentido es bien conocido el registro de patentes sobrelíneas celulares humanas con características de interés para la medicina, como fue la patente concedida por la Oficina dePatentes Europea a la compañía BIOCYTE sobre células del cordón umbilical.

Por último, una nueva variante de patentes genéticas otorga derechos exclusivos sobre el uso funcional de un gen.Estas patentes se basan en los hallazgos sobre el papel de los genes en el origen de las enfermedades u otras funciones

EDITORIALREV CUBANA GENET COMUNIT 2007;1(2):5-6



celulares o a nivel del organismo o como parte de una vía metabólica. Se conocen como “pequeñas moléculas” terapéuticasy funcionalmente intervienen en algunos mecanismos de activación o desactivación de un gen e indirectamente en laefectividad de una terapia. Un ejemplo de reciente discusión es el caso del medicamento Viagra producido por la compañíaPfizer y que se ha mantenido en el mercado por varios años. Recientemente esta compañía ha recibido una reclamaciónde una patente sobre el mecanismo molecular a través del cual opera el Viagra, con el argumento de que se trata de uninhibidor selectivo denominado PDE5 previamente patentado y utilizado para tratar la impotencia.

Las patentes, y un énfasis cada vez mayor en la genómica con resultados a muy largo plazo y un costo prohibitivo, estánteniendo como resultado una preocupante marginación del sector público, y la creciente concentración de la investigaciónmédica en un número cada vez más reducido de compañías farmacéuticas transnacionales, que deciden las prioridades deinvestigación. Y lógicamente la prioridad en este caso no es la prevención, ni las enfermedades que afectan a la abrumadoramayoría de los países pobres. Es sabido que solamente un 10% de la investigación de estas empresas se destina a labúsqueda de medicamentos para las enfermedades que representan el 90% de los problemas de salud mundial, mientrasque dolencias típicamente ligadas a la sobrealimentación y al estilo de vida consumista y despilfarrador de la sociedadoccidental, como la obesidad o los infartos (las denominadas “enfermedades de los ricos”), acaparan la atención de unaindustria farmacéutica cuyas prioridades vienen determinadas por la búsqueda de beneficios.

Por citar un ejemplo, la empresa farmacéutica británica Phytopharm está desarrollando en Sudáfrica, donde millones depersonas están afectadas por el SIDA, un medicamento inhibidor del apetito, basado en una planta autóctona de laregión, la Hoodia, cuyo mercado potencial se calcula que podría ser de más de 3 000 millones de dólares. Y para laempresa Millenium Pharmaceuticals, que ha patentado el gen de la obesidad, esta es también una de las prioridadesprincipales.

¿POR QUÉ NOS PREOCUPAN LAS PATENTES DE GENES?

Porque en nuestra opinión han sentado las bases para el incremento en los costos de salud en los servicios de genéticamédica; profundizar la inequidad en el acceso a estos servicios; y alejar, cada vez más, la posibilidad de beneficiar amillones de personas con las nuevas tecnologías basadas en la información que contienen los genes. En el otro lado deldebate, las grandes compañías sostienen que sin patentes no habrá manera de recuperar las grandes inversiones en lainvestigación y desarrollo de nuevos productos y que la posibilidad de poseer la titularidad de un descubrimiento y lasventajas comerciales que de su aplicación se derivan, es un incentivo para los investigadores e inversionistas.

Ahora bien, preguntémonos ¿cómo es posible localizar, secuenciar y clonar un gen asociado a una enfermedad? El primerpaso es identificar a una persona/familia con la enfermedad, confirmar el diagnóstico de la misma, obtener la disposiciónde las personas afectadas e incluso no afectadas, para contribuir a la localización del defecto genético, seleccionar elmétodo más adecuado para localizar el gen desde el punto de vista del diseño epidemiológico de la investigación. Todoello significa que el descubrimiento del gen no es obra solamente de quien coloca la última piedra, se requiere de unesfuerzo colectivo, la mayor parte de las veces integrando el conocimiento de múltiples grupos de investigadores endiferentes partes del mundo, entonces ¿con qué derecho una compañía como la norteamericana Myriad Genetics demandaaproximadamente 2 500 USD por testar la secuencia completa de los genes BRCA1 y BRCA2 para el cáncer de mama?¿Tienen los dueños de las patentes de genes humanos el derecho a “vender” lo que obtuvieron de una altruista contribuciónde individuos enfermos y sus familiares? o aún más, ¿es justo que un ser humano en riesgo de padecer una enfermedad cuyodiagnóstico, antes de que aparezcan los síntomas o en etapas tempranas del comienzo de una enfermedad, puede curarleo depararle un mejor pronóstico, no tenga acceso a los beneficios de las nuevas tecnologías genéticas?

En Cuba, la legislación no reconoce el derecho a patentar genes humanos, la secuencia de un gen humano natural esparte del cuerpo humano, aún cuando ésta sea aislada “en forma pura” o se aísle “fuera del cuerpo”. La controversiagenerada por las patentes de genes ha dado paso a un profundo debate ideológico donde de un lado están los interesescomerciales y del otro la voluntad de ofrecer un acceso equitativo a los cuidados de la salud, que es un derecho humanoinalienable.

Dra C. Beatriz Marcheco Teruel



The patenting of human genes: The benefits are not available for everybody

We see ourselves in the faces of our children, we provide the information that their cells use to constructthis image. This information is like a map or a manual; a book with instructions for building life.

The 21st Century arrived with the scientific advantage of having deciphered the human genome. It is notoften that a scientific event has such a raised sense of expectancy, reflected in the enthusiastic responseof the mass media, which generated the idea of deciphering the so called “book of life”. Advances inhuman genetics do offer the potential to contribute to the wellbeing of people, through the preventionand the treatment of diseases that cause suffering, disability and death. This knowledge, however, canalso be used in ways that cause greater harm than benefit to people and society as a whole.

The present world-wide context, characterized by extreme social and economic inequalities between richcountries and poor countries or rich minorities and more poor majorities, as much in industrialised countries asin underdeveloped countries, generates, among others, inequities in accessing the benefits of medicalknowledge. In this sense, the possibility in many countries of creating patents on genes to develop therapiesbased on genes, by biotechnological and pharmaceutical companies, exacerbates these problems. It violates thegenetic patrimony of humanity, and increases inequalities in accessing the medical benefits of human genetics.

There is an increasing consensus about the fact that genes, which are not in themselves living beings, neverthelessrepresent “life forms” and as such they should not be patented. In 1980, the Supreme Court of United Statesconcluded that the “life forms” could be considered “objects of invention”. Genes therefore could be protected bypatent, when as a result of their manipulation by researchers, they met the criteria of having novelty equivalent toconstituting a “new invention”, and they turned out “non-obvious” for people turned in the matter, and fulfilled therequirement of having “utility” that is industrially applicable in an advantageous way, in the widest sense.

The gene patents entail ownership, for 20 years on average in most of the countries in which they areallowed. There are 3 variants of “genetic inventions”, i.e.: genetic tests for diagnosis; a cloned and purifiedgene as part of terminated products; and functional uses of genes. In the first case, the patentee has the rightover individual genetic information associated with the origin of diseases, or the genetic differences betweenthe individuals used to diagnose or provide a prognosis for a disease, through genetic testing. Several wellknown examples are the patents on genes related to the origin of different diseases, e.g. two of the genesinvolved in breast cancer and ovary cancer (BRCA1 and BRCA2), colon cancer (HNPCC and FAP), cysticfibrosis (CFTR), hemochromatosis (HFE), a risk gene for late onset Alzheimer’s disease (ApoE4),spinocerebellar ataxia (SCA1-12), etc. Under these circumstances, every laboratory interested in usinggenetic methods for diagnosis or for predictive testing, needs to pay a “tax” to the owner of the patent.

In the second example it is possible to patent human genetic components i.e., proteins or recombinant drugs,viral vectors, cell therapies based on gene transfer, cell lines and animal models, etc. where the patented gene“has been inserted” or “deleted”. It also allows the owner of the patent to prohibit the use or the sale of aproduct that contains the patented sequence. A wellknown example is the patent granted by the EuropeanOffice of Patents to BIOCYTE, with exclusive rights over cells of the umbilical cord.

Finally, a new variant of genetic patenting grants exclusive rights over functional uses of a gene. These patents arebased on findings about the role of genes associated with the origin of diseases, several cell functions withrepercussions at body level or as part of metabolic routes. They are known as “small molecules” and take part insome mechanisms of activation or deactivation of a gene and indirectly, in the effective use of some therapy. A recent example is Viagra produced by Pfizer, which has successfully been in the market forseveral years. Some time ago Pfizer was confronted by another company over the ownership of themolecular mechanism through which Viagra operates, because Viagra works by means of aselective inhibitor denominated PDE5 previously patented and used to treat impotence.

EDITORIALREV CUBANA GENET COMUNIT 2007;1(2):7-8



Patenting is a therefore a major feature of developments in genomics with long term effects.Prohibitive costs are having a worrisome effect of marginalizing the public sector, and increasing theconcentration of medical research in a small number of transnational pharmaceutical companies,who decide the research priorities, and whose priority most of the time is not prevention of diseasesthat affect the overwhelming majority of poor countries. It is known that only a 10% of researchfunds of these companies are invested to find therapies and to investigate diseases that represents90% of the problems of health worldwide. Whereas ailments due to overfeeding and the lifestyle ofconsumer society, such as obesity or heart disease (the denominated “diseases of the rich ones”),monopolize the attention of a pharmaceutical industry whose priorities are determined by the searchfor financial benefits. To mention an example, the pharmaceutical British company Phytopharm isdeveloping in Africa, where million people are affected by AIDS, a drug to inhibit the appetite, basedon a native plant of the region, the Hoodia, whose potential market could be of more than 3 000 millindollars. For Millenium Pharmaceuticals, who patented the gene for obesity, it is also one of the mainresearch priorities.

Why are we worried about gene patents?

Because they have also contributed to increasing the costs of genetic services, and consequently to deepen theinequities in access to these services, thereby moving further from reach the possibility of new technologiesbased on the information that contain the genes benefiting millions of other people. In the other hand, largebiotechnology companies argue that without patents there is no way to recover the great investment needed forthe research and development of new products. They say that the possibility of having the exclusive ownershipof a genetic ‘discovery’ is an incentive for researchers and investors.

However, we ask ourselves how is it possible to find, sequence and clone a gene associated to the origin of some disease?

The first step is to identify a person/family with the disease, followed by a confirmed diagnosis. Later on we needto obtain the consent from affected individuals and even from non-affected members of the families to participatein the research and to get a DNA sample in order to find the candidate gene. It is also necessary to choose the mostsuitable statistical and lab method to locate the gene and to use the right technology to move forward quickly.

This means that the discovery of a disease gene is not only owned by those who ‘place the last stone’. Itis constantly the result of multiple persons and process, since affected families give knowledge toscientists, and must of the time it also requires the integration of such knowledge from several researchgroups from different parts of the world. So the question is why is it possible that a company such asMyriad Genetics can ask for approximately 2 500 USD for testing the whole sequence of BRCA1 andBRCA2 genes to assess breast cancer risk? Have the owners of patents on human genes the right “tosell” what the researchers obtained from the altruistic contribution of patients/families? and even more,Is it right that a human being at risk for suffering from a disease which is possible to diagnose, beforesymptoms appear or in its early stages so that they can be treated and cured or to helped to get a betterprognosis, does not have access to the benefits of the new genetic technologies?

In Cuba, the legislation does not recognize the right to patent human genes; the sequence of a natural humangene is part of the human body, even though this is isolated “in pure form” or is isolated “outside the body”.The controversy generated by the patents of genes has taken step towards a deep ideological debate whereon one side are commercial interests and on the other, the ability to offer an equitable access to health care,that is an inalienable human right.

Dra C. Beatriz Marcheco Teruel



Lic. Luis Alberto Méndez Rosado1, Lic. Michel Soriano Torres 2, Lic. Joenith Aguilar Peña 3

ACTUALIZACIÓN EN CITOGENÉTICA MOLECULAR

MOLECULAR CYTOGENETICs: AN UPDATE

2 Licenciado en Microbiología. Aspirante a Investigador. Centro Nacional de Genética Médica.

1 Master en Genética Médica. Investigador Agregado. Centro Nacional de Genética Médica.

3 Licenciada en Biología. Aspirante a Investigador. Centro Provincial de Genética Médica, Pinar del Río.

La citogenética molecular es una poderosa herramienta enel diagnóstico e investigaciones actuales, donde lahibridación in situ con fluorescencia (FISH) es uno de suspuntales. De acuerdo al diagnóstico o investigación arealizar se selecciona el tipo de sonda a utilizar; así, tenemosque las sondas genes-específicas son útiles en la detecciónde enfermedades en las que se conoce la secuencia génicaafectada; las sondas de secuencias repetitivas son utilizadasen la detección de aneuploidías y estudios de retrasomental. Otra variante como el CGH (Comparative GenomicHybridisation), es una nueva tecnología donde se comparael ADN tumoral y ADN normal, marcados con fluorocromosdiferentes, permitiendo detectar ganancias o pérdidas en elADN del tumor y hacer predicciones de su evolución yposible tratamiento. Por otro lado, el SKY permite detectartranslocaciones crípticas al colorear cada cromosoma conun color diferente y el Rx-FISH nos permite detectaraberraciones intracromosómicas, además de identificaranillos y cromosomas marcadores.

Palabras clave:Citogenética molecular, FISH, CGH, CGH- Array, SKY, Rx-FISH.

Molecular cytogenetics is recognized as a powerfultool for diagnosis and research in cytogenetics, whileFluorescent in situ Hybridization (FISH) is consideredone of its central pillars. Probes are selected aftermaking the decision of whether to conduct a diagnosticor a research activity; DNA probes (gene-specific) areused to locate a particular portion of a DNA moleculeof any disease in which the affected gene sequence isknown. In the detection of aneuploidy and mentalretardation, repeated sequence probes are used Anothertechnology is Comparative Genomic hybridization (CGH)which consists of a molecular-cytogenetic method for theanalysis of copy number changes (gains/losses) in theDNA content of tumor cells. This method is based on thehybridization of fluorescently labeled tumor (frequentlyFluorescein - FITC) and normal DNA (frequentlyRhodamine or Texas Red) to normal human metaphasepreparations. Finally, SKY methodology allows criptictranlocations to be detected, because it labels andidentifies each human chromosome pair by a differentfluorescent color, using combinatorial labelling. Rx–FISHis useful to detect intra chromosomic aberrations and toidentify rings and marker chromosomes.

Keyword:Molecular cytogenetics, FISH, CGH, SKY, Rx-FISH.

La citogenética como especialidad que se ocupa delestudio de los cromosomas tiene más de cien años, encambio la citogenética humana obtiene sus primerosresultados relevantes cuando en 1956 Tjio y Levanobtienen preparaciones donde reportan el númerocorrecto de cromosomas de la especie humana.1

Introducción

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Desde entonces se ha producido una revoluciónimpresionante en el campo de la genética en general yde la citogenética en particular. Las nuevas tecnologíasaplicadas al análisis genético ofrecen una serie deventajas entre las que se mencionan la mayor rapidez,especificidad, sensibilidad y posibilidades deautomatización; sin embargo, no sustituyen las técnicasde la citogenética clásica. El estudio de los cromosomas

RESUMEN ABSTRACT

REV CUBANA GENET COMUNIT 2007;1(2):9-14



continúa siendo de gran importancia y la citogenéticamolecular muchas veces complementa y amplía losresultados obtenidos de estudios cromosómicos. Escierto que en ocasiones las técnicas moleculares sonprimordiales en investigaciones referidas a estudios delcáncer y retraso mental, abriendo nuevas posibilidadesde garantizar un diagnóstico más certero, untratamiento más eficaz y un asesoramiento genéticocorrecto a la familia.

El presente trabajo tiene como objetivo realizar unarevisión bibliográfica actualizada sobre los métodos ytécnicas de la citogenética molecular actual y suaplicación en el diagnóstico e investigaciones futurasde nuestros laboratorios, así como brindar informacióna los asesores genéticos sobre las posibilidades queabre este nuevo campo en la citogenética y susbeneficios para la comunidad.

FISH (Fluorescence In Situ Hibridization)

Esta técnica está basada en el descubrimiento, en ladécada del 60 del siglo pasado, de que el ARNribosomal marcado hibrida con los cromosomasacrocéntricos.2,3 Inicialmente, se usó la tecnología demarcaje con isótopos radioactivos, sin embargo el usode fluorocromos es más seguro, requiere un cortotiempo de reacción y pueden utilizarse varios colores,lo que aumenta el contraste y hace el diagnóstico másfácil. El FISH involucra sondas marcadas confluorescencia que hibridan con secuenciascomplementarias del ADN y son visibles en loscromosomas y/o células en interfase, una vezexpuestas a luz ultravioleta, en microscopiosespecialmente adaptados para este empeño.4

Aplicaciones del FISH

El FISH tiene múltiples usos en diferentes camposde diagnósticos e investigaciones, entre los cualesencontramos:

- Detección de diferentes aneuploidías cromosómicas en el diagnóstico prenatal o en el diagnóstico preimplantación.5

- Obtención de una mayor certeza para descartar un pseudomosaicismo cromosómico en el diagnóstico prenatal.6

- Determinación del origen de un cromosoma marcador o en anillo.7-11

- Detección de aberraciones crípticas.12-16

- Diagnóstico e investigaciones de enfermedades malignas.17

- Estudios de retraso mental asociados a regiones teloméricas o sub-teloméricas.14,18

- Estudios de Síndromes de microdeleción.7, 19

- Mapeo genético.20-23

Las sondas de FISH son altamente específicas parasu secuencia blanco en el ADN y por tal motivo seclasifican en:

- sondas específicas para genes puntuales- sondas para secuencias repetitivas- sondas para ADN genómico completo- sondas para señalar o colorear un cromosoma específico.

Sondas de genes puntuales:

Existen secuencias de ácidos nucleicos que son blancode las sondas genes-específicas dentro delcromosoma, como por ejemplo, las sondas decromosomas artificiales de levadura (YAC) y loscósmidos. Estas han probado ser particularmenteútiles en estudios de síndromes de microdeleción, queno son detectables por las técnicas convencionalesde bandas G. En la distrofia muscular de Duchenne,con una deleción en Xp21 de tamaño variable, seemplean sondas genes-específicas para detectar laregión delecionada de este gen y determinar si elindividuo es portador o si está enfermo. Para el usode este tipo de sonda es necesario conocer a priorila secuencia diana dentro del cromosoma.24,25

Además, han sido muy utilizadas para determinar lasecuencia de los genes sobre los cromosomas en losestudios de mapeo genético.

Sondas de secuencias repetitivas:

Son específicas de regiones que son ricas en secuenciasde pares de bases que se repiten. Ejemplos de talessondas son las centroméricas y las teloméricas. Loscentrómeros frecuentemente contienen secuenciasrepetidas de nucleótidos AT, mientras que los telómerosson reconocidos por secuencias repetidas de TTAGGG.Las sondas centroméricas tienen aplicaciones en laidentificación de cromosomas marcadores, aneuploidíasen núcleos interfásicos e identificación del sexo. Lassondas teloméricas y subteloméricas son comúnmente




usadas para identificar translocaciones cromosómicascrípticas en caso de retraso mental de origendesconocido.26

Sondas para ADN genómico completo:

Son usadas en la técnica de FISH llamada CGH(Comparative Genomic Hybridization) para detectardesbalances genómicos en tumores,27 mediante unahibridación competitiva entre el ADN tumoral (test)y el ADN normal (control) en metafases decromosomas normales, siendo posible analizarganancias o pérdidas del material hereditario.Previamente, el ADN tumoral y el normal han sidomarcados con dos fluorocromos diferentes (porejemplo, el ADN tumoral con un fluorocromo verdey el ADN normal con uno rojo), lo que permitiráuna posterior identificación de cada uno en loscromosomas bajo el microscopio de fluorescencia. El análisis digital de las metafases capturadascuantifica la proporción de verde y de rojo en loscromosomas, de manera que si existe una gananciade material genómico en una determinada regióncromosómica se producirá un aumento defluorescencia verde a ese nivel, y si existiese unapérdida de material genómico se observaría unaumento de la florescencia roja. Posteriormente, serealiza el análisis del cariotipo sobre la base de latinción de los cromosomas con DAPI (diamidinofenil-indol), lo que permite identificar en cual estála ganancia o la pérdida del material hereditario. Enesta técnica es necesario añadir un exceso deCot-1 humano (actúa como bloqueador) parasuprimir la hibridación de las secuencias repetitivas,la cual dificultaría la evaluación de las secuenciasúnicas en el ADN que pueden estar duplicadas odelecionadas en el ADN tumoral. Una de lasventajas de este proceder es que no es necesarioobtener metafases de cromosomas tumorales, losque generalmente tienen pobre morfología yresolución. Evidencias experimentales aplicando CGH handemostrado la presencia de patrones recurrentesde ganancias y pérdidas de ADN en tejidosmalignos de una gran variedad de neoplasiashumanas.28-31 Por ejemplo, Ghadini y colaboradoresusando esta técnica en estudios de carcinomaspancreáticos encontraron ganancias recurrentessobre los brazos de los cromosomas 3q, 5p, 7p, 8q,12p y 20q y observaron pérdidas en 8p, 9p, 17p,18q y 19p.32

CGH con micro arreglos (CGH-array)

Esta técnica es una modificación del métodoanterior que aporta una mejor resolución, es decir,usa el mismo principio de comparar diferentesmuestras con diferente marcaje, pero en este casose aplica a fragmentos del genoma humano clonadosque han sido “arreglados” sobre portaobjetos(genomic-microarrays). Los micro arreglos tienen subase en fragmentos de ADN humano que han sidointroducidos por ingeniería genética en cromosomasde bacterias, formando los llamados cromosomasartificiales de bacterias (BACs) que son insertadoscomo sustrato genómico y sobre los cuales se va arealizar la hibridación de los dos ADNs, el control yel ADN prueba (ejemplo ADN tumoral). Este método ofrece el potencial de realizar cientosde experimentos simultáneos de FISH, limitados solopor el número de clones de micro arreglos que seposean, en la actualidad se ha logrado hibridar elgenoma completo en 2173 clones BAC.33 Tieneademás la ventaja de poder detectar deleciones oganancias de ADN en el orden de las 78 kb. Asociadoal método SKY que se describe a continuación,permite obtener un mapa del genoma humano dealta resolución y detectar la presencia deaberraciones difíciles de descartar por su pequeñotamaño.34

Sondas de coloreado cromosómico(chromosome painting probes)

Estas sondas contienen secuencias que son específicaspara un cromosoma o para el brazo de un cromosoma.Después de la hibridación uno o más cromosomas deinterés son resaltados en diferentes colores,dependiendo de los fluorocromos utilizados. Esta técnicaes especialmente útil para identificar translocacionescromosómicas pequeñas o complejas, así comomarcadores cromosómicos y anillos, mediante lacombinación de 5 fluorocromos, que colorean loscromosomas de manera diferente.35-37

El resultado es analizado a través de un softwareespecial para detectar y discriminar las diferentessondas de ADN que hibridan simultáneamente.El principal inconveniente del SKY es que no detectaaberraciones intracromosómicas. En 1996 Schrock ycolaboradores, analizaron 16 muestras que teníananomalías cromosómicas constitucionales detectadaspor bandas GTG, al aplicarle el SKY el diagnóstico fue

MÉNDEZ ROSADO LA Y OTROS



redefinido en 9 de estos casos, revelando translo-caciones que no fueron observadas previamente.35

Rx-FISH

La técnica de Rx-FISH es similar al SKY, pero eneste caso, se basa en las homologías genómicas queexisten entre la especie humana y diferentes especiesde mono. Su ventaja es que permite la generación deun patrón de bandas de distintos colores para cadacromosoma, lo cual posibilita la identificación dealteraciones estructurales dentro de un mismocromosoma y la localización de los puntos deruptura.38

Los diagnósticos e investigaciones en el campo dela citogenética se han beneficiado enormemente conel empleo de las técnicas moleculares. En primer lugar,se ha ganado en resolución para la detección de lasllamadas aberraciones crípticas imposibles de detectarpor los métodos clásicos, por otra parte, permitenanalizar en un solo experimento múltiples eventos, locual las hace insustituibles en la detección dereordenamientos complejos. Con la introducción delCGH se ha podido caracterizar los desbalancescromosómicos, sobretodo en tumores sólidos, lo queresulta imposible diagnosticar por los métodostradicionales. La aplicación de todas estas técnicas hapermitido avanzar, no solo en el diagnóstico deaberraciones cromosómicas, sino también en el campode las investigaciones básicas.

