la nutricion.pdf

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I. Introduccin

Debido a las diferentes situaciones vitales, metab-licas, nutricionales, etc., de los diabticos se ha libe-ralizado la prescripcin diettica en la diabetes funda-mentalmente en lo que respecta a hidratos de carbonoy grasa monoinsaturada1, 2. Las recomendaciones nu-tricionales de la American Diabetes Association(ADA) para el ao 20003, destacan la importancia deindividualizar la atencin nutricional; no fijan los ni-veles ptimos de la ingesta de macronutrientes y reco-miendan la ingesta segn la evaluacin nutricional, lamodificacin de los hbitos usuales de alimentacin,las metas teraputicas, las complicaciones y la vigi-lancia de los resultados metablicos3.

Las recomendaciones dietticas para el paciente dia-btico no difieren de las directrices de dieta equilibra-da para la poblacin general salvo en la necesidad derepartir la toma de hidratos de carbono a lo largo delda y en el nmero de tomas. Se entiende por alimenta-cin equilibrada aquella que aporte aproximadamenteun 45-55% de hidratos de carbono, 12-15% de prote-nas y un 30-40% de lpidos. El reparto calrico reco-mendado en diabticos es: 10-20% de protenas (enausencia de nefropata), < 10% de grasa saturada, 10%de grasa poliinsaturada, y un 60-70% repartidas entregrasa monoinsaturada y carbohidratos3.

El diabtico tiene que ser capaz y tener voluntad dealcanzar las metas propuestas. Para facilitar el cum-plimiento de las recomendaciones debemos conside-rar las caractersticas econmicas, culturales y ticasdel paciente, y utilizar medios didcticos creativosque se adecuen a los niveles de educacin amplia y lasmetas de control de la diabetes3.

La atencin preventiva que incluye la nutricin,ahorra sumas enormes de dinero en costos hospitala-rios y tiene un sentido prctico4.

Original

Nutricin equilibrada en el paciente diabticoB. Cnovas, M. Alfred Koning, C. Muoz y C. Vzquez

Unidad de Nutricin Clnica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

Nutr. Hosp. (2001) XVI (2) 31-40ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

Resumen

La nutricin es parte integral de la asistencia y delcontrol de la diabetes. Sin embargo, el cumplimiento delplan nutricional es uno de los aspectos ms difciles deconseguir debido a los cambios de estilo de vida que im-plica.

Para integrar de manera eficaz la nutricin en el se-guimiento y control de los pacientes diabticos se precisade un equipo de profesionales multidisciplinar compues-to fundamentalmente por: mdico especialista en Endo-crinologa y Nutricin, dietista y educador de diabetes.stos debern hacer un enfoque individualizado y pro-porcionar una enseanza nutricional al paciente para suautoasistencia. Los resultados (glucemia, HbA1c, lpi-dos, presin arterial y calidad de vida) deben ser evalua-dos de forma peridica y si no se alcanzan las metas de-seadas se deben indicar cambios en el control y laasistencia global de la enfermedad.

(Nutr Hosp 2001, 16:31-40)

Palabras clave: Diabetes. Dieta. Nutricin.

BALANCED NUTRITION IN DIABETIC PATIENTS

Abstract

Nutrition is an integral part of the monitoring and ca-re of diabetes. Compliance with a nutritional plan is, ho-wever, one of the most difficult goals to achieve due tothe changes in lifestyle that it implies.

In order to integrate nutrition effectively into the fo-llow-up and control of diabetic patients, it is necessaryto have a multidisciplinary team of professionals basi-cally comprising a doctor specializing in Endocrinologyand Nutrition, a dietician and a trainer in diabetes is-sues. These team members have to apply an individuali-zed approach for each patient and provide nutritionaleducation to enable patients to be self-sufficient. Test re-sults (blood-glucose levels, HbA1c, lipids, blood pressureand quality of life) must be regularly assessed and, if thedesired goals are not achieved, the necessary changesmust be indicated for future monitoring and overall ma-nagement of the condition.

(Nutr Hosp 2001, 16:31-40)

Key words: Diabetes. Diet. Nutrition.

Correspondencia: B. Cnovas Gaillemin.ngel Mgica, 13, 4. C.28034 Madrid.Correo electrnico: [email protected]

Recibido: 8-I-2001.Aceptado: 26-II-2001.

