la gestión del proceso de convocatoria de plazas de formación médica especializada

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ORIGINALES

ResumenObjetivo: Dado el actual desajuste existente entre oferta y

demanda de médicos especialistas en el sistema sanitario es-pañol, el objetivo de este trabajo es mostrar el impacto quepuede tener sobre el sistema las actuales políticas de con-vocatoria de plazas de formación médica especializada –pla-zas MIR–, así como diversas medidas y políticas alternativasde control.

Métodos: Con esta finalidad se procedió a elaborar un mo-delo de simulación del proceso de convocatoria de plazas em-pleando como metodología la dinámica de sistemas. A par-tir del modelo elaborado y validado, se procede a simular laposible evolución del sistema a lo largo del tiempo ante di-versas políticas de convocatoria. En concreto, se observa laevolución de la bolsa histórica de licenciados sin especiali-dad, la bolsa de médicos especialistas y el gap, o desajuste,entre oferta y demanda, existente en el período de simula-ción considerado.

Resultados: De los resultados obtenidos de la simulación seobserva que una política de convocatoria como la actual tien-de a reducir la bolsa histórica de licenciados sin especialidad,debido a la propia filosofía que caracteriza a la actual con-vocatoria, pero incrementa considerablemente la bolsa de mé-dicos especialistas y agudiza el desequilibrio existente. Estatendencia se mantiene a pesar de que se adopten en la si-mulación medidas más restrictivas en numerus clausus y edadde jubilación forzosa. Se observa igualmente cómo una po-lítica consciente de las necesidades sociales y de los retra-sos formativos existentes en el proceso mejora de modo sus-tancial la evolución, eliminando con el tiempo la bolsa demédicos especialistas y el desequilibrio. Si a su vez se com-bina dicha política con las medidas anteriormente citadas, losresultados obtenidos son aún superiores, eliminando ambasbolsas y el desajuste existente con mayor rapidez.

Conclusiones: Si la Administración Sanitaria continúa con-vocando plazas de especialización como hasta el presentese agudizarán los problemas de desequilibrio existentes. Porlo tanto, es preciso adoptar medidas y políticas más previsorascon visión a largo plazo, así como una mayor coordinaciónentre la formación pre y posgraduada.Palabras clave: MIR. Dinámica de sistemas. Simulación.

AbstractObjective: Currently there is a large imbalance between supply

and demand for medical specialists in the Spanish HealthSystem. The aim of this study was to demonstrate the possi-ble effects of current policies of allocating vacancies for internsand residents as well as to describe several measures andalternative policies.

Methods: Using the methodology of System Dynamics, wedesigned a simulation model of the allocation process. Basedon the validated model, possible changes in the system th-rough time in response to diverse allocation policies were si-mulated. Specifically, changes in the accumulated number ofgraduates who over the years have remained without specialty,the number of unemployed specialists, and the imbalance bet-ween supply and demand in the period under considerationwere observed.

Results: The results obtained from the simulation indicatethat allocation policies such as the current one tends to re-duce the accumulated number of graduates without specialty,due to the philosophy characterizing this policy, but that it con-siderably increases the number of unemployed specialists andaggravates the supply-demand imbalance. In the simulation,this tendency remained over time even though more restric-tive measures in numerus clausus and retirement age wereadopted. Equally, a policy based on social needs and awareof delays in training would substantially contribute to elimina-ting unemployment among specialists and supply-demand im-balance over time. If such a policy were combined with theabove-mentioned measures the results would be even better,more rapidly eliminating graduates without specialty, unem-ployed specialists, and supply-demand imbalances.

Conclusions: If the Health Administration continues with thecurrent system of allocation of places, the present imbalan-ce in supply and demand will become even worse. Therefore,new and far-sighted measures and policies are required, aswell as greater coordination between undergraduate and post-graduate training.Key words: Interns and residents. System Dynamics.Simulation.

La gestión del proceso de convocatoria de plazas de formaciónmédica especializada

M.I. AlonsoDepartamento de Administración de Empresas y Contabilidad. Universidad de Oviedo. Oviedo. Asturias. España.