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Recibido:10 de enero 2006. Aprobado: 30 de marzo de 2006Ms C. Luis A. Méndez Rosado: [email protected]



Dra. Iris A. Rojas Betancourt1, Dra. Rosa M. González Salvat2, Dra. Marianela Padilla Guerra3,

Dr. Marcos R. Martín Ruiz4, Dra. Kalia Lavaut Sánchez5, Lic. Lisset E. Fuentes Smith6.

ATTITUDES OF INDIVIDUALS OF THE CUBAN POPULATIONTOWARD SELECTIVE ABORTION

ACTITUDES DE INDIVIDUOS DE LA POBLACIÓN CUBANAHACIA EL ABORTO SELECTIVO

RESUMEN ABSTRACT

1 Máster en Bioética de la Universidad de Murcia. Especialista de II Grado en Genética Clínica. Profesora Auxiliar. Centro Nacional de Genética Médica2 Máster en Asesoramiento Genético. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Centro Municipal de Genética Médica de Playa. Ciudad de La Habana

Se aplicaron cuestionarios sobre aspectos éticos de laGenética Médica, a dos grupos de individuos. El primergrupo, de profesionales y estudiantes universitarios (500individuos), que fue seleccionado mediante un método demuestreo no probabilístico, con muestra seleccionada segúncriterio de autoridad; y el segundo grupo (100 individuos),mediante un muestreo probabilístico: Muestreo porconglomerados Bietápicos, por lo que ésta fue una muestrarepresentativa de la población de un municipio del país. Seanalizaron y compararon las opiniones sobre el dilema delAborto Selectivo, de acuerdo a las respuestas (enporcentajes) de los individuos de ambos grupos, a laspreguntas relacionadas con este tema. En ambos grupos seobservó consenso a favor del Aborto Selectivo, ya que aligual que en otros estudios sobre el tema realizados entreindividuos de nuestra población, la mayoría está de acuerdocon el aborto como opción reproductiva, en una proporciónmayor, en tanto sea más grave o más precoz la enfermedadque se pretende prevenir.

Palabras clave:Aspectos éticos, Ética y Genética, Aborto, Aborto selectivo

Questionnaires about ethical aspects of Medical Geneticswere applied to two groups of individuals. The first group ofprofessionals and university students (500 individuals) waschosen through a non-probabilistic sampling according toauthority criterion; and the second group (100 individuals),through a probabilistic sampling: sampling by bietapicconglomerates, hence it was a representative sampling ofthe population from a municipality of the country. Opinionsabout selective abortion were analyzed and compared inpercentage according to the provided answers, byindividuals from both groups. Both groups showedconsensual support to selective abortion and like in otherstudies conducted in our population, there is anoverwhelming support to abortion as a reproductive option,in a larger proportion in as much as the disease to prevent ismore serious or appears earlier.

Key words:Ethical Aspects, Ethics and Genetics, Abortion, Selective Abortion

Introducción

Las preocupaciones sobre las consecuencias socialesde la “Nueva Genética” y el Proyecto GenomaHumano, buscan asegurar que los progresos de estecampo, no sean usados para hacer daño, sino parabeneficio de las personas. Esto ha llevado a algunosestudiosos a promover la discusión sobre los principalesdilemas éticos en la práctica de la Genética Médica yla provisión de servicios de Genética. El diagnósticoprenatal (DPN) y el aborto selectivo, se identificanentre los grandes dilemas en este campo.1-2

Numerosos estudios demuestran la amplia diversidaden los puntos de vista y actitudes de las personas en elmundo, sobre este tema, y esta variabilidadgeneralmente es similar a la que existe dentro de cadapaís, apoyando el concepto universal de Bioética y elestablecimiento de normativas internacionales como víapara proporcionar un estándar mínimo para laprotección ética de los individuos, y la aceptabilidad delos servicios.3-13

En este sentido, la Declaración de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) sobre Ética, GenéticaMédica y Servicios de Genética, establece entre sus

ARTÍCULOS ORIGINALESREV CUBANA GENET COMUNIT 2007;1(2):15-20



3 Máster en Asesoramiento Genético. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Centro Municipal de de Genética Médica de San José de las Lajas. Provincia La Habana.4 Especialista de II Grado en Genética Clínica, Profesor Auxiliar. Centro Nacional de Genética Médica.5 Especialista de I Grado en Genética Clínica. Centro Provincial de Genética Médica.Provincia La Habana.6 Licenciada en Matemáticas. Aspirante a Investigador. Centro Nacional de Genética Médica.

normativas que: “El DPN debe ser realizado sólo porrazones relevantes a la salud del feto y se debe ofrecerindependientemente del punto de vista de la pareja sobreel aborto”, sin embargo estos postulados no ofrecensoluciones a todos los problemas en todas partes, porlo que el debate continúa.1, 3-13

El DPN consiste en la detección de anomalíasgenéticas o congénitas en el feto. Actualmente seofrece a parejas con riesgo, siendo el aborto selectivo,también llamado terapéutico o eugenésico (eugenesiapositiva), si se demuestra anomalía, la solución enprácticamente el 95% de los casos (García M. V.Diagnóstico Prenatal y Asesoramiento Genético.Conferencia para el Master en Bioética de laUniversidad de Murcia. Madrid, 1998). Así este tipode aborto eugenésico, a veces mal llamado“terapéutico”, está legalizado en numerosos países,justificado por razón de riesgo de malformacióncongénita y graves anomalías genéticas del feto.14-15

Con excepción del aborto eugenésico clásico, elque se produce en nombre de prácticas racistas,sexistas o étnicas, todas las otras formas de aborto,por principio, llevan en consideración la voluntad de lamadre o de la pareja. La diferencia fundamental entrela práctica del aborto selectivo y la del abortoeugenésico clásico es que no hay la obligatoriedad deinterrumpir la gestación en nombre de alguna ideologíade exterminio de indeseables, como hizo la medicinanazi.16-18

Así, a pesar de ser bastante difundido el problemade la moralidad del aborto, cualquier tentativa desolucionarlo, tiene que llevar en consideración ladiversidad moral y cultural de las poblaciones; y, seapor la diversidad legal acerca de la temática, sea por lamultiplicidad argumentativa del debate ético,(antagónicos puntos de vista al respecto, mezcla deargumentos académicos, políticos y religiosos), elaborto es una de la cuestiones paradigmáticas de laBioética y, como para otros conflictos morales, noexisten soluciones inmediatas, cabiéndonos apenas saliren la búsqueda de mecanismos que nos garanticen laconvivencia en las diferencias.17-18

Interrupción selectiva de la gestación son los casosde abortos ocurridos en situaciones en que se constatan

lesiones fetales. En general, los casos que justificanlas solicitudes de aborto selectivo son de enfermedadesincompatibles con la vida extra uterina, siendo elejemplo clásico el de la Anencefalia, sin embargo, hastaque la ciencia tenga la capacidad para ofrecertratamiento a muchas de las enfermedades genéticas,el mejor recurso que queda es la prevención, la cualpuede constar de decisiones importantes como: evitarel embarazo, la donación de óvulos o espermatozoides,el diagnóstico de preimplantación, el diagnósticoprenatal con el tratamiento temprano, o la terminaciónde embarazos afectados.16-18

En Cuba, el programa de “Diagnóstico, manejo yprevención de enfermedades genéticas y defectoscongénitos”, tiene una historia de aproximadamente 25años con programas de DPN de acceso universal ygratuito, con alcance comunitario en los últimos 5años.19

Con este trabajo nos proponemos mostrar lasopiniones de individuos de la población cubana acercade uno de los principales dilemas éticos en la prácticade la Genética Médica: el Aborto Selectivo, y compararlos resultados obtenidos con los de otros estudiosrealizados, con vistas a contribuir al debate sobre eltema.

Métodos

Se hizo una amplia revisión sobre el tema. Se aplicarondos versiones del cuestionario: “Public SurveyQuestionnarie. Ethical Issues in Genetics”, diseñadopor Dorothy Wertz (PhD, SrSc of the Scriver Centerfor Mental Retardation, Division of Social Sciences,Ethics and Law, University of Virginia, USA, expertode la OMS en aspectos éticos de la Genética Médica),5

encuesta anónima que mediante preguntassemicerradas con respuestas prefijadas, querepresentan situaciones clínicas, permite obtener lasopiniones de personas no entrenadas en Genética, sobrelos dilemas éticos más frecuentes en la práctica de laGenética Médica, entre ellos, los relacionados con elDPN y el Aborto Selectivo.5

Se aplicó una primera versión del cuestionario,derivada de los criterios de un grupo de expertos, a

ACTITUDES DE INDIVIDUOS DE LA POBLACIÓN CUBANA HACIA EL ABORTO SELECTIVO



una muestra de 500 personas de la población (Serie I),seleccionadas mediante un método de muestreo noprobabilístico (Muestra seleccionada según criterio deautoridad), que quedó conformada por 100 personasde cada uno de los grupos con las siguientescaracterísticas: Técnicos medios de la salud de laprovincia de La Habana, estudiantes universitarios dediferentes especialidades de las Ciencias Médicas dela provincia de Las Tunas, profesionales de la salud dela Ciudad de La Habana, profesionales de otras ramas(Derecho, Educación, Especialidades tecnológicas) de

Una segunda versión del Cuestionario se aplicó a unamuestra de individuos de la población (Serie II), paracuya selección se siguieron los criterios del método demuestreo probabilístico: “Muestreo por ConglomeradosBietápicos”, aplicado de la siguiente forma:

Se eligió al azar un área territorial del municipio SanJosé de las Lajas, en la provincia de La Habana, dentrodel cual se eligieron 100 cuadras o asentamientos,dentro de cada uno de ellos, se eligió la segunda viviendade la acera de la izquierda, en las áreas urbanas y enáreas rurales, la segunda vivienda por orden de acceso.Dentro de esta vivienda, se eligió una persona con 18años o más, por orden alfabético del primer nombre,según el Número de Identidad oficial y no relacionadaprofesionalmente con la Genética. Cuando esta per-sona no estuvo disponible (por enfermedad, fuera del

las provincias Ciudad de La Habana y Villa Clara,estudiantes universitarios de especialidades norelacionadas con las Ciencias Médicas de las provinciasLa Habana y Ciudad de la Habana. Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

Voluntariedad para participar, nivel de escolaridadmedio o superior, ser mayores de 18 años de edad, notener entrenamiento o vínculo profesional con laGenética. Las características sociodemográficas deestos participantes, aparecen en la Tabla 1.

país o de la provincia) o no aceptó participar, se eligióa la persona que seguía según los mismos criterios deselección. En total, fueron encuestadas 75 personas,con las características que aparecen en la Tabla 2.

Procedimiento

Se explicó a la persona seleccionada el propósito eimportancia del trabajo, las características de suparticipación y se recibió su aceptación o consentimientoa participar, se acordó la forma y momento para elencuentro y se entrevistó a cada persona en su vivienda,o su centro de trabajo o de estudio. Se entregó laencuesta al individuo, y el investigador explicó lascaracterísticas de la misma. Además, se leyó cadapregunta y se explicó el modo de responder, aclarando

Rojas Betancourt IA y otros

Tabla 1: Características de los individuos de la Serie I

Fuente: Datos primarios de la investigación.



Entre los individuos de la Serie II, más representativade la población general, la mayoría estuvo de acuerdocon el aborto como opción reproductiva después delDPN, pero con una tendencia marcada sólo en relacióncon la gravedad y el inicio precoz la enfermedadgenética en cuestión, y también ante situaciones deconflicto ético-social. En las situaciones de seleccióndel sexo, defectos moderados o ligeros así como deenfermedades graves, pero de comienzo en la vidaadulta, las opiniones fueron marcadamente en contradel aborto (Tabla 4).


las dudas generales o términos difíciles, pero nuncainduciendo ni influyendo en las respuestas. Los métodosestadísticos fueron descriptivos. Este trabajo fue aprobado por el Consejo Científicoy el Comité de Ética Médica y de la Investigación delCentro Nacional de Genética Médica.

Resultados

Las características de los individuos que participaronen la encuesta Serie I y Serie 2, se describen en lasTablas 1 y 2 respectivamente. En la Serie I, más del 60% de los participantesestuvo de acuerdo con el aborto en general y con elaborto selectivo como opción reproductiva después delDPN de enfermedades genéticas. En este caso seencontraron opiniones a favor en mayor proporción,en tanto sea más grave y de inicio más precoz laenfermedad genética en cuestión, y también con elaborto ante situaciones conflictivas, desde el punto devista social (Tabla 3).

En la serie II se introdujo el tema del momento parael aborto selectivo y se observó consenso a favor de

Tabla 2: Características de los individuos de la Serie II.


Tabla 3: Puntos de vista sobre el aborto selectivoen la Serie I.


Tabla 4: Puntos de vista sobre el aborto selectivoen la Serie II.




cualquier momento del embarazo, una vez que sepresente el motivo y se tome la decisión de abortar(Tabla 5).

Discusión

Consideramos que las actitudes reflejadas guardanrelación con las características de la práctica del abortoen nuestro país, las del propio Sistema Nacional deSalud, y con la existencia del Programa de Genéticaantes mencionado. Entre las condicionantes sedestacan las siguientes:

Las nuevas regulaciones sobre la práctica del abortoen Cuba, produjeron un impacto inmediato en los nivelesde salud reproductiva de la población femenina cubana.Desde hace más de tres décadas, se despenalizó lapráctica del aborto en el país, la que pasa a hacerse deforma segura, gratuita e institucional y se establecieronla legislación y regulaciones sanitarias para su prácticaen beneficio de la mujer, permaneciendo el aborto comométodo de regulación de la fecundidad y contribuyendo asu declinación. Ello, unido al redimensionamiento de losservicios de salud, que pasaron a la modalidad públicagratuita, aumentó la accesibilidad a la opción del abortopara la regulación de la fecundidad. Las medidas antescitadas, tuvieron un rápido y favorable impacto social ysanitario.12

La tasa de abortos, para el trienio 1999–2001, fue de45,9 a 58,3 por cada 1000 mujeres de 15 a 49 años. Elaborto es en general un evento urbano y se concentra enlos municipios de más alto nivel de urbanización de lasregiones occidental y central del país, que incluye además,13 municipios que son capitales provinciales, con las tasasmás elevadas de mujeres en edad laboral incorporadasal trabajo.12

La elevada prevalencia del uso de métodosanticonceptivos, conocidos por las mujeres, son datos quese contraponen a la frecuencia de mujeres que hacen, enno pocas ocasiones, un uso reiterado del aborto o de laregulación menstrual para regular su fecundidad, y parececonsistente el sostener que el aborto constituye, endeterminados contextos, un valor que se trasmite entregeneraciones.12-13

Rojas Betancourt IA y otros

En el estudio “Ética y Genética. Un estudio internacional”de 1994, donde participaron 2 853 profesionalesrelacionados con los servicios de Genética de 37 países ycuyos resultados fueron presentados globalmente en lareunión de la Sociedad Europea de Genética Humana enBerlín de 1995, se observaron diversos puntos de vistasobre el aborto selectivo, que reflejaron las posiciones delos participantes en relación a las leyes sobre el aborto ensus países. La mayoría estaba de acuerdo con estas leyes,mientras que los que no estaban conformes fueron de paísesdonde las leyes restrictivas afectan la práctica del DPN yel aborto selectivo.5 Se destacó que los participantes deEuropa, en mayor proporción que los de otros países, comopor ejemplo: Estados Unidos, Cuba y países asiáticos,piensan que el aborto debe ser ilegal para casos deenfermedades de comienzo tardío, y para la selecciónprenatal del sexo.5 En el caso de Cuba, los 14 participantes mostraronporcentajes por encima de 80 en las opiniones a favordel aborto selectivo, en todas las situaciones, exceptopara la selección del sexo; y en igual proporción, en suposición de estar de acuerdo con las leyes sobre elaborto en el país.5-6

En estudios realizados en México, un país donde elaborto es ilegal, la actitud personal de los genetistas haciael aborto selectivo tras el DPN fue a favor, en un 59%de los encuestados, además, un 77% abortaría su propiohijo en tales circunstancias. Los que estuvieron encontra predominantemente son aquellos que consideranla religión una parte importante de sus vidas.7-9

La diversidad de culturas y costumbres da lugar auna multiplicidad de actitudes en relación con el aborto,que van desde la permisividad total, es decir, el aborto alibre demanda, sin justificación alguna, hasta suprohibición absoluta con penalidades extremas. Dentrode este rango queda una gama de justificaciones que lohacen permisible, entre las que se incluyen el peligro dela vida y la salud de la madre, el estupro o violación, laincapacidad económica y, sobre todo, a partir de losavances científicos que permiten identificar trastornosgenéticos, lo que se conoce como aborto eugenésico.16

Las opiniones recogidas en este estudio reflejan elconsenso o la tendencia en nuestra población, a favorde aceptar el aborto como opción reproductivapreventiva, ante el riesgo de enfermedades genéticas.Estos resultados proporcionan elementos para elestablecimiento en Cuba de normas éticas en relacióncon el aborto selectivo, adecuadas a las característicassocioculturales de nuestro país, sin apartarsesignificativamente de los criterios más universalmenteaceptados y recomendados por la OMS, previo diseñode un instrumento adecuado y su aplicación a unamuestra representativa de la población cubana.

Tabla 5: Puntos de vista sobre el momento parael aborto selectivo en la Serie II.





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Recibido: 15 de diciembre de 2006. Aprobado: 15 de febrero de 2007.Dra. Iris A. Rojas Betancourt. Correo electrónico: [email protected]



ESTUDIOS CITOGENÉTICOS EN MUESTRAS DE SANGRE FETAL OBTENIDAMEDIANTE CORDOCENTESIS. PRIMER REPORTE

Lic. Olga Quiñones Maza 1, Dr. Alfredo Nodarse Rodríguez 2, Lic. Luis A. Méndez Rosado3 Lic. Iranelis Román Aguirre4,Lic. Gisel Hernández Pérez 5, Lic. David Palencia Céspedes 6, Téc. Ursulina Suárez Mayedo 7

1 Licenciada en Biología. Investigador Agregado. Departamento de Genética. Hospital Gineco-Obstétrico “Ramón González Coro”.2 Especialista de II Grado en Ginecobstetricia. Profesor Auxiliar. Departamento de Genética. Hospital Gineco-Obstétrico “Ramón González Coro”.3 Máster en Genética Médica. Investigador Agregado. Centro Nacional de Genética Médica.4 Licenciado en Biología. Especialista en Citogenética del Laboratorio del Departamento de Genética. Hospital Gineco-Obstétrico “Ramón González Coro”.

RESUMEN ABSTRACT

El propósito de este trabajo es analizar los resultados de losestudios prenatales citogenéticos realizados a partir de mues-tras de sangre de cordón umbilical, en el periodo de Enerodel 2002 a Diciembre del 2006, en el que se realizaron 106cordocentesis por indicación de cariotipos fetales. Laobtención de cromosomas se efectuó a partir de linfocitosde sangre fetal estimulados durante 48 horas. En el análisiscitogenético, se contaron como promedio 18 metafases enbandas GTG y para la confección del cariotipo se empleó elprocesador de imágenes Metasystem-Ikaros. Del total decasos, la obtención de cariotipo fue posible en el 83,0%(88/106) y se detectaron anomalías cromosómicas en el 5,7%(5/88) de las pacientes. El 81,8 % del total de casos estudiadostenían una edad gestacional entre 21-26 semanas. El 46,6 %de los mismos correspondió a embarazadas en las edadescomprendidas entre 36-40 años de edad. El método empleadopermitió detectar anomalías cromosómicas en embarazos dealto riesgo a edades gestacionales que sobrepasan el tiempodel diagnóstico prenatal citogenético por líquido amniótico,contando así, con otra técnica para el estudio prenatalcitogenético de la población de riesgo, lo cual contribuyó ala disminución de la mortalidad infantil y al bienestar genéticode la familia.

Palabras clave:Estudios citogenéticos, sangre fetal, cordocentesis.

The aim of the present work is to analyze the results ofprenatal cytogenetic studies obtained from umbilical cordblood. Since January 2002 to December 2006, 106 corcentesiswere made to pregnant women in order to perform fetalcariotypes. Chromosomes were obtained from lymphocytesof fetal blood, and stimulated during 48 hours. Forcytogenetic analysis, eighteen metaphases were scored inGTG bands, for cariotype analysis, images were processedusing Metasystem-Ikarus software. It was possible toperform cariotypes in 83 % of the cases, among then, in5.3 % (5/88) chromosomal abnormalities were observed. Themost studied groups were pregnant women of age between36 and 40 years old (46 %), and gestational ages between21-26 weeks (81.8 %). The main cause of indication ofcytogenetic studies was advanced maternal age (35%). Theapplied method allowed the detection of chromosomalabnormalities in high risk pregnant women, due to advancedgestational age, which make impossible amniocentesis. Thus,this technique contributed to decrease children mortalityand to increase family wellbeing.

Keywords:Cytogenetic studies, fetal blood, corcentesis.

