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La gestión del conocimiento en Medicina: a la búsqueda de la información

perdida Knowledge management in medicine: in search of lost information

Article  in  Anales del sistema sanitario de Navarra · September 2002

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Rafael Bravo

Servicio Madrileño de Salud

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255ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Nº 3, septiembre-diciembre

COLABORACIÓN ESPECIAL

La gestión del conocimiento en Medicina: a la búsqueda de la informa-

ción perdida

Knowledge management in medicine: in search of lost information

R. Bravo

Centro de Salud Sector III. Área 10 de AtenciónPrimaria. Insalud. Madrid.

CorrespondenciaRafael Bravo ToledoCentro de Salud Sector IIIÁrea 10 de Atención PrimariaInsaludAvda. Juan Carlos I, s/n28905 Getafe (Madrid)E-mail: rafabravo@infodoctor.org

ANALES Sis San Navarra 2002; 25 (3): 255-272.

RESUMEN

En este artículo se realiza una revisión breve de laaplicación de la gestión del conocimiento en el campode las ciencias de la salud. Esta nueva corriente nacidaen el ámbito empresarial pretende hacerse un huecoen unas disciplinas caracterizadas por un uso intensi-vo de la información y que tradicionalmente habíanasumido muchos de los presupuestos presentadoscomo novedosos por estas corrientes. Se comentan losdesafíos y problemas que la gestión del conocimientopresenta en ciencias de la salud y, centrándose en lagestión del conocimiento explícito, se describen algu-nas soluciones actualmente en desarrollo.

Palabras clave. Gestión del conocimiento. Fuentesde Información. Sistemas de información. Informaciónpara la práctica médica. Internet.

ABSTRACT

This paper offers a brief review of the applicationof knowledge management in the field of the healthsciences. This new current, which emerged in thebusiness sphere, is seeking to win itself a space indisciplines characterised by their intensive use ofinformation and which had traditionally assumedmany of the proposals presented as novelties by thesecurrents. The challenges and problems that knowledgemanagement poses in the health sciences arediscussed and, focusing on explicit knowledgemanagement, solutions that are currently beingdeveloped are described.

Key words. Knowledge management. Informationsources. Information systems. Information for medicalpractice. Internet.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años en el campo empresarial se ha desa-rrollado una peculiar excitación por lo que parece el descu-brimiento de una nueva solución: la gestión del conocimientoo knowledge management. Liderados por esa heterogéneatribu de autodenominados “gurus” de la gestión empresarial,escritores de best sellers de negocios, teóricos de las organi-zaciones, y profesores de escuelas de administración, lasempresas redescubren muchas actividades que vistas desdeotras ópticas, incluso desde la propia, no parecen ser tannovedosas.

Como a todas las nuevas corrientes, hay que agradecerleque sistematicen y popularicen una nueva forma de actuar yde pensar. Como también sucede en medicina, los negocios noestán libres del influjo de las modas y cualquier revoluciónque ponga el tema en titulares sirve al menos, para que se lededique atención y presupuesto. Además, es justo reconocerque, con la tormenta de la gestión del conocimiento nos hanllovido conceptos y propuestas organizativas genuinamentenuevas. Conviene, por tanto, empezar a definir esta nuevaestrategia y aclarar algunos conceptos.

La gestión del conocimiento se ha definido como una estra-tegia que convierte los valores intelectuales de las organiza-ciones en mayor productividad, valor añadido e incrementode la competitividad. La gestión del conocimiento en unaorganización consistiría en la producción, distribución, alma-cenamiento, evaluación, disponibilidad, transferencia y pues-ta en práctica del conocimiento. Este conocimiento sería elresultado, tanto de la información proveniente del exterior,como de la creada por los propios componentes de la organi-zación. En el mundo empresarial se la considera como unaaproximación estratégica que incrementa la capacidad para laacción, nos dice lo que funciona, lo que pasa, en qué y enquién debemos creer, qué cosas van mal y cómo arreglarlascon la asunción de que esta gestión del conocimiento aumen-tara la productividad y las ventas1.

En sanidad, como en otras empresas de servicios, el finsería distinto y podríamos decir que los objetivos serían mejo-rar la calidad asistencial, la equidad en la provisión de servi-cios, y la eficiencia en la gestión y como meta final, aumentarel nivel de salud de los ciudadanos2,3.

Dentro de la gestión del conocimiento es clásica la distin-ción entre conocimiento explícito (explicit knowledge), el cualpuede ser articulado en un lenguaje formal y transmitido entrelos individuos, y conocimiento tácito (tacit knowledge), quecorresponde al conocimiento personal, encastrado en las expe-riencias de los individuos y que compete a factores intangiblestales como creencias personales, perspectivas y valores1.

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Siguiendo el subtítulo de este artículo, “en busca de lainformación perdida” podemos afirmar que en la actualidad eldesafío de la gestión de conocimiento en el ámbito sanitarioes triple:

– Gestión de conocimiento explícito, haciéndolo másaccesible desde un punto de vista funcional, físico eintelectual.

– Gestión del conocimiento generado durante la prácticao cómo convertir el conocimiento tácito en capacidadpara la acción.

– Gestión de la información del y para el cliente final: elpaciente.

