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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2018; Vol 13 (3): 135-144 ISSN 0718-3127ISSN 0719-9120

La palanca de Sellheim, vector, elevador o extractor de la cabeza fetal en operación cesárea. Experiencia del Servicio

José Lattus Olmos*.

Resumen

En la clasificación general de los fórceps obstétricos, se destaca el uso de una o dos ramas. La palanca de Sellheim en un fórceps de una sola rama, utilizado para la extracción de la cabeza fetal en opera-ción cesárea, que tiene sus indicaciones precisas y sus complicaciones. Tiene una curva de aprendizaje menor a la de los fórceps articulados como el Kjelland y los paralelos como las espátulas de Thierry. Existen otros instrumentos semejantes que se utilizan para la extracción de la cabeza fetal en partos vaginales y que solo constan de una rama, además se cuenta con la indicación de la utilización de fórceps de dos ramas en que se utiliza sólo una, para ciertas maniobras obstétricas en distocias de po-sición cefálica de hábiles obstetras. Se describe la técnica original, se da a conocer una casuística local y se describen las contraindicaciones, indicaciones y complicaciones potenciales.Palabras clave: Palanca de una rama Sellheim, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones.

Summary

In the general classification of obstetric forceps, the use of one or two branches is highlighted. The lever of Sellheim in a forceps of a single branch, used for the extraction of the fetal head in cesarean section, which has its precise indications and its complications. It has a learning curve lower than that of articulated forceps such as Kjelland and parallels such as Thierry’s spatulas. There are other si-milar instruments that are used for the extraction of the fetal head in vaginal deliveries and that only consist of a branch, in addition it is counted on the indication of the use of forceps of two branches in which only one is used, for certain obstetric maneuvers in dystocia of cephalic position of skilled obs-tetricians. The original technique is described, a local casuistry is disclosed and the contraindications, indications and potential complications are described.Key words: Lever of a Sellheim branch, indications, contraindications and complications.

Disponible en www.revistaobgin.cl

* Ginecólogo Obstetra. Director y Profesor Asociado de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Área Oriente-Peñalolén. Servicio y Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse.

Correspondencia: [email protected]

Recibido el 25 de junio, 2018. Aceptado el 29 de octubre, 2018.

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Introducción

En la clasificación general de los fórceps obstétricos, como lo indica la Tabla 1, se destaca el uso de una o dos ramas. Las palancas de una sola rama utilizadas por van Roonhuysen en Ámsterdam (1625-1672) y su hijo Roger van Roonhuysen (1650-1709), la palanca de Sellheim fórceps de una sola rama usada en Ale-mania (1871-1936), el extractor o vectis de Murless en Inglaterra y Sudáfrica (Durban) (1908-1987), y el Quiróceps de Juan Claramunt en Chile (1918-2005), todas ellas para la extracción de la cabeza fetal ya sea en partos complicados o para elevar la presentación en operación cesárea, que tiene sus indicaciones precisas y sus complicaciones, así como sus contraindicaciones. Las utilizadas en operación cesárea tienen una curva de aprendizaje menor a la de los fórceps articulados como el Kjelland y los paralelos como las espátulas de Thierry1.

Cabe destacar que el uso de una rama de fórceps, solo se menciona en los libros de forma muy superficial, específicamente en la historia de los Chamberlain, en el

año 1688 y a raíz de la caída de Jacques II del trono de Inglaterra quien se refugia en Francia, obliga a uno de ellos Hugh Chamberlain (1664-1728) a refugiarse en Holanda. Aquí fue donde, apurado probablemente por la necesidad, vendió por una elevada suma su secreto a Roonhuysen, partero de Ámsterdam, con quien había estrechado relación. Allí seguramente terminó su agitada vida. La historia no nos da noticias de la fecha de su muerte ni del lugar de su sepultura. Hay dudas acerca de su real entrega del secreto al venderlo. Los historiadores piensan que sólo le vendió una rama del fórceps, lo que permitió a Roonhuysen crear el vectis, elevador o palan-ca de una sola rama que perfeccionó y fue un importante aporte al arsenal de los instrumentos para resolver los partos difíciles (Figuras 1, 2 y 3)1.

