Revista Colombiana de Filosofía de la CienciaUniversidad El Bosquefilciencia@unbosque.edu.co ISSN (Versión impresa): 0124-4620COLOMBIA

2003 Néstor Miranda Canal

LA HISTORIA DE LA MEDICINA EN LA FORMACIÓN DEL PROFESIONAL EN MEDICINA: TRES CASOS HISTÓRICOS DESTACADOS

Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia, año/vol. 4, número 8-9 Universidad El Bosque

Bogotá, Colombia pp. 175-202

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Revista Colombiana de Filosofía de la CienciaVol. 4 • Nos. 8 y 9 • 2003 • Págs. 175-202

La historia de la medicinaen la formacióndel profesional en medicina:tres casos históricos destacados1

Por Néstor Miranda Canal2

Resumen

Este artículo plantea la importancia pedagógica de la Historia de laMedicina en la formación de los nuevos médicos, en tanto recursodidáctico y de inducción de valores ético-políticos, como tambiénen la generación de actitudes críticas en el proceso de aprehensiónde nuevos conocimientos y destrezas, especialmente en la actualescondiciones de la llamada Sociedad del Conocimiento y de lasTecnologías de la Comunicación y la Información. Para ello recurrea tres ejemplos históricos de producción y transmisión de medicinade tradición occidental (Hipócrates en la Grecia Clásica, Laennec afinales del siglo XVIII y comienzos del XIX, en Francia, y el profesorTubiana en el marco de la actual Unión Europea), en los cuales la

1 Este texto tiene su origen en una breve ponencia presentada en el Congreso Institucionalde Investigación de la Universidad El Bosque, del año 2004. Por la experiencia docente einvestigativa del autor se centra en la historia de la medicina, pero las reflexiones aquícontenidas son extensibles a la historia de otras áreas de las ciencias de la salud y, másampliamente, a la historia de las ciencias y las tecnologías. En el mundo de hoy la relaciónentre ciencia y tecnología es estrechísima y compleja, lo cual se expresa en el conceptode tecnociencia.

2 Profesor investigador del Seminario de historia de las Ciencias de la Escuela Colombianade Medicina y la División de humanidades de la Universidad El Bosque.mirandanestor@unbosque.edu.co

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Historia de la Medicina -y en general el sentido histórico- potenciala capacidad de ejercicio profesional, la actividad de la enseñanzamédica y la posibilidad de transformar positivamente la mismamedicina, en sentido amplio.

Palabras clave

Historia de la medicina, educación médica, didáctica, ética y políticade la ciencia, ética médica, medicina de tradición occidental, objetosde la historia de la medicina, Universidad El Bosque, Seminario deFilosofía e Historia de las Ciencias y la Medicina, Hipócrates,medicina hipocrática, Laennec, medicina anatomoclínica, Tubiana,políticas de salud, biomedicina y tecnomedicina.

Abstract

This paper raises the pedagogical importance of the History ofthe Medicine in the education of the medical students, in as muchas didactic resource and construction of ethical-political values.Furthermore, it aims to develop skills and generate critical atti-tudes with respect to knowledge, specially in the frame of the so-called Society of Knowledge and the Communication and Infor-mation Technologies. In such sense, three historical examples ofproduction and transmission of the Western Medical Traditionare addressed (Hipócrates in Classic Greece, Laennec at the endof the XVIIIth and the beginning of the XIXth centuries, in France,and professor Tubiana within the current European Union), andin which the History of Medicine -and in general, the historicalsense– power not only the ability for professional exercise butalso the medical education and the likelihood of positivelytransforming the medicine, in an ample sense.

Key words

History of medicine. Medical education, didactic, ethics andpolitics of science, medical ethics, Western Medical Tradition,

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modern medicine, objects of history of medicine, University ElBosque, Philosophy and History of Sciences and MedicineSeminar, hipocratic medicine, Laennec, anatomoclinical medicine,Tubiana, public health, biomedicine and technomedicine.

Desde hace varias décadas los pedagogos vienen hablando ydiscutiendo sobre el papel que puede cumplir la historia de lasciencias y las tecnologías en la formación profesional y, en general,en la educación de las jóvenes generaciones. Dicho papel abarcadiversas dimensiones, que pueden ubicarse, un tanto arbitraria-mente para el caso de este texto, en un recorrido que desde ladidáctica conduce hasta la ética, con la posibilidad de varias esta-ciones intermedias. De entrada podría afirmarse que el recursoen la enseñanza a episodios del pasado del conocimiento científicoy técnico –conocimiento que siempre ha sido un proceso social deconstrucción sinuoso y no tan lineal como tradicionalmente sepretende-, constituye una alternativa idónea para la superaciónde aquel lastre que los pedagogos han llamando el enciclopedismo,y que, concretamente, podría servir como elemento didácticopositivo. El enciclopedismo se fundamenta en la idea muy extendidade que el proceso de enseñanza-aprendizaje se agota en el encuen-tro de dos instancias: por una parte el profesor, que deber poseerel conocimiento; por la otra parte los estudiantes, a quienes se lesdebe transmitir ese conocimiento, sin que sea necesario realizaresfuerzos adicionales a los que demanda el encuentro docente-dicente en el aula de clase. Esta idea conduce al dogmatismo en elplano epistemológico y al autoritarismo en el plano de la pedago-gía, además limitar cuantitativa y cualitativamente la apropiacióndel saber. El enciclopedismo es generalmente compartido por maes-tros y alumnos, generando tensiones emocionales en cada una deestas instancias por separado y conflictos en su encuentro en elaula o fuera de ella. Además, desactiva el necesario proceso deactualización y desarrollo de los conocimientos en el profesor yproduce magros resultados en la adquisición de destrezas yhabilidades por parte de los estudiantes. El acceso al tan promo-cionado “auto-aprendizaje”, de la actualidad, va paralelo con elretroceso del enciclopedismo.

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El proceso del conocimiento en los jóvenes en trance de formaciónprofesional es un proceso de construcción –como lo ha sido el delconocimiento científico y técnico a lo largo de la historia-, no exentode errores y de retrocesos, de vacilaciones y de recomposicionespor parte de los implicados en dicho proceso, y, muy especialmen-te, por parte de los estudiantes, pues son éstos los encargados enúltima instancia de dar las puntadas finales en la tarea de construirsu propio conocimiento –así como ha sucedido también en el casode los grandes científicos del pasado y del presente-. Pero esteproceso constructivo es al mismo tiempo –como en el caso de laciencia en la historia- un proceso social que compromete a colecti-vos o comunidades que incluyen a todos los individuos implicados(en el caso de las universidades a docentes, estudiantes, directivos,personal administrativo, etc.) y cuya puesta en acción e interacciónrequiere redes de apoyos no-humanos (espacios físicos, dotacióntecnológica, ayudas didácticas, etc.). Para que el proceso sea exito-so se hace indispensable, entonces, el compromiso individual, lacapacidad de los actores para inscribirse (para “negociar” diríaun sociólogo de la ciencia) en el nivel de los colectivos implicadosy la voluntad institucional para propiciar y facilitar la interacciónde individuos y colectivos, mediante la movilización de todo tipode recursos físicos y financieros. Todo esto lo sugiere, lo ilustra ylo comprueba el estudio histórico-social de las ciencias y la tecnolo-gía en sus versiones más actuales, e incluso en algunas que se creenya superadas, lo que hace que ese estudio contribuya a generaraptitudes y actitudes conscientes y positivas frente al conocimiento.Adicionalmente, la comprensión histórica de la formación de lasdisciplinas, las teorías, los conceptos, los procesos experimentales,etc., es decir toda la “ciencia en acción”3 –rodeada de sociedad, culturay política-, facilita la asimilación de la ‘nueva’ ciencia quepretenden transmitir los currículos, posibilitando que esa asimila-ción se cumpla en condiciones de un distanciamiento crítico quetiene en cuenta la relatividad histórica de la ciencia de todos lostiempos y la influencia que en ella tienen los distintos factores

3 Expresión utilizada en el título de uno de los libros más sugestivos de la actual sociologíade la ciencia, el de Latour, Bruno (1992) Ciencia en acción. Cómo seguir a los científicose ingenieros a través de la sociedad, Barcelona: Editorial Labor, 278 pp.

