Análisis del interésclínico de la expresiónde metaloproteasas ysus inhibidoresnaturales en el cáncerde mama con gangliosnegativos

¿Estadísticamentesignificativo oclínicamente relevante?

Diagnóstico noinvasivo de laenfermedad celiaca

Eficacia y seguridad delácido hialurónico en eltratamiento de laartrosis de cadera

Descripción deiniciativas departicipaciónciudadana en laplanificación eimplantación depolíticas en sistemassanitarios públicos

Papel de lasendoprótesis vascularesen el tratamiento de losaneurismasintracraneales

n saTo

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2006n.º 3n.º 3 2006

sumar iosumar io

1

e v a l u a c i ó n

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La evaluación de la evaluación;un avance necesario

A lo largo de estos últimos veinte años,los sistemas sanitarios europeos han desarrolladodiferentes niveles de complejidad como reflejode la diversidad social, política y económicade cada país. A pesar de esta diversidad, todoslos sistemas comparten la misma misión,mejorar la salud de sus poblaciones, objetivomuy valorado socialmente, pero no siemprediscutido abierta y profundamente.

La gran cantidad de recursos necesarios parala provisión de servicios sanitarios obliga a unacontinua toma de decisiones respecto a quéofrecer, cómo organizar esta oferta, qué objetivosde mejora alcanzar y a expensas de quién. Almismo tiempo es preciso respetar las expectativasde la ciudadanía. Como consecuencia, la infor-mación acerca de las alternativas disponibles,de los riesgos y beneficios potenciales de cadauna, tanto desde el punto de vista individualcomo colectivo, se tornan piezas fundamentalesde los sistemas sanitarios. Surgen en este contextodos conceptos: “la medicina basada en laevidencia” –la información a utilizar por losdecisores debe responder a rigurosas investiga-ciones lo mas completas posibles- y “la evaluaciónde tecnologías sanitarias” –ayuda a la toma dedecisiones mediante herramientas que describenlo que dice la evidencia1.

Se ha trabajado mucho desde el surgimientode estos conceptos; como ejemplo podemos citarque en el año 2005 eran 45 las agencias públicasde evaluación de tecnologías sanitariaspertenecientes a la red INAHTA (InternationalNetwork Agencies of Health TechnologyAssessment); estas agencias producen anualmentemás de quinientos informes y recomendaciones,considerando las diferentes tipologías dedocumentos. Pero a esta disciplina también leha llegado la hora de evaluarse a sí misma yson varias las investigaciones realizadas en estesentido. Destacamos algunas de ellas.

Una de estas iniciativas corresponde a laAgencia de Evaluación de Tecnologías e Investi-gación Médica de Cataluña (AATMR). Su objetivofue explorar los factores que influyen en lautilización de las recomendaciones de la agenciaen la toma de decisiones. Encuentran que loselementos asociados a la utilización son: laspolíticas de financiación; el tipo de hospital ysus relaciones con la entidad responsable de laevaluación de tecnologías y el formalismo en loscentros. Cada uno de ellos influye de maneradiferente según el tipo de tecnología. Comovariables que afectan a la integración de laevidencia científica en la práctica clínica secitan las características de la profesión médica(como la autonomía en la toma de decisiones oel control sobre campos de competencias), lainfluencia de los expertos, el interés del paciente,las consideraciones económicas y los incentivos2.

Desde otra perspectiva, el National HealthService, a través del Quality ImprovementScotland, se propuso describir los métodos dedifusión de las recomendaciones, sintetizar laevidencia de efectividad de los mismos, evaluarlos métodos de difusión empleados e identificarlos efectos de la difusión sobre los servicios alos que iban dirigidas las recomendaciones. Losmétodos de difusión empleados, que podríandenominarse de forma sintética “distribucióndirigida de materiales educativos”, parecenpresentar resultados muy modestos respecto asus efectos en la conducta. Sin embargo, se haverificado que las recomendaciones, sobre todoaquéllas que utilizan los recordatorios, se hantenido en cuenta en el desarrollo de servicios,aunque no en la gestión de protocolos. Lo queparece reducir el efecto de las recomendacioneses su naturaleza no obligatoria y la escasez derecursos, particularmente en relación con laslimitaciones en la formación del personal 3.

Por último, y desde otro punto de vista, esinteresante reseñar los resultados del primermeta-análisis publicado sobre la relación entrelas características de las organizaciones y losefectos que tienen las guías de práctica clínicaen el rendimiento de los hospitales. Uno de losresultados más significativos evalúa las dife-rencias entre las distintas estrategias utilizadaspara la difusión y aplicación de las guías,estrategias únicas y estrategias multifacéticas.Las primeras consisten en recordatorios oretroalimentación de información, que al con-trario de lo esperado, obtienen mejores resultadosque las segundas. Las estrategias multifacéticasse componen mayoritariamente de reunionesformativas, entrega de material educativo,recordatorios y retroalimentación4.

Los objetivos de los trabajos presentadosofrecen matices diferentes, pero todos intentanavanzar en la evaluación del impacto que tienenen la práctica clínica y en la organizaciónsanitaria las recomendaciones difundidas porlas agencias públicas.

Referencias bibliográficas:1 Jonsson E, Banta HD. Management of health

Technologies: an international view.BMJ,1999;319:1293.

2 Gagnon M, Sánchez E, Pons J. El impacto delas recomendaciones basadas en la evaluaciónde tecnologías médicas sobre la práctica clínicay organizacional. AATRM, 2005.

3 Health Economics Research Unit. An impactassessment of the health technology assessements,2006.

4 Dijkstra R, et al. The relationship betweenorganisational characteristics and the effects ofclinical guidelines on medial performance inhospitals: a meta-anlysis. BMC Health ServiceResearch 2006,6:53.

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Reseñas de investigación en el Servicio de Salud

ANÁLISIS DEL INTERÉS CLÍNICO DE LAEXPRESIÓN DE METALOPROTEASAS Y SUSINHIBIDORES NATURALES EN EL CÁNCERDE MAMA CON GANGLIOS NEGATIVOS

INTRODUCCIÓNEl cáncer de mama representa el tumor maligno que más

frecuentemente afecta a las mujeres. Además, a pesar delincremento de su incidencia, la mortalidad que genera no hadisminuido como era de esperar. Esto es debido al hecho deque aunque menos del 10% de las mujeres con cáncer primariode mama tienen signos clínico-patológicos de enfermedaddiseminada en el momento de su diagnóstico inicial, ocurrerecurrencia tumoral en forma de metástasis en cerca de la mitadde los casos con tumores aparentemente localizados entre loscinco años siguientes a la cirugía. Sin embargo, aun a pesarde la consideración de los factores pronósticos clásicos (estadío,grado histológico y receptores hormonales), resulta difícilpredecir en qué pacientes se desarrollarán metástasis a distancia.Esto es a causa de que el cáncer de mama es una enfermedadheterogénea, abarcando una variedad de entidades patológicasy una amplia variabilidad de su comportamiento clínico. Portanto, deben de ser identificados nuevos factores pronósticosde cara a mejorar la actual clasificación de riesgo, y así poderdesarrollar un tratamiento más racional de las pacientes concáncer de mama.

