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Barakaldo, 23 de Mayo de 2014 LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA Dr. Santiago Rodríguez
Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea
Hospital Universitario Cruces
Barakaldo, 23 de Mayo de 2014
La
Historia Clínica
Hospitalaria
Servicio de Documentación, Archivo y
Control de Gestión
Dr. Santiago Rodríguez
Gurutzetako Unibetsitate Ospitalea
Hospital Universitario Cruces
Barakaldo, 23 de Mayo de 2014 LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA Dr. Santiago Rodríguez
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Hospital Universitario Cruces
La Historia Clínica es el conjunto documental
que se crea para recoger información generada
durante la asistencia sanitaria a un paciente, y
que puede registrarse en diferentes soportes:
papel, radiografías, otros registros gráficos y/o
magnéticos.
En ella deben estar identificados los
profesionales que han intervenido.
HISTORIA CLINICA
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1. Orden del 6 de setiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del
informe de alta para pacientes atendidos en establecimientos sanitarios
2. Ley General de Sanidad 14/1986. Artículos 10 y 61
3. Decreto 272/1986 del Boletín Oficial del País Vasco, por el que se regula el
uso de la Historia Clínica
4. LEY 41 de 2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínic (Art. 3,4,7,8,9,10,11,14,20).
5. Instrucción 3/2004 de Osakidetza, sobre información clínica al paciente y
Consentimiento informado.
6. Orden del 3 de septiembre de 2010 del Consejero de Sanidad, nuevas variables
al Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria.
7. Real Decreto 1093/2010 que regula el Conjunto Mínimo Básico de Datos de los
Informes Clínicos del Sistema Nacional de Salud
8. Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y
obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de
documentación clínica.
NORMATIVA APLICABLE
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Toda la información de la Hª C. es confidencial
(art. 18.4 de la Constitución y Ley Orgánica
15/1999 de protección de datos), aplicable a
todo personal del Hospital.
Esta obligación subsiste después de finalizar la
relación con el enfermo.
Afecta a todos los tipos documentales donde exista
información clínica.
Amparado por el código penal (L.O. 10/1995)
CONFIDENCIALIDAD
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HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
NÚMERO ÚNICO POR PACIENTE
CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL
(C.I.P.)
CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN CORPORATIVA
(C.I.C.) e-Osabide - Red Osakidetza
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GENERACIÓN NÚMERO HISTORIA
CUANDO EL PACIENTE ACUDE
POR PRIMERA VEZ AL HOSPITAL
PARA HOSPITALIZACIÓN O CONSULTA.
LAS SECUENCIAS DE URGENCIAS Y LAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLAS
NO GENERA NÚMERO DE HISTORIA.
GENERACIÓN C.I.C.
CUANDO EL PACIENTE TIENE
UN PRIMER CONTACTO CON LA SANIDAD
PÚBLICA EN CUALQUIER CENTRO.
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FUNCIONES/UTILIDADES
• Asistencial
• Docente
• Investigadora
• Evaluación de la calidad asistencial
• Gestión hospitalaria (GRD)
• Planificación Sanitaria
• Causas jurídico-legales
• Fondo Histórico-Documental
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• Tipos documentales
(Decreto 38/2012 BOPV)
• Hoja Clínico Estadística (00)
– Parte Administrativa (Admisión)
– Parte Clínica: • Cumplimentar todos los
apartados
• Código del Médico
• Firma
Reglamento de uso de la Hª Clínica
Comisión de Hªs Clínicas
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• Informe de Alta (10) (Real Decreto 1093/2010 CMBD Informes Clínicos)
– Requiere la máxima Cumplimentación
– Motivo de ingreso/consulta
– Antecedentes Personales y
Familiares
– Enfermedad actual
– Exploración Física
– Exploraciones complementarias
– Evolución y tratamientos efectuados
– Diagnóstico y Tratamiento al Alta
– Recomendaciones al Alta, citas.
– Código del Médico y Firma
Reglamento de uso de la Hª Clínica
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Reglamento de uso de la Hª Clínica
Hoja de Anamnesis
Hoja de Evolución Hoja de Exploración
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Reglamento de uso de la Hª Clínica Otras Hojas
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Reglamento de uso de la Hª Clínica Otras Hojas
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Episodios cerrados > 5 años
.HOJA CLINICO ESTADISTICA (*)
.INFORMES DE ALTA y ALTA VOLUNTARIA
.HOJAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
.INFORMES QUIRURGICOS
.INFORMES DE NECROPSIAS
.HOJA DE URGENCIAS (RG-PED-TRAUMA y MATER )*
.PARTICIPACION EN ENSAYO CLINICO: Episodio completo.
