la erradicacion de la malaria*hist.library.paho.org/spanish/bol/v45n4p300.pdf · 2003-02-03 · la...

LA ERRADICACION DE LA MALARIA*

DR. EMILIO J. PAMPANA

Jefe de la Sección de Paludismo de la Organización Mundial de la Salud, Ginebra

DESENVOLVI~VIIE~~TO HISTORICO

1. El concepto de erradicación de la malaria es relativamente nuevo. Se funda en el hecho de que, evitando nuevas infecciones, las viejas se curan por sí solas al cabo de algunos años. Este concepto se había presentado ya a los Cuartos Congresos Inter- nacionales de Medicina Tropical y de Palu- dismo, celebrados en Washington en 1948 (l), puesto que se sugirió que, una vez puesto fin a la transmisión y lograda la desaparición de las gametocitemias, se podría interrumpir la compaña antianofelina a con- dición de mantener una estricta protección. Pero, en la misma reunión, un gran ma- lariólogo, L. W. Hackett (2), formuló la objeción de que, en su opinión, habría que continuar año tras año la lucha contra los anofeles mediante el empleo de insecticidas, del mismo modo que el agricultor tiene que utilizarlos todos los años contra los insectos que amenazan sus cosechas.

Hay que reconocer que, durante varios años, los malariólogos más destacados del mundo estuvieron convencidos de que, incluso en ausencia de nuevos casos de malaria, sería necesario proseguir indefinidamente la lucha antimalárica a fin de evitar la reapa- rici6n de la endemia. El Comité de Expertos en Paludismo de la OMS compartió la opini6n de Hackett hasta 1950; luego, con bastantes reservas, admitió la posibilidad (3) de suspender la lucha antianofélica, y ~610 después de los Quintos Congresos Inter- nacionales de Medicina Tropical y de Palu- dismo, celebrados en Estambul en 1953, llegó el Comité a la conclusión (4) de que, “a reserva de tomar las adecuadas pre- cauciones, la interrupción del rociamiento con insecticidas de acción residual, después

* Publicado en francés en la Rivista de Malarzo- logia, 36:1-g, (junio) 1957.

de varios años de control eficaz de la malaria, es a la vez lógico y factible y debe ser considerado con toda atención por parte de las administraciones sanitarias que han llevado a cabo satisfactoriamente la lucha antimalárica en la totalidad o en la mayor parte de sus territorios”. En este informe no, aparecía aún el término “erradicación de la malaria”, pero, al año siguiente, la XIV Conferencia Sanitaria Panamericana, reu- nida en Santiago, Chile, y un año después, en 1955, la Octava Asamblea Mundial de la Salud, decidieron que la lucha mundial contra la malaria (con todas las reservas respecto al Africa tropical) ya no debía tender a disminuir la endemia, sino a erradicar la infección, de suerte que la lucha contra los anofelinos pudiera suspenderse antes de que en éstos se desarrollase resistencia a los insecticidas. En 1956, el Comité de Expertos en Paludismo de la OMS estudió por primera vez la posibilidad de erradicar esta enfermedad y llegó a la conclusión de que “la Asamblea, en su acuerdo de apoyar sin reservas la erradi- cación . . .” había dado una prueba de valor y perspicacia y que “había señalado un objetivo técnicamente realizable” (5).

El Comité de Expertos, en su informe de 1956, ofrece una verdadera pauta de los principios técnicos y administrativos de la erradicación.

2. En primer lugar, el Comité la definió en los siguientes términos: “Se entiende por erradicación del paludismo la supresión de la transmisión de la enfermedad y del reservorio de casos infecciosos mediante una campaña de tiempo limitado llevada con tal perfección que, cuando acabe, no se restablezca la transmisión”. Esta definición de la erradicación podría denominarse filo- sófica. El Comité dio también otra definición que podría llamarse funcional, a saber: “Se

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Octubre 19581 ERRADICACION DE LA MALARIA 301

podrá considerar que se ha logrado la erradicación de la malaria cuando no se haya encontrado rastro de transmisión o de endemicidad residual a pesar de las cuida- dosas pesquisas de un adecuado sistema de vigilancia, prolongadas durante tres años, de los cuales por lo menos en los dos últimos hayan cesado las medidas de lucha directa contra los anofeles”. En otras palabras, se habrá logrado la erradicación si durante este período de tres años no se produce ningún caso autóctono; ahora bien, no pueden considerarse autóctonos los casos que hayan contrafdo la infección fuera de la zona de erradicación, o a consecuencia de una transfusión de sangre, o si se trata de una recaída excepcionalmente tardia de una infección preexistente, o de una infección contraida en la zona de erradicación pero derivada directamente de un caso importado conocido. Por consiguiente, la declaración de la erradicación exige el funcionamiento de un servicio de vigilancia epidemiológica eficaz y tan minuciosa como sea posible, así como la interrupción previa de la aplicación de insecticidas.

3. Como se desprende de lo expuesto anteriormente, la erradicación de la malaria no implica la erradicación de los anofeles vectores; sin embargo, ocurre muchas veces que la confusión entre ambas cosas origina cierta incredulidad y cierta desconfianza de que sea posible lograr la erradicación de la enfermedad. La erradicación de las especies vectoras de la malaria ha sido realmente, como se sabe, la finalidad de ciertas cam- pañas: la del Brasil y la de Egipto contra el Anopheles gambiae. Las dos campañas tuvieron resultados satisfactorios. En cambio, se trató de erradicar las especies vectoras en tres islas, Chipre, Cerdeña y Mauricio, y en ninguna de ellas se logró. La erradicación de los vectores representa una tarea más am- biciosa que la erradicación de la malaria, y no siempre es posible; además, es mucho más costosa. Es importante que todos los países en que se realizan campañas de erradicación de la malaria, aclaren esta

confusión, pues si la opinión pública asocia la erradicación de la malaria con la erradi- cación de los anofeles, los servicios anti- maláricos tropezarán con muchas críticas y con una prensa adversa, lo que dificultará mucho más la tarea que han de llevar a cabo.