El desarrollo de la invasión tumoral y de las metástasis sondeterminantes principales del pronóstico de las pacientes y, portanto, las moléculas involucradas en esos procesos son obviascandidatas a ser consideradas como nuevos marcadores pronós-ticos en el cáncer de mama. La degradación de la matrizextracelular y de los componentes de la membrana basal sonpasos decisivos en la invasión tumoral y metástasis, y losenzimas proteolíticos de varias clases son los que ejecutan esasacciones. Sin embargo, algunos componentes, particularmentelos colágenos intersticiales, son muy resistentes al ataqueproteolítico, siendo tan solo degradadas por las metaloproteasasde la matriz extracelular (MMPs). En la actualidad se hanidentificado 28 miembros de la familia de MMPs humanas,que pueden ser clasificadas en base a su especificidad de sustratoy estructura primaria, en el subgrupo de colagenasas (MMP-1, -8 y –13), estromalisinas (MMP-3, -10, -11), MMPs asociadasa membrana (MMP-14, -15, -16, -17, -23, -24, -25) y otrasnuevas MMPs. Las MMPs son sintetizadas como cimógenosinactivos, que son luego activados predominantemente ensituación pericelular por otras MMPs o serín-proteasas. Laactividad de las MMPs es específicamente inhibida por susinhibidores naturales (TIMPs) o por inhibidores no específicos(por ejemplo, a2-macroglogulin). Hasta la fecha se conocencuatro diferentes TIMPs (TIMPs 1, 2, 3 y 4). El balance entreMMPs y sus inhibidores resulta esencial en muchas situacionesfisiológicas donde es requerida una rápida remodelación de lamatriz extracelular, siendo alterado en algunas condicionespatológicas, como el cáncer. Además, hoy se conocen datos quehacen cambiar el clásico dogma establecido de que las MMPspromueven las metástasis exclusivamente mediante la modulaciónde la remodelación de la matriz extracelular. Las MMPs puedeninfluir en el comportamiento mismo de la célula tumoral comoconsecuencia de su capacidad de activar factores de crecimiento,receptores de la superficie celular, moléculas de adhesión celularo moléculas angiogénicas. Por el contrario, las MMPs puedenactuar inactivando inhibidores de la angiogénesis o sustanciaspro-apoptósicas, conduciendo esto último a la evasión de lamuerte celular programada por parte de las células cancerosas.De acuerdo con esas observaciones de índole experimental,recientes estudios describen que la expresión tumoral de diversasMMPs, en particular las gelatinasas MMP-2 y MMP-9, seasocian con un peor pronóstico en algunos subgrupos depacientes con cáncer de mama. No obstante, se ha sugeridoque la coexpresión de diferentes MMPs y TIMPs podría aportaruna mayor precisión pronóstica en el cáncer de mama. Además,existen otros dos elementos de complejidad relacionados conel papel de las MMPs y TIMPs en el cáncer de mama. Por unaparte, deberíamos considerar que el tipo celular (célula tumo-ral/célula estromal) que expresa cada factor podría resultar deimportancia biológica en la progresión tumoral. Así, por ejemplo,se ha demostrado que la expresión de MMP-13 (colagenasa-3) por los miofibroblastos peritumorales está asociado con el

componente microinvasivo de los carcinomas in situ de mama.Por otra parte, otros estudios demuestran que los TIMPs sonmoléculas multipotenciales, cuyo papel no solo se limita a unainhibición enzimática de las MMPs, sino que también estáninvolucradas en aspectos que, por el contrario, pueden favorecerla progresión tumoral, tales como la inducción de la proliferacióncelular y la inhibición de la apoptosis.

Todos esos datos sugieren la importancia de conocer en másdetalle los aspectos relacionados con la expresión de MMPs yTIMPs en el cáncer de mama. Por tanto, la consideración denuevas técnicas que nos permitan evaluar una amplia variedadde proteínas, así como el tipo celular que las expresa en elescenario tumoral, pueden contribuir a un mejor entendimientode la compleja biología molecular del cáncer de mama y a unaevaluación pronóstica más precisa. La técnica inmunohistoquí-mica aplicada sobre mallas de tejido (“tissue microarrays”)(TMAs) supone una plataforma potencialmente eficiente decara a evaluar la expresión de muchos factores en una ampliamuestra de pacientes, mediante una limitada cantidad dereactivos, y en un corto tiempo de análisis. TMA es una técnicapuramente mecánica que implica la toma de cilindros de tejidode múltiples bloques “donadores”, y una posterior inserciónprecisa dentro de un bloque “receptor” previamente vacío, dondelas muestras tumorales quedan dispuestas alineadas y perfec-tamente identificables. Este método, aplicado sobre muestrasembebidas en parafina, puede permitirnos una adecuadacaracterización de los tumores, ya que también nos posibilitala evaluación del tipo celular que expresa el correspondientefactor biológico en el escenario tumoral.

OBJETIVOSLos objetivos de este trabajo han sido: I) evaluar la expresión

morfológica de distintas MMPs y TIMPs en carcinomas invasivosprimarios de mama, que han sido descritas como de importanciabiológica o clínica en el cáncer de mama; II) analizar lavalidación de la técnica de “tissue array” para la evaluaciónde la expresión de MMPs y TIMPs; y III) investigar la posiblerelación entre la expresión de esas proteínas y la recurrenciatumoral, expresada como el desarrollo de metástasis a distancia.

