Residencia de Clínica Médica 1

LA IMAGEN DE LA SEMANA

CASO CLINICO

Paciente 63 años, sexo femenino. Oriunda de Neuquén.

Motivo de internación: Estudio de quistes hepáticos

Antecedentes personales: Hipertensión. Dislipemia. Endometriosis. Hernia de disco (cirugía 2004; complicaciones: absceso paraverterbral y ostemielitis con aislamiento de SAMR) Cáncer de colon (diagnóstico 2008. Adenocarcinoma de bajo grado EI. Hemicolectomía derecha. Actualmente libre de enfermedad).

Antecedentes familiares: hermano con diagnóstico de hidatidosis hepática y pulmonar en la infancia.

Antecedentes de enfermedad actual: hallazgo de quistes hepáticos en tomografía de control por antecedente de cáncer de colon (no presente en estudios previos).

Examen físico: dolor en hipocondrio derecho sin reacción peritoneal. Dolor leve a la palpación profunda en fosa ilíaca izquierda a nivel de anastomosis colónica, referido por la paciente desde cirugía en 2008.

Datos positivos en el laboratorio: Leucocitos 5000; Eosinofilia 2% Arco 5 negativo

Evoluciona con fiebre y dolor en hipocondrio 48 hs. post punción Evoluciona con hipereosinofilia a partir de la punción: Leucocitos 7800 con 18% eosinófilos. Western Blot y Elisa para hidatidosis: Negativos

Nueva punción del que se extrae líquido cristal de roca

TOMOGRAFIA ABDOMINOPELVIANA CON DOBLE CONTRASTE

Múltiples imágenes quísticas simples localizadas en el

parénquima hepático, las más voluminosas se localizan en segmento IV y VI.

Punción guiada por ecografía:

Material hipocelular

RMN ABDOMINOPELVIANA CON CONTRASTE Múltiples imagenes quísticas dispersas en ambos lóbulos. La del segmento VI-VII presenta cápsula gruesa que realza con el contraste EV. La del segmento lateral presenta también una cápsula de menor espesor que la anterior con restricción en las secuencias de difusión. Realce con el contraste EV.

Conducta quirúrgica: Laparoscopía exploradora

Destechamiento del quiste

HIDATIDOSIS

HEPATICA (Inicia Albendazol)

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VIÑETA CLINICA: Hidatidosis Hepática

La hidatidosis humana es una zoonosis parasitaria, causada por la ingestión de huevos del Echinococcus granulosus a partir de alimentos contaminados por las heces del perro. La forma larvaria del parásito produce una infestación quística hepática, pulmonar o en otros órganos. Pueden desarrollarse como quiste único en el 90%, dos o múltiples quistes (3-4%) y las infestaciones masivas son raras. Es una enfermedad endémica en varios países del mundo. Afecta principalmente a regiones agrícolas y ganaderas. Las regiones mayormente afectadas por E. granulosus en Argentina son las Provincias de Río Negro, Chubut, Tierra de Fuego, Corrientes y Buenos Aires. Esta enfermedad aparentemente benigna debe ser considerada grave, no sólo por las complicaciones evolutivas, sino por la compleja terapéutica que puede requerir y la elevada morbi-mortalidad que en algunas series alcanzan el 10%. En apróximadamente, las tres cuartas partes de los casos de hidatidosis la forma de presentación es el descubrimiento accidental de una masa abdominal y/ o hepatomegalia asintomática. En algunos pacientes existe dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, siendo éste el primer síntoma que pone en marcha el diagnóstico.

En análisis histopatológico, un quiste hidatídico se compone de tres capas: la periquística exterior, que corresponde a tejido hepático comprimido; el endoquiste, una capa interna germinal, y ectoquiste, un membrana delgada translúcida intercalada entre ambos La maduración de un quiste se caracteriza por el desarrollo de vesículas hijas (prolígeras) en la periferia como resultado de la invaginación del endoquiste.

En la TC, un quiste hidatídico por lo general aparece como una lesión hipointensa de paredes bien definidas con calcificaciones en el 50% de los casos. Los quistes se identifican en apróximadamente el 75% de pacientes La RMN demuestra claramente la periquística, la matriz y las vesículas prolígeras La periquística se visualiza como un borde hipointenso en en T1 y T2, debido a su composición fibrosa y la presencia de calcificaciones. El contenído del quiste ("Arenilla") aparece hipointenso en T1 y marcadamente hiperintensa en T2.

Diagnóstico: Serológico. Sensibilidad: Elisa IgG 80-90 % Elisa IgE 82-92% Aglutinación

por latex 65/75% Arco 5 (inmunoelectroforesis): 80%. Aspiración del quiste: Asociada a baja tasa de complicaciones. Reservada

para imágenes no típicas o serologías no concluyentes. Biopsia quirúrgica: Reservada para casos con imágenes no tipicas,

serologias y punción no diagnóstica.

Tratamiento: Se deben considerar dos situaciones: a) Pacientes sintomáticos y/o con quistes hidatídicos complicados b) Portadores asintomáticos de quistes hidatídicos.

Se deben evaluar correctamente los síntomas referidos por el paciente para determinar si realmente son causados por el Quiste Hidatídico o si son originados por otra patología asociada. A todos los pacientes se le debe realizar, además de la ecografía, radiología de torax antes de decidir la conducta a seguir.

a) Pacientes sintomáticos y/o con quistes hidatídicos complicados ya sea por infección, ruptura a cavidad abdominal o la vía biliar, tránsito toraco-abdominal, o tumor palpable se sugiere tratamiento quirúrgico convencional. En estos casos se efectuará tratamiento prequirúrgico con Albendazol 10 mg/Kg./día durante 7/10 días.

b) Portadores asintomáticos: La conducta se decidirá teniendo en cuenta el tipo del quiste (clasificación de Garbhi) y el tamaño.

Tratamiento con albendazol: dosis 10 mg/kg/día. Una sola toma diaria luego del desayuno.

Controles: a) Laboratorio: previo al tratamiento y cada 30 días antes de iniciar cada ciclo

(hemograma completo, urea, creatinina, coagulograma, hepatograma completo)

b) Ecografía: a los 2 meses de inicio del tratamiento; al finalizar el tratamiento; a los 6 y 12 meses de finalizado el tratamiento

c) Clínico: evaluar intolerancias, efectos indeseables y/o aparición de síntomas.

Echinococcus granulosus

Quiste hidatídico hepático con despegamiento de la membrana

germinativa (Gharbi tipo II)

Hidatidosis pulmonar

Macroscopía

BIBLIOGRAFIA. Normas de diagnóstico y tratamiento de la hidatidosis humana Provincia de Rio Negro Resolucion 3720/2002. Secretaria De Estado De Salud. Disponible on line: http://www.saludambiental.gov.ar/hidatidosis/normas_de_diagnostico_y_tratamie.htm Correa Tineo S, Culqui Lévano C, Pinto Paz M, Huillca L, Salinas Alva E. Hidatidosis hepática: Revisión de casos intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Militar Central. Rev. de Gastroent del Perú, 2000:20(3):270-284 Larrieu E, Frider B, del Carpio M y col. Portadores asintomáticos de hidatidosis: epidemiología, diagnóstico y tratamiento. Rev Panam Sal Pub/Pan Am J Public Health, 2000: 8(4):250-256

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ANEXO I CICLO DEL PARÁSITO

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ANEXO II MAPA ENDÈMICO DE LA HIDATIDOSIS