4. Pero ies realmente posible la erradi- cación de la malaria, por justificada que esté? La respuesta es, indudablemente, afir- mativa. Incluso en diversas zonas tropicales donde se había interrumpido la transmisión durante varios años, la aplicación de insecticidas se suspendió sin que la malaria haya reaparecido (Ceilán, Tailandia, Gua- yana Inglesa). Tan convencidos están los gobiernos de esta posibilidad que gran nú- mero de ellos han encaminado ya sus actividades hacia dicha erradicación. Por consiguiente, no sólo ésta puede lograrse, con la excepción, que se espera sea transitoria, del Africa tropical y de ciertas otras zonas determinadas sino que es en extremo conveniente por dos razones principales :

1) porque, pudiéndola alcanzar en el curso de algunos años, lo que ello cueste es, en definitiva, mucho menor que el de la repetición anual ad inJinitum de las medidas de control;

2) porque, aun sin tener en cuenta el aspecto económico, es difícil considerar la repetición, año tras año, de una lucha eficaz a base de insecticidas, puesto que:

a) sería muy improbable que los gobiernos al ver que la malaria había disminuido en grado considerable al cabo de unos años de control, se decidieran a proseguir la cam- paña indefinidamente, y entonces se correría el riesgo de que se desarrollaran focos residuales de transmisión y surgieran funes- tas epidemias;

b) la población, al sentirse libre de la malaria, se opondría al rociamiento de las viviendas con insecticidas, y la campaña resultaría cada vez menos eficaz ;

c) los vectores podrían desarrollar resistencia a los insecticidas.

Ahora bien, lo dicho no son meras hipóte- sis, sino hechos ocurridos en todas las partes

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del mundo. Asf, pues, si el objetivo de las actividades antimaláricas no es la erradi- cación de la enfermedad, se corre el riesgo de que fracase la campaña de control. Por consiguiente, todos los esfuerzos y gastos hechos durante años habrían sido inútiles, en tanto que, si se hubieran dedicado a la erradicación, las ventajas serían, sin duda, superiores a las que cbahrfa esperar de las campañas de control. Cuando un país está en condiciones de declarar que ha logrado la erradicación de la enfermedad, puede economizar todos los años las sumas con- siderables que antes absorbían las actividades de control, la hospitalización de los enfermos, las “indemnizaciones de zona mn- lárica”, y las pérdidas económicas debidas a la morbilidad y a la apatía causadas por la malaria; el servicio de salud pública se preocupará de evitar la reintroducción de la malaria, como si se tratara de la peste o del cólera, y el personal que tomó parte en la campaña de erradicación puede dedicarse a otras actividades sanitarias.

5. Veamos ahora en qué se diferencia en el fondo, el control de la malaria de su erra- dicación. No se podría describir mejor que con el cuadro reproducido en la página opuesta, tomado del informe del Comité de Expertos (5).

6. El primer objetivo que hay que alcanzar para obtener la erradicaci6n de la malaria es la interrupción de la transmisión. En teoría, se puede lograr por distintos procedimientos. El clínico recomendarfa el tratamiento radical de todas las fuentes de infección, y quizás, para mayor seguridad, la quimioprofilaxis de la población; sin embargo, tanto el administrador de salud pública, como los malariólogos más experi- mentados, afirmarían que tales medidas no son aplicables a grandes poblaciones. Si bien son eficaces en algunas aldeas, no puede aplicarse en gran escala más que a costa de limitar la libertad individual, ya que habría que obligar a la población, sana o enferma, a que tomara los medicamentos, y que aplicar sanciones a quienes se negaran a tomarlos o descuidaran el hacerlo. Por

consiguiente, no parece posible la erradi- cación de la malaria administrando medicamentos, salvo en ciertas localidades selec- cionadas a título experimental, o a menos que se mezclen tales medicamentos anti- maláricos con la sal de cocina y no haya posibilidad de que la población cuente con otra sal que la que contenga esas drogas (6). El ingeniero propondría la eliminación total de los criaderos de anofeles; pero este método sería en extremo costoso y difícil de comprobar. Pero hoy en día serían muy pocos los malariólogos 0 los ingenieros sanitarios que no propusieran el empleo de insecticidas de acción residual como el mejor procedimiento para interrumpir la transmisión. Por nuestra parte, consideramos que se puede ir aún más lejos y afirmar que, en la actualidad, la erradicación sólo parece posible en los países donde los insecticidas de acción residual logren interrumpir la transmisiijn en el plazo de uno o dos años. No sucede así en Africa tropical, por distintas razones; en consecuencia, la erradicación parece todavía prematura en esa parte del mundo*. La erradicación podría resultar fácil si, por ejemplo, se lograse aumentar en grado considerable el período de la acción residual de los insecticidas rociados en las paredes que los absorben demasiado aprisa. Asimismo, si se confirmara pronto que la sal con cloroquina o con pirimetamina se puede suminis- trar a la población africana sin obstáculos y satisfactoriamente, la erradicación de la malaria sería fácil, incluso en Africa.

7. Según el Comité de Expertos en Palu- dismo, un programa de erradicación comprende cuatro fases: preparación, ataque, consolidación y conservación, tal como se indica en el cuadro No. 1.

7.1 Fase de preparación

Si ya se ha llevado a cabo una campaña de control de la malaria en gran escala,

* Posibles excepciones: los altiplanos, como en Kenia, ciertas islas, como la Mauricio, y los paises que se encuentran hacia el límite meridional de la zona intertropical, tales como la Unión Sudafri- cana, Swazilandia y tal vez Rhodesia del Sur.


Conceptos Lucha

a) Objetivo

b) Campo de operaciones

c) Nivel mínimo aceptable

d) Duración de las operaciones

e) Aspectos económicos

f) Integración de las actividades en la lucha contra otros insectos

g) Localización de casos

h) Comprobación parasi- tológica de casos sospechosos

i) Casos importados

j) Investigación epidemio- lógica de casos indi- viduales

k) Evaluación epidemio- lógica

1) Criterio administrativo de los progresos

Reducción del paludismo

Depende del grado de endemicidad, de la importancia social, política o económica de la zona o de sus vía,s de acceso

Basta con que la transmisión deje de ser un problema grave de salud pública

Ilimitada

Los gastos se renuevan cons- tantemente

A menudo conveniente y hace- dera en un programa inte- grado de salud pública

Tiene importancia secundaria

Tiene escasa importancia

Interesan poco, salvo para fines teóricos

De escasa utilidad

Reducción de los fndices esplé- nico y parasitario

Evaluación de la labor realizada

Eliminación total y persistente de la transmisión del paludismo

Dondequiera que se observe la transmisión

Es indispensable que la trans- misión cese en toda la zona. Si se presentan nuevos casos,* habrá que determinar y su- primir su causa