Daffos en 1982,1 hizo posible la obtención de sangrefetal durante el embarazo mediante la técnica de lacordocentesis. Inicialmente la toma de muestra desangre fetal se realizó mediante la fetoscopia, procedercomplejo y de alto riesgo tanto para el feto como parala madre, por lo cual se reservó solamente para

Introducción diagnósticos prenatales en ciertas enfermedadeshereditarias (hemoglobinopatías, hemofilia y otros). Sinembargo, la introducción de esta técnica mediante lapunción transabdominal y ecoguiada al cordón umbili-cal revolucionó el concepto del diagnóstico fetal y ampliólos límites de la medicina fetal. Actualmente lacordocentesis se considera uno de los procedimientosinvasivos diagnósticos y terapéuticos que se realizan


CYTOGENETIC STUDIES USING FETAL BLOOD SAMPLESFROM UMBILICAL CORD. FIRST REPORT



5 Licenciada en Biología. Profesora Asistente. Departamento de Genética. Hospital Gineco-Obstétrico “Ramón González Coro”.6 Licenciado en Biología. Aspirante a Investigador. Centro Nacional de Genética Médica.7 Técnico en Microbiología. Especialista Principal. Centro Nacional de Genética Médica.

durante el embarazo. Las indicaciones más comunespara su realización son: determinaciones de cariotipofetal, inmunización Rh y/o función renal entre otros.2

La detección de anomalías cromosómicas durante elembarazo se realiza principalmente a través de estudiosen muestras de líquido amniótico entre las 16-20 semanasde embarazo,2 sin embargo existe un grupo de hallazgosque aparecen en etapas más avanzadas de la gestaciónque tienen y mantienen el riesgo de poseer fetosdesbalanceados cromosómicamente, tales como:alteraciones ultrasonográficos asociados a anomalíascromosómicas,3-12 crecimiento intrauterino retardado,12

corroboración diagnóstica de estudios citogenéticosrealizados en líquido amniótico4,7-8 y pacientes con altoriesgo (avanzada edad materna), que asisten a la consultaobstétrica con edad gestacional que sobrepasa el tiempodel diagnóstico prenatal citogenético (DPC) mediantemuestra de líquido amniótico.6 La cordocentesis como técnica de obtención demuestra de sangre fetal para realizar estudioscitogenéticos representa un método útil, rápido y seguroen la detección de anomalías cromosómicas en elfeto,3,13 por lo que esta técnica constituye otra opciónde estudio prenatal para los casos que lo requieran,como los anteriormente expuestos. En Cuba desde 1983, existe un Programa Nacionalde Prevención de anomalías cromosómicas enpacientes en riesgo. Han sido utilizadas para estudioscitogenéticos, muestras fundamentalmente de líquidoamniótico,14,15 así como de vellosidades coriónicas.16

Desde el año 2002, se brinda en el departamento deGenética del Hospital Gineco-Obstétrico “RamónGonzález Coro” de Ciudad de La Habana, encolaboración con el laboratorio de Citogenética delCentro Nacional de Genética Médica, la opción derealizar estudios de cariotipos fetales a partir demuestras de sangre obtenidas mediante cordocentesisa pacientes que lo requieran. El presente trabajopretende analizar los resultados alcanzados en el estudiocitogenético a través de este método durante los últimos5 años.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo en losprocedimientos de diagnóstico prenatal mediantecordocentesis en el período comprendido entre Enerodel 2002 a Diciembre del 2006 en Ciudad de La Habana,

ESTUDIOS CITOGENÉTICOS EN MUESTRAS DE SANGRE FETAL. PRIMER REPORTE

para lo cual se revisaron los registros del laboratoriode Citogenética del Centro Nacional de GenéticaMédica (CNGM). Los datos recopilados fueron: Resul-tados del cultivo y causas fundamentales de fallos enla obtención de los cromosomas, edad y tiempo deembarazo de la paciente, motivo de indicación del estu-dio, resultado del cariotipo fetal y número de metafasesanalizadas. La sangre fetal fue obtenida mediante cordocentesispor vía transabdominal bajo guía ultrasonográfica porlos especialistas en Ginecobstetricia que laboran en eldepartamento de Genética del Hospital Gineco-Obstétrico “Ramón González Coro” en Ciudad de LaHabana. El estudio citogenético se realizó en pacientesque presentaban factores de riesgo asociados aalteraciones cromosómicas, que generalmentesobrepasaron la edad gestacional para análisisprenatales citogenéticos, a partir de muestra de líquidoamniótico ( 20 semanas), las cuales fueron remitidasde las provincias Ciudad de La Habana, La Habana eIsla de la Juventud fundamentalmente. Tanto losprocederes obstétricos como los estudios prenatales serealizaron previo consentimiento informado. Las indicaciones para el estudio fueron agrupadas yanalizadas de la manera siguiente:

-Hallazgos ultrasonográficos asociados acromosomopatías. Todas aquellas alteraciones ultrasonográficas(malformaciones congénitas y/o patrones dismórficos)que pudieran estar relacionadas con enfermedadescromosómicas.

-Confirmación diagnóstica de una muestra de líquidoamniótico (LA).Todas aquellas que el resultado del estudio citogenéticoen LA fue dudoso o escaso que fue necesario una nuevamuestra fetal.

-Diagnóstico Prenatal Citogenético (DPC) fallido.Todas aquellas pacientes que se les realizó un DPCmediante muestra de líquido amniótico, en las cuales nose obtuvo un resultado del cariotipo fetal.

-Avanzada edad materna (AEM).-Otros factores de riesgo.Crecimiento intrauterino retardado precoz o simétrico<28 semanas, antecedentes familiares y marcadorsérico materno.



con edades entre 36 a 40 años representaron el 46,6%(41/88), dentro de este grupo, las embarazadas con 38y 39 años fueron las más estudiadas para el 78,3%;seguido por mujeres entre 41 a 45 años en el 19,3%(17/88). Fue el grupo de 20 años el de menorincidencia con el 2,3% de los casos (2/88). Sedesconoció la edad materna en el 7,8% (7/88). Demanera general se obtuvo que las mujeres de riesgopor la edad ( 35 años), representaron el 67,0%(59/88) (Figura 2).

En cuanto a las indicaciones que motivaron el estudio,se apreció, en general, que las más comunes fueron:AEM (35,2%) de los casos (31/88); DPC fallido en22,7% (20/88); hallazgos ultrasonográficos asociadosa cromosomopatías en el 18,2% de los casos (16/88)y confirmación diagnóstica en el 14,8%(13/88). Otros factores de riesgo representaron el 9,1%(8/88). Fue llamativo que la AEM y el DPC fallidorepresentaron el 57,9% de todas las indicaciones. Alanalizar el DPC fallido, la indicación primaria para elestudio por líquido amniótico fue también la avanzadaedad materna (mujeres 37 años) en el 85% (17/20)de los casos (Figura 3).

QUIÑONES MAZA O. Y OTROS

El cariotipo fetal se realizó en el laboratorio deCitogenética del Centro Nacional de Genética Médica,mediante la técnica de micro cultivo de linfocitosestimulados con fitohemaglutinina durante 48 horas. El análisis citogenético se realizó con la técnica detinción de bandas GTG, con conteos en general, entre10 a 20 metafases y hasta 100 por paciente según lorequiriera el estudio. Se utilizó para la confección delcariotipo el procesador de imágenes Metasystem-Ikaros. Criterio de inclusión: Todos los estudios realizados,con y sin obtención del cariotipo fetal. Se confeccionaron tablas y gráficos para lacomprensión y presentación de los resultados. Seutilizaron estadígrafos descriptivos de por cientos ypromedios.

Resultados

Se estudiaron 106 pacientes en el período de Enerode 2002 a Diciembre del 2006, con una eficiencia en elestudio del 83,0%; no se obtuvo el cariotipo fetal en 18casos (17,0%). Las causas fundamentales fueron:cultivos fallidos en el 72,2% de los casos y la muestracontaminada con líquido amniótico en el 27,8%. Se analizaron los datos a partir de los casos en loscuales se obtuvo el cariotipo fetal (88 pacientes). La edad gestacional de las pacientes osciló entre 18 y32 semanas y el promedio fue de 23,2 semanas. Las gestantes de 21-26 semanas representaron el81,8% (72/88), dentro de éste, las embarazadasestudiadas en la semana 22 correspondieron al 30,5%(22/72); el grupo de más de 27 semanas (III trimestre)tuvo el 4,5% (4/88); la menor incidencia en el estudiofue en el de menos de 20 semanas con el 2,3% (2/88);se desconoció el tiempo de embarazo en el 11,4% delos casos (10/88) (Figura 1).

La edad materna en el estudio osciló entre 17 a 43años, para un promedio de 36,6 años. Las pacientes

Fuente: Registros del laboratorio de Citogenética del CentroNacional de Genética Médica.

Fuente: Registros del laboratorio de Citogenéticadel Centro Nacional de Genética Médica.

Figura 3: Distribución de casos según el tipo de indicaciones.

Fuente: Registros del laboratorio de Citogenéticadel Centro Nacional de Genética Médica.

Figura 2. Porcientos según edad materna.

Figura 1: Distribución según casos edad gestacional.



De los cariotipos fetales obtenidos, el 47,7% implicóa hembras y el 52,3% a varones. El promedio demetafases analizadas fue de 18. En general, la incidencia de anomalías cromosómicasen el estudio fue de 5,7% (5/88). En los 5 años de laserie, estas cifras oscilaron con valores desde 0% hasta10,5%. En cuanto a la relación entre la indicación y la anomalíacromosómica, se muestra que la más estudiada fue AEM(35,2%) en la cual no se detectaron aberraciones. Laincidencia de alteraciones cromosómicas en lasindicaciones, hallazgos US asociados a cromosomopatíasy la de otros factores de riesgo fue del 12,5% en ambas,seguido por el DPC fallido con un 10% (Tabla 1). Lafrecuencia aproximada de detección de una anomalíacromosómica fue 1 cada 18 casos estudiados.

La Tabla 2 nos muestra que el 60% de los casospositivos fueron mujeres jóvenes menores de 35 años ycon edades gestacionales de 22 semanas. El 100% delas anomalías cromosómicas fueron desbalanceadas, el60% fueron del tipo numérica y dentro de ellas, el 66,6%

fueron mosaicos. Se detectó una alteracióncromosómica en una gestante con 32 semanas. En losestudios indicados por hallazgos US asociados acromosomopatías, las anomalías cromosómicasencontradas fueron de tipo estructural en el 100%, conpequeños desbalances cromosómicos en los brazoscortos de los cromosomas 4 y 8.

Discusión

Se alcanzó una eficiencia en la obtención decromosomas fetales del 83%. Respecto a esteparámetro, la literatura revisada reporta que esta cifraoscila entre el 67,7% al 98%,5,6,8,12,13 rango en el quese encuentran los resultados obtenidos. Las causasfundamentales de los diagnosticos fallidos en el

presente estudio fueron: muestras escasas, nocrecimiento celular y mala calidad de los cromosomas,además de muestras contaminadas con líquidoamniótico que no permitieron el estudio citogenético,lo cual coincide con lo reportado por Mathur y cols.,6

Tabla 1: Relación entre indicaciones y anomalías cromosómicas.

Fuente: Registros del Laboratorio de Citogenética del CentroNacional de Genética Médica.


Tabla 2: Relación de casos positivos por diagnósticos según edades maternay gestacional.

Fuente: Registros del Laboratorio de Citogenética del Centro Nacionalde Genética Médica.



sin embargo, los reportes consultados informan, en sumayoría, los valores de eficiencia obtenida, pero noseñalan las causas que inciden en este resultado.2,7,14,17

Probablemente existe una relación directa con laexperiencia, tanto en la toma de la muestra y trasladode la misma, como con el procesamiento de ésta en ellaboratorio. Las edades gestacionales en este estudio estáncomprendidas entre 18 y 32 semanas. Una serie deautores,5-7,10,13,17,18 reportan estudios con edadesgestacionales tan bajas como 12 semanas hasta tan altascomo 40 semanas.5-8,10-12 Sin embargo, se discute lapráctica de la cordocentesis para estudios cromosómicospor debajo de las 21 semanas, en primer lugar porquese incrementa el riesgo de pérdidas fetales18 y segundoporque en el período de las 16 a 20 semanas se puedeofrecer el estudio citogenético a partir de líquidoamniótico obtenido por amniocentesis con mayorseguridad, por lo que no es necesario exponer a laspacientes a este riesgo en etapas tempranas delembarazo. La edad gestacional en que se realiza este métodose relaciona fundamentalmente con las indicaciones parael estudio. En nuestros resultados, el 81,8% (72/88) delos casos tenía entre 21 y 26 semanas porque fue enesta etapa en la que se les detectó a las pacientes elriesgo de tener fetos con anomalías cromosómicas y seles ofreció el análisis citogenético a partir de sangre decordón como una opción más de diagnóstico prenatalya que habían sobrepasado el tiempo del estudiocitogenético a partir de líquido amniótico. Lacordocentesis rápida reemplaza la amniocentesistardía.10 En el 4,5% (4/88) de las pacientes, se realizó elprocedimiento a gestantes con embarazos mayores de27 semanas, a pesar de que el aborto terapéutico enCuba se establece hasta las 26 semanas; en este grupose detectó una anomalía cromosómica desbalanceadadel tipo estructural que permitió conocer el pronóstico yla evolución de este embarazo. Actualmente se discutela utilidad del diagnóstico en estas etapas, generalmente,en fetos a los que se les detectaron malformaciones deaparición tardía a través del ultrasonido fetal en pacientesde bajo riesgo, que habían presentado valores normalesde ultrasonografía y marcadores séricos maternos en elI y II trimestre.11De esta manera, se puede conocer elpronóstico en cuanto a la morbimortalidad en esosembarazos. La edad materna en el presente trabajo se reportaentre 17 y 43 años; algunos autores reportan el rangodesde 17 a 40 años de edad.6,11,12 En Cuba, la paridadpuede estar en estos extremos debido, tanto alaumento de la frecuencia del embarazo en laadolescente menor de 20 años, como en la mujer con

edades superiores a los 40 años. Con la edadmaterna ocurre como con la edad gestacional, puesambas se relacionan con la indicación para el estudiocitogenético. Las pacientes con edades entre 36 y40 años representaron el 46,6% (41/88); dentro deeste grupo las embarazadas con 38 y 39 años fueronlas más estudiadas para el 78,3%, seguido por mujeresde entre 41 y 45 años en el 19,3% (17/88). Esto nocoincide con un grupo de autores,2,6,11 los cualesreportan que las edades de las gestantes más comunesson menores porque la indicación frecuente es otra;sucede lo mismo para los estudios citogenéticos porlíquido amniótico, en que es precisamente la avanzadaedad materna la indicación más frecuente.14

Respecto a las indicaciones para el diagnósticoprenatal, se apreció en general, que la más frecuentefue la AEM con el 35,2% de los casos (31/88)coincidiendo solamente con el reporte realizado porFang Q. y cols.12 En segundo lugar estuvo el DPCfallido con un 22,7% (20/88), que en la literaturaconsultada sólo un autor antes del 1990, lo reporta comoindicación. Sin embargo, la mayoría de los autoresreportan los hallazgos ultrasonográficos asociados acromosomopatías y crecimiento intrauterinoretardado3-9,11 como las indicaciones con mayorfrecuencia para estudios citogenéticos, con lo cual nocoinciden los resultados obtenidos en este estudio.Desde finales de la década del 90, la AEM se mantienecomo indicación de estudios prenatales si se asocia aotros factores de riesgo tales como: marcadoresséricos maternos y ultrasonográficos. 20

En el estudio, las anomalías cromosómicas fuerondetectadas en el 5,7% (5/88) de los casos, esto coin-cide con lo reportado por diferentes autores en cuantoa las cifras de positividad que oscilan entre 5,2% a29,7%.3,5,6,8,11,14 Sin embargo, hemos tenido cifrasanuales tan bajas como 0% hasta valores de 10,5%.Debería existir una relación directa entre lasindicaciones para el análisis citogenético y la incidenciade anomalías cromosómicas, sin embargo en el 2006,la positividad se comportó en 0%; en ese año el 62%de las pacientes estudiadas (13/21), se encontrabaentre las indicaciones de AEM y DPC fallido, en lascuales el 100% de las gestantes fueron mayores de 37años, con el único riesgo de la edad materna. La mayor positividad se encontró en las indicaciones:hallazgos ultrasonográficos asociados a anomalíascromosómicas y en la de otros factores de riesgo, paraun 12,5% (3/24). Esto se corresponde con la literaturaconsultada3,5,6,8,11,13 donde se reportan rangos entre9,1% y 29,3%, éstas son las indicaciones más comunespara los análisis citogenéticos en la cordocentesis. Noexistió relación directa entre la indicación de mayor





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frecuencia (AEM) y la incidencia de anomalíascromosómicas en la cual no se detectó ningún casopositivo. Teniendo en cuenta los resultados de este trabajo y loreportado por la literatura internacional consultada, sedebe analizar específicamente cada caso cuyasindicaciones sean la AEM, el DPC fallido y laconfirmación diagnóstica, asociarla a otros factores deriesgos, para así incrementar la posibilidad de detecciónde una anomalía cromosómica fetal. De esta manera se


AgradecimientosLos autores agradecen por su colaboración en este trabajo a los Doctores Jorge Quintana Aguilar y José M. Pérez Penco y a la Téc. TeresaRamos Grandal del Departamento de Genética del Hospital G.O “Ramón Gonzáles Coro”. Igualmente a las colegas Lic. AnduriñaBarrios Martínez y Ms C. Elena del Monte Sotolongo, del Centro Nacional de Genética Médica.

justificaría el riesgo del proceder obstétrico practicado yse incrementaría la positividad del DPC mediante estatécnica. El estudio citogenético en muestra de sangre fetalpor cordocentesis permitió en estos 5 años ladetección de anomalías cromosómicas en embarazosde alto riesgo a edades gestacionales 20 semanas ypor consiguiente contribuyó a la disminución de lamortalidad infantil y al bienestar genético de la familiaen nuestro país.



Recibido: 19 de octubre de 2006. Aprobado: 11 de diciembre de 2006.Lic. Olga Quiñones Maza. Correo electrónico: [email protected]


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EXPERIENCIA DE VEINTE AÑOSDEL REGISTRO CUBANO DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS

El Registro Cubano de Malformaciones Congénitas(RECUMAC) creado en 1985 es un registro de basehospitalaria y alcance poblacional que recoge lascaracterísticas de los defectos congénitos que se detectanen el momento del nacimiento y antes del alta hospitalariacon una cobertura del 97,6 % del total de nacimientos queocurren en el país. Se analizó el comportamiento de losdefectos congénitos en 20 años de trabajo continuado delRECUMAC donde se observó que la tendencia en laprevalencia al nacimiento de los defectos congénitos enCuba muestra una curva descendente. Se clasificaron losdefectos congénitos en cuanto al número y a laetiopatogenia resultando ser los más frecuentes los defectosaislados. Dentro de los defectos múltiples los síndromesalcanzaron una prevalencia de 12,97 por 10000 nacimientos.Este registro se encuentra incorporado al RegistroInternacional de Malformaciones Congénitas desde el año2003 comparando sus datos con los de otros importantesregistros.

Palabras clave:Malformación congénita, defectos congénitos, anomalíascongénitas, defectos al nacimiento, registro, RECUMAC.

The Cuban Registry of Congenital Malformations(RECUMAC) was created in 1985. It is a registry based onhospital information and has a population wide scope.RECUMAC contains information about all thecharacteristics of the congenital defects detected at birthand before hospital discharge with a coverage of 97.6% ofthe total births in the country. Data about congenitaldefects, during twenty year of continuous work atRECUMAC, has been analyzed, showing their prevalencein Cuba. Congenital defects have been classified by numberand etiopathogeny. The results have demonstrated that themost frequent are the isolated defects. Among the multipledefects are those related to different syndromes, these havea prevalence of 12,97 per 10 000 births. RECUMAC hasbeen incorporated into the International Registry ofCongenital Malformations since 2003 enabling comparisonof our data with other important registries in the world.

Keywords:Congenital malformation, birth defects, Congenitalanomalies, genetic registry,

RESUMEN ABSTRACT

1 Especialista de II grado en Genética Clínica. Profesora Auxiliar. Centro Nacional de Genética Médica.2 Licenciada en Matemática. Aspirante a Investigador. Centro Nacional de Genética Médica.

Introducción

La frecuencia de los defectos congénitos, en general,tiene una distribución homogénea a nivel mundial.Ciertos defectos varían en sus frecuencias en diferentespaíses o regiones del mundo, debido a factores genéticos,biológicos y ambientales propios de cada región. Los defectos congénitos son una de las principalescausas de mortalidad infantil. Entre 2 y 3% de los nacidosvivos tiene anomalías estructurales importantes;porcentaje similar se encuentra en niños al llegar a loscinco años. Durante el primer año de vidaaproximadamente el 25% de todas las muertes es debido

a anomalías estructurales mayores. En Cuba, estasconstituyen la segunda causa de muerte en niñosmenores de un año, por esta razón se hace necesaria lacaracterización clínica y epidemiológica de todos los niñosrecién nacidos que presentan estos defectos congénitos.2 Desde el año 1985, el Registro Cubano deMalformaciones Congénitas (RECUMAC) funcionacomo un programa de investigación de los defectoscongénitos que permite establecer un sistema devigilancia clínica y epidemiológica de los mismos en losnacimientos hospitalarios. Malformaciones congénitas, anomalías congénitas,trastornos congénitos y defectos de nacimiento son


Dra. María Teresa Pérez Mateo1, Lic. Lisset Evelyn Fuentes Smith2

EXPERIENCE OF TWENTY YEARS INTHE CUBAN REGISTER OF BIRTH DEFECTS



00010×=snacimientodeTotalsmalformadodeTotalPN

sinónimos usados para describir los trastornosestructurales, de la conducta, funcionales y metabólicosque se encuentran al nacer.3 Sin embargo, estostérminos son todos usados cuando se menciona laincidencia de los defectos congénitos al nacimiento loscuales pueden ocurrir en el embrión, el feto o en el reciénnacido. Se han creado definiciones más específicas quetienen la ventaja de proporcionar una clasificacióncombinada, clínica y etiológica. Un defecto congénito es un defecto primarioestructural de un órgano o la parte de un órgano que esresultado de una anormalidad inherente al desarrollo.La presencia de una malformación implica que eldesarrollo de un tejido particular o el órgano ha sidodetenido o desviado de su curso normal. Los ejemploscomunes de malformación incluyen anomalíascongénitas de corazón como defectos septales, el labioy/o paladar hendidos, y defectos del tubo neural comoanencefalia o mielomeningocele lumbo-sacro. Muchas malformaciones que implican sólo un órganomuestran herencia multifactorial, evidenciando unainteracción de los genes con un ambiente adverso. Cuatrode los defectos estructurales que pueden resultar deuna cadena de anomalías detectables en el producto dela concepción son malformación, deformación,disrupción y displasia. 4 El RECUMAC funciona como un programa deinvestigación con la participación de hospitales maternosy un grupo central que coordina el trabajo desde elCentro Nacional de Genética Médica con la direccióndel Ministerio de Salud Pública de Cuba. Este registrocomenzó con 2 hospitales de Ciudad de la Habana ypaulatinamente se han incorporado otros centroshospitalarios donde se realizan partos, de todas lasprovincias del país, con el objetivo de alcanzar unacobertura cada vez mayor y acercarnos a la frecuenciareal de los defectos congénitos en Cuba. Desde el año 2003 el RECUMAC es miembro delRegistro Internacional para el monitoreo de los defectoscongénitos (ICBDMS) y compara sus reportes con losde otros 44 registros que funcionan con similarmetodología y realizan una vigilancia epidemiológicasobre un grupo de defectos congénitos con el fin dedeterminar cambios en las frecuencias que sirvan dealerta ante la introducción de algún nuevo agenteteratogénico.