El conocimiento tácito hace referencia a la valoración de laexperiencia individual y conjunta de las personas como unactivo intelectual. Conseguir captar, almacenar y transferir, yponer en práctica estos activos es todavía un objetivo muylejano, especialmente en organizaciones burocratizadas, pira-midales, y poco informatizadas como las sanitarias.

La gestión del conocimiento en relación con el pacientetiene que ver con la información que se ofrece al paciente, elconocimiento que éste de forma individual, o en colectivos,puede aportar a las organizaciones sanitarias y la influenciade las nuevas tecnologías en aspectos como la relación médi-co-paciente o la organización de la asistencia sanitaria.

Estas propuestas son muy interesantes pero se escapandel objetivo de este artículo, por lo que nos centraremos en elprimero de ellos la gestión del conocimiento explícito.

CONOCIMIENTO EXPLÍCITO Y CÓMO GESTIONARLO:PROBLEMAS

El conocimiento explícito en ciencias de la salud corres-ponde a los resultados obtenidos de la investigación científi-ca, ya sea clínica o de evaluación de los servicios sanitarios,que se publica de manera formal como artículos científicos enlas revistas biomédicas, como revisiones sistemáticas o narra-tivas, como guías de práctica clínica o como informes de agen-cias de evaluación3,4.

En los primeros años de la gestión del conocimiento todoslos esfuerzos iban encaminados a construir grandes depósitosde conocimiento, establecer redes de usuarios y fomentar quela información se compartiera2. Las ciencias de la salud partencon ventaja en este camino inicial, los depósitos de conoci-miento ya están conformados desde hace tiempo en forma decolecciones de revistas almacenadas en bibliotecas médicas,se cuenta con un sistema normalizado de registro y clasifica-ción y herramientas de recuperación de esta información,cuyo ejemplo paradigmático es la base de datos MEDLINE3. La

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tradición médica tiene como uno de sus valores principales latransmisión del conocimiento y las redes de profesionales quecomparten su saber no son ajenas a la medicina.

Se podría decir que como disciplina, y sin saber nada deesta nueva corriente, estamos haciendo gestión del conoci-miento desde hace mucho tiempo; sólo habría que añadir lasnuevas tecnologías de la información a las herramientas y pro-piedades de nuestra profesión, y estaríamos de lleno en estanueva corriente. La búsqueda en bases de datos y el acceso alas revistas electrónicas a través de Internet, las nuevasbibliotecas virtuales, las redes de profesionales unidas porcorreo electrónico y listas de discusión, los sistemas de infor-mación administrativos informatizados, la historia clínicaelectrónica, etc., serían las nuevas utilidades que aumentaríanla eficacia de un sistema de gestión del conocimiento ya esta-blecido en ciencias de la salud, al menos en sus fundamentosbásicos.

Desafortunadamente esto no es exacto; la gestión del cono-cimiento es sobre todo dar capacidad para la acción. Hay unaserie de razones que muestran que todavía hay mucho porhacer en la organización del conocimiento dentro de la medi-cina y ciencias relacionadas. A continuación se exponen algu-nas de ellas en forma de enunciados provocadores:

• En ciencias de la salud no necesitamos más informaciónsino más respuestas. Con una cantidad ingente de revistasbiomédicas que lanzan casi 400.000 artículos al año, lasnecesidades de información deberían estar cubiertas. Sinembargo, esto no es así; en una gran proporción la infor-mación científica en medicina no está dirigida a contestarlas preguntas que surgen en la práctica, es de desigual cali-dad y, en muchos casos, redundante.

• La información no está en el lugar adecuado. A pesar de losgrandes avances de los últimos años, el reto sigue siendoponer la información donde se necesita. En un entorno desobrecarga de trabajo y escasez de tiempo, la informacióndebe estar ubicada en el puesto de trabajo, allí donde setoman las decisiones. De nada sirve un excelente almacénde información con sofisticadas herramientas de búsquedasi se confina a un recinto, real o virtual, al que los profe-sionales no pueden acceder de forma directa y rápida. Lainformación debe estar tan accesible que sea más fácil uti-lizarla que soslayarla.

• ¿Es la información igual a conocimiento? Aunque sólo con-sidere la porción de información médica realmente impor-tante para la práctica, el profesional tiene problema paratransformarla en conocimiento para la acción. La literaturacientífica y la biomédica no es una excepción; está escritade científicos a científicos, colegas que comparten unos

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conocimientos sobre la estructura y bases de la investiga-ción. En medicina, los profesionales que toman decisionesaunque altamente cualificados, no poseen las habilidadespara interpretar y evaluar correctamente la informaciónque se les proporciona. La medicina basada en la evidenciaha puesto de relieve este problema y aunque proporcionalas armas necesarias para solventarlo, no oculta que esuna tarea que exige demasiado tiempo5.

• Documentos o titulares. ¿Importa el tamaño? Supongamosque se resuelve el problema de la accesibilidad física y fun-cional apuntados anteriormente; la siguiente preguntasería: ¿es factible que un médico ante un necesidad deinformación concreta lea las seis u ocho páginas de un artí-culo científico? Probablemente no, la información debeestar presentada en un formato, altamente estructurado,adecuado a las necesidades y con capacidad de ampliarseo reducirse según el tiempo de que se disponga.