PACIENTES Y MÉTODOSSe seleccionaron 62 mujeres, sin metástasis a distancia en

el momento del diagnóstico inicial, que se sometieron aintervención quirúrgica por carcinoma ductal infiltrante demama y ganglios negativos, entre 1990 y 2002. De ellas, 28desarrollaron metástasis a distancia durante el periodo deseguimiento clínico, mientras que las otras 34 no desarrollaronrecurrencia tumoral durante un periodo mínimo de seguimientode 5 años. El porcentaje de casos con diferentes tamañostumorales, grados histológicos y estado de los receptores deestrógenos y de progesterona de los tumores, fue similar entrelos dos grupos. Asimismo, no existieron diferencias significativasentre los dos grupos en cuanto al tratamiento quirúrgico oadyuvante recibido. Se elaboraron dos bloques de TMAs y sedeterminaron, en secciones titulares de los mismos de 5-µm,diferentes MMPs y TIMPs mediante análisis inmunohistoquímico.Para ello se utilizaron anticuerpos específicos contra cadaproteína, y un inmunoteñidor automático (Dako). El resultadode las tinciones se evaluó mediante el apoyo de un sistema deanálisis de imagen con un microscopio CAS 200 y un programainformático (analySIS®). Se evaluó la expresión global de cadaMMP o TIMP aplicando la fórmula SCORE: Intensidad detinción (de 1 a 3) X porcentaje de células teñidas. Además, seevaluó la expresión de cada factor tanto en la célula tumoralcomo en las del estroma intratumoral (fibroblastos y célulasinflamatorias monocitarias). En 10 casos, de designaciónaleatoria, se compararon los valores de SCORE obtenidos enlos TMAs con los correspondientes al conjunto de las seccionestisulares. La correlación entre los valores de tinción inmuno-histoquímica en las secciones tisulares de los TMAs y delconjunto de los bloques tumorales originales, se evaluó medianteel test de Spearman. Las curvas de supervivencia libre deenfermedad se calcularon mediante el método de Kaplan-Meier,y se compararon con el test de log rank.

RESULTADOSLa Figura 1 muestra ejemplos de tinciones inmunohistoquí-

micas para las proteínas sobre las mallas de tejido.

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Reseñas de investigación en el Servicio de Salud

En la Tabla 1 se puede apreciar la amplia variabilidad de losvalores de tinción inmunohistoquímica (SCORE) para cadaproteína. El análisis de validación entre el resultado de lastinciones en los discos obtenidos de los TMAs y en el conjuntode las secciones tisulares de los tumores, mostraron una altísimacorrelación significativa y positiva (r>0,9 y p <0,01, para todaslas proteínas). Por otra parte, encontramos asociacionessignificativas entre las expresiones de muchos de los factoresanalizados y la ocurrencia de metástasis a distancia. Así, laspacientes con expresiones tumorales elevadas (valores deSCORE>valor de mediada para cada proteína) de MMP-9,MMP-11, MMP-14, TIMP-1 y TIMP-2, se asociaron con unamenor supervivencia libre de metástasis a distancia (p=0,01;para todos los casos). Asimismo, la consideración del tipocelular que mostró expresión de los factores, contribuyó a unamayor precisión pronóstica. Tal fue el caso de la expresión dela MMP-11 (p <0,0001) o de la MMP14 (p<0,0001) por lascélulas inflamatorias mononucleares, o la expresión del TIMP-2 por las células fibroblásticas del estroma intratumoral(p<0,0001).

La figura 2 muestra las curvas de supervivencia determinadaspara las pacientes en función de la expresión de esas proteínascuyos resultados fueron de mayor potencia pronóstica.

AutoresFrancisco J. Vizoso1, L.O. González1, Mª Daniela Corte1, JuanCarlos Rodríguez1, Julio Vázquez1, Mª Luz Lamelas1, S.Junquera1, A.Martínez-Merino2, J.L. García-Muñiz3.1 Hospital de Jove. Gijón.2 Hospital de Cabueñes. Gijón.3 Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.Este trabajo ha sido financiado por el Instituto Carlos III (FIS)(EXPTE: PI04137).

Referencias bibliográficasLiotta LA, Tryggvason K, Garbisa S, Hart I, Foltz CM, ShafieS. Metastatic potential correlates with enzymatic degradationof basement membrane collagen. Nature 1980; 284: 67-68.

Nielsen BS, Rank F, López JM, Balbín M, Vizoso F, Lund LR.Collagenase-3 expression in breast myofibroblasts as a molecularmarker of transition of ductal carcinoma in situ lesions toinvasive ductal carcinomas. Cancer Res 2001; 61: 7091-7100.Lopez-Otin C, Overall CM. Protease degradomics: a newchallenge for proteomics. Nat Rev Mol Cell Biol 2002; 3: 509-519.Egeblad M, Werb Z. New functions for the matrix metallopro-teinases in cancer progression. Nat Rev Cancer 2002; 2: 161-174.Jones JL, Glynn P, Walker RA. Expression of MMP-2 andMMP-9, their inhibitors, and the activator MT1-MMP inprimary breast carcinomas. J Pathol 1999; 189: 161-168.

CONCLUSIONESNuestros resultados muestran una heterogeneidad biológica

de los carcinomas mamarios con ganglios negativos, en cuantoa la expresión de proteínas implicadas en la invasión tumoraly metástasis, tanto en relación con la expresión global de lasmismas como con el tipo celular responsable de la expresión(célula tumoral/células del estroma intratumoral). Además,nuestros resultados muestran la validación de la técnica de losTMAs para la evaluación de la expresión de MMPs y TIMPscon el análisis inmunohistoquímico, así como de cara a lapredicción del desarrollo de metástasis a distancia. La expresiónde MMPs está asociada con la ocurrencia de metástasis adistancia. Asimismo, la expresión de los TIMPs también seasocia con una mayor agresividad tumoral, probablementedebido a la multipotencialidad de esas proteínas que tambiénincluye la estimulación de la celular tumoral. Nuestros resultadostambién sugieren un papel importante de las células no cancerosasdel estroma del tumor primario (como fibroblastos y célulasinflamatorias mononucleares), que mediante la producción defactores como MMP-11, MMP-14 y TIMP-2, parecen facilitarel desarrollo de metástasis. En definitiva, nuestros resultadosilustran la importancia de integrar aspectos biológicos de lainvasión tumoral y las metástasis en el contexto morfológicode los tumores en estadío temprano. Esto nos permite definirfenotipos tumorales de una mayor agresividad biológica, lograndoasí una gran precisión pronóstica que nos posibilita seleccionarpacientes de cara a tratamientos individualizadamente másadecuados, así como establecer nuevas dianas terapéuticas parael cáncer de mama.

Figura 2. Curvas de tiempo libre de metástasis a distancia en62 pacientes con carcinoma de mama y ganglios negativos enfunción de: tinción en fibroblastos para MMP-11 (A), y tinciónen células inflamatorias monocitarias para MMP-14 (B).

Tabla 1. Expresión de MMPs y TIMPs en 62 carcinomasmamarios invasivos con ganglios negativos.

Abreviaturas: I, intensidad de tinción,; PC, porcentaje de células teñidas;CT, célula tumoral; F, fibroblastos; CIM, células inflamatorias mono-nucleares.

