LA RELACION MEDICO-PACIENTEEN EL CASO DE LOS NIÑOS

J. M. Paricio Talayeri- Pedi at ra.- Méd ico en la Resid enc ia d e la S.S. de Gand ia.

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Todo lo que acaban de oír hastaahora y lo qu e van a oír a co nti nua­c ión tiene muy poco sentido den trode la estructura sanitaria actualmen­te disponib le en España.

y me explico: es poco creíble ha­blar de :

- Evitar la hospitalización innece­saria de niños, cuando a nive l deasistencia primaria no se dispone demed ios adecuados para con tro lar en­fermedades que, en sí, no requeriríanhospitalización.

- Disminuir el trauma psíquicoque conlleva el ingreso del niño, per­mit ie ndo que los padres permanez­can con ellos, cuando la concepciónarquitectón ica de nuestros hospi ta­les no lo permite.

- Relación médico-paciente,cu ando a nivel de asistencia prima­ria (actualmente ambulatorios), no sedispone de tiempo ni para laanamnesis.

Es cierto, no obstante, que dentrodel degradado sistema en el que tra­tamos de atender los requerimientosde salud de los niños de nuestra po­blación , debemos, día a día, esforzar­nos en respetar al niño como perso­na y hacer comprensible nuestro dis­curso a sus padres y a él mismo, tra­tando de romper ese carisma (señor

doctor), que nos separa de nuestrospaisa nos.

Para empezar a parchear el siste­ma, ya que parches no creo sean úti­les en este caso, es necesario tenerpresente a León Felipe cuando en unpoema de su «Antología ro ta» nos re­cuerda que nunca digamos como elsacristán los rezos, que para enterrara los muertos cualquiera sirve, cual­qu iera menos un sepulturero, que nohagan callo las cosas ni en el almani en el cuerpo, en nuest ro caso: queno hay casos, sino niños.

y para segui r en materia, hablare­mos de la forma y del fondo:

Una consulta de pediatría se debe­ría parec er a cualquier cosa men osa una co nsulta de pediat ría : muchosniños en tran aterrorizados a priori ,debido a las numerosas torturas aque han sido sometidos en consul ­torios idént icamente enladri llados,por médicos y enfermeras de idénti­cas batas b lancas, asociadas a prác ­t icas médicas más o menos justifi ­cables. No estaría de más cambiar ladecoración, tanto del cubículo comopersonal.

En cuanto al trato con el niño, hayvarias cosas que pueden mejorar larelac ión: si es mayorcito, convienedirigirse de entrada a él, preguntán­dole su nombre, edad, qué le ocurre,

etc., y en todo cas o distraer le del te­mor a la exploración, haciéndo les ha­blar, durante la misma, de cosas queles interesan (sus amigos, el ca le,sus juegos , la pel ícu la que han vis ­to , etc .).

Interesa lavarse las manos co nagua caliente y tener el fonend osco­pio caliente (col gándolo cerca del ra­diador o dejando que el ni ño lo ma­no see antes de ausculta rlo).

Puede evitarse, en muc has ocasio­nes, el mayor temor que suele n te­ner (el dep resor para ver la garg an­ta): niños mayorcitos abren muy bienla boca por sí solos , y en muchasocasiones, cuando no es indispensa­ble, es mejor hacer sólo co mo quese la miramos .

El pudor que algunos niño s sien­ten frente a la desnudez, deberá res­petarse permiti endo que con serven,durante la exploración, la mín ima ro­pa interior que ellos co nsi deren in ­di spen sable.

Conviene expl icar a cada niño se­Dl·l n su edad lo que vamos a hacerpara explorarlo e inc luso lo que pen­samos que tiene y cómo se va acurar.

La relación con los padres debeser par ticularmente ate ndida:

Int eresa hacerse una idea del graodo de preocupación con que han ve­nido a la consulta, y aún más: cuáles exac tamente su preocupación yaque muchas veces no coincide conla nuest ra (o co n el problema med ioCa del niño), así , muchas veces elproblema para la madre es el recha ­zo de la alimentación , cuan do el ni ­ño tiene un cat arro febril (hasta elpunto de que cuando se le preguntaqué le pasa, contesta "q ue no me ca-

me hace días" , y lo que le pasa mé­dicamente es que hace cinco díasque tien e fiebre) y hasta que no le ex­pliq uemos que es norm al que no ten­ga ham bre porque tiene un saram ­pión, no ate nderá las instrucc ionesacerca del tratam iento.