• La informática no es la solución. Al igual que la creación deuna moderna biblioteca virtual no es la solución rompedo-ra que algunos proponen3. La simple apuesta informática,aunque necesaria, no es la solución con mayúsculas a lagestión del conocimiento. Debemos olvidar los ordenado-res como una herramienta que se aplica en un trabajo odemanda específica. Los ordenadores deben ser el entornode trabajo por sí mismos, el lugar donde desarrollamosnuestro trabajo, donde adquirimos la información y com-partimos ideas. Sólo en un entorno totalmente informatiza-do se puede utilizar y producir la información que necesi-ta la gestión del conocimiento. Para crear este entorno senecesita la herramienta pero (o sobre todo) también elusuario que la utiliza, de tal forma que la estructura infor-mática sea amigable y transparente para el usuario, que elordenador sea el lugar donde se recoge y registra la infor-mación que su trabajo necesita, produce y comparte.

• Menos escritores y más gestores del conocimiento. Comose apuntó previamente, y con las reservas necesarias, lacantidad de información no es el problema. Con gran partede los productores de información, generando artículoscomo medio de promoción profesional o prestigio personal,la plétora de escritos puede crecer sin conseguir que segenere conocimiento. Lo que se necesita en ciencias de lasalud son profesionales que seleccionen, extracten, sinteti-cen, codifiquen, clasifiquen y evalúen el conocimiento explí-cito para que éste pueda apoyar la toma de decisiones ysatisfaga las necesidades de información del profesional.Wyatt6 comenta que mientras el centro de gestión del cono-cimiento de una importante consultora de negocios empleamás de 250 profesionales altamente cualificados para estosmenesteres, el servicio de salud británico que emplea a un

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número de persona veinte veces mayor, sólo dispone decinco profesionales para su proyecto puntero de gestión delconocimiento, la National Electronic Library for Health.Otros sistemas de salud ni siquiera disponen de una estruc-tura o proyectos similares.

• El conocimiento generado durante la práctica irremisible-mente perdido. Sin contemplar la parte de conocimientotácito, una fuente de conocimiento de incalculable valor esla que se genera durante la práctica cotidiana. Diariamentemillares de médicos obtienen datos sobre casos y enfer-medades similares, registran una cantidad ingente de infor-mación sobre el curso natural de las enfermedades o reac-ciones adversas a medicamentos, y consiguen millones deresultados de pruebas diagnósticas. Dado el entorno enque se trabaja, dominado por el soporte papel, la tasa dereutilización de esta información y su capacidad para gene-rar conocimiento es prácticamente nula. La informatiza-ción plena de todos los procesos sanitarios administrati-vos y clínicos serían capaces de crear grandes bases dedatos clínicas. La capacidad relacional de estas bases dedatos y el diseño de programas específicos destinados a laextracción de datos permiten obtener, en tiempo real, unflujo de información que genera conocimiento y permite laretroalimentación7.

CONOCIMIENTO EXPLÍCITO, Y CÓMO GESTIONARLO:ALGUNAS SOLUCIONES (PROVISIONALES)

Herramientas de síntesis, resumen y selección

Encontrar literatura científica útil para resolver los proble-mas originados durante la atención de los pacientes es un pro-blema para el médico, ya que conlleva un gasto de tiempo delque pocas veces dispone. Las herramientas que ayudan alocalizar los resultados de la investigación, han recibido clási-camente y dentro del campo de la documentación la denomi-nación de fuentes de información secundarias. Entre estasdestacan las bases de datos bibliográficas y las revistas deresúmenes; por su forma de presentación y manera de utili-zarlas, estas fuentes están orientadas a la búsqueda, las pri-meras, y a la alerta bibliográfica, las segundas.

La necesidad de fuentes de información más eficientes, ysobre todo, el auge de la Medicina Basada en la Evidencia, hafavorecido la aparición de nuevas herramientas que compar-ten el origen pero tienen un objetivo distinto. No son sólo elpunto de enlace rápido con la información original sino quetienen vocación de convertirse en ágiles sustitutos de ésta9;algunos ejemplos son:

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1. Revistas de resúmenes: resumen artículos previamentepublicados en la bibliografía médica, aportan, frente a lasclásicas recopilaciones de resúmenes, la selección riguro-sa con criterios explícitos, la valoración crítica y el resu-men de tipo estructurado de los artículos elegidos, a losque se suele añadir el comentario breve de un experto enel tema.