A

B

CIM (+)N (%)0

9 (14,8)

19 (30,6)

20 (32,3)

11 (17,7)29 (46,8)

F (+)N (%)13 (21,7)

8 (12,9)

40 (64,5)

53 (85,5)

41 (66,1)25 (40,3)

CT (+)N (%)17 (27,4)

43 (69,4)

56 (90,3)

59 (95,2)

58 (93,5)53 (85,5)

Score (I*PC)Media (Intervalo)29,9 (0-207)

75 (0-273)

166 (0-279)

82,4 (0-261)

140 (0-276)140 (0-243)

ProteínaMMP-2(Gelatinasa A)MMP-9(Gelatinasa B)MMP-11(Estromalisina-3)MMP-14(Metaloproteasade membrana-1)TIMP-1TIMP-2

Figura 1. Tinciones inmunohistoquímicas positivas para MMP-11 y MMP-14 en carcinomas mamarios. Magnificación X200.

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Notas metodológicas

¿ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVO OCLÍNICAMENTE RELEVANTE?

El apellido Fisher está unido a la genialidad y a la extra-vagancia, una extravagancia repulsiva. Bobby Fisher (o Fischer,como también se escribe) es un brillante ajedrecista y undesagradable ciudadano. Pero el Fisher que más influencia hatenido en la historia del saber es un inglés: Ronald A Fisher(1890-1962).

Muy pronto se interesó por la genética desde la perspectivaestadística, abandonando la idea de convertirse en un biólogo.Le habían deslumbrado las obras de Francis Galton, cuya teoríasaltacionista, que postula que la evolución ocurre a saltos entreperiodos de larga quiescencia, tiene alguna verosimilitud a laluz del saber actual. Nuestro Fisher contribuyó muy pronto alsaber con su “The Genetical Theory of Natural Selection”publicado por primera vez en 1930. Es hoy, todavía, un textoimprescindible para los que se quieren adentrar en esta disciplina.

Pero sus teorías, la interpretación de sus sofisticadasmatemáticas, le llevaron a ser uno de los líderes más sólidosdel movimiento eugenésico que impregnó el mundo occidentalantes de la 2ª gran guerra y que sentó las bases para el exterminiode las llamadas razas inferiores. Baste saber que en los muyadmirados y liberales países escandinavos sobrevivieron lasleyes eugenésicas hasta mediados de siglo pasado. En ese afándesmedido por encontrar en los genes todas las razones y causas,Fisher murió en un exilio dorado en Australia afirmando queel cáncer de pulmón no estaba producido por el tabaco, sinoque ciertos genes predisponían tanto a fumar como al cáncer.

Ya cuando Richard Doll y Austin Bradford Hill publicaronsu artículo seminal sobre tabaco y cáncer de pulmón en 1951,Fisher criticó con dureza los resultados descalificando todo estudioque no fuera experimental y bien controlado. Fue precisamenteFisher el que ayudó a establecer el criterio de la p<=0,05 quetanta trascendencia tiene. Recordemos sus palabras: es convenientetrazar una línea al nivel aproximado en el que uno puede decir:“Bien hay algo en el tratamiento, o una coincidencia como éstano ocurre más de una cada veinte veces...”.

Si una en veinte no parece suficiente rareza, se puede trazarla línea en una en 50 ( 2%) o una en 100 (el punto 1 por ciento).Personalmente, el escritor prefiere sentar un estándar bajo designificación al 5 por ciento, e ignorar enteramente todos losresultados que no alcanzan ese nivel1.

Se está refiriendo a un estudio experimental (él sentó sudiseño) en el que un grupo de sujetos (en su caso, semillas)reciben un tratamiento y otro no reciben nada. Midió el valorde cada planta al final del estudio y comparó la media entrelos dos grupos. A Fisher también debemos ese estadístico quellamamos z, que nos sirve para calcular, con facilidad, laprobabilidad de la que habla en el texto transcrito. También fueel primero que hizo tablas de probabilidad que utilizamos para,una vez calculada la z, saber qué probabilidad hay de queocurra una diferencia como la encontrada. Ver la siguientefigura:

La idea de la z es brillante por su utilidad, claridad ysimplicidad. Veamos en qué se basa. Si la media experimentales M y la control µ, la z es:

z= M- µ / σ {1}.Es decir, la diferencia de medias ponderada por σ, la

desviación típica (DT).La idea es brillante porque ocurre que si las medias son

idénticas (M = µ), z cobra el valor de 0, porque M- µ = 0 y 0/ σ = 0. Si M vale tanto como µ más la DT, z será 1 (µ += σ- µ / σ =1). Y si M vale µ +2 = σ z será 2. Y así sucesivamente.

Pero ocurre que la media más 3,80 veces la DT y la mediamenos esa cantidad abarcan el 99,99% de todos los valores,en una distribución normal. Traducido a nuestro estadístico z,valores de z entre +/-3,80 abarcarán casi todos los valores quepuede tomar. Éste es el gran hallazgo. Antes el investigadortenía que manejar una fórmula engorrosa donde hay logaritmosneperianos y raíces cuadradas. Imagínese lo tedioso, y falible,que era hacer el cálculo. Fisher puso a disposición de losestudiosos unas tablas que caben en unas hojas que puede Vd.encontrar en cualquier libro de estadística.

A la hora de calcular el valor de la z hay una salvedad. Nose puede utilizar la desviación típica que tiene la muestra: esanos habla de la variabilidad de los datos de esa muestra. Hayque distinguir entre DT de la media de la muestra, que es laque conocemos, y DT de la media de las medias, que es sobrela que trabajamos. Recuerde que comparamos medias, no valoresindividuales. Esto es importante, y muchas veces confuso.

Efectivamente, en un experimento no se comparan valoresindividuales, la tensión de tal o cual sujeto, sino medias: lamedia de la tensión arterial del grupo control con la del grupoexperimento. Nuestra hipótesis es que son diferentes (si es quelos son) gracias al tratamiento. Evidentemente si una vale 155y otra 170, lo son. Pero la probabilidad introduce la incertidumbrey su ponderación.

La media encontrada (170 en hipertensos), decimos que esel valor medio encontrado en una muestra al medir en cadaindividuo la tensión arterial. Si tomáramos, a esa mismapoblación, que llamamos de hipertensos, otra muestra, conidéntica técnica de muestreo, fácilmente obtendríamos otramedia. ¿Cómo sé yo que la media no iba a ser 155, o inclusoinferior? La respuesta es la probabilidad.

