la estratificación mediante utilización de agrupadores de ... · Índice de la presentación 1....

La estratificación mediante

utilización de agrupadores de

morbilidad CRGs

Xavier Salvador

Divisió d’Anàlisi de la Demanda i l’Activitat

CatSalut

Índice de la presentación

1. Fundamentos de los Clinic Risk Groups (CRG) x4 pg.

2. Razones de la selección del agrupador x5 pg.

3. Experiencia de desarrollo x3 pg.

4. Puntos críticos x9 pg.

La estratificación mediante utilización de

agrupadores de morbilidad CRGs en Catalunya

Elementos destacados del sistema de clasificación CRG

· Énfasis en cronicidad (expectativa de costes futuros)

en particular: detalle de la plurimorbilidad

· Estructurado por CMD (subdivisión de las CMD de los GRD)

enfermedad crónica dominante

enfermedad crónica moderada

enfermedad crónica menor

manifestación crónica

problema agudo significativo

otro problema agudo

· Estado de salud básico jerárquico (de mayor a menor complejidad)

clasificación exhaustiva y mutuamente excluyente

1. Fundamentos de los CRG

http://solutions.3m.com/3MContentRetrievalAPI/BlobServlet?lmd=1225920653000&assetId=1180606514454&assetType=MMM_Image&blobAttribute=ImageFile

Configuraciones alternativas disponibles

· Diferentes orientaciones cronológicas:

CRG basal

qCRG retrospectivo (parto explica más coste concurrente)

pCRG prospectivo (embarazo explica más coste futuro)

· Diferentes niveles de agregación

CRG 1079 categorías (en la pirámide catalana 2013/06)

ACRG1 437 categorías




Estado de salud basal & nivel de severidad

· Estado de salud

9. Necesidades sanitarias elevadas (“catastrophic conditions”)

8. Neoplasias complejas

7. Cronicidad dominante en 3 o más CMD

6. Cronicidad significativa en 2 o más CMD

5. Cronicidad significativa

4. Cronicidades menores

3. Cronicidad menor

2. Trastorno agudo significativo

1. Persona sana

Incluye los sanos no usuarios del sistema sanitario público


· Nivel de severidad

Para categorías crónicas (estado de base 3-9)

Según lugar de atención y reiteración de contactos

e interacción con otros diagnósticos:

4 niveles para cada condición o combinación

re-escalado hasta 6 niveles

En categorías no crónicas (estado de base 1-2)

no hay detalle de severidad, pero si de condición:

embarazo

parto

con Dx significativos (series truncadas/verificación AP)

sin Dx significativos

no usuarios


Datos contextuales de Cataluña

2. Razones de la selección de agrupador

Población de 7.600.000 habitantes (+250.000 a riesgo durante año)