El programa termina a los tres años de haber cesado la trans- misión del paludismo

El capital representa una in- versión y no un gasto de periodicidad permanente

No siempre factible porque la erradicación persigue un objetivo específico y muy defi- nido en un tiempo limitado

Tiene importancia primordial mediante notificación o de otro modo

Muy importante

Tienen mucha importancia, es- pecialmente cuando se ha conseguido la erradicación

Su importancia aumenta hasta hacerse indispensable a medida que se acerca la erradi- cación

Desaparición comprobada de los casos de paludismo autóc- tono

Evaluación de la labor pen- diente

1 La palabra “caso” se aplica en todo el texto del informe a la persona con parásitos de paludismo en la sangre, tenga o no sfntomas de fiebre u otras manifestaciones. Los casos con síntomas de fiebre, sobre todo cuando son potencialmente más peligrosos para la comunidad requieren atención especial y conviene utilizar siempre esa indicación en las actividades de localización, sin perjuicio de buscar también los casos no febriles.

304 BOLETIX DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

CCADRO No. l.-Esque77~a de las sucesivas fases de los programas de erradicación de la malaria.

Aims 1 -1 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 110

Condiciones excepcionalmente favorables, en que el índice parasitario de los lactantes se convierte en negativo después de la primeria serie de rociamientos. Sin embargo, en la mayoría de los casos, las operaciones de rociamiento (en todas las casas de la zona) deberán prolongarse durante cuatro años.

Operaciones de rociamiento

Indice parasitario de los lactantes como indicador de la transmisión

Vigilancia epidemiológica.

Clasificación de la malaria como enfermedad de notificación obligatoria

Nuevos casos de malaria contraf- dos localmente de fuentes localet de infección descubiertas por el servicio de vigilancia epidemio- lógica

I- P ‘repayión

Opera- ción

piloto -

.-

-

Fases del programa de erradicación

Ataque Consolidación 2 3

En todas las casas de la zona

No es nece- 0 0 sari0

Facul- Vigilancia a cargo tativa del servicio de

malaria

+ + .~___-

l l ++ 0

+ -

0

+

Ob

Conservación 4

Vigilancia a cargo del servicio de salud pública

+

-

+ + +

* En niños nacidos después del primer rociamiento. b Al llegar a este momento, la malaria ha dejado de ser endémica y se puede declarar la erradicación

de la enfermedad.

mediante insecticidas de acción residual, se puede en general calcular que este período preparatorio durará un año. Si el pafs no tiene experiencia en materia de actividades antimaláricas, no es probable que un año resulte suficiente, pues no se sabrá siquiera si resultarán eficaces los insecticidas que se van a utilizar, si el poder absorbente de las paredes de las viviendas hará ineficaz la acción residual de la fórmula proyectada, y si la ecología de los vectores y de la pobla- ción requerirá otras medidas antimaláricas, además del empleo de dichos insecticidas. También puede ocurrir que se sepa muy poco sobre la difusión de la malaria en el pafs y sobre sus vectores, de tal modo que tal vez sean necesarias encuestas epide- miológicas concienzudas.

Sin embargo, como la gran mayoría de los países maláricos han emprendido ya campañas de control basadas en métodos modernos, cabe decir que, en general, es posible teóricamente, limitar a un año la fase preparatoria. A continuacion se enu- meran las actividades correspondientes al primer año.

Una vez decidida la campaña de erradi- cación, es preciso aprobar una legislación adecuada* que tenga en cuenta la necesidad de:

* Si la ayuda de una ley o de un decreto apro- piado es indispensable para el desarrollo normal de un programa de erradicación, no es menos cierto que no deberá recurrirse a la coacción sino excepcionalmente, no como regla. Durante esta fase de preparación ser& indispensable organizar un sis-


a) disponer de un Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria (SNEM) ;

b) contar con fondos presupuestarios que pongan a cubierto todo el programa;

c) conceder al Servicio autonomía y au- toridad suficientes para llevar a cabo la gran labor que se le confía; y

d) ofrecerle todas las facilidades para la ejecución del programa.

Naturalmente, esa legislación deberá esti- pular el derecho del personal de servicio a entrar en las viviendas particulares para proceder a las operaciones de rociamiento con insecticida; la notificación obligatoria de los casos de malaria, y la obligación de los interesados, cuando se trate de casos sospechosos o confirmados, de someterse a los exámenes de sangre y a tratamiento.

Al mismo tiempo que se aprueban la ley y el presupuesto, se debe establecer el Servicio Nacional de Erradicación. Es de suponer que algunos miembros del Servicio tendrán ya una formación previa en materia de malariología, entomología y técnicas de control. Este Servicio se compondrá por lo menos de tres secciones o departamentos: una sección de epidemiología, encargada de las encuestas y de la vigilancia ulterior, que contará con laboratorios centrales y locales y que además se ocupará de las investigaciones epidemiológicas y entomológicas; una sección de operaciones, descentralizada en los diferentes sectores de actividades; y un servicio de administración y finanzas. La primera función del Servicio Nacional, durante este año de preparación, consistirá en la delimitación de la “zona malárica”, es decir de la zona o zonas en que hay transmisión de la enfermedad, en la intensidad que sea, y que, por consiguiente, debe ser tratada;

tema de educación del público sobre la importancia de la erradicación de la malaria, sobre la finalidad del rociamiento de las viviendas, los exámenes de sangre y el tratamiento de casos sospechosos. Es preciso que toda la población comprenda en qu6 consisten estas actividades-que sin duda han de causar ciertas dificultades-y que participe en ellas.

durante esta encuesta de “pre-erradicación”, puede ocurrir que en ciertas zonas que se consideraban indemnes y que, por lo tanto, no se habían sometido a las medidas de control, ocurriese la transmisión de la enfermedad. Por el contario, pueden encon- trarse sectores en que las actividades de control hayan interrumpido ya la transmi- sión durante dos o tres años (hecho que revelarían los índices esplénicos negativos y los índices parasitarios nulos durante los 2 6 3 primeros años de vida), de suerte que se podría autorizar la suspensión del rociamiento, si no inmediatamente, por lo menos transcurrido un año en que esta posibilidad quedara confirmada por la cobertura total y la vigilancia.