Correspondencia: Dra. M.I. Alonso Magdaleno. Área de Organización de Empresas. Departamento de Administración de Empresas y Contabilidad. Universidad de Oviedo. Avda. del Cristo, s/n. 33071 Oviedo. Asturias. España.Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 4 de abril de 2002.Aceptado: 7 de abril de 2003.

(Management of allocation of positions for specialist medical training)

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Alonso MI. La gestión del proceso de convocatoria de plazas de formación médica especializada

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Introducción

Durante años, la oferta de plazas de formación mé-dica especializada se ha utilizado como un elementode control de la oferta de médicos especialistas, sibien éste no es su principal objetivo, lo que ha su-

puesto que su capacidad planificadora se haya visto limitadaen ciertos momentos y no haya sido utilizada adecuada-mente a lo largo del tiempo1-5. El hecho de que su princi-pal objetivo sea proporcionar plazas a todos los licencia-dos en medicina –fundamentalmente a partir del año 19956,debido a las exigencias comunitarias de estar en pose-sión del título de especialista para ejercer en el sistemasanitario público español– ha supuesto que su carácterplanificador sea muy limitado a corto y medio plazo.

Durante la década de los setenta y primera mitadde los ochenta, la reducida convocatoria de plazas deespecialización –debido, principalmente, a limitacionespresupuestarias y de la capacidad docente– y el in-cremento de la demanda de médicos especialistas for-zaron la contratación de especialistas extranjeros y delicenciados para trabajar como especialistas, sin quedispusieran de esta titulación, con la finalidad de cu-brir la escasez de facultativos por la que atravesaba elpaís en ese momento, dando lugar a la aparición delcolectivo MESTO (Médicos Especialistas Sin TítuloOficial). Igualmente, la elevada demanda de los estu-dios de medicina y la creación de un elevado númerode facultades de medicina para hacerle frente supusieronun incremento considerable del número de egresados.Esta situación coincidió, a su vez, con una reducida con-vocatoria de plazas de formación especializada, dandolugar a la aparición de la «bolsa histórica» de licenciadossin especialidad. La situación de ambos colectivos hasuscitado numerosas polémicas en los últimos años.

Por otro lado, durante la segunda mitad de los añosochenta y la década de los noventa, el incremento su-cesivo de las plazas de especialización –a raíz de lanueva normativa comunitaria– con la finalidad de pro-porcionar plaza a «todos» los licenciados en medicinaha generado, y continúa generando, una creciente «bolsade médicos especialistas». Esto es debido a que el sis-tema tiende a formar a un número de médicos espe-cialistas superior a la demanda social.

La tendencia administrativa a utilizar soluciones sin-tomáticas, o de corto plazo, para la resolución de estosproblemas está generando un importante desequilibrioen el sistema, debido al desfase existente entre empleoy formación. El incremento del número de plazas de es-pecialización tiende a mejorar la «bolsa histórica», o amejorar los problemas a corto plazo, pero desplaza elproblema a medio y largo plazo incrementando la «bolsade médicos especialistas».

A lo largo de las siguientes páginas se muestra elimpacto en el sistema de las actuales políticas de con-

vocatoria, en el supuesto de que la Administración con-tinuase convocando plazas de especialización comohasta la actualidad. Para ello se ha elaborado un mo-delo de simulación en el que se ha utilizado como me-todología la dinámica de sistemas. El modelo elabora-do, y validado, constituye un laboratorio de aprendizajea partir del cual se podrá simular la evolución del sis-tema para otras políticas alternativas a las actualmen-te aplicadas, observando su impacto en el sistema.

Métodos

Se elaboró un modelo de simulación en el que seutilizó como metodología la Dinámica de Sistemas7-14.Se trata de una metodología de simulación basada enel uso del ordenador, que permite desarrollar y anali-zar modelos sobre sistemas.

Como paso previo para la elaboración del modelo,se revisó la bibliografía existente al respecto y se am-plió la información sobre este tipo de sistemas medianteentrevistas en profundidad al personal que presta susservicios en el Sistema Nacional de Salud español, vin-culado con el problema o conocedor del mismo.Igualmente, se realizó una exhaustiva revisión de laabundante legislación existente sobre formación sani-taria especializada en España y se llevó a cabo un se-guimiento continuo de las noticias publicadas en la pren-sa –dada la gran polémica del tema analizado durantelos últimos años–.

