La planificacin es una fase sistemtica del proceso de enfermera que nos ayuda a la toma de decisiones y a la resolucin de problemas. Durante la planeacin el profesional de enfermera consulta los resultados de valoracin y los diagnsticos del paciente, para orientarse durante los objetivos del paciente y la seleccin de las intervenciones de enfermera necesarias para prevenir, reducir o eliminar los problemas de salud del paciente. La intervencin de enfermera es cualquier tratamiento basado en el juicio clnico y los conocimientos que lleva a cabo un profesional de enfermera para favorecer los resultados del paciente.

Aunque la planificacin es bsicamente la responsabilidad del profesional de enfermera, la informacin del paciente y de los allegados es esencial para que el plan resulte eficaz. Los profesionales de enfermera no planifican para el paciente, sino que lo animan a participar activamente en la medida de lo posible.TIPOS DE PLANIFICACION:La planificacin comienza con el primer contacto con el paciente y contina hasta que finaliza la relacin profesional de enfermera-paciente, habitualmente cuando el centro de asistencia sanitaria da el alta al paciente.PLANIFICACIOPN INICIAL:La planificacin debe iniciarse tan pronto como sea posible tras la valoracin inicial, especialmente debido a la tendencia a acortar las estancias hospitalarias.PLANIFICACION CONTINUADA:A medida que los profesionales de enfermera van obteniendo nueva informacin y van evaluando las respuestas del paciente a los cuidados, pueden individualizar ms el plan de cuidados inicial. La planificacin continuada tambin tiene lugar al principio de un turno, cuando el profesional de enfermera planifica los cuidados que administrar ese da. Atenindose a los datos que van actualizndose, el profesional de enfermera lleva a cabo la planificacin diaria con los siguientes fines:1. Determinar si el estado de salud del paciente ha experimentado algn cambio.2. Establecer las prioridades en el plan de cuidados del paciente durante el turno.3. Decidir en qu problemas centrarse durante el turno.4. Coordinar las actividades de enfermera de forma que en cada contacto con el paciente pueda abordarse ms de un problema.

PLANIFICACION DEL ALTA:La planificacin del alta, el proceso de prever y planificar las necesidades tras el alta, es una parte esencial de los cuidados integrales de la salud y debe abordarse en cada plan de cuidados del paciente.. La planificacin eficaz del alta comienza con el primer contacto con el paciente e implica una valoracin completa y continuada para obtener informacin sobre las necesidades continuadas del paciente.DESARROLLO DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERAEl producto final de la fase de planificacin del proceso de enfermera es un plan de cuidados formal o informal. Un plan de cuidados de enfermera informal es una estrategia de actuacin que existe en la mente del profesional de enfermera. Un plan de enfermera formal es una gua escrita o informatizada que organiza la informacin sobre los cuidados del paciente.Un plan de cuidados estandarizado es un plan formal que especifica los cuidados de enfermera para grupos de pacientes con necesidades comunes. Un plan de cuidados individualizado es un plan que se ha personalizado para responder a las necesidades exclusivas de un paciente en concreto, necesidades que no se abordan en el plan de cuidados estandarizado. Cuando los profesionales de enfermera utilizan los diagnsticos de enfermera del paciente para establecer objetivos y seleccionar las intervenciones de enfermera, el resultado es un plan de cuidados holstico e individualizado que responder a las necesidades especficas del paciente.El plan de cuidados integral de un paciente est constituido por diversos documentos diferentes que:A) Describen los cuidados sistemticos imprescindibles para hacer frente a las necesidades bsicas.B) Responden a los diagnsticos de enfermera y a los problemas interdependientes.C) Especifican las responsabilidades de enfermera para llevar a cabo el plan mdico de cuidados.