01_Nutricion_equilibrada 25/10/01 12:39 Pgina 31

II. Objetivos

Los objetivos de la dieta en la diabetes podran re-sumirse en los siguientes:

Ser nutricionalmente completa (dieta equilibra-da).

Contribuir a normalizar los niveles de gluce-mia.

Atenuar el riesgo cardiovascular (lpidos y ten-sin arterial).

Aportar caloras y nutrientes adecuados paramantener o acercar el peso al ideal.

Permitir el crecimiento y desarrollo normalesen nios y adolescentes.

Cubrir las necesidades del embarazo y la lac-tancia.

Prevencin y tratamiento de las complicacionesagudas y crnicas de la diabetes.

Adaptarse a los gustos de los pacientes.

III. Tipos de dieta

Existen diferentes estrategias de planificacin die-ttica en pacientes diabticos que varan fundamen-talmente en cuanto a grado de libertad:

A) Dieta estricta

Consta de mens fijos que se basan en la preplanifi-cacin de caloras y reparto de macronutrientes prefi-jado.

Ventajas: es ms operativa en personas con pocacapacidad de comprensin y cuando el prescriptor notiene tiempo o soporte educativo, es prctica en pero-dos especficos.

Desventajas: es montona, no garantiza adaptacina gustos o estilo de vida, no aprovecha las posibilida-des de variacin de los alimentos.

B) Dieta por equivalencias o dieta porintercambios

Consiste en planificar diariamente unas cantidadesde alimentos genricos, representantes de grupo, se-gn las caloras y el reparto calrico prefijado, y ad-juntar unas tablas de equivalencias para sustituir esosgenricos por otros alimentos que, combinados, per-mitan elaborar un men segn gustos y posibilidadesdel paciente.

Consiguen un sistema unificado de referencia,aceptado por todos, pudiendo as los diabticos condietas ms o menos personalizadas, elaboradas con unsistema nico y homologado que evite confusiones.

Pueden ser: Dietas por equivalencias: expresadas en gra-

mos. Se agrupan los alimentos en: 1) lcteos, 2) cerea-les, legumbres, tubrculos, 3) frutas, 4) grasas, 5) pro-tenas y 6) verduras y hortalizas.

Dietas por unidades de intercambio o raciones.

Adjuntan algo ms de informacin sobre la posiblesustitucin de alimentos de un grupo por otro, y per-miten una mayor flexibilidad de eleccin y planifica-cin.

Ventajas: variacin de men, adaptacin del plande alimentacin al men familiar, laboral..., permiteel mantenimiento de la dieta durante toda la vida, ypermite la flexibilizacin de ingestas.

Inconvenientes: necesidad de educacin y entrena-miento, los listados de equivalencias suelen ser cor-tos, se mantiene cierta rigidez de contenidos y hora-rios, y requiere pesar.

Dieta que planifica slo las unidades de inter-cambio hidrocarbonadas: en pacientes sin obesidad,insuficiencia renal ni dislipemia importante, es posi-ble planificar slo las unidades de intercambio diariasde hidratos de carbono, si se han adquirido suficientesconocimientos sobre alimentacin equilibrada y sufi-ciente.

Ventajas: mxima libertad en la alimentacin, ayu-da a no obsesionarse con tanta tabla y racin, es loms parecido a la alimentacin espontnea.

Inconvenientes: requiere un gran adiestramiento ypuede introducir desequilibrios entre los macronu-trientes.

IV. Estrategias en nutricin y diabetes mellitustipo 1

La puntualidad y la constancia diarias en la hora ycantidad de alimento ingerido es importante paraquienes reciben insulinoterapia convencional. Debenvigilar de modo seriado sus glucemias y ajustar la do-sis de insulina sobre la base de la cantidad de alimen-tos que suelen consumir y que requieren5.

La terapia intensiva con mltiples inyecciones deinsulina o con bomba continua, as como el uso de in-sulina de accin rpida, dan al paciente mayor flexibi-lidad en la hora de la ingesta y el tipo de alimento.

Se debe educar al paciente en el ajuste de dosis deinsulina antes de los alimentos de modo que compen-sen las transgresiones de la dieta6. Incluso con la tera-pia intensiva, la constancia y puntualidad en la ingestade alimentos y un plan alimentario individualizado,facilitarn el mejor control de la glucemia7.