A continuación, se identificaron y aislaron los prin-cipales factores que parecían interactuar y generabanlos síntomas de desequilibrio observados. Algunos delos factores más importantes (distribuidos en el mode-lo entre variables nivel, variables flujo, variables auxi-liares, parámetros y variables dato) son la tasa de co-bertura licenciados/MIR, los numerus clausus, la edadde jubilación, las tasas de especialidad o porcentaje deplazas destinadas a cada especialidad, las necesida-des sociales, etc., entre otros. Obviamente, existirán fac-tores susceptibles de control por parte del gestor y fac-tores que deben ser considerados exógenos.

En este sentido, piénsese, por ejemplo, en las ne-cesidades sociales. Ésta es una variable difícil de esti-mar y, por tanto, de controlar por parte del gestor, puesdepende de muchos factores (p. ej., apertura de nuevoshospitales, salud de la población o vacantes). En estetrabajo (dado que no es su objetivo realizar un estudiode la demanda social, sino determinar un patrón de com-portamiento adecuado según el proceso de convocato-ria) teniendo presentes las previsiones de saturación delsistema, se ha considerado que en tal situación la de-manda social vendrá determinada, fundamentalmente,por las salidas del sistema; es decir, por los fallecimientosy jubilaciones que tengan lugar en el mismo.

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Una vez identificados dichos factores o variables, seprocedió a establecer los circuitos de realimentación dela información; es decir las relaciones causa-efecto entrelas diversas variables identificadas. Estos circuitos, obucles de realimentación, constituyen una cadena ce-rrada de relaciones causales que permiten explicar com-portamientos de variables que no tendrían justificaciónmediante una relación lineal. Por ejemplo, uno de losbucles de realimentación que existe en el proceso deconvocatoria está determinado por el número de pla-zas MIR convocadas. En este sentido, a mayor núme-ro de plazas MIR, menor será la bolsa histórica de li-cenciados sin especialidad, pero mayor la bolsa demédicos especialistas. Reducir el número de plazas su-pondría generar un menor incremento de la bolsa deespecialistas pero, a su vez, aumentaría la bolsa de li-cenciados si de las facultades de medicina continúa sa-liendo el mismo número de graduados. Las relacionescausales identificadas se integraron en un diagrama cau-sal (anexo 1), lo que permite obtener claridad, conci-sión y flexibilidad a la hora de analizar el problema.

Una vez elaborado el diagrama causal se procedió aelaborar el diagrama de flujos y el posterior modelo ma-temático. El modelo consta de ocho diagramas de flujo:1. convocatoria de plazas en medicina, 2. origen de labolsa histórica, 3. gestión de la bolsa histórica, 4. impactode la reducción de la bolsa histórica sobre los licencia-dos, 5. impacto de la reducción de la bolsa de especia-listas sobre los licenciados, 6. acceso a la especialidad,7. necesidades sociales, formativas y gap de médicos es-pecialistas, y 8. gestión de plazas MIR. Se introdujeronen el programa de simulación todas las relaciones iden-tificadas basándose en valores reales de los parámetrosy variables utilizados al comienzo de la simulación.

Una vez elaborado el modelo, éste fue sometido auna serie de tests de validación –entre los que cabe des-tacar el test de condiciones extremas y el análisis de sen-sibilidad y de significación estadística– con la finalidadde garantizar su fiabilidad, lo que permitió constatar laconsistencia de su estructura, así como su utilidad a lahora de proponer mejoras en el sistema real objeto deanálisis. Mediante el test de condiciones extremas se pre-tende verificar si el comportamiento del modelo, en de-terminadas circunstancias, se ajusta a la realidad. Es decir,se trata de observar si, en ciertas condiciones que seimponen al modelo, su estructura genera una respues-ta de comportamiento adecuada; por ejemplo, si las pla-zas MIR convocadas superan los accesos desde la «bolsahistórica», la «bolsa de médicos especialistas» y del co-lectivo de recién licenciados, el modelo deberá arrojarplazas MIR sin cubrir; o, por ejemplo, si las demandassuperan las disponibilidades de especialistas en bolsa,el modelo no podrá asumir valores negativos en esta va-riable. Por otro lado, el análisis de sensibilidad permiteidentificar las variables en las que modificaciones de susvalores originan una fuerte sensibilidad del comporta-