Otras veces será preciso decirlesclaramente que no se preocu pen queno tiene menin giti s o pu lmonía o leu­cemia, pues este, por raro que no sparezca ante la banalidad de la atec­ción que acabamos de ver , es prec i­sam en te el mot ivo inco nf esab le porel que han venido a la co nsult a (ca­so de ep id emia de meningitis o fa­mil iar di agn osticado rec ientemen tede cáncer).

Con la al imentaci ón están relac io­nadas múl t ipl es causas de consultaen las que es indi spen sable no limi ­tarse a presc ribir medicamen tos , eincl uso es mejor no hace rlo, sino ha­blar largo y ten dido con los padres.

- Dif icultades en la lact ancia ma­terna: much as madre s se sienten in­segu ras respecto a su capacidad deamamantar con éxi to a su hij o: espreciso conocer bien el te ma paraasegurarles que lo que habrá que de­most rar, en todo caso, es que nopuedan, no el que puedan, que enprincipio es lo esperable . y a esterespecto conviene recordarles entreotras cosas qu e las egipci as no d is­ponían de bibe rón y sus niños tam ­bién lloraban, que los niños que to ­man biberón también saben llorar,que los recién nacidos saben hace r,aparentemente, pocas cosas, y unade ellas es llorar, y romper una ser iede prejuicios (a veces inducidos porlas abuelas del niño) acerca de la lac­tancia matern a (es curi oso observar

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co mo mu chas abuelas, que en su díaama mantaron, se muestran part icu­larme nt e sádicas con su s hija s onu eras).

Los cólicos vespertinos del lact an­te son un tema pel iagudo en el queconviene mostrarse muy seguro ycomprensivo con los padres, expli­cánd oles bien que no hay cau sa or ­gánica de l problema, que es frecuen­te hasta los tres meses y hasta anti ­ci pándose a ellos duran te la ana m­nes is (<< eso les pasa más al anoche­cer, verdad » o «encoge mucho laspiernas, verdad ») mu chas veces t rasuna entrevista satisfactoria, los ni ­ños dejan de tener cólicos.

Cua ndo "e l niño no me come de s­de que nac ió» , hay que co nocer mu­cho de la psicología in fant i l para po­der exp licar convincentemente a lospadres de qué manera más sut il el ni­ño es tá interesado en llamar su ate n­c ió n a cua lqu ier precio, antes que li­mi tarse a soliti car anális is y presc ri­b ir tónicos y vitami nas, recordánd o-

les de paso que el que pesara tres ki­los al nacer y ahora sea n 14, es ind i­cat ivo de que sí ha com ido algo enes ta vi da. Es t riste, no obs tante.cuán tas veces nos fal la la persua­sión y la madre sólo se queda t ran­qu ila tras ver el aná lisis .

Hay m uchos más temas (abdomi­nalq ias, tic s, etc .) que seria prolijosegui r enumerando y cuya so luc ió nes similar: conocerlos a fondo parapoder hacerse cargo de la situación.

En cualquier caso, siempre es ét i­ca desdramatizar la enfermedad yex­plicar c laramente el tratamiento.

En cuan to a problemas especí f i­cos como enures is. encopres is. lo ­bias escolares, di slex ias, hiperci ne­s ias, et c. una vez descartado y/oatendido el prob lema médico escompetencia exc lusiva o simultáneadel ps icólogo, y fina lizo con ello. de­nu nc iando la gra n laguna (océano .dir ía yo) a que nos tie ne sometid osen este sent ido la Admin istrac ió n dela Sanidad Púb lica.

COLOQUIO

Concluidas las exposiciones delos di ferentes ponentes se ini ció uncoloqu io con amplia participacióndel público asistente.

Se comentaron los aspectos psi­qu ieos que se podrían referir al as­ma y a las alerg ias en general.

Se introdujo el tema de la impor­tancia de la presencia de edu cado­res en los centros hospitalarios, pre­sencia qu e br illa por su ausencia, apartir de esto se comentó la impor­tancia de incluir act ividades cultura­les y de entretenimiento dent ro delos hospitales, tratando de hacerlosmás humanos y más próximos al c iu­dada no hablando inc luso de crear lafigura del "defensor del enfermo..,aunque en última instancia corres­pondería al Estado la defensa delciudadano como paciente de un hos ­pital.