ENFOQUES ESTANDARIZADOS PARA LA PLANIFICACIN DE CUIDADOSLos estndares de cuidados definen actividades de enfermera para pacientes con problemas mdicos similares en vez de para individuos, y describen cuidados alcanzables, y no cuidados de enfermera ideales. Establecen las intervenciones de las cuales son responsables los profesionales de enfermera; no contienen intervenciones mdicas. Los estndares de cuidados suelen ser registros del centro y no forman parte del plan de cuidados del paciente, pero se puede hacer referencia a ellos en dicho plan.Los planes de cuidados estandarizados son guas preimpresas para los cuidados de enfermera de un paciente que tiene una necesidad que surge con frecuencia en el centro. Estn redactados desde la perspectiva de los cuidados que el paciente puede esperar.Los planes de cuidados estandarizados: Se conservan con el plan de cuidados individualizado del paciente en la unidad de enfermera. Cuando se da el alta al paciente, pasan a formar parte de la historia clnica permanente de ste. Proporcionan intervenciones detalladas y contienen adiciones o anulaciones a los estndares de cuidados del centro.Al igual que los estndares de cuidados y los planes de cuidados estandarizados, los protocolosson documentos preimpresos que indican las acciones que suelen ser necesarias para un grupo especfico de pacientes. Dependiendo del centro, los protocolospueden o no incluirse en la historia permanente del paciente.Las guas y losprocedimientos se desarrollan para dirigir las respuestas a situaciones que ocurren con frecuencia. Las guas son registros institucionales y no forman parte del plan de cuidados ni de la historia permanente del paciente.Un protocolo estandarizado es un documento escrito relativo a guas, reglas, normas u rdenes en relacin con los cuidados del paciente. Los protocolos estandarizados proporcionan a los profesionales de enfermera la autoridad para llevar a cabo intervenciones especficas bajo ciertas circunstancias, a menudo cuando no hay un mdico disponible de inmediato.El profesional de enfermera utiliza los planes de cuidados estandarizados para aquellos problemas predecibles que se producen habitualmente, y redacta a mano un plan individualizado para los problemas poco comunes o para los problemas que requieren una atencin especial.FORMATOS PARA LOS PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERAAunque los formatos difieren de un centro a otro, el plan de cuidados suele organizarse en cuatro columnas o categoras: a) diagnsticos de enfermerab) objetivos/resultados esperadosc) prescripciones de enfermerae) evaluacin.Algunos centros utilizan un plan de tres columnas en el que la evaluacin se realiza en la columna de objetivos o en las notas de enfermera: otros tienen un plan de cinco columnas, que aade una columna para los datos de la valoracin antes de la columna de diagnsticos de enfermera.PLANES DE CUIDADOS DEL ESTUDIANTEDebido a que los planes de cuidados del estudiante son una actividad de aprendizaje adems de un plan de cuidados, pueden ser ms extensos y detallados que los planes de cuidados que utilizan los profesionales de enfermera en ejercicio. Para ayudar a los estudiantes a aprender a redactar planes de cuidados, los educadores pueden exigir que se escriba a mano ms de un plan. Tambin pueden modificar el plan de tres, cuatro o cinco columnas aadiendo una columna para Fundamento lgico detrs de la columna de prescripciones de enfermera. El fundamento lgico es el principio cientfico proporcionado como la razn para seleccionar una intervencin de enfermera dada.PLANES DE CUIDADOS INFORMATIZADOSLos ordenadores se utilizan cada vez con mayor frecuencia para guardar los planes de cuidados de enfermera. Para un plan individualizado se escogen los diagnsticos adecuados de un men propuesto por el ordenador. A continuacin, el ordenador muestra una relacin de posibles objetivos e intervenciones de enfermera para estos diagnsticos; el profesional de enfermera selecciona los que son adecuados para el paciente y teclea cualquier objetivo o intervencin de enfermera que no aparezca en el men. El plan de cuidados puede leerse en pantalla o imprimirse una copia de trabajo actualizada.PLANES DE CUIDADOS MULTIDISCIPLINARIOS (INTERDEPENDIENTES)Un plan de cuidados multidisciplinario es un plan estandarizado que describe los cuidados necesarios para pacientes con trastornos frecuentes