La presente nota surge por el pedido de muchsimos colegas de Argentina y de otros pases sobre ejercicios o formas de reeducar los hiatus de cuerdas vocales. Algunos compaeros mencionan ejercicios de fuerza para aproximar cuerdas vocales, otros los remiten a mi libroEjercicios que restauran la funcin vocal(Ed. Akadia, 2007), pero no termina por quedar satisfecha la demanda, de all el objetivo de este escrito.En primer lugar debemos considerar a que nos referimos cuando hablamos de hiatus; se trata de un gap gltico o espacio entre las cuerdas vocales que se produce en fonacin. Es decir queNO HAY CONTACTO CORDALen el momento de la emisin de voz, nos referimos por lo tanto a un hiatus longitudinal. Intentemos analizar esta situacin desde el marco fisiolgico y fisiopatolgico que guiar todas nuestras prcticas:1.El diagnstico ORL fue realizado mediante fibrolaringoscopa o mediante estroboscopa?2.Es posible que las cuerdas vocales no se contacten?En qu casos ocurre esto? Es frecuente?3.Si no se trata de un diagnstico frecuente posible Porque recibimos de nuestros colegas otorrinolaringlogos pacientes para reeducar con el diagnstico de hiatus de cuerdas vocales?1. Son dos modalidades diagnsticas bien diferentes ya que la fibroscopa (nasofibroscopa con fibroscopio flexible) permite observar tracto vocal y cuerdas vocales, pero al momento de la vibracin NO PERMITE VALORAR ONDA MUCOSA y CIERRE CORDAL, ya que estamos observando la vibracin en tiempo real, y esta es demasiado veloz para el ojo humano que no percibe la vibracin segn laley de Talbot.Esta ley promulga que la imagen percibida por la retina perdura en elladurante 02 segundos. Segn este fenmeno de persistencia de la visin el ojo humano no puede percibir ms que 5 imgenes por segundo, y tengamos en cuenta que las cuerdas vocales vibrarn por encima de los80 ciclos por segundo,es decir quejams el ojo humano VISUALIZA EL MOVIMIENTO DE VIBRACIN. Las imgenes entoncespersisten en la retina fusionndose y se produce una ilusin ptica de aparente movimiento. En esa imagen el aparente no cierre o no contacto es entonces una ilusin ptica pero NO PODEMOS OBSERVAR EL CONTACTO CORDAL.Exclusivamente con luz estroboscpica vemos ONDA MUCOSA y CONTACTO CORDAL. El estroboscopio proporciona una fuente de luz parpadeante en la exploracin de los patrones de fonacin, se utiliza el fibroscopio rgido. Se emiten destellos de luz ligeramente diferentes de la frecuencia fundamental (F0) de vibracin de las Cs.Vs. con un desfase o delight de 1 a 2 Hz, as se obtiene un efecto visual de cmara lenta y la ilusin ptica de observar el ciclo vibratorio y la onda mucosa: allspodemos saber si hay contacto cordal.2. La respuesta esSI, ES POSIBLE QUE LAS CUERDAS VOCALES NO SE CONTACTEN.Y ahora debemos hacer un anlisis ms minucioso de la fisiologa larngea, y por ende de la fisiopatologa, y vincularemos los tipos de voz o clnica que se presenta acompaando al supuesto diagnstico de hiatus:a.Dx. De hiatus, voz con soplo (llamada por los logopedas voz area) muy leve grado 1que disminuye o desaparece segn distintos estmulos: cambio de vocal (peor en vocales abiertas), cambio frecuencial (mejora en agudos), cambio de sostn respiratorio (mejora con apoyo diafragmtico). Estos son indicadores de disfona vinculada al inadecuado control muscular, por lo que el diagnstico correcto sera disfona funcional. Probablemente el dx haya sido realizado mediante fibroscopa. El objetivo teraputico ser estimular el uso adecuado de los sistemas intervinientes en la fonacin (que por cierto es el objetivo final en todo proceso teraputico de pacientes con disfona), pero NO DEBEMOS PENSAR QUE LAS CUERDAS VOCALES NO SE CONTACTAN sin que existe un desbalance entre la presin de aire y el contacto cordal que ser beneficiado indirectamente con los ejercicios de vocalizaciones conocidos (glissandos extendidos de modal a falsete, falsete sostenido, /b/ prolongada, TVSO, etc.)b.Dx de hiatus, voz muy alterada, soplo grado 2 3, y tal vez se agregue aspereza. Este caso requiere de toda nuestra atencin y de reconsideracin diagnstica. Basada en mi experiencia clnica me atrevo a afirmar quetoda alteracin vocal con soplo y/o aspereza de grados 2 y 3, se acompaa de una alteracin cordal estructural.Analicemos todas las posibilidades:b.1.Paciente con soplo grado 2 3, antecedentes de intubacin, el colega ORL nos informa cuerdas vocales s/p, o nos informa hiatus; la intubacin prolongada causa frecuentemente una debilidad muscularo paresia que no permite el contacto adecuado e inhibe la onda mucosa. Con estroboscopa puede visualizarse, pero si no tenemos esa posibilidad y se da el antedecente referido debemos pensar en que el aumento considerable del soplo es producto secuelar de la intubacin. Intentaremos mejorar la voz con los ejercicios vocales desde modal a falsete con dos modalidades: cambios tonales rpidos y manteniendo la emisin ms prolongada en cada tono. Se puede tambin trabajar con presin sobre escudo tiroideo al momento de emitir como se efecta en parlisis, pero no con ejercicios de fuerza que traern mayor fatiga. En mi experiencia son pacientes que quedan siempre con secuelas vocales, la mejora