El ACP Journal Club y la revista Evidence-Based Medicineson los primeros ejemplos de este tipo de revistas. Estasrevistas seleccionan, de acuerdo a estrictos criterios meto-dológicos y de utilidad para la práctica médica, lo mejor delo publicado en las revistas más importantes. Otras disci-plinas médicas están desarrollando publicaciones simila-res. Como ejemplos podemos citar: Evidence Based MentalHealth, Evidence Based Cardiology, Evidence Based Nursing,Evidence-based Practice y Atención Primaria Basada en laEvidencia. Algunas revistas primarias, han incorporado asu formato habitual secciones en las que se publican resú-menes estructurados y valorados críticamente de los artí-culos más relevantes para la práctica médica. La recopila-ción completa de todos los resúmenes publicados en elJournal of Family Practice es la sección denominada POEMs(Patient Oriented Evidence that Matters) que se encuentradisponible en Internet, así como los resúmenes que men-sualmente se van publicando en la sección Critical Apprai-sal del Canadian Family Physicians. En otras ocasiones sehan creado nuevas revistas o boletines que analizan y resu-men los mejores artículos sobre un tema determinado yestán dedicadas a proporcionar información que ayude a latoma de decisiones basadas en evidencias; un ejemplosería Bandolier, boletín publicado por el Sistema Nacionalde Salud Británico y del que existe una versión electrónicaen castellano.

El correlato informático de estas publicaciones con la reco-pilación de todos los resúmenes publicados en programasde gestión bibliográfica, en formato CD-ROM o en Internet,hace posible la recuperación retrospectiva de estos y suuso como una base de datos específica y altamente selec-cionada. La asociación de estas bases de datos con otrasfuentes de información o su enlace con la historia clínicaelectrónica origina información lista para su uso y en elpunto de atención10, esto es, el “just in time” y “just in case”tan famoso de la gestión empresarial.

2. Journal Club y Bancos de CATs. Las sesiones bibliográficaso Journal Club de la terminología anglosajona, que se rea-lizan en muchos centros y servicios sanitarios, son tradi-cionales formas de seleccionar y resumir la literaturamédica. Con el barniz de la evidencia y la facilidad depublicar información en Internet muchos de estos club de

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revistas de prestigiosas instituciones se encuentran dis-ponibles como fuente de información. Una versión mássofisticada de estos resúmenes son los CAT o temas eva-luados críticamente, que consisten en un resumen de unoo varios artículos que responden a una interrogante con-creta, y realizados según la metodología propuesta por lamedicina basada en la evidencia. El almacén de estos CATen bases de datos o recopilaciones accesibles por Internetproporcionan un acceso rápido a útil información preeva-luada. Un ejemplo claro es la página Web http://www.best-bets.org/.

3. Biblioteca Cochrane: la Cochrane Library es una fuente deinformación electrónica creada por la Colaboración Coch-rane, cuyo objetivo es proporcionar de forma rápida y sim-ple las mejores evidencias necesarias para la toma de deci-siones en la práctica clínica, y sobre los efectosbeneficiosos o perjudiciales de la atención sanitaria. Suce-sora de la Cochrane Database of Systematic Reviews, sepublica desde 1996 en versión CD-ROM y en Internet. Estácompuesta actualmente por cuatro bases de datos, junto aotro tipo de información adicional. De las bases de datos lamás interesante es la base de datos de revisiones sistemá-ticas Cochrane que incluye el texto completo de todas lasrevisiones sistemáticas elaboradas por esta colaboración.

El acceso vía Internet se realiza a través de la sede Web dela compañía informática que la realiza y distribuye, Updatesoftware. El acceso completo requiere del pago de unacuota de suscripción anual, aunque se pueden estableceracuerdos corporativos de acceso mediante Internet, comoes el caso de los médicos británicos, que utilizan esterecurso a través de la página de la biblioteca electrónicadel NHS. En la misma página Web podemos acceder a unaversión en castellano denominada Cochrane Library plus ya los resúmenes de las revisiones sistemáticas que estándisponibles gratuitamente, siendo factible un enlace a sumotor de búsqueda desde cualquier ordenador conectadoa Internet. En otras ocasiones, y como sucede en otrasbases de datos, los productores de la base de datos la ven-den a distribuidores que utilizan aplicaciones de búsqueday recuperación propias vía Web , para que los usuariospuedan utilizar este recurso. Es el caso de Knowledge Fin-der o del distribuidor Ovid que la incluye en su productodenominado Evidence based Medicine Reviews.

4. Guías de práctica clínica: se definen como “directrices ela-boradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a lospacientes en la toma de decisiones sobre la atención sani-taria adecuada para problemas clínicos específicos”. Conun sentido más utilitarista, podríamos decir que son unasde las más valiosas herramientas disponibles para organi-

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zar el conocimiento médico. Las guías de práctica clínicabien elaboradas están orientadas a resolver los aspectosmás importantes de la práctica clínica, realizan una bús-queda sistemática en toda la literatura médica, sintetizan yjerarquizan la evidencia científica, y presentan sus conclu-siones en forma de afirmaciones breves y claras11. Original-mente las guías al ser patrocinadas por organismos guber-namentales o sociedades científicas sin excesivaspretensiones editoriales, no solían divulgarse fuera delentorno al que estaban dirigidas, se publicaban con unadifusión restringida o como mucho, en forma resumidacomo artículos en una revista científica. La facilidad y elabaratamiento de costes que la edición electrónica pro-porciona y la capacidad de difusión que facilita Internethace que muchas guías, antes inaccesibles, estén disponi-bles para gran parte de sus usuarios potenciales. En gene-ral, basta con visitar las páginas Web de las institucionesque las patrocina para poder obtenerlas. Sin embargo, lagran proliferación de estas guías hace a veces difícil sulocalización, cuando no la evaluación de su calidad. Se handesarrollado sedes Web que se dedican a recopilar y clasi-ficar las guías de práctica clínica producidas por especiali-dades o países determinados, como es el caso de la Natio-nal Guideline Clearinghouse11. Esta es una auténtica base deguías de práctica clínica que presenta una colección deresúmenes de guías ordenadas de acuerdo a palabras claveextraídas del vocabulario MeSH del MEDLINE o por la enti-dad que las ha producido. Cada resumen tiene un enlacecon el texto completo de la guía cuando ésta es accesiblevía Internet. Además de la relación de guías contiene artí-culos, bibliografías y documentos sobre temas relaciona-dos con las guías y una sección de novedades.