Pero, ¿cómo se va a calcular una probabilidad con un solovalor? Se puede. Esta es la potencia y belleza de la estadística.Ocurre, y esto es un teorema, que con una media de una muestra,y su desviación típica, yo puedo saber la distribución deprobabilidad de todas las posibles medias de las infinitasmuestras que se tomaran a esa población. Ésta es una de lasbases de la estadística.

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Notas metodológicasEl teorema central del límite fue por primera vez postulado

por Laplace, basado en los estudios de su compatriota de Moivre.Lo que dice es que si una variable X toma numerosos valores,independientes entre sí, y todos ellos siguen el mismo modelode distribución (cualquiera que éste sea), se puede elaborar unavariable z que se distribuye normalmente con media la encontraday desviación típica la de la muestra dividida por la raíz cuadradadel tamaño de la muestra. En concreto es la siguiente:

Si en la fórmula 1 colocamos la DT de la media (es decir,la DT de la muestra dividida por la raíz cuadrada del tamañode la muestra), que se denomina error estándar (EE), tambiénse obtendrá el estadístico z.

z= M- µ/ ((σ /√n){3}

Este teorema se llama también el de los grandes números,porque necesita una muestra grande para que se verifique. Concarácter general, o al menos en los modelos de probabilidadclásicos, se admite una aproximación aceptable siempre quen sea mayor o igual que 30. En tamaños inferiores a 30 seusa la Distribución de Student.

Bien, ya tenemos una forma de hallar la probabilidad deun resultado así, de que ocurra una diferencia como la encontrada.¿Por qué si la probabilidad es baja, por ejemplo una p=0,0001,decimos que el tratamiento antihipertensivo tuvo un efecto?Aquí viene otro concepto estadístico. Una población se definepor su media y su desviación típica (y su función de probabilidad,que en este caso es la normal). De manera que la población dehipertensos se definía por su media, 170 y la DT, la que sea.Ahora resulta que, después de tratar, la media es 155: ¿es porque ésta es una nueva población, precisamente definida por sumedia 155 y DT? Pues decimos que sí, con una probabilidadde equivocarnos del 1 por 10000. Y como, en este experimento,el resto de las variables permanecieron inalteradas, creemosque lo que modificó esa población para crear una nueva fueel tratamiento.

Gracias al Teorema Central del Límite y al estadístico z seha podido hacer una evaluación estadística de manera sencilla.

Volvamos a la fórmula 1. Suponga que la z vale 1,96. Enla figura 1, podrá ver que hay 2,5% probabilidades de encontrarvalores así o mayores y 2,5% de encontrarlos así o menores(curva D). Si usted está seguro, antes de experimentar, que laintervención nunca hará que la media sea menor (cosa que elinvestigador de tratamientos antihipertensivos nunca podríadecir), le basta el valor de la probabilidad superior. Podremosdecir, con un error del 2,5%, que el tratamiento ha surtidoefecto porque la muestra experimental no pertenece a la poblacióncontrol (curva B). Pero la mayoría de las veces uno no sabe sila intervención hará mayor o menor la media, por eso se elige

la p de 5% para el valor de z de 1,96. Se dice: una p de doscolas de 0,05.

Observe que sumando a la media la cantidad 1,96 yrestándole esa misma cantidad se abarcan el 95% de todos losvalores, curva C. En esa propiedad de la distribución normalse funda el intervalo de confianza: Tenemos una confianza(seguridad) del 95% de que el valor de la media de la poblaciónse encuentra entre esos dos valores. De ahí el nombre de intervalode confianza. En definitiva, aunque no es del todo correcto, sepuede decir que cuando el intervalo de confianza de la mediaexperimental no incluye el valor de la media control es que sondiferentes.

Fíjese en la fórmula {3} el valor tan importante que tieneel tamaño de la muestra. Cuanto mayor sea, más pequeño seráel EE. Y si el divisor es pequeño, será mayor la z, que es loque busca: cuanto mayor la z, menos probabilidades hay deque las dos muestras sean iguales, como se puede comprobaren las tablas.

También la variabilidad de la muestra tiene importancia.A más dispersión de valores, más variabilidad, mayor será laDT. Cuan dispersa es una muestra depende de dos factores: dela propia variabilidad del carácter en la población y del tamañode la muestra. Este segundo efecto se debe al fenómeno deregresión a la media: a medida que se incrementa la muestracada vez hay más valores que se agrupan más en torno a lamedia, por tanto disminuye la variabilidad, es decir la DT.

De manera que para encontrar una diferencia significativabasta incrementar el tamaño de la muestra. A eso se llamaincrementar el poder: la capacidad para encontrar diferencias.

Supongamos que ha tratado a un grupo de 20 hipertensoscon el fármaco experimental A y a un grupo control de 20hipertensos con el estándar B. El primer grupo tiene una tensiónarterial media de 138 y el segundo de 139. La DT fue de 2,59,luego el EE (DT/√n) será de 0,82. Usted hace su test de hipótesisy encuentra que la p es de 0,22, pues la t vale de 1,22. Seemplean en este caso las tablas de Student porque la muestraes pequeña. Supongamos que la empresa farmacéutica, quepaga el ensayo, dice que hay que demostrar que su fármaco esmejor: Doctor, tome una muestra de 400. Ahora la DT es menor,porque muchos más valores están próximos a la media: es de0.7. Y el EE es de 0.06. La z, fue de 14.28, la p=0,000.Altamente significativo, pero, ¿clínicamente relevante?

La enseñanza de esto es que un experimento debe serdiseñado para encontrar una diferencia que sea clínicamenterelevante. Si no puede encontrarla es que le falta poder, perosi encuentra diferencias irrelevantes le sobra, como es el casodescrito. Por eso, para calcular el tamaño de la muestra hayque partir de varios supuestos y criterios. Estos son, el valorde la p de rechazo, generalmente 0.05, el valor del poder paraencontrar diferencias, como las supuestas, si las hubiere,generalmente 80% o más, la diferencia que se busca (a partirde cuántos milímetros de mercurio A será mejor que B) y elerror estándar.

Autor: Martín Caicoya Gómez-Morán. Jefe de Servicio dePrevención de Riesgos Laborales del Principado de Asturias.Hospital Monte Naranco.

Referencias bibliográficas1 Fisher RA. Statistical Methods for Research Workers 1925.London. Oliver & Boyd (p 504).

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Selección de Informes de las Agencias de EvTS

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BrevesDIAGNÓSTICO NO INVASIVO DE LAENFERMEDAD CELIACA

Informe de respuesta rápida sobre el usode las pruebas no invasivas en el diagnósticode la enfermedad celiaca (EC), concretamentesobre una serie de test que son capaces dedetectar la intolerancia al gluten antes de que

se produzcan dañosen las vellosidadesintestinales y antes deque los resultadosserológicos se positi-vicen.

