la previsión social chilena y · 2013. 11. 14. · la seguridad social que tenemos hoy los...

Esta es una iniciativa del Fondo para la Educación Previsional financiado por la Subsecretaría de Previsión Social del Gobierno de Chile.

www.previsionsocial.gob.cl-3-

La Previsión Social chilena y su impacto en los riesgos de

vejez, invalidez y muerte.Texto actualizado a Octubre 2012



PRESENTACIÓN

Este libro es el texto fundamental que orienta los distintos programas de capacitación implementados en el proyecto “Educación e información de los sistemas previsionales dirigida a profesionales, dirigentes y mujeres microempresarias”, financiado por el Fondo de Educación Previsional de la Subsecretaría de Previsión Social, ejecutado por la Universidad Autónoma de Chile y patrocinado por el Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM) y la Asociación Nacional de Empleadas de Casa Particular (ANE-CAP). En la elaboración y guía de este texto, la profesora Ana Meza Luna, ha logrado una muy buena amalgama entre su experiencia práctica y de docencia de más de 26 años, con la dimensión colectiva al ser usado y enriquecido a través de la implemen-tación de este proyecto y el aporte de los demás profesionales que intervinimos en él, a lo cual se unió las directrices que nos entregó la Subsecretaría de Previsión Social.La Seguridad Social que tenemos hoy los chilenos es el resultado de lo que se ha venido implementando desde fines del siglo XIX, institucionalizándose en diversas prestaciones que cubren contingencias de los habitantes del país, sean éstos traba-jadores o no, y sus respectivas familias. Los contenidos que se entregan al interior del libro presentan la situación actual en el tema, constituyendo una guía orientadora que permitirá al lector comprender en mayor profundidad lo que es la Seguridad Social en Chile, hacer un análisis de los sistemas que la integran, y reconocer los derechos y obligaciones que tenemos como ciudadanos, específicamente a través del conoci-miento de las normas que nos rigen y de los roles que juegan los distintos estamentos establecidos para la administración de estos beneficios. Si bien en el texto se abordan principalmente las medidas y productos previsionales que afectan a las mujeres, también permite resolver las múltiples dudas que a todos nos generan los sistemas previsionales. De esta forma, el libro constituye una valiosa orientación para la toma de decisiones individuales, que todo usuario del sistema debe hacer respecto de su situación previsional, en especial cuando va a tener que tomar la decisión de jubilar. Aunque la Seguridad Social es un tema vigente y ac-tual, es escasa la bibliografía actualizada que apoya el proceso formativo, tanto de profesionales como de dirigentes. En consideración a esta realidad, el libro también pretende ser un aporte sustantivo a la docencia, haciendo un especial énfasis en la aplicación de conocimientos teóricos a casos reales.Por último, cabe señalar que los Trabajadores Sociales que participamos de esta ini-ciativa, hemos podido constatar la importancia que tiene el rol profesional de educa-dor, en tanto su ejercicio nos ha permitido constituirnos, de una forma no tradicional, en una contribución para alcanzar la equidad e igualdad de oportunidades en una región que tanto lo requiere.

Anaiza Catricheo MarianjelDirectora del Proyecto



LA PREVISIÓN SOCIAL CHILENA Y SU IMPACTO EN LOS RIESGOS DE VEJEZ, INVALIDEZ Y MUERTE.

ÍNDICE

CAPITULO I

La Seguridad Social y la importancia de su estudio. PAG. 7

CAPITULO II

El sistema de pensiones PAG. 59

CAPITULO III

Régimen de pensiones PAG. 82

CAPITULO IV

Desafíos y Propuestas al Sistema de Pensiones chileno PAG. 159

GLOSARIO PAG. 161

BIBLIOGRAFÍA PAG. 163



CAPITULO I LA SEGURIDAD SOCIAL Y LA IMPORTANCIA DE SU ESTUDIO

UNIDAD 1 CONCEPTO DE SEGURIDAD SOCIAL

1.1 DEFINICIÓN. La Seguridad Social es una disciplina, cuyo objeto de estudio son las contingen-cias sociales, que acaecen en la vida de las personas, desde el momento de su gestación y hasta su muerte, generándose estados de necesidad, que hacen imperativo que la sociedad en su conjunto los atienda, sea a través de políticas sociales públicas y/o iniciativas privadas, permitiendo que los afectados tengan condiciones de vida digna.Para atender las contingencias sociales se crean distintos sistemas como son el de pensiones, de salud, de protección ante los riesgos laborales, de protección ante la maternidad y paternidad, por mencionar los de mayor relevancia. La respuesta se entrega a través de beneficios pecuniarios, de servicios y/o en especies.La Seguridad Social es un derecho constitucional que se encuentra garantizado en la Constitución Política del Estado de Chile (Art. 19 N.18). Desde esta perspectiva, el modelo de seguridad social chileno está sustentado en el principio de la univer-salidad subjetiva, es decir protege a toda la población, independientemente de la nacionalidad, condición social y económica, preferencia política o religiosa edad, actividad que desempeña o cualquier otra condición. En términos generales, estamos hablando de un régimen mayoritariamente contribu-tivo, vale decir que gran parte de la población debe realizar aportes mensuales para asegurar su financiamiento. Se excluyen obviamente aquellas personas que son ca-rentes o de escasos recursos – que corresponden a quienes están en los dos primeros quintiles de los niveles de pobreza del país - y que integran el ámbito de la seguridad social no contributiva, en que es sólo el Estado el que debe garantizar su financiamiento y cobertura.La relevancia que tiene el estudio de la Seguridad Social se basa principalmente en el hecho de que:• ElobjetodeestudiodelaSeguridadSocialsonlosriesgosycontingenciassociales, presentes en la vida de las personas y que se evidencian en: enfermedades, accidentes, embarazo, matrimonio, nacimiento, mantención personal y de la familia, malformaciones físicas, cesantía, invalidez, vejez y muerte, entre otros. Algunos de segura, probable o fortuita ocurrencia.• LaSeguridadSocialesunadisciplinatransversal,yaqueafectaatodoslosgrupos de la sociedad, independientemente de su nivel cultural, económico y social.• LaSeguridadSocial entendida comodisciplina y no comoun conjuntodeleyes y disposiciones que abordan contingencias sociales específicas, es un bien social, que excede los límites de un concepto jurídico. En la ocurrencia de dichas



contingencias intervienen factores que potencialmente afectan a toda la comunidad y que muchas veces producen incertidumbre, angustia, carencias y perturbación en las personas. En atención a que los alumnos integrantes del Diplomado son en su ma-yoría Trabajadores Sociales, se estima pertinente señalar la relevancia que tiene el adquirir conocimientos teóricos y prácticos respecto de esta disciplina por las razones siguientes:-Ante las contingencias sociales señaladas anteriormente el Trabajador Social se verá enfrentado con total certeza, a los requerimientos en Seguridad Social de la población objetivo involucrada en su quehacer y debe saber cómo reaccionar:-Para atender los requerimientos derivados de los estados de necesidad que las diversas contingencias o riesgos sociales ocasionan en los individuos y grupos, debe poseer competencias específicas, respaldadas por conocimientos y formas operativas de actuar adecuadas a las necesidades, para de esta manera entregar un servicio personalizado, oportuno y de calidad. El aprendizaje sistemático de la disciplina le permitirá integrar las diferentes figuras de la Seguridad Social, para no sólo reaccionar a una contingencia, sino también anticiparse a ellas, desde una perspectiva individual o en la formulación de políticas sociales públicas o proyec-tos privados, orientando enfoques que propicien una rentabilidad social de su quehacer en las diferentes formas de intervención profesional que decida aplicar.

Los trabajadores y la población en general, reconoce en el Trabajador Social, la competencia, idoneidad y ética necesarias para promover mejores niveles de vida, incentivando el aumento del capital social y humano, a través del desarrollo y de respuestas adecuadas ante los diferentes estados de necesidad que se presentan. Culturalmente, la sociedad chilena, en sus diferentes estamentos, confía en el do-minio que estos profesionales tienen de la disciplina y por ende de los resultados de las estrategias a aplicar.

1.2- SISTEMAS QUE LA INTEGRAN.

Los sistemas de protección de la seguridad social en nuestro país han sido divididos por las leyes vigentes en: Sistema de salud, Sistema de Pensiones, Sistema de protección de la maternidad, Sistema Único de Prestaciones familia-res y Sistema de Protección frente a los Riesgos Laborales.Según la Organización Internacional del Trabajo ( OIT ) “ la seguridad social in-cluye los seguros sociales por vejez, invalidez y muerte; enfermedades profesio-nales; enfermedad no ocupacional; maternidad; compensación por desempleo; las asignaciones a las familias; las pensiones asistenciales o programas similares y los sistemas nacionales de salud”.