Métodos

Se realizó un estudio observacional basado en los datosrecogidos por el RECUMAC en el período 1985 al2005 de todos los recién nacidos a los que se le detectóal menos un defecto congénito antes del alta

hospitalaria, por cualquiera de los métodos dediagnóstico prenatal o examen físico postnatal realizadopor el neonatólogo con el objetivo de caracterizar clínicay epidemiológicamente a los recién nacidos condefectos congénitos. A este registro ingresaron todos los recién nacidosvivos o mortinatos con un peso de 500 gramos o más yque presentaron uno o más defectos congénitos, a losque se les confeccionó una ficha según el ManualOperacional del RECUMAC.5 Se tomó como controlal recién nacido vivo, del mismo sexo y sinmalformaciones congénitas, que nació a continuación. El universo de estudio estuvo constituido por1 300 732 nacimientos hospitalarios de los cuales seobtuvo la muestra de 17 737 recién nacidos con algúndefecto congénito, a quienes se les llenó la fichadiseñada para el estudio de los malformados. Se calculó la prevalencia al nacimiento (PN) de losdefectos congénitos según la siguiente fórmulamatemática:

Los defectos congénitos se clasificaron de acuerdoal número, en aislados cuando el defecto fue único ymúltiples cuando se observaron dos o más defectoscongénitos. Los recién nacidos con malformacionesmúltiples se clasificaron desde el punto de vistaetiopatogénico según la clasificación de Sprangel,6

también utilizada por el Estudio Colaborativo Españolde Malformaciones Congénitas (ECEMC): 7 Asociación: Término usado para reconocer ungrupo de defectos congénitos aparentemente norelacionados entre sí, que afecta a sistemas orgánicosdistintos y que tienden a presentarse asociados en elmismo individuo con una frecuencia mayor que la quecabría esperar por el azar, presentándose de formadispersa en la población. Defecto de desarrollo de Zona: Es el conjunto dedefectos congénitos que se presentan en un individuoafectando a una misma zona de desarrollo de lasestructuras y es controlado y coordinado en un ordenespacial, sincronizado en el tiempo y epimórficamentejerarquizado. Espectro: Son defectos congénitos que en algúnmomento se consideran separados y que seguramenteno representan más que distintos grados omanifestaciones de un error común en la morfogénesis. Secuencia: Es el conjunto de defectos congénitosque se producen en cascada como resultado de laexistencia de un defecto inicial que da lugar a otro, uotros en sentido secuencial.

PÉREZ MATEO MT Y OTROS



EXPERIENCIA DE VEINTE AÑOS DEL REGISTRO CUBANO DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Síndrome: Es un conjunto de defectos congénitosque afectan a sistemas distintos, constituyen cuadrosclínicos similares y que se supone estén patogénica yetiológicamente relacionados entre sí. No encuadrable: Se trata de un conjunto dedefectos congénitos que se presentan en un reciénnacido y que no pueden ser encuadrados en cualquierade los grupos anteriores. Esta investigación fue aprobada por el Comité deÉtica y el Consejo Científico del Centro Nacional deGenética Médica de Cuba.

Resultados, Análisis y Discusión

Desde su creación en 1985, el RECUMAC haestudiado, sistemáticamente, más de un millón denacimientos, correspondientes a 62 hospitalesparticipantes, distribuidos en las 14 provincias del país.Esto constituye un archivo de datos especializado y dealta complejidad. La información continúa creciendo aun ritmo entre 110 mil y 120 mil nacimientos por añoaproximadamente. Sobre esta red nacional dematernidades, se superpone otra red de 14 centrosprovinciales de genética médica que supervisan a la redhospitalaria. Ambas redes se integran en un sistema decolaboración que, además de producir información,implementar acciones asistenciales y preventivas,capacitan recursos humanos y están encaminadas agenerar normas diagnósticas, terapéuticas y preventivaspara los defectos congénitos. El total de nacimientos cubierto por el RECUMACen el período estudiado mostró un incremento despuésde la incorporación de nuevos hospitales hasta alcanzaren el año 2005 un total de 117 923 nacimientos, lo cualrepresenta una cobertura del 97.6 % (Tabla 1) y sitúa anuestro registro en condiciones de comparar sus datoscon otros registros similares para la vigilancia de losdefectos congénitos como el Estudio ColaborativoLatinoamericano de Malformaciones Congénitas(ECLAMC). ECLAMC es un programa de investigación clínica yepidemiológica de las anomalías del desarrollo queopera con nacimientos hospitalarios en paíseslatinoamericanos, fue programado como investigaciónde factores de riesgo en la causalidad de lasmalformaciones, con metodología caso-control y conuna complejidad operativa que fue aumentando con elpasar de los años. La cobertura de la población enLatinoamérica es de 200 000 nacimientos por año.8 Otros estudios que se han venido desarrollando conla misma finalidad son el Estudio Colaborativo Españolde Malformaciones Congénitas (ECEMC) y el RegistroEuropeo de Anomalías Congénitas (EUROCAT) siglas

en inglés de: The European Registration of CongenitalAnomalies. ECEMC se lleva a cabo en 128 hospitalesde España desde 1976, con objetivos similares a losestablecidos en ECLAMC con la diferencia de laaprobación de las interrupciones voluntarias delembarazo. La cobertura de la población española esde 95 928 nacimientos por año.7 El estudio europeo,EUROCAT, fue diseñado como una base de datos parala investigación de las posibles causas demalformaciones y con el propósito de realizarprevención primaria. Opera con la modalidad de seriede casos en 17 países desde 1979 y tiene una coberturade la población europea de de 430 000 nacimientospor año.9

La prevalencia al nacimiento de los defectoscongénitos mostró un descenso en estos 20 años(Figura 1), influenciado por el impacto de los programasde diagnóstico prenatal de malformaciones congénitas

1985 2 8552 182067 0,05

1986 7 19570 166049 11,8

1987 11 39195 179477 21,8

1988 15 65570 187911 34,9

1989 17 58609 184891 31,7

1990 21 48961 186658 26,2

1991 15 46527 173896 26,8

1992 20 47778 157349 30,4

1993 20 43307 152233 28,4

1994 19 45637 147265 31

1995 11 42360 147170 28,8

1996 22 52031 140276 37,1

1997 23 51983 152681 34,1

1998 15 38028 151080 25,2

1999 14 39144 150785 26

2000 31 66149 143528 46,1

2001 38 74289 138718 53,6

2002 57 135537 141276 95,9

2003 57 129819 136796 94,9

2004 60 121543 127192 95,5

2005 62 117923 120716 97,6

Tabla 1: Cobertura del RECUMAC

Año Nacimientos Total de Hospitales cubiertos por Naci Incorporados RECUMAC mientos Cobertura

Fuente: RECUMAC DNE (Dirección Nacional de Estadísticas)



al cual tienen acceso gratuito todas las embrazadas,seguido de la interrupción del embarazo cuando ha sidodecidido por ambos miembros de la pareja.10 Un estudioen Brasil con similar metodología publicó un 1.7% deprevalencia de los defectos congénitos al nacimiento.11

Otros registros que operan con similares programastambién muestran resultados descendentes.12


En la Figura 2 se compara la prevalencia alnacimiento de los defectos congénitos en un grupo depaíses teniendo en cuenta los ingresos per cápitanacionales,13 notándose diferencias entre los paísessubdesarrollados (serie 1), en vías de desarrollo (serie2) y países industrializados (serie 3). Aunque losdefectos congénitos de causa genética muestran unadistribución uniforme a nivel mundial hay factoressocioeconómicos que alteran la prevalencia de losmismos: el nivel de pobreza, el acceso a los servicios,la edad materna, la consanguinidad, etc. Cuba dentrode los países con un ingreso medio refleja unaprevalencia de 36,8 por mil nacidos vivos.14

De los defectos congénitos registrados en el periodoestudiado, el mayor porciento correspondió a losdefectos congénitos aislados, es decir un único defecto,solo en el 19% de los casos se diagnosticaron 2 ó másdefectos congénitos (Figura 3).

Dentro de los defectos aislados los más frecuentesfueron las cardiopatías congénitas, la polidactília y lahipospadia como puede observarse en la (Figura 4).Estas son malformaciones congénitas de fácildiagnóstico al momento del nacimiento por el examenfísico que realiza el neonatólogo. El incremento en lafrecuencia de las cardiopatías congénitas secorresponde con el mejor nivel diagnóstico con quecuenta actualmente el sistema de salud cubano y laprioridad que se le ha dado a la atención de estosdefectos congénitos por hallarse entre las primerascausas de muerte en el primer año de vida.2

Las tasas de prevalencia de los recién nacidos conmalformaciones múltiples varían entre los diferentespaíses que reportan al Directorio Internacional deRegistros de Defectos Congénitos. Existen muchosfactores que influyen en la variación de tales cifras,como: definición del paciente multimalformado, tiempo

Figura 2: Prevalencia al Nacimiento por 1000 nacidos vivossegún Ingresos per cápita

39,739,7

37,537,2

37,1

37,337,1

36,936,8

35,5

36,636,5

36,436,2

36,1

33 34 35 36 37 38 39 40

CoreaIndia

NicaraguaEtiopia

Ucrania

SudáfricaArgentina

ChileCuba

Costa Rica

CanadaAlem ania

Estados UnidosDinam arca

España

Serie 1 Bajos ingresos: Estos países tienen un ingreso neto nacional anual per capita menor de $ 826.Serie 2 Medianos ingresos: Estos países tienen un ingreso neto nacional anual per capita entre $826 y $10065.Serie 3 Altos ingresos: Estos países tienen un ingreso neto nacional anual per capita mayor de $10065.

Serie 1

Serie 2

Serie 3

0

1

2

3

4

5

1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

Figura 1: Prevalencia al nacimiento de los defectos congénitosen Cuba%

Fuente: RECUMAC

CON UN DEFECTO

81%

CON DOS O MAS

DEFECTOS19%

Figura 3: Clasificación de los defectos congénitos

Fuente: RECUMAC

13,48

11,8710,52

6,61 5,94

3,48

0

2

4

6

8

10

12

14

Cardiopatíasaisladas

Polidactilia Hipospadia Pie varoequino

Labioleporino

Apéndicepreauricular

Prevalencia por 10000 nacimientos

Figura 4: Prevalencia de los defectos congénitos aisladosmás frecuentes

Fuente: RECUMAC.

Hipospadias




provincial de Genética en cada territorio lo que permiteincorporar datos al diagnóstico y realizar unareevaluación del mismo antes de ser enviada al grupocentral, que conduce y coordina el Registro Nacional yvuelve a reevaluar en cada caso el diagnóstico propuesto.

El reporte mundial de defectos congénitos de Marchof Dimes,14 compara las tasas de prevalencia según eltotal de nacidos vivos en el año 2001 tomando comoreferencia los reportes de cada país (Tabla 2). Alcomparar los datos cubanos en cuanto a un defecto deetiología multifactorial (defecto del tubo neural) y undefecto cromosómico (Síndrome Down) observamosuna baja prevalencia en el Síndrome Down que reflejalos resultados del programa de diagnóstico prenataldisponible en Cuba y que permite el aborto selectivodespués de un diagnóstico positivo si la pareja lo desea.La prevalencia de este síndrome puede ser tan altacomo 2 a 3 por 1000 nacidos vivos en los paísessubdesarrollados hasta 1 por 1000 en los industrializados,y las razones que sustentan estos contrastes están dadaspor la edad materna, la existencia de programas dediagnóstico prenatal, el acceso a los servicios de salud,entre otros.19

de seguimiento, cobertura del registro y efectividad deestos.15 En Cuba consideramos las malformacionesmúltiples, cuando se presentan en el mismo individuodos o más defectos congénitos. Existen otros registrosque analizan si se trata de malformaciones menores omayores teniendo en relación con la implicación para lavida del recién nacido. En cuanto al tiempo de seguimientoel RECUMAC reporta sólo lo diagnosticado antes delalta hospitalaria de la maternidad y existen algunosdefectos congénitos no visibles al nacimiento y que nodan síntomas de alerta en los primeros días de vida, apesar de ello consideramos que los valores deprevalencia al nacimiento de los malformados múltiplesno difieren de los valores reportados por otros registros,por ejemplo, el mexicano reporta 11,9 y el francés 21,6con similares definiciones de casos.16

En la Figura 5 se observa que los síndromes tuvieronla mayor prevalencia, dada sobre todo por la contribuciónde los de causa cromosómica y entre ellos el síndromeDown que muestra un fenotipo centinela y es de fácilreconocimiento y diagnóstico al momento delnacimiento.17 En relación con los no encuadrables esposible que en ese grupo se encuentren casos de origencromosómico no confirmado, porque muchos nacenmuertos o fallecen precozmente y no es posiblerealizarles el estudio cromosómico. Por otra parte, enalgunas situaciones podría tratarse incluso, de síndromesno descritos previamente. En la actualidad, la tendenciauniversal de los registros de este tipo es a disminuir elnúmero de los no encuadrables, a causa del advenimientoy factibilidad de diferentes medios diagnósticos(bioquímicos, moleculares y cromosómicos), que hanpermitido esclarecer los mecanismos subyacentes enun mayor número de casos, sin embargo, se plantea porTurnpenny y Elland, 200518 que hasta el 50% de losdefectos congénitos pueden tener una causadesconocida en la actualidad y deberse a nuevasmutaciones autosómicas dominantes, microdelecioneso disomías uniparentales. Comparar este dato con losdiferentes países no está exento de sesgos, pues su valordepende primariamente de los argumentos de laclasificación empleada por cada registro y/o país.Consideramos, que dado que el diagnóstico de lospacientes es mayoritariamente clínico, la cifra de losque no tienen una definición diagnóstica es aceptable. Hay que destacar que la infraestructura del potencialhumano que labora en el RECUMAC es altamentecalificada, pues en cada hospital donde se realizan partos,se cuenta con especialistas en neonatología y pediatrasentrenados en el examen físico del recién nacido, ycuando existen dudas se evalúa el caso con el especialistaen genética clínica de cada territorio antes de llenar laficha de cada caso. Esta es revisada por el responsable

,

SINDROMES

DEFECTOS DE ZONA NO

ENCUADERNABLESSECUENCIAS

ESPECTROSGENICOS NO ESPECIFICOS ASOCIACIONES

0

2

4

6

8

10

12

14

SINDROMESDEFECTOS DE NO SECUENCIASESPECTROSGENICOS NOASOCIACIONES

Figura 5: Clasificación etiopatogénica de los malformados múltiples

PREVALENCIA POR 10 000 NACIMIENTOS

ENCUADRABLES

Tabla 2: Prevalencia al Nacimiento de los Defectos del Tubo Neuraly el Síndrome Down x 1000 nacidos vivos

Total PN Defectos PN Nacimientos Tubo Neural Síndrome Año 2001 x 1000 Down x 1000

Cuba 134 1,8 1Canadá 342 1,6 1,8EUA 3827 1,4 1,7España 359 1,1 2India 25112 4,7 1,6Nicaragua 173 2,5 1,5Chile 400 2,1 1Ucrania 287 1,9 1,8Argentina 724 2,1 1,7Sudáfrica 1105 2,3 2,1Costa Rica 92 0,5 1,5PN= Prevalencia al Nacimiento.Fuente: Mach of Dimes: Global Report on Birth Defects. 2006.



Los defectos del tubo neural, constituyen uno de losdefectos congénitos más frecuentes de etiologíamultifactorial, con prevalencias tan altas como 6 por1000 nacidos vivos en China.20 En Cuba se realiza unprograma de diagnóstico prenatal por marcadoresséricos y ultrasonido prenatal y la prevalencia de1,8 por 1000 nacidos vivos incluye los casos con gradosmínimos del defecto como la espina bífida oculta quetiene buen pronóstico y no afectan la calidad de vidadel paciente.

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los colaboradores, actuales, anteriores y futuros que permiten el flujo continuadode la información al Registro Cubano de Malformaciones Congénitas. A la Ms C. María Emilia Ferrero Oteiza que por muchos añoslaboró en este programa, a los Neonatólogos, Pediatras, Estadísticos y Genetistas Clínicos de todas las provincias del país.

Desde el punto de vista clínico y para la prevenciónde los defectos congénitos, la correcta y exhaustivaclasificación clínico-patogénica de los mismos es unaspecto primordial, pues se esclarecen las causas deestos fenómenos, los cuales pueden tener un riesgoelevado de recurrir. En tal sentido el Registro Cubanode Malformaciones Congénitas (RECUMAC) ha sidouna valiosa herramienta por su trabajo sistemático yen ascenso en cuanto a cobertura durante estos 20años.


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Lic. Maritza García Castro3, Lic. Lisset Evelyn Fuentes Smith4

EFICIENCIA DE LAS ACCIONES PREVENTIVAS PRENATALESEN RELACIÓN CON NIÑOS NACIDOS CON ANEMIA FALCIFORME

1 Especialista de II Grado en Genética Clínica. Profesor Auxiliar. Centro Nacional de Genética Médica.2 Licenciada en Biología. Escuela Latinoamericana de Medicina.3 Licenciada en Enfermería. Máster en Asesoramiento Genético. Centro Nacional de Genética Médica.4 Licenciada en Matemáticas. Aspirante a Investigador. Centro Nacional de Genética Médica.

RESUMEN ABSTRACT

Se presentan los resultados de la aplicación del programacubano de prevención de Anemia de Células Falciformes yEnfermedad de la Hemoglobina SC, variantes de la AnemiaFalciforme o Enfermedad de la Hemoglobina S, en la provinciaCiudad de La Habana desde 1995 hasta 2004. El estudio estuvodirigido a dilucidar las posibilidades reales de optar por realizarun diagnóstico prenatal o interrupción del embarazo, quetuvieron las parejas de alto riesgo que con un hijo afectadonacido vivo y qué acciones preventivas del programa deprevención de Anemia Falciforme no se cumplieron. Se comparóla eficiencia en la aplicación del programa en dos periodos decinco años. Durante 1995-1999, 45 niños afectados nacieronsin que los padres tuvieran otra opción, pero en el periodo2000-2004 esta cifra se redujo a 15. Los resultados obtenidosen el segundo periodo son satisfactorios, pero los problemasque causan la detección tardía de las parejas de alto riesgoconstituyen todavía una debilidad en la eficiencia del programay un reto para resolverlos.

Palabras clave:Anemia Falciforme, Enfermedad de la Hemoglobina S, Anemia deCélulas Falciformes, Enfermedad de la Hemoglobina SC, programasde prevención, parejas de alto riesgo,asesoramiento genético, opcionesreproductivas, conducta reproductiva, diagnóstico prenatal.

Introducción

La Anemia de Células Falciformes (HbSS) y laEnfermedad de la Hemoglobina SC (HbSC), sonenfermedades genéticas con patrón de herenciaautosómica recesiva, no tienen un tratamiento específicohasta la fecha, y son causadas según el caso por los genesS y C, alelos del gen de la beta globina. Clínicamente sonvariantes de la Anemia Falciforme o Enfermedad de laHemoglobina S. En Cuba, existe una frecuencia del 3%

The results of the application of the Cuban programme forprevention of Sickle Cell Anemia and Hemoglobin SCDisease in Havana City from 1995 to 2004 are shown. Thestudy was aimed to elucidate the options of couples at riskwith a positive diagnosis in a liveborn child, and the tasksof the program that were not accomplished. Efficiency ofthe programme application in 5 years period was compared.During 1995-1999, 45 affected children were born withoutother options for parents, while in 2000-2004 this numberwas reduced to 15. We consider results obtained in thesecond period are satisfactory, but problems causing latedetection of couples at risk remain as a weakness in theefficiency of the programme.

Keywords:Sickle Cell Disease, Sickle Cell Anemia, Sickle/Hemoglobin C Disease,prevention program, at-risk couple, genetic counseling, reproductiveoptions, reproductive behavior, prenatal diagnosis.

de personas heterocigóticas para la hemoglobinaS (HbAS) y del 0,7% de personas heterocigóticas parala hemoglobina C (HbAC).1 Constituyen parejas de altoriesgo de tener un hijo afectado con HbSS o HbSCaquellas en que ambos padres tienen al menos un gende la Hemoglobina S, o uno de ellos tiene este últimogen y el otro el gen de la hemoglobina C, respectivamente. La detección de las parejas de alto riesgo con estasenfermedades y el asesoramiento genético a las mismasconstituyen un paso necesario para que las mismas puedan

Dr. Marcos Raúl Martín Ruiz1, Lic. Yenisey Beltrán Blanes2,


EFFICIENCY OF PRENATAL PREVENTIVE TASKS REGARDINGTO CHILDREN BORN WITH SICKLE CELL DISORDERS



Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo sobreel comportamiento de las acciones preventivas delprograma. La información fue recolectada a partir delas historias clínicas de las parejas existentes en el CentroProvincial de Genética Médica de Ciudad de La Habanaradicado en el Hospital Obstétrico Ramón González Coroy en los centros municipales para el desarrollo de laGenética Comunitaria en la Ciudad, así como por visitasa las familias cuando fue necesario para completar lasinformaciones. Se hicieron comparaciones en porcentajes entre losdos periodos de cinco años. Se utilizaron métodos deestadística descriptiva. Se analizaron por separado las parejas de alto riesgodetectadas antes y después de la 22 semanas de edadde gestación, por ser el tiempo límite en que podría haberposibilidad de realizar DPN y tomar una decisión acercade la continuación o interrupción del embarazo si el fetoestuviera afectado.

Resultados

En el período de 1995 a 2004, la condición de parejade alto riesgo en los casos de parejas con hijosafectados, fue detectada en el 52,4% (43/82) de loscasos antes de las 22 semanas de gestación; en el11% (9/82) después de esa edad de gestación y en el36,6% (30/82) después del nacimiento. La Tabla 1muestra el comportamiento de estos indicadores porcada período de 5 años. En la detección antes de las22 semanas hubo favorable disminución del númerode casos comparando ambos periodos, pero en cuantoa la proporción ésta disminuyó desfavorablemente.

adoptar conductas reproductivas apropiadas a susintereses. La adopción de una conducta reproductivacon efecto en el embarazo en curso, en las parejas quedesconocen preconcepcionalmente esta condición, esgeneralmente posible si la determinación del riesgo sehace temprano en el embarazo. La conductareproductiva que generalmente una pareja de alto riesgopuede asumir con relación al embarazo en curso, puedeser la de continuar el embarazo sin hacer un diagnósticoprenatal (DPN) asumiendo el riesgo; la de solicitar DPN;y si el diagnóstico fetal es positivo (HbSS o HbSC), lade solicitar la interrupción del embarazo o continuar elembarazo. La principal limitante que no permite adoptar unaconducta reproductiva respecto al curso del embarazoes el propio hecho de desconocer la condición de parejade alto riesgo antes del parto. Otras limitantes son quela realización de un DPN o el aborto selectivo no seanposibles por causa de avanzada edad de gestación uotras contraindicaciones obstétricas en el momento enque lo solicita; que no haya un DPN concluyente o quela muestra obtenida no sea útil y no sea posible surepetición. El programa cubano de prevención de la AnemiaFalciforme, parte de la pesquisa de las hemoglobinas Sy C en las gestantes al momento del diagnóstico delembarazo, o confirma la información en las que yaconocen este dato. La evaluación de la eficiencia delprograma para detectar oportunamente a todas lasparejas de alto riesgo requiere evaluaciones delcumplimiento de las acciones preventivas prenatalespara lograr la máxima eficiencia posible. El propósito de este trabajo fue evaluar en un grupode padres de niños que nacieron afectados con HbSS oHbSC, el momento de la detección de la condición depareja de alto riesgo en relación a la edad de gestación,las oportunidades que tuvieron los padres de los niñosafectados de tomar decisiones reproductivas durante elembarazo, los eventos desfavorables del programaocurridos a las parejas de alto riesgo que no tuvieronoportunidad de tomar decisiones reproductivas y elprogreso de los anteriores indicadores.

Métodos

El universo de este estudio comprende a los padresde 82 niños nacidos vivos afectados con HbSS o HbSCque fueron detectados en un estudio más amplio sobreincidencia de estas variantes de la Enfermedad de laHemoglobina S en los periodos 1995-1999 y 2000-2004,en la provincia cubana de Ciudad de La Habana, dondese pueden consultar también los datos demográficos dela provincia. 2

EFICIENCIA DE LAS ACCIONES PREVENTIVAS PRENATALES EN RELACIÓN CON NIÑOS NACIDOS CON ANEMIA FALCIFORME

Tabla 1: Momento de la detección de la condiciónde pareja de alto riesgo en relación a la edad de gestación.