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sociales que la han hecho posible. Esta sería, a grandes rasgos, lacontribución de la historia de la ciencia en el terreno de la didáctica.

También el pasado científico y técnico incluye un buen número deepisodios conflictivos, y hasta dramáticos, en torno a problemá-ticas relacionadas con la utilización interesada del conocimiento,que involucran a los científicos como seres sociales y políticos, a loscolectivos y a las instituciones que promueven, apoyan, transmiten,administran y utilizan ese conocimiento, así como a los poderes dediversa índole que actúan en la sociedad y en el ‘corazón’ mismode la producción, reproducción y puesta en acción del conocimientoen su versión “pura” y en su expresión como tecnología (casoGalileo, producción de la bomba atómica, asunto Lyssenko, tragediade Semmelweiss, etc.). En las condiciones del enorme desarrollotecnocientífico actual, en la llamada “sociedad del conocimiento yde la información” –dominada por el deseo de aplicar y hacerrentable el conocimiento-, el estudio de esos episodios permite llevara los futuros científicos y técnicos (o por lo menos a los profesionales,para nuestro caso) a tomar conciencia sobre estas problemáticasque tienen connotaciones éticas fundamentales o, mejor, ético-políticas, y que no les deben ser para nada ajenas. Incluso importan,decididamente, para la formación ciudadana en la perspectiva deuna sociedad democrática a nivel nacional e internacional, aspectoéste que hace parte de la misión de la universidad. Este sería elaporte de la historia de las ciencias en el nivel ético-político.

La historia (o historias) de la medicina

Dentro de cierta perspectiva, para nada arbitraria, la historia dela medicina puede ser considerada como un campo especial de lahistoria de las ciencias y las tecnologías. Pese a esta parcelación –odebido a ella- la historia de los saberes y destrezas médicas a travésde los tiempos, los espacios y las culturas presenta una serie devariantes y orientaciones teórico-metodológicas muy diversas, asícomo importantes segmentaciones en su interior.4 Una primera

4 Véase Huard, P. et Imbault-Huart, M.-J. (1980).

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segmentación, que desafortunadamente suele estar cargada deprejuicios (especialmente dentro del grueso de médicos universi-tarios), es la que divide a la medicina de tradición occidental5 delenorme grupo de las etnomedicinas, medicinas tradicionales,primitivas, populares, paralelas, dulces, etc., etc., y hasta de lasantimedicinas. Pero si se mira solamente al primero de estos dossegmentos –importante por su difusión planetaria, sus logrosefectivos y el respaldo de los Estados-, o sea a la medicina de tradiciónoccidental, que suele identificarse, no sin fundamento, como lamedicina científica, se pueden encontrar múltiples objetos osectores de estudio y de trabajo con los estudiantes, que han sidotratados por separado o en muy sugestivas combinaciones porlos historiadores y sociólogos de la medicina.6

Dejando de lado el amplísimo abanico que abre la perspectiva deuna historia social y cultural de la medicina, se pueden citar, amanera de ejemplos, dos grupos de objetos, quedando muchosotros por fuera. En primer lugar (y no de importancia), lo relativoa la historia del saber y del quehacer médicos y la historia de lasestructuras médico-quirúrgicas. Dentro del saber y del quehacerse encuentran las doctrinas médicas, sus teorías y sus conceptos,que están ligados a los descubrimientos y los inventos técnicospara el diagnóstico y la terapéutica (procedimientos, aparatos,etc.), que suelen ser motivo de alguna atención por parte de losjóvenes, debido al reconocimiento social del que son objeto susautores y actores individuales o colectivos: la medicina hipocrática,la teoría de los gérmenes, el concepto de homeostasis, el estetos-copio (“fonendo”, en la jerga), la técnica de la percusión, la anes-tesia, son algunos de ellos. Conectadas con estos objetos, y conmenor atractivo para estudiantes y público en general, se encuen-tra la historia de las estructuras médico-quirúrgicas, en especialel hospital y otros espacios físicos y epistemológicos afines(“clinicas”, dispensarios, etc.), relacionados estrechamente –por

5 Esta denominación es la que se usa para referirse a la llamada medicina científica,académica o universitaria, en el actual proyecto de un Biographical Dictionary of the Historyof Medecine en 5 volúmenes, que prepara la Greenwood Press de Londres, bajo ladirección de William y Helen Bynum y en el cual colabora el autor de este texto.

6 Estos objetos o sectores de estudio pueden ser abordados en el plano internacional,latinoamericano, nacional, etc.

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lo menos hasta hace poco tiempo- con universidades, escuelas demedicina, asociaciones de profesionales médicos, centros deinvestigación biomédica y otras estructuras. Aquí también podríancitarse como objeto de estudio el de las disciplinas y las especiali-dades médicas, que presentan fundaciones y transformacionesmuy interesantes vinculadas a descubrimientos científicos,desarrollos técnicos, teorías filosóficas y morales y, en general a lapercepción cultural de “lo humano”, a sus etapas de desarrollo ya las variaciones que se dan en el tiempo y el espacio.

En segundo lugar, puede mencionarse la historia de las enfermeda-des, con su enorme gama de posibles aproximaciones: el‘descubrimiento’ –concepto muy problemático y manipulable- delas enfermedades y sus agentes; la ‘geografía médica’, expresiónusada por lo menos desde fines del siglo XVIII, que alude a ladistribución de la enfermedad en los distintos espacios político-administrativos y que tiene relaciones especiales con la epidemio-logía; la patología histórica, en dos niveles: el de la patografía depersonajes ilustres, el más precario y popular, y el del impacto delas enfermedades (epidemias, endemias, etc.) en la demografía yen la sociedad y la cultura en general, que constituye una verda-dera Hilfwissenschaft (ciencia auxiliar) de la historia general; lapaleopatología, inicialmente interesada en los primeras épocasdel recorrido del homo sapiens sapiens y en las civilizaciones de laAntigüedad, que suministra información específica sobre la mane-ra de sufrir y morir en diversos momentos del pasado, ofreciendodatos valiosos para entender los desplazamientos y las reaco-modaciones de la enfermedad a través del tiempo y de las socie-dades, como por ejemplo el destino de las enfermedades infeccio-sas, las variaciones entre agente y huésped, la correlación y losintercambios entre diversas enfermedades (lepra y tuberculosis,p.e.), el comportamiento de las epidemias7, etc. Otro objeto multi-forme e importante estaría dado por la lucha contra la enfermedad

7 El estudio histórico de las epidemias ha suministrado elementos para la comprensión –yhasta para el manejo- de enfermedades infecciosas como la gripe aviar y otras patologíassurgidas recientemente en China, Corea, el Sudeste asiático, etc., que se “riegan como lapólvora” dadas las condiciones actuales de un mundo globalizado y de alta movilidad decapitales, bienes y servicios y, en especial, personas.