En algunas maternidades de los países latinoamerica-nos, y en Chile se ha podido observar la utilización de una rama de fórceps de Kjelland o de espátulas, pero que no se ha difundido ni se ha publicado y se ha aplicado en cabezas de feto en posición posteriores, deflectada o asinclíticas para orientar y mejorar el descenso en el canal del parto1.

Tabla 1. clasificación de los tipos y modelos de fórceps


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Figura 1. Fórceps de una rama de Hendrick van Roonhuysen (1688).

Figura 2. Palanca o elevador de Roonhuysen, cerrada y extendida (1688).

Figura 3. Vectis con mango de marfil. Roonhuysen.



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Cualquier alteración en los mecanismos del parto, hará que la cabeza fetal, no realice los movimientos y mecanis-mo necesarios para su orientación y flexión y posterior encaje, lo que redundará en la resolución por vía alta, en que la cabeza fetal estará móvil y por sobre el estrecho su-perior; el operador tendrá por supuesto, o podría tener los mismos problemas para su extracción, tanto para orientar y extraer al feto con su mano diestra, como cuando la presión ejercida en el fondo uterino por el ayudante es inefectiva y puede rotar intraútero al feto a presentación transversa o podálica. Sellheim presentó para esta situación fetal, un instrumento que denominó, vectis o vector o extractor de la cabeza fetal en casos como el descrito, lo que se presenta en esta ocasión, para conocimiento de los especialistas en ginecología y obstetricia2-5.

Desarrollo

La acomodación en el estrecho superior de la cabeza fetal, depende de la flexión y la orientación de la misma, y corresponde al primer tempo del mecanismo del parto. La contracción uterina hace que la columna vertebral del feto actúe como palanca de primera clase en la zona pos-terior de la cabeza fetal, lo que la flexiona y adosa el men-tón al tórax, sustituyendo el diámetro occípito-frontal de 11,5 cm, por el suboccípito-bregmático de 9,5 cm. La flexión de la cabeza del feto, aproximando el mentón al

tórax, se origina en un porcentaje del 99% de los partos en presentación cefálica (estadísticas de MARTIUS). Se trata, pues, de un fenómeno con la suficiente entidad como para dedicarle un análisis biomecánico2.

Lo anterior permite que la presentación se oriente en el diámetro mayor de la pelvis materna, de preferencia el transverso u oblicuo izquierdo. Este concepto lo esta-bleció Hugo Sellheim (28 de diciembre de 1871, Biblis bei Worms - 22 de abril de 1936, Leipzig) que fue un médico pionero en el campo de la ginecología y la obs-tetricia. Se le atribuye la realización del primer bloqueo paravertebral torácico, en 1905 (Figura 4).

Fue profesor y presidente de obstetricia y ginecología en la Universidad de Leipzig desde 1926 hasta su muer-te en 1936. Fue presidente número 21 de la Sociedad Alemana de Ginecología y Obstetricia. Fue uno de los primeros investigadores en pruebas químicas de emba-razo, el establecimiento de la paternidad, el mecanismo de rotación de la cabeza fetal durante el parto, y realizó contribuciones a la educación sobre la sexualidad y la an-ticoncepción. Desde los lejanos trabajos del Dr. Sellheim (1913), la explicación del proceso ha estado muy clara: la flexión de la cabeza del feto obedece a la ley física de la palanca1 (Figura 5 A, B, C, D).

La inserción de la columna vertebral a la cabeza esta-blece dos brazos de palanca desiguales: – Figura 5A: El brazo anterior (BA), mayor, y el pos-

terior (BP), menor. La fuerza de empuje (FE) de la

Figura 4. Dr. Hugo Sellheim, 28 de diciembre de 1871, Biblis bei Worms - 22 de abril de 1936, Leipzig.



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contracción uterina se transmite a través de la co-lumna a la cabeza, y la fuerza de resistencia del canal pélvico incide sobre el brazo anterior (BA)2.