Fuente: Hojas de recolección de datos.



Respecto a las oportunidades que tuvieron elgrupo de los padres con detección antes de las 22semanas de gestación para tomar decisionesreproductivas para el embarazo en curso, el 48,8%(21/43) tuvieron oportunidad de decidir por lacontinuación del embarazo; 2 de ellos al rechazarel DPN y 19 porque lo decidieron después de saberque el feto estaba afectado y teniendo la posibilidadreal de realizar la interrupción (Tabla 2).

El 51,2% (22/43) de las parejas no tuvieron laposibilidad real de tomar una decisión sobre lacontinuación del embarazo. Una, porque no pudorealizar DPN y el resto por avanzada edad degestación, contraindicación obstétrica y otros motivos.No obstante, hubo una favorable disminución de estoscasos de 19 en el primer periodo a 3 en el último(Tabla 2). Las parejas en que la condición de alto riesgofue detec tada después de las 22 semanas(9 parejas) no tuvieron ninguna oportunidad detomar decisiones. De ellas, solamente 3 pudieron

realizarse el DPN para saber el resultado pero sinposibilidad de realizar la interrupción (Tabla 3).

Del total de la muestra, el 26,8% (22/82) tuvieron laposibilidad real de decidir la continuación del embarazo,asumiendo el riesgo, mientras que el 73,2% (60/82) notuvieron esa posibilidad por no haberse cumplido algunade las acciones previstas en el programa, sin embargoeste último indicador disminuyó favorablemente elnúmero de casos a la tercera parte, de 45 en 1995-1999, a 15 en el periodo 2000-2004 (Tabla 4).

MARTÍN RUIZ MR Y OTROS


Tabla 2. Oportunidades que tuvieron los padres en que la condiciónde alto riesgo fue detectada antes de las 22 semanas de gestaciónpara tomar decisiones reproductivas para el embarazo en curso.

Tabla 3. Oportunidades que tuvieron los padres en que la condiciónde alto riesgo fue detectada con 22 semanas o más de gestación yantes del parto para tomar decisiones reproductivas para elembarazo en curso


Tabla 4. Oportunidades que tuvieron los padres de los niñosafectados de tomar decisiones reproductivas durante el embarazo.




La detección de la condición de pareja dealto riesgo en Cuba y otros países:

Los métodos para lograr la identificación de las parejasde alto riesgo en el momento apropiado y realizar DPN,

En la tabla 5 se analizan las explicaciones de losmiembros de las parejas en relación a las accionespreventivas del programa, en los 60 casos en que lasmismas se enfrentaron al nacimiento de un niño afectadosin haber tenido la posibilidad de tomar decisionesreproductivas en ese embarazo. Se compararon losdos períodos de 5 años 1995-1999 y 2000-2004. En todoslos grupos de causas hubo una importante disminuciónen el número de casos. En 13 parejas no se pudo obtenerinformación de cuáles acciones del programa fueronfallidas, sin embargo, en 2000-2004 fueron solo dos. Estehecho podría explicarse porque debido al tiempotranscurrido, ya algunas famillas no se pudieronlocalizar, principalmente por cambios de domicilio(Tabla 5).

varían en diferentes países según los programas oservicios disponibles. La realización de un DPN en lamayoría de los países tiene lugar a partir de la solicitudde los interesados, los cuales han recibido informaciónsobre su condición de pareja de alto riesgo a través depesquisajes en recién nacidos, premaritales, enestudiantes, en donantes de sangre y en otros segmentosde la población, tales como grupos étnicos de mayorriesgo. También por estudios familiares o por estudiosrealizados por indicación o sugerencia de su médico. El programa cubano para la prevención de HbSS yHbSC, está insertado en el sistema nacional de salud entodos los niveles de atención, y uno de sus objetivos esla detección de parejas de alto riesgo, temprano en elembarazo o preconcepcionalmente, de modo que tenganla posibilidad de adoptar una conducta reproductiva enrelación al embarazo en curso.1-3 Otro objetivo delprograma es asegurar la atención médica a los niñosque nazcan con la enfermedad, ya sea por decisión delos padres o por no haberse detectado prenatalmente.La detección precoz, la educación a los padres y demásfamiliares acerca del manejo de la enfermedad y laatención dispensarizada, promueven una mejor calidady esperanza de vida para estos pacientes. 1,4-6

Las principales características del programa cubanoson que se aplica masivamente en todo país, a toda lapoblación, sin tener en cuenta su origen étnico dado elalto grado de mestizaje de la población cubana, que elsistema de salud es gratuito y permite detectartemprano en el embarazo a las parejas de alto riesgo.En la mayoría de los países que tienen programasestablecidos, estos son del tipo de diagnóstico neonatal,pero ya en algunos se han hecho pilotajes o sepromueve la detección de parejas de alto riesgotempranamente en el embarazo.7-9 Otros hanestablecido programas en que se hacen estudiospremaritales que se combinan con estudios en elembarazo.10-13 No hemos encontrado trabajos queanalicen los problemas relacionados con la detecciónde parejas de alto riesgo para HbSS o HbSC. El máximoíndice de eficiencia del programa es que todas lasparejas de alto riesgo sean detectadas antes o al iniciodel embarazo, y que reciban asesoramiento genético.Así, estarán en condiciones de asumir una conductareproductiva en correspondencia con sus intereses. Portanto, consideramos deficiencias a subsanar, todos losproblemas que impidan el logro del propósito anterior.

El fallo de las posibilidades en las parejascon DPN antes de las 22 semanas:

En el grupo de las 21 parejas que habiéndose realizadoDPN no tuvieron la posibilidad de interrupción del



Discusión

Tabla 5: Eventos desfavorables reportados por las parejas de alto

reproductivas.riesgo que no tuvieron oportunidad de tomar decisiones



embarazo, influyó el hecho de que a pesar de quefueron detectadas como parejas de alto riesgo antesde las 22 semanas, no siempre este límite secorrespondió con las posibilidades reales, ya que enestos casos, o bien ya tenían avanzada edad degestación o no tuvieron el tiempo necesario para tomaruna decisión en un asunto de tanta repercusiónemocional como es una interrupción del embarazo.Por ello, hay que lograr que la detección del riesgode la pareja, no sea más allá del primer trimestre degestación.

Los fallos en la detección de la condiciónde alto riesgo:

Los problemas relacionados con la realización delpesquisaje y el estudio del cónyuge tomados enconjunto, han contribuido de forma importante alnúmero de parejas de alto riesgo no detectadas.Sin embargo, se puede apreciar una mayoreficiencia en el segundo periodo, que denota losresultados del esfuerzo dirigido a solucionar estosproblemas. Los fallos ocurridos en las accionespreventivas en los casos que han dependido de losmiembros de las parejas, han ocurridoprobablemente por una insuficiente informaciónen la población sobre la enfermedad y lasconductas preventivas.

Análisis retrospectivo de los problemas de nodetección de parejas de alto riesgo:

En el periodo 1995-1999, uno de los problemas quecontribuyó a que las parejas no se detectaran entiempo o que la avanzada edad gestación afectara larealización de DPN o la interrupción del embarazo,fue la indicación tardía del pesquisaje porelectroforesis de hemoglobina. Hasta 1992 laindicación de electroforesis de hemoglobina para elpesquisaje se hacía en las semanas 15 y 19 degestación, pero en esa fecha se inició la indicación almomento de la captación del embarazo.14 Sinembargo, no es hasta 1999 que se alcanzan índicesrelativamente aceptables de cumplimiento de laindicación temprana.15 Dos investigaciones realizadas,analizando esta situación en ese periodo, en la propiaCiudad de La Habana pueden ayudar a comprendercuáles eran los problemas.14-15 La primera en el cuartotrimestre de 1992 detectó que solo el 43,4% de lasindicaciones de electroforesis de hemoglobina enCiudad de La Habana se habían hecho en el primertrimestre del embarazo.14 Otro estudio en 1999 arrojóque este indicador se elevó al 86,5%, pero

evidentemente este tránsito fue lento y afectó amuchas parejas.15

Un estudio que evaluó el programa en Ciudad deLa Habana en el periodo 1995-1997 y 1998 quecomprendió un universo de 4450 gestantes que teníanhemoglobina S o hemoglobina C al pesquisaje, nospermite comparar con el comportamiento de todaslas gestantes positivas al pesquisaje en este periodo.16

En dicho estudio sólo el 55,41% de las gestanteshabían terminado el estudio del riesgo en la pareja,antes de las 22 semanas de edad de gestación; el10,43% de las parejas concluyeron el estudio del riesgodespués de las 22 semanas; mientras que el 34,16%no concluyeron el estudio del riesgo antes del parto.16

Los porcentajes en este último grupo se desglosanen el 5,55% por no haberse estudiado el cónyuge; el2,81% por no mostrar interés después de haberabortado o no haberse confirmado el embarazo; el0,09% (4 parejas) por rechazar los estudios en usode su autonomía; y el 15,30% porque eran inasistentesa las consultas después de haber sido localizadas,citadas e informadas del motivo de la citación; y el10,40% no fueron localizadas por cambios no avisadosde su domicilio o por deficiencia en los datos delocalización.16 En total el 44,59% (1984 parejas)podrían haber tenido un hijo afectado sin que hubieranpodido acceder a un DPN.16

El indicador de parejas sin completar el estudio delriesgo antes de las 22 semanas, fue de 52,4% en 1992,17

45,7% en 1995-1997,16 y 40,7% en 1998,16 con una claratendencia a disminuir este indicador. En nuestrainvestigación actual, se encontró que entre 1995 y 1999en esta misma provincia, este indicador fue del 44,1%para otra muestra distinta, pero que forma parte de lapoblación estudiada en la antes referida investigación. El estudio de los cónyuges, otra de las indicadores quecontribuyen a la no detección de las parejas de alto riesgo, fuedel 6,1% en 1992.17 En 1995-1997 fue del 5,3% y en 1998 fuedel 6,5%.16 Contribuyen a este indicador la inestabilidad de lasparejas, el traslado hacia otras lugares de residencia por motivoslaborales o sociales, pero en general prima la falta deinformación y motivación. Estimamos conveniente que paradisminuir el número de parejas en que no se estudia al cónyuge,se debe continuar estimulando el estudio preconcepcional delas parejas y el estudio de ambos miembros de la pareja almomento de la captación del embarazo y elevar losconocimientos de la población en este sentido.

La realización del diagnóstico prenatal:

Con excepción de los casos en que se rechazaconscientemente la realización de un DPN, su norealización depende en lo esencial de la edad de




gestación y del estado de salud de la gestante. Almejorar los indicadores de detección temprana de lasparejas de alto riesgo, en consecuencia, se debe elevarel número y proporción de las parejas que se realizanDPN. La detección temprana de la condición de parejade alto riesgo, ofrece las ventajas de que hayoportunidad de encontrar el momento más apropiadopara hacer la toma de la muestra en cuanto a la saludde la gestante y de que es posible hacer la repeticióndel proceder obstétrico de obtención de la muestrabiológica en caso de algún fallo en el primer intento.Los casos de falsos negativos y estudios noconcluyentes en el DPN y otras causas no atribuiblesa las gestantes, tiene origen fundamentalmente en lasmuestras contaminadas, por lo que podría esperarseque tiendan a no estar presentes en el futuro.

Otros estudios de efectividad del programade prevención de HbSS y HbSC en Ciudad de LaHabana:

En el municipio de La Lisa, perteneciente a estaprovincia, se encontró que en el periodo 1999-2003 sedetectaron 28 parejas de alto riesgo, y el 75% se realizóun DPN. El 25% restante correspondió a 5 parejasque no se realizaron DPN por avanzada edad degestación y 2 que rechazaron el estudio.18

Una eficiencia satisfactoria en la aplicación delprograma se reporta en el municipio de Guanabacoatambién perteneciente a esta provincia, en el periodo 1995-2004, donde el 95% de las parejas completaron el estudiodel riesgo, se detectaron 32 parejas de alto riesgo; 28 serealizaron DPN, 3 abortaron y una se interrumpió porotras causas, cinco fetos resultaron tener HbSS. En todoslos casos se solicitó y realizó la interrupción del embarazo.No se registraron nacimientos de niños afectados porHbSS o HbSC en el periodo.19

En la evaluación de los propósitos de este trabajo,concluimos que hay avance de carácter positivo enla eficiencia del programa en el periodo 2000-2004comparado con el anterior, en las parejas con altoriesgo detectadas antes de las 22 semanas degestación, en las posibilidades que tuvieron de optarpor DPN o interrupción del embarazo, y en ladisminución de los eventos desfavorables en laejecución del programa. No obstante, estosindicadores requieren ser mejorados y la eficienciade las acciones preventivas que influyen en ladetección temprana o preconcepcional de las parejasde alto riesgo y la educación de la población enconductas preventivas de esta enfermedad, continúansiendo retos importantes de los servicios de GenéticaComunitaria para alcanzar la eficiencia óptima.


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Recibido: 2 de abril de 2007. Aprobado: 23 de abril de 2007.Dr. Marcos Raúl Martín Ruiz. Correo electrónico: [email protected]


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DISTRIBUCIÓN DE LAS FRECUENCIAS DE MUTACIONESDEL GEN FENILALANINA HIDROXILASA (PAH)

EN DIFERENTES PROVINCIAS DE CUBA

Lic. Enna A. Gutiérrez García1, Lic. Reinaldo Gutiérrez Gutiérrez.2

RESUMEN ABSTRACT

1 Doctora en Ciencias de la Salud. Licenciada en Ciencias Biológicas. Investigador Titular. Centro Nacional de Genética Médica.2 Master en Genética Médica. Licenciado en Ciencias Farmacéuticas. Investigador Agregado. Centro Nacional de Genética Médica.

En 1982 se comenzó el estudio de la Fenilcetonuria en Cuba.Hasta principios del año 2003 más de 1 860 000 recién nacidosy más de 5 000 individuos con retraso mental fueronestudiados. La prevalencia al nacimiento fue de 1/50 200. Paraconocer el espectro mutacional, 30 fenilcetonúricos fueronanalizados por PCR-broad range, DGGE y luego secuenciandoel exón candidato. Se logró identificar mutaciones en 55 de 60cromosomas (91,6%). Las mutaciones más frecuentes fueronE280K (19,6 %), R261Q (16,3%). Cinco (IVS-10, V388M, I65T,R252W, R68S), se detectaron entre el 5% y 7,5% y el restoestuvieron sólo en uno o dos alelos. Se hace un análisis dedistribución de las frecuencias relativas de las mutacionespor las provincias, donde existen niños diagnosticados conFenilcetonuria. Las frecuencias relativas de las mutacionesidentificadas en Cuba, se encuentran en mayor porcentaje enla región Habanera (provincias de La Habana y Ciudad de LaHabana) (32,72%), resultando las mutaciones más frecuentela R261Q con un 9,09% y la R68S con un 5,45%. En Holguín(23,63%) se encontró con mayor frecuencia la E280K (5,45%)y la R408W (5,45%), en Guantánamo (10,9%) la E280K (5,45%)y en Granma (9,09%) la E280K (3,63%) y R176X (3,63%).Hasta la realización de este trabajo, en el resto de las provinciasno se habían detectado casos de Fenilcetonuria.

Palabras Clave:Fenilcetonuria, Gen Fenilalanina Hidroxilasa, distribución geográficade mutaciones, frecuencia de mutaciones.

In 1982 the study of Phenylketonuria in Cuba was started. Atthe beginning of 2003, 21 years later, more than 1 860 000newborn and more than 5 000 subjects with mental retardationwere studied. The prevalence to the birth was of 1/50 200. Inorder to know the mutational spectrum, 30 phenylketonuricpatients were analyzed by PCR-broad range DGGE andcandidate exon was sequenced. The most frequent mutationswere E280K (19%), R261Q (16%). Five mutations (IVS-10,V388M, I65T, R252W, R68S) were identified between the 5%and 7.5% and the rest were only in one or two alleles. Ananalysis of relative distribution of mutations in each provincewas made. The relative frequencies of the mutations identifiedin Cuba, are principally in the provinces of Havana and Havanacity (32.72%), was the most frequent R261Q with a 9.09% andthe R68S with a 5.45%. In Holguín (23.63%), E280K (5,45%)and the R408W (5,45%) was the most frequent, Guantánamo(10,9%) with the E280K (5,45%) as the most frequent andGranma (9,09%) with E280K (3,63%) and R176X (3,63%), asmost frequent. At the moment of this study, in the rest of theprovinces, no patients were reported.

Key words:Phenylketonuria, Phenylalanine Hidroxylase Gene, geographicdistribution of mutations, mutations frequency.

Introducción

La Fenilcetonuria (PKU) (OMIM # 261600, 2006)1

es un desorden hereditario autosómico recesivo

causado por una deficiencia del gen fenilalaninahidroxilasa (PAH).2 La enzima PAH (fenilalaninahidroxilasa) cataliza la hidroxilación de Fenilalaninaa Tirosina. Si se introduce precozmente, una dieta


DISTRIBUTION OF FREQUENCIES OF MUTATIONS OF THE PHENYLALANINEHYDROXYLASE (PAH) GENE IN DIFFERENT CUBAN PROVINCES



baja en Fenilalanina, se puede prevenir el retrasomental asociado a PKU.3-5 Por esta razón, losprogramas de estudios neonatales han apuntadoconstantemente hacia el estudio de PKU.6,7 Hastala fecha, se han descrito más de 500 mutacionesdel gen PAH.8 Las frecuencias de las mutacionesdel gen PAH demuestran una amplia variaciónentre poblaciones y regiones. Estas diferencias sonatribuibles a la historia de las poblaciones.9-15

Debido al gran número de mutaciones, la mayoríade los pacientes son heterocigotos compuestos, loque explica por lo menos parcialmente, lavariabilidad fenotípica tan considerable observadaen esta enfermedad.16-18

La determinación de las mutaciones del gen PAHen cada paciente puede ayudar a predecir laseveridad de la enfermedad.19 Dependiendo de lamutación, se tratan a algunos pacientes máseficientemente con BH4 (tetrahidrobiopterina), el co-factor de la enzima PAH.20-23

Cuba es un país con poco más de 11 millonesde habitantes, distribuidos en 14 provincias y unMunic ip io Especia l , donde desde 1982 secomenzó un pesquisaje de Fenilcetonuria enrecién nacidos y en individuos con retraso men-tal . Hasta principios del año 2003 más de1 860 000 recién nacidos y más de 5 000pac ien tes con re t raso menta l hab ían s idoes tud iados . La p reva lenc ia a l nac imien toencontrada en Cuba es de 1/50 200.24

En este trabajo se presenta un análisis de ladistribución de las frecuencias relativas porprovincias a partir de los resultados obtenidos en elestudio molecular realizado a los fenilcetonúricoscubanos.25 En el momento del estudio molecularexistían 46 enfermos diagnosticados con PKU. Deltotal sólo fue posible estudiar a 30, de ellos 18 fuerondetectados al nacimiento y 12 fueron detectados conposterioridad. El método molecular para ladeterminación de las mutaciones, fue el de PCR-Broad Range DGGE-sequencer.26-27 Las mutacionesencontradas y sus frecuencias se encuentrandistribuidas de forma diferente en las distintasprovincias de Cuba. Se hizo un análisis decomparación de las frecuencias relativas halladasen Cuba14 con las frecuencias reportadas en la basede datos del gen PAH.2

Métodos

Se examinaron y se calcularon las frecuenciasrelativas de las mutaciones encontradas en lasprovincias donde existían pacientes diagnosticadoscon Fenilcetonuria. Las Provincias La Habana y Ciudad de la Habanase consideraron como una sola región, teniendo encuenta que es un territorio pequeño y anteriormenteexistía como una sola provincia. Se tomó comoreferencia los datos de las mutaciones halladas enel estudio molecular realizado a los 30fenilcetonúricos cubanos, con respecto a las 55mutaciones identificadas en los mismos y conrespecto a los 17 diferentes tipos encontradas enCuba, así como una comparación de esasfrecuencias, con las frecuencias de las mismasmutaciones descritas en la base de datos para elgen PAH.2

Resultados

En la figura1 se observa que las frecuenciasrelativas de las mutaciones identificadas en Cuba,son mayores en las Provincias de La Habana yCiudad de La Habana con 18 mutaciones (32,72%),encontrando como las más frecuentes la R261Qen 5 cromosomas para un 9,09% y la R68S en 3para 5,45%. En Holguín se identificaron 13mutaciones (23,63%) siendo las más frecuentes laE280K y la R408W detectadas ambas en 3cromosomas (5,45%). En las provincias deGuantánamo y Granma se detectaron 5 mutacionespara un (10,9%) y (9,09 %), respectivamente. EnGuantánamo, la mutación E280K resultó la másfrecuente representando el 5,45% y en Granma sedetectó igualmente como la más frecuente,representando un 3,63%, al igual que la mutaciónR176X (3,63%). Al comparar las frecuencias encontradas enCuba (tabla1) y las que aparecen en la base dedatos para el gen PAH,2 se puede observar quelas mutaciones R261Q, E280K, G272X, V388M,R68S, están representadas en Cuba en una mayorfrecuencia relativa con respecto a las publicadasen esta base de datos.

GUTIÉRREZ GARCÍA EA Y OTROS



Discusión

Como se puede observar en la figura 1, la mutaciónE280K está más representada en Holguín yGuantánamo con 3 cromosomas independientes conla mutación identificada en cada una de estasprovincias. Le sigue Granma con dos cromosomasidentificados con la mutación, las otros 3 cromosomascorresponden a las provincias de La Habana (1),Cienfuegos (1) e Isla de la Juventud (1). En el caso deesta mutación se pudo comprobar que existíaconsanguinidad en las provincias de Holguín yGuantánamo. Con su identificación en la Isla de laJuventud se constató que uno de los apellidoscorrespondía con el apellido de dos fenilcetonúricosde Guantánamo, lo que hace probable la existencia dealgún ancestro común entre ambos. La distribución deesta mutación y la alta frecuencia encontrada, puedehaber ocurrido por un efecto fundador, pues la mismaes poco frecuente en España. 28

La mutación R261Q tiene la siguiente distribución:La mayor frecuencia en La Habana y Ciudad de LaHabana con 5 cromosomas con la mutaciónidentificada, le sigue Holguín con 2 cromosomas conla mutación, los otros 2 están uno en Pinar del Río yel otro en Guantánamo. Esta mutación, como seaprecia, es más frecuente en las provincias habaneras,lo que indica que pudo haber ocurrido por una mayormigración gallega hacia estas provincias que hacialas orientales, pues esta mutación es más frecuenteen Galicia que en el resto de España.29

La mutación R68S, solamente se halló en LaHabana en 3 cromosomas y en Holguín en dos. Otramutación que le sigue en cuanto a la cantidad es laV388M, que se encuentra distribuida en 3 provincias,La Habana y Ciudad de La Habana tienen 2, la Islade la Juventud 1 y la otra se encontró en Guantánamo. La R408W solamente se encontró presente en laHabana (1) y en Holguín (3).

Figura 1. Distribución de las frecuencias relativas (%) totales de las mutaciones por provincias con respectoal total de las 55 encontradas. Los números entre paréntesis indican la cantidad de mutaciones del mismo tipo.