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y, más modernamente, por las políticas de salud. Sin entrar endetalles, en este campo de las enfermedades ha sido especialmenteinteresante el acercamiento a su estudio histórico desde lo que sellama el constructivismo social, que muestra cómo los conceptos ysaberes relativos a diversas enfermedades o síndromes incluyen-además de sus aspectos médicos y técnicos-, elementos sociales,culturales y políticos, e incluso, son atravesados por intereses dediversa índole.8

El recurso a la historia de la medicina (y de las ciencias) en laformación de médicos ha sido un componente constante delcurrículo en la Universidad el Bosque/Escuela Colombiana deMedicina (UB/ECM), desde su fundación, en 1977, hasta laactualidad. En el transcurso de estos casi treinta años se ha llamadola atención sobre el amplio espectro que ofrece la historia de lamedicina, teniendo en mente su importancia didáctica y ética, ymás globalmente pedagógica y hasta cultural, sin dejar de recordar–a veces y casi con vergüenza- que este conocimiento, como todoconocimiento, produce placer. Algunos docentes y estudiantes hanabordado e investigado algunos de los objetos que se acaban demencionar a manera de ejemplo, y muchos otros más, incluido eldel registro biográfico, muy importante en la historiografía engeneral. Frente a este componente permanente del currículo laactitud de los estudiantes ha sido variable, apreciándose unadisminución progresiva del interés hacia esta clase de contenidos.Aunque el asunto es mucho más complejo, pues tiene que vercon cambios culturales, procesos de transformación y de creci-miento institucionales, movilidad y condiciones de trabajo delpersonal docente y hasta con la caída en los estándares de la educa-ción en el país, puede ubicarse una causa de fondo, que tiene susraíces históricas. Se trata del predominio de una visión evolucio-

8 Esta es la perspectiva que se utiliza en Obregón, Diana (2002) Batallas contra la lepra:Estado, medicina y ciencia en Colombia, Medellín: Banco de la República / EAFIT, 436pp. Su autora fue profesora del Seminario de Filosofía e Historia de las Ciencias de laUniversidad El Bosque y el libro fue galardonado con el Premio Nacional en CienciasSociales y Humanas de la “Fundación Alejandro Ángel Escobar”, en el 2001. También esesta la perspectiva que utiliza Mónica García, profesora actual de ese mismo Seminario,en su Tesis de Maestría en Historia en la Universidad Nacional, sobre las “fiebres delMagdalena”. Para el concepto véase Arrizabalaga, Jon (1992).

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nista de la ciencia y la técnica, de origen mecanicista y positivista–con fuerte impacto en la medicina de tradición occidental- que tienesu correspondencia en un cierto desprecio por la información y elsaber históricos. Sobre la base de esta visión y de este despreciose piensa que lo último, cronológicamente, es lo superior y lo‘verdadero’ en el plano lógico y epistemológico, o, en término deCanguilhem, se identifica la théorie du jour con la théorie de toujours9.

Algunos analistas del impacto social y cultural del actual desa-rrollo tecnocientífico insisten en el peso inconveniente de estavisión tan extendida y proponen como una de las salidas la reafir-mación de los contenidos históricos en los programas de formaciónde los profesionales y de los potenciales científicos e innovadoresen tecnología, así como de las nuevas generaciones, en general,con miras a suscitar posiciones críticas y activas frente a esedesarrollo y frente al nuevo conocimiento que se va adquiriendo.Críticas, ciertamente, para entender el entramado de las condicio-nes dentro del cual avanza con extrema rapidez el conocimientocientífico y se producen los artefactos técnicos, verdaderos “híbri-dos” en lo que tiene que ver con la biotecnología. Pero tambiénactivas, para estar en condiciones de asimilar los nuevos conoci-mientos teóricos y aplicados y de propiciar la innovación y elautoaprendizaje. Frente al cambio actual no bastan la existencia yel manejo del ciberespacio y, en general, de las tecnologías de lainformación y la comunicación (TICs). Es más, sin esa actitudcrítica y activa –que tiene que ver con el sentido histórico- él (ciber-espacio) y ellas (TICs) pueden conllevar efectos deletéreos sobreel propio conocimiento y sobre la capacidad para aprender, sinhablar de sus consecuencias culturales, ético-políticas y en lascondiciones de vida de las futuras generaciones.

9 Cit. En Huard, P. et Imbault-Huart, J.-M (1980), p. 633. La expresión francesa original –debida a Georges Canguilhem- conlleva un juego de palabras e indica que se asimila loque la ciencia sabe (o cree saber) en un momento dado, es decir ‘lo del día’ (du jour), a laverdad consolidada y definitiva, para siempre (de toujours). Canguilhem, recientementefallecido, fue médico, epistemólogo e historiador de la ciencia y la medicina. Los estudiantesde V Semestre de Medicina de la UB/ECM todavía leen en su Seminario de Filosofía eHistoria de la Ciencia y la Medicina un breve texto de su autoría extraído de su tesis degrado en medicina. Véase Canguilhem, Georges (1981) Lo normal y lo patológico, México:Siglo XXI, pp. 11-23. [Las traducciones del francés, incluidas las de las obras de Laennec,son de NMC].

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Las grandes figuras de la medicina de tradición occidental de todas laépocas -que no son más que la punta del iceberg de la comunidadesde médicos y no-médicos que han construido, en condiciones socia-les, culturales y políticas concretas, el saber y el saber hacer de unaprofesión que ha acompañado la tortuosa historia de Occidente-han reconocido el pasado como una dimensión real que pesa en elpresente y cuyo conocimiento no es anodino o decorativo, sino queconstituye una necesidad. En la experiencia docente del Seminariode Filosofía e Historia de las Ciencias (SFHC) de la UB/ECM sepuede constatar cómo este re-conocimiento abarca toda la historiade esa medicina, potenciando importantes momentos de esa mismahistoria, como se ejemplifica en este texto con tres figuras que corres-ponden a tres momentos de cambio muy notables: Hipócrates deCos (momento fundacional), René-Théofile-Hyacinthe Laennec(nacimiento de la “medicina propiamente moderna”, según el histo-riador Charles Lichtenhaeler) y el profesor Maurice Tubiana (pasodel siglo XX al XXI). Este rápido recorrido busca reafirmar el interés-puede decirse “práctico” (con miras a ser más convincente)-, quela historia de la medicina tiene en la formación de las nuevas genera-ciones de médicos, y con mayor razón en las condiciones de la actualsociedad del conocimiento, la biotecnología y la biomedicina otecnomedicina.

Hipócrates

Desde la misma Antigüedad, se reconoce a Hipócrates (ca. 460-380 a.C.) como el “padre de la medicina” occidental. No obstanteesta reconocida paternidad, en vez de Hipócrates -en tanto figuraindividual, semilegendaria e idealizada, aunque comprobadamen-te histórica-, se debe hablar de medicina hipocrática. Esta medicinaestá contenida en un verdadero monumento escrito originalmenteen dialecto jónico, llamado el Corpus hippocraticum10, compuesto

10 Existe una excelente edición española, técnica y erudita, de Editorial Gredos, realizadapor helenistas especialistas en la medicina hipocrática, disponible en la biblioteca de laUB/ECM: (1986) Tratados hipocráticos, Madrid: Editorial Gredos, 7 vols. Para este textose ha utilizado Hipócrates (1997) Juramento hipocrático, Tratados médicos, Barcelona:Planeta DeAgostini, 343 pp. Los escritos reproducidos en esta edición son prácticamenteun facsímil de la edición de Gredos.

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por un poco más de medio centenar de escritos debidos a muydiversos autores, siendo uno de ellos el Hipócrates histórico, decuya autoría sólo serían dos o tres de esos escritos. Los escritosdel Corpus hippocraticum tratan sobre diferentes temáticas que hansido organizadas –en una típica acción de anacronismo- teniendocomo referencia las ciencias básicas y clínicas y los saberesespecializados que hoy hacen parte de la medicina universitaria:escritos anatomo-fisiológicos, de patología general y especial,quirúrgicos, pediátricos, obstétricos, etc.11 Allí están contenidoslos fundamentos ontológicos (el cuerpo humano en tanto entidadnatural inscrita en la Naturaleza general o Physis, funcionandocon procesos inmanentes), epistemológicos (combinación de lossentidos y la razón en el conocimiento y reconocimiento de laenfermedad y del enfermo) y éticos de la medicina que hoy sereconoce como científica y que se enseña en las universidades yque aquí se ha identificado como de tradición occidental. La medici-na hipocrática –al igual que otras construcciones sociales constitu-tivas del logos atribuido a los griegos y a Occidente- se fue confor-mando en las condiciones del surgimiento de la institución de lapolis (ciudad-Estado), fundamento de la democracia griega, supráctica y sus ideales, en donde la discusión abierta entreciudadanos situados a igual distancia de la ley jugó un papel deprimer orden (Vernant, J.-P., 1992).