5. Otras fuentes de información. Lo apuntado anteriormenteen cuanto a la edición y difusión de las guías de prácticaclínica se puede aplicar a otros documentos de indudableinterés como informes de agencias de evaluación de lastecnologías, informes de auditorías, protocolos, vías clíni-cas, etc.

6. Nuevos libros y manuales. La edición electrónica y lanueva orientación que ha propuesto la atención sanitariabasada en la evidencia ha propiciado la aparición de nue-vas formas de aproximación a los clásicos manuales ylibros de texto. Se pretende obviar así varios de los incon-venientes de estas fuentes tradicionales de información,como son la rápida obsolescencia y el estilo basado en laautoridad de los expertos. Ejemplos de estos nuevos librosson UptoDate y Clinical Evidence12,13.

El primero es un libro de referencia de medicina interna yvarias especialidades médicas que se publica exclusiva-

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mente en formato electrónico: CD-ROM y versión Internet.Se actualiza cada cuatro meses y está diseñado para con-testar a las preguntas clínicas que se presentan en la prác-tica diaria y poder utilizarse directamente en el puesto detrabajo. Clinical Evidence proporciona una guía actualizadade la evidencia sobre la eficacia de las intervenciones deprevención y tratamiento en una amplia variedad de pro-blemas clínicos y enfermedades. Esta guía se presenta enforma de preguntas y sus correspondientes respuestasobtenidas tras una revisión de la literatura científica. Sepublica en forma de texto, en CD-ROM y en Internet, actua-lizándose de forma acumulativa cada seis meses en la ver-sión impresa y mensualmente en la versión Internet. En elReino Unido es de acceso gratuito para profesionales ypacientes a través del portal de la National Library forHealth. Recientemente se ha editado una edición en caste-llano de la versión impresa.

Portales, sedes Web y buscadores en Internet

Desde la aparición de Internet, una de sus característicasprincipales ha sido su capacidad para almacenar y transmitirinformación, lo que junto a la generalización de su uso y lafacilidad del publicar documentos en la red, ha originado unaverdadera explosión informativa.

La cantidad ingente de información y su disponibilidad esuna de las grandes ventajas de esta nueva fuente que, sinembargo, también presenta inconvenientes. Intentar localizardocumentos o datos de cualquier tipo en la red es una arduatarea. Al contrario que las fuentes tradicionales, en las que lainformación se encuentra estructurada, en Internet está dis-persa y distribuida anárquicamente. No toda la informaciónque existe es de calidad y el nivel de recambio en la red esmuy alto, ya que los documentos aparecen, cambian y desa-parecen a un ritmo vertiginoso14-15.

Para resolver estos problemas, en la propia red, se handiseñado unas herramientas cuyo objetivo es organizar y loca-lizar el acceso a la información y recursos de Internet. Estasherramientas se pueden dividir en índices, motores de bús-queda y portales. En el caso de la información médica, y másconcretamente en el de gestión del conocimiento que nosocupa, podemos encontrar representantes de todas estasherramientas:

• National Library for Health es el proyecto del SistemaNacional de Salud Británico destinado a ofrecer un portal,o puerta de acceso a diversas fuentes de información médi-ca divididas en dos tipos conocimiento y “know-how”. Alcontrario de lo que su nombre puede indicar no es unabiblioteca electrónica de revistas científicas o bases de

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datos habituales, no pretende competir con las bibliotecasmédicas sino complementarlas, ofreciendo fuentes queobvien los problemas de calidad en la información presen-tes en las revistas médicas. Al contenido de estas fuentesque filtran y sintetizan la información como la bibliotecaCochrane, Clinical Evidence, bases de datos de guías depráctica y vías clínicas, o los informes del Instituto para laexcelencia clínica NICE se puede acceder desde un motorde búsqueda común presente en este portal.

Junto al portal general se disponen bibliotecas específicaspara determinados problemas sanitarios como la salud men-tal o la salud pública, o portales para un determinado grupoprofesional como diplomados en enfermería o bibliotecarios16.

• TRIP database es un motor de búsqueda que agrupa recur-sos de información sanitaria basados en la evidencia pre-sentes en Internet. Desde una ventana de búsqueda únicase obtiene el título de los documentos o páginas Web, queresponden a la interrogante planteada, y a los que se puedeacceder directamente mediante el enlace que se propor-ciona. Es, por tanto, un motor selectivo que sólo ofreceresultados de recursos médicos evaluados y seleccionadosde acuerdo a su valía y calidad17.