Una vez determinada la “región malárica” y conocido el número de habitantes y de viviendas que comprende, la segunda tarea del Servicio Nacional consistirá en elaborar el programa de erradicación. Comprenderá el plan de operaciones y el de todos los elementos necesarios para llevarlas a cabo: personal, material y fondos. Es decir, habrá que precisar el personal que se necesita cada año y la manera de contratarlo y prepararlo; los insecticidas, los medicamentos, los aparatos de rociamiento y demás material; los locales y los medios de transporte; y por último, basándose en estos datos, determinar el presupuesto necesario para cada año del programa. Si el Gobierno ha presentado ya al Parlamento, junto con la ley de erradicación, un presupuesto pro- visional, se hará constar que no se puede preparar una estimación presupuestaria más exacta hasta que el Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria no termine de elaborar el programa de erradicación. Du- rante este año de preparación, es conveniente “ensayar” la organización de la erradicación, sobre todo si se trata de programas de gran envergadura, iniciando “operaciones piloto” en uno o varios sectores; de esta manera se podrá ver si la organización responde a las necesidades o si es preciso modificarla. Este es el sistema que se siguió en México en

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1956. También es aconsejable que durante este año preparatorio, se elijan ciertos “sectores testigos” para que la sección de epi- demiología siga de cerca en ellos, en el curso de la campaña, las alteraciones de la transmisión, las variaciones de la densidad anofelina, las variaciones eventuales de la susceptibilidad de los vectores a los insecticidas, etc. Evidentemente, los datos fundamentales deberán recopilarse durante este año, antes de aplicar el tratamiento a los sectores.

Mientras tanto, el servicio de operaciones habrá preparado mapas de las zonas malári- cas, procediendo para ello al recuento y numeración de las casas, al levantamiento de un censo de la población, a un cálculo de la superficie que hay que rociar, a la deter- minación de los medios de comunicación disponibles en las diferentes estaciones del año y de las posibilidades existentes en cuanto a almacenes, materiales, etc. El Centro elaborará el plan de operaciones sobre estas bases, en el que se establecerán las normas a seguir, las técnicas, el período de rociamiento y el control de las operaciones, preparando además, si no lo puede establecer inmediatamente, el sistema de vigilancia. Este sistema deberá estar en condiciones de funcionar con eficacia, a más tardar, durante el año que se prevé será el último de la campaña de rociamiento. Dado que es muy conveniente descentralizar las operaciones, los directores locales se encar- garán de preparar, dentro del plan nacional, el programa de sus respectivos sectores, el itinerario y el horario a seguir en las operaciones, asf como de organizar la supervisión necesaria y los servicios de aprovisionamiento que se requieran.

Por el contrario, corresponderá al servicio central organizar el sistema de informes y estadísticas; preparar los formularios necesarios a este efecto, procurando, en la medida posible, que sean sencillos y poco numerosos; elegir y adquirir el equipo, insecticidas, aparatos de rociamiento y medios de transporte, y atender a su mantenimiento. El

servicio central se encargará también del control general del material de las operaciones, de las evaluaciones epidemiológicas y de los exámenes de laboratorio, incluso cuando los trabajos epidemiológicos y de labaratorio estén también descentralizados. Corresponde igualmente al servicio central y a su laboratorio verificar los datos que se vayan recogiendo sobre la susceptibilidad de los vectores o los cambios en su comporta- miento. Este servicio central se encargará también de facilitar el personal y de prepararlo debidamente o de organizar esta formación en escala local. La administración del programa incumbe al servicio nacional en todos sus niveles. Ocurre muchas veces que los médieos, y aun los propios funcionarios de salud pública, no están interesados en los asuntos administrativos y prefieren que algún funcionario de importancia secundaria se haga cargo de esta labor. Sin embargo, en un programa de erradicación, iesta falta de interés es tan grave como el desarrollo de una resistencia de los vectores a los insecticidas! Es preciso que la ad- ministración esté en buenas manos, y para que el administrador jefe tenga una noción clara de los objet’ivos y de los métodos técnicos del servicio, es igualmente necesario que los médicos y todo el personal del servicio colaboren con él. La erradicación es una empresa muy costosa, que se justifica si tiene éxito y si su duración es limitada. Ahora bien, si en alguno de los sectores hay lagunas en cuanto a la preparación ad- ministrativa y el aprovisionamiento, si los abastecimientos no están listos en el momento necesario, si el personal no se ha incorporado a sus respectivos puestos o no es suficiente, las operaciones en tales sectores se resienten y esto puede dar lugar a que el programa se prolongue otro año. Por otra parte, si el personal está mal remunerado o no re- cibe el trato debido, o abandona el trabajo en plena acción, si los medios de transporte o los aparatos de rociamiento no son suficientes o están en mal estado, se perjudican las actividades e incluso pueden ponerse en


peligro los resultados. La erradicación de la malaria puede compararse a una operación de alta cirugía, que ningún cirujano comen- zaría sin tener la seguridad de que el enfermo está debidamente preparado, de contar con todo el instrumental necesario, ya esteri- lizado, de que la anestesia se aplicará como es debido y de que sus ayudantes estarán a su alrededor durante toda la intervención.

7.2 Fase de ataque

7.2.1 Operaciones. Si se han completado los preparativos, las operaciones de rociamiento con insecticidas se desarrollarán con un mínimo de obstáculos. Para el éxito de la operación es esencial que la cobertura de la “zona malárica” sea total y que, al comienzo de la temporada de transmisión, las paredes de todas las casas de la zona estén recién rociadas con insecticida. Parece conveniente que las operaciones de rociamiento no duren más de dos meses y es preciso evitar en absoluto que las aldeas o sectores aislados sean tratados después de iniciada la temporada de transmisión. Por otro lado, durante esta temporada, habrá que tratar lo antes posible las casas recién construidas que no se pudieron rociar al llevar a cabo las operaciones anteriores, 0 las que fueron blanqueadas o enyesadas por dentro después de aplicado el rociamiento.