Algunas orientaciones generales, además de su tono polémico yclaramente racionalista -y que no viene al caso-, han permitidopensar en la existencia de una “escuela”12 que reivindicaba, entreotras aspectos, dos elementos que se relacionan con las temáticasde este texto. El primer elemento es el reconocimiento, por partede los autores del Corpus, de la existencia de una tradición médica–es decir, una historia, un pasado que se proyecta en el presente,que lo constituye problemáticamente y que no se debe despreciar-de la cual ellos se sienten los depositarios, herederos y defensores.

11 Esta perspectiva puede apreciarse en una de las mejores interpretaciones de esa medicinaen lengua española, la de Laín Entralgo, Pedro (1982) La medicina hipocrática, Madrid:Alianza Editorial, pp. 37-39.

12 “Sectas” llamaba Galeno (131-201) a las escuelas médicas. El mismo término fue usadopor Laennec.

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Así escribía el autor del escrito titulado Sobre la medicina antigua:

“La medicina hace tiempo que tiene todo lo que necesita para ser unarte [subrayado NMC], y ha descubierto un punto de partida y unmétodo con el que se han conseguido a través de los años muchos yvaliosos descubrimientos. Y los demás se irán consiguiendo en elfuturo, si el que está capacitado y conoce lo ya descubierto parte deahí en su investigación. Pero el que, rechazando y despreciando todoeso, intenta investigar con otro método y otros esquemas, aunqueasegure que ha descubierto algo está equivocado y se engaña a símismo, ya que esto es imposible. Intentaré [1ª. Persona, que aludemás a un autor individual que a una escuela] demostrar por quéforzosamente es así explicando y demostrando qué es este arte”.(Hipócrates, 1997: 40-41).

Además de la afirmación de que esta medicina tiene su propiométodo, el autor enfatiza sobre la necesidad de conocer y reconocer“lo ya descubierto”, en tanto punto de partida para la investiga-ción, pues el no hacerlo conduce a la equivocación y al autoengaño,aunque también –en términos modernos- podría conducir a larutina y al dogmatismo. Es posible pensar que esta era la actitudque los médicos hipocráticos de más edad comunicaban a susdiscípulos en los centros de enseñanza muy escasamenteformalizados que existieron en el espacio griego clásico, o en lostemplos de Asclepios (dios griego de la medicina) y otros sitiosde sanación. No es por azar que en ese escrito bastante polémicoy controvertido –algunos lo consideran tardío y otros lo atribuyena los pitagóricos-, llamado Juramento (que colgaba en las paredesde más de un consultorio, antes del auge neoliberal que puso lamedicina en manos del capital financiero), se prescribe respeto yconsideración por el maestro en medicina, tanto como el que se ledebe a un padre, señalándose que es obligación de todo médicoenseñar gratuitamente su profesión a los hijos de quien recibió élmismo el saber y el saber hacer que definen esa profesión. Comose sabe, toda enseñanza –y ese fue el caso de Sócrates y del mismoHipócrates, según Platón en el diálogo Protágoras- podía generarhonorarios, y así sucedía también con la misma práctica de lamedicina entre los ciudadanos libres.

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El segundo elemento está constituido por la identificación de lamedicina como un “arte” (una tékhné, en la transliteración delgriego), es decir un saber eminentemente operativo, para resolverlos problemas de la enfermedad humana, y que, como cualquierarte o cualquier técnica, podía enseñarse, es decir, transmitirse através del discurso oral y de la práctica sobre el cuerpo humano,en la cual se combinaba el uso de los sentidos (observación metó-dica) con el razonamiento (organización lógica de los datossensoriales) para el diagnóstico, la terapéutica y, sobre todo, parael pronóstico. Para transmitir esta técnica curativa (tékhné iatriké,en la transliteración) existían dos centros especialmente importan-tes, uno en Cnido (polis griega situada en la región de Caria, en elsudeste del Asia Menor) y otro en la isla de Cos (isla de las Espo-radas, situada en frente a la punta sudeste del Asia Menor y de laregión de Halicarnaso), de donde era originario el Hipócrateshistórico y en donde enseñó su “arte” en una especie de “escuela”de medicina. Se dice que allí reunió la primera colección de textosmédicos, que darían como resultado el famoso Corpus. Habríaexistido una tercera escuela en Crotona, en la Magna Grecia (Italia),bastante anterior a la misma medicina hipocrática (Bourgey, 1971).La medicina occidental nace, pues, consciente de su pasado histó-rico y segura de la posibilidad y la necesidad de ser transmitida alas nuevas generaciones mediante la enseñanza teórica y práctica,de manera mas o menos sistemática. Consciente, igualmente, deque los médicos constituyen un grupo profesional específico(demiurgois, servidores del pueblo) que se forma como tal en unproceso de aprendizaje y entrenamiento, en el cual no puede nidebe hacerse tabla rasa del pasado.

Laennec

Más de dos mil años después de la muerte de Hipócrates un jovenmédico francés, René-Théofile-Hyacinthe Laennec (1781-1826), segraduaba en l’École de Médecine de Paris con una breve una tesis,de unas 40 páginas en la edición original, titulada Propositions surla doctrine d’Hipocrate, relativement à la médecine-pratique (Laennec,

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R.T.H., 1804).13 Corría el año de 1804, Laennec tenía 23 años y lamedicina francesa, sustentada en las reformas impulsadas por losrevolucionarios de 1789 y 1794 y por Napoleón a partir de 1795,convertían a París en “la Meca de los estudiantes venidos de todoslos rincones del planeta” (Ackerknecht, 1986: 64)14. Para su tesis,leyó los escritos hipocráticos en griego15, confrontándolos con losde otros médicos de la antigüedad, como Galeno y Celso. Comoepígrafe a su trabajo de grado coloca la cita del escrito hipocráticoMedicina Antigua, reproducida atrás cuando se habló de lamedicina hipocrática.

El trabajo de grado de Laennec, después de un par de páginas deintroducción, está dividido en tres grandes apartados: el primero,el más breve, lo dedica a lo que llama el método de Hipócrates(siempre habla en términos de una figura individual), que bienpuede ser el suyo propio: “El único método mediante el cual sepuede adquirir conocimientos sólidos en medicina, consiste enno adoptar ningún principio que no sea probado por un grannúmero de hechos particulares” (Laennec, R.T.H., 1804: 9). El

13 Disponible en la Biblioteca Luis Ángel Arango (Sección de libros antiguos). Entre losexaminadores de Laennec se encontraba Jean-Nicolas Corvisart (1755-1821), primermédico de Napoleón y creador del método semiológico de la percusión a partir de latraducción al francés, plena de notas aclaratorias, que hizo del Inventum Novum (percusión)del médico austriaco Leopold von Auenbrugger (1722-1809). La vuelta a la medicinahipocrática marcó una tendencia renovadora en la medicina francesa y europea de finalesdel siglo XVIII y comienzos del siglo XIX.

14 El «cerebro del mundo» llamó a esta ciudad, en 1884, el primer historiador de la medicinaen Colombia, el médico Pedro María Ibáñez (Memoria para la historia de la medicina enSanta Fe de Bogotá, Bogotá: Imprenta de Vapor de Zalamea Hnos.), quien fue, además,cronista de la capital colombiana.