Se habló de la importanc ia de in­clu ir en el debate conceptos comoel de inconsciente , diálogo Psicó lo­go-Médico y recoger las aportac io­nes de la Psiquiat ría infant il y de laPedagogía. asi como la metodologíade trabajo propuesta por Balínt ensus grupos de trabajo.

Se denunció también la pos turadel profesional que desde su rolarrincona al niño y lo coloca en unpapel com pletamente pasivo y re­ceptivo, y la ausencia de mecanis ­mos que reiv ind iquen al niño comopersona.

Fin almente se comentó la nece si ­dad de hacer llegar a las instituc io­nes y personas adecuadas las retl e­xiones que se habían iniciado parahacer efectivo el acto, gestiones quelos organizadores se encargaron dellevar a la práct ica.

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ENCUESTA

Con motivo de la c itada Mesa Re­donda, aprovechamos la ocasión pa­ra formular tre s preguntas a la ma­yor ía de los ponentes en el acto, pre­guntas y respuestas que reproduci ­mo s a continuación :

1.-¿Podría señalarnos la proble­mática actual del tratamiento cl íni­co del niño y las consecuencias deun posible internami ento?

M.a Dolores Palop.-Como psicó­loga únicamente constatar el hechode que cuando un niño requiere undeterminado tratamiento clínico queen oc asi ones incluye la hospital iza'ción, la preocupación por la salud fí­sica del pacientito y la urgencia deatender cuanto antes ésta, hace nque no se tomen en consideraciónfactores de vital importancia para és­te en relación con su situación emo­ci onal, su dolor psíquico y el cúmu­lo de ansiedades que le su rgen a ély a los padres.

Se considera al sufrimiento psí ­quico como inexistente o, si se reco­noce su existencia , se niega siste­máti camente que pueda ser tomadoen consideración, alegando que pue­de interferir y dificultar la ayuda or­gánica, que es la urgente.

Creo qu e no hay una incompat ib i­l idad ent re el abordaje cl ínico de unniñ o y su hosp italización y el cuida­do y la atenc ión a sus necesidadesemoc ionales; el reconocim iento deéstas no sólo es compatible con elcuidado físico , sino que en ocas io-

nes puede favore cer la recuperacióny el deseo de sanar del niño .

Carmen Casanova.-Remitiría enesta pregunta a mi intervención enla Mesa Redonda.

Enrique Jovani .- El tratamientoclínico del niño en la ac tualidad, enEspaña está totalmente desconecta­do de la consideración de sus impl i­caciones emocionales por profesio­nales especializados, dependiendoen exclusiva del tacto y la int uicióndel médico.

Esta situación es nefasta: Implicaque social y oficialmente no se le daimportancia ala lesión psíquica quesufre el paciente en tratamiento.

y el esfuerzo de los médicos y delpersonal asistencial por rellenar es­ta laguna, encomiable en muchasocasiones de los fallos lógicos de laac tuación espontánea frente a la orogani zada y basada en un conoc i­miento científ ico.

Inmaculada Montes.- En lo refe­rente a los internamientos por Iras­tornos físicos, creo que sobre todola separación sus padres y del me­dio amb iente en general , y el desco­nocimiento total y absoluto del es­tamento méd ico , de lo que puede su­poner para el niño una intervenc iónqu irúrg ica, exploraciones continuas,dietas, etc. , serían los problemas b á­sic os.

2.-¿Cómo entiende la situaciónact ual de relación entre el Pslcólo­go Clínico infantil y el Médico-

Pediatra en el tratam iento del niño?M.· D. P.-Creo que la est ructu ra

sanitaria actual ha favorecido la mu­tua incom prens ión y ha dificul tadola integrac ión de los conoci mientosmédicos y psicológicos, pes e a queel niño es a su vez sujeto-pac ientedel médico y del ps icólogo.

Esto pued e dar lugar a perp etuarun sistema de desconocimiento mu­tuo , de desva loración y de contradic­c iones flagrantes en algunos casos.

Sólo añadir que la situación actu alno favorece ni ayuda en modo alqu­no al paciente niño.