60 hospitales de agudos públicos

370 equipos de atención primaria

Separación de funciones: 80 entidades de distinta titularidad

20 sólo AP +

20 AP & Hospitales +

40 sólo H

Orientación de actuaciones según Plan de Salud 2011-2015

8

sa1

311

6Fo

368sc5

226

4Riu

225

3Sin

2242Lla

223

1Ce

2227aL

3416Lle

2775SR

276

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275

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274

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273

1CC

272

7bS

343

8Ll

279

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28010M

28111B

282

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283

Cf

099

Gv1

122

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265Gv2

123

Vc2

266

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202Sb4

205

Sb3

204

Sb2

203

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220

Es2

117

Es1

116

sjo1

213

sjo2

214

sju

216

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235V-g2

317

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316

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318c-c

359

eV

013

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314

Cal

357

Ma1

253

Ma2

153

Ma3

154

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155

Ma5

156

Ma6

157Ma7

158

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319

m-a

361

o-t

362

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186

V.m

271

V.d

353

Arg

010SAL

335

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009

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093

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090

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325

Tor

336

Bla

085

Llo

142

b-h

330

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008 SCF

221

s.v.m

234

Ang

005

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104

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105

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308

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363

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322Bar

320

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230

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097

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247T-b

248

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250T-e

251

T-f

252

T-g

356

SCV

313

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143M1e

348

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349

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300

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1501

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175m-m

164

lRoc

355

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287

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286

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285G1o

284

CdM

089

VdT

315

lGar

121Car

095

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207

Vall

261

Mdr

160

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168

Esp

215

Mar

149

M.r

360

SAB

201

Ta2

240Ta3

241

Ta4

242

Ta1

239

Ta6

244

Ta7

352

Ta8

364

Ta5

243

Tor

257Sal

339

V-s

340

Re1

303

Re2

304

Re3

305Re4

306Re5

307

Cam

091m-rc

163v-l’h

324

lBdC

087

Con

107

Mor

166Riu

188

lSdC

354

a-p

178a.c.a

328Delt

113

T2o

256

T1e

255

Amp

004scr

206

Ull

260

Gi1

124Gi2

125

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126

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127

Cas

100

Cel

101Salt

199

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231

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015

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208

Plm

173

Bd’E

084Plf

172

TdM

258

Bas

080

l’Es

114

Ros

189

Per

177

Lla

134

Fig

119

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133

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267Bes

083

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346

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347

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171

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343

Rip

187

Cam

092

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103

a.B

130

Ber

082

b.B

128

Sol

236

CdM

112

Fal

118

Flix

120

Mor

165

Ter

246

Lle1

135

Lle2

136

Lle3

137

Lle4

138

Lle5

139

Lle6

140

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141

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329

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334

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003

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002

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232

lGra

129

lBB

086

Pd’U

161

Bal

014

AdS

012

Pon

181

Tar

245

Agr

001

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081

Cer

106

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169

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233

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259

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179

PS

174

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007

AR

180

Mn1

145

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146Mn4

148

Mn3

147

n-sf

211

Sall

200

Art

011Moi

159

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219Mon

098

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167

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185

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212Man

144

Ton

253Cen

102

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238

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254

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176

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268

SSA

218

A.r

131

SMM

229

Igu

132v-c

269

Cal

088

Cap

337

Pie

338

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333

Vall

263

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262

SCQ

228Mb

162

1

5

23

6

4

9

8

7

10

12

11

Barcelona ciutat

Manresa (5) Vic (6)

Girona (4)

Granollers (8)

Mollet (9)

Mataró (7)

Sant Boi (10)

Reus (3)

Tarragona (2)

Terrassa (12)

Lleida (1)

3

1

2

1

3

2

sf1

209

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210

l’Hospitalet, Fontsanta,

el Prat i Baix Llob. centre

8d

060

8e

061

8f

0628c

059

8b

0588a

057

8i

327

8h

064

8g

063

9e

069

9f

0709g

323

9d

068

9c

0679a

065

10d

074

10e

075

10f

076

10c

07310b

072

10a

071

10i

079

10h

07810g

077

10j

331sa2

3121a

016

1b

0171c

018

1d

019

1e

020

2a

021

2b

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2c

0232d

024

2e

0252g

0272h

028

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029

2j

030

2k

031

mir

302

6a

047

6b

048

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049

6d

0506e

358

3a

032

3c

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033

3g

0383d

035

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0404c

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5a

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044

5d

045

5e

0467a

0517b

052

7d

054

7f

056

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326

7c

053

7e

055

Ru1

309

Ru2

310

1aC

1901bO

191

2CA

192

3aO

193

3bN

194

4aC

3444bR

3455Gr

1966CB

197

7S

198

Sabadell (11)

1Ce

288

2SJ

289

3Co

290

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291

5E.n

2926E.s

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2948F.s

295

9PC

29610S

297

11G

298

12B

299

ep1

182ep2

183

ep3

184

1Ce

108

3Ga

1102SH

109

4Pa

111

EAP no ICS


Plan de Salud de Catalunya 2011-2015Lineas de actuación.

Criterios deseables del agrupador

1. Previsión de recursos sanitarios

potencial uso en sistema capitativo

2. Identificación de pacientes (potencialmente) frágiles

emulación de la pirámide de Kaiser Permanente

3. Generación de consenso institucional sobre su validez

por proceso de toma de decisiones en la sanidad catalana!

4. Coste asequible para el sistema

¿típico tópico o cuestión razonable?