Estos sistemas se deben entender integrados e interrelacionados entre sí y su clasificación importa distinciones entre uno y otro, atingente a que cada uno responde a determinadas contingencias o riesgos sociales específicos, así por ejemplo el Sistema de salud cubre las necesidades que se originan en la enfer-medad y los accidentes no laborales, con sus funciones de prevención, curación y rehabilitación. El Sistema de Pensiones responde ante las contingencias de la vejez, la invalidez y la muerte por causas no laborales y la cesantía para los trabajadores del sector privado que fueron contratados desde el 1 de octubre del 2002 y quienes a partir de esa fecha se adhirieron voluntariamente a él. El Sistema de protección de la maternidad atiende la contingencia social del emba-razo, parto, puerperio y crianza de los hijos. El Sistema Único de Prestaciones Familiares se encarga de la contingencia de mantención de los hijos a través de los beneficios de la asignación familiar y el subsidio de cesantía para los trabajadores de los sectores público y privado. Finalmente el Sistema de pro-tección frente a los riesgos laborales atiende las contingencias de enfermedad, accidente, invalidez y muerte por razones laborales.

1.2.1- EL SISTEMA DE SALUD

LO INTEGRAN EL SUB-SISTEMA PÚBLICO Y EL SUB-SISTEMA PRIVADO.

SISTEMA DE SALUD PÚBLICO

El ente asegurador del sistema público de salud es el FONASA, siendo el Sis-tema Nacional de Servicios de Salud el organismo proveedor de las prestaciones médicas para las distintas categorías de beneficiarios, integrada por quienes tienen la calidad de cotizantes ( 7% de su ingreso mensual con tope de 67,4UF ) y no cotizante. Al Estado le corresponde subsidiar a quienes por diversas razones están imposibilitados de realizar aportes. También participan en el otor-gamiento de las prestaciones médicas la Red privada de centros asistenciales y profesionales en convenio con FONASA, quienes operan a través de la modalidad de libre elección.FONASA cuenta con numerosos centros de atención ubicados a lo largo del país, donde es posible realizar diversos trámites y recibir todo tipo de orienta-ciones.Atiende a un total de 12,7 millones de beneficiarios. Fuente FONASA.



FORTALEZAS Y DEBILIDADES

FORTALEZAS:• Nodiscriminaporedad,sexo,númerodebeneficiariosporcotizante,condición socio-económica y patologías o condiciones de salud pre-existentes.• Asumelascontingenciasdealtoimpacto.• FinanciainvestigaciónensaludatravésdelInstitutodeSaludPública.• GratuidadenelaccesoalAUGEyparalosmayoresde60años,lasprestaciones tienen costo 0 en la modalidad institucional en los establecimientos públicos de salud.• Cotizaciónsólodel7%quepermitelosbeneficiosdelPlanÚnicodesalud, GES o AUGE y cobertura de enfermedades catastróficas.• Préstamosmédicos.• Costoceroobajoenlamodalidadinstitucionalyenalgunasprestacionesde la modalidad de libre elección.• Beneficioporenfermedadescatastróficas.

DEBILIDADES:• Susserviciosnoentreganlosnivelesdecalidadyoportunidaddelaatención, esperados por los usuarios.• Deficienteinfraestructura,equipamiento,faltademedicamentoseinsumosy personal especializado. A nivel nacional el déficit de especialistas es de 40%, según un estudio del Banco Mundial y del Ministerio de Salud. Fuente El Diario Austral, 17.11.2011. Pág.4 y siguientes. Sección Reportajes. A mayor abunda-miento, el Colegio Médico y el Ministerio de Salud hacen un declaración pública señalando que el déficit de especialistas alcanza a 1.700 profesionales en el sector estatal de la salud. Fuente: Diario El Mercurio del 6 de Marzo de 2012. Cuerpo C pág. 9.• Altadeudahospitalaria.• Nopermitelaatenciónodontológicaenlamodalidadlibreelección.• Excesivostiemposdeesperaparalasconsultasmédicasdeespecialis-tas, exámenes, tratamientos, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas para patologías AUGE y no AUGE. Lo mismo para los servicios de urgencia.• FONASAhaceunabajacontribuciónalfinanciamientodeexámenes,hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas en la modalidad de libre elección, por lo que los beneficiarios deben asumir un alto copago.• Excesivademoraenlacancelacióndelalicenciamédicaporsubsidiopor incapacidad laboral temporal.



EN TÉRMINOS GENERALES A FONASA LE CORRESPONDE:

• Administrar lasdisposicionesque leencomienda la Ley18.469 en loreferente a la modalidad libre elección.• Clasificaralosafiliadosdelrégimenestataldeprestacionesdesalud.• Otorgarfinanciamientoalasatencionesmédicasreferentesamedicinacurativa.

AFILIADOS Y BENEFICIARIOS De acuerdo a la Ley 18.469 - y sus posteriores modificaciones- del 23.11.85 - son afiliados y beneficiarios las siguientes categorías:

AFILIADOS:a) Los trabajadores dependientes de los sectores público y privado.b) Los trabajadores independientes que coticen en cualquier régimen legal de previsión.c) Las personas que coticen en calidad de imponentes voluntarios en cual-quier régimen legal de previsión.d) Las personas que gocen de algún tipo de pensión previsional o de subsidio por incapacidad laboral o por cesantía.

BENEFICIARIOS:a) Todos los afiliados.b) Los causantes de asignación familiar.c) La mujer embarazada - aunque no sea afiliada ni beneficiaria - durante el embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento del hijo.d) Las personas carentes de recursos o indigentes y aquellas beneficiarias de pensiones básicas solidarias de vejez e invalidez.e) Los causantes del subsidio único familiar.f) Los menores de 6 años.g) Las personas que gocen de una prestación de cesantía de acuerdo a la Ley 19.728 y sus causantes de asignación familiar.

MODALIDADES DE ATENCIÓN El sistema público de salud presenta dos modalidades de atención médica. Ellas son:A.-Libre elección: Es aquella que otorga las prestaciones médicas a través de prestadores en Convenio con FONASA, sean éstos públicos o privados y en el que el copago va a estar determinado por el nivel de inscripción del profesional o centro asistencial que tiene el prestador, independientemente de la clasificación



de FONASA del usuario. Es de mayor costo económico, pero se puede elegir el prestador y la atención se recibe con la rapidez que el caso amerita. Presenta algunas deficiencias en cobertura de médicos de algunas especialidades.PAD - PAGO ASOCIADO A DIAGNOSTICO -.En esta modalidad de libre elección tenemos una variante de ella que es el PAD- pago asociado a diagnóstico - que permite conocer con antelación el valor del copago que un afiliado debe cancelar por un conjunto de prestaciones ( consul-ta médica, exámenes, insumos, medicamentos, días cama, derecho a pabellón y honorarios profesionales ),tanto ambulatorias como hospitalarias. Los prestadores pueden ser centros asistenciales públicos o privados. Por ej. Se pueden aten-der por esta modalidad: parto, cesárea, fimosis, prolapso, entre otros. Tiene ventajas para el paciente y para el prestador, por lo que su uso está bastante generalizado.

B.- Atención institucional: es aquella forma de atención médica que entregan los Servicios de Salud estatales y en el que el valor de la prestación va a estar determinado por el grupo de clasificación de FONASA del afiliado, siendo de un costo inferior comparado a la otra modalidad. Tiene el inconveniente de que generalmente no es oportuna y su calidad es inferior. Se exceptúan del copago los que están clasificados en nivel A y B y también las personas de 60 años y más. Los grupos C y D asumen un copago del 10% y 20% respectivamente, del valor de la prestación. Para las atenciones dentales de mayor complejidad los copagos son los siguientes: Grupo B 30%, Grupo C 50 % y Grupo D 80% del valor de la prestación.El año 2011 se cruzó información entre el Servicio de Impuestos Internos y los beneficiarios de FONASA A, evidenciando una realidad en que aprox. un millón de personas se estaba atendiendo en el sistema público de salud en forma gratuita, no correspondiéndole por su nivel de ingresos. Una parte de ellos fue trasladado a las clasificaciones B,C y D en concordancia con su nivel de ingre-sos, acreditado en su declaración anual de impuesto a la renta.Otros no pudieron ser traspasados porque no están cotizando en el sistema previsional.Esto genera que un porcentaje de la población, no aporte al finan-ciamiento de las prestaciones médicas en los servicios públicos de salud,aún correspondiéndole una parte del valor.Copago: es aquella parte del valor de la prestación que es de cargo del beneficiario

EL SISTEMA DE SALUD PRIVADO.

El sistema privado de salud está establecido en la Constitución Política de 1980 - Artículo 19 N.9 – que permite que organismos privados otorguen prestaciones



de salud. Posteriormente se autorizó la existencia de las Instituciones de Salud Previsional - las ISAPRES- mediante las publicación del DFL N.3 de Marzo de 1981, que reglamentó su funcionamiento y permitió que los cotizantes opten entre el sistema público y el privado. En el año 1985 se dictó la Ley 18.469, que entre otras materias, incorpora las Instituciones de Salud Previsional al sis-tema de salud chileno. En cuanto a legislación sobre el tema se han publicado distintos cuerpos legales con posterioridad, siendo uno de los más relevantes la creación de la Superintendencia de Isapres, que devino en Superintendencia de Salud.