DISTRIBUCIÓN DE LAS FRECUENCIAS DE MUTACIONES DEL GEN FENILLANINA HIDROXILASA (PAH) EN DIFERENTES PROVINCIAS DE CUBA

Leyenda:

1-Pinar del Río 2-3-Ciudad de La Habana y La Habana 4-Matanzas 5-Villa Clara 6-Cienfuegos 7-Sancti Spiritus 8-Ciego de Ávila

9-Camagüey10-Las Tunas11-Holguín12-Granma13-Santiago de Cuba14-Guantánamo15-Municipio Isla de La Juventud



Bélgica 1, en población estadounidense 1 y 4 que notienen origen especificadas, en total 10 y en Cuba sehan identificado 2, lo que hace un total de 12. Seríaimportante estudiar esta familia, pues su origen pudieraestar en una de estas poblaciones, además de existirconsanguinidad en la pareja, lo que habla de un ancestrocomún. En cuanto a la mutación R68S, la base de datosreporta solo 19 hallazgos, sin embargo en Cubatenemos 5.

Todas las mutaciones encontradas en nuestro país estánpresentes en España, aunque en frecuencias diferentes.28

La frecuencia de fenilcetonuria tan baja encontrada enCuba (1/50200) puede ser explicada por una disminuciónde la frecuencia del gen como consecuencia de la mezclaracial entre personas de origen caucásico y de origen

La mutación IVS-10 está presente en 4 provincias,es la más distribuida conjuntamente con la E280K,encontrada en 5 provincias y la R261Q, también en 4provincias, con una mutación en cada una.Con respecto a la mutación I65T se identificaron 3mutaciones en los cromosomas estudiados, 2 enHolguín y una en Villa Clara. La R252W se halló también en 3 cromosomas, 2corresponden a las provincias habaneras y una aVilla Clara. La R243X se encontró de igual forma, 1en las provincias de La Habana y Ciudad de LaHabana y otra en Villa Clara. El resto de las mutaciones en uno y en 2cromosomas solamente, se encuentran distribuidas enuna sola provincia: R176X en homocigosis en Granma,la G272X en homocigosis en Cienfuegos. Lasmutaciones A403V, L348V, S349P, F39L, IVS-12 yR158Q, solamente cada una en una Provincia. En la Figura 1 se observa un mayor espectro demutaciones en La Habana y Ciudad de La Habana,10 mutaciones diferentes, que puede ser debido a queen estas provincias está la capital de Cuba que esuna ciudad cosmopolita donde han confluidoemigrantes de diferentes regiones del mundo así comodel mismo país. La otra provincia que le sigue envariedad de mutaciones es Holguín, donde seidentificaron seis. Llama la atención que siendoSantiago de Cuba la otra ciudad de Cuba con mayorpoblación, hasta el momento de este trabajo no existíaningún caso de PKU en esta provincia, lo que explicaque no aparezcan resultados reflejados sobre lamisma. Las frecuencias relativas totales de las mutacionesencontradas en Cuba se pueden observar en la Tabla1, comparadas con el total de cada tipo de mutaciónencontrada en los diferentes países que realizanestudios de mutaciones en el gen PAH. Es interesanteobservar que algunas de las mutaciones en los PKUcubanos, además de estar en alta frecuencia en lamuestra estudiada en Cuba, también están en más altafrecuencia relativa con respecto a la frecuencia queinforma esta base de datos. Es el caso de lasmutaciones E280K, R261Q, R252W, G272X, S349P,R243X, F39L, V388M, L348V, R68S. Es interesanteel caso de la mutación F39L, que fue encontrada enun paciente donde la madre es originaria de la antiguaUnión Soviética y está descrita en poblacionescaucásicas y del noroeste de Europa.30 La mutaciónR176X, que se encuentró en homocigosis, no estápresente en las estadísticas de la base de datos delgen, debido a que sólo se reportan cuando hayidentificadas más de 10 mutaciones del mismo tipo.Se ha encontrado en Alemania 3, en Egipto 1, en


PAHdb-Base de datos para el gen fenilalanina hidroxilasa.(URL:http://www.phdb.mcgill/ca)

FR-Frecuencia Relativa.

* No se encuentra en la base de datos (solamente se reportan cuando hay más de 10 identificadas). ND-No determinada.

Tabla 1. Comparación entre las frecuencias relativas de mutacionesmás representadas en la base de datos para el gen PAH y lasencontradas en Cuba.




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DISTRIBUCIÓN DE LAS FRECUENCIAS DE MUTACIONES DEL GEN FENILLANINA HIDROXILASA (PAH) EN DIFERENTES PROVINCIAS DE CUBA

provincias, permite diseñar una estrategia para elestudio de las mutaciones de los nuevos niños quenazcan con esta enfermedad, teniendo en cuentacuáles son las más frecuentes en su provincia deorigen. También nos permite relacionar las mutaciones conlas procedencias de los inmigrantes españoles de loscuales la población cubana en parte es originaria.



Recibido: 18 de enero de 2007. Aprobado: 30 de marzo de 2007.Dr C. Enna A. Gutiérrez García. Correo electrónico: enna.gutierrez@ infomed.sld.cu


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1 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Genética Clínica. Profesora Titular. Centro Nacional de Genética Médica.2 Doctora en Ciencias de la Salud. Licenciada en Bioquímica. Centro Nacional de Genética Médica.3 Doctor en Ciencias Médicas, Especialista de II Grado en Genética Clínica. Profesor Instructor. Centro Nacional de Genética Médica. 4 Máster en Genética Médica. Especialista en Medicina General Integral. Profesora Instructora. Centro Nacional de Genética Médica.

Dra. Araceli Lantigua Cruz1, Lic. Teresa Collazo Mesa2, Dr. Roberto Lardoeyt Ferrer3,Dra. Miriam Portuondo Sao4, Dra. Estela Morales Peralta5, Dra. Iris Rojas Betancourt6,

Lic. Alejandro Esperón Álvarez 7, Tec. Yadira Hernández Pérez 8.

PESQUISA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICODEL SÍNDROME FRÁGIL X EN CUBA

A CLINICAL SCREENING FOR DIAGNOSISOF FRAGIL X SYNDROME IN CUBA

RESUMEN ABSTRACT

El Síndrome Frágil X (SFX) es una enfermedad genética quese caracteriza por presentar un sitio frágil en el extremo distaldel cromosoma X. Se manifiesta cuando ocurre la mutacióncompleta y es la segunda causa de retraso mental de etiologíagenética después del síndrome Down. Las manifestacionesfenotípicas varían con la edad y no son detectadas alnacimiento. La detección de un varón con retraso mentalpor esta causa, permite a su vez realizar un asesoramientogenético preconcepcional en las familias. Con motivo delestudio clínico genético de personas con retraso mental serealizó un pesquisaje clínico del SFX basado en la sospechadiagnóstica del mismo, con puntaje establecido para lascaracterísticas hereditarias, fenotípicas y conductualessugeridas por De Vries. Este pesquisaje se realizó en todaslas provincias del país, excepto en Ciudad de La Habana. Lacaracterización molecular se realizó empleando el métododirecto de Southern blot. Fueron detectados por el estudio245 varones, de los cuales 86 presentaron la mutacióncompleta (35,10 %). A partir de estos resultados han sidoregistradas 73 nuevas familias con SFX, las que en estosmomentos reciben atención genética preventiva.

Palabras clave:Síndrome Frágil X, Mutación FMR1, Pesquisaje clínico, Mutacionesdinámicas, Estudio molecular directo, Herencia recesiva ligada alcromosoma X.

The Fragile X Syndrome (FXS) is a genetic diseasecharacterized by having a weak spot on the distal extreme ofthe chromosome X. Gene FMR1 has been cloned, FXS ispresented when complete mutation occurs, being the secondcause for mental retardation of genetic etiology, precededby Down’s syndrome. The phenotypic manifestations varyaccording to age, not being detected at birth. The detectionof a male with mental retardation due to this cause allowsperforming a genetic expert preconceptional counselingamong families. The clinical genetic study of people withmental retardation was the reason to conduct a FXS clinicalscreening based on the diagnostic suspicion of this disorder,with established scores for behavioral and phenotypichereditary characteristics, suggested by De Vries. Thescreening was carried out in all the provinces of the countryexcept for Havana City province. The molecularcharacterization was done by using direct Southern Blotmethod. During the study 245 males were detected, of which86 presented the complete mutation (35.1%). Starting fromthese results 73 new families with FXS have been registeredand are now receiving preventive genetic care.

Key words:Fragile X Syndrome, FMR1 Mutation, Clinical screening, DynamicMutations, Molecular direct study, Recessive linked toX-chromosome inheritance.

Introducción

El SFX es una enfermedad genética que se expresaclínicamente por diferentes síntomas neurológicos, delos cuales el más constante y frecuente es el retrasomental (RM) de diferentes gradaciones. Fue descritopor vez primera en el año 1943 por observación clínicay análisis del árbol genealógico por los investigadores

médicos Martin y Bell quienes definieron lascaracterísticas físicas faciales en un grupo de varonesemparentados con RM y propusieron para esta nuevaentidad una herencia denominada ligada al cromosomaX.1

En el año 1969 se descubrió que los hombres con elsíndrome descrito por Martin y Bell, tenían un sitiofrágil en el extremo distal del cromosoma X (Síndrome




X Frágil, Frágil X, o del Cromosoma X Frágil).1 En elaño 1991 se identificó la mutación2 que hoy se conocecomo mutación dinámica o inestable y se describierontres alelos: el gen normal (CGG)n= 6–52, la premutación(CGG)n= 43–200 y la mutación completa (CGGn>200–1000 o más).3 Los hombres y mujeres queheredan la mutación completa presentan RM. Reportesrecientes indican que la ausencia de la proteína FMR(FMRP) afecta la síntesis de otras proteínas (a nivelde la sinapsis) que son esenciales para la maduraciónde las neuronas y que tiene un papel significativo enlos procesos posteriores de plasticidad del cerebro.4

Con una prevalencia de 1 cada 4 000 varones seconsidera la segunda causa genética de retraso mental.5

El fenotipo cambia con el progreso de la edad, alnacimiento y hasta los dos o tres años los niños quetienen la mutación completa, aparentemente sonnormales, tiende a ser niños hermosos de cráneo yorejas más bien grandes6 y los primeros síntomas delneurodesarrollo son intranquilidad, retraso del lenguajey poca socialización, muchas veces estos niños tiendena ser diagnosticados como autistas o con conductasde este tipo. Aproximadamente el 30% presentanademás epilepsia. El dismorfismo cráneo-facial quelo identifica (cráneo grande, cara alargada, orejasgrandes en largo y ancho y prominencia de éstas,mentón muy grande a nivel de la barbilla, paladar muyalto) es de poco valor diagnóstico en esta etapa de lavida y se hacen más evidentes a medida que se acercana la edad de la pubertad, cuando se hace evidente elmacroorquidismo que los caracteriza.7

Existen métodos moleculares directos que permitenconocer si una persona tiene la premutación o lamutación completa pero son bastante costosos paraasumir el diagnóstico solamente por este medio.8

Una alternativa fue recomendada por De Vries ycols. en 1999,9 quienes después de confirmacionesmoleculares dieron un puntaje a las manifestacionesclínicas de la entidad, de modo tal que recomendaronrealizar la caracterización molecular a las personascon RM que posean una puntuación por encima deseis. En la investigación clínico genética realizada enel país en población de individuos con RM se utilizóesta alternativa a modo de pesquisaje clínico para laindicación del estudio molecular directo a pacientesvarones afectados por RM, pero solamente cuandoestos acumularan 12 ó 10 puntos, según se tratara devarones post o prepuberales. La descripción y el análisis

5 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Genética Clínica. Profesora Titular. Centro Nacional de Genética Médica.6 Máster en Bioética. Especialista de II Grado en Genética Clínica. Profesora Auxiliar. Centro Nacional de Genética Médica.7 Licenciado en Biología. Aspirante a Investigador. Centro Nacional de Genética Médica8 Técnica en procesos biológicos. Centro Nacional de Genética Médica.

de los resultados obtenidos constituyen los objetivosde este trabajo.

Métodos

En el estudio clínico-genético a personas con retrasomental realizado en todo el país, fueron detectados 83 455varones afectados. En esta investigación se excluyeron los individuoscon RM de la provincia Ciudad de La Habana en la quese aplicó el test inmunohistoquímico para detección dela proteína codificada por el gen FMR1 (FMRP).10

También se excluyeron a individuos con factores causalesambientales de RM de tipo peri y postnatales. Se realizó elestudio clínico que se describe, en los 16 245 quepresentaron RM prenatal inespecífico, inclasificable ypsicosis primaria, ya que en varones con estas característicashay que descartar la presencia del síndrome frágil X. En el estudio clínico se utilizó a modo de pesquisajeun ajuste de puntaje clínico de los propuestos por DeVries 9 y que tuvo en cuenta los siguientes criterios:Historia familiar de retraso mental con varonesafectados en la familia, que cumplieran criterios paralas herencias recesivas ligadas al cromosoma X teniendoen cuenta la posibilidad de hombres portadores depremutación y la relación entre los afectados a travésde mujeres posibles portadoras (2 puntos). Dismorfismo facial completo específicamente caraalargada y mentón grande (2 puntos), con pabellonesauriculares grandes y prominentes (2 puntos) Hiperextensión articular (2 puntos) Macroorquidismo (2 puntos) Trastornos de conducta tipo autismo, (retraso dellenguaje, manierismos, ecolalia, poco sociables) (2puntos). Estos criterios permitieron acumular para varonespostpuberales 12 puntos y para prepuberales 10 puntos. A todos los casos con los criterios anteriores depuntaje se les realizó caracterización molecular de lamutación del gen FMR1 por el método directo deSouthern blot, 11 utilizando las enzimas Hind III yEag I.12

Resultados

Las características fenotípicas del SFX hastacompletar la puntuación requerida entre 10 y 12, fuerondetectadas en 245 varones con RM lo que representó

LANTIGUA CRUZ A Y OTROS



el 1,51 % de los 16 245 varones examinados con lascategorías de prenatal inespecífico, inclasificables ypsicosis.

PESQUISA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME FRÁGIL X EN CUBA

En la tabla 1 se muestran los resultados demutaciones completas detectadas en el total devarones estudiados y en los grupos de edades de 4 a15 años y de 16 a 60 años. Entre 4 y 15 años, 37varones cumplieron la puntuación 10, y de ellos 18tuvieron entre 4 a 10 años. De estos 37 varones, 14 mostraron molecularmentela mutación completa y 8 de ellos estabancomprendidos en los 18 niños con edades entre 4 y10 años, lo que representó el 44,44%. Lascaracterísticas más significativas en su puntajemáximo de 10, de estos 18 niños, fueron la historiafamiliar de otros varones afectados relacionados através de mujeres portadoras y los trastornos deconducta. De los 86 varones con la mutación completa quecaracteriza al SFX, 24 varones estuvieronemparentados (14 fueron dos hermanos en 7 familias,6 fueron tres hermanos en dos familias y en otras dosfamilias, cuatro fueron medios hermanos), el resto (62)no estaban emparentados. Esto significa que en esteestudio, se detectaron un total de 11 familias con másde un hijo afectado y 62 con al menos un hijo con lamutación completa. El mismo razonamiento nos llevaa ubicar a un total de 73 mujeres portadoras depremutación o de mutaciones completas, de las cualesal menos 14 madres de hijos menores de 15 años, seencuentran en edad reproductiva.

Discusión

Este primer nivel de estudio poblacional del SFXconstituye un punto de partida para la prevención deesta mutación en la que los riesgos de recurrencia serelacionan con la magnitud de las repeticiones de lasmujeres portadoras de ellas como puede apreciarseen la tabla 2.

El asesoramiento genético a mujeres portadorastiene, como se aprecia en la tabla, riesgos encorrespondencia con el número de repeticiones porlo que en el estudio nacional realizado al menos 11mujeres son portadoras de premutaciones en el rangode 70 a más de 90 repeticiones ya que tuvieron másde un hijo afectado. Aunque el método clínico que se tuvo en cuentapara el diagnóstico del Síndrome Frágil X, disminuyóconsiderablemente el número de indicaciones deestudios moleculares al evitar el estudio en los 16 000varones con RM restantes que se tuvieron en cuentapara esta pesquisa, por el rigor clínico del puntajeutilizado, se podría haber esperado detectar un númeromayor de mutaciones completas, lo que nos permitesugerir que los criterios dismórficos faciales, que nosiempre están presentes en los niños, en los adultostampoco están estrictamente identificados con el SFX,ya que ellos pueden ser comunes en individuos delsexo masculino, por variaciones u otras enfermedadesgenéticas del tejido conectivo, en especial el tamañode las orejas. De igual forma la evaluación delmacroorquidismo, sobre todo en individuos con RM y

Tabla 1. Frecuencia de la mutación completaen el pesquisaje clínico realizado

Fuente: Datos de la investigación.

Tabla 2. Riesgo de segregación de la mutacióncompleta de acuerdo con el rango de repeticionesCGG en mujeres portadoras de premutaciones.13

Fuente13




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edades mayores de 30 años que representaron el88 % de las indicaciones. En el adulto con SFX las anormalidades de laconducta sufren además cambios14 y la historianatural de los trastornos de conducta queda en el olvidode las personas que aportan tales datos. Esto puedeexplicar que el SFX en este estudio fue detectado conmayor frecuencia en niños que en adultos, en los quese supone, existen criterios fenotípicos másconsistentes. El antecedente de historia familiar con criteriosde herencia recesiva ligada al cromosoma X y laausencia de la mutación completa en el 64,9 % de losvarones estudiados, puede estar en relación con laidentificación para el RM no sindrómico, en elcromosoma X, de una constelación de genes cuyasmutaciones se encuentran de alguna manera,involucrados en la expresión del RM.15 El estadogenotípico hemicigótico de los varones puede explicarpor qué biológicamente una simple mutación, aúnrecesiva, se expresa en ellos, tanto en formas severas,incluso síndromes complejos, como en formas nosindrómicas.4

Del análisis de estos resultados podemos concluirque aun cuando el nivel de detección de la mutacióncompleta de esta mutación dinámica por el pesquisajeclínico, fue superior al 30 %, éste solo incluyó a unpequeño porcentaje (1,51 %) de los 16 245 varonesRM en las categorías de clasificación inicial de factorescausales prenatales inespecíficos, inclasificables ypsicosis, pudiendo haber quedado entre ellos otros SFX. Una alternativa de pesquisaje que puede de forma

económica y eficiente detectar la presencia de estesíndrome en varones con RM sería el uso del testinmunohistoquímico (TIH) que permite por la detecciónde la ausencia de la proteína FMRP, reconocer laexpresión de la mutación a nivel celular.10 Por otraparte es muy importante incluir la caracterizaciónmolecular por técnica de PCR a fin de determinar elnúmero de repeticiones de las premutaciones de lasmujeres portadoras, conocimiento este de gran ayudaen la determinación de riesgos de segregación demutaciones completas. Finalmente, estos resultados permitieron ladetección del Síndrome Frágil X en todo el país yahora se precisa de un análisis de estudios en cascadade las familias SFX detectadas y de la identificacióny caracterización molecular de las portadorasobligadas incluyendo la valoración de la urgencia deestudio de portadoras potenciales en edadesreproductivas, a fin de establecer la estrategia derecursos necesarios para la caracterización molecularde este síndrome, incluyendo la posibilidad de ofrecerel diagnostico prenatal como opción al asesoramientogenético de esta enfermedad genética.

Agradecimientos:

Los autores agradecen a todos los Genetistas Clínicos que hicieronposible la realización de este trabajo, al aplicar los criterios clínicospara la indicación del estudio molecular y al colectivo delLaboratorio de Biología Molecular del Centro Nacional de GenéticaMédica por su participación en el estudio.

LANTIGUA CRUZ A Y OTROS



Recibido: 20 de marzo de 2007. Aprobado: 28 de abril de 2007.Prof. Dra C. Araceli Lantigua Cruz. Correo electrónico: [email protected]

10. Willemsen R, Smits A, Mohkamsing S. Rapid antibody test for Fragile X Syndrome: a validation of the technique. Hum Genet. 1997;99: 308–11 11. Southern, E M. Detection of specific sequences among DNA fragments separated by gel electrophoresis. J. Mol. Biol. 1976;98: 503-17.12. Oostra BC, Jacky PB, Brown WT, Rousseau F. Guidelines for the diagnosis of fragile X syndrome. J Med Genetics. 1999;30:410-13.13. Brown T W. The Molecular Biology of the Fragile X Mutation. A Fragile X Syndrome. En: Hagerman RJ and Croister A. Fragile X Syndrome Diagnosis, Treatment and Research. 2 ed. Londres: Johns Hopkins; 1996. p. 88-113.14. Fryns JP. X-linked mental retardation. In Medical Genetics: Past, present and future. New York: Alan R Liss;1985. p.309-319.15. Chelly J, Mandel J L. Monogenic causes of X-linked mental retardation. Nature Rev Genet . 2001;2:669-80.

PESQUISA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME FRÁGIL X EN CUBA



1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Genética Clínica. Profesor Instructor. Centro Nacional de Genética Médica.2 Máster en Economía de la Salud. Profesor Asistente. Aspirante a Investigador. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología.3 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Genética Clínica. Profesora Titular. Centro Nacional de Genética Médica.4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructor. Policlínico Docente 30 de Noviembre. Santiago de Cuba.

COSTOS DIRECTOS INSTITUCIONALESDE LA PRIMERA PESQUISA NEONATAL

Dr. Roberto Lardoeyt Ferrer1, Lic. Anai García Fariñas2,Dra Araceli Lantigua Cruz3, Dra Milaydes Lardoeyt Ferrer4.

RESUMEN ABSTRACT

Se desarrolló un estudio de evaluación económica parcialdel tipo descripción de costos con el objetivo de caracterizarel costo para el Sistema Nacional de Salud Cubano de laprimera pesquisa neonatal del Síndrome Frágil X medianteel método inmunohistoquímico. Se estimaron los costosdirectos tangibles total y por paciente. La alternativadiagnóstica evaluada comprendió la implementación de latécnica inmunohistoquímica, seguido de una evaluaciónclínica con la posterior aplicación de la técnica Southernblot como método de confirmación del diagnóstico. Seconsideraron las partidas: Recursos Humanos, Reactivos,Material gastable y Accesorios, Equipos y Otros gastos. Elcosto estimado al aplicar la alternativa Técnicainmunocitoquímica / Evaluación clínica/ Southern blota 6 615 neonatos fue de 37 859,66 pesos cubanos. El costopor individuo pesquisado fue de 71,43 pesos cubanos. Laestrategia empleada resulta útil en pesquisas de poblacionesde alto riesgo para la afección.

Palabras clave:Síndrome Frágil X, retraso mental, pesquisa neonatal, técnicainmunohistoquímica, evaluación económica.

It was done a partial economical evaluation study ofexpenses description to characterize the cost for The CubanHealth National System of the first immunocytochemicalnewborn screening of Fragile X Syndrome. Total and perpatient tangible directs costs were estimated. Thediagnostic strategy evaluated comprehended theimplementation of immunocytochemical test, later the clinicevaluation and finally the application of southern blot howmolecular diagnostic method. Among others expenses,human’s resources, chemical costs, equipment use, wereconsidered in our analysis. The cost of the application theproposed diagnostic strategy to 6 615 newborn wasestimated in 37 859,66 Cuban pesos. The cost per patientwas of $ 71,43 Cuban pesos. The evaluated strategy maybe useful in high risk population screening for Fragile XSyndrome.

keyword:Fragile X syndrome, mental retardation, newborn screening,immunocytochemical test, economic evaluation.