V. Estrategias en nutricin y diabetes mellitustipo 2

El objetivo nutricional primario en sujetos con dia-betes mellitus (DM) tipo 2 es reducir el riesgo cardio-vascular alcanzando y conservando niveles de gluce-mia y lipemia normales. Para ello es esencial aprendernuevas conductas y actitudes en cuanto al estilo de vi-da5. Son importantes el ejercicio, la modificacin con-ductual de los hbitos de alimentacin y el apoyopsicolgico.

En pacientes diabticos obesos la restriccin calri-ca y la prdida de peso (4,5 a 9 kg) mejoran el control

32 B. Cnovas y cols.Nutr. Hosp. (2001) 16 (2) 31-40


de la diabetes, incluso si no se alcanza el peso corpo-ral deseable8, 9. La prdida ponderal mejora la capta-cin de glucosa, la sensibilidad a la insulina y norma-liza la produccin de glucosa por el hgado.

Se concede atencin especial a la restriccin calri-ca moderada adecuada (250 a 500 kcal menos que laingesta diaria promedio) y a los niveles de glucemiams que a la prdida ponderal. Otras estrategias nutri-cionales que pueden ser tiles son la disminucin dela ingesta de grasas, espaciamiento adecuado entreuna comida y otra, y la distribucin de la ingesta denutrientes durante todo el da10.

En algunos individuos con obesidad refractaria a lasanteriores medidas pueden ser eficaces nuevos frma-cos (personas con IMC > 27 kg/m2 y otros factores deriesgo cardiovascular, personas con IMC > 30 kg/m2

sin otros factores de riesgo asociados). Cuando el IMCsupera los 35 kg/m2 la ciruga baritrica puede resultartil, pero se necesitan ms estudios a largo plazo sobrela eficacia y seguridad de estos tratamientos.

VI. Aporte calrico recomendado

No se precisan recomendaciones especiales de in-gesta calrica en pacientes diabticos con IMC 19-25kg/m2, sin embargo existe una reduccin de la esperan-za de vida en pacientes con diabetes y sobrepeso, mejo-rando con la prdida de peso y normalizndose al al-canzar un IMC < 25 kg/m2 11. En el Nurses Health Studyse observ un aumento de mortalidad en aquellos pa-cientes con IMC > 22 siendo mayor en diabticos12.

En pacientes con sobrepeso o tendencia al mismose deben dar recomendaciones dietticas. Si estas lti-mas no son suficientes, pautar dieta y ejercicio con elfin de originar un dficit energtico de 500 kcal/da.

VII. Reparto de macronutrientes (tabla I)

Protenas

La tasa de degradacin de protenas y su conver-sin en glucosa en caso de DM tipo 1 depende del es-tado de insulinizacin y el grado de control de la glu-cemia. Si la insulinizacin es insuficiente laconversin de protena a glucosa puede realizarse r-pidamente empeorando el control glucmico.

En pacientes con DM tipo 2 mal controlada existeuna aceleracin de la gluconeognesis aumentando laproduccin de glucosa en el estado postabsortivo oposprandial13. Sin embargo, es mnima la influenciaindependiente de las protenas alimenticias en la glu-cemia y la sensibilidad a la insulina en casos de DMtipo 114 y DM tipo 215.

No existen datos que apoyen que las raciones nece-sarias de protena en sujetos con diabetes no complica-da varen respecto a las recomendadas en individuossanos. La racin diaria recomendada (RDA) de ingestade protenas es de 0,8 g/kg de peso/da comprendiendoun 10-20% del total de caloras consumidas3.

Con nefropata incipiente deben considerarse lasdietas con restriccin proteica. Varios pequeos estu-dios en humanos con nefropata diabtica han mostra-do que una dieta restringida en protenas de 0,6mg/kg/da, retrasa la progresin de la cada de la tasade filtrado glomerular ligeramente16, 17. Sin embargo,el reciente Modified Diet in Renal Disease Study, enel cual slo un 3% de los pacientes tenan DM tipo 2 yninguno tipo 1, no mostr claros beneficios de la res-triccin proteica sobre la funcin renal.

Actualmente se recomienda la ingesta protenica de0,8 g/kg/da o 10% de las caloras en pacientes con osin nefropata, lo cual supone ya una restriccin res-pecto a los hbitos alimentarios espontneos. Sin em-bargo, se ha sugerido el uso de dietas restringidas enprotenas (0,6 g/kg/da) una vez que el filtrado glome-rular comienza a caer17, 18. Esta restriccin no debe sersuperior por poder ocasionar menor potencia muscu-lar y mayor cantidad de grasa corporal, sin cambiosen el peso corporal total18. Las recomendaciones acer-ca de la ingesta de protenas estn basadas en eviden-cias incompletas, requirindose ms estudios.