La administración del seguro de salud por privados ha sido uno de los cambios más significativos en este sector. Si bien en la Seguridad Social hay antecedentes de la incursión de privados en la administración de la cobertura de prestaciones, como por ej. en el seguro de protección de accidentes del trabajo y enfermeda-des profesionales, establecido en la Ley 16.744 ( dictada el año 1968 ) y que dio lugar a las Mutualidades de Empleadores - ACHS,Mutual de Seguridad de la Chilena de la Construcción y el Instituto de Seguridad del Trabajo -IST-.Los objetivos que se plantearon al crear las ISAPRES fueron: hacer realidad el principio de libertad de elección de parte de los cotizantes, disminuir la de-manda de atención en el sistema público de salud, fomentar la inversión privada en infraestructura sanitaria y posibilitar que los sectores de mayores ingresos financien una mejor cobertura en salud, aportando adicionalmente para ello. Objetivos que se estiman están cumplidos.

FORTALEZAS Y DEBILIDADES

FORTALEZAS:• Mejorcalidadyoportunidaddelaatenciónmédica.• Inversiónenclínicasyhospitalesprivadosyentecnologíadepunta.DEBILIDADES:• Discriminaciónporsexo,edad,condiciónsocio-económica,patologíasocondiciones de salud pre-existentes y número de beneficiarios por cotizante.• Dificultadparacompararlasdistintasofertasdeplanesdesalud.Noexistiendo protocolos completos y que no se basan en nomenclatura uniforme.• Notienecomponentesdesolidaridad.• Rechazo,rebajaydemoraenlacancelacióndelaslicenciasmédicaspor subsidio por incapacidad laboral temporal.

DESAFÍOS:• Rebajarvalordelcostodelosplanesdesalud.



• UniformarlanomenclaturaentrelasdistintasIsapresparapermitirunaevaluación de la cobertura de cada prestación.• Eliminarlasdiscriminacionesentrelosbeneficiarios,especialmenteenelcaso de las mujeres y personas de la tercera edad.

MODIFICACIONES LEGALES IMPORTANTES:

En años posteriores el sistema se ha perfeccionando a través de modificaciones legales. Por citar algunas:• Mayorestabilidadenloscontratos.• Incipientestablasdecomparacióndelosplanesdesaludqueseofrecenen el mercado a través de las distintas ISAPRES.• Establecimientode la propiedaddel afiliado sobre los excedentes decotización.• MayoresatribucionesalaSuperintendenciadeSaludenlafiscalizaciónjurídica y financiera de las Isapres, como asimismo en la cobertura de beneficios a los afiliados, mediación ante los conflictos, entre otros.• AumentodelosrequisitosdesolvenciadelasIsapres.• Coberturaobligatoriadeenfermedadescatastróficas.• Beneficiosespecialesanteelfallecimientodelcotizanterespectodesuscargas legales y médicas.Este seguro privado de salud permite a un gran de número de personas finan-ciar total o parcialmente el costo de una eventual futura enfermedad común o accidente personal. Atiende aproximadamente a 2,8 millones de personas. Fuente Superintendencia de Salud.En la medida que los países se desarrollan, se destinan cada vez más recursos al tema de la salud. Los avances de la medicina aumentan las expectativas de vida. En Chile el gasto en salud es del 7% del PIB e inferior a la inversión de todos los países de la OCDE. A modo de ejemplo en EE.UU y Francia se destinan el 16% y 11% del PIB respectivamente. Es un hecho que el uso de la tecnología ha encarecido la investigación diag-nóstica y los tratamientos. Tanto, que un porcentaje de la población no está en condiciones de hacer frente al peso financiero que hoy imponen las necesidades médicas. De ahí que una de las obligaciones claves para cualquier persona, sea destinar recursos al tema de la salud. Hasta hace un tiempo éstos eran admi-nistrados, únicamente, por el aparato estatal. La situación se mantuvo inalterable hasta comienzos de la década de los 80, cuando se permitió que cada individuo decidiera el destino de su cotización, como se señaló anteriormente. Desde en-tonces hay dos opciones: cotizar en el Fondo Nacional de Salud -FONASA - o en



alguna de las instituciones de salud previsional -Isapre-.Las ISAPRES son empresas privadas que administran los recursos destinados al financiamiento previsional de la salud.Y además, desarrollan los sistemas y la in-fraestructura necesaria para otorgar las prestaciones médicas y económicas que requiere cada afiliado y su grupo familiar. Quien elige una de estas entidades renuncia a las prestaciones del sistema público. Mediante la firma de un contrato acepta un plan de salud que, en el caso de los trabajadores dependientes se financia con la cotización legal del 7% de la remuneración imponible ( con un tope mensual de 4,71UF) y puede cotizar adicionalmente por un porcentaje superior, según se convenga. Cuando se trata de trabajadores independientes o pensionados,opera la misma lógica anterior. En síntesis, en las Isapres la cotiza-ción de salud tiene tres conceptos incorporados: 1. Cotización obligatoria, más la cotización adicional si correspondiere, 2. La co-tización por la CAEC - cobertura adicional de enfermedades catastróficas - y 3. La cotización por el AUGE o GES.Este plan o seguro de salud, cuya prima varía de acuerdo al nivel de beneficios que otorga, a la edad y sexo del beneficiario y sus cargas familiares legales y /o médicas, permite obtener bonificaciones para cubrir las prestaciones médicas y económicas. La Isapre es la encargada de cancelar un porcentaje o el total del costo de ellas y la diferencia es asumida por el afiliado. Este copago se utiliza para evitar el uso abusivo del seguro y además rebajar el precio del plan.Existen dos modalidades de suscripción: individual y colectiva. Esta última au-menta las posibilidades de lograr mejores condiciones para los integrantes de un grupo. No hay que olvidar que el contrato siempre tiene carácter individual.Diferencia entre cargas legales y médicas: cargas legales son aquellas que han sido autorizadas como tales en cumplimiento al DFL 44 de 1982 y que deben cumplir con determinados requisitos. En cambio las cargas médicas correspon-den a personas ligadas al afiliado por lazos de consanguinidad o afinidad y que no han podido ser autorizadas por los organismos pertinentes por no cumplir con las condiciones que exige la ley.El sistema opera a través de las modalidades de atención de prestadores pre-ferenciales,de libre elección y particular. Siendo las 2 primeras más convenientes para los intereses de los beneficiarios.Es importante que antes de firmar el contrato, el cotizante defina, además del monto de las cotizaciones, algunos aspectos como los beneficios que obtendrá (porcentajes y topes de atención ambulatoria y hospitalaria, entre otros) y las varia-ciones del precio del plan en el futuro.Ninguna Isapre está obligado a aceptar un nuevo afiliado. Sin embargo, una vez que alguien queda acogido a un plan, la Isapre no puede aumentar el valor de éste a raíz del estado de salud del cotizante o de uno de sus beneficiarios.



Otro aspecto que permite obtener el máximo rendimiento de cada plan de salud es tener conocimiento sobre la cobertura. Lo más recomendable es buscar la mejor atención que pueda ser cubierta por el seguro. O sea, se debe recurrir al médico, clínica o laboratorio u hospital, más adecuado de cada plan. De otra forma, los copagos pueden llegar a ser una carga excesiva.Cada contrato tiene para las Isapres carácter indefinido. Pese a ello, estas insti-tuciones están facultadas para revisarlo - no para ponerle término - una vez al año, son las llamadas “adecuaciones de contrato”. En estas circunstancias podría determinarse un alza del valor del plan para quienes están acogidos a él. La Isapre debe presentar planes alternativos en precio y/o beneficios. Sin perjuicio de lo anterior, el cotizante puede evaluar otros planes en la misma Isapre,cam-biarse a otra Isapre o a FONASA.Hay que tener presente que las Isapres no están facultadas para poner fin unilateralmente a la relación contractual, salvo que se acrediten circunstancias específicas.

CAUSALES DE TÉRMINO DE CONTRATO

La Isapre está facultada para poner término al contrato, sólo cuando acredite que el cotizante ha incurrido en lo siguiente:• Falsearonoentregardemanerafidedignalainformaciónrequeridaenla Declaración de salud. Está exceptuado si demuestra justa causa de error.• Nocancelacióndelascotizacionesdepartedelosafiliadosindependien-tes o cotizantes voluntarios.• Impetraruobtenerbeneficiosparaél,susbeneficiariosotercerosqueno les correspondan.• Omitirdelcontratoaalgúnfamiliarbeneficiariolegal.

Cada plan da derecho sólo a una cierta cantidad de beneficios, estableciendo topes de cobertura anual en UF y por prestación.Los planes se encarecen para las mujeres en edad fértil y para las personas de la tercera edad.Durante los últimos años ha crecido la molestia de los usuarios con los entes aseguradores privados, por el alza en el valor de los planes de salud, lo que los ha motivado a presentar recursos de protección ante las distintas Cortes de Apelaciones del país y recurrir a la Superintendencia de Salud. El resultado de estas acciones ha sido mayoritariamente favorable a los afiliados.COBERTURA ADICIONAL DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS - CAEC -: Es un beneficio financiero adicional al plan de salud complementario de la Isapre que pue-



de aportar hasta el 100% del copago que genera una enfermedad catastrófica, una vez completado el deducible. Las prestaciones son entregadas por un Red cerrada de prestadores determinada por la Isapre y en convenio con ésta, bajo determinadas condiciones. Este beneficio que en FONASA tiene un carácter eminentemente epidemiológico, en las Isapres su impacto está dado por los costos económicos que son de cargo del beneficiario.Las prestaciones derivadas del problema de salud AUGE no pueden ser cubier-tas por la CAEC y ésta se debe activar cuando el diagnóstico tiene posibilida-des de desencadenar altos costos económicos.