En el caso de simples operaciones de control, se pueden pasar por alto las aldeas de diffcil acceso o los poblados muy aislados y alejados, e incluso las aldeas que acusen índices esplénicos menores de 10 %. Ahora bien, como ya se ha indicado anteriormente, cuando se trata de un programa de erradi- cación, es preciso proceder a la cobertura total de las casas comprendidas en la zona malárica. Por consiguiente, es indispensable que el Servicio se cerciore del cumplimiento de este requisito. Es evidente que el jefe de una brigada, no sólo debe dirigir a los miembros de la misma, sino que debe vigilarlos también; pero, a su vez, los jefes de brigada deben ser vigilados y controlados por los inspectores, que deben saber, en todo

momento, dónde actúan las diversas brigadas, e inspeccionarlas sin previo aviso. Estos inspectores estarán a su vez bajo la vigilancia y control de los jefes de zona, médicos malariólogos 0 ingenieros 0 funcionarios sanitarios. En resumen, parece necesario que entre los jefes de las brigadas de rociamiento y el jefe de la zona exista por lo menos un funcionario de grado intermedio, no sólo para dirigir el trabajo de un grupo de brigadas, sino, sobre todo, para vigilar la labor que realizan. Cuando se trate de vastas zonas, tal vez sea necesario otro grado en la escala de funcionarios encargados del control de las operaciones.

Si la transmisión es estacional, y las condiciones locales aconsejan la aplicación de dos o más ciclos de rociamiento, es lógico que se espacien debidamente, de manera que el último ciclo cubra el último período de transmisión, pero no empren- diéndolo cuando la transmisión esté terminada o casi terminada.

Si la transmisión dura todo el año, es evidente que la limitación de las operaciones a dos meses no tiene ya justificación epi- demiológica; por el contrario, será conveniente, si las comunicaciones lo permiten, que las brigadas trabajen durante todo el año, entendiéndose que el ciclo será de doce meses en el caso de un solo rociamiento, de seis en caso de dos rociamientos, etc.

Como hemos señalado ya, en condiciones favorables se puede interrumpir la trans- misión con un sólo ciclo de rociamientos, de cobertura total, y en una zona suficiente- mente amplia; por consiguiente, no se pro- ducirá ningún caso durante la temporada malárica siguiente a las operaciones de rociamiento. Así lo indicará el índice hema- tológico de los lactantes nacidos después de las operaciones de rociamiento; ninguno de estos niños presentará parásitos. Si eso ocurriera en un territorio, por ejemplo en una isla en que no había más que infecciones por P. falciparum, se podrfa desistir por lo menos en teoría, de efectuar un segundo rociamiento al año siguiente, puesto


que todas las infecciones de la población habrían desaparecido, dado que, en la in- mensa mayoría de los casos, el P. jalciparum desaparece de su huésped a los pocos meses. KO obstante, como los hay que pueden durar hasta 17 meses (7), sería prudente un segundo año de rociamiento. Ahora bien, no tenemos noticia de que existan lugares en que las infecciones por falciparum no vayan acompañadas de las de otras especies, por lo menos en los niños. Si se trata de vivaz, sabemos que la mayoría de las infecciones no presentan manifestaciones clinicas 0 para- sitémicas una vez pasados de 18 a 24 meses, y por excepción, tres años, mientras que las de mayor duración son muy raras. En lo que respecta a las infecciones por P. malariae, cabe decir que pueden durar toda la vida, que pueden transmitirse por trans- fusión al cabo de 30 años de haberlas co’ntraído, si bien se ignora al cabo de cuántos años a partir de su comienzo pueden infectar todavía a los anofeles, aunque se sabe que es bien difícil infectar experimental- mente a los mosquitos con esta especie de malaria. Se puede llegar a la conclusión de que si durante tres años no se presentan en una población determinada infecciones nuevas de ninguna especie, no existen, en

principio, reservorios de plasmodio. Los indices parasitarios de los lactantes se re- ducirán a cero, y se podrá suspender el rociamiento; pero es muy probable que en ciertos sectores que, por distintas razones, no hayan sido tan bien tratados como los demás, o que no hayan sido debidamente controlados, prosiga la transmisión, de suerte que pueden reinfectar fácilmente una ex- tensa zona después de terminadas las operaciones de rociamiento. En tal caso, pues, no se podrá declarar que se ha logrado la erradicación, sino que será preciso que una organización especial de vigilancia man- tenga bajo estricta observación toda la región malárica, con el fin de descubrir cualquier caso nuevo y evitar la transmisión de la infección.

7.2.2. Evaluación y vigilancia. Téngase

en cuenta que el hecho de que el índice parasitario de lck lactantes sea cero y continúe así durante dos o tres años, no excluye la transmisión, puesto que un indice hematológico no informa más que sobre la situación en determinado momento y en el grupo de población a que corresponde. Aunque en ese momento las muestras de sangre no sean positivas, podrfa muy bien ocurrir que lo fueran unos días antes o unos días después. Además, el indice parasitario de los lactantes se basa en un número al fin y al cabo muy limitado en compara- ci6n con toda la población. La encuesta de pre-erradicación llevada a cabo en Turquía en el otoño de 1956 es, sin duda, un ejemplo admirable de lo dicho, y la cifra de 145.465 niños o lactantes examinados es realmente notable; sin embargo, no representa más que el 0,63 % de la población total del país. Ahora, conviene que reflexionemos un poco sobre las condiciones de una población que durante varios años ha estado protegida por los insecticidas y el tratamiento de los enfermos. Esta población habrá perdido, si no toda, por lo menos gran parte de esta inmunidad a la malaria, de suerte que los adultos serán cada vez más susceptibles a las manifestaciones parasitarias y clínicas de la infección. Si la endemia continuara, como antes de las actividades de control, los índices malariomét’ricos deberían estable- cerse a base de los niños y sobre todo de los lactantes, ya que los adultos-por haber estado anteriormente infectados en su gran mayoría-sólo podrían proporcionar datos “históricos”; ahora, en cambio, todalapobla- ción muestra una tendencia a presentar una reacción a la malaria comparable a la de los niños y hasta a la de los lactantes; por consiguiente, si el muestreo se reduce a los lactantes y niños, resulta demasiado restrin- gido con relación a la población del país.