Se ha realizadouna búsqueda de do-

cumentos relevantes sobre las pruebas diagnós-ticas no invasivas existentes en la actualidad.

Se realizó una lectura y una síntesis cua-litativa, valorando para ello la metodologíaempleada en la realización de los distintosestudios.

La EC es una enfermedad intestinal de baseinmune desarrollada en individuos genética-mente predispuestos. Está causada por unaintolerancia permanente al gluten y produceuna alteración de la mucosa del intestinodelgado dificultando la absorción de micro ymacronutrientes.

Estimar la prevalencia de la EC es difícildebido a la variabilidad en su presentación,teniendo en cuenta que muchos pacientes nopresentan síntomas o éstos son de carácterleve. En los niños oscila entre 3 y 13 por1.000, o lo que es lo mismo, aproximadamentede 1:300 a 1:80 niños. En población generalafecta al 0,5-1% de los individuos, a lo quehay que añadir la gran cantidad de infradiag-nósticos con los que cuenta. En cuanto a cifrasde incidencia, en adultos varía desde 1,27hasta 17,2 casos por 100.000 pacientes-año.En niños, la incidencia cruda oscila entre 2,15a 51 casos por 100.000 pacientes-año.

Las conclusiones se basan fundamental-mente en revisiones sistemáticas realizadascon buena calidad metodológica y en documen-tos de consenso del Instituto Norteamericanode la Salud (NIH).

La estrategia diagnóstica establecida sebasa en la utilización de los tests serológicospara la detección de anticuerpos antitransglu-taminasa tisular IgA o antiendomisio IgA parala selección de pacientes que requieren biopsiaintestinal, necesaria para la confirmación deldiagnóstico. Los tests genéticos son especial-mente útiles para descartar la enfermedad, sinembargo no se han encontrado estudios diseña-dos para evaluar su uso en los programas descreening.

Actualmente, no se dispone de datos pararecomendar programas de cribado en poblacióngeneral. No se dispone de evidencia en cuantoa la utilización a gran escala de otro tipo depruebas diagnósticas no invasivas como ladetección de anticuerpos antiendomisio o

antitransglutaminasa IgA en heces, los pará-metros de malabsorción, la ecografía o lacápsula endoscópica.

Referencia. Aurora Llanos, Román Villegas.Diagnóstico no invasivo de la enfermedad celiaca.Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitariasde Andalucía (AETSA), marzo 2006.

EFICACIA Y SEGURIDAD DEL ÁCIDOHIALURÓNICO EN EL TRATAMIENTODE LA ARTROSIS DE CADERA

Objetivo: Determinar la eficacia y seguridaddel ácido hialurónico (AH) en el tratamientode la artrosis de cadera.

Método: Revisión sistemática mediantebúsqueda protocolizada en MEDLIN, CochraneLibrary y HTA. El tipo de intervención evaluadoes el tratamiento de la artrosis de cadera conácido hialurónico intraarticular.

Los estudios seleccionados en la búsquedafueron revisados por dos revisores independien-tes con unos criterios de inclusión y exclusiónque contemplaron entre otros que los estudiostuvieran más de 20pacientes, con más deuna semana de pe-riodo de seguimientoy que valorasen ex-clusivamente la efi-cacia y/o seguridaddel AH en pacientescon artrosis de caderaconfirmada. La cali-dad de los estudiosfue valorada también por dos revisores inde-pendientes.

Resultados: Se localizaron 7 ensayos clínicosque cumplían los criterios de inclusión y unarevisión sistemática. En los 7 ensayos clínicosel número de pacientes osciló entre 22 y 104.Cinco no tenían grupo control; uno, comparabados AH de distinto peso molecular, y el restantecomparaba AH con la administración de glu-cocorticoides intraarticulares y con un grupoque recibía placebo. La mejoría del dolor sesituó alrededor del 40-505 en la mayoría delos estudios, aunque se desconoce la duraciónde este efecto tras el fin del tratamiento. Enel ensayo clínico aleatorio con tres brazos nose encuentran diferencias entre los tratamientosal final del periodo de seguimiento, siendo esteestudio el de más calidad entre todos losincluidos.

Conclusiones: La inexistencia de un grupocontrol en la mayoría de los ensayos clínicosimpide conocer la efectividad del AH en laartrosis de cadera. Hasta la existencia de unaevidencia de mayor calidad, el AH no debería

La biopsia intestinales necesaria para laconfirmación deldiagnóstico en laenfermedad celiaca

PUBLICACIONESAlgunas publicaciones de lasAgencias pertenecientes a la redINAHTA del año 2005 que seencuentran disponibles enpáginas web:

- Marco de evaluación depruebas genéticas en el SistemaSanitario Público de AndalucíaAETSA Agencia de Evaluaciónde Tecnologías Sanitarias deAndalucíawww.juntadeandalucia.es/salud/aetsa

- Uso adecuado de Factor VIII enel tratamiento de la hemofilia AAETSA Agencia de Evaluaciónde Tecnologías Sanitarias deAndalucíawww.juntadeandalucia.es/salud/aetsa

- Celecoxib for the Treatment ofPain in Osteoarthritis andRheumatoid ArthritisAHFMR Alberta HeritageFoundation for Medical Researchwww.ahfmr.ab.ca

- Point of Care Testing ofHemoglobin A1CAHRQ Agency for HealthcareResearch and Qualitywww.ahrq.gov/

- Randomized Trials ofSecondary Prevention Programsin Coronary Artery Disease: ASystematic ReviewAHRQ Agency for HealthcareResearch and Qualitywww.ahrq.gov/

- Radioterapia de intensidadmoduladaAVALIA-T Axencia deAvaliación de TecnoloxíasSanitarias de Galiciahttp://avalia-t.sergas.es/

- Memoria científica de laConvocatoria de investigaciónen esquizofrenia, 1999,AATRM-SENYFundacióCAHTA Catalan Agency forHealth Technology Assessmentand Researchwww.aatrm.net

- El impacto de lasrecomendaciones basadas en laevaluación de tecnologíasmédicas sobre la práctica clínicay organizacionalCAHTA Catalan Agency forHealth Technology Assessmentand Researchwww.aatrm.net

- Economic evaluation ofGlycoprotein IIb/IIIa inhibitorsin patients undergoingpercutaneous coronaryintervention with stentingCCOHTA Canadian CoordinatingOffice for Health TechnologyAssessmenthttp://www.ccohta.ca