y predecibles habitualmente de tipo medico. Estos planes, tambin conocidos como planes de cuidados interdependientes o vas crticas, establecen una secuencia de cuidados que deben administrarse cada da durante la duracin programada del ingreso para el tipo especfico de trastorno.El plan suele estar organizado con una columna para cada da, y relaciona las intervenciones que deben llevarse a cabo y los resultados del paciente que deben lograrse en ese da. El plan de cuidados multidisciplinario cuenta con tantas columnas como das preestablecidos se asignan al grupo de diagnstico relacionado (GDR) del paciente.DIRECTRICES PARA LA REDACCIN DE LOS PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERAPara redactar planes de cuidados de enfermera se deben seguir las directrices que se exponen a continuacin:1. Fechar y firmar el plan. La fecha del da en el que se redacta el plan es esencial para la evaluacin, la revisin y la planificacin futura. La firma del profesional de enfermera muestra su responsabilidad con respecto al paciente y a la profesin de enfermera, puesto que puede evaluarse la eficacia de las acciones de enfermera.2. Utilizar encabezamientos de categoras: Diagnsticos de enfermera, Objetivos/resultados esperados, Intervenciones de enfermera y Evaluacin. Incluir una fecha para la evaluacin de cada objetivo.3. Para comunicar las ideas utilizar smbolos y palabras clave de uso aceptado en el lenguaje mdico o en espaol, en lugar de frases completas. Por ejemplo, escribir Cambiar de posicin cada 2 h en lugar de Cambiar de posicin al paciente cada dos horas. O escribir Limpiar la herida con H2O:cada 12 h. en lugar de Limpiar la herida del paciente con agua oxigenada dos veces al da, maana y noche. Vase en la Tabla 20-4 una lista de abreviaturas mdicas estndar.4. Ser especfico. Debido a que actualmente los profesionales de enfermera trabajan en turnos de distinta duracin, de forma que algunos tienen turnos de 12 horas y otros de 8 horas, es todava ms importante ser especfico sobre el momento en que se debe realizar una intervencin. Si en la orden se indica cambiar el aposito en cada turno, podra significados veces en 24 horas, o tres veces en 24 horas, dependiendo de la duracin del turno. Este error de comunicacin es an ms grave cuando se ordena administrar las medicaciones en cada turno. Para clarificar la informacin deben escribirse las horas especficas durante un perodo de 24 horas.5. Remitir a los libros de procedimientos u otras fiientes de informacin en vez de incluir todos los pasos en un plan escrito. Por ejemplo: Consultar el libro de procedimientos para los cuidados de la traqueostoma, o adjuntar un plan de enfermera estndar sobre procedimientos tales como los cuidados tras radiacin implantacin y los cuidados preoperatorios y postoperatorios.6. Adaptar el plan a las caractersticas especficas del paciente, garantizando que recoge las preferencias de ste, como las preferencias sobre los horarios de los cuidados y los mtodos empleados. Esto refuerza la sensacin de individualidad y de control del paciente. Por ejemplo, la orden escrita de enfermera Servir zumo de ciruela en el desayuno en lugar de otros zumosindica que se dio a elegir al paciente entre varias bebidas.7. Asegurarse de que el plan de enfermera incorpora medidas preventivas y de mantenimiento de la salud adems de medidas restauradoras. Por ejemplo, la puesta en prctica de la prescripcinProporcionar asistencia para ejercicios de arco de movilidad en las extremidades afectadas cada 2 h previene las contracturas articulares y mantiene la fuerza muscular y la movilidad articular.8. Asegurarse de que el plan incluya intervenciones para la valoracin continuada del paciente (p. ej., Inspeccionar la incisin cada 8 h).9. Incluir actividades interdependientes y de coordinacin. Por ejemplo, la enfermera puede escribir prescripciones para consultar al especialista en diettica o al fisioterapeuta aspectos especficos de los cuidados del paciente.10.Incluir planes para el alta del paciente y para las necesidades de cuidados en el domicilio. A menudo es necesario consultar y llegar a un acuerdo con el profesional de enfermera comunitaria, el trabajador social e instituciones especficas que proporcionan informacin sobre el paciente y el equipo necesario. Si los planes del alta y las instrucciones son voluminosos y complejos, pueden aadirse como apndices.