Segn algunos investigadores las protenas anima-les y no las vegetales pueden ser un factor determi-nante en la progresin de las nefropatas. Estos estu-dios se basan en que las protenas vegetales tienenefectos renales significativamente distintos de las delos animales19, 20 pero deben ser confirmados.

Margaret M. Humphreys21 (1997) revisa varios es-tudios (entre ellos el Eurodiab Study) sobre la ingestade protenas en pacientes diabticos y observa que elndice de ingesta de protenas es ms elevado al reco-mendado en la mayora de los diabticos con predo-minancia de la ingesta de protenas animales.

Grasas

No hay consenso en cuanto a la forma de distribuirlos carbohidratos y las grasas (monoinsaturadas y po-linsaturadas) de los alimentos.

El porcentaje de caloras procedentes de grasas en

Nutricin equilibrada en el pacientediabtico

33Nutr. Hosp. (2001) 16 (2) 31-40

Tabla IPerspectiva histrica de las recomendaciones

nutricionales en la DM

Distribucin de caloras (%)

Ao Carbohidratos Protenas Grasas

Antes de 1921 inanicin1921 20 10 701950 40 20 401971 45 20 351986 60 12-20 < 30*+1994 * 10-20

* Segn la evaluacin nutricional y los objetivos teraputicos.+ menos de un 10% de aporte calrico en forma de grasassaturadas.


la dieta dependen de los objetivos deseados en cuantoa glucemia, lipidemia y peso corporal. Si aumentanlos niveles del colesterol-LDL se recomiendan mayo-res restricciones de grasas saturadas de modo quecomprendan un 7% de las caloras totales y el coleste-rol de los alimentos a menos de 200 mg/da3. Si el ob-jetivo es el descenso de triglicridos y VLDL, cabraprobar un incremento moderado en la ingestin degrasas monoinsaturadas con una ingestin < 10% delas caloras provenientes de grasas saturadas y una in-gesta moderada de carbohidratos3.

Los ltimos estudios sugieren que una dieta conuna cantidad moderada de grasa (incluso un 40% delas caloras) mejora la lipemia en la misma forma, oquiz mayor, que la restriccin de grasas, a condicinde que la grasa adicional sea predominantementecompuesta de cidos grasos monoinsaturados22.

La suplementacin con grasas poliinsaturadas de laserie 3 (procedentes del pescado y otros productosmartimos) no se recomiendan en pacientes diabticospor sus dudosos efectos nocivos sobre las LDL coles-terol y el control glucmico23, 24, sin embargo modera-das ingestas pueden ser recomendables para reducir laingesta de grasas saturadas y por su efecto hipotrigli-ceremiante y antiagregante.

cidos grasos monoinsaturados (MUFA): dietascon grasas monoinsaturadas en una proporcin del10-18% en pacientes no diabticos han demostradodescender de forma significativa los niveles de coles-terol25, mientras que otro estudio en diabticos tipo 2mostr mejora de los niveles de triglicridos yHDL22.

Otros efectos seran la mejora en la sensibilidad ala insulina y en el control glucmico26, el descenso dela TA27, descenso del factor de von Willebrand28, 29.Adems mejora la palatibilidad de los alimentos y es-

tudios a corto plazo no muestran mayor ganancia depeso en dietas isocalricas ricas en MUFA22. Lasfuentes principales de MUFA son: el aceite de oliva,los cacahuetes y las nueces.

cidos grasos saturados: un descenso en la ingestade cidos grasos saturados disminuye los niveles deLDL y LDL-colesterol30. Evidencias epidemiolgicasreflejan que poblaciones con baja ingesta en estos ci-dos grasos tienen una mortalidad y morbilidad reduci-das31.

cidos grasos poliinsaturados (PUFA): el incre-mento de la ingesta de PUFA ayuda a descender losniveles de LDL colesterol. Sin embargo, una ingestaelevada puede llevar a un descenso de HDL-coleste-rol32, 33.

La ingesta de colesterol en alimentos debe ser me-nor de 300 mg/da.