Introducción

El retraso mental (RM) constituye un serio problemamédico y social a nivel internacional, de hecho el abordajede su causalidad constituye uno de sus mayores retos.En los países industrializados se estima que del 1% al3% de la población general sufre algún tipo de RM. EnCuba se reporta una tasa de 1.25 x 100 habitantes, el

15.9% de los casos es de etiología prenatal genética yentre ellos el Síndrome Frágil X (SFX) representa lasegunda causa.1-3

El costo de los cuidados médicos de un individuo conSFX durante su vida se estima entre un millón y cuatromillones de dólares, dependiendo del grado de severidaddel síndrome.4,5


INSTITUTIONAL DIRECTS COSTS OF THE FIRST CUBAN NEWBORN SCREENINGOF FRAGILE X SYNDROME



Desde que se identificó el gen FMR-1, responsablede la enfermedad, han evolucionado los métodosdiagnósticos que garantizan la puesta en marcha deprogramas de pesquisas destinados a diferentes grupospoblacionales con la finalidad de detectar individuosafectados y portadores del síndrome. En el caso particular del SFX, las pesquisas se agrupanen dos categorías: Pesquisas para detectar mujeres conriesgo de tener un hijo afectado (Pesquisa en cascada,Pesquisa Prenatal y Pesquisa Preconcepcional) yPesquisas para detectar individuos afectados (Pesquisaneonatal y Pesquisa en escolares de alto riesgo).6-7

La pesquisa neonatal del SFX garantiza un manejomédico apropiado desde etapas muy tempranas de lavida de los individuos afectos. En este sentido existenexperiencias en el uso de la sangre seca en papel defiltro como muestra biológica, que permite eldesarrollo de pesquisas a gran escala de laenfermedad. Algunos países como España, Taiwany Canadá han reportado experiencias en este campoen los cuales han empleado el PCR no radioactivo(del inglés Polimerase Chain Reaction) comotécnica de pesquisa.8-12

En Cuba, la primera pesquisa neonatal del SFX serealizó en Ciudad de La Habana en el periodo de marzode 1999 a febrero de 2001. Desde el punto de vistaeconómico resulta muy importante conocer cuáles yque cantidad de recursos se necesitan paraimplementar y mantener este tipo de estrategia.Internacionalmente, son escasos los reportes referentesa los costos asociados a estos programas. El presente estudio tuvo como objetivo caracterizarel costo que representaría para el Sistema Nacionalde Salud Cubano implementar la pesquisa neonatal delSFX mediante la técnica inmunohistoquímica, a partirde la experiencia realizada.

Métodos

Se desarrolló un estudio de evaluación económica parcialtipo descripción de costos según la metodología deEvaluación Económica de Programas y TecnologíasSanitarias propuesta por Drummond y cols,13 así comola Guía para Evaluaciones Económicas en Cuba deGálvez y cols.14 Se asumió la perspectiva del SistemaNacional de Salud para estimar los costos directostangibles, en pesos cubanos, del año 2002, por ser elhorizonte temporal en el que se realizó la pesquisa. Secalcularon el costo total y por paciente. La alternativa diagnóstica evaluada fue laimplementación de la técnica inmunohistoquímica(TIH), seguido de una evaluación clínica con laposterior aplicación del Southern blot (SB) como

En la cual:

CT = costo TotalC (TIH) = costo unitario de la TIHn = número de casos procesados por TIHC (EC) = costo unitario de la evaluación clínicanpn= número de RN proteína negativos (TIH alterado)C (SB) = costo unitario del SB

método de confirmación del diagnóstico (TIH-Evaluación Clínica–SB). El universo de estudio estuvo constituido por6 615 recién nacidos varones (RNV) en el períodomarzo/1999 a febrero/2002, de los Hospitales Gineco-obstétricos: Eusebio Hernández, Diez de Octubre,Ramón González Coro, Enrique Cabrera y Julio Trigo,de la Ciudad de La Habana. El universo se seleccionó según los siguientescriterios de inclusión: recién nacido varón (RNV)producto de un parto eutócico o distócicointrahospitalario, independientemente de la edad degestación, cuyos padres consintieron voluntariamentea participar en el estudio. Como criterio de salida dela investigación: negativa de la pareja a continuar enel estudio. Se procedió a la obtención de 10 ml de sangre del cordónumbilical depositándose en frascos estériles con 250 mlde Etilendiamino Tetra Acetato (EDTA). Por cada RNV se realizaron y procesaron dosextensiones sanguíneas. Los neonatos que resultaronpositivos a la TIH, se sometieron a un seguimiento clínicogenético a través de una consulta de genética clínica du-rante un año y ocho meses después de haber obtenido laúltima muestra de sangre. Este se realizó en sus respectivoshogares y en el Policlínico de especialidades del HospitalPediátrico Juan Manuel Márquez de Ciudad de La Habana En la evaluación clínica se tuvieron en cuenta lossiguientes criterios clínicos: dismorfismo craneofacialcompatible con el síndrome, sobre todo en orejas, mentón,óvalo facial, y paladar; retraso del lenguaje; retraso deldesarrollo psicomotor (RDPM) de causa no precisada;trastornos de conducta y/o del lenguaje; complicacionesmédicas en los primeros años de vida como: otitis mediarecurrentes y regurgitaciones digestivas. Los casos que resultaron positivos a la evaluaciónclínica se sometieron al protocolo de estudio molecularpor SB.15,16

En el estudio molecular por SB, se utilizaron lasendonucleasas de restricción Hind III y Eag I, y comosonda el Pp2 o StB 12.3.15,16

El costo total (CT) de la pesquisa neonatal, se calculócon la fórmula siguiente:

CT = [C(TIH) x n] + [ C(EC) x npn] + [ C(SB) x Npnr]

COSTOS DIRECTOS INSTITUCIONALES DE LA PRIMERA PESQUISA NEONATAL DEL SÍNDROME FRÁGIL X EN CUBA



37 573,02 pesos cubanos, que representa el 99,24%del costo total de la alternativa diagnostica empleada. La evaluación clínica tuvo un costo de 0,69 pesoscubanos y fue aplicada a 38 niños inmunohistoquí-micamente proteína negativos para un costo total delproceder de 26,22 pesos cubanos, lo que representael 0,06% del costo total de la alternativa diagnóstica. La técnica SB mostró un costo unitario de 65,05pesos cubanos y fue empleada para el estudio decuatro pacientes proteína negativos y evaluaciónclínica alterada con un costo total para el procederdiagnostico de 260,24 pesos cubanos (0,68% del costototal de la alternativa diagnóstica). Como se muestra en la Tabla 1, de los tresprocederes que se emplearon, el SB fue el que alcanzóel mayor valor de costo por paciente.

El aporte de cada partida al costo unitario fuediferente en cada proceder. En la evaluación clínicael 88% del costo fue debido a la consulta médica,mientras que en la TIH el mayor aporte fue de lapartida Reactivos con un 73%. El SB fue el procederen el que hubo una mayor distribución en el aportepor partidas donde los recursos humanos y lacristalería aportaron el 32 y el 34% del costo porunidad respectivamente (Tabla 2).

Discusión

En la literatura nacional e internacional hasta elmomento no se ha reportado ningún estudioeconómico de la propuesta metodológica que seempleó en la pesquisa inmunohistoquímica neonataldel SFX. No obstante, Kellen y cols ofrecieron uncosto estimado para un programa de pesquisaneonatal de la afección de 2 00USD por pacientesi se emplea la TIH y de 50 00 USD si se empleala técnica confirmatoria por ADN. 17

En el costo de la TIH obtenido en nuestro estudioinfluyó el hecho de que el protocolo estableció el análisis

Para la estimación del costo de cada procederdentro de la alternativa se tuvo en cuenta lassiguientes partidas: recursos humanos, reactivos,material gastable y accesorios, equipos y otros gastos. Como costo por Recursos Humanos se entendióel tiempo que cada participante dedicó a cada una delas tareas durante la implementación de la estrategia.Para ello se obtuvo el salario real de cada uno deellos considerándose, la seguridad social y otrosimpuestos, registrados en el Departamento derecursos humanos del Centro Nacional de GenéticaMédica (CNGM). Para estimar el costo por reactivos, materialgastable, accesorios y cristalería se consideró lacantidad utilizada y el precio de compra. Para calcular los gastos por concepto deequipamiento, se determinó el tiempo de uso de cadaequipo, número de muestras que procesa por unidadde tiempo e índice de depreciación establecido por elMINSAP. A partir de estos datos se estimó el valordel equipo en el año de la investigación y la proporciónque le correspondió a cada muestra procesada. Lascantidades empleadas y el tiempo de uso de cadaequipo se tomaron de los ProcedimientosNormalizados de Operación (PNO) de cada técnica. Los precios de los reactivos y equipos se revisaronen los catálogos Aldrich 2001, AGEM 2000, Merck2001, así como en la base de datos de reactivos delDepartamento de Economía del CNGM. En la partida otros gastos se consideraron los índicesde gasto energético de los equipos y luminarias de techoconsultadas del balance energético del centro del año2002. La investigación fue aprobada por el ConsejoCientífico del Centro Nacional de Genética Médicacomo parte de la tesis de Doctor en Ciencias Médicasdel autor principal.

LARDOEYT FERRER R Y OTROS

El costo estimado al aplicar la alternativa TIH/evalua-ción clínica/SB a los 6 615 neonatos fue de37 859,66 pesos cubanos como se muestra en laTabla 1. El costo por individuo pesquisado fue de71,43 pesos cubanos. La TIH tuvo un costo por paciente de 5,68 pesoscubanos, cuando se emplearon dos láminasextendidas. Este proceder fue aplicado a la totalidadde los niños lo que generó un costo de total de

Tabla 1: Costos totales y unitarios de la estrategia TIH-EC-SBen neonatos, Ciudad de La Habana, 1999-2001.

Fuente: base de datos del estudio.

Número deProceder Costo individuos Costo total % unitario procesados

TIH 5,68 6 615 37 573,2 99,24Evaluación.Clínica 0,69 38 26,22 0,06SB 65,06 4 260,24 0,68

Total 71,43 - 37 859,66 100,00

Npnr=número de RNV proteína negativos (TIHalterado), con riesgo (evaluación clínica alterada).

Resultados



Agradecimientos:

Agradecemos al Departamento de Genética Clínica de la Universidad de Erasmus, Rótterdam, Holanda, por la colaboraciónbrindada en el financiamiento para la realización de la TIH y al Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiologíapor brindarnos la formación académica en el campo de la evaluación económica en salud.


1. Croen LA, Grether JK, Selvin S. The epidemiology of mental retardation of unknown cause. Pediatrics. 2001;6(107):86

2. Lantigua-Cruz AP. Etiología genética del retraso mental. [serial en internet]. Disponible en: http://www.sllcsalud.com/

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COSTOS DIRECTOS INSTITUCIONALES DE LA PRIMERA PESQUISA NEONATAL DEL SÍNDROME FRÁGIL X EN CUBA

de dos láminas por cada individuo en lugar de una solaque es como se refiere en la literatura. Si se toma elcosto de una sola lámina, el valor para nuestro estudioseria de 2,84 pesos cubanos, lo que es 0,84 centavossuperior al que reportan los autores. Este discreto in-cremento puede estar relacionado con las partidas quese consideraron para la estimación. En los estudios revisados el costo se refiere agastos por equipos y reactivos mientras en nuestroestudio se incluyen los recursos humanos y otrosgastos adicionales. En la TIH, la partida reactivos fue la de mayorcontribución y dentro de ella el anticuerpo (Ac)

primario anti FMRP tuvo un costo de 1,15 pesoscubanos (40,49% del costo total de este proceder).Este anticuerpo hasta el momento se importa, sinembargo, podría obtenerse en nuestro país a unmenor costo, lo que sería muy favorable para ladisminución del costo de esta técnica y del procederpropuesto. La partida: cristalería, material gastable y accesoriosespecíficos para la TIH, fue la segunda en importanciarespondiendo al alto costo de estos elementos en elmercado internacional. Debe señalarse que la partida equipos fue la demenor aporte, lo que puede fundamentarse en queesta técnica utiliza pocos equipos y estos son losconvencionales para la preparación de reactivos,excepto el microscopio óptico que es el únicoespecífico de la técnica. En relación con el SB existen otros estudios quereportan valores entre 75,36 USD 18 y 72,00 £ o 119,00USD. 19 El resultado del costo estimado en este estudiose ubica en el rango establecido por esos reportes. En la evaluación clínica, la partida más importantefue la de recursos humanos y en especial la consultamédica debido al tiempo (expresado en dinero segúnla escala salarial correspondiente) que invierte un per-sonal altamente calificado en la confección de laHistoria Clínica Genética (HCG) y en la aplicación deun puntaje clínico. No se encontró ningún reporte decostos asociados a este proceder. Debe señalarse que luego de implementar estaestrategia de pesquisa entre los 6 615 RNV, no sepudo constatar ningún caso con la expansióntrinucleotídica CGG, responsable del 98% de loscasos con SFX.20 Estos resultados pueden debersea la baja prevalencia de este síndrome debido amutaciones dinámicas en nuestro país (datos nopublicados), pero no niegan la utilidad de estaestrategia en pesquisas de poblaciones de alto riesgopara la afección.

Fuente: Base de datos del estudio.

Tabla 2: Costos unitarios de cada técnica según partidas.



LARDOEYT FERRER R Y OTROS

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Recibido: 14 de febrero de 2007. Aprobado: 28 abril de 2007.Dr C. Roberto Lardoeyt Ferrer. Correo electrónico: [email protected]



RESUMEN ABSTRACT

Se realizó una investigación descriptiva, en el Centro Nacionalde Genética Médica, para evaluar la aplicación de proyectos deinvestigación de carácter nacional, ejecutados en la atención primariade salud, por cursistas de la Maestría en Asesoramiento Genéticoen su modalidad intensiva a tiempo completo. Los proyectosaprobados por el Comité Académico, aplicados desde la IV edición,se diseñaron sobre los resultados del Estudio Nacional deDiscapacidades y Retraso mental, concluido en el año 2003. Sepriorizaron las situaciones según frecuencia, repercusiónmédico-social y ambiental. Con la información obtenida de lostrabajos realizados por provincias, municipios y ediciones, seclasificaron los temas, diagnósticos, causas y grupos de poblaciónatendidos. Se abordaron riesgos, temas de prevención y atenciónpara retraso mental, discapacidades auditivas, motoras y oculares,causas genéticas de fallas reproductivas y mortalidad infantil,enfermedades comunes en el adulto, estudios en gemelos,consanguinidad e impacto del asesoramiento genético. Losresultados demostraron la aplicación del asesoramiento genéticoa pacientes, familias y comunidades y mejoró el conocimientosobre enfermedades, riesgos, utilización de servicios de saludespecializados y nivel de información. La aplicación de este diseño,contribuyó a incrementar la calidad de las investigaciones genéticasen el nivel primario de salud.

Palabras clave:Investigación genética, atención primaria de salud, Maestría enAsesoramiento genético.

1 Máster en Ciencias de la Educación. Especialista de y II Grado en Gineco-Obstetricia. Profesora Consultante. Profesora Auxiliar. Miembro Comité Académico de la Maestría. Centro Nacional de Genética Médica.2 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Genética Clínica. Profesora Titular. Presidenta del Comité Académico de la Maestría. Centro Nacional de Genética Médica..

Dra. Norma González Lucas1, Dra. Araceli Lantigua Cruz2.

This paper describes the results of a national investigation, partof the program of those undertaking an intensive full timeMasters Degree in Genetic Counselling. One of these projectswas concerned with the developmental disabilities and mentalretardation in the Cuba population. The study, which wasconcluded in 2003, and was primarily concerned with analyzingthe frecuency of environmental and social-medicalrepercussion. The subjects, diagnosis, causes and groups ofthe population who were attended, were classified, followinginformation obtained from provinces and municipalities. Theresults demonstrate the value of genetic services andassessment for patients, families and population, besidesincreasing knowledge about diseases, risks, and theutilization of specialized health services. The value of theproject was proved, as it had helped to increase the qualityof the genetics investigations in primary health care, andwere commented risks, preventions subjects and attentionfor the mental retardation, deafness, motors and ocularsdisabilities, fails of reproductive genetics causes andinfant mortality, common adult’s diseases, twin’s study,consanguinity and the impact of genetic counselling.

Key words:Genetic investigation, Primary attention of health, Masters inGenetic Counselling.

Introducción

La Maestría en Asesoramiento Genético comenzó enCuba en el año 1999. Hasta el 2002 se graduaron 20másteres, a partir de ese año por decisión de la máximaDirección del País, se aprobó con el mismo Programadocente, la formación de másteres en una modalidadintensiva y a tiempo completo, actualmente se ejecuta

su novena edición. El programa fue evaluado por la JuntaNacional de Acreditación del Ministerio de EducaciónSuperior1 y recibió la categoría de Ratificado en elaño 2004. Su ejecución da respuesta asistencial einvestigativa a la formación de recursos humanos paralos servicios de Genética Clínica en todos los municipiosdel país, donde es necesario asegurar el asesoramientogenético a pacientes, familiares y a la comunidad para


DESIGN OF RESEARCH PROJECTS FOR MASTERS IN GENETIC COUNSELLING:THE IMPACT IN COMMUNITY MEDICINE

DISEÑO DE PROYECTOS DE INVESTIGACIÓNEN LA MAESTRÍA EN ASESORAMIENTO GENÉTICO:

SU IMPACTO EN LA MEDICINA COMUNITARIA



pacientes y familiares en riesgo. La continuidad enediciones de este programa, hasta la fecha, respondea la necesidad de asegurar la cobertura de asesoresgenéticos en los territorios, de acuerdo a lascondiciones geográficas, la población de los mismosy el acceso a los servicios, así como, al propósito dedisponer de una cantera de profesionales, quetrabajarán en su preparación en esta especialidad,para alcanzar el grado científico de Doctores enCiencias Específicas. Otro objetivo es la formaciónde profesionales vinculados a la Genética, quelaboran en distintos niveles de los servicios de saludy que requieren preparación sobre asesoramientogenético, con el fin de incrementar la calidad de laatención que brindan a pacientes, familiares,comunidad y población en riesgo.

El Comité Académico de la Maestría en Aseso-ramiento Genético y el grupo que dirige el Programade atención a discapacitados y desarrollo de la GenéticaMédica en Cuba, aprobó a partir de la IV edición, eldiseño de proyectos con carácter central y nacional,con el que se inició una nueva etapa de investigaciones,2

basadas en los resultados epidemiológicos del estudiopsicosocial de personas con discapacidades ypsicopedagógico social y clínico-genético de perso-nas con retraso mental en Cuba.3

Se inició la realización de investigaciones en cadamunicipio y provincia del país, a partir de los datosepidemiológicos de cada región, se gestaron así nuevosy revolucionarios propósitos: llevar las investigacionesa todo el país, aplicar de inmediato sus resultados,ampliar el espectro docente del campo de la genéticaal personal médico, motivar el deseo de incrementarconocimientos sobre las causas genéticas de lasenfermedades y profundizar en la identificación deotros factores, que pueden agravar o disminuir laexpresión de estas afecciones. Esto permitirá aportarnuevos conocimientos en bien de la calidad de vidade las personas afectadas y actuar en la prevenciónde los factores etiológicos identificados en susterritorios.

1. Ampliar el nivel de conocimiento sobre la etiologíagenética de las enfermedades y/o discapacidades enprovincias y municipios del país desarrollando unaestrategia de enfoque múltiple y simultáneo.

2. Identificar situaciones genéticas a nivel de regionesdel país susceptibles de temas de investigación de interéscientífico para el desarrollo de la genética y formaciónde doctores en ciencias específicas.

Genético como instrumento de prevención en el nivelprimario de Salud.

Con este trabajo nos proponemos enunciar el impactode la aplicación de proyectos de investigación decarácter nacional de la Maestría en AsesoramientoGenético aplicados al trabajo en la comunidad.

Métodos

Los proyectos centrales se diseñaron con el fin deque el cursista demuestre las habilidades deinvestigación adquiridas en la Maestría según el plande estudios, aplicando los objetivos propuestos ydiseñando las estrategias preventivas y/o elasesoramiento genético que se requieran para unasituación específica identificada en su municipio oterritorio. Los trabajos finales de Maestría que se realizarona partir de la IV edición que comenzó en Septiembredel año 2003 tributaron a los siguientes temas:discapacidades y retraso mental, discapacidadesmotoras, visuales y auditivas, mortalidad infantil yfallas reproductivas, así como la etiología genéticade las enfermedades comunes, para identificar sucomportamiento clínico, epidemiológico y genealógico. La matrícula de todas estas ediciones, ha osciladoentre 70 y 120 estudiantes. La novena edición que seejecuta en esta fecha, con una matrícula de 96cursistas, trabajará al igual que la octava sobre eltema de los estudios en gemelos, estudios deconsanguinidad y evaluación de impacto delasesoramiento genético.

Resultados y discusión

Para determinar el cumplimiento de los propósitos deesta nueva propuesta, se estableció, a partir de la basede datos de los trabajos finales de los graduados de lasdiferentes ediciones, la revisión de los temas y sucontenido, con el fin de evaluar el alcance de laaplicación de los proyectos, de acuerdo a lasorientaciones generales que se emiten, además delresultado final reflejado en los documentos. Se procesóla información, determinando frecuencias que seexponen en tablas para cada una de las ediciones. Hastala VIII edición de la Maestría se han graduado 642Masteres para una cobertura de 1x17 536 habitantes.La OMS recomienda un especialista por cada400 000 habitantes. Los graduados de las tres primeras ediciones de laMaestría en Asesoramiento Genético elaboraron trabajos

GONZÁLEZ LUCAS N Y OTROS

Estos proyectos se proponen además:

3. Evidenciar la importancia del Asesoramiento



DISEÑO DE PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN EN LA MAESTRÍA EN ASESORAMIENTO GENÉTICO: SU IMPACTO EN LA MEDICINA COMUNITARIA

finales, que respondían a necesidades de investigaciónsobre riesgos, enfermedades y/o defectos diagnosticadosen pacientes y/o en la revisión de enfermedades quesirvieron de base para estudios posteriores. En estostrabajos participaron 32 tutores por provincias ymunicipios para el desarrollo de las investigaciones. A partir de la IV edición se aplicó la nueva estrategiapara las investigaciones, en el curso de las cuales sediseñaron estrategias preventivas, se ofrecióasesoramiento genético a los implicados y fue posibleidentificar beneficios para el proceso académico, para lapoblación y para los resultados del proceso docente.

Para el proceso académico:• Orientar las investigaciones a todo el país y aplicar sus resultados de inmediato.• Ampliar el espectro investigativo y docente al personal médico.

Para la población:• Motivar y responder a interrogantes.• Ampliar la información, educación, asistencia y prevención a los afectados, sus familiares y la comunidad.• Incrementar la calidad de vida.

Para los resultados del proceso docente:• Identificar nuevos temas.• Desarrollar habilidades en el diseño de estrategias de asesoramiento genético, en escenarios reales de sus territorios.• Discutir en el período académico los temas de investigación.

Propuestas de proyectos, objetivos generales yresultados según ediciones.4

A partir de la IV edición, se han graduado 418masteres, los que han logrado:

• Desarrollar una estrategia de enfoque múltiple y simultáneo.• Identificar la etiología genética de las enfermedades y discapacidades que afectan a la población.• Evidenciar la importancia del asesoramiento genético como instrumento de prevención en el nivel primario de Salud.