• SumSearch. Motor de búsqueda que utiliza de forma con-junta bases de datos como MEDLINE, almacenes de guíasde práctica clínica como la National Guidelines Clearing-house o fuentes de información como el Manual Merck.

Servicios de información

La utilización directa de la información científica en latoma de decisiones se ha visto estimulada por la medicinabasada en la evidencia, aunque al menos dos de los pasos queeste movimiento propone, búsqueda y evaluación de la litera-tura científica, son difíciles de realizar dada la escasez detiempo o las habilidades necesarias para su ejecución porparte de los profesionales. Un enfoque más pragmático con-siste en facilitar el acceso directo a sumarios de la informa-ción más relevante y basada en la evidencia realizados por ter-ceros y generalmente bajo demanda. La figura de esta nuevapropuesta son los servicios de información específicos (infor-maticist service en la denominación inglesa) a los cuales losclínicos envían sus preguntas y reciben una respuesta breve yestructurada, resultado de una búsqueda más o menos com-pleja y de una evaluación crítica posterior.

Este tipo de servicios se están empezando a desarrollarsobre todo en el Reino Unido, aunque en su mayor parte estánorientados a los profesionales de una institución o área sani-taria, la recopilación de las respuestas emitidas se puede con-sultar a través de Internet. Como ejemplos se pueden citar:

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• STEER. El Wessex Institute for Health Research and Deve-lopment asociado a la universidad de Southampton y encolaboración con el Servicio de Salud Británico elaboralos STEER acrónimo de Succinct and Timely Evaluated Evi-dence Reviews que consisten en breves revisiones de laevidencia disponible sobre un tema concreto y realizadasbajo demanda en un corto espacio de tiempo. Se sigueuna metodología rigurosa en la búsqueda y extracción dedatos y se redacta un informe final de carácter descripti-vo que es revisado por expertos y publicado en su páginaWeb18.

• ATTRACT (Ask Trip To Rapidly Alleviate Confused Thoughts= Pregúntale a TRIP para solucionar rápidamente las dudasque tengas), servicio de información diseñado para pro-porcionar de modo rápido resúmenes basados en la evi-dencia que respondan a las preguntas clínicas de los médi-cos generales de una región sanitaria británica. El sistemafunciona a través de teléfono, fax o correo electrónico. Losmédicos envían por estos medios sus preguntas y un espe-cialista o gestor de información experimentado revisa lasmismas y comienza con una búsqueda rápida de la litera-tura usando unas determinadas fuentes clave, como MED-LINE, Cochrane Library, Best Evidence, Embase y TRIP Data-base. De los artículos obtenidos se destacan los puntosque responden a la pregunta y su calidad metodológica,otorgándoles un determinado nivel de evidencia. En unplazo que puede ser tan corto como seis horas se envía almédico la información que no ocupa más de una cara deuna hoja DIN A4. Con los informes realizados se crea unabase de datos de preguntas y respuestas disponible en laWeb del TRIP19,20.

• Family Practice Inquiries Network (FPIN). Consorcio esta-dounidense de departamentos de medicina de familia,redes de investigación en atención primaria, bibliotecas deciencias de la salud y expertos individuales, cuyo objetivoes trasladar los resultados de la investigación a la práctica.Para cumplir este objetivo desarrollan actividades de ense-ñanza y, sobre todo, un servicio de respuestas basado en laevidencia a los interrogantes más frecuentes surgidos en lapráctica. Estas respuestas en formato breve y con nivelesde evidencia se publican bajo el nombre de Clinical Inqui-ries en la revista Journal of Family Practice en cuya páginaWeb se pueden localizar todas las realizadas hasta la fecha.El proyecto pretende continuar con versiones sucesivasseriadas, hasta lograr el ambicioso objetivo de crear unabase de datos de respuestas que contesten el 80% de lasinterrogantes que un médico de familia se pueda hacer yque sean localizables en menos de un minuto21.

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Sistema de ayuda en la toma de decisiones

Si preguntamos a un profano cuál es la aplicación de lainformática en medicina, inevitablemente surgirá la figura delsofisticado ordenador que con la introducción de unos datosy medidas simples, diagnostica todos los problemas delpaciente. Esta figura propia de la ciencia-ficción, contagióincluso a la informática médica que, a partir de la inteligenciaartificial y los sistemas expertos, intentó desarrollar aplica-ciones que modelaran el proceso diagnóstico médico. Sinembargo, este tipo de productos nunca ha alcanzado el nivelde desarrollo suficiente para poder utilizarlos en la prácticamédica cotidiana. En los últimos años, el concepto ha vuelto aresurgir con unos objetivos menos ambiciosos y con vocaciónde integrarse en un entorno informatizado global. Se pasa asídel diagnóstico asistido por ordenador a sistemas de ayuda enla toma de decisiones (SATD), que agruparían a cualquier pro-grama de ordenador diseñado para ayudar a los profesionalessanitarios en la toma de decisiones clínicas. Esto sistemasproporcionan recordatorios, recomendaciones o interpreta-ción de los datos de un paciente particular en un momentodeterminado.