miento del modelo ante esta variación. Esto permite iden-tificar los principales puntos de apalancamiento, o va-riables sobre las cuales es posible actuar para mejorarla evolución del sistema. Igualmente, el análisis de sen-sibilidad efectuado cumple un segundo objetivo de vali-dación, pues permite verificar que las relaciones refle-jadas en el modelo recogen fielmente las interconexionesexistentes en el sistema real.

Por último, se realizó una validación estadística delmodelo. El test de comportamiento estadístico es unode los que más confianza ofrece sobre la fiabilidad delmodelo, además de ser el test de más sencilla inter-pretación para los lectores no familiarizados con la me-todología. Mediante este test se pretende contrastar enqué medida el modelo reproduce el comportamiento ob-servado en la realidad. De ahí la importancia de dis-poner de datos históricos de al menos una de las va-riables incluidas en el modelo, para comprobarposteriormente la identidad de los datos simulados conlos datos reales y determinar si el modelo reproduceel patrón de comportamiento observado. Se disponíade datos históricos de las plazas MIR convocadas du-rante los últimos veinte años y se comparó estadísti-camente la evolución del número de plazas MIR ge-nerado por el modelo con los valores reales. En estesentido, se aplicó una serie de estadísticos con la fi-nalidad de establecer el grado de fiabilidad del mode-lo. El valor que asumen el error medio cuadrático (EMC= 146.372,04688), su raíz (REMC = 382,58600) y el co-eficiente de determinación (R2 = 0,93274) indica queel modelo reproduce con fiabilidad la evolución real delsistema.

Con la finalidad de diferenciar las fuentes de error,se aplicaron los estadísticos de Theil15 y se identificaronlos componentes del EMC de sesgo (UM = 0,05783), devariación (US = 0,07102) y de covariación (UC = 0,87115).

Los resultados obtenidos muestran que, aunque el mo-delo no reproduce perfectamente los valores reales encada momento, sí refleja adecuadamente el valor medioy las tendencias centrales dominantes observadas en laevolución real de la variable. Por ello se puede concluir,como es deseable para otorgar confianza en la bondaddel modelo para reproducir endógenamente el compor-tamiento del sistema, que el error es pequeño (anexo 2).

Debe indicarse que el modelo ha sido elaborado glo-balmente para el total de especialidades, incluyendo lamedicina familiar y comunitaria; es decir, se ha traba-jado con un agregado de plazas de especialista. No obs-tante, se han eliminado del análisis las especialidadesno específicas del campo médico (farmacia hospitala-ria, psicología clínica, radiofarmacia y radiofísica hos-pitalaria), así como las especialidades multidisciplina-rias (análisis clínicos, bioquímica clínica, inmunologíay microbiología y parasitología). Igualmente, se han ex-cluido la medicina espacial y del trabajo por la falta dedisponibilidad de datos.

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Figura 1. Evolución de la bolsa histórica de licenciados sinespecialidad.

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Figura 3. Evolución del gap de médicos especialistas.

Resultados

Una vez validado el modelo, el siguiente paso con-sistió en analizar el comportamiento del sistema ante di-versas políticas y escenarios –si bien se mostrarán algunosde los resultados más significativos–. A tal efecto, se plan-tea la hipótesis de que una política de convocatoria comola actual genera importantes desequilibrios en el siste-ma: tiende a eliminar la bolsa histórica, pero tiende a per-judicar al colectivo de médicos especialistas.

Para el contraste de dicha hipótesis se realizó unasimulación para el período (años 2000-2020) en un es-cenario de simulación como el actual (escenario inicial);es decir, suponiendo que el numerus clausus16 se man-tuviese en los niveles actuales (4.383 al comienzo delperíodo de simulación) y que la edad de jubilación for-zosa permanezca en la edad actual (70 años)17,18.Igualmente, durante la simulación se consideró que elsistema tiende a saturarse19-20, por lo que las salidasestarán determinadas fundamentalmente por las jubi-laciones y fallecimientos que tengan lugar.