Proceso de selección

1. Proyecto CatSalut de comparación CRG/ACG:

2008, previsto para 2009, pero no se llega a realizar

2. Propuesta de GrupCat (T.Sicras BSA , D.Monterde ICS, XS):

2009 desarrollo de las fases preliminares (continuado en BSA)

3. Convenio CatSalut-ICS (D.Monterde, ICS & DADA, CatSalut)

2010: aprovechamiento de licencia compartida de CRG

4. Desarrollo GMA (D.Monterde & E.Vela-M.Cleries, CatSalut):

2013: actualmente en curso


Fases

1. Estrategias para suplir diferencias de calidad en la codificación

discusión sobre su necesidad (JM.Inoriza, CABE)

2. Aplicación del nuevo módulo de proceso de ATC de farmacia

actualmente evaluando su coste (computacional)-beneficio

3. Uso en los MSIQ (E.Vela, CatSalut)

como ajuste de morbilidad / aproximación a prevalencias

4. Estratificación de riesgos para el Pla de Cronicidad (JC.Contel)

interacción con cláusulas de reducción de ingresos urgentes

5. Uso en nuevo sistema de pago de servicios sanitarios (XS)

asignación poblacional total & presupuesto A.Primaria

3. Experiencia de desarrollo

13

Estratificación julio 2012-junio 2013

14

I Jornada Científica Internacional de Sistemas de Ajuste de Riesgo en Salud, Valencia 4-7-2013

Experiencia en gestión de pacientes y ajuste de riesgo en Cataluña (X Salvador & B Muntané, CatSalut)

Recetas MHDA Mortalidad Hospitalizaciones

urgentes

Contactos con

atención primaria

Estratificación enero-diciembre 2012

Evaluación de los resultados

4. Puntos críticos

1. Interacción de los resultados con la estructura por edad

2. Interacción de los resultados con indicadores socioeconómicos

3. Sesgo de la calidad de la notificación

4. ¿Realmente hay diferencias epidemiológicas?