– Figura 5B: La flexión de la cabeza del feto tiene dos consecuencias favorables a la biomecánica del parto:

opinión, la extracción de la cabeza fetal siempre ha sido la parte más difícil de la operación cesárea, especialmente para los cirujanos con poca o sin experiencia. Por lo tanto, he tratado de diseñar un instrumento para simplificar este pro-cedimiento. Mano del operador: Muchos operadores usan su

Figura 5 A, B, C, D. Mecanismo de empuje de la contracción uterina contra el ovoide fetal.

El diámetro fronto-occipital se cambia por otro menor, el bregmático-suboccipital (B-S), desde la fontanela anterior o bregmática (FB) a la zona inferior del occipital.

La nueva zona conductora (ZC), el occipital, es de tamaño más reducido y más redonda, factores físicos favorecedores del deslizamiento del feto por el canal del parto.

– Figura 5C: Por efecto de la FE, y la resistencia de los músculos elevadores del ano, la cabeza rota internamente.

– Figura 5D: La FE, es efectiva gracias a la nueva ZC, lo que permite deslizamiento de la cabeza en el canal del parto.

Por su parte, Bryan Charles Murless, M.B., F.R.C.S., M.R.C.O.G. Frank (Figura 6), asisten-te de obstetricia y ginecólogo visitante del Hos-pital Rey Eduardo VIII de Durban, decía, “en mi

Figura 6. Dr. Bryan Charles Murless. (Londres: 18 dic. 1908 -15 mayo 1987.)



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mano para sacar la cabeza fetal de la incisión uterina. En mi experiencia, siempre es necesario introducir cuatro dedos y toda la palma de la mano en el útero para llegar debajo de la cabeza fetal. Es un método de entrega “ciego” que puede provocar un desgarro grave del segmento inferior, poniendo en peligro los vasos uterinos, sin importar qué tan cuidadosa sea la manipulación. Para los espectadores, el método parece torpe y la introducción de la mano, innecesaria. Para ello, he diseñado el extractor, un instrumento diseñado como una cuchara de fórceps, con curvas alrededor de la cabeza del feto justo por encima de la sínfisis pubiana, entra sobre el pubis y levanta suavemente la cabeza fuera del útero, que sería, al parecer, ideal. Se hizo entonces, una cuchara con un mango desmontable y funcionó con éxito. El instrumento consiste en una sola cuchara fenestrada cuya forma es muy similar a la de los fórceps de partería normales, excepto por una curva cefálica exagerada. Inmediatamente en la base de la hoja es una doble bisagra en el diámetro normal del eje que conecta la cuchara al mango. Si la cabeza fetal está profundamente encajada en la pelvis, puede ser necesario desencajarla, que puede realizarlo un ayudante por vía va-ginal insertando dos dedos o la mano en el útero para empu-jar la cabeza hacia arriba antes de que se pueda introducir el extractor. Una vez que el extractor está en su lugar, las dificultades del operador han terminado. Si la cabeza se en-cuentra en la posición transversal, se gira hacia un occípito anterior o, si es más fácil, a una posición occípito posterior, cuando la barbilla fetal se desliza sobre el borde superior de la incisión uterina y la cabeza se aleja con el extractor como “presentación de cara”. El instrumento ha sido probado en más de cien casos. Cuando la cabeza no está encajada, se ha encontrado universalmente satisfactoria y fácil de intro-ducir. Si la cabeza está baja, se necesita un poco de práctica para introducir el extractor con éxito, pero se encuentra que la cabeza casi siempre se puede levantar lo suficiente para hacer esto posible, aunque puede ser necesario agrandar la

incisión uterina. Este informe se publica con la esperanza de que el extractor sea probado y mejorado por otros, y que su uso rutinario pueda simplificar lo que la mayoría de los ci-rujanos aún consideran una maniobra difícil. En resumen, se describe un nuevo extractor de cabeza para cesárea baja. Se describe la técnica de uso de este instrumento, con las modificaciones necesarias en ciertas circunstancias”1.