C. C. M.-Pienso que hasta el rno­men to d icha relac ión es pr áctica­mente inexistente . Por parte de lospediatras hay en general desconoc í­miento y des interés resp ecto al pa­pel de los Psicólogos Clínicos en eldiagnóstico y tratami ent o de cie rtosproceso s en los niños.

E. J. R.-La veo como práct ica ­mente inexistente, salvo raras y loa­bles excepcion es entre Depart amen­tos de Organismos Oficiales.

Lo peor de esta ausencia de reía­ción es que se basa, por una parte,en un desconocimiento mutuo, pe­ro por ot ra, en actitudes de except i­cismo y desconfianza, que puedendificultar el que se resuelva.

l. M. C.- La situación actual real­mente no la entiendo de ninguna ma­nera , puesto que es inexistente. Elpediatra como mucho, no apoya pa­ra nada un tratamiento psicológicoy muy a menudo lo boico tea, estable­ciendo alianzas con las res istenc iasde los padres a dicho tratam iento.

3.-¿Cómo prevé la función delPsicólogo en el tratamien to clínicodel niño (hospitalización y/o cónsul-

ta externa)? Perspec tivas de futuro.Alternativas pos ibles .

M.· D. P.- Sería urg ente la crea­ción en las consultas de pediatría deservicios psicológicos de consulta yseguimiento del desarrollo emocio­nal del niño igual que se presta aten­ción y cuidado al desarrollo físico ,como función preventiva hac iendocompati bles la prevención de la sa­lud física u psíquica desde los prime­ros momentos de su vida.

En relación con los hospitales, in­troducir en la estructura sanitaria, depor sí compleja, la norma de unaatención psicológica al niño enf er­mo-agudo, crónico, con un trata­mient o, etc ., y a su fami lia.

C. C. M.-Respecto a los niñoshos pitalizados pienso que el psicó­logo tendría una func ión importante,a) en la preparación del resto del per­sonal del área pediátrica, b) en el di ­seña y control de las condiciones dehospital ización y las característicasdel área pediátrica, adecuadas a lasneces idades del niño, e) en la inter­pretación global del proceso de ca­da niño, y d) en el tratamient o inte­grado de ciertos procesos no est ric­tament e orgánicos.

En la consulta ext erna , se ven enla práctica pediátrica muchos caso sque, una vez descartada patología orogánica, son com pletamente compe­tencia del Psicólogo.

En estos momentos, al menos enmi experiencia, es difíc il conseguir,mediante intentos aislados, el queexistan psicólogos allá donde se tra­ta con niños, por lo que pienso quela alternativa pasa pre exigir desdetodos los campos pos ibles (Asoc ia­ciones, Colegios, grupos de traba jo.

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etc ...) la cobertura de esta área.En tanto esto sucede, pi ens o que

seria interesante seguir trabajandoen di scusiones con Psicólogos, Pe­diatras y otros profesionales relaci o­nados con el niño, a fin de conocermejor las posib il idades de cad a unoy su aplicación para una atención in­tegral del niño.

E. J. R.-En" primer lugar y comopun to de urgencia bás ico con suaportación a las condiciones estruc­turales del func ionamiento de laAsistenc ia Sanitaria, de modo quetenga en cuenta y se adapte a las ne­cesidades emocionales del niño.

En segundo lugar puede tener unafunc ión de informac ión respecto alpersonal sanitario.

En tercer lugar, una intervencióndirecta con el paciente, la familia,asesorando y orientando, e inclusocon intervenc iones psicoterapéu­ticas.

1. M. C.- La func ión de l Psicól ogola vería fo rmando parte de un equi ­po int erdisciplinario, no con una fun­ción esporádica y anecdótica en de­terminados casos, sino formandoparte de la estructura de l centro encuanto a organizac ión , orientación adistintos profesionales, contactoco n los pacientes...

Desde lue go no la veo como unGabinete del que se acude cuandoel médico no sabe qué hacer.

Las perspect ivas de futuro yo nolas veo nada claras. Como sal ió enla Mesa Redonda allí faltaba tod a laPediatría Ofic ial que es la que tal vezpudiera tener alguna fuerza a la ho­ra de organizar un centro.

De todas formas, creo que en­cuent ros como éste del otro día pue­den posibilitar, cara a un futuro, fun ­cion es que hoy nos pare ce n mu y le­janas de conseguir.