FALLECIMIENTO DEL COTIZANTE:

Ante la circunstancia de que éste fallezca, la Isapre debe mantener la vigencia de los beneficios a todos los beneficiarios de su plan de salud, por un período no inferior a un año y en las mismas condiciones del contrato original, inclu-yendo también al hijo que está por nacer, si correspondiere. En el caso que se generen pensiones de sobrevivencia, la Isapre percibirá la cotización de salud correspondiente al 7% legal.

LEY 19.650 - DE URGENCIA VITAL -.

El año 2009 se aprobó este cuerpo legal que protege a los pacientes que ingresan a un centro asistencial en estas condiciones. “Urgencia vital es toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de se-cuela funcional grave, de no mediar atención médica inmediata e impostergable”.(www.superdesalud.cl). Deberá ser certificada por un médico cirujano del centro asistencial público o privado que atiende al paciente, quien una vez estabilizado debe ser trasladado a un establecimiento de la red de prestadores de la Isapre.Esta ley prohíbe condicionar el otorgamiento de las prestaciones médicas a la entrega de dinero, cheque u otro instrumento financiero. Con posterioridad a esta ley se legisló para prohibir la entrega de documentos financieros para cualquier tipo de prestaciones de salud.

CUENTA DE EXCEDENTES: La ley 20.317 vigente desde el 1 de Marzo de 2009 estableció que los Excedentes de cotización son irrenunciables y de propiedad del afiliado, salvo en los planes in-dividuales compensados, planes grupales, y los contratados con Isapres cerradas.



Los excedentes se generan cuando la cotización legal de salud de una persona es superior al valor del plan contratado, diferencia que se acumula mensualmen-te en una cuenta individual que la Isapre abre a cada afiliado que los genere. Si se cambia de Isapre, se lleva su cuenta de excedentes y si opta por FONASA, se traspasa a este asegurador y no está disponible para el cotizante, porque esta entidad es un organismo solidario.Si el afiliado fallece y tiene valores en su cuenta de excedentes, éstos constituyen herencia.El monto de excedentes no puede ser superior al 10% de la cotización legal para sa-lud, calculada sobre el monto del promedio de los últimos 3 meses de la remuneración, renta o pensión, según sea el caso.

La cotización mínima de salud - 7% de la renta mensual imponible - tiene un tope legal de 4,71UF, en atención a que el ingreso imponible máximo es de 67,4 UFvigente para el año 2012. Si por ejemplo consideramos que un afiliado cotiza el equivalente a 4,71 UF, debe contratar un plan de salud de valor igual a 4,24 UF e inferior a 4,71 UF, para que pueda generar excedentes.Ej.Cotización legal 4,71UFPrecio Ges + Precio plan 4,24UFExcedente 0,47UF

DESTINO QUE SE LE PUEDE DAR A ESTOS EXCEDENTES: • Cubrircotizacionesencasodecesantía• Cancelarcotizacionesdeunpensionado• Copagosporlasprestacionessolicitadas• Prestacionesdesaludnocubiertasporelcontrato• PagodecuotasdepréstamosmédicosquelaIsaprehubiereotorgado• FinanciarcotizacionesvoluntariasSegún estadísticas de la Superintendencia de Salud de la fecha en que se promulgó la ley, aprox. 280.000 cotizantes ( 20% de los afiliados de ese entonces) tenían cuentas de excedentes, lo que en total ascendía a un fondo de 16 mil millones de pesos, con un promedio de 60 mil pesos por persona.

ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES, CARENCIAS Y EXCLUSIONES.Enfermedades preexistentes: son todas aquellas patologías o problemas de sa-lud diagnosticadas y conocidas por el afiliado con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación de un beneficiario. Si no las declara, corre el riesgo que la Isapre no le financie los gastos derivados de esa enfermedad por el plazo de 5 años. Si por el contrario, opta por declarar sus problemas de



salud, la Isapre puede: rebajar la cobertura hasta un mínimo de 25% y por un lapso de 18 meses o no colocar ninguna restricción.Carencias: Son períodos durante los cuales una prestación no tiene cobertura. En el caso del embarazo, que es la carencia por excelencia,la cobertura será proporcional al tiempo que reste para que ocurra el nacimiento. Veamos algunos ejemplos: si la afiliada ingresa a la Isapre en el mes de junio 2011 y en Julio se le diagnostica embarazo y el parto lo tiene en marzo 2012, ella tiene 8 meses de vigencia porque sus beneficios generales empezaban el 1 de Agosto, por lo que recibirá 8/9 de la bonificación asignada según su plan y si de acuerdo a éste, le correspondía un reembolso de $ 400.000, se le devolverán 8/9 de ese monto, es decir recibirá $355.556. Al recién nacido no le afecta esta limitación. Si esa misma afiliada se le hubiere diagnosticado el embarazo a en el mes de Agosto 2011, ella estaría totalmente cubierta y no la afecta el período de carencia. Es obvio pensar que si una afiliada ingresa embarazada a una Isapre, es importante evaluar la pertinencia de su ingreso a FONASA.

EXCLUSIONES: SON AQUELLAS PRESTACIONES EN LAS QUE LA ISAPRE NO ENTREGA COBERTURA. POR EJEMPLO: • Prestacionesrequeridasporparticipaciónenactosdeguerra.• Cirugíaestéticaconfinesdeembellecimientouotrasprestacionesconelmismo fin. La cirugía plástica destinada a corregir malformaciones congénitas o deformaciones acaecidas durante el embarazo o nacimiento o la destinada a reparar deformaciones sufridas con ocasión de un accidente, no se considerarán que tienen finalidades estéticas• Hospitalizaciónconfinesdereposo.• Accidentesdeltrabajoyenfermedadesprofesionales,yaqueseencuen-tran consideradas en la Ley 16.744.• Enfermedadespreexistentesnodeclaradas,salvoqueseacreditejustacausa de error.• PrestacionesnocubiertasporelarancelFonasa• Accidentesdetránsito,hastaeltopedelfinanciamientoquedaestaley.• Prestacionesotorgadasfueradelterritorionacional• Atenciónparticulardeenfermería,salvolasqueseencuentrenregistra-das en el arancel de Fonasa para la modalidad de Libre elección

VALOR DE LOS PLANES DE SALUD:Se calcula multiplicando el precio del plan de salud del cotizante por la tabla de factores que le corresponde a cada beneficiario. Por ej. Doña Carla tiene 58



años de edad y tiene dos hijos varones de 20 y 15 años como beneficiarios. Ha seleccionado el Plan MMD que tiene un valor de 1.2 UF y la tabla de factores que le corresponde a cada beneficiario es:Mujer de 58 años = 2.7; hombre de 20 años = 0.8; hombre de 15 años = 1.02.7 x 1.2 = 3.24 UF 0.8 x 1.2= 0.96UF 1.0 x 1.2 = 1.2UFValor total del plan de salud MMD = 5.4UF = $ 121.215 ( con valor UF del día 10 de Febrero 2012 $22.447,31 )Actualmente la tabla de factores se encuentra congelada para los efectos de cambiar de tramo cuando corresponda, sea que favorezca o perjudique al coti-zante. Esto en atención a un dictamen del 27.07.2010 del Tribunal Constitucional que la declaró inconstitucional en base a lo siguiente:• Fuertesdiferenciasenloscobrosdelosplanesdesalud,segúnsexoyedad.• Afectaellibreeigualitarioaccesoalasalud.• Potenciaunadiscriminaciónencontradelasmujeres,losadultosmayoresy los niños menores de edad.En el mismo documento, obliga al Poder Ejecutivo a enviar un proyecto de ley al Congreso que realice cambios en la actual tabla de factores de riesgo. Este dictamen modifica parcialmente el Art.38 de la ley de Isapres que fija la tabla de factores de riesgo.La Superintendencia de salud ha establecido que un cotizante de 65 años can-cela 4 veces más por un mismo plan de salud que uno de 32 años.El Congreso Nacional analiza un proyecto de ley que cambiará las bases del sistema Isapre, estableciendo un Plan Único Garantizado de Salud para todos sus integrantes, con una tarifa pareja que va entre $15.000 a $ 20.000 por be-neficiario, que permitirá contratar un seguro complementario administrado por la misma Isapre y que mejorarán la cobertura de beneficios.Se eliminan las pre-existencias y la discriminación por sexo y edad. La Asociación de Isapres ha manifestado sus reparos a este proyecto aduciendo que más del 30% de los cotizantes emigrará a FONASA, con las consecuencias que son de preveer para el sistema público de salud. En este tema es importante señalar el estudio financiero realizado por la Dirección de Presupuesto del Ministerio de Hacienda en que señala que si el precio del plan garantizado se fijara en $ 17.000, un número significativo de los cotizantes no alcanzaría a cubrirlo con la cotización legal ( 1,4 millón de beneficiarios ) y además que si el 10% de usuarios de Isapre se cambiara a Fonasa, al país le significarían anualmente $ 8.364 millones adicionales que debería aportar a la salud pública y que crecerían los reclamos en 400%. Los cambios que se analizan son extremadamente sensibles para una parte significativa de la población y va perjudicar a algunos y favorecer a otros.El año 2011 las Isapres subieron el 6% en promedio el valor de sus planes



base y como consecuencia de ello los afiliados presentaron 21mil recursos de protección ante las Cortes de Apelaciones del país, según señala el Ministro de Salud entrevista al Diario La Tercera el Domingo 1 de Abril de 2012, agre-gando además que para el período julio 2012 a junio 2013 el alza promedio aplicado por las Isapres es de un 2,4% y que coincide con el IPC de la Salud del 2,15% establecido por primera vez por la Superintendencia de Salud. Este menor reajuste debiera bajar la judicialización del año anterior, el que tuvo un costo para las Isapres de más de 3.000 millones de pesos.