Murless sugirió que su palanca debía ser usada por los demás y mejorarla si era necesario de modo que: ˝su uso rutinario para simplificar lo que la mayoría de los obstetras sigue considerando como una maniobra que mini-miza el trauma materno y fetal˝. Este instrumento tiene semejanza con lo descrito y aplicado por Roonhuysen, (Figura 2), de modo que la idea de aplicarlo en cesárea era posible dadas sus características de palanca, vectis o elevador (Figura 7).

En Chile un fórceps de una rama ha sido utilizado, si bien es cierto la experiencia se remitió a partos vaginales, por las características del instrumento, bien podría apli-carse en operación cesárea, lo que debe ser objeto de otra experiencia en los servicios de obstetricia.

Se denomina el quiróceps de trabajo publicados en 1958, “Manual de educación elemental para la Materni-dad”, del Dr. Juan Claramunt Ulloa (1918-2005), (Figu-ra 8) un enamorado de su profesión y de su especialidad, en cuyo prólogo el Prof. Titular de Clínica Obstétrica Dr. Raúl García Valenzuela se refiere al autor y manifiesta: “este libro está escrito sin pretensiones y sólo con el laudable propósito de instruir, el autor habla un lenguaje sencillo y claro usando una terminología práctica. El esfuerzo personal del autor por dedicarlo a las madres chilenas, es muy valioso, sabiendo los tropiezos de todo orden que significa dar forma real a las inquietudes que acicatean el espíritu de algunos médicos, en un afán de buscar nuevas fórmulas que sirvan para mejorar la condición del individuo, en este caso de la mujer, que es símbolo de amor y sacrificio”.

Figura 7. Extractor, elevador o vectis de Murless.



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Docente de obstetricia de la Maternidad del Hos-pital San Francisco de Borja de Santiago, en su trabajo de ingreso a la Sociedad Chilena de Ginecología y Obs-tetricia, publica experiencias con el quiróceps, primero “El quiróceps, un instrumento expulsor”, luego “El quiróceps”, manúceps o handceps, o más breve kiroceps, patentado en Chile en marzo de 1969, incluso está pa-tentado su nombre para uso exclusivo de instrumento clase 77 en el mismo año. Se publican las primeras 30 experiencias en el año 1972, y en 1979 “La técnica del quiróceps”, en los que da a conocer su experiencia en aplicaciones con este instrumento, que básicamente estaba indicado para flectar la cabeza deflectada en el canal del parto, año en que se renovó la patente como instrumento quirúrgico clase 10, en el Subdepartamen-to de Patentes y Marcas del Ministerio de Economía, Fomento y Reconstrucción, en Santiago de Chile. Cabe hacer notar que este trabajo obtuvo el premio “Doctor Jorge Díaz Bravo”, como el mejor trabajo de ingreso a la Sociedad Chilena de Ginecología y Obstetricia del año 1972. En sus trabajos el Dr. Claramunt aclara, que en general, la aplicación del fórceps permite conocer con mayor precisión el verdadero mecanismo del parto, permite diagnosticar mejor las distocias que impiden un parto normal y permite reconocer las lesiones maternas y fetales provocadas por el instrumento, por rigurosa que sea la aplicación. Además deja conceptos

importantes que los especialistas deben tener en cuen-ta, que en su avance por el canal del parto la cabeza es impulsada por la contracción uterina a través de la columna vertebral fetal, que la bolsa serosanguínea voluminosa deforma la cabeza, con lo que se pierde el ovoide fetal y adopta formas asimétricas y excéntricas, reconoce que hasta los más expertos, muchas veces les es difícil hacer un diagnóstico correcto de la posición cefálica, por el cabalgamiento óseo y por confundir las suturas, sobre todo en las cabezas grandes. Lo describe, por su diseño y dimensiones, como una delgada mano metálica destinada a aplicarse sobre el vértice, de quiro: mano, y ceps: cabeza.