16

ALFARRÀS/ALMENAR

ARAN

ARTESA DE SEGRE

BARCELONA 1-B

BARCELONA 1-C

BARCELONA 1-D

BARCELONA 1-E

BARCELONA 2-A

BARCELONA 2-B

BARCELONA 2-C

BARCELONA 2-D

BARCELONA 2-E

BARCELONA 2-GBARCELONA 2-H

BARCELONA 2-I

BARCELONA 2-J

BARCELONA 2-K

BARCELONA 3-C

BARCELONA 4-A

BARCELONA 4-B

BARCELONA 4-C

BARCELONA 5-ABARCELONA 5-B

BARCELONA 5-C

BARCELONA 5-D

BARCELONA 5-E

BARCELONA 6-A

BARCELONA 6-B

BARCELONA 6-C

BARCELONA 6-D

BARCELONA 7-B

BARCELONA 7-E

BARCELONA 8-B

BARCELONA 8-C

BARCELONA 8-F

BARCELONA 9-C

BARCELONA 9-F

BARCELONA 10-A

BARCELONA 10-H

BARCELONA 10-I

BELLPUIG

BESALÚ

LES BORGES BLANQUESCALAF

CAMPRODON

CARDEDEU

CARDONACORNELLÀ 3

CORNUDELLA DE MONTSANT

DELTEBRE

FALSET

FIGUERES

FLIX

GIRONA 1

GIRONA 2

GIRONA 3

BAIX BERGUEDÀ

LA GRANADELLA

ALT BERGUEDÀ

LLEIDA 1

LLEIDA 3

LLEIDA 5

LLORET DE MAR

MATARÓ 5

ALT URGELL-SUDLA POBLA DE SEGUR

PONTS

EL PRAT 3

LLUÇANÈS

RIPOLL

ROSES

SABADELL 1A

SABADELL 3B

SABADELL 7

SALT

SALLENTSANT BOI 3

SANT JUST DESVERN

SANT QUIRZE DE BESORA

SANTA COLOMA 2

SANTA COLOMA 3SANTA COLOMA 4

SANTA COLOMA 5SANTA COLOMA DE QUERALT

SANTA PERPÈTUA DE LA MOGODA

SERÒS

SITGES

SÚRIA

TARRAGONA 4

TARRAGONA 5

TERRA ALTA

TERRASSA B

TREMPBADALONA 4

BADALONA 5

BADALONA 6BADALONA 8

BADALONA 9

BADALONA 12

L'HOSPITALET 10L'HOSPITALET 11

L'HOSPITALET 12

LA LLAGOSTA

REUS 4

SANT ADRIÀ 2

GARRAF RURAL

BARBERÀ

BADIA

BARCELONA 7-G

LLEIDA RURAL 2-SUD

SALOU

VILA-SECA

BADALONA 7A

RIBES DE FRESER-CAMPDEVÀNOL

VALL D'EN BAS

VIC-1 NORD

BARCELONA-6E

SANT QUIRZE DEL VALLÈS

CASTELLDEFELS-1

CASTELLDEFELS-2

CORBERA

BEGUES

SANT VICENÇ 2

RUBÍ 3

BARCELONA 8-J

RIPOLLET-2

SANT CUGAT DEL VALLÈS-1



POLINYÀ-SENTMENAT

Mo

rbid

itat

Envelliment

Morbilidad, envejecimiento y nivel socioeconómico

A más edad,

más morbididad

Morbididad inferior a la

esperada por edad:

Nivel socioeconómico alto

(cuidado: y/o baja calidad

de los datos)

Morbididad superior a la

esperada por edad:

Nivel socioeconómico bajo

Detalle por Área Básica de Salud (ABS)

Modelo explicativo de los resultados de los CRG

Resum del model b

Model

R R quadrat

R quadrat

ajustat

Error estàndard de

l’estimació

dim ension0

1 ,827a ,683 ,681 ,0713182

a. Predictors: (Constant), Notificació, Envelliment, Empobriment

b. Variable Dependent: Estrat

ANOVA b

Model Suma de

quadrats

Graus de

llibertat

Mitja de

quadrat F Significació

1 Regressió 4,004 3 1,335 262,382 ,000a

Residu 1,856 365 ,005

Total 5,860 368

a. Predictors: (Constant), Notificació, Envelliment, Empobriment

b. Variable Dependent: Estrat

Coeficients a

Model

Coeficients no estandarditzats

Coeficients

estandarditzats

t Significació B

Error

estàndard Beta

1 (Constant) -,645 ,066 -9,778 ,000

Envelliment ,036 ,002 ,752 24,078 ,000

Empobriment ,145 ,008 ,581 17,916 ,000

Notificació ,015 ,002 ,203 6,532 ,000

a. Variable Dependent: Estrat

Variables explicativas:

Pirámide poblacional

Nivel socioeconómico

Densidad Dx en AP

Variable dependiente

Estrat: valor en €/habitante

Según clasificación en CRG y

distribución presupuesto por CRG

Unidad de análisis

Áreas básicas de salud (ABS)

La calidad de la información

aún influye (demasiado) en el

resultado

Distribución de las ABS según la media de DX en AP ajustada por edad, con detalle de entidad proveedora

Rang Mínim Màxim ICS No ICS % No ICS E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 E11 E12 E13 E14 E15 E16 *únics

u 6,00 14,16 14 27 66% 7 5 3 2 1 9

v 5,48 6,00 37 4 10% 2 1 1

w 5,10 5,48 39 2 5% 1 1

x 4,85 5,10 35 6 15% 1 3 1 1

y 4,59 4,85 40 1 2% 1

z 4,20 4,59 36 5 12% 1 2 2

{ 3,84 4,19 37 4 10% 1 3

| 3,20 3,81 35 6 15% 2 1 2 1

} 0,18 3,19 16 25 61% 2 2 3 4 5 6 3

Entidad proveedora de servicios de atención primaria de salud:

ICS: Institut Català de la Salut

E1-E16: otras entidades con 2 o más EAP (equipos de atención primaria)

Únics: entidades con EAPO único (incluidas las EBAs)

EAP agrupados

según media de

DX en AP

(ajustada por

edad)

Explotaciones complementarias: motivos y dudas

4. Puntos críticos

1. Perspectiva de la aseguradora vs. perspectiva del gestor clínico

énfasis en el riesgo potencial de gasto y/o la presión asistencial

2. Según las bases de datos consideradas:

todos los CMBD?, toda Farmacia?, Dx históricos?, Facturación?

razones de usar diferentes combinaciones

3. Por la ventana temporal analizada (año, semestre, trimestre, mes)

y su proximidad al presente (y las implicaciones tecnológicas)