BENEFICIOS MÍNIMOS GRATUITOS OBLIGATORIOS:• Examendesaludpreventivo• Controldesaludduranteelembarazo,puerperioydelniñohastalos6años de edad• Subsidio por incapacidad laboral porenfermedadcomúny accidentepersonal. Tope del beneficio 67,4 UF• SubsidioporincapacidadlaboralporReposomaternalyporenfermedadgrave del hijo menor de un año y Reposo parental. Tope del beneficio 67,4 UF y de cargo estatal.

APELACIONES.En primer término a la propia Isapre y posteriormente a las instancias que se indican.• Encasoderechazodelicenciamédicaomodificacióndeella,sedebeapelar en la COMPIN - Comisión de Medicina Preventiva y de Invalidez y des-pués en la Superintendencia de Seguridad Social.• EncasodequelaIsaprepongafinauncontratoonocanceleunalicencia médica debidamente autorizada por la COMPIN, debe recurrir a la Su-perintendencia de Salud.• Porprestacionesnootorgadas,cálculosdecopago,AugeoGes,aumen-to del valor del plan de salud: a la Superintendencia de Salud.

1.2.2- EL SISTEMA DE PENSIONES.El sistema de Pensiones se encarga de atender los estados de necesidad que se generan ante los riesgos de vejez, invalidez, muerte y cesantía.Hasta el año 1980 existía un sistema previsional público basado en un régimen de reparto, diversidad de beneficios y leyes diferentes para los distintos esta-mentos de trabajadores.El DL 3.500 de 1980 crea el Nuevo Sistema Previsional, vigente hasta la fecha, el que ha sufrido diversas modificaciones durante los 30 años de vigencia;siendo la más importante la Ley 20.255 que introduce reformas



especialmente en lo referente a refundir los dos regímenes existentes en el llama-do Sistema de Pensiones,ampliando el pilar solidario,introduciendo elementos de competencia en la industria previsional, entre otros.No se entregan otros contenidos porque el tema será tratado en detalle en los otros capítulos

1.2.3- SISTEMA DE PROTECCIÓN ANTE LOS RIESGOS LABORALES.Los primeros antecedentes en nuestro país datan de 1916.En este tiempo estuvo ins-pirada en la teoría de la responsabilidad patronal,sea cual sea el empleador,pero sólo para los accidentes del trabajo, independientemente de quien tenga la responsa-bilidad o culpabilidad del accidente, tanto por condiciones inseguras que rodean la actividad, como por negligencia del trabajador. Posteriormente la ley 4055 (año 1924) incorporó también las enfermedades profesionales.Actualmente rige la Ley 16.744, del año 1968, cuyo gran mérito es haber obligado al empleador a contratar un seguro frente a los riesgos laborales de sus trabajadores.

Este seguro es de cargo íntegro del empleador para los trabajadores dependien-tes y en el caso de los trabajadores independientes deben asumir ellos esta cotización:

LOS VALORES A COTIZAR SON:

• Obligatoria=0,95%delarentaimponible• Adicional=de0,1a3,4%de la renta imponible del trabajador ( tope67,4UF),dependiendo del riesgo de la actividad Esta cotización adicional es fijada por Decreto Supremo.Personas protegida por esta ley:A) Trabajador por cuenta ajena. Afectos al Código del Trabajo.B) Los trabajadores públicos de la Administración Central del Estado, Municipa-lidades, Enseñanza Superior, Poder Judicial entre otros.C) A los estudiantes que deben ejecutar trabajos que signifiquen una fuente de ingresos para el respectivo plantel.D) Trabajadores independientes y trabajadores familiares.E) A los estudiantes de establecimientos fiscales o particulares, por los acciden-tes que sufran con ocasión de sus estudios o en la realización de sus prácticas.Riesgos cubiertos: Accidentes del trabajo. (Trayecto)Enfermedades profesionales.

Definición de accidentes laborales: “Toda lesión que una persona sufra a causa o con ocasión del trabajo y que le produzca incapacidad o muerte.”



Definición de enfermedades profesionales: “Es aquella causada de una manera direc-ta por el ejercicio de la profesión o el trabajo que realiza una persona y que le produz-ca incapacidad o muerte.”

PRESTACIONES QUE OTORGA LA LEY 16.744

Médicas: - Atención médica, quirúrgica y dental.(Gratuitas y hasta la completa - Hospitalización.curación del paciente y sus - Medicamentos e insumos.secuelas cuando corresponde) - Prótesis y aparatos ortopédicos.- Rehabilitación física y reeducaciónprofesional.-Otros.

ECONÓMICAS:

(Para sustituir la pérdida o disminución del ingreso del trabajador y de su familia).

DAÑOS BENEFICIOS Incapacidad temporal Subsidio.

Incapacidad permanente parcial Indemnización y/o pensión de invalidez.Incapacidad permanente total Pensión de invalidez.

Muerte Pensiones de supervivencia Es importante consignar que esta ley contempla el financiamiento de los gastos de traslado y cualquier otro que sea necesario para el otorgamiento de los beneficios.INVALIDEZ PARCIAL.Indemnización por la pérdida del 15 a 40% de la capacidad de ganancia o deforma-ción notoria o mutilación. Para estos efectos recibe sólo indemnización. Si la pérdida de la capacidad de ganancia es de más de 40% e inferior a 70% tiene derecho a pensión de invalidez parcial equivalente al 35% del Sueldo Base Mensual.

INVALIDEZ TOTAL.Pérdida de capacidad de ganancia igual o superior a 70%, genera pensión de invali-dez total, equivalente al 70% del sueldo base mensual.

GRAN INVALIDEZ.Precisa la ayuda de terceros para actos elementales de la vida. Tiene derecho a al suplemento de pensión en 30% del sueldo base mensual. Vale decir percibe el 100% del sueldo base mensual.



MUERTE. Pensiones de supervivencia. Ellos son:1-Cónyuge-Mayor de 45 años o inválida, tiene derecho a pensión vitalicia igual al 50% de la pen-sión que le hubiere correspondido a la víctima por invalidez total.-Cónyuge menor de 45 años. Pensión de igual monto pero temporal ( 1 año). Se pro-longa por todo el tiempo que sea necesario, si tiene hijos con derecho a asignación familiar. ( se transforma en vitalicia).2-Madre de los hijos de Filiación no Matrimonial que cumpla las siguientes condicio-nes:Soltera o viuda.Vivir a expensas del fallecido.Deben haber hijos en común, reconocidos antes del diagnóstico de enfermedad o del accidente. Es importante señalar que esta Ley es la primera que consigna beneficios para la mujer en esta condición. La pensión asciende al 30% de la que le hubiere correspondido al causante por invalidez total y regida por las mismas condiciones de edad de la cónyuge.3- Hijos solteros menores de18 años y hasta 24:si acreditan estudios. Derecho al 20% de la pensión del causante.4- Ascendientes y descendientes. Deben ser beneficiarios de asignación familiar. Operan las mismas condiciones que para los hijos. Los descendientes sólo son bene-ficiarios hasta el 31 de diciembre en que cumplen 18 años.Para los beneficiarios de pensión de invalidez parcial, total y gran invalidez, a cada hijo (sobre dos ) que sea beneficiario de asignación familiar, se le otorga un 5% adi-cional del sueldo base mensual, sin que llegue exceder del 50, 100 o 140% en las pensiones de invalidez parcial, total o gran invalidez, respectivamente.

1.2.4 SISTEMA DE BENEFICIOS DIVERSOS.

En este sistema se incluyen temáticas de:• Asignacionesfamiliares.• SubsidioÚnicoFamiliar.• SubsidiodeCesantía.• BeneficiosqueFavorecenlaMaternidad.• Otros.



1.3 PRINCIPALES RIESGOS O CONTINGENCIAS SOCIALES.

Las contingencias sociales son hechos, circunstancias, eventualidades, que su-ceden en la vida de las personas, desde antes del nacimiento hasta su muerte y que pueden tener distintas causas como biológicas, patológicas, sociales y del medio físico, que producen estados de necesidad, que generan el derecho a las prestaciones que entrega la Seguridad Social a través de los distintos sistemas que la integran.