Claramunt define al quiróceps, como una delgada rama metálica, semejante a una mano delicada, que se adapta perfectamente a los diámetros de la cabeza fetal y del canal del parto. Consta de una cuchara oval, simétrica, fenestrada y curva, unida a una empuñadura semejante a un escudo que se maneja con una mano. Las medidas son las que se indican en el esquema adjunto, las primeras 30 aplicaciones se hicieron con el instrumento fabricado con cobre, pero se notó falta de solidez y resistencia, lo que de-formaba la cuchara, por lo cual fue preciso cambiar de material por otro más resistente, y se fabricó de acero. No obstante se recurrió a un tercer diseño con acero especial, templado, indeformable y cromado, que puede ser esterilizado por los diferentes métodos en uso, (Figura 9)1.

Figura 8. Dr. Juan Claramunt Ulloa (1918-2005).

Figura 9. El quiróceps del Dr. Juan Claramunt.



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Material y método

La palanca de Sellheim, es un instrumento de acero inoxidable de alta calidad, que mide 28 a 32 cm, pesa 230 g y consta de dos partes, el mango anti-deslizante y la cuchara fenestrada con una curvatura cefálica que termina en una base recta amplia, todos sus bordes son romos, y de 3 mm de grosor. (Figuras 10 y 11). Cada caja del arsenal de nuestro servicio, con el instrumental de operación cesárea, contiene una palanca de Sellheim, y además se cuenta con otras esterilizadas individualmente en caso necesario. El instrumento tiene un alto grado de resistencia a la estética y la corrosión. Producto completamente

ajustado a los estándares CE marcados, ISO 9001, ISO 13485.

En el periodo de enero 2002 a diciembre de 2017, hubo en el servicio un total de 97.432 partos institucionales, con un promedio de cesáreas del 30%, lo que significa un total de cesáreas 29.229, de éstas se operan un promedio de 800 como cesáreas programadas o electivas, que corresponde a 35% del total de cesáreas anuales, habitualmente embarazos de término, que es el universo en que se investigó el número de aplicaciones de palanca de Sellheim. Según datos se rea-lizan 88 a 96 aplicaciones de palanca de Sellheim al año en promedio, con un total de 1.408 en el periodo estudiado, lo que corresponde a 1,4% del total de partos y a 13,7% en el total de cesáreas programadas. Tabla 3.

Figura 10. Palanca de Sellheim.

Figura 11. Palanca de Sellheim y su aplicación correcta.



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En el universo de cesáreas programadas un porcen-taje menor fue de embarazos múltiples, en que no se aplicó la palanca, ni en embarazos menores a 36 semanas y antecedente de RCIU, y se tuvo en cuenta las contrain-dicaciones y las indicaciones para cada caso en particular, como lo indica la Tabla 4.

Resultados

Los datos aportados indican que el promedio semanal de aplicación de palanca de Sellheim para la extracción

de la cabeza fetal, es 1 a 2 por semana, lo que significa un total de 88 a 96 anuales, y a un total de 1.408 en el periodo estudiado; esto corresponde a 13,7%, de las operaciones cesáreas programadas en el periodo y a 1,4% del total de partos.

Quedó claramente establecido que las contraindi-caciones deben estar en la primera línea de atención y opción, y que las indicaciones son relevantes, ya que la alternativa de utilizar la palanca de Sellheim, evita la presión del fondo uterino de parte del ayudante en los casos descritos, especialmente en aquellos graves de pree-clampsia severa en que puede existir un hematoma de la

Tabla 3. n° total de partos, n° total cesáreas del servicio, n° total de cesáreas programadas y el n° total de aplicación de palanca de sellheim en el periodo 2002 a 2017

Total de partos institucionales 100% 97.432

Total de cesáreas promedio 30% 29.229

Total de cesáreas programadas 10,5% 10.230

Total de palanca de Selheimm 1,4% 1.408

Tabla 4. contraindicaciones, complicaciones e indicaciones para aplicar la palanca de sellheim

A.- La descripción siguiente destaca las contraindicaciones tomadas en cuenta para tal aplicación. • MATERNAS Coagulopatías, antecedente de dehiscencia de histerotomía, antecedente de rotura uterina. • FETALES Distocia de presentación, hidrocefalia, anencefalia, feto muerto in útero, prematuridad extrema. • DELOPERADOR Desconocimiento de la técnica, inexperiencia.