es poco significativa. Es MUY IMPORTANTE que como terapeutas vocales sepamos que esta secuela es frecuente y que no atribuyamos esta alteracin a cuestiones de ndole emocional con la carga que implica esto para el paciente.b.2.Paciente con soplo grado 2 3 y aspereza (1 a 3) o con soplo grado 1 y aspereza predominante, sin antecedentes de intubacin, con historial de disfona, suele haber consultado en ocasiones reiteradas sin obtener diagnstico (s/p) o siempre con dx de hiatus. Lo ms probable es que este paciente tenga sulcus cordalis que puede visualizarse con el endoscopio rgido en respiracin, y con luz estroboscpica en fonacin. Las cuerdas vocales no se contactan por la rigidez y adherencia mucosa que genera el sulcus. Entoncessi el paciente tiene sulcus cordalis con imagen fibroscpica se ver un hiatus importante(cada cuerda vocal bien arqueada, mucho espacio gltico), NUNCA se debe considerar que esto se trate de dficit funcional de adecuacin presin subgltica-vibracin, frente a un gap importante se debe buscar el surco.Pero si se trata del caso de sulcus tipo I o fisiolgico, no se observa dicho gap importante con fibroscopa, y la imagen es la del caso a, pero la clnica es distinta que la del caso a,ya que el paciente con sulcus fisiolgico refiere que su voz siempre fue dbil y no se logra modificacin con la estimulacin o es una modificacin no significativa; se percibe algo de soplo y la F0 est agudizada, corroboramos dicho diagnstico de sulcus tipo I con luz estroboscpica en fonacin, en donde vemos imagen de hiatus longitudinal (es leve, no gap amplio). En casos de voz "aspera" o algo diplofnica tambin puede tratarse de un paciente con un quiste intracordal, el quiste hace que la voz se perciba spera, y al ser intracordal no se observa con fibroscopio pero con luz estroboscpica se observa la interrupcin de la onda mucosa en la zona del quiste (recordemos que el quiste y el sulcus estn dentro de la alteraciones estructurales mnimas que son diagnosticadas por laringlogos expertos, pero podemos inferir su presencia por la clnica que presenta el paciente)c.El paciente tiene diagnstico de hiatus y se trata de un paciente aoso, estamos en presencia de una presbifona, y la falta de contacto cordal es producto del deterioro por envejecimiento, procederemos como en toda disfona funcional a lograr una buena adecuacin entre presin subgltica y vibracin cordal con los ejercicios vocales conocidos abarcando todas las franjas frecuenciales desde modal a falsete.d.Otros. En caso de pacientes portadores de otras patologas tales como plipos o ndulos es poco frecuente que nos enven el dx de hiatus, en ocasiones pueden consignar ndulos de cuerdas vocales y hiatus anteroposterior, lo que se relaciona obviamente con el gap anterior y posterior que dejan los ndulos; con respecto al hiatus posterior es fisiolgico en mujeres y no genera ninguna alteracin vocal; si se informa hiatus posterior y la voz tiene algo de soplo es posible que el hiatus posterior est aumentado por tensin muscular por lo que debe ser tratado como una disfona funcional por tensin; el hiatus anterior se relaciona con sulcus o con edema cordal medioposterior siendo la causa posible el reflujo gastroesofgico.3.Responder la ltima pregunta se relaciona con las anteriores: muchos colegas ORL nos derivan a tratar un paciente disfnico con dx de hiatus cuando no observaron ninguna lesin cordal (ndulos, plipos, quistes, etc.), por dos motivos aparentes: porque con la luz del fibroscopio flexible ven algo de separacin cordal, e informan esa visin sin considerar que se trata de una ilusin del ojo humano (Talbot); y porqueno le encuentro nadasegn sus propias palabras, por lo que se utiliza el dx hiatus como dx comodn cuando el paciente refiere cansancio vocal o disfona y no se observa lesin. Nuestra postura como terapeutas se resume de la siguiente manera:a.Alteracin vocal leve, lo tratar como cualquier disfona funcional o msculo tensionalb.Alteracin vocal mayor, disfona ms importante. Realizo pocas sesiones (2 a 4, en un plazo menor a 1 mes) que corroborarn la no modificacin significativa a travs de los estmulos vocales que daremos y me comunico a la brevedad con el colega derivador para evaluar juntos la posibilidad de contemplar otro diagnstico mediante una videoestroboscopa.c.Para finalizar, la nica patologa larngea en la que tenemos como objetivo principal mejorar el cierre cordal es la parlisis recurrencial que posee una clnica bien diferente (no olvidemos que la clnica es soberana); NO DEBEMOS PENSAR EN LOGRAR EL CIERRE CUANDO EL DIAGNSTICO ES HIATUS sino considerar todo lo planteado en el presente escrito y actuar en consecuencia. La mejora de contacto cordal y de onda mucosa que se logra al reeducar pacientes con sulcus o con quistes intracordales es debida a los ejercicios de tensin y elongacin cordal que se efectan con las vocalizaciones en modal y falsete con vibratorios, glissandos, nasales, fricativas, etc.Debemos erradicar el concepto de realizar emisiones de esfuerzo para cerrar el hiatus o para mejorar la hipotona cordal,pensar esto es desconocer la fisiologa y fisiopatologa subyacente a la emisin de voz.