Las contingencias sociales o riesgos, pueden ser de feliz o negativa ocurrencia. Algunas son previsibles y otras no. Además pueden presentarse con seguridad, como ser probables o improbables.

Algunas de ellas son: embarazo, nacimiento, matrimonio, vejez, invalidez, enfer-medad común, enfermedad profesional, accidente personal, accidente del trabajo, cesantía y muerte. Por nombrar las más frecuentes.



La siguiente tabla muestra los principales riesgos o contingencias, asociados a las prestaciones que instituciones públicas y privadas otorgan para satisfacer dichos estados de necesidad.

Riesgo o contingencia

social

Prestación Otorgada

InstituciónPública

Institución Privada

Vejez * Pensiones de vejez.

IPS. Caja de Previsión de la Defensa Nacional.Dirección de Previsión de Cara-bineros, Investiga-ciones y Gendar-mería.

AFP.Compañías de seguros de vida

Pensiones bási-cas solidarias de vejez.Aporte Previsional Solidario de Vejez.

IPS

Invalidez: Por enfermedad o accidente no del trabajo *

Pensión de invali-dez: parcial o total.

IPSCapredena.Dipreca.

AFP.Compañía de Se-guros de Vida.

Pensiones bási-cas solidarias de invalidezAporte Previsional Solidario de Inva-lidez.

IPS



Invalidez: por acci-dentes del trabajo o enfermedades profesionales (Ley 16.744).

IndemnizaciónPensión de invali-dez parcial, total o gran invalidez

Instituto de Seguri-dad LaboralCapredena.Dipreca.

ACHS. Mutual de la Cámara de Seguri-dad Chilena de la Construcción.IST.

Enfermedad por Accidentes del Tra-bajo o enfermeda-des profesionales

Prestaciones Mé-dicas.Prestaciones EconómicasPrestaciones en especies

Servicio de Salud.Instituto de Seguri-dad Laboral

ACHS.

Mutual de Seguri-dad de la Cáma-ra Chilena de la Construcción.

IST ( Instituto de Seguridad del Trabajo)

Enfermedades o accidentes no del trabajo

Prestaciones mé-dicas,Prestaciones eco-nómicas (subsidio por incapacidad laboral),Prestaciones en especiesAUGE

Fonasa.Servicios de SaludCapredenaDipreca.

Isapres



Riesgo o contingencia social




Muerte: Por enfer-medad o acciden-te no del trabajo*

Pensiones de so-brevivencia.Pensiones de viu-dez (montepío)Pensión de orfan-dad ( Sistema Antiguo)

Cuota Mortuoria.

IPSCapredena.Dipreca.

IPS

AFP.Compañía de Se-guros de Vida.

AFP o Cías. De Seguros

Muerte: por causa o debido a acci-dente del trabajo o enfermedades profesionales

Pensiones de su-pervivencia.

ISL.Capredena.Dipreca.

ACHS.

Mutual de Seguri-dad de la Cáma-ra Chilena de la Construcción.IST

Cuota mortuoria. IPS. AFP o Compañía de Seguros de Vida.







Embarazo, parto y puerperio.

A)Cotizante de Fonasa o Isapre(Trabajadora Dependiente o Independiente)

Prestaciones mé-dicas.Consultas médi-cas, exámenes, tratamientos, hos-pitalización, inter-vención quirúrgica, atención dental y otros.

Servicios de Salud.Fonasa.

Isapres.

Prestaciones eco-nómicasSubsidio maternal pre y post natal, subsidio por enfer-medad grave del hijo menor de un año.Asignación familiar maternal (sujeto al nivel de ingreso). Subsidio parental

IPSCaja de Previsión de la Defensa Na-cional.Dipreca.

IPS.

Isapres con cargo al Estado.

Cajas de Compen-sación de Asigna-ción Familiar.

Prestaciones en especiesPrograma de ali-mentación comple-mentaria.

Servicios de Salud







B) Si la cónyuge es carga del tra-bajador afiliado a Fonasa o Isapre

Prestaciones mé-dicas.Consultas médi-cas, exámenes, tratamientos, hos-pitalización, inter-vención quirúrgica, atención dental y otros.

Servicios de SaludSalud.Fonasa.

Isapre

Prestaciones económicas: Asignación familiar maternal (sujeto al nivel de ingreso).

IPS Cajas de Compen-sación

Prestaciones en especiesPrograma de ali-mentación com-plementaria

Servicios de Salud

C) Si la embaraza-da es Hija de afiliado/a afiliado a Fonasa o Isapre

Prestaciones mé-dicasConsultas médi-cas, exámenes, tratamientos, hos-pitalización, inter-vención quirúrgica, atención dental y otros.

Servicios de Salud

Isapre







Prestaciones en especiesPrograma de ali-mentación com-plementaria

Servicios de Salud

D) Embarazada de escasos recur-sos

Prestaciones mé-dicasSubsidio maternalPrograma de Ali-mentación com-plementaria

Cesantía Subsidio de ce-santía

IPS Cajas de Com-pensación de Asignación familiar

Seguro de cesan-tía

AFC

Discapacidad mental en meno-res de 18 años y carentes de recursos

Subsidio COMPINIntendenciaIPS

*referidas al sistema de pensiones

DAD 2 ESQUEMA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL CHILENA.Estructura, beneficios, instituciones de administración y gestión.

Se ha realizado esta clasificación con la intención de que los par-ticipantes del diplomado se formen un esquema mental de esta disciplina y puedan identificar los beneficios más importantes que se otorgan y las instituciones responsables de ellos. Hay que tener presente, que los distintos sistemas interactúan entre sí y se retroalimentan.



UNIDAD 3 COTIZACIONES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL.

3.1 COTIZACIONES DE CARGO DEL TRABAJADOR DEPENDIENTE, INDEPENDIENTE, COTIZANTE VOLUNTARIO Y PENSIONADO.

TIPOS DE AFILIADOS Y SUS COTIZACIONES Esta clasificación considera a las personas que cotizan en alguna institución de Segu-ridad Social, ya sea como trabajador activo ( dependiente de un empleador o por cuenta propia ), como pensionado o en forma voluntaria.En un esquema diferente se encuentran las personas que por diversas circunstancias no cotizan o no han cotizado para protegerse de los riesgos que atiende esta disci-plina, ya sea porque no han podido, por desconocimiento o porque no le atribuyen importancia a cubrir estos riesgos, siendo en consecuencia una carga para el Estado, tanto en beneficios de pensiones, como en el financiamiento de la salud y otros subsi-dios. En el primer grupo, ellos pueden acceder al otorgamiento de los beneficios de más amplia cobertura, si cumplen con los requisitos; en cambio los segundos sólo pueden aspirar a beneficios mínimos estipulados especialmente para el 60% más pobre de la población chilena. Las cotizaciones legales para seguridad social están exentas de impuesto a la renta hasta el límite máximo de remuneraciones y renta imponible – 67,4UF para previsión, salud y riesgos laborales .Para cesantía el límite máximo es 101,1UF . (Todos los valores señalados están vigentes hasta el 1 de Enero de 2013).

TRABAJADORES DEPENDIENTES Son aquellos que han suscrito un contrato de trabajo (Código del Trabajo- Sector privado) o han sido nombrados en un cargo de la Administración del Estado (Estatuto administrativo – sector público y municipios). Vale decir, la característica central es que estos afiliados tienen un empleador. Esta condición los hace cotizantes obligados al sistema previsional (AFP o IPS) y de salud ( Fonasa o Isapre ). De acuerdo al DL 3.500, los cotizantes del sistema IPS pueden permanecer volun-tariamente en él o cambiarse a una AFP en cualquier momento. También aquellos trabajadores que en algún momento de su vida laboral pertenecieron al IPS y no han cotizado nunca en la AFP, pueden reingresar al sistema público. De acuerdo al mismo decreto, los trabajadores que desde el 1 de Enero de 1983 ingresan por primera vez al mercado laboral tienen que obligadamente incorporarse a una AFP. De esta forma, el IPS - sector contributivo - es una entidad que progresivamente irá reducien-do su número de afiliados.



TRABAJADORES INDEPENDIENTESSon aquellos que trabajan por cuenta propia y que en consecuencia no tienen em-pleador. La voluntariedad de la adscripción al sistema previsional de estas per-sonas se mantuvo sólo hasta el 2011, ya que en el 2012 deben cotizar sobre el 40% del 80% de su renta anual, aumentando al 70% en el año 2013, para completar el 100% en el 2014. Solamente pueden marginarse de esta obliga-ción a partir del año 2012, quienes expresamente manifiesten su voluntad en contrario. Desde el año 2015 no habrá excusa posible y en el año 2018 deben cotizar además para salud. Y en concordancia con lo señalado anteriormente, sólo pueden ingresar al sistema AFP. La Ley 20.255 del año 2008 dispuso la obligatoriedad de la cotización de este grupo de trabajadores que emiten boleta de honorarios. Desde hace más de una década se viene produciendo un traspaso de grupos importantes de trabajadores dependientes a independientes,según lo indican las estadísticas oficiales y en esa condición se han acogido a la voluntariedad de la cotización para segu-ridad social. Con esta imposición, el Estado trata de evitar una carga excesiva al sistema de pensiones solidarias.