M. M. Humphreys21, tras la revisin de estudios co-mo el Eurodiab Study, observa una ingesta de lpidosen los pacientes diabticos superior a la recomendadacon un 14% de grasas saturadas.

Carbohidratos

Tanto en personas sanas como en diabticos se re-comienda la ingesta abundante de carbohidratos (45-55%). Cereales, verduras y frutas son fuentes adecua-das de vitaminas, minerales y fibra vegetal. El efectoglucmico de los carbohidratos en alimentos es varia-ble y difcil de predecir.

Diversos hidratos de carbono tienen respuestas dife-rentes en la glucemia, pero desde una perspectiva cl-nica hay que prestar prioridad absoluta a la cantidadtotal de carbohidratos consumida y no a sus fuentes3, 34.

M. M. Humphreys21, tras la revisin de diversos es-tudios, demuestra una ingesta de carbohidratos por


TRATAMIENTO DIETTICO EN GESTANTES DIABTICAS

Aporte calrico en funcin del IMC

IMC 19,8-2630 kcal/kg/da

DIABETES PREGESTACIONAL 50-60% de hidratos de carbono. 30% de lpidos. 12-20% de protenas. 20-25 gramos de fibra. Micronutrientes: 2-3 g/da de NA

1.200 mg/da de Ca30 mg/da de Fe0,4-1 mg/da de c. flico

DIABETES GESTACIONAL

40-50% de hidratos de carbono30-40% de lpidosProtenas, fibra y micronutrientes(igual que en pregestacionales)

IMC > 2624 kcal/kg/da

IMC < 19,836-40 kcal/kg/da

Proporcin de principios inmediatos en funcin del tipo de diabetes


debajo de lo normal en pacientes diabticos con unaingesta media del 39-43% del total de caloras.

VIII. Otros nutrientes

Fibra vegetal

La fibra soluble como la procedente de legumino-sas, avena, fruta y algunas verduras, puede inhibir laabsorcin de glucosa en el intestino delgado, aunquela importancia clnica no parece muy significativa3.

La fibra de los alimentos puede ser beneficiosa paratratar y evitar algunos trastornos gastrointestinales be-nignos y el cncer del colon, y puede disminuir engrado moderado la cantidad de colesterol-LDL35.

Las recomendaciones para la ingesta de fibra vege-tal en diabticos son semejantes a las que se hacen pa-ra el pblico en general: 20 a 35 g de fibra vegetal/da.

Edulcorantes

Sacarosa

Se aconseja cautela en el consumo de alimentoscon sacarosa que adems de gran contenido de car-bohidratos totales suelen contener cantidades impor-tantes de grasa.

La restriccin de la sacarosa se basa en la suposi-cin de que dicho carbohidrato se digiere y absorbecon mayor rapidez que los almidones, agravando lahiperglucemia; sin embargo, las pruebas cientficasno justifican su restriccin. En 12 a 15 estudios comomnimo en que otros carbohidratos fueron sustituidospor sacarosa no se advirtieron efectos negativos de es-ta ltima en la glucemia36-38. Al parecer no existe unaventaja neta al utilizar otros edulcorantes y no la saca-rosa3. sta debe sustituir a otros carbohidratos y no sersimplemente aadida.

Su uso no es recomendable en obesos o hipertrigli-ceridmicos.

Fructosa

La fructosa aporta 4 kcal/g como los otros carbohi-dratos y, a pesar de que tiene una menor respuestaglucmica que la sacarosa y otros hidratos de carbo-no, se ha sealado que grandes cantidades de fructosa(el doble de la ingesta usual) tienen un efecto negativoen los niveles de colesterol sanguneo, LDL-coleste-rol y triglicridos39. Sin embargo, no existe justifica-cin para recomendar que los diabticos no consumanla fructosa que est naturalmente en frutas y verdurasy tambin en alimentos endulzados con ella40.

Edulcurantes calricos

Los concentrados de jugos de frutas, la miel y el ja-rabe de maz son edulcorantes naturales sin ventajasni desventajas notables con la sacarosa o fructosa, en

relacin con el aporte calrico, contenido en hidratosde carbono y control metablico3.

El sorbitol, el manitol y el xilitol son alcoholes-azcares comunes que tienen una menor respuestaglucmica que la sacarosa y otros carbohidratos. Soninsolubles en agua y por ello, a menudo se les combi-na con grasas aportando caloras semejantes a las quese busca reemplazar. Algunas personas sealan mo-lestias gstricas despus de su consumo y la ingestinde grandes cantidades pueden causar diarrea.

