LA HISTORIA CLINICA

Dr. José A. Perea Torres

Universidad Nacional Daniel A. Carrión - CEPICISAUniversidad Nacional Daniel A. Carrión - CEPICISA

SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN ODONTOLOGÍASEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN ODONTOLOGÍA

SEMIOLOGÍA GENERALSEMIOLOGÍA GENERAL

La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psico biopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.

“es el arma básica del médico”; Profesional de la salud…Odontólogo

“es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”;

“es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.

Su importancia se resume en otra expresión: “el camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas”.

Historia Clínica Mayor o Completa….Hospitalización

Historia Clínica Menor. ….. Consulta Externa Historia Clínica de la Emergencia …Atención

Emergencia

Cada institución o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clínica relacionado a sus objetivos y necesidades. La que sigue la Cátedra de Semiología, en diversas especialidades como Odontología, Medicina, Enfermería……

: anamnesis y examen físico.

El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y conocer a través del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual.

Es el primer paso de la historia clínica y el mas difícil

Datos filiación Motivo de consulta Enfermedad actual: Tiempo Enfermedad,

Signos y Síntomas, Forma de Inicio….. Antecedentes enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares (convivientes) Antecedentes hereditarios

(consanguíneos) Antecedentes Fisiológicos y Patológicos

El examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el médico para reconocer por :

la inspección, palpación, percusión y auscultación, características de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad.

Examen físico general. Proporciona datos que se obtienen con la sola observación o inspección del paciente.

Examen físico especial. Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celularsubcutáneo, respiratorio).

Examen físico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.

Relación Médico – Paciente

Diálogo, Respeto a lapersona humanaDignidadReservaPrivacidadConfidencialidadÉtica Profesional

Comunicación…Respeto,Privacidad,,

“ El paciente es una persona ... no un problema médico a resolver”

ComunicaciónComunicación DisponibilidadDisponibilidad Atención de Calidad y Atención de Calidad y experienciaexperiencia

La buena práctica médica odontológica ,,,se basa en...

Entender Escuchar activamente Interpretar No debe centrarse sólo en los signos y

síntomas sino en la persona.

Entrevista médica

La relación médico-paciente, como todo acto médico, tiene una finalidad terapéutica.Aunque en ella podamos distinguir momentos cognoscitivos (diagnósticos) y momentos operativos (terapéuticos). Toda ella ES terapéutica

Desconecte el teléfono. Roles activos y pasivos. En 1984 se demostró que en EEUU el 69%

de los médicos interrumpían al paciente luego de 18 segundos

Aún cuando el médico pueda interrumpir para obtener detalles...Puede llevar a que el paciente no cuente lo que

cree que no es importante...Resultar en pérdida de información importante.

Barreras: NO Barreras: NO interrupcionesinterrupciones

“Descender” a nivel del paciente Estar genuinamente interesados en atender

amablemente. Creer al paciente como narrador de sus dolencias Ser sensible al estado emocional y físico de los

pacienes. Monitorear los términos que utiliza. Explicar sus actos mientras examinan. Comprometer al paciente en la toma de

decisiones

Cómo mejorar?

Los miembros del equipo Los miembros del equipo de salud puedende salud pueden …