15 La primera edición “integral” y crítica del Corpus, en francés, la realizó el médico y filólogoÉmile Littré, entre 1839 y 1861, que interesa “sobre todo a los helenistas, los filólogos ylos historiadores. Se asiste entonces a la emergencia de la historia de la medicina, cuyagénesis se encuentra en la ruptura de la medicina moderna con la tradición hipocrática ygalénica (lo que ha permitido a la medicina antigua entrar en la historia); en la adopciónde los principios generales de la investigación científica y de la medicina experimentalque los historiadores de la medicina, hacia 1850, han tomado prestados de los fisiólogosy de los médicos contemporáneos.” (Huard, P. et Imbault-Huart, J.-M., 1980 : 605). Littréfue autor, además, del famoso diccionario “Littré” de la lengua francesa. Según algunos,Laennec aspiraba a ser el traductor del Corpus del griego al francés, pero su dedicacióntotal a la medicina hospitalaria le impidió cumplir este deseo. En revancha legó a losmédicos de tradición occidental uno de sus íconos, el estetoscopio.

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segundo apartado, el más largo, lo dedica a la “exposición de ladoctrina de Hipócrates relativa a la medicina”, en donde hace ladistinción entre signos “de primer orden” y signos “de segundoorden”, se refiere a las enfermedades epidémicas, separando las“locales” de las generales”, y trata extensamente el asunto de lasfiebres16. El último apartado se dedica a la utilidad de la doctrinade Hipócrates para la “medicina práctica”, es decir para la de laépoca de Laennec, ilustrada paradigmáticamente con su trabajodiario en los hospitales de Beaujon, de la Salpetrière, de la Charitéy, en especial, en el Necker (en donde consolidó el método de laauscultación y el instrumento para su aplicación, el estetoscopio).

En las primeras páginas de ese trabajo de grado afirma que lalectura de los escritos hipocráticos, con miras a su ordenación ydepuración, de ser posible debido a su amplitud y variedad, per-mitiría la comprensión de la “doctrina de Hipócrates” y al mismotiempo “podría servir para elaborar un cuadro razonado delestado de la ciencia” en aquella época, vista desde la medicina definales del siglo XVIII y comienzos del XIX. En efecto, teniendoen cuenta casi todas las asignaturas que conformaban el plan demedicina de la Escuela de París, afirma que:

“Para que este trabajo tuviese toda la utilidad de que es susceptible,sería necesario examinar todas las ramas de la medicina; seríanecesario exponer sucesivamente la anatomía, la fisiología, lanosología, la semiótica, la terapéutica, la materia médica, la cirugía yla medicina práctica” (Laennec, R.T.H., 1804: 8).

Con el concepto de “medicina práctica”, o sea de la clínica que sepracticaba entonces, Laennec evidenciaba que los escritoshipocráticos podían ser una fuente -o por lo menos constituíanun interlocutor válido para un diálogo con su presente-, paraconstituir una nueva medicina, la del siglo XIX, en su caso

16 Hasta muy entrado el siglo XIX las fiebres constituían un complejo y variado “árbol”integrado por diferentes especies de un mismo género. Este asunto copó la literaturamédica internacional –y nacional- y sólo se aclararía con los trabajos termométricos delclínico alemán K. A. Wunderlich (1815-1878) y otros.

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básicamente anatomoclínica, que encontraba al fin el camino dela ciencia.17 Por eso le interesaba la relación entre la doctrinahipocrática y esa “medicina práctica”, la del trabajo al lado delpaciente en los hospitales de París, que fueron su casa, desde sustiempos de estudiante, y también su tumba, pues al parecer seautoinoculó accidentalmente la tuberculosis con un instrumentode disección. Y ahí estaban el pasado y la historia interactuandocon el presente y, claro, en la perspectiva del futuro.

Laennec llama la atención sobre la distinción que hacen los autoreshipocráticos entre signos o síntomas18 “de primer orden”, que“constituyen lo que se podría llamar le propre (lo propio) de laenfermedad” y que sirven para distinguirla de todas las demásparticulares (y en ese sentido son “signos diagnósticos”), y lossignos o síntomas “de segundo orden”, “comunes a todas la enfer-medades”, o “epifenómenos”, que indican “sus diversos gradosde violencia” (y que en ese sentido son signos para el “pronós-tico”)19. Para Hipócrates, y para Laennec, los primeros, aunquehacen parte de la “nosología” (el saber sobre la enfermedad) sonpoco “útiles” para el alivio del enfermo, para la terapéutica y lalucha contra el sufrimiento que genera la enfermedad en lospacientes, mientras que los segundos son los que una vez estableci-dos con precisión sí permiten ese alivio y, además, brindan laposibilidad de saber hacia dónde va la enfermedad, es decir, elpronóstico, tan importante en la medicina hipocrática.20 Se ve,

17 Michel Foucault ha analizado este proceso global, del cual Laennec constituyó un fuerteeslabón, que condujo a la creación de la clínica moderna, vale decir una nueva actitudintelectual en el trabajo con el paciente acompañada de la espacialización de la enfermedaden el cuerpo humano, combinación de semiología y anatomía patológica. Véase Foucault,Michel (1980).

18 Todavía no estaba claramente establecida la diferencia entre síntomas (lo que el pacienteexperimenta) y signos (datos objetivos que para el médico tienen una significacióndiagnóstica).

19 Desde la semiología del siglo XX, los de “primer orden” podrían ser los signos y los de“segundo orden” los síntomas.

20 Esta diferenciación y valoración será retomada por Laennec en su obra cumbre, De l’aus-cultation médiate, como veremos más adelante. Pero en su tesis de grado afirma: “Lamejor manera de estudiar las obras de Hipócrates sobre el pronóstico, consiste, me parece,en seguir exactamente las enfermedades a la cabecera de los pacientes, en recolectardía a día los fenómenos que ellas presentan y en escribir en seguida al margen las senten-cias de Hipócrates relativas a estos fenómenos” (Laennec, 1804: 37). La lectura de lostextos hipocráticos no era, pues, un asunto de “anticuario” o de conmemoración.

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pues, que Laennec, desde el punto de vista de la terapéutica, seubica en los síntomas “de segundo orden” (en los ‘desarreglos’ ydolores que experimentan y expresan los pacientes, comunes adistintas enfermedades), porque en la medicina se trata de aliviar,disminuir o anular el sufrimiento, aunque lo que Laennec transfor-maría revolucionariamente sería el diagnóstico (basándose en lossignos “de primer orden”, obtenidos mediante la auscultación,además de anamnesia, la observación y la percusión). Curar, loque se dice curar –y para lo cual el diagnóstico tenía obvia impor-tancia-, era todavía una utopía, de donde el escepticismo o nihilismoterapéutico que caracterizó a la medicina del siglo XIX y parte delXX, y especialmente a la medicina anatomoclínica. Pero, de nuevo,en el diagnóstico ‘laennecquiano’ los síntomas serían desplazadospor los signos como lo demuestra y lo ilustra en su obra sobre laauscultación. A partir de esa obra –y otras, claro está- el diagnósticoya se podrá hacer con una alta dosis de certeza en vida del enfermo.Una terapéutica contundente sólo se alcanzaría con la teoría delos agentes etiológicos (Pasteur y Koch) y la bacteriología y, espe-cialmente, con los antibióticos y las sulfamidas en el siglo XX,además de la cirugía basada en la anestesia, la hemostasia y laasepsia/antisepsia.