Edulcorantes no calricos

La sacarina, el aspartamo y el acesulfame K sonedulcorantes no calricos aprobados en EE.UU. porThe Food an Drug Administration (FDA) que puedenser usados por diabticos, incluidas las embarazadas;sin embargo, dado que la sacarina atraviesa la placen-ta ser mejor usar otros edulcorantes3.

Bebidas alcohlicas

Las Dietary Guidelines for Americans recomiendala ingesta de no ms de 2 bebidas alcohlicas en loshombres y no ms de una en las mujeres al da. Noexisten diferencias en estas recomendaciones entrepersonas diabticas y no diabticas.

Su efecto sobre la glucemia depende de la cantidadde alcohol ingerido as como de su relacin con la in-gesta de alimentos. En individuos tratados con insuli-na o ADO, en ayunas, el consumo de bebidas alcoh-licas puede producir hipoglucemia. El alcohol estransformado en glucosa y bloquea la gluconeogne-sis. Adems, aumenta o intensifica los efectos de lainsulina al interferir en la respuesta contrarreguladoraa la hipoglucemia inducida por dicha hormona41.

En la mayora de las personas la glucemia no es alte-rada por el consumo moderado de bebidas alcohlicassi la diabetes est bien controlada42. Para sujetos queusan insulina, es permisible el consumo de hasta doscopas (1 copa = 360 ml de cerveza, 150 ml de vino,45 ml de bebidas destiladas) de una bebida y, adems,el plan alimentario corriente. No debe omitirse alimen-to por la posibilidad de hipoglucemia inducida por al-cohol, porque este ltimo no necesita de insulina paraser metabolizado. Los individuos con glucemia sincontrol, los que tienen incremento de triglicridos y lasembarazadas no deben consumir alcohol.

En personas con inters en la ingesta energtica to-tal es mejor sustituir el alcohol por intercambios degrasas o las caloras. El alcohol es rico en caloras (7kcal/g) y es metabolizado en forma similar a las gra-sas41.

Sodio

Las personas difieren en su sensibilidad al sodio y asu efecto en la presin arterial. Como no es prctica lamedida de la sensibilidad a la sal, las recomendacio-


35Nutr. Hosp. (2001) 16 (2) 31-40


nes sobre su ingesta son las mismas que para la pobla-cin general.

Los aportes mximos recomendados varan entre2,4 y 3 g/da. Las personas con HTA deben consumirmenos de 2,4 g/da y aquellas con nefropata e HTA 25 Bajo peso

Aumento deaporte calrico

Peso no > 20%del deseable

No restriccincalrica

Dietahipocalrica

Peso > 20%del deseable


IX. Dieta en mujeres embarazadas diabticas

El embarazo es un estado en el que concurren pro-cesos anablicos con la finalidad de la formacin deun nuevo ser que va a depender por completo de laalimentacin de la madre. Si el estado nutricional desta es precario, aumenta la incidencia de prematuri-dad y mortalidad fetal. Si la madre es obesa aumentael riesgo de gestosis y de hipermadurez fetal dificul-tando el parto y aumentando la mortalidad perinatal.

Sus necesidades nutricionales no difieren mucho delas necesidades de las gestantes normales. La dietadebe ser individualizada y variar en funcin de losvalores de: glucemia, cetonuria, apetito y ganancia depeso3.

Objetivos

Los objetivos de la dieta en la gestante diabtica nodifieren de los de la poblacin diabtica en general.Debe prestarse especial atencin a cubrir los altos re-querimientos durante esta etapa de la vida y a evitar lacetonemia por los efectos que sta puede tener sobreel feto.

Requerimientos imprescindibles

Equipo mdico: diabetlogos, obstetras, dietis-tas.

Planificacin de una dieta individualizada(ajustes continuos durante todo el embarazo).

Monitorizacin de: glucemia, cetonuria, hemo-globina glicada, lpidos, tensin arterial y ganancia depeso.

Entrenamiento de la embarazada en el manejode la dieta.

Aporte calrico

Existen una gran diversidad de resultados en diver-sos ensayos clnicos para valorar el gasto energticoen mujeres embarazadas con diabetes51, 52 (tabla II).