PENSIONADOSSon todas aquellas personas que perciben jubilaciones o pensiones de vejez, in-validez y sobrevivencia en los sistemas AFP, IPS, Ley 16.744 sobre Accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Si son pensionados de AFP o IPS están obligados a cotizar para el sistema de salud, con excepción de quienes están afectos a la Ley 20.531 sobre eliminación o rebaja de la cotización.Si están acogidos a la ley 16.744 (Accidentes del trabajo y enfermedades. profesio-nales), como pensionados por invalidez, deben cotizar en ambos sistemas (salud y previsión) porque no han cumplido la edad legal para pensionarse por vejez por el sistema previsional, en cuyo caso cesa la pensión de la Ley 16.744. Las excep-ciones la constituyen las pensiones de supervivencia de dicha ley, que son de por vida en el caso de la viuda mayor de 45 años y quienes siendo pensiona-dos por invalidez ley 16.744 están acogidos a pensión de vejez anticipada por el D.L 3.500, no cotizan para previsión.

AFILIADOS VOLUNTARIOSActualmente se ha creado esta categoría para incorporarse tanto al sistema pre-visional como al de salud, permitiendo incluso que un tercero financie las cotiza-ciones mensuales.No existe tope imponible para este tipo de cotizantes, siendo la única excepción a la norma general, eso sí hay que considerar una cotización en base a un ingreso mínimo legal mensual vigente.



RÉGIMEN DE COTIZACIONES Trabajadores dependientes:Son quienes deben realizar aportes obligados a los sistemas de pensiones y de sa-lud. Sólo se señalarán los montos a cotizar de los afiliados a AFP, por representar éstos una mayor proporción en cuanto al número de afiliados y porque, como ya se dijo anteriormente, los trabajadores que actualmente ingresan al mercado laboral deben incorporarse solamente a este sistema.

Para previsión: Esas cotizaciones tienen por objeto cubrir los riesgos de vejez, invalidez y muerte. También permiten el acceso a subsidio por enfermedad o accidente no laboral.• 10%delingresomensualimponible,contopede67,4UF.VaalFondodePen-siones de su cta. de capitalización individual de la AFP.• 1,26%contopede67,4UFparaelsegurodeinvalidezysobrevivencia.Setraspasa a una Compañía de seguros. El seguro de invalidez y sobrevivencia se adjudica mediante licitación pública efectuada por las AFP en su conjunto, cada 2 años. Este porcentaje de cotización está vigente desde julio de 2012. Para los trabajadores dependientes este seguro es de cargo del empleador,sea éste el Estado o pertenezca al sector privado; norma vigente desde el 1 deJulio de 2011. La licitación está separada en hombres y mujeres, en atención a que éstas últimas tienen menor siniestralidad, y por eso reciben en su cuenta de capitaliza-ción individual un 0,5% de su remuneración imponible como diferencial del costo del seguro.• 0,77%a2,36%delingresomínimomensual,tope67,4UFparacomisióna favor de la AFP, cuyo objeto es financiar los gastos de administración.Estos aportes pasan a integrar el patrimonio de los accionistas ( dueños ) de la AFP. Cada AFP puede fijar libremente la comisión que cobra a sus afiliados, para las distintas cuentas que administra. A continuación se señala la información que nos permite establecer - a Octubre 2012 - la diferencia de más de 1 punto porcentual.

AFP ComisiónHábitat 1.27%Capital 1,26%Cuprum 1.48 %Modelo 0,77%Planvital 2.36%Provida 1,54%



Alcance significativoA partir de las remuneraciones devengadas en Agosto del 2010 los nuevos afi-liados al sistema previsional debieron cotizar en la AFP Modelo y por un plazo de 2 años, sólo pudiendo traspasarse a otra AFP si logran demostrar que ésta tienen mejor rentabilidad.A partir de Julio 2012 por las remuneraciones o rentas imponibles de ese mes y durante 2 años, como resultado de la reciente licitación, nuevamente AFP Modelo se adjudicó la nueva cartera de afiliados a AFP, estableciendo una comisión de 0,77% de la renta imponible; porcentaje de comisión que también se aplica a quienes se traspasen a esa AFP.

Para salud:Los aportes están destinados a financiar las necesidades de salud y enfermedad, a través de las funciones preventivas, curativas y de rehabilitación.• 7%delarentamensualimponiblecontopede67,4UF,siseincorporaaFo-nasa.• 7%ounmontosuperiordelarentamensualimponiblecontopede67,4UF,si se afilia a una Isapre, pudiendo tener que cancelar una cotización adicional, dependiendo del valor de su Plan de salud.

Para cesantía:Para efectos de esta contingencia, están obligados a cotizar aquellos trabajadores del sector privado contratados después del 1º de Octubre del 2002 o aquellos que aunque fueron contratados con anterioridad, deciden voluntariamente afiliarse.En ese caso deben cotizar el 0,6% de la remuneración mensual imponible, con tope de 101,01 UF. Este porcentaje de cotización rige para quienes tienen contrato inde-finido. Aquellos que se encuentran con contrato a plazo fijo no cotizan, ya que el empleador asume el total de esa obligación.Para aquellos trabajadores contratados antes de esta fecha, la incorporación como cotizante de este seguro es voluntaria.Los trabajadores dependientes del sector público no cotizan para efectos de cesantía y son beneficiarios sólo del subsidio de cesantía.

Trabajadores independientes:Estos trabajadores PUEDEN cotizar voluntariamente:Para previsión y salud: los mismos porcentajes que los trabajadores dependientes y con los mismos topes.



Trabajadores independientes:A partir de Enero del 2012 deben cotizar sobre el 40% del 80% de su renta anual, aumentando al 70% en el año 2013, para completar el 100% en el 2014. Solamente pueden marginarse de esta obligación a partir del año 2012, quienes expresamente manifiesten su voluntad en contrario. Desde el año 2015 no habrá excusa posible y en el año 2018 deben cotizar además para salud, tal como se señaló anteriormente.Les rigen los mismos topes que a los trabajadores dependientes.

Para previsión:Esas cotizaciones tienen por objeto cubrir los riesgos de vejez, invalidez y muerte. También permiten el acceso a subsidio por enfermedad o accidente no laboral.• 10%delingresomensualimponible,contopede67,4UF.VaalFondodePen-siones de su cta. de capitalización individual de la AFP.• 1,26%contopede67,4UFparaelsegurodeinvalidezysobrevivenciaSetraspasa a una Compañía de seguros. El seguro de invalidez y sobrevivencia se adjudica mediante licitación pública efectuada por las AFP en su conjunto, cada 2 años. Esta tasa de cotización está vigente desde Julio 2012 y vence en junio 2014.Para los trabajadores dependientes este seguro es de cargo del empleador,sea éste el Estado o pertenezca al sector privado; norma vigente des-de el 1 deJulio de 2011. La licitación está separada en hombres y mujeres, en atención a que éstas últimas tienen menor siniestralidad, y por eso reciben en su cuenta de capitalización individual un 0,5% de su remuneración imponible como diferencial del costo del seguro.• 0,77%a2,36%delingresomínimomensual,tope67,4UFparacomisióna favor de la AFP, cuyo objeto es financiar los gastos de administración.Estos aportes pasan a integrar el patrimonio de los accionistas ( dueños ) de la AFP. Cada AFP puede fijar libremente la comisión que cobra a sus afiliados, para las distintas cuentas que administra.

Para salud:Si deciden cotizar para salud, los aportes están destinados a financiar las necesi-dades de salud y enfermedad, a través de las funciones preventivas, curativas y de rehabilitación.• 7%delarentamensualimponiblecontopede67,4UF,siseincorporaaFO-NASA.• 7%delarentamensualimponiblecontopede67,4UF,pudiendocotizaradi-cionalmente en forma voluntaria, si se afilia a una Isapre, dependiendo de la co-bertura de salud a la que aspira.



Para riesgos laborales:Como no tiene empleador, debe asumir el mismo cotizante su contribución para este sistema

Los valores a cotizar son:• Obligatoria=0,95%delarentamensualimponible• Adicional=de0,1a3,4%de la rentamensual imponible del trabajador(tope 67,4UF),dependiendo del riesgo de la actividad.

Esta cotización adicional es fijada por Decreto Supremo.Dicha cotización está destinada a cubrir las contingencias de enfermedad pro-fesional, accidente del trabajo, invalidez y muerte, por causas originadas en la actividad laboral de los trabajadores. Ley 16.744.

Alcances:• Elsegurodedesempleonolosacoge• Puedenfijarvoluntariamenteelmontodeingresos,siemprequenosuperelos porcentajes señalados precedentemente, sobre el que desean imponer y lo pueden aumentar o bajar, teniendo presente no exceder los máximos ni bajar los mínimos.• ParatenerderechoalasprestacionesqueotorgaFONASA,debenimponerpara el sistema de salud a partir de su incorporación a una AFP.• La importanciadecotizarparasaludyprevisióncomo trabajador indepen-diente, además de los beneficios pensionales y de medicina curativa, preventiva y rehabilitadora, radica en el derecho a percibir subsidio por incapacidad laboral, en caso de enfermedad o accidente. Además de otros beneficios contemplados en la Ley 20.255 y que se verán en detalle más adelante.