Pero los frutos más sólidos de su trabajo sobre unos escritos médi-cos de más de dos mil años de antigüedad se verían en una de lasobras mayores de toda la historia de la medicina, De l’auscultationmédiate, publicada en 1819 (Laennec, R.T.H., 1919), después de 15años de intensa actividad hospitalaria cumplida con la meticulo-sidad clínica que había aprendido en su trabajo de grado, en supráctica y su docencia hospitalarias y, con seguridad, desde muchoantes21 . En la primera página de De l’auscultation, la del título,aparece en griego y en francés una cita de las Epidemias hipocrá-ticas22 : “Poder explorar es, en mi opinión, una gran parte del arte”.Este libro, notable por muchas razones, está montado sobre el uso

21 Varios miembros de su familia, antes y después de él, fueron médicos, entre ellos supadre y su tío Guillermo, su mentor y a quien dedica la tesis de grado.

22 Los tratados hipocráticos llamados Epidemias reúnen casos, constituyendo algo así comolo que hoy se llamarían historias clínicas.

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sistemático de un nuevo instrumento de exploración clínica“inventado” por su autor, que todavía hoy en día sigue siendo unícono de la medicina: el estetoscopio23. Un largo prefacio de 38páginas describe el método anatomoclínico, combinación sistemá-tica de anatomía patológica y semiología, en la cual ocupa un lugarprivilegiado la auscultación debida al mismo Laennec, peroinspirada en los textos hipocráticos24. Allí reafirma la idea ya aludi-da, de origen hipocrático, sobre las ventajas para el alivio del pa-ciente de los síntomas comunes a varias enfermedades, o “desegundo orden”, frente a los “signos propios de la enfermedad”(específica, particular) o “síntomas de primer orden”, a pesar deque estos últimos son más fáciles de describir. Pero lo que sí pre-senta, definitivamente, una gran dificultad es la explicación delorigen y desarrollo de la enfermedad y sus variaciones en espe-cies: “Es mucho más fácil –afirma- describir los tubérculos e indicarsus síntomas, que definir la tisis pulmonar de los patologistas, ybuscar establecer divisiones de acuerdo con sus causas”. Rechazala “fisiología”, en el sentido de especulación sobre la patogenia25,y la búsqueda de las causas26, al paso que reafirma su visión locali-zacionista y claramente anatómica de la enfermedad:

23 Lo llama también, repetidamente, “el cilindro”. En efecto, su primera versión oficial, cuyorepresentación gráfica aparece en De l’auscultation (Plancha 1), consiste en un cilindrode madera con rebordes de cobre, de unos 30 cms. de longitud.

24 En la Introduction reconoce el origen hipocrático de la auscultación: “Algunos médicoshan ensayado, en estos casos, aplicar la oreja sobre la región precordial. Las palpitacionesdel corazón, apreciadas de esta forma a la vez por el sentido del oído y del tacto [palpacióny percusión], se hacen mucho más sensibles. (...) La primera idea ha podido ser tomadade un pasaje de Hipócrates que yo tendré la ocasión de examinar en otra parte; ella essimple, además de que debe ser muy antigua: sin embargo yo no sé que alguien hayaextraído todas las consecuencias de ella;...” (Laennec, R.T.H., 1819: 6). Laennec no alcanzóa cumplir la promesa de examinar la idea hipocrática a que alude, pues murió 7 añosdespués, a la edad de 45 años, sin presenciar el triunfo de su aparato y de su obra. Loque sí alcanzó a realizar fue una segunda edición de obra totalmente renovada, “casi unlibro nuevo”, ya enfermo de tuberculosis, en la que respondía a sus detractores, en 1826.Véase Laín Entralgo, Pedro (1961).

25 La fisiología “moderna”, en tanto explicación fisico-química de las funciones empezaríasu camino en serio con los trabajos de Francois Magendie (1783-1855) y, especialmente,Claude Bernard (1813-1878) y los fisiólogos alemanes (Ernst Brücke, Emile du BoisReymond, Carl Ludwig, Hermann Helmholtz, etc.).

26 Para la etiología habría que esperar a los trabajos de Louis Pasteur (1822-1895) y RobertKoch (1843-1910).

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“La alteración de los órganos es, sin comparación, lo más de fijo, lomás positivo y lo menos variable en las enfermedades locales; es dela naturaleza y de la extensión de estas alteraciones que dependesiempre el peligro o la curabilidad de las enfermedades: es, enconsecuencia, lo que las debe caracterizar o especificar. El desarreglode las funciones que acompaña estas alteraciones es, por el contrario,extremadamente variable. (...) La anatomía patológica es la antorchamás segura que puede guiar al médico ...” (Laennec, R.T.H., 1819:XX-XXI).

En esta perspectiva de la “medicina práctica” (como era la de Hipó-crates y como la identificaba en el título de su tesis de grado),aclara Laennec, deben formarse los estudiantes, pues este es “casiel único método” que permite fijar los conocimientos que se vanadquiriendo y avanzar en los nuevos. Se trata de observar meticu-losamente sobre el paciente en vida, registrando lo observado, ytambién sobre el cadáver. Vale la pena citar en extenso al propioLaennec en su Prefacio a De l’auscultation, en donde describe sutrabajo como médico y como maestro de medicina:

“Un extracto de observación realizada con cualquier objetivo pruebapoca cosa y merece poca confianza. Todas estas observaciones [lasque Laennec va a presentar en el cuerpo de su obra] han sidorecolectadas de la siguiente manera. Cuando un enfermo entra alhospital, un alumno es encargado de recibir de él las informacionesanamnésicas que el paciente puede dar sobre su enfermedad y deseguir su proceso. Al examinar yo mismo al paciente, dicto lossíntomas principales que observo, y sobre todo aquellos que puedenservir para establecer el diagnóstico o las indicaciones curativas, yexpreso mi juicio, dispuesto a reelaborarlo, si es del caso, por observa-ciones subsiguientes. Este dictado, que se hace en latín, por razonesfáciles de entender, es recogido por el alumno encargado del enfermo,y al mismo tiempo sobre un cuaderno separado que yo llamo hoja dediagnóstico, y que otro alumno está encargado especialmente de llevar,a fin de que me lo pueda representar y releerlo si es necesario a cadavisita. Cuando se presenta algún signo nuevo y que pueda modificarel primer diagnóstico, yo lo hago anotar igualmente. Si el enfermomuere, el proceso verbal de la apertura [del cadáver] es recogido por

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el alumno encargado de la observación. Yo releo este proceso verbalen presencia de todos los que han asistido a la apertura, y si haynecesidad de hacer alguna corrección [diagnóstica o de otra clase] lahago sobre el terreno, después de haber pedido las opiniones.”(Laennec, 1819: XXVIII-XXIX).

Laennec era exigente en la enseñanza clínica, pero era, a su vez,exigente consigo mismo. Había leído, traducido y aprendidodirectamente en los escritos hipocráticos los ideales de unamedicina amiga de la filosofía, aunque consciente de su propiocamino, el de la observación meticulosa y sometida al controllógico de lo observado sobre el cuerpo del enfermo, “la sensacióndel cuerpo”, como escribieron varios de los autores hipocráticos.En esos escritos había aprendido a auscultar de manera “inme-diata”. Él se encargaría de convertir la auscultación en “mediata”,gracias al estetoscopio. Con toda seguridad que habría aconsejadoa sus discípulos la lectura de esos viejos trabajos médicos de masde dos mil años de antigüedad.

En relación con la auscultación Laennec había encontrado en esostrabajos dos orientaciones. Una de tipo general, relativa a laestrecha correlación que la medicina clínica debe mantener entresentidos y razón, como ya se señaló en el apartado de Hipócrates,y que habría de ser la clave de la clínica moderna, de la cual él fueuno de los fundadores. La auscultación de Laennec, afirma EricHamroui, expresa plenamente:

“La estrecha ligazón que une el momento de la significación con lavariedad de los momentos de la expresión sensible, [...] Ella hacemanifiesta la existencia de una correlación funcional de lo sensible yde lo intelectual. De donde la ausencia de cualquier oposición entrauna materia en sí y una forma en sí” (Hamroui, 1993: 25).