B.- Entre las potenciales complicaciones más frecuentes a tener en cuenta, se destaca: • MATERNAS Prolongación de la histerotomía, desgarros de ángulos y bordes de la misma, lesión vesical. • FETALES Marcas de la cucharas, equimosis, hematomas cráneo y faciales.

C.- Indicaciones de la palanca de Sellheim: • FETALES Cefálica alta por sobre el anillo de Bandl. Macrosomía fetal. Osteogénesis imperfecta. Malformaciones hepáticas, renales, bazo, tumores abdominales, quistes ováricos gigantes, gastrosquisis, mielomeningocele, etc. • MATERNAS Preeclampsia severa, sospecha de hematoma de la cápsula de Glisson, cicatriz uterina no segmentaria (miomectomía múltiples, plastia uterina, rotura uterina anterior, etc. • OPERADOR Mano voluminosa, fracaso en la rotación y toma de la cabeza fetal por inexperiencia.



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cápsula de Glisson, o en casos de fetos con osteogénesis imperfecta que pueden lesionarse al presionar el fondo uterino, romper un tumor hepático o quiste abdominal fetal, etc.

No hubo mortalidad materna, ni fetal en la casuísti-ca, todas las aplicaciones de las palancas fueron realizadas teniendo en cuenta que existía un segmento muy bien formado, o una cesárea segmentaria anterior. No hubo fracasos en la técnica aplicada, solo algunos casos en que fue más laboriosa, sobre todo en fetos de mayores pesos, en cinco casos sobre los 5.500 gr, con máximo de 5.850 gr de peso. No hubo lesión vesical en la serie estudiada. Los desgarros de la zona de la histerotomía fueron mí-nimos y resueltos en la histerorrafia, lo mismo que se presentó en cesáreas en que no se aplicó la palanca de Se-llheim. No hubo fracturas de cráneo, ni lesiones mayores faciales como parálisis, tampoco se constató heridas.

Lo que se pudo constatar fue pequeñas zonas de equimosis de la cabeza en cuatro recién nacidos, una pa-rálisis facial transitoria, como la que se describe y observa en la figura, que cedió a las 24 horas.

En general no se reportaron complicaciones mayores en los 12 años de uso de la palanca de Sellheim, solo MARCAS DE LA CUCHARA Y EQUIMOSIS. Por lo que se informó sólo lo que se anota en esta revisión.

Conclusión

El uso de la palanca de Sellheim, en cesárea, es una buena opción del especialista, teniendo en cuenta las con-traindicaciones, las complicaciones y las indicaciones. La curva de aprendizaje es evidentemente menor que la curva de aprendizaje de los fórceps utilizados para la extracción vaginal en partos complejos o instrumentados. Destacamos que de alguna forma, se evitan las graves complicaciones de-rivadas de la excesiva presión del fondo uterino en aquellas patologías graves maternas como el hematoma de la cápsula de Glisson en preeclampsia severa y las patologías de los fetos como osteogénesis imperfecta o portadores de tumores o quistes abdominales gigantes, así como obstetras de mano voluminosa y grande y especialmente en fetos en cefálica alta y flotante, por sobre el estrecho superior de la pelvis. Recomendamos sea parte del arsenal de pabellón obstétrico para el caso de las cesáreas con indicación precisa de su uso.

Agradecimientos: A todos los médicos residentes posbecados y becarios de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile que han hecho su pasantía en el Pabellón Obstétrico del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, y que se familiarizaron, conocieron y utilizaron el instrumento en una práctica tutorial del Servicio de Obstetricia y Ginecología.

Figura 11. A: Marcas de la cuchara, leve asimetría facial. B: 24 horas después de la aplicación.

Bibliografía

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2. Lattus J, Mosella F, Mizraji R. Embarazo, parto y puer-perio. Libro. 2° edición. 2016. DIBAM 261.317.ISBN, 978 956 362 321-5.

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