EL PROCESO DE PLANIFICACINEn el proceso de desarrollo de los planes de cuidados del paciente, el profesional de enfermera lleva a cabo las siguientes actividades: Establecimiento de prioridades. Establecimiento de los objetivos del paciente/resultados esperados. Seleccin de las intervenciones de enfermera. Redaccin de las prescripciones de enfermera.

ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADESEl establecimiento de prioridades es el proceso dirigido a establecer una secuencia preferente para abordar los diagnsticos y las intervenciones de enfermera. El profesional de enfermera y el paciente comienzan la planificacin decidiendo qu diagnstico de enfermera requiere atencin en primer lugar, cul la requiere en segundo lugar, y as sucesivamente.Las prioridades van cambiando a medida que las respuestas a los problemas y los tratamientos del paciente se modifican. Al asignar las prioridades se deben considerar diversos factores, entre ellos los siguientes:1.- Valores y creencias del paciente en relacin con la salud2.- Prioridades del paciente3.- Recursos a disposicin del profesional de enfermera y del paciente4.- Urgencia del problema de salud5.- Plan de tratamiento mdico

ESTABLECIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL PACIENTE/RESULTADOS ESPERADOSUna vez establecidas las prioridades, el profesional de enfermera y el paciente establecen los objetivos para cada diagnstico de enfermera. En un plan de cuidados, los objetivos/resultados esperados describen, en trminos de respuestas observables del paciente, qu espera lograr el profesional de enfermera ejecutando las intervenciones de enfermera.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERAPara poder incluir los datos de enfermera en bases de datos informticas que se analicen y utilicen en la prctica de enfermera es preciso emplear en todas las fases del proceso de enfermera un lenguaje de enfermera normalizado. Con esta finalidad, las investigadoras han desarrollado una taxonoma, la Clasificacin de resultados de enfermera (NOC, Nursing Outcomes Clasification), para describir los resultados del paciente que responden a las intervenciones de enfermera.

FINES DE LOS OBJETIVOS/RESULTADOS ESPERADOSLos fines de los objetivos/resultados esperados son los siguientes:1. Orientan en la planificacin de las intervenciones de enfermera. Las ideas para estas intervenciones surgen con mayor facilidad si los resultados esperados expresan con claridad y concrecin las metas que el profesional de enfermera pretende alcanzar.2. Sirven como criterios para evaluar la evolucin del paciente. Aunque se desarrollan en la etapa de planificacin del proceso de enfermera, los resultados esperados sirven de criterio para evaluar la eficacia de las intervenciones de enfermera y la evolucin del paciente en la etapa de evaluacin (vase el Cap. 19).3. Permiten al paciente y al profesional de enfermera de terminar cundo se ha resuelto un problema.4. Contribuyen a motivar al paciente y al profesional de enfermera, al infundir a ambos un sentimiento de logro. A medida que se van alcanzando los objetivos, ambos ven que sus esfuerzos han merecido la pena. Esto les motiva para continuar el plan, especialmente cuando es preciso realizar cambios difciles en el estilo de vida.