Otra más específica, que se relaciona con la utilización efectiva dela auscultación (inmediata) por parte de los médicos hipocráticos,como se aprecia en el texto Enfermedades I de la colección hipocrá-tica, en donde se afirma que si se ausculta de forma inmediata loscostados de un paciente con “hidropesía del pulmón” es posible

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percibir un ruido como de aceite hirviendo. En otro texto se hablade ruidos como de cuero frotado, y así sucesivamente. En concreto,Louis Bourgey ha establecido que:

“La ‘fluctuación hipocrática’ de la cual se trata en las Afecciones internas(Col. Hipocr., VII, 226, texto utilizado por Laennec), consiste en darligeras sacudidas al enfermo para precisar de qué lado se encuentrael depósito purulento. Todos estos hechos muestran la presencia deuna observación muy atenta, que la tradición médica posterior, envez de desarrollar, fue a veces incapaz de conservar, puesto que lapráctica de la auscultación quedó luego olvidada durante más dedos mil años” (Bourgey, 1971: 321).

Maurice Tubiana: un médico del siglo XXque habla para el XXI

Para cerrar esta ilustración “práctica” de la relación benéfica entremedicina e historia de la medicina –que podría integrarse en loscurrículos médicos-, no está fuera de lugar hacer una brevesreferencia a uno de los llamados “mandarines”27 de la medicinafrancesa, Maurice Tubiana. Nacido en las segunda décadas delsiglo XX, cuenta en uno de sus últimas obras -quizás la última,que cierra el ciclo de una vida vivida en la medicina y por la medi-cina-, que “en el curso de mi carrera, yo he sido, como muchos demis colegas, un clínico, un maestro [enseignant] y un investigador;incluso he hecho la experiencia de la administración durante elperíodo en que dirigí el Instituto Gustave-Roussy de Villejuif”(Tubiana, 1995: 7). Formado dentro de la tradición médica francesa,

27 Así son llamados las médicos de que han recorrido todas las instancias de la profesión,empezando por el hospital y llegando a la dirección de la educación médica y las políticasde salud, siendo reconocidos como una especie de “sabios” al estilo de la Antigüedad.Sobra decir que esta dignidad, que la atribuye el juego social y político, suele ser tambiénobjeto de negociaciones, manipulaciones, etc. y el término mismo (“mandarín”) indica suubicación en las altas esferas del poder (al lado del “emperador”). El autor de este texto‘descubrió’ al Profesor Tubiana a través de una serie de artículos sobre la situación de lainvestigación en cáncer, que comenzó a publicarse en la edición internacional del periódicoLe Monde (No. 1785, 29 janvier 1983), cuando dirigía el Centro Anticanceroso de Villejuif.

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que conecta con Laennec, y entrenado como médico hospitalarioespecializado en los Estados Unidos por los años de la SegundaGuerra Mundial, Tubiana ha ocupado todos los cargos que usual-mente ocupan los “mandarines”, desde el internado hospitalariohasta las más altas ‘dignidades’ académicas y gubernamentalesen los sistemas de salud y de educación de Francia y de Europa.Especialista en oncología, ha dirigido a nivel de Europa la duralucha antitabaco desde su cargo de Presidente del Comité deExpertos sobre el Cáncer de la Unión Europea, que comprometelos inmensos intereses de las compañías productoras y distribui-doras, y ha sido el animador de un grupo de carácter “oficioso”(no-oficial), llamado de los “Cinco Sabios”, encargado de señalarderroteros en asuntos de medicina y, sobre todo, “de reformar lapolítica de salud pública” (Tubiana, 1995: 8).

Además de una considerable cantidad de artículos y de comunica-ciones oficiales, a congresos, etc., es autor de una de las obras dedivulgación seria más comprensivas sobre el cáncer: La Lumiéredans l’ombre. Le Cancer hier et demain (Paris, 1991, Odile Jacob).Experto en radiología e isótopos radioactivos, publicó Les Isotopesradioactives en médicine et en Biología (Paris, 1950, Masson et Cie.),Les Bases physiques de la radiothérapie (en colaboración con J. Dutreix,A. Dutreix y P. Jockey, Paris, 1963, Masson y Cie.), Radiobiologie(en colaboración con A. Dutreix y A. Wambersie, Paris, 1986) yThérapeutique des cancers (Paris, 1986, Flammarion), además de unensayo esclarecedor y discutible, a la vez, bajo el título de Le Réfusdu réel (Paris, Lafont, 1977).

Tubiana -¿casualidad acaso?- escogió para prácticamente darconclusión a su vida médica, pasando ya los 80 años, el tema dela historia de la medicina, que trata con idoneidad en más de 400páginas, para luego abordar, casi el mismo número de páginas,los logros de la medicina del siglo XX y los retos que se proyectanhacia el siglo XXI, sin perder de vista el tipo de sociedad y decultura en que todo esto se desenvuelve. Para Tubiana la relaciónentre historia y presente, que implica el estudio de la historia dela medicina, responde a su desarrollo profesional y a la necesidadde entender la actualidad desde su génesis, convicción que loacompañó desde su primera juventud:

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“Existen excelentes historias de la medicina. Me inspiro en ellas, peromi propósito es diferente: yo he querido trazar una reflexión sobre lamedicina contemporánea siguiendo las etapas del razonamientomédico, y por tanto a partir de estudios históricos pero esquematizan-do en él los hechos con el propósito de extraer el sentido. (...) Tratarde desenredar esta madeja [la historia de la medicina, sobre tododespués del Renacimiento] es una tarea delicada. ¿Por qué he tratadoyo de engancharme en ella? Talvez en razón de la evolución de micarrera, que partiendo de la biofísica me condujo a la investigaciónexperimental y clínica y después, terminadas mis funciones hospitalo-universitarias, a la prevención del cáncer, a la lucha contra el tabaquis-mo y a la salud pública. [...] Si vuelvo sobre este sueño adolescente[el propósito de escribir la historia del surgimiento del espíritu científi-co], es porque en el fondo esta idea nunca me ha abandonado: piensoque siempre es necesario remontarse a las fuentes para comprendernuestra época.” (Tubiana, 1995: 12, 26-28).

En la parte propiamente histórica reconstruye el recorrido que dela medicina hipocrática (puesta bajo la tutela de Esculapio –comosu libro-, la versión latina del Asclepio griego, el dios de la medi-cina) conduce hasta el siglo XXI, pasando por los egipcios y losmesopotámicos, la medicina china, la edad media y el períodomoderno hasta instalarse, en la página 439, en lo actual y en loprospectivo con tres capítulos que cierran el libro, titulados: “Medi-cina y colectividad”, “De una medicina de los cuidados a unapolítica de la salud” y “Quo vadis?” [¿hacia dónde nos dirigimos?].

En la Introducción reconoce a Hipócrates como la personificaciónde una tendencia racionalista y naturalista –incluso matemática,pitagórica-, que inicia la marcha de la medicina de tradiciónoccidental, que él llama científica, y en donde cree encontrar ya latensión esencial de la medicina actual y al parecer de la de todoslos tiempos, y hasta de todas las medicinas:

“Desde la misma Antigüedad se enfrentan dos concepciones: elenfermo es responsable de su enfermedad (violación de un tabú y/ono-respeto de las reglas de la higiene) o, por el contrario, es la víctimainocente de un azar desafortunado. A partir de ese instante, en elcurso de la primera infancia, el hombre comprende el sentido de su

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destino, el rechazo de lo inevitable domina su vida psíquica, quepermanece escondida en lo más profundo del inconsciente. Sólo serequiere una inquietud en relación con su salud para que esta angustiavuelva a aparecer. Platón en el Gorgias hace decir a Sócrates: ‘¿Existepara el hombre un bien más precioso que la salud?’ La respuesta esevidentemente nó, lo que explica el lugar de la medicina en todas lascivilizaciones” (Tubiana, 1995: 10).