En las figuras 1-3 se observa la evolución del sis-tema para el período analizado y en el escenario con-siderado, suponiendo que se mantiene durante estetiempo una política de convocatoria como la actual, conuna tasa de cobertura licenciados/MIR superior al 100%para dar salida no sólo a los recién licenciados, sinotambién a licenciados que se encuentran en la «bolsahistórica». La figura 3 muestra la evolución del gap demédicos especialistas (desfase o desequilibrio entre laoferta y la demanda de médicos especialistas). Puedetomar un signo positivo, que indicaría un exceso, o unsigno negativo, que indicaría necesidad.

Igualmente, y una vez observado el impacto que ten-dría en el sistema que la Administración continuase con-vocando plazas de especialización como hasta la ac-tualidad, se comprobó el impacto que tendrían diversaspolíticas alternativas –como una política de convocato-

ria basada en las necesidades sociales, en las necesi-dades formativas y en un control de los retrasos for-mativos– en diversos escenarios alternativos en cuan-to a numerus clausus y edad de jubilación forzosa serefiere. Concretamente, a continuación se muestran losresultados obtenidos por la política de control de los re-trasos formativos y se comparan con los de una políti-ca de convocatoria como la actual. La primera se basaen una previsión de necesidades por especialidad te-niendo en cuenta su duración. Es decir, tiene presentela existencia de retrasos formativos. Esta política es másracional que la actual, toda vez que, si bien esta últimaconvoca según el número de licenciados, la primera lohace teniendo en cuenta una previsión de necesidadesy el tiempo que tardarán los licenciados en formarse enla especialidad que corresponda. Los resultados semuestran suponiendo un escenario de simulación comoel actual y un escenario de simulación alternativo en elcual se han tomado medidas restrictivas en el numerusclausus (reducción del 2%) y en la edad de jubilaciónforzosa (65 años). En las figuras 4-6 se puede apreciarel impacto de estas medidas y políticas.

Figura 2. Evolución de la bolsa de médicos especialistas.

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Discusión

A partir de 1995, y con la entrada en vigor de laDirectiva Comunitaria 93/16, el número de plazas MIRconvocadas tiende a superar el número de licenciados,con tasas de cobertura en determinados momentos su-periores al 100%, con la finalidad de dar salida no sóloa los recién licenciados del año, sino también al restode licenciados que se encuentran en la «bolsa históri-c a » 2 1 , 2 2 .

En las figuras 1-3 se observa el impacto de una po-lítica de convocatoria como la actual sobre la evoluciónde la «bolsa histórica» de licenciados sin especialidad,la «bolsa de médicos especialistas» y el gap de médi-cos especialistas. Una política de convocatoria como

la actual mejora considerablemente la evolución de la«bolsa histórica», ya que no sólo da salida a un ma-yor número de recién licenciados, sino también a unmayor número de licenciados en bolsa. Sin embargo,por lo que respecta a la «bolsa de médicos especia-listas», cabe señalar que su situación será aún más de-salentadora que en la actualidad. Por otro lado, respectoal gap de médicos especialistas y como era de espe-rar, se observa un importante desequilibrio entre la ofer-ta y la demanda de especialistas.

A la vista de los resultados anteriores se concluyeque, si la Administración continúa convocando plazasde especialización como hasta la actualidad, se incre-mentarán los desequilibrios en el sistema. Es decir, sibien la «bolsa histórica» tiende a desaparecer, la «bolsade médicos especialistas» se incrementará considera-blemente. Esto demuestra claramente la interrelaciónexistente entre ambas bolsas, toda vez que la mejorade una de ellas implica perjudicar a la otra.