RELACIN ENTRE LOS OBJETIVOS/RESULTADOS ESPERADOS Y LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERALos objetivos derivan de los diagnsticos de enfermera del paciente, en particular de la primera parte de su enunciado (problema). La parte del enunciado relativa al problema contiene la respuesta no sana; indica aquello que debe cambiar. Por consiguiente, los objetivos esenciales para un paciente dado derivan del problema.Para cada diagnstico de enfermera, el profesional de enfermera debe escribir al menos un resultado previsto que, cuando se alcance, demuestre directamente la resolucin del problema.COMPONENTES DE LOS ENUNCIADOS DE OBJETIVOS/ RESULTADOS ESPERADOSLos enunciados de objetivos/resultados esperados deben constar, en general, de los siguientes cuatro componentes:1. Sujeto. El sujeto, un sustantivo, es el paciente, cualquier parte del paciente o un atributo del mismo, como el pulso o la produccin de orina. Es frecuente omitir al sujeto en los objetivos; se supone que el sujeto es el paciente, a menos que se indique lo contrario.2. Verbo. El verbo especifica una accin que el paciente debe realizar, como lo que debe hacer, aprender o experimentar. Se deben emplear verbos que denoten conductas directamente observables, como administrar, mostrar, caminar, etc. 3. Condiciones o puntualizaciones. Las condiciones o puntualizaciones pueden aadirse al verbo para explicar las circunstancias en las cuales debe producirse la conducta del paciente.4. . Criterio de rendimiento esperado. El criterio indica el estndar por el que se evala un rendimiento, o el nivel al cual el paciente llevar a cabo la conducta especificada. Estos criterios pueden concretar el tiempo u la rapidez, la exactitud, la distancia y la calidad. SELECCIN DE LOS INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE ENFERMERALas intervenciones y actividades de enfermera son las acciones que el profesional de enfermera realiza para alcanzar los objetivos del paciente. Las intervenciones especficas seleccionadas deben centrarse en la eliminacin o la reduccin de la etiologa del diagnstico de enfermera, que es la segunda parte del enunciado diagnstico.Las intervenciones de los diagnsticos de enfermera de riesgo deben medidas destinadas a reducir los factores de riesgo del paciente, que se encuentran tambin en la segunda parte del enunciado.La identificacin correcta de la etiologa durante la fase de diagnstico proporciona el marco de trabajo para seleccionar intervenciones de enfermera satisfactorias.TIPOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERALas intervenciones de enfermera se identifican y redactan durante la etapa de planificacin del proceso de enfermera; sin embargo, en realidad se llevan a cabo durante la fase de ejecucin. Las intervenciones de enfermera incluyen los cuidados tanto directos como indirectos, as como las estrategias iniciadas por el profesional de enfermera, las estrategias iniciadas por el mdico o las iniciadas por otro profesional de asistencia sanitaria. Los cuidados directos son intervenciones realizadas mediante la interaccin con el paciente. Los cuidados indirectos son intervenciones que se realizan a distancia del paciente pero con la finalidad de ayudarlo, como la colaboracin interdisciplinaria o el control del entorno de cuidados.Las intervenciones independientes son aquellas actividades que los profesionales de enfermera estn autorizados a emprender en funcin de sus conocimientos y habilidades. Comprenden los cuidados fsicos, la valoracin continuada, el apoyo y el soporte emocional, la educacin, el asesoramiento, el control del entorno y la referencia a otros profesionales sanitarios.

Las intervenciones dependientes son las que se llevan a cabo por prescripcin o bajo la supervisin de un mdico, o de acuerdo con procedimientos sistematizados. McCloskey y Bulechek (2000) llaman a estas intervenciones tratamientos iniciados por el mdico. Las prescripciones del mdico suelen consistir en medicamentos, tratamiento intravenoso, pruebas diagnsticas, tratamientos, dieta y actividad. El profesional de enfermera es responsable de explicar las prescripciones mdicas, valorar su necesidad y administrarlas. Las intervenciones de enfermera pueden escribirse para individualizar la prescripcin mdica en funcin del estado del paciente.

Las intervenciones interdependientes son acciones que el profesional de enfermera lleva a cabo en colaboracin con otros miembros del equipo de asistencia sanitaria, como fisioterapeutas, trabajadores sociales, especialistas en diettica, y mdicos. Las actividades de enfermera interdependientes reflejan cmo se superponen las responsabilidades del personal sanitario y las relaciones profesionales entre ellos.