Ubica una “ruptura epistemológica” en la medicina a mediadosdel siglo pasado, por los años de la Segunda Guerra mundial,marcada por el paso del paradigma anatomoclínico a lo que desdeentonces se denomina la biomedicina. Esta ruptura se debería a laintroducción “triunfal del número en la clínica, gracias a los méto-dos bioestadísticos y a la biología celular” (Tubiana, 1995: 640),además de los ensayos clínicos y las herramientas de la informá-tica. En el amplio pasaje en que analiza esta ruptura despliega unconocimiento seguro de los métodos numéricos y, en general, dela epidemiología, los cambios en la terapéutica, la enseñanzamédica y otros aspectos. Ligado a este análisis insiste en el papelde las ciencias sociales (llamadas “humanas” en la tradición fran-cesa) atribuyéndoles un papel de primer orden en la comparaciónde los “riesgos reales” (u objetivos) y los “riesgos sentidos” (osubjetivos), en el momento de establecer y definir las políticas desalud. Y hablando de los nuevos perfiles epidemiológicos, en loscuales dominarán las llamadas enfermedades mentales y lasadicciones (tabaco, alcohol, drogas, etc.), que tienen “raíces socio-psicológicas” que deben esclarecerse, establece en un claro sentidode generalización:

“El médico de finales del siglo XX no puede dejar de lado [faire l’écono-mie, ahorrarse] una alianza con las ciencias humanas y sociales. Éstasle serán tan necesarias como lo fueron la anatomía a finales del sigloXVIII, la biología en el siglo XIX, la biología molecular y la epidemiolo-gía en el siglo XX. Desafortunadamente esta convergencia de lamedicina con las ciencias humanas, siendo necesaria, no es suficiente,pues debe acompañarse de una voluntad política. [...] La historia dela medicina enseña que la acción pragmática precede a menudo a lacomprensión” (Tubiana, 1995: 662-663).

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Muchas ideas, precisiones y generalizaciones sustentadas, en tornoa la medicina de ayer y de hoy, así como de la presencia del pasadoen el presente y la importancia de la historia de la medicina seencuentran en Los caminos de Esculapio. Haciendo una síntesisforzada de algunas de esta ideas se pueden citar las siguientesafirmaciones de Tubiana:

“En todas las épocas de mutación, a la crisis ligada al crecimiento delos conocimientos corresponde una puesta en causa de las estructurasy la necesidad de una reforma. Así ha sido, por ejemplo, en Europa acomienzos del siglo XIX y la preeminencia de Francia en medicinadurante este período se debió a los cambios permitidos por la Revo-lución y hechos durante el Consulado [la época de Laennec]. Estanecesidad existe hoy en día en todos los países industrializados; (...)El nacimiento de la medicina ha sido clínico [Hipócrates], su períodode gloria ha sido y aún es científico [la época de conformación de lasmentalidades médicas: anatomoclínica, fisiopatológicas y etiopatoló-gica]; su futuro será social y humano [subrayado de NMC]. Pero lamedicina no logrará los grandes cambios que necesita sino al preciode permanecer fiel a lo que ha hecho su grandeza después de dossiglos: el rigor metodológico, el espíritu crítico, el rechazo de los dog-mas y las ideas preconcebidas, la consideración de los desmentidosprovenientes de la experimentación.(...) El médico debe contribuir aello, pero no podrá hacerlo si él mismo no ha recibido una formaciónsuficiente, si no ha aprendido la gran lección de lógica inflexible, derespeto de los hechos y de los hombres que se desprende de la historiade la medicina” (Tubiana, M., 1995: 666, 692, 690).

A manera de conclusión

Es posible que para algunos esta secuencia de ejemplos históricos,un tanto celebrativos por la calidad de sus protagonistas y por elénfasis puesto en ellos, les renueve algunas ideas sobre el papelprofundo de la historia de la medicina en la formación de profesio-nales médicos y en el quehacer y la renovación de la misma prácti-ca de la medicina. De pronto para algunos es una reiteración deuna costura globalmente llamada “humanidades”. Pero vale la pena

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señalar que la medicina de hoy es una realidad demasiadocomprensiva y omnipresente, de la que se esperan muchas cosas,hasta la eterna juventud y la derrota de la muerte. Como lo planteóMichel Foucault, desde el siglo XIX esta medicina no tiene, prácti-camente, exterioridad, está en todas partes y en todos los momen-tos de la vida de los seres humanos, así parezca alejarse el ideal de“salud para todos”, o precisamente por esto. Lo cierto es que a lamedicina todo le pertenece, todo le compete: es el proceso queFoucault llamó de la “medicalización indefinida” (Foucault, 1977).Así que, dentro del gran abanico que todo lo abarca, que es lamedicina actual, las posibilidades de la historia de la medicinatambién parecen inagotables.

Más aún, es posible también una historia de la medicina desde elpunto de vista del paciente –condición a la que no escapa ningunode los seres humanos-, que iluminaría mucho el saber y el quehacerde los médicos. Roy Porter, el gran historiador de la medicina britá-nico fallecido hace dos años, afirma con obvia razón que “no habríamedicina si no existieran personas enfermas”, y señala algo querecuerda Maurice Tubiana -en su primera cita incluida más atrás-,esa oscura comprensión del destino humano que la “inquietud” entorno a la salud traduce en “angustia”, muchas veces en el ámbito deesa vida psíquica que se esconde en el inconsciente. Dice Roy Porter:

“La enfermedad es antes que nada una experiencia individual, nopertenece por completo a los doctores o al Estado, y por lo tantogenera inquietudes, interpretaciones, significados y preguntas como:¿por qué yo?, ¿qué puedo hacer?, ¿cómo afecta mi vida? Hay algointensamente subjetivo en cada enfermedad. Si entendemos comolos pacientes percibieron la medicina y la enfermedad en el pasadopodemos tener mayor simpatía y comprensión por el sufrimiento delas personas que actualmente están enfermas. Así mismo, laenfermedad y la muerte han sido dos de los mayores determinantesde la experiencia humana. El arte, la literatura, la moral, las relacionessociales, las expectativas del futuro y la misma religión han evolucio-nado a la luz de las experiencia de la enfermedad y la muerte.”28

28 Cueto, Marcos. El pasado de la medicina: la historia y el oficio. Entrevista con Roy Porter,2002. Material suministrado por el autor de la entrevista.

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También esta perspectiva, además de las ya señaladas y sugeridas,es de interés para la formación de los nuevos médicos que sequieren preparar y que enfrentarán retos inéditos debidos a losenormes y rápidos cambios en la tecnología y el conocimientomédicos, en medio de la llamada globalización, en donde el merca-do y sus beneficiarios imponen sus leyes, también en el terrenodel enfrentamiento de la enfermedad, la promoción y conservaciónde la salud, y en la misma práctica de la medicina. Colombiadeberá inscribirse en esos cambios o sufrirlos, según la vía que seadopte, y en ese país trabajarán los nuevos médicos. Por ahora setrata de un país que aún no ha resuelto los problemas fundamen-tales para generar un desarrollo económico, social y humano,incluido el acceso a unos mínimos niveles de salud para el conjuntode la población, acorde con los logros de la ciencia y la tecnología,de la biomedicina y la tecnomedicina. Para entender todo esto ytratar de variar la situación en un sentido positivo, ahí a la manoestá la disciplina de la historia apoyada en las metodologías y losesquemas interpretativos que brindan las llamadas cienciashumanas y sociales.

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