La ADA no tiene unas recomendaciones especfi-cas para el embarazo en mujeres diabticas y sus su-gerencias (35 kcal/kg de peso con un 50-60% de hi-dratos de carbono del total calrico en mujeres conpeso pregestacional normal) dan lugar a un excesiva

ganancia de peso e hiperglucemias posprandiales. Ac-tualmente se recomienda en mujeres con peso previoal embarazo normal un total de 30 kcal/kg peso ac-tual; en aquellas con bajo peso previo, 40 kcal/kg; yen aquellas con sobrepeso, 24 kcal/kg; descendiendoa 12 kcal/kg en obesas mrbidas53. Esta ltima dietaresulta demasiado restrictiva asocindose con una altaincidencia de cetonuria y cetonemia.

Las dietas restrictivas moderadas (25 kcal/kg de pe-so ideal) en gestantes obesas y en diabticas gestacio-nales mejoran el control metablico, disminuyen laincidencia de macrosoma y no se relacionan conefectos adversos sobre el recin nacido54, 55 mientrasque las dietas muy restrictivas (1.200 kcal/da) conlle-van la aparicin de cetonuria y cetonemia56.

Carbohidratos

En mujeres diabticas pregestacionales se reco-mienda un aporte del 50-60% del total calrico en for-ma de carbohidratos57 porcentaje que puede rebajarseen diabticas gestacionales al 35-45% del total calri-co53, 55, 58. Es probable que el aporte de carbohidratos endiabticas pregestacionales pueda tambin rebajarse;sin embargo, en la actualidad existen pocos estudiosrealizados en pregestacionales haciendo falta ms in-vestigaciones que puedan o no apoyar esta dieta.

La distribucin de carbohidratos en la dieta a lo lar-go del da recomendada en EE.UU. y algunos paseseuropeos se realiza en tres comidas principales y tressuplementos3, 57. Un reparto racional en nuestro mediosera: desayuno, 10-15%; media maana, 10%; comi-da, 25-30%; merienda, 10%; cena, 20-25%; antes dedormir, 10%.

En estas pacientes como en el resto de los diabti-cos la restriccin de azcares simples no tiene funda-mento cientfico59. La dieta se debe orientar hacia lacantidad de carbohidratos a ingerir ms que a la fuen-te de los mismos.

Fibra

Las recomendaciones en la ingesta de fibra son si-milares a las del resto de poblacin.


37Nutr. Hosp. (2001) 16 (2) 31-40

Tabla IIRangos de ganancia de peso deseable durante el embarazo y aporte calrico recomendable segn peso materno previo

(obtenida del libro Diabetes y Embarazo de ediciones Aula Mdica)

Peso previo Ganancia total Garancia de peso Garancia de peso Dietaembarzo de peso (kg) en el primer trimestre en 2. y 3. tr. (kcal/kg/da)

(kg/sem.)

IMC < 19,8 ........................... 12,5-18 2,3 0,49 36-40IMC 19,8-26 ......................... 11,5-16 1,6 0,44 30IMC > 26 .............................. 7,5-11,5 0,9 0,30 24

Algoritmos de manejo de dieta en paciente diabtico.


Grasas

En diabticas pregestacionales se recomienda < 30% de grasas del aporte calrico57. Menos del 10%de estas caloras deben proceder de grasas saturadas,< 10% de poliinsaturadas y el resto monoinsaturadas.La ingesta de colesterol debe ser menor de 300mg/da3.

En diabticas gestacionales se recomienda unaporte del 30-40% del aporte calrico53, 55 57.

Se debe garantizar un aporte mnimo de cidosgrasos esenciales diarios de 15-25 g/da59.

Protenas

La cantidad de protenas recomendadas por la RDAen la dieta de la gestante diabtica es de 60 g/da (1 g/kg/da) de alto valor biolgico (National Aca-demy of Sciences, 1989).

En pacientes con nefropata se debe disminuir la in-gesta proteica levemente, ya que una marcada reduc-cin del aporte proteico durante la gestacin afectatanto a la estructura como a la funcin del pancreasendocrino en el neonato60.

Micronutrientes

Las RDA aumentan durante el embarazo para lasvitaminas y minerales pero estas recomendacionesse logran con el aumento de aporte calrico. Si ladieta es equilibrada en energa y protenas no haynecesidad de aadir micronutrientes salvo hierro ycido flico61.