Aunque las fronteras entre unos y otros son bastante estre-chas con un propósito taxonómico podemos clasificar losdiferentes tipo de SATD presentes en la actualidad en tres gru-pos: herramientas de gestión del conocimiento, recordatoriosde actuación y herramientas que proporciona recomendacio-nes clínicas para un caso o paciente específico.

Los primeros estarían muy relacionados con las fuentes debúsqueda y recopilación de la información descritas anterior-mente. De hecho estas fuentes son la base de conocimiento dela que parten. Los factores principales que diferencian un sis-tema de otro, aparte de las conceptuales, son22,23:

– La integración en otros sistemas de información automati-zados como la historia clínica electrónica.

– La captura de la información a partir de los datos de lospacientes, pertinentemente codificados y no a través deuna secuencia textual y específica de búsqueda.

– La reducida unidad de información, referida a un sólo pro-blema o enfermedad, y seleccionada de forma específicapara responder a esta cuestión.

– La construcción dinámica de los resultados y su ofreci-miento de forma integrada a partir de varias fuentes deinformación y no como una sucesiva serie de textos quecumplan las condiciones de búsqueda.

Los SATD tipo gestión del conocimiento más desarrolla-dos son aquellos que parten de instrumentos, que como lasguías de práctica clínica, recogen la mejor evidencia y forma-

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lizan el conocimiento clínico a partir del cual se pueden gene-rar recomendaciones específicas para las decisiones y actua-ciones clínicas.

La automatización de guías de práctica clínica, protocolos,vías clínicas, o algoritmos prácticos, siguiendo diferentes téc-nicas y modelos informáticos están originando aplicacionescomo Prodigy sistema desarrollado por el Sowerby Centre forHealth Informatics at Newcastle (SCHIN), copatrocinado por eldepartamento de sanidad británico y los productores de soft-ware clínico de este país.

Prodigy está destinado a ofrecer una base de conocimien-tos médicos de alta calidad en un entorno informatizado, yconcretamente en los diferentes lugares de trabajo y con losdiferente programas que los médicos generales británicos uti-lizan el proceso de atención. Desde sus inicios han interveni-do un gran número de usuarios fínales, médicos generalescuyas opiniones y sugerencias son continuamente incorpora-das al proceso de desarrollo del programa. Básicamente, con-siste en un sistema que ofrece una serie de recomendacionesactualizadas y basadas en la evidencia sobre el manejo de undeterminado proceso o enfermedad. Una vez realizado el diag-nóstico, permite acceder a información sobre las opcionesrecomendables, incluyendo la prescripción de medicamentos,consejos no farmacológicos, hojas de información y pantallasde ordenador con información para pacientes e indicacionesde petición de pruebas diagnósticas y derivación a otros nive-les asistenciales. Este sistema y la información que contienese acompaña de aplicaciones informáticas que le permitenintegrarse en los diferentes programas de historia y gestiónclínica presentes en el mercado inglés, de tal forma que laforma de acceder y su apariencia es diferente según el pro-grama en el que esté implementado. También está disponibleen una versión Internet para aquellos centros que carezcan deprogramas de gestión clínica específico.

El segundo tipo de SATD está representado por una granvariedad de aplicaciones secundarias, implementadas en lahistoria clínica informatizada y que básicamente consisten enrecordatorios de actuaciones a llevar a cabo, cuando se cum-plen unas determinadas premisas en los datos de la historiadel paciente. La realización de actividades preventivas segúnel grupo de edad, la interacción de dos medicamentos pres-critos, o la solicitud de unas determinadas pruebas comple-mentarias ante un diagnóstico concreto, se recuerdan auto-máticamente con mensajes de aviso que el profesional puedetomar en cuenta o desechar

Por último, un ejemplo del tercer grupo o de recomenda-ciones específicas sería DXplain. Este sistema, más cercano alo que se entiende como sistema de ayuda al diagnóstico, uti-

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liza un conjunto de datos clínicos (signos, síntomas y resulta-dos de pruebas de laboratorio) para producir una lista, orde-nada por probabilidad, de diagnósticos que pueden explicar,o estar asociados con esos datos. Esta lista de diagnósticosproviene de una base de datos que contiene información deuna gran variedad de enfermedades con especial hincapié enlos signos y síntomas, así como la etiología y el pronóstico.Para cada diagnóstico sugerido, DXplain ofrece informaciónadicional mediante una serie de enlaces a revisiones clínicasde la enfermedad que amplían la ofrecida por la base del pro-grama.