ANLISIS DE LOS CONSECUENCIAS DE CADA INTERVENCIN

Para cada objetivo de enfermera suelen poderse identificar diversas intervenciones posibles. La tarea del profesional de enfermera es escoger aquellas que tienen una mayor probabilidad de lograr los resultados esperados. El profesional de enfermera comienza analizando los riesgos y los beneficios de cada intervencin.CRITERIOS PARA SELECCIONAR LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERAUna vez consideradas las consecuencias de las distintas intervenciones de enfermera posibles, el profesional de enfermera debe escoger una o ms intervenciones con una mayor probabilidad de xito. Aunque esta decisin se basa en los conocimientos y la experiencia, la informacin proporcionada por el paciente es importante.Los siguientes criterios pueden ayudar al profesional de enfermera a decidir cules son las mejores intervenciones de enfermera. El plan debe cumplir los siguientes requisitos: Debe ser seguro y adecuado para la edad, el estado de salud y la enfermedad del individuo. Debe ser alcanzable con los recursos disponibles. Por ejemplo, un profesional de enfermera de asistencia domiciliaria podra desear incluir una orden de enfermera paraun paciente anciano para Comprobar la glucemia diariamente; pero para que esta orden se pusiera en prctica, el paciente tendra que conservar la vista, la cognicin y la memoria para llevar a cabo esta orden de forma independiente, o debera haber visitas de enfermera domiciliaria disponibles y dentro de los lmites econmicos. Debe ser congruente con las creencias, los valores y la cultura del paciente. Debe ser congruente con otros tratamientos (p. ej., si al paciente se le ha prohibido ingerir alimentos, la estrategia de un tentempi nocturno debe posponerse hasta que su salud lo permita). Debe estar basada en los conocimientos y la experiencia de enfermera o de ciencias relacionadas (es decir, debe basarse en un fundamento lgico). En el plan de cuidados de enfermera de Amanda Aquilini, en las pginas 344-346, se citan ejemplos de fundamentos lgicos. Debe responder a los estndares de cuidados determinados por las leyes estatales, las asociaciones profesionales (American Nurses Association) y la poltica del centro. Muchos centros tienen polticas que dirigen las actividades de los profesionales sanitarios y protegen a los pacientes. Las reglas para las horas de visita y los procedimientos que deben seguirse cuando un paciente experimenta una parada cardaca son ejemplos de ello. Si una poltica no beneficia a los pacientes, los profesionales de enfermera tienen la responsabilidad de notificar este hecho a las personas pertinentes.

REDACCIN DE LAS PRESCRIPCIONES DE ENFERMERIA.Tras elegir las rdenes de enfermera adecuadas, el profesional de enfermera las redacta en el plan de cuidados como rdenes de enfermera. Las prescripciones de enfermera son instrucciones para las actividades concretas que el profesional de enfermera realiza con el fin de ayudar al paciente a conseguir los objetivos de salud establecidos. El trmino prescripcinconlleva un sentido de responsabilidad para el profesional de enfermera que prescribe y para el que la lleva a cabo.FECHALas prescripciones de enfermera se fechan cuando se redactan y se revisan de forma regular a intervalos que dependen de las necesidades del paciente.VERBO DE ACCINEl verbo de accin inicia la prescripcin y debe ser preciso. En ocasiones, una puntualizacin puede aumentar la precisin de la prescripcin de enfermera.REA DE CONTENIDOEl contenido es el qu y el dnde de la prescripcin.ELEMENTO TIEMPOEl elemento tiempo responde al cundo, cunto tiempo o con qu frecuencia debe producirse la intervencin de enfermera.FIRMALa firma del profesional de enfermera que prescribe es un signo de su responsabilidad y tiene valor legal.RELACIN ENTRE LAS PRESCRIPCIONES DE ENFERMERA Y EL ESTADO DEL PROBLEMADependiendo del tipo de problema del paciente, el profesional de enfermera redacta prescripciones para la observacin, la prevencin, el tratamiento y la promocin de la salud. Las prescripciones de observacin son valoraciones que se realizan para determinar si se est produciendo una complicacin y las observaciones de las respuestas del paciente a los tratamientos de enfermera o de otro tipo. El profesional de enfermera debe redactar prescripciones de observacin para losproblemas reales y para los posibles riesgos.Las prescripciones de prevencin prescriben los cuidados necesarios para prevenir complicaciones o para reducir los factores de riesgo. Se utilizan sobre todo para diagnsticos de enfermera potenciales y para problemas interdependientes.Las prescripciones de tratamiento comprenden la instruccin, las referencias a otros profesionales, la fisioterapia, y otros cuidados necesarios para tratar los diagnsticos de enfermera reales. Algunas prescripciones pueden tener una finalidad preventiva o teraputica, dependiendo de la situacin del problema.Las prescripciones de promocin de la salud son adecuadas cuando el paciente no tiene problemas de salud o cuando el profesional de enfermera formula un diagnstico de salud. Estas intervenciones de enfermera se centran en ayudar al paciente a identificar reas de mejora que le conduzcan a un nivel superior de salud, y actualizan el potencial global de salud del paciente.