La suplementacin de hierro se realiza en forma dehierro ferroso, 30 mg/da a partir de la semana 12. yde administracin nocturna (National Academy ofSciences, 1989).

Se recomienda la administracin de 0,4 mg de ci-do flico al da, preconcepcionalmente, y los dos pri-meros meses de gestacin.

Edulcorantes

Est permitida aunque restringida la utilizacin de:glucosa, fructosa, sacarosa, sorbitol, manitol y aspar-tamo3.

Alcohol, cafena y sodio

Se recomienda la abstencin de alcohol durante elembarazo dado que el consumo moderado o excesivoproduce abortos y bajo peso fetal; adems la mnimacantidad inocua para el feto no ha sido establecida(National Academy of Science, 1989).

El empleo de cafena no debe sobrepasar los 150mg/da por estar relacionado con mayor incidencia deabortos, partos prematuros y malformaciones61.

La restriccin rutinaria de sodio en la gestacinnormal es infundada. Su ingesta no debe superar los 3g/da y si existen edemas, nefropata o HTA, no msde 2 g/da.

X. Tratamiento diettico en ancianos diabticos

La intolerancia a la glucosa est presente en ms deun 60% de los adultos mayores de 60 aos como conse-cuencia de un descenso en la sensibilidad a la insulina ya un empeoramiento de la funcin de las clulas .

Las recomendaciones dietticas en individuos dia-bticos se basan en estudios con personas jvenes ode mediana edad, existiendo muy pocos estudios enpersonas ancianas.

La ingesta inadecuada desde el punto de vista diet-tico y el descenso de la ingesta calrica62-64 son comu-nes debido a:

a) Descenso de sensaciones: gusto, olor y sed.b) Menor poder adquisitivo.c) Deterioro de la funcin cognitiva.d) Descenso de la movilidad y en la capacidad

para preparar comidas.e) Aislamiento social.


APORTE DE NUTRIENTES I. MACRONUTRIENTES

PROTENAS LPIDOS Y CARBOHIDRATOS

Sin nefropata

0,8 g/kg/dao el 10-20%

de las calorastotales (CT)

0,6 g/kg/da < 10% de CT 10% de CT 60-70% de CT

15-20% MUFA

Obesoso dislipmicos

10-15% MUFA50-55% CH

No obesosni dislipmicos

Con nefropata establecida Grasa saturada Grasa polinsaturada Grasa monoinsaturada


f) Menor exposicin solar.g) Frmacos.La malnutricin es un problema ms importante

que la obesidad en los pacientes ancianos62, 65, 66. Lasdietas hipocalricas pueden resultar en prdida de ma-sa magra y descenso de la ingesta proteica. Estas res-tricciones a menudo descienden la calidad de vida delos pacientes ancianos diabticos, pudiendo no mejo-rar el estado global del paciente67, 68. Deben valorarsecuidadosamente y de forma individual sus riesgos ysus beneficios en los ancianos diabticos64.

Las dietas hipocalricas mejoran la tolerancia a laglucosa y la lipemia en ancianos diabticos obesoscon un peso por encima del 20% del ideal. Los ancia-nos diabticos malnutridos con bajo peso deben ganarpeso.

Los ancianos presentan ingestas de lquidos inade-cuadas con tendencia a la deshidratacin, aumentandola incidencia de hipotensin e hiperosmolaridad endiabticos. El aporte de fluidos recomendado es de 30ml/kg/da, con un consumo mnimo de 1.500 ml/da65.

XI. Conclusin

Podramos concluir esta revisin sobre la dieta y ladiabetes con una serie de algoritmos teraputicos quevan a ser difundidos va Internet dirigidos por la So-ciedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin y rea-lizados en nuestra Unidad de Nutricin Clnica.

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39Nutr. Hosp. (2001) 16 (2) 31-40

APORTE DE NUTRIENTES II. FIBRA Y MICRONUTRIENTES

FIBRA

20-35 g/daFibra soluble einsoluble

* Aporte de alcohol no se diferencia de las personas sanas (Dietary Guidelines for Americans).** Segn lo descrito en la revisin.

EDULCORANTES**

Sacarosay fructosa

No calricosy calricos

VITAMINAS MINERALES

Suplementar zinc y magnesiosi existe dficitSodio: sanos 2,4-3 g/daHTA 2,4 g/daHTA y nefropata < 2 g/da


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