En suma, en el caso de que se hayan podido interrumpir los rociamientos de in- sect’icidas porque los índices hubiesen revelado que en los tres últimos años no se había producido ningún caso nuevo de


infección entre los lactantes, no hay que ,considerar que esto indica que ha cesado la transmisión en todo el país y que se ha logrado ya la erradicación. Por esta razón propusimos (8), y el Comité de Expertos hizo suya la propuesta, que la “vigilancia ,epidemiológica” comience durante el año ,que se prevé que será el último de la de- ainsectización. La tarea principal del servicio ,de vigilancia consiste en descubrir cuanto antes todos los casos de malaria que se produzcan y en tratarlos a fin de que no ,constituyan un peligro para la colectividad. No se trata de limitar las pesquisas a los lactantes o a los niños, sino de buscar-si es preciso, visitando periódicamente todas las ,casas de las aldeas-a las personas que tengan fiebre o que acaben de tenerla, ,examinarles la sangre y administrarles inmediatamente, sin esperar a los resultados ,de los exámenes, una dosis única de un medicamento que les impida convertirse en fuentes de infección de los mosquitos.

Para esta labor, se tiende a utilizar cada vez más los servicios de “agentes o inspectores de vigilancia”, cuyo adiestramiento es muy sencillo, pero que han de ser personas muy conscientes y dignas de confianza. Es preciso que sepan leer y escribir, tomar la temperatura, hacer preparaciones de sangre-gota gruesa y frotis en la misma lámina-en forma adecuada, empacarlas y enviarlas al laboratorio que se les indique, llevando un registro de los casos sospechosos, de las preparaciones enviadas, de los resultados que se les comuniquen y de las medidas adoptadas. A veces es posible y conveniente seleccionar estos agentes entre los mejores jefes o trabajadores de las brigadas de rociamiento. Es cierto que esto da lugar, durante el ultimo año de operaciones, a que esos agentes no puedan dedicarse a la labor de vigilancia en el período que precede a la temporada de transmisión y que una parte de las recaídas, sobre todo de vivax, pasen inadvertidas por parte del Servicio. Pero esto no tiene demasiada

importancia, pues todavía quedan los insecticidas para interrumpir la transmisión.

A cada agente de vigilancia se le asignará un número limitado de aldeas, que debe visitar con regularidad. En principio, es conveniente visitar todas las aldeas cada quince días, como se hace en Turquía, Birmania, etc. En ciertos países, es aconsejable adiestrar a un “aprendiz” en cada aldea (9), que permanezca en el lugar y haga el trabajo del agente de vigilancia a título gratuito o a cambio de una pequeña gratificación. En este caso, el agente serfa el jefe de los aprendices, y sus visitas a las aldeas podrían ser más espaciadas. Sea como fuere, todas las personas que tengan o hayan tenido fiebre recientemente, deben recibir un tratamiento encaminado a evitar inmediatamente la transmisión, es decir, que sea eficaz contra el desarrollo del pa- rásito en el anofeles. Para ello, el medicamento que parece más indicado hoy en día es la pirimetamina, en una sola dosis de 50 mg. para los adultos. Pero si bien este medicamento resulta satisfactorio desde el punto de vista de la salud pública, también es preciso aliviar al individuo enfermo, y la pirimetamina tiene una acción demasiado lenta para atacar la fiebre y la enfermedad. Por esta razón, es conveniente emplear, para este tratamiento inmediato y único, una combinación de 50 mg. de pirimetamina y 600 mg. de cloroquina (dosis para adultos; en el cuadro No. 2 figuran las correspondientes a los distintos grupos de edad). Más concretamente, lo natural sería no administrar pirimetamina en aquellas circunstancias en que el clima no permite la transmisión-por ejemplo, durante el in- vierno en Europa-y, por el contrario, la cloroquina puede considerarse como inútil para los individuos que, sin tener fiebre, manifiestan que la han tenido unos días antes de la visita del agente de vigilancia: en estos casos, sólo se podría administrar la pirimetamina en dosis única y, si d examen de sangre demostrara que se trataba de malaria, se aplicaría posteriormente el tra-

310 BOLETIN DE LA OFICINA SAXITARIA PANAMERICANA

tamiento radical. Sin embargo, existe el peligro que si no se administra más que pirimetamina en una dosis tan reducida, en presencia de parásitos, estos desarrollen una resistencia al medicamento, por lo que parece más prudente agregar en todos los casos la cloroquina.

Cuando una lámina de sangre resulte positiva, el laboratorio comunicará lo más pronto posible al agente de vigilancia que la envió el nombre de la persona a que aquélla corresponda. En ciertos paises esta notificación se hace por telégrafo, que es la forma ideal.

En cuanto el agente reciba la notificación, administrará al paciente, en la próxima visita a la aldea, un tratamiento para la curación radical de la infección. Si bien esto es fácil cuando se trata de infecciones por fuZciparum, para las que basta administrar cloroquina (o amodiaquina) durante tres días consecutivos (las dosis se indican en el cuadro No. Z), la tarea resulta más difícil, como es sabido, en el caso de infecciones por P. vivaz o P. malariae. Entonces se puede elegir entre estos dos métodos:

1) Un tratamiento de primaquina, en dosis de 15 mg. al día (dosis para adultos) durante dos semanas, administrando al mismo tiempo-si el paciente tiene fiebre al iniciarlo o si el examen de la sangre ha revelado igualmente la presencia de P.

falciparum-el mencionado tratamiento es- tándar de cloroquina durante tres días; o

2) El tratamiento de cloroquina durante tres días, seguido de una dosis “supresiva” semanal de pirimetamina (o de proguanil), repetida durante toda la temporada de transmisión, y durante tres meses en los paises en que la transmisión dura todo el año.

Que haya “aprendices” en cada aldea puede ser muy ventajoso principalmente para vigilar la administración de estos trata- mientos más o menos largos. Además, la primaquina, que no es peligrosa si se administra en las dosis antes mencionadas, podría serlo si el individuo la tomara en cantidades excesivas.

Por otra parte, no hay que olvidar que, en ciertos países, se ha comprobado que los parásitos han desarrollado resistencia a la pirimetamina (0 al proguanil). Por fortuna, esto no es frecuente, pero de manifestarse dicha resistencia, se puede probar la susti- tución de la pirimetamina por una dosis de primaquina, cuando se quiera ampliar el tratamiento de dosis única, y por la cloroquina cuando se adopte la terapia %upre- siva” semanal.