Hasta la existenciade una evidencia demayor calidad, elácido hialurónico nodebería utilizarsefuera del ámbito dela investigaciónclínica

- Raloxifene for primary andsecondary prevention ofosteoporotic fractures inpostmenopausal women: Asystematic review of efficacyand safety evidenceCCOHTA Canadian CoordinatingOffice for Health TechnologyAssessmenthttp://www.ccohta.ca

- Systematic review of theclinical and cost effectivenessof ultrasound in screening fordevelopmental dysplasia of thehip in newbornsCRD Centre for Reviews andDisseminationhttp://nhscrd.york.ac.uk

- Coelioscopie en chirurgie ducancer colo rectalHAS (ANAES) Haute Autoritéde santé/French NationalAuthority for Healthhttp://www.has-sante.fr

- Intérêt des dosages hormonauxde FSH et LH chez les femmesà partir de 45 ansHAS (ANAES) Haute Autoritéde santé/French NationalAuthority for Healthhttp://www.has-sante.fr

- Braquiterapia a bajas dosisen el tratamiento del cáncer depróstataIECS Institute for ClinicalEffectiveness and Health Policywww.iecs.org.ar

- Etude d'une méthode definancement alternative pour lesang et les dérivés sanguinslabiles dans les hôpitaux.KCE Belgian Health CareKnowledge Centrewww.kenniscentrum.fgov.be

- Evaluation de l'impact d'unecontribution personnelleforfaitaire sur le recours auservice d'urgencesKCE Belgian Health CareKnowledge Centrewww.kenniscentrum.fgov.be

- Sacral Nerve Stimulation ForUrinary Urge Incontinence,Urgency-Frequency, UrinaryRetention, and FecalIncontinenceMAS Medical AdvisorySecretariathealth.gov.on.ca/english/providers/program/mas/mas_mn.html

- Deep Brain Stimulation inParkinson's Disease and OtherMovement DisordersMAS Medical AdvisorySecretariathealth.gov.on.ca/english/providers/program/mas/mas_mn.html

- Magnetic resonancecholangiopancreatography(MRCP)MSAC Medical ServicesAdvisory Committeehttp://www.msac.gov.au

- Sacral nerve stimulation forfaecal incontinenceMSAC Medical ServicesAdvisory Committeehttp://www.msac.gov.au

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Selección de Informes de las Agencias de EvTS

utilizarse fuera del ámbito de la investigaciónclínica.

Referencia: Fernández-López JC, Ruano RaviñaA. Eficacia y seguridad del ácido hialurónico enel tratamiento de la artrosis de cadera. Santiagode Compostela. Servicio Galego de Saúde, Axenciade Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia,Avalia-t; 2005.

DESCRIPCIÓN DE INICIATIVAS DEPARTICIPACIÓN CIUDADANA EN LAPLANIFICACIÓN E IMPLANTACIÓNDE POLÍTICAS EN SISTEMASSANITARIOS PÚBLICOS

Objetivos: Identificar y describir las expe-riencias de participación ciudadana más rele-vantes en la elaboración e implantación depolíticas sanitarias llevadas a cabo en contextossanitarios similares al nuestro. Identificarexperiencias de agencias de evaluación detecnologías sanitarias en el área de la partici-pación de los ciudadanos, en la elaboración eimplantación de políticas sanitarias.

Material y Métodos: Búsqueda sistemáticade documentos en Medline, Cochrane Library,Campbell Collaboration, páginas Web de orga-nismos sanitarios gubernamentales, enlaces delas páginas Web visitadas y revistas de políticasanitaria. No se estableció limitación de fechaen el inicio. La fecha final de la búsquedaabarcó hasta septiembre de 2005. Tambiénse realizaron búsquedas de referencias en losdocumentos encontrados. Los documentos seseleccionaron atendiendo a criterios de inclusiónpreviamente establecidos:

a) Marco de la experiencia: sistema sanitariopúblico del ámbito cultural occidental.

b) Origen de la iniciativa: nivel macro deplanificación sanitaria.

c) Existencia de documentación (impresao electrónica) describiendo la experiencia.

d) El idioma castellano, inglés, francés,italiano o catalán.

e) La participación de los ciudadanos suponeun elemento central de la experiencia.

Resultados: Se han identificado 12 inicia-tivas de participación ciudadana pertenecientesa organismos públicos de 5 países distintos y2 iniciativas de participación de la ComisiónEuropea. Además, se han localizado 12 expe-riencias relacionadas con la participaciónciudadana en el trabajo de Agencias de Eva-luación.

El análisis de las experiencias indica que:El nivel de participación de los ciudadanospuede ir desde un nivel bajo (informar y educar)hasta un nivel alto, que implica codecisión,control y seguimiento de las actividades de la

administración sanitaria.El origen de las iniciativas puede ser el

Ministerio de Sanidad, el servicio sanitario,varias administraciones públicas diferentesque se asocian para dar lugar a un únicoproyecto de participación, organismos guber-namentales con funciones concretas y agenciasde evaluación de tecnologías sanitarias.

Las funciones que desarrollan estas estruc-turas se pueden agrupar en tres categorías:asesoramiento a los organismos públicos ycolaboración con los mismos, representaciónde los intereses de los ciudadanos e investiga-ción.

El alcance de estasiniciativas es variabley abarca desde lo localhasta lo supranacio-nal; desde el nivel deatención primaria alnivel de atención es-pecializada.

El perfil de losparticipantes en estasactividades es muy amplio y puede incluirdesde individuos a organizaciones.

Existe gran diversidad de actividades útilespara propiciar la participación ciudadana:creación de grupos de trabajo específicos,formación de los ciudadanos, creación de forosde opinión, cumplimentación de cuestionarioson line de preguntas con respuestas cerradaso realización de debates en chats.

El resultado de estas iniciativas se traduceen numerosos productos que a efectos mera-mente descriptivos se agrupan en 4 apartados:

1. Recomendaciones para políticos y gestores.2. Actividades de participación ciudadana.3. Elaboración de instrumentos para ayudar

a la participación ciudadana.4. Proporcionar información para los ciu-

dadanos.

Conclusiones: Existen países con contextossanitarios similares al nuestro, en que se handesarrollado con éxito mecanismos de partici-pación de los ciudadanos en la definición eimplantación de las políticas sanitarias.

El apoyo institucional, sostenido en eltiempo, es un punto clave en el éxito de lasiniciativas de participación ciudadana.

Entre los beneficios de la participaciónciudadana pueden destacarse mejoras en laefectividad del sistema sanitario, mayor satis-facción de los usuarios al haberse logrado quelas actividades sanitarias respondan mejor alas necesidades de los ciudadanos y mejorasen la motivación de los pacientes y profesio-nales.