.HOJA DE EVOLUCION , ANAMNESIS Y EXPLORACIONES SI NO HAY
INFORME DE ALTA.
.REGISTRO DEL PARTO Y HOJA NEONATAL
.INFORMES DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
.HOJA DE CONSULTA SI ESTA INFORMADA
Documentación indefinida (Decreto 38/2012)
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CMBD
Conjunto Mínimo Básico de Datos
• A partir de 2011 consta de 36 variables
- Administrativas generales
- Administrativas del Episodio
- Clínicas
• Su agrupación nos permite construir los
GRD (Grupos Relacionados por el
Diagnóstico).
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Utilidades del CMBD
QUIEN LO UTILIZA
Ministerio de Sanidad y C.
Departamento de Sanidad
SSCC Osakidetza
Dirección Territorial
Hospitales
Clínicos
Investigadores
Empresas, etc.
PARA QUÉ
Plan nacional de Salud
Planificación sanitaria
Facturación (GRD)
Gestión sanitaria
Sistemas de información
Epidemiología
Investigación
Calidad
Comparabilidad, etc.
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VARIABLES
• Código del Centro Hospitalario
• Tarjeta Individual Sanitaria
• Código de Identificación Corporativo
• Número de Registro de ingreso
• Número de Historia Clínica
• Fecha Nacimiento (dd/mm/aaaa)
• Sexo
• Domicilio de residencia
(NORA*)
• País de Nacimiento
• Régimen económico
• Fecha de ingreso (dd/mm/aaaa)
• Hora de ingreso (hh:mm)
• Tipo de ingreso (urgente/programado)
• Hospital de procedencia
• Servicio de ingreso
• Sección de ingreso
• Fecha de alta (dd/mm/aaaa)
• Hora de alta (hh:mm)
• Circunstancia del alta
• Hospital de traslado
• Servicio del alta
• Sección del servicio del alta
Administrativas generales Administrativas del Episodio
• Fecha de ingreso (dd/mm/aaaa)
• Hora de ingreso (hh:mm)
• Tipo de ingreso (urgente/programado)
• Hospital de procedencia
• Servicio de ingreso
• Sección de ingreso
• Fecha de alta (dd/mm/aaaa)
• Hora de alta (hh:mm)
• Circunstancia del alta
• Hospital de traslado
• Servicio del alta
• Sección del servicio del alta
Administrativas del Episodio
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VARIABLES
• Estancia en UCI
• Días de estancia en UCI
• Diagnóstico motivo del ingreso
• Otros diagnósticos 1 a 20
• Diagnóstico presente en el ingreso
P.O.A.(Present On Admission)
• Código E
• Primer procedimiento quirúrgico u
obstétrico
• Fecha del primer procedimiento
quirúrgico u obstétrico
Clínicas
• Otros procedimientos (1 a 40)
• Fecha de otros procedimientos
• Procedimientos realizados en
otros centro
• Peso del recién nacido
• Sexo del recién nacido
• Médico responsable del alta
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GRD (GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNOSTICO)
- AGRUPA A LOS PACIENTES EN GRUPOS HOMOGENEOS
EN CUANTO AL CONSUMO DE RECURSOS
- RECOGE LA INFORMACION DEL CMBD:
Datos mínimos: Edad, Sexo, Circunstancia al alta,
Diagnósticos principal y secundarios, y las
intervenciones o procedimientos realizados
- CADA PACIENTE TIENE UN UNICO GRD
- EXISTEN 25 CATEGORÍAS MAYORES Y UNA PRE-CDM
CON UN TOTAL DE 669 GRD
- ASIGNA UN PESO (COSTO)
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CIE 9 MC Clasificación Internacional de Enfermedades
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE INGRESO:
Es la enfermedad que, tras el estudio, es decir, al Alta, el
médico que atendió al paciente establece esta como la causa
del ingreso.
Por lo tanto el Diagnóstico motivo de ingreso, no es
necesariamente el más importante o el más grave.
DIAGNOSTICOS SECUNDARIOS:
Enfermedades que coexisten con el diagnóstico motivo de
ingreso, en el momento del ingreso o durante él e influyen en
su duración o el tratamiento.
EJ. Diabetes, Hipertensión, Insuficiencia Renal, Insuficiencia
Respiratoria, etc., en tratamiento
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• DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (CIE 9 MC):
- EL MOTIVO DEL INGRESO.
• DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS:
- COMORBILIDADES
- COMPLICACIONES
• TRATAMIENTO:
- DURACIÓN / FECHAS
• NO SIGLAS
GRD : NO OLVIDAR
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GLOBAL-CLINIC
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HOSPITALIZACIÓN
H. A DOMICILIO
CONSULTAS
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SISTEMAS DE INFORMACION
COGNOS
OBI
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