7.2.3. Control de los exámenes de sangre. Es innecesario recalcar la importancia de una buena organización para la recogida de muestras de sangre en gotas gruesas, y su

Años

16- 12-15 6-11 3-5 l-2 o-

CUADRO No. 2

Tratamiento de dosis única Tratamiento chicoprofiláctico en dosis semanales

Cloroquina Pirimetamina Pirimetamina Cloroquina

WC. Table-

(base) Tabletas mg. tas 2.5 mg. ‘,“,“g- mg

mg. mg. (basd Tab1etas

-----~

600 (a) 2 50 2 25 1 300 (a) 1 450 (a) 134 25 1 25 1 225 (b) 1% 450 (a) 135 18 K 18 N 150 (b) 1 300 (4 1 12,5 % 12,5 w 100 (c) 1 225 (b) % 12,5 x 6 34 75 (b) 96

37-75 (b) $-W 6 Yi 6 5’; 37 (b) Yi

-

--

- -

-

Tratamiento radical de tres dfas

Cloroquina, mg. (base)

ler día 2O dla 3O’ día Total

---

600 300 300 300 1.500 600 150 300 300 1.350 300 150 150 150 750 200 100 150 150 600 150 75 150 75 450 100 50 75 75 300

(a) Cloroquina, tabletas de 300 mg. de base. (b) Cloroquina, tabletas de 150 mg. de base. (c) Cloroquina, tabletas de 100 mg. de base.


examen. La mayor parte de estos exá- menes se realizan, en general, en laboratorios locales, pero debe ser controlados por el servicio central. En todos los países existe un instituto de malariología o, por lo menos, un laboratorio central. Es conve- mente que todas las preparaciones de sangre examinadas en cualquier laboratorio se en- víen, de preferencia al fm de cada semana, al laboratorio central para su verificación. Este laboratorio controlará todos los frotis que se consideraron positivos y el 10% de los restantes. Si en el lote procedente de un laboratorio determinado se encuentran inexactitudes en los resultados, o colora- ciones mal hechas, se advertirá del hecho inmediatamente a dicho laboratorio y se tomarán todas las medidas apropiadas. Por otro lado, es muy conveniente que, de vez en cuando-por lo menos una vez por semana-el director de la zona, que además será probablemente director del laboratorio de zona, verifique personalmente en los laboratorios locales, los resultados regis- trados por su personal.

Los exámenes deben realizarse en gota gruesa, pero sería indicado hacer un frotis en la misma lámina. Entre los diversos métodos de coloración (Giemsa, Roma- nowski, Field, etc.), el de J. S. B. es muy rápido y permite efectuar al mismo tiempo la coloración de la gota gruesa y del frotis; además tiene la ventaja de evitar que las preparaciones tengan que ponerse en pa- quetes para la coloración, puesto que se tratan, por así decir, individualmente, sin que eso suponga un marcado aumento del tiempo necesario. La duración del examen de cada gota gruesa debe determinarla el servicio central. El mhimum permitido en las encuestas son tres minutos. Para las preparaciones de muestras extrafdas en el curso de las operaciones de vigilancia, la duración estándar debería fijarse en cinco minutos. Preferiríamos aconsejar el examen sistemático de 100 campos (i“buenos” campos!), pero si este procedimiento es mejor para el personal seleccionado, estimamos que, en general, con el personal de que se

puede disponer en los programas en gran escala, sería preferible determinar la du- ración de la observación requerida, más bien por los minutos de observación que por el número de campos, puesto que el empleo de un reloj despertador permite una disci- plina que se puede controlar más fácilmente. Hay que tener en cuenta que la labor del microscopista es aún más ingrata cuando las preparaciones son negativas. Por eso consideramos que es conveniente el método de colocar, de vez en cuando, en un lote de preparaciones enviadas para examen, una que se sabe que es positiva respecto a una especie determinada. Así se “despierta” la atención del microscopista y, además, se puede fiscalizar la calidad de su trabajo (10). Por otro lado, conviene que el microscopista sepa a posteriori que la preparación que él ha encontrado positiva había sido introducida en el lote por su jefe. Este deberá presentarla al microscopista de tal manera que no tenga sospecha alguna de que no corresponde al mismo lote que las demás.

7.3 Fase de consolidación

7.3.1 Esta fase se inicia una vez terminada la campaña de rociamiento. El organismo encargado de la vigilancia habrá comenzado ya sus actividades por lo menos un año antes. Durante este año, la vigilancia estaba en un período de “ensayo” y aunque su eficacia presentase ciertas lagunas, la población estaba de todos modos protegida por los rociamientos. En cambio, ahora, esta pro- tección depende totalmente del organismo de vigilancia del SNEM. Un año antes de comenzar la vigilancia, es preciso contar con la colaboración de médicos, enfermeras, maestros de escuela y autoridades adminis- trativas rurales, a fin de facilitar el descubrimiento y tratamiento de los casos sospechosos de malaria, lo que puede decirse que constituye el método fundamental, en la fase de consolidación, de proteger a la población y completar la erradicación.

7.3.2 Conviene recordar que los programas de erradicación en progreso actual- mente no son todavía más que prototipos, y


que no t,enemos experiencia para decidir si al descubrirse casos positivos durante la fase de consolidación, se debe recurrir o no a nuevos rociamientos, y en caso afirmativo, en qué momento. En Grecia, cuando se decidió interrumpir los rociamientos, se si- guieron aplicando “a título preventivo” en las aldeas en que se habían observado casos de malaria durante la temporada preepidémica o durante la de transmisión del año anterior, y “a título represivo” en las aldeas que, en el curso de las temporadas de transmisión, tuvieron uno o varios casos positivos al mismo tiempo que se observaba una fuerte densidad anofelina.

Es evidente que en ciertos casos hay que recurrir de nuevo a los insecticidas. Esta es precisamente una de las razones de terminar la campaña cuando los vectores son to- davfa muy susceptibles a los insecticidas, para que así se les pueda dominar de nuevo, en caso de necesidad, con los mismos pro- ductos. Pero si se tiene en cuenta el intervalo de incubación y se examinan las gráficas de Macdonald, reproducidas en el Informe del Comité de Expertos (5), se tiene la impresión de que tal vez es exagerado recurrir a los insecticidas en cuanto se encuentren casos raros de malaria en una aldea, en tanto que sería indicado hacerlo si, después de un primer brote de casos secundarios, se pre- sentara un segundo brote del que se deri- varan tantos 0 más casos que en el primero. Es preferible gastar un poco más en el descubrimiento temprano de todos los casos de malaria y en su tratamiento inmediato, y economizar en las operaciones de rociamiento; en otras palabras, vale más prevenir el brote de nuevos focos que tener que extinguirlos más tarde. Pero si después de cesar las operaciones de rociamiento-porque las encuestas indicaron que, durante tres años, los índices parasitarios de los recién nacidos se mantuvieron en cero-el servicio de vigilancia encuentra focos residuales, es evidente que hay que tratarlos con insecti’cidas, al mismo tiempo que se adoptan medidas muy estrictas de vigilancia.