4. Limitaciones del uso de diferentes modelos:

potencial confusión si no se explican adecuadamente

20

CRG_P&R/Tot 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

0 22,9% 1,7% 0,0% 0,0% 0,0% 0,2% 0,1% 0,0% 0,0% 0,0%

1 0,0% 27,1% 0,3% 0,3% 0,0% 4,5% 0,9% 0,0% 0,1% 0,1%

2 0,0% 1,8% 1,2% 0,0% 0,0% 0,8% 0,2% 0,0% 0,0% 0,0%

3 0,0% 1,0% 0,2% 2,8% 0,0% 1,6% 0,7% 0,0% 0,0% 0,0%

4 0,0% 0,1% 0,0% 0,2% 0,6% 0,4% 0,6% 0,0% 0,0% 0,0%

5 0,0% 0,4% 0,1% 0,1% 0,0% 7,6% 5,7% 0,1% 0,2% 0,1%

6 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,4% 11,1% 1,2% 0,4% 0,1%

7 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,2% 1,0% 0,0% 0,0%

8 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,5% 0,0%

9 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,1%

Comparativa CRG con todos los datos (columnas) CRG con CMBD-AP & Recetas de farmacia (filas)

CRG con todos los datos

CR

G c

on

CM

BD

-AP

& R

ec

eta

s

CRG 0 = No usuarios, CRG 1 = Resto de sanos

Distribución porcentual de la población

Cuestiones adicionales a reflexionar

4. Puntos críticos

5. Integración en HC3 Historia clínica compartida de Catalunya

6. Adecuación de identificación de los pacientes crónicos complejos

valor explicativo vs identificación precoz

7. Población en corte transversal vs Población a riesgo

Nacimientos & defunciones

Inmigraciones & Emigraciones

8. Efecto de la implantación de la receta electrónica

Disminución de contactos en AP para recetas

9. Efecto de la crisis económica sobre el modelo asistencial



Ingressadores urgentes (3+) año 2011

Total Muerto Muerto Sigue vivo

2011 2012 final 2012 Población IU3+

1a - 0,0% 1a 1.821.274 0,0%

1b 4 0,0% - 4 100,0% 1b 2.276.884 0,0%

2a 2 0,0% - 2 100,0% 2a 126.325 0,0%

2b 16 0,1% - 16 100,0% 2b 104.833 0,0%

3a 2 0,0% - 2 100,0% 3a 243.855 0,0%

3b 10 0,1% - 10 100,0% 3b 66.509 0,0%

4a - 0,0% 4a 27.067 0,0%

4b 8 0,1% - 8 100,0% 4b 42.145 0,0%

5a 45 0,3% - 45 100,0% 5a 1.129.707 0,0%

5b 54 0,4% 4 - 50 92,6% 5b 60.369 0,1%

6a 207 1,6% 11 8 188 90,8% 6a 1.047.267 0,0%

6b 1.482 11,5% 297 239 946 63,8% 6b 476.053 0,3%

7a 133 1,0% 63 14 56 42,1% 7a 70.983 0,2%

7b 5.638 43,8% 1.758 1.380 2.500 44,3% 7b 134.440 4,2%

8a 105 0,8% 58 16 31 29,5% 8a 30.480 0,3%

8b 4.338 33,7% 1.821 1.009 1.508 34,8% 8b 146.190 3,0%

9a 33 0,3% 7 4 22 66,7% 9a 20.106 0,2%

9b 786 6,1% 213 158 415 52,8% 9b 19.778 4,0%

Total 12.863 100,0% 4.232 2.828 5.803 45,1% Total 7.844.265 0,2%

1º Ingresos 2º CRG:

Identificación tardía

1º CRG 2º Ingresos :

Valor predictivo bajo

Niv

el de b

ase d

e q

AC

RG

3 d

ivid

ido e

n 2

(a y

b)

Grupos

comunes

7b y 8b

Otros

destacados

6b y 9b

23


C) Detalles interesantes sobre los usos potenciales

Cuando la clase media no apoya con sus votos/impuestos la Sanidad públicaEl modelo camba radicalmente hacia polarización Medicaid/Medicare-privado)

Público

Público

PrivadoPúblico

PrivadoPrivado

Público

PrivadoPúblico

Situación precrisis Posible situación postcrisis

Precarización

¿Equilibrio?


Potencial cambio en la mayoria social que

defiende un sistema nacional de salud

[email protected]

http://catsalut.cat

Muchas gracias por la atención:

la estratificación mediante utilización de agrupadores de ... · Índice de la presentación 1....

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