Pensionados:Deben cotizar obligadamente para salud, tanto si están adscritos a FONASA o Isapre, y los mismos porcentajes señalados en la condición de los trabajadores dependientes e independientes, con las excepciones que establece la ley 20.531.Es opcional cotizar para previsión en el caso de que se encuentren trabajando, lo que les permitirá mejorar su pensión u obtener una segunda.

Los pensionados por invalidez de la Ley 16.744 deben cotizar para previsión y para salud, por las razones ya señaladas, exceptuándolos sólo de la cotización previsional a quienes se acogieron a pensión de vejez anticipada.Ley 20.531 Eliminación o rebaja de cotización para salud de los pensionados



Esta ley establece la eliminación o disminución de la cotización para salud del 7% del monto bruto de la pensión a los pensionados mayores de 65 años.Elimina la cotización a: los beneficiarios del Sistema de Pensiones Solidarias de la Ley 20.255, pertenecientes a FONASA o Isapres, y que perciban ingresos inferiores a $ 250.000 al 1 de Noviembre de 2011.

Rebaja la cotización: del 7 al 5% del monto bruto de la pensión a:• Pensionadosporvejez,invalidezysobrevivenciadelIPS,AFP,Cías.deSeguros no beneficiarios del Sistema de pensiones solidarias.• PensionadosporlaLeydeaccidentesdelTrabajoyenfermedadespro-fesionales.• ExoneradospolíticosacogidosalaLey19.234.Además deben cumplir con los siguientes requisitos:• Sermayoresde65años.• AcreditarresidenciaenChilepor20años.• Perteneceral80%demenoresingresos.

La vigencia para la rebaja será desde fines del 2012, para lo cual se dictará un reglamento.Financiamiento: 100% de cargo estatal.No tienen derecho: los pensionados de DIPRECA y CAPREDENA y quienes no cumplan los requisitos señalados.

Afiliados voluntarios:Este tipo de cotizantes no tiene obligación de periodicidad en el pago de sus cotizaciones y pueden hacerlo por cualquier monto, a partir de 1 I.M.M ( $ 193.000 vigente desde el 1 de julio 2012 y hasta el 30 de junio 2013) y sin tope máximo, como se señaló anteriormente. Por ej. si un cotizante voluntario declara ingresos mensuales por $ 2.500.000, para los efectos de previsión y salud, se le aplican los mismos porcentajes correspondientes para las otras categorías de afiliados.

3.2 COTIZACIONES DE CARGO DEL EMPLEADOR

Los empleadores tienen responsabilidad legal con la seguridad social a que tienen derecho los trabajadores. Tanto si es el Estado, empresa, instituciones privadas o personas naturales, de acuerdo al siguiente esquema:

Sistema de pensiones: • Cotizanel1,26%delaremuneraciónimponiblecontopede67,4UF,



para financiar el seguro de invalidez y sobrevivencia de sus trabajadores, cu-briendo de esta manera la eventualidad de una invalidez parcial o total por cau-sas no del trabajo y la muerte. Ley 20.255. Valores que se enteran en la AFP. El porcentaje de este seguro estará vigente hasta Junio de 2014.• Cotizanel4,11%delaremuneraciónmensualimponiblecontopede67,4 UF para financiar la cesantía de los trabajadores de casa particular. Los valores se enteran en la AFP en la cuenta de indemnización obligatoria. Ley 19.010• Cotizanel2,4%y3%delaremuneraciónimponiblecontopede101,1UF,por aquellos trabajadores con contrato indefinido o a plazo fijo, por obra o faena respectivamente. Es obligatoria siempre y cuando los trabajadores hubieren sido contratados después del 1 de Octubre del 2002 o se hubieren afiliado volun-tariamente.Rige sólo para los trabajadores con contrato de trabajo. Tiene por finalidad cubrir el riesgo de cesantía. Ley 19.728, modificada por la Ley 20.328. Los valores se depositan en la Administradora de Fondos de Cesantía.• Cotizanel1o2%delaremuneraciónimponiblecontopede67,4UFpara la Ley 19.404 sobre trabajos pesados, destinada a evitar el envejecimiento precoz por el desgaste físico, intelectual ,aun cuando no generen una enfermedad laboral. La cotización también la realiza el trabajador y se entera en la AFP o IPS según sea el caso.

Sistema de protección contra los riesgos laborales: Los valores a cotizar son:• Obligatoria=0,95%delarentamensualimponible.• Adicional= de 0,1 a 3,4% de la renta imponible del trabajador (tope67,4UF),dependiendo del riesgo de la actividad.Esta cotización adicional es fijada por Decreto Supremo.Dicha cotización está destinada a cubrir las contingencias de enfermedad pro-fesional, accidente del trabajo, invalidez y muerte, por causas originadas en la actividad laboral de los trabajadores. Ley 16.744.

Todos los topes imponibles para todas las cotizaciones mencionadas se reajus-tan anualmente. Ley 20.255.



3.3 RESOLUCIÓN DE CASOS

Deberán ser contestados por los alumnos en tallerEjercicios sobre cotizaciones

Caso N. 1 Don Mario está contratado en forma indefinida por una empresa agrícola desde el 5 de Enero de 2010. Se encuentra afiliado a FONASA y a AFP. Percibe un ingreso de $ 530.000 mensuales.Su empleador está adherido a la ACHS, institución que le ha aplicado 1,25% de cotización adicional.A.- Señale las cotizaciones que debe asumir don Mario y realice los cálculos correspondientes.Respuesta Para salud el 7 %, por ser cotizante de FONASA, la que asciende a $ 37.100 Para previsión: 10% de su ingreso imponible para el Fondo de pensiones = $ 53.000,0,77% a 2,36%, dependiendo de la AFP a la que se encuentre afiliado. Este apor-te está destinado a financiar los gastos de administración de la AFP = $ 4.081 ( calculado con el 0,77%)Para cesantía: 0,6% para esta contingencia = $ 3.180. Valores que deben ser enterados en la AFC.

B.- ¿qué cotizaciones debe enterar el empleador de don Mario?.Respuesta Su empleador debe cancelar lo siguiente:Para el seguro de invalidez y sobrevivencia por causas no laborales, el 1,26% = $ 6.678.Para cesantía 2,4% = $ 12.720 por tratarse de un trabajador con contrato inde-finido después del 1 de octubre del 2002.Para la protección frente a los riesgos laborales: el 0,95% de su ingreso impo-nible como cotización base y además una cotización adicional de 1,2% por el riesgo de la actividad. Se hace presente que la cotización adicional es variable y va de 0,1 a 3,4% y es fijada por el organismo administrador de la ley 16.744 al que se encuentra adherida la empresa. Total del porcentaje en este caso es 2,15% = $ 11.395.



Caso N. 2Don José Miguel ingresó a trabajar a una empresa el 3 de Enero de 2003 como gerente de operaciones. Su contrato de trabajo tiene carácter de indefinido. Su ingreso mensual actual a la fecha asciende a $1.700.000. Está afiliado a una AFP y a una Isapre, donde ha contratado un plan de salud por de $ 141.000. Tiene 60 años de edad y su grupo familiar lo integran su esposa y tres hijos solteros, estudiantes universitarios, quienes viven a sus expensas.Considere la UF a $ 22.608,40 y que corresponde al valor vigente del día 14.05.2012.

A.- ¿Qué cotizaciones debe asumir el trabajador para Seguridad Social?.Respuesta:Debe asumir las cotizaciones para previsión, salud y seguro de cesantía.

B.- ¿Qué riesgos cubre con estas cotizaciones? Respuesta:Cubre los riesgos de vejez, invalidez, muerte, enfermedades o accidentes, man-tención de la familia y cesantía.

C.- Señale porcentajes de cada una de estas cotizaciones mensuales y realice los cálculos pertinentes, especificando cada sistema. Respuesta:Tanto para previsión como para salud el tope imponible es de 67.4 UF para el año 2012 ($ 1.523.806 valor UF del 14.05.12). Hay que tener presente que cada 1 de Enero cambia el tope imponible para efectos de la seguridad social y el

aumento se basa en la variación positiva que experimente el Índice de remu-neraciones Reales.

Sistema de Pensiones: Para financiar los riesgos de vejez, invalidez y muerte:10% Fondo de Pensiones = $ 152.381.Como su ingreso mensual es superior a 67.4 UF, el cálculo se hace sobre 67.4UF, como si percibiera esa suma como sueldo mensual. Valores que ingresan a su Cuenta de Capitalización Individual - CCI- de la AFP a la que se encuentra afiliado. Además debe cotizar entre el 0,77 a 2,36 % del tope de 67.4UF para gastos de administración que van a una cuenta de propiedad de los accionistas de la AFP. Para protegerse de la cesantía: 0,6% de la renta con un tope del total de su ingreso, que es $ 1.700.000 porque su esta renta no excede de 101,1 UF. El cálculo arroja un valor a cotizar de $ 10.200. Se hace presente que todos los



trabajadores del sector privado que tengan co

la previsión social chilena y · 2013. 11. 14. · la seguridad social que tenemos hoy los...

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