En la IV edición hubo 118 graduados. Las investi-gaciones en esta edición fueron fundamentalmentesobre retraso mental, en los territorios en los queéste predominó en los resultados del EstudioNacional culminado en el año 2003 y se trabajó en

las discapacidades más frecuentes en otros territorios(Tabla 1).

Para la V edición, se planteó como objetivo generalpara la investigación:

• Diseñar una estrategia preventiva para afectados por discapacidad visual, auditiva o motora en una familia y/o Consejo Popular de un municipio específico.

En esta edición hubo un total de 69 graduados.Los resultados de las investigaciones en esta ediciónfueron sobre discapacidades y se trabajó en retrasomental en los territorios, donde no hubo cursistas enla edición anterior y que la frecuencia, en los mismosasí lo justificó (Tabla 2).

Para la VI edición de la Maestría, se propuso trabajaren la Identificación de las causas de mortalidad infantily fallas reproductivas atribuibles a etiología genética oambiental y se propuso como objetivo general:

• Diseñar estrategias de prevención para estasenfermedades y/o defectos.

De las Investigaciones realizadas, 45 trataron fallasreproductivas y 28 causas de mortalidad Infantil. En

Tabla1: Temas de Investigación de la IV Ediciónde la Maestría en Asesoramiento Genético

Fuente: Datos oficiales del archivo de la maestría.

Temas de investigación No. de Investigaciones

Retraso mental 54Discapacidad motora 29Discapacidad visual 22Discapacidad auditiva 6Síndromes 7

Tabla 2. Temas de de investigación V Ediciónde la Maestría en Asesoramiento Genético



Discapacidad motora 27Discapacidad visual 17Discapacidad mental 11Discapacidad auditiva 5Síndromes 9



Los temas de investigación se presentan en la Tabla 5.

Las investigaciones que se realizaron a partir de la IVedición de la Maestría en Asesoramiento Genético, comonueva propuesta de proyecto central con carácter nacional,permitieron atender afectados y familias en las cincoediciones y en la VI, que trató los temas sobre fallasreproductivas y mortalidad infantil, el trabajo en lacomunidad fue el más alto de las ediciones (Tabla 6).

Estos proyectos de investigaciones han permitidodesarrollar la capacidad investigativa vinculada a laatención directa a los afectados, sus familiares ycomunidades, logrando que los mismos obtenganinformación sobre riesgos, facilidades en la obtenciónde servicios, y atención continua, con la que identificanlos derechos que nuestra sociedad les otorga.5

Se han desarrollado investigaciones que constitu-yen intervenciones en la prestación de servicios alos afectados, sus familias y comunidades. Se hanestrechado vínculos y se ha fortalecido la interrelaciónentre todos los miembros de la Red Nacional deGenética, en los aspectos docentes e investigativos. La aplicación de esta estrategia para el desarrollode las investigaciones de trabajo final de la Maestríaen Asesoramiento Genético da solución de formaactiva y directa al abordaje de problemas de salud enlos territorios del país.

GONZÁLEZ LUCAS N Y OTROS

esta edición hubo un total de 73 graduados. En estasinvestigaciones predominaron los defectos de cierre deltubo neural y las cardiopatías y se agruparon 13Síndromes (Tabla 3).

En la VII edición de la Maestría, se propusieron lossiguientes objetivos para el trabajo de investigación:

• Describir el comportamiento clínico, epidemiológico y genealógico de una enfermedad común del adulto en su territorio.• Demostrar si existe agrupación preferencial de la enfermedad común presente en el adulto en familias.• Identificar variables de riesgo genético y no genético relacionadas con el origen de la enfermedad.• Diseñar una estrategia preventiva basada en los elementos técnicos del asesoramiento genético.

Se realizaron investigaciones, en las que predominó elestudio sobre cáncer de mama y esquizofrenia (Tabla 4).

Para la VIII edición de la maestría, se propusie-ron tres proyectos centrales, dirigidos a temáticasidentificadas como relevantes para su atención en losterritorios del país y a partir también de los resultados dela Investigación en gemelos que se ejecutó y sepresentaron sus resultados preliminares en Mayo de 2006.

Tabla 3. Temas de de investigación VI Ediciónde la Maestría en Asesoramiento Genético.



Defectos de cierre del tubo neutral 21Cardiopatías 14Cromosomopatías 9Digestivas 5Renales 5Óseas 4Errores congénitos del metabolismo 2Síndromes 13

Tabla 4: Temas de de investigación VII Ediciónde la Maestría en Asesoramiento Genético.



Cáncer de mama 26Esquizofrenia 16Cáncer de próstata 6Cáncer de colon 5Parkinson, Diabetes,Alzheimer y Trastorno bipolar 2 c/uAdcción 1


Tabla 5. Temas de de investigación VII Ediciónde la Maestría en Asesoramiento Genético

Temas de investigación No. de investigaciones

Enfermedades comunesen gemelos 54

Estudios deconsanguinidad 13

Evaluación del impactodel asesoramiento genético 31


Tabla 6: Niveles de atención a la población en cada unade las ediciones.

Ediciones de la Maestría

Población IV V VI VII VIII

Afectados y Familias 118 59 64 59 98

Consejo Popular - 10 17 - -

Comunidad - - 37 - 13



1. Normas y procedimientos. Maestrías. Ministerio de Educación Superior; 2003.

2. Reglamento de Educación Post graduada. Gaceta Oficial Cuba. Sept. 2004

3. Colectivo de autores. Por la Vida. Estudio psicosocial de las personas discapacitadas y estudio psicopedagógico,

social, y clínico-genético de las personas con retraso mental en Cuba. 2da ed. Ciudad de la Habana: Casa editorial

abril; 2003.

4. Archivos oficiales de la Maestría en Asesoramiento Genético. Base de datos, proyectos, listados tesis y tutores.

Centro Nacional de Genética Médica. 2006.

5. Proyectos de Investigaciones Centrales de las ediciones IV, V y VI de la Maestría en Asesoramiento Genético. Centro

Nacional de Genética. ISCM de la Habana.

Recibido: 15 de diciembre de 2006. Aprobado: 9 de febrero de 2007.Prof. Dra. Norma González Lucas. Correo electrónico: [email protected]

Diseño de proyectos de investigación en la Maestría en Asesoramiento Genético: su impacto en la medicina comunitaria




Esta Investigación constituye la Tesis con la que la autora obtuvo el título de PhD,en la Universidad de Aarhus en Dinamarca.

Introducción

Los Trastornos afectivos comprenden un grupo dealteraciones clínicas caracterizadas por trastornosrelacionados con el estado de ánimo. Se ha estimado queeste es el más destructivo de entre los grupos deenfermedades, en términos de prevalencia, mortalidad,costos económicos e impacto en las familias. El TrastornoAfectivo Bipolar, es el sub-grupo de estos trastornos parael cual existen las mayores evidencias en cuanto apredisposición familiar y factores genéticos involucrados.

Trastorno Afectivo Bipolar

Antiguamente conocida como Psicosis Maníaco-Depresiva, es una enfermedad mental severa caracterizadapor episodios de manía (incremento de la actividad física,fuga de ideas, pérdida de las inhibiciones sociales normales,distractibilidad, disminución de las necesidades de sueño,ideas de grandiosidad, marcada energía sexual) que alternancon períodos normales del estado de ánimo y en la mayoríade los casos con episodios depresivos (disminución delestado de ánimo, pérdida de motivación y de las energías,pérdida de la autoestima, sentimientos de culpa, ideasrecurrentes de muerte, disminución de la habilidad paraconcentrarse, trastornos del sueño, cambios en la actividadpsico-motora, cambios en el apetito). Existe una formaintermedia de la enfermedad caracterizada por síntomasde manía menos severos o hipomanía que alternan conepisodios depresivos.

Los criterios diagnósticos que se utilizan con mayorfrecuencia para la definición clínica de la enfermedad sonlos que aparecen en la Clasificación Internacional deEnfermedades de la OMS (CIE-10) y en el Manual deDiagnóstico y Estadísticas de las Alteraciones Mentales dela Sociedad Americana de Psiquiatría (DSM-IV). Ambasclasificaciones, incluyen una variante de trastorno bipolarque se manifiesta por episodios depresivos recurrentes, locual a su vez demuestra que los límites de la expresiónfenotípica de la enfermedad no están completamente

establecidos y que existe lo que se conoce como “espectrobipolar” desde el punto de vista de las manifestacionesclínicas. Los modelos diagnósticos para la investigación de laenfermedad desde el punto de vista genético, se muevenen un rango que va desde las definiciones más“estrechas” (aquellas que incluyen solo a pacientes conlas manifestaciones más típicas de depresión y manía)hasta las definiciones más “amplias” (las que incluyenademás de los pacientes más típicos, las formasmoderadas de la enfermedad).

Epidemiología

La prevalencia de la enfermedad a nivel mundial ha sidoestimada en un 1% para la población en general. Ambossexos están afectados en igual proporción. Los primerossíntomas aparecen como promedio antes de los 25 añosde edad. Mientras más temprano aparecen los síntomas,mayor es el riesgo de padecer de trastornos afectivospara los familiares de primer grado del enfermo. Las dosalteraciones más frecuentes en co-morbilidad con elTrastorno Bipolar son el Trastorno de Ansiedad en el 93%de los pacientes y el Abuso de sustancias en el 64% delos enfermos. Se estima que existen factores no genéticosen la etiología de la enfermedad, sin embargo, a excepcióndel antecedente familiar en parientes cercanos y la muertede un familiar querido en etapas tempranas de la vida,no se ha podido demostrar la asociación de otrosfactores, por lo que se requieren más estudios en estadirección.

Epidemiología genética

Los estudios en gemelos han demostrado que el TrastornoAfectivo Bipolar es una condición altamente heredable.El riesgo para la enfermedad en un gemelo monocigótico,cuando su hermano gemelo se encuentra afectado es del67-80%. De forma general los estudios en familiasmuestran un incremento de Trastorno Bipolar entre los


Dra. Beatriz Marcheco TeruelCentro Nacional de Genética Médica

MAPEO E IDENTIFICACIÓN DE GENES ASOCIADOSAL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR EN FAMILIAS CUBANAS

RESUMEN DE TESIS DE DOCTORADO/SUMMARY PhD THESIS

Carlo

s Guz

mán



Mapeo e identificación de genes asociados al Trastorno Afectivo Bipolar

descendientes de un individuo afectado. La prevalenciade la enfermedad entre familiares de 1er grado de unenfermo es de entre un 5 al 10%. El Trastorno Afectivo Bipolar es una enfermedadcompleja dado que su modelo de herencia no responde alos rasgos tradicionales de la herencia mendeliana ni puedeser fácilmente determinado. Su heredabilidad, o sea lacontribución de los genes al fenotipo para la enfermedad,ha sido estimada entre un 40-70%. En los últimos años, han ido incrementándose lasevidencias a favor de una susceptibilidad genéticacompartida entre el Trastorno Bipolar y la Esquizofrenia,lo que significa que probablemente hay genes comunespara ambas enfermedades y de hecho se han reportadoregiones en varios cromosomas que apuntan a la anteriorafirmación, apareciendo familias diferentes en que lamisma región está afectada y en algunas el diagnósticoes de Esquizofrenia mientras que las otras presentan unTrastorno Bipolar.

Mapeo de genes asociados a enfermedades complejas

La búsqueda de genes como factores de riesgoasociados al origen de enfermedades complejaspuede realizarse a través de diferentes estrategias.Los genes que contribuyen al Trastorno AfectivoBipolar pueden explorarse siguiendo un modelohipótesis-dependiente (genes candidatos encontradosen familias estudiadas por otros autores) oindependiente de ninguna hipótesis (búsquedasgenómicas donde se rastrean todos los cromosomas/genes de un individuo/familia en busca del posibledefecto genético asociado). Para conducircualesquiera de estas alternativas, pueden a su vezseleccionarse diferentes tipos de muestras. Es muy común en este tipo de estudios, utilizargrandes familias con múltiples miembros afectadosdonde se segregan variantes de la enfermedadaltamente penetrantes o sea que siguen uncomportamiento clínico similar y donde siempre queestá el defecto genético la enfermedad alcanza unaexpresión clínica, en estas familias la información parael análisis de ligamiento es mayor al conocerse lafase de segregación de los alelos, y además se reduceel efecto de la heterogeneidad en el origen de laenfermedad comparado con pequeñas familias. Otra estrategia en la búsqueda de genes en estaenfermedad es el Mapeo de homocigosidad, cuyo principiobásico es utilizar la información que aportan individuosenfermos descendientes de matrimonios consanguíneosque habitan una región no muy grande poblacionalmente,con el propósito de definir una región del genoma en laque los individuos enfermos son similares genéticamente,

aún cuando sean de diferentes familias, ya que lasuposición es que están relacionados entre ellos variasgeneraciones atrás a través de un tronco común.

El estudio de familias cubanas con TrastornoAfectivo Bipolar

En el año 1999 fueron identificadas en el área de Velasco,municipio Gibara en la Provincia Holguín, un númeromayor del esperado de acuerdo a la prevalenciapoblacional de la enfermedad, de familias con múltiplesmiembros afectados de Trastorno Afectivo Bipolar y nosplanteamos realizar esta investigación en busca de losposibles factores genéticos involucrados en el origen dela enfermedad en estas familias. Algunas características distinguen a la región deVelasco, concediéndole ventajas en la realizaciónde este tipo de estudios, entre ellas tenemos: la noexistencia de descendientes de aborígenes en la zona,se trata de una zona de poca población, fundada porinmigrantes españoles procedentes de Islas Canariasalrededor de 9 a 10 generaciones atrás, existenevidencias de que este fue uno de los principalesasentamientos de inmigrantes canarios en el orientedel país; sin embargo, después de esta época la zonase convirtió en un área de una población estable queno recibía muchos nuevos inmigrantes a diferenciade otras partes del país; la industria azucarera nollegó a desarrollarse en la zona por lo que la regiónno recibió prácticamente inmigrantes esclavos. Al caracterizar clínicamente a las familias yconcluir su diagnóstico, así como realizar sus árbolesgenealógicos, decidimos utilizar dos estrategias deselección de la muestra dentro del mapeo de genesasociado a enfermedades complejas. En el primer caso, una gran familia con 28individuos enfermos, utilizamos la estrategia demapeo de genes para grandes pedigríes y en el casode 25 familias donde los pacientes erandescendientes de matrimonios entre primoshermanos, segundos o terceros, utilizamos laestrategia del mapeo de homocigosidad.

Selección de Familias y Diagnóstico clínico

De acuerdo con lo explicado anteriormente comocriterios de selección de la muestra, fueronentrevistadas 127 personas y siguiendo dos métodosde la epidemiología genética, el método del EstudioFamiliar y el método del Estudio Detallado de laHistoria Familiar, se logró reconstruir el árbolgenealógico de cada familia.



MARCHECO TERUEL B

Para realizar los diagnósticos, dos psiquiatrasentrenados, entrevistaron a los casos siguiendo laversión en español de una entrevista semi-estructuradaestandarizada para diagnóstico psiquiátrico, el SCAN.Basado en la entrevista y las notas recogidas en lashistorias clínicas hospitalarias de estos pacientes, seelaboró un resumen para cada paciente. El diagnósticofinal de cada caso fue realizado por un métodoconocido como Consensus Best Estimate Diagnosispor dos experimentados psiquiatras del Centro deInvestigaciones Psiquiátricas Básicas de Aarhus enDinamarca, quienes sin acceso a los árbolesgenealógicos ni a resultados de laboratorio, realizabanel diagnóstico final de cada caso. En este orden se estudiaron 28 enfermos de unamisma familia, 22 de ellos con Trastorno Bipolar tipo Iy 6 con episodios depresivos recurrentes. Asimismose estudiaron 33 enfermos bipolares tipo Idescendientes de matrimonios consanguíneos en 25familias.

Estudios de laboratorio y Análisis Estadístico

En ambos diseños se realizaron búsquedas genómicasutilizando chips con marcadores SNPs (polimorfismosde nucleótidos de simple cadena) en el primer caso1 400 marcadores y en el segundo caso con 10 043marcadores, lo que permitió rastrear exhaustivamentecon una novedosa tecnología, la más actualizadadisponible para este propósito, el genoma de lasfamilias en estudio. Se testaron varios modelos de trasmisión genética yse utilizó el programa Genehunter en sus versiones 2.0y 2.1 para el análisis estadístico.

Resultados

En el estudio de la familia con 28 miembros afectados, seobtuvieron evidencias de que los miembros enfermospudieran tener localizado defectos genéticospredisponentes a la enfermedad en las regionescromosómicas 14q y 5q, o sea en los brazos largos deambos cromosomas, el 14 y el 5. En el estudio de las familias donde los pacientesdescienden de matrimonios consanguíneos seconfirmó en las dos búsquedas genómicas, que laregión 17q25, o sea en el brazo largo del cromosoma17, es candidata como región de susceptibilidad parala enfermedad en estas familias. Se identificóigualmente el locus 6q26, como locus desusceptibilidad para la enfermedad.

Conclusión

La presente investigación es el primer estudio que serealiza en familias cubanas para mapear los genesasociados al Trastorno Afectivo Bipolar, y es a su vez elprimer estudio de su tipo en el país para enfermedadesmentales. Como resultado de la investigación fue posibleencontrar regiones candidatas para el defectogenético que contribuye al origen de la enfermedaden estas familias. Dos de las regiones encontradas, las de loscromosomas 5q y 6q, no habían sido reportadas conanterioridad en ningún otro estudio similar, por tantopodemos afirmar que hemos identificado dos nuevasregiones de susceptibilidad para esta enfermedad enfamilias Cubanas.



Background

Bipolar affective disorder is a severe psychiatricdisorder characterized by episodes of alternationbetween two mood extremes, mania and depression.Although family, twin and adoption studies stronglyindicate predisposing genetic factors and severalsuggestive or significant linked loci have been alreadyreported, the genes involved remain to be identifiedin any population around the world. Cuba is the largest island in the Caribbean Sea and itis placed at the entrance to the Gulf of Mexico. In itsEastern part, which is the most mountainous region inthe country, the Velasco community is placed as part ofthe Holguin province. Velasco was founded around 1692and its population of now 44.000 individuals is mostly ofEuropean Caucasian descent. In this area there has beena long tradition for marriages between cousins andpreviously the families had an average of nine childrenper marriage.

Aims

The aim of this study was to search for majorsusceptibility genes for bipolar disorder in 25 Cubanfamilies from the Velasco region.

Methods

3 Genome-wide scans were performed using twodifferent genetic-epidemiologic approaches: linkageanalysis in one large extended pedigree andhomozygosity mapping by genotyping single casesfrom inbred families. 50 cases and 58 controls were ascertained fromthe Velasco area. The pedigrees were constructedusing the family study approach and the study linkedto the clinical records-approach. To be included aspart of the study of the large extended pedigree thecases had to suffer from bipolar I disorder orrecurrent depression. In the homozygosity mappingstudy the cases had to be bipolar I and their parentshad to be related preferably as first or second

cousins. All families in the studies had to be ofEuropean Caucasian descent. In order to make diagnostic assessments the caseswere interviewed with the full Spanish languageversion of semi-structured diagnostic SCANinterview and a final report was written on basis ofthe interview and the all available medical records.Best estimate diagnoses were made in accordancewith the ICD-10-DCR and DSM IV criteria. For the linkage analysis in the large extendedpedigree, 41 microsatellites markers were initiallytyped in a priori candidate regions and followed by agenome-wide scan with the early access version ofthe Affymetrix GeneChip Mapping 10Xba array with10 043 markers. For the homozygosity mapping studya genomewide scan was conducted first with the 1494 SNP markers Affymetrix chip array and secondlywith the early access version of the AffymetrixGeneChip Mapping 10Xba array. The GENEHUNTER program was used foranalyses in both datasets. Parametric and non-parametric linkage analyses under dominant andrecessive models were performed. A broad(BPI+RD) and a narrow (BPI only) phenotypic modelwas designed for the analysis in the extendedpedigree. Simulation studies were conducted in orderto estimate the maximum obtainable LOD score forthe homozygosity study as well as the genome-wideempirical p-values in the large family. For computingpurposes, the very large family was subdivided in 4branches in order to avoid discarding informativeaffected individuals and loosing a significant amountof information. LOD and NPL scores were calculatedfor the sub-branches and for the entire family.

Results

In the large family, when combining the statistics fromthe sub-branches, the highest lod score was obtainedunder the broadest phenotypic model on chromosomeregion 14q11.2-12 (Dominant LOD=2.05 á=1.000,NPL=7.31 p-value=0.07). Chromosome 5q21.3-23.1also showed close to genome-wide significant linkage

Mapeo e identificación de genes asociados al Trastorno Afectivo Bipolar

GENETIC MAPPING AND IDENTIFICATION OF GENESINVOLVED IN BIPOLAR AFFECTIVE DISORDER

IN CUBAN FAMILIES

Dra. Beatriz Marcheco TeruelCentro Nacional de Genética Médica



in the complete family (NPL=7.26, p=0.07). In theindividual sub-branches of this large pedigree, genome-wide significant non-parametric results withp-values<0.005 were obtained at 5p13.1-q12.3,5q21.3-22.3, 6p22.3, 8q13.3-q21.13, 10q22.3-q23.32,14q11.2-12 and 14q13.2-21.3. Finally, 2p25.1-25.3,2p13.3-14, 3p14.2, 5p13.1-q12.3, 6p22.3-24.1,7p14.1-14.2, 8q12.2-12.3, 8q13.3-21.13, 10q21.1-21.2,10q22.3-24.1, 14q13.1-21.1, 15q15.1-21.2 and22q12.3-13.32 showed suggestive linkage in thecomplete family. In the homozygosity study, theLOD score analyses performed in the secondgenome-wide scan with the 10 K GeneChip fromAffymetrix replicated the main finding from thefirst genome-wide scan with the 1K GeneChipHuSNP which a t the same t ime ident i f iedpreviously bipolar linked loci on chromosomeregion 17q25 and a lso ident i f ied a newsusceptibility risk loci at 6q26.

Discussion

The finding on chromosome region 14q11.2-12in the la rge ex tended ped igree rep l ica tesprevious reports in the region whereas the linkagesignal found 5q21.3-22.3 appears to be novelsusceptibility loci for bipolar affective disorder.The other interesting regions obtained in thewhole family as in the individual familiesreplicate previously reported linkage findings. Itis interesting to note that different suggestive or

significant regions arise in the different subfami l i e s . Other genome-wide scans havesuggested that more than one specific locus ispossibly involved in a single family which is infavour of intra-familial heterogeneity and anoligogenic inheri tance of bipolar affectivedisorder. In the homozygosity mapping study thechromosomal region 17q25 was confirmed bythe two genome-wide scans as a susceptibilitylocus for bipolar disorder in several Cubanfamil ies . A new suscept ib i l i ty locus onchromosome 6q26 was found when the densityof the map of markers was increased from 1, 494to 10, 043 SNP markers by the second genome-wide scan.

Conclusion

This project is the first study to attempt to identifysusceptibility genes for bipolar affective disorderin Cuban families. In summary, our genome-wide scans usingaffecteds-only analyses in 25 Cuban familiesfrom a relatively isolated region in the easternpart of the country identified new susceptibilityloci for bipolar disorder and replicated severalp rev ious ly repor ted ev idence o f l inkage .According to our results, several regions deservefurther study attempting to identify the gene orgenes underlying the evidence for linkage inthese Cuban patients.

MARCHECO TERUEL B


la revista cubana de genética comunitaria publica en ... · de los artículos aprobados para su...

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