UN EJEMPLO Y UNA CONCLUSIÓN APRESURADA

Ejemplo

El Dr. Beltrán, médico de familia del centro de Salud “Cono-cimiento integrado”, se dispone a comenzar su jornada de tra-bajo. Mientras enciende su ordenador, dirige su mirada a suvacía mesa de trabajo que sólo alberga un teclado inalámbri-co de reducidas proporciones y un ratón aún más pequeño.Una vez que la pantalla empieza a parpadear recibe el aviso deque tiene nuevos mensajes de correo electrónico en su buzón.El primero de ellos es de la gerencia de su área que le informade los cambios de horarios en las consultas de especialistas alos que suele derivar a sus pacientes, le echa un vistazo rápi-do y no le presta mayor atención, sabedor que esta informa-ción está actualizada en la página Web de la Intranet de su ins-titución junto a otra información útil, como los tiempos deespera para conseguir cita y los teléfonos y correos electróni-cos de los especialistas con los que suele mantener una fluidarelación. El segundo mensaje es de su bibliotecario. Comotodos los lunes, le informa de los artículos interesantes y deinterés clínico que se han publicado en la semana anterior enlas revistas más importantes de su especialidad; el concisoresumen le permite leerlo rápidamente, y sabe que, en caso deque uno de los artículos le interese, puede acceder a un resu-men más amplio o incluso al texto completo con sólo apretarun botón. Está contento con este servicio y más con la últimanovedad: la Unidad de Epidemiología Clínica del hospital ofre-ce evaluaciones críticas resumidas de los artículos másimportantes y de aquellos que son solicitados por un númerosuficiente de clínicos. Le encanta porque, aunque es cons-ciente de su importancia, a él estos aspectos metodológicossiempre le sonaron un poco a chino.

El tercer mensaje es del laboratorio. Le informa del resul-tado del hemograma y la prueba de Paul-Bunnell en un jovencon adenopatías que el Dr. Beltrán vio el día anterior. Normal-mente, los resultados se envían directamente por la red y seintegran en el historial de cada paciente, pero en este caso el

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Dr. Beltrán había indicado que además se lo comunicarandirectamente. Estaba preocupado. El chaval llevaba más deveinte días con adenopatías de gran tamaño, no tenía fiebre,ni faringitis, y el pensamiento de una enfermedad más gravehabía pasado por su cabeza, mientras lo auscultaba. Estuvotentado de pedir una batería de pruebas complementarias,pero tras escribir los síntomas y signos del muchacho y apre-tar el botón de ayuda diagnóstica su ordenador le sugirió quelo hiciera de forma escalonada comenzando con un hemogra-ma simple y serología para el virus de Epstein Barr. Esta reco-mendación se apoyaba en un texto sacado de una de sus fuen-tes favoritas de información y se complementaba con enlacesa artículos de revisión clínica sobre el tema. En la misma pan-talla aparecía el número de casos que se habían diagnostica-do en su área sanitaria, incluyendo las características clínicasporcentuales de estos casos. En ese momento, fue cuandopensó que merecía la pena el trabajo de codificar cada actua-ción que llevaba a cabo en su consulta. Tras leer el mensaje sedispuso a escribir un correo electrónico a la madre del joven,donde le relataba los resultados del análisis, le tranquilizabasobre el problema y le adjuntaba un archivo con informaciónpara pacientes sobre la mononucleosis infecciosa, citándolepara revisión días más tarde.

Ya habían pasado unos diez minutos y el primer pacientedel Dr. Beltrán esperaba en la puerta. Era un diabético cono-cido que minutos antes aguantaba pacientemente el interro-gatorio a que la enfermera le estaba sometiendo como partede su revisión semestral. Con un cuestionario estructurado depreguntas y actuaciones, la enfermera realizaba su trabajo deforma amable pero rigurosa. Sabía que el paciente no estabacumpliendo con el tratamiento prescrito; al menos, no recogíalas recetas suficientes para cumplirlo como estaba estableci-do. Además, el peso no bajaba. La enfermera del Dr. Beltrándecidió repasar qué actuaciones podría llevar acabo para sol-ventar este problema. Para ello, no tenía más que buscar en labase de datos de efectividad clínica en enfermería que estabadisponible en Internet. Aunque llevaba algo de tiempo no leimportaba, ya que el paciente debía ver también al doctor. Elprograma le había indicado la necesidad de una derivación almédico cuando se recogieron cifras tensionales por encima delas esperadas en un paciente diabético en dos ocasiones con-secutivas.

Para el Dr. Beltrán no está claro si tenía que iniciar trata-miento y qué tratamiento es el más indicado, por lo que deci-de consultar la guías automatizadas sobre hipertensión. Nodispone de mucho tiempo y por eso aprecia el mensaje brevey rotundo que le aparecía en su pantalla: “Todos los diabéti-cos con cifras tensionales por encima de .../... deben ser con-

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trolados. El tratamiento recomendado es un IECA - Nivel deevidencia II”.

Una vez que observa la información de las posibles inte-racciones con la medicación actual, alergias o efectos indese-ables previos y cuál de las alternativas entre las diferentesmarcas y tipos de IECA es más costo-efectiva, el Dr Beltránextiende la receta que lleva incorporada información específi-ca sobre la administración del medicamento, despide a supaciente y piensa que hoy será un largo día.

Conclusión

Para finalizar y parafraseando a Wyatt6 podemos decir queel futuro de la gestión del conocimiento en sanidad es brillan-te. Tenemos ya la tecnología adecuada en forma de Internet, yun armazón intelectual de la mano de la atención sanitariabasada en la evidencia. También disponemos de profesionalesde la gestión del conocimiento y las herramientas informáti-cas que ayudan a manejar el conocimiento explícito se handesarrollado y refinado. Sólo nos falta un poco de entusiasmoimaginativo y un presupuesto suficiente. Esperemos que nues-tros gestores si no nos pueden dar algo de lo primero, almenos aporten una parte de lo segundo.

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