Los resultados de la simulación para una política deconvocatoria basada en un control de los retrasos (figs.4-6) que tiene en cuenta una previsión de las necesi-dades sociales por especialidad, así como los retrasosformativos existentes –retrasos que oscilarán en fun-ción de la especialidad de que se trate–, indican queuna política de este tipo mejora sustancialmente la evo-lución del sistema, sobre todo combinada con ciertasmedidas alternativas y restrictivas en el numerus clau-sus y en la edad de jubilación forzosa.

Asimismo, se aprecia que la «bolsa histórica» seacaba eliminando para una política de este tipo com-binada con una medida restrictiva en el numerus clau-sus y una reducción en la edad de jubilación forzosa.Sin embargo, una política como la actual, combinadacon una medida restrictiva en la edad de jubilación for-zosa, no afecta a la evolución de la «bolsa histórica»,

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de licenciados sin especialidad

Política actual (escenario inicial): SBH70SNCPolítica actual (escenario alternativo): SBH65RNCPolítica de control (escenario inicial): SPN70SNCPolítica de control (escenario alternativo): SPN65RNC

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Figura 4. Evolución de la bolsa histórica de licenciados sinespecialidad.

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Figura 5. Evolución de la bolsa de médicos especialistas.

Figura 6. Evolución del gap de médicos especialistas.

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y el establecimiento de numerus clausus más restric-tivo genera una evolución más desfavorable.

Por lo que respecta a la evolución de la «bolsa demédicos especialistas», si bien se ha comprobado queuna política como la actual perjudica su evolución, aun-que se tomasen las medidas anteriormente señaladasde reducción de la edad de jubilación forzosa y de es-tablecimiento de numerus clausus más restrictivos, labolsa continuaría siendo elevada, aunque mejoraría; sinembargo, no se conseguiría eliminarla para el períodode simulación considerado.

Sin embargo, se acaba eliminando esta bolsa utili-zando una política de convocatoria en función de unaprevisión de las necesidades sociales, ya que, aunqueel establecimiento de numerus clausus más restrictivono afecta a la evolución de esta bolsa –dado que la con-vocatoria estaría determinada por las necesidades so-ciales–, la reducción de la edad de jubilación forzosala mejora y contribuye a eliminarla con mayor rapidez.

Respecto al gap de médicos especialistas, la polí-tica de convocatoria actual no consigue eliminarlo (gappor exceso) aunque se lleven a cabo las medidas an-teriormente descritas; no obstante, su evolución mejo-ra. Sin embargo, se comprueba que una política de con-trol de los retrasos tiende a eliminar el gap. Por otraparte, la combinación de las medidas anteriores con esta

política no sólo favorece la evolución del gap, sino quetambién contribuye a eliminarlo con mayor rapidez.

Por tanto, a la vista de los resultados obtenidos dela simulación, se concluye que, si se continúa convo-cando plazas de especialización como hasta la ac-tualidad, el exceso de médicos especialistas será cre-ciente durante los próximos años. Esto se debe a laexistencia de un importante desequilibrio entre las en-tradas y las salidas del sistema que, dada la tenden-cia del sistema a saturarse, estarán determinadas fun-damentalmente por las jubilaciones que se produzcan.La adopción de soluciones de tipo sintomático, comolas actuales, acabará incrementando los desequilibriosen el sistema a medio y largo plazo. Dada la situaciónactual por la que atraviesa, sería aconsejable un cam-bio en la política de convocatoria. En este sentido, seha comprobado que una política que tenga presenteslos retrasos formativos existentes y realice una pre-visión de las necesidades tiende a equilibrar la ofertay la demanda de médicos especialistas, eliminando el gap.

Por otra parte, debe indicarse que, dados los nive-les actuales de ambas bolsas –«bolsa histórica» y «bolsade especialistas»–, la combinación de esta política conciertas medidas de control del numerus clausus y la edadde jubilación forzosa mejora la evolución del sistema y

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Anexo 1. Diagrama causal de partida

JubilacionesFallecimientos

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Necesidadessociales

ColocacionesMédicos

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Médicos internosresidentes Bolsa de médicos

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Licenciados

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Recién licenciadosque acceden ala especialidad

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Accesos desdela bolsa histórica

Especialistas queacceden nuevamente

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Bola de nieve = bucle de realimentación positivo.Balanza = bucle de realimentación negativo.

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