7.3.3 Investigación epidemiológica cle los casos confirmados. Como se indica en el cuadro No. 1, esta investigación es de gran valor a medida que se acerca el término del programa. Los propios agentes de vigilancia pueden encargarse de ciertos aspectos de la encuesta ; por ejemplo, pueden informar sobre si el individuo que presenta resultado positivo ha pasado algunas noches fuera de su aldea antes del período de incubación de la infección. Si se unen estos datos a los informes que los agentes de vigilancia envían a su respectivo inspector, puede ocurrir que éste obtenga datos que indiquen que determinada localidad presenta las características de un foco de transmisión. De todos modos, el inspector será el encargado de efectuar las encuestas epidemiológicas locales y estará facultado para pedir ayuda al jefe de zona o a la sección central de epidemiología cada vez que lo juzgue necesario.

7.3.4 Actividades entomológicas del servicio de vigilancia. Por definición, la función del agente de vigilancia es la búsqueda de los casos sospechosos de malaria y, por lo general, no se le asignará ninguna otra tarea que pueda disminuir su eficacia y rendi- miento en esta misión fundamental. Por otra parte, sabemos que, en la mayoría de las circunstancias, la malaria puede desaparecer, pero los vectores subsisten, por lo que no tiene demasiada importancia conocer su densidad. Las investigaciones sobre la posible presencia de vectores ~610 revisten gran importancia en aquellos países (Tailandia, Ceilán) donde las campañas de rociamiento con insecticidas se encaminan también a la desaparición o casi desaparición de aquéllos. Pero cabe preguntarse, incluso en este caso, si el descubrimiento de casos nuevos de malaria no darfa una señal de alerta más rápida que el hallazgo de vectores. Para que la búsqueda de éstos sea realmente satis- factoria, es preciso que se haga sistemáti- camente en numerosas localidades, incluso durante la noche. Hay que tener en cuenta lo que esto supone tratándose de operaciones de vigilancia que abarcan extensos terri-


torios. Además, aun si reaparecen los vectores que la campaña de rociamiento había hecho desaparecer, y la reaparición no causa una epidemia, ivale la pena reanudar la campaña en todos los lugares en que se encuentre de nuevo? Hay que señalar una vez más que el objetivo es eliminar el reservorio de plasmodios; una vez alcanzado este objetivo, no se debe exagerar la importancia del peligro de la reaparición de los vectores.

7.4 Periodo de conservación

Este período comienza al declararse erra- dicada la malaria. A partir de entonces, la vigilancia activa cesa, la protección contra la reaparición de la enfermedad se confía a la administración de salud pública, y el servicio antimalárico se desmoviliza y es absorbido por dicha administración. Su tarea será más fácil si durante el período de consolidación, el servicio de erradicación de la malaria se preocupó de comprobar el cumplimiento de la obligación de declarar los casos de malaria y de examinar la sangre de todos los casos sospechosos. Hay que tener presente que después de la erradica- ción de la malaria en un país determinado, puede ocurrir que los médicos no piensen ya en la posibilidad de que reaparezca, y que los médicos nuevos no tengan experiencia en esta materia. De ahí la conveniencia

de realizar una labor de propaganda y de educación, no sólo entre los médicos, sino también con los enfermeros y enfermeras, maestros de escuela, parteras, etc., a fin de que, incluso en los pueblos aislados, lejos de una médico, cualquier caso sospechoso de malaria reciba inmediatamente el trata- mikto de dosis única y se envíe una muestra de sangre al laboratorio.

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REFERENCIAS

Pampana, E. J.: Proceedings 4th Intern. Congress Trop. Med. Mal., Depto. de Estado, Washington, D. C., 1:94G944,1948.

Hackett, L. W.: Ibid., 1:944-945, 1948. Comité de Expertos en Paludismo, OMS.

Informe de la Cuarta Reunión. Serie de Informes Técnicos de la OMS, No. 39.

Comité de Expertos en Paludismo, OMS. Quinto Informe. Serie de Informes Técnicos

de la OMS, No. 80. Comité de Expertos en Paludismo, OMS.

Sexto Informe. Serie de Informes Técnicos de la OMS, No. 123.fl

Pinotti, 111.: Ctes Rendus des Vmes Congrks Intern. de Méd. et de Pal, Estambul, 2:248- 256, 1953.

Jeffery, G. M., y Eyles, D. E.: Am. Jour. Trop. Med. & Hyg., 3:219-224, 1954.

Pampana, E. J.: Bull. Wld. Health Org. ll: 513-520, 1954.

Avery Jones, S., y Giglioli, G.: Report of WHO Malaria Advisory Team in Afghan- istan (Inédito) 1956.

Raffaele, G.: Comunicación oral a la Con- ferencia Interregional de la OMS sobre Paludismo, Atenas, 1956.

MALARIA ERADICATION (Summary)

Malaria eradication should not be confused with vector species eradication. The definitions of malaria eradication, as adopted by the last session of the Expert Committee on Malaria of WHO, are quoted and commented upon. Malaria eradication has already been achieved in some countries, even in the tropics; it is therefore possible, with some reservations for the time being as regards tropical Africa and some other territories. Motives are given which show why eradication cannot be delayed. Eradication pro-

grammes imply four phases: preparation, attack, consolidation and maintenance. A national Service for Malaria Eradication is necessary for its success. The paper describes its terms of referente and gives particular attention to the tasks of “epidemiological surveillance”. They

consist in active search of any cases suspicious of malaria and in their immediate treatment. Such an active search should start not later than the last year of insecticide spraying operations.

la erradicacion de la malaria*hist.library.paho.org/spanish/bol/v45n4p300.pdf · 2003-02-03 · la...

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