Las dificultades pueden ser de índole diver-so: a) resistencia al cambio por parte de losprofesionales, b) falta de claridad y operatividaden el marco de participación ciudadana quese defina por la administración sanitaria,

El apoyoinstitucional,sostenido en eltiempo, es un puntoclave en el éxito delas iniciativas departicipaciónciudadana

EDITA:Servicio de Salud delPrincipado de Asturias

PROMUEVE:Consejería de Salud yServicios Sanitarios

DISTRIBUYE:Unidad de Análisis yProgramasDirección de AtenciónSanitariaPlaza del Carbayón 1 y 233001 – Oviedo

REDACCIÓN:Elvira Muslera CancliniCarmen Natal RamosMª Dolores MartínRodríguez

DOCUMENTACIÓN:Teresa Méndez Morales

Tfno. 985 10 85 52Fax. 985 10 92 70E-mail:analisis.programas@sespa.princast.es

EDICIÓN:Ana Gutiérrez Fernández

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Ficha Técnica

D.L.: As-1134/2001

Selección de Informes de las Agencias de EvTS

XXIV Reunión científica anualde la Sociedad Española deEpidemiologíaLogroño – La Rioja, 3- 6 deoctubre de 2006http://www.see2006.org/

VII Reunión científica de laAsociación Española deEvaluación de TecnologíasSevilla, 16-17 de noviembre de2006http://www.aeets.org/

Congreso de la SociedadEspañola de Calidad AsistencialToledo, 24-27 de octubre de2006http://www.calidadasistencial.es/

XXVI Congreso de la SociedadEspañola de Medicina deFamilia y ComunitariaValencia, 15-18 noviembre2006http://www.semfyc.es/valencia2006/inicio.htm

Agendac) problemas de financiación, d) abuso de lasposibilidades de participación por parte degrupos de interés y e) propiciar la apariciónde expectativas a las que no se llega a responder.

Las funciones desarrolladas por las inicia-tivas de participación ciudadana se puedenagrupar en las siguientes categorías:

- Asesoramiento a los organismos públicossobre el punto de vista de los ciudadanosy colaboración con los mismos en lasactividades de participación.

- Representación de los intereses de losciudadanos, fomentando su colaboracióncon los diversos departamentos de laadministración sanitaria, financiandoproyectos de participación que acerquena los ciudadanos a los niveles macro dedecisión y mediando en los conflictosentre los ciudadanos y el sistema sani-tario.

- Investigación: evaluación de los programasde participación de ciudadanos, estudiode la efectividad de las diversas técnicasposibles de participación, realización derevisiones sistemáticas de la literaturasobre participación ciudadana, etc.

Referencia: Juan Javier Cerezo Espinosa de losMonteros ... (et al.). Descripción de iniciativasde participación ciudadana en la planificacióne implantación de políticas en sistemas sanitariospúblico. Agencia de Evaluación de TecnologíasSanitarias Andalucía (AETSA), 2006.

PAPEL DE LAS ENDOPRÓTESISVASCULARES EN EL TRATAMIENTODE LOS ANEURISMASINTRACRANEALES

Objetivos: Evaluar la efectividad y seguridadde las endoprótesis vasculares en el tratamientode aneurismas cerebrales, utilizadas bien deforma aislada o conjuntamente con espiralestrombogénicas.

Metodología: Revisión sistemática utilizandolas bases de datos MEDLINE y PREMEDLINE,HTA y COCHRANE DATABASE. La selecciónde los artículos relevantes de la búsqueda serealizó mediante la lectura de los resúmenesy teniendo en cuenta una serie de criterios deinclusión y exclusión relativos al diseño de losestudios, idioma, características de los pacientesy variables de resultado analizadas.

Resultados: Se seleccionaron diez series decasos que cumplían con los criterios de inclusiónestablecidos, no localizándose ningún ensayoclínico aleatorizado finalizado o en marcha,revisión sistemática o estudio económico, loque pone de manifiesto lo novedoso de estatécnica. En algunos casos se observaron

limitaciones metodológicas, siendo los resultadosdescritos en las series de casos difícilmentecomparables entre sí, debido a las diferenciasexistentes en los pacientes seleccionados, enel periodo de seguimiento o en los criterios dev a l o r a c i ó n d eresultados. El númerototal de lesionestratadas fue de 285,s i e ndo e l 76%aneurismas de cuelloancho. La evaluaciónde la efectividad serealizó según el gradode oclusión del aneurisma, obteniéndose unaoclusión superior al 95% en cerca del 77% delos casos. Entre los 281 pacientes incluidos seprodujeron 10 muertes y 42 complicaciones,de las que el 55% fueron de índoletromboembólica. En 47 casos se describierondificultades para el despliegue del stent,desplazamiento del mismo u otros problemastécnicos.

Conclusiones: Las características de losaneurismas de cuélelo ancho hacen que nosean buenos candidatos para ser ocluidosexclusivamente mediante la embolización conespirales, motivo por el que en los últimosaños se ha desarrollado la técnica de aplicarun stent adyuvante a dicha embolización. Sibien la inexistencia de estudios de calidadmetodológica y con seguimiento a largo plazohace que en este momento no se puedan emitirconclusiones definitivas y categóricas, pareceobservarse que la aplicación conjunta de espi-rales y endoprótesis vasculares obtiene elevadosporcentajes de efectividad, siendo los porcentajesde morbimortalidad observados comparables alos obtenidos por la cirugía. Es por ello quepara un mayor conocimiento de la seguridady eficacia de esta tecnología sería recomendablela puesta en marcha de ensayos clínicos alea-torizados que la comparasen con otras opcionesterapéuticas, previo establecimiento de criteriosadecuados y homogéneos de selección, tantode pacientes como de centros y mediante unestricto y prolongado seguimiento, registro yevaluación de los resultados alcanzados, Enconclusión, aunque la carencia de estudios decalidad hace que en momento actual no sepuedan recomendar las endoprótesis en eltratamiento estándar de los aneurismas decuello ancho, los resultados obtenidos hasta elmomento permiten considerar que esta tecno-logía abre una nueva dimensión en la terapéu-tica de este tipo de lesiones vasculares.

Referencia: Atienza G. Papel de las endoprótesisvasculares en el tratamiento de los aneurismasintracraneales. Santiago de Compostela.Consellería de Sanidade, Axencia de Avaliaciónde Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, Avalia-t;2005.

Esta tecnología abreuna nuevadimensión en laterapéutica de estetipo de lesionesvasculares