la epidemiología crítica: una nueva forma de mirar la salud en ......lisis de la salud en el...

El contenido de esta obra es una contribución del autor al repositorio digital de la Universidad

Andina Simón Bolívar, Sede Ecuador, por tanto el autor tiene exclusiva responsabilidad sobre el mismo y no necesariamente refleja los puntos de vista de la UASB.

Este trabajo se almacena bajo una licencia de distribución no exclusiva otorgada por el autor al repositorio, y con licencia Creative Commons – Reconocimiento de créditos-No comercial-Sin

obras derivadas 3.0 Ecuador

La epidemiología crítica: una nueva forma de mirar la salud en el espacio urbano

Jaime Breilh

2010

Artículo publicado en: Salud Colectiva, 1 (6) (enero-abril 2010): 83-101.

••

......

.... -. '..-'

CONTENIDO I CONTENTS 3

SALUD COLECTIVACOLLECTIVE HEALTHVOLUMEN 6 NÚMERO 1ENERO! ABRIL 2010ISSN 1669-2381

V>»r-eOnOr-mn--l

~Olero::>

~

EDITORIAL I EDITORIAL

5 iQué historia de la salud y la enfermedad?What history of health and disease?Diego Armus

,-

N::;o

ARTícULOS I ARTICLES

11 Por una epistemología de la Salud Colectiva: los conceptos sociológicosFor an epistemology of Collective Health: the sociological conceptsEverardo Duarte Nunes

21 La calidad de la atención posaborto: un desafío para la salud pública y los derechos humanosQuality of postabortion care: a public health and human rights challengeMariana Romero, Nina Zamberlin, María Cecilia Gianni

35 Entre la disponibilidad y el acceso a la atención médica. La mirada de los enfermos crónicosen condiciones de pobrezaBetween the availability and accessibility to health careo The perspective of patients withchronic diseases living in povertyLuz María Tejada-Tayabas, Francisco J. Mercado-Martínez

47 La coparticipación provincial por salud en el Gran Buenos Aires:reflexiones en torno a la política local (2000-2005)Provincial health funds distribution in the Gran Buenos Aires:thoughts about local policy (2000-2005)Magdalena Chiara, Mercedes Di Virgilio, Ana Ariovich

65 Análisis de la percepción de la exposición a riesgos ambientales para la salud, en dospoblaciones infantiles, mediante la elaboración de dibujosAnalysis of the exposure perception to environmental health risks, in two children populations,by means of the elaboration of drawingsRocío Torres-Nerio, Gabriela Domínguez-Cortinas, Anuschka van't Hooft,Fernando Díaz-Barriga Martínez, Ana Cristina Cubillas-Tejeda

83 La epidemiología crítica: una nueva forma de mirar la salud en el espacio urbanoCritical epidemiology: new perspective on urban healthJaime Breilh

RESEÑA HISTÓRICA I HISTORIC REVIEW

103 Anticonceptivos en el Sur, Seguridad Nacional en el NorteSouthern Contraceptives, Northern National SecurityRaúl Necochea López

-

Jaime Breilh7

ARTícULO I ARTICLE

La epidemiología crítica:una nueva forma de mirar la salud

en el espacio urbano

Critical epidemiology:new perspective on urban health

7Médico. Doctor enEpidemiología, UniversidadeFederal da Bahia, Brasil.Director del Área de Salud,Universidad Andina SimónBolívar, [email protected]

RESUMEN La epidemiología empírico-analítica asume como un pilar interpretativo lanoción de "lugar" para las descripciones que construye. La epidemiología crítica superaesa noción restrictiva y propone una construcción innovadora del espacio de la saludurbana retomando los aportes de la teoría crítica del espacio y la geografía, y articulan-do estos avances con los de la propia epidemiología desde una perspectiva de la deter-minación social de la salud. Desde esta óptica se repiensa la relación urbano-rural a laluz de los procesos históricos de aceleración, drástica pérdida de sustentabilidad y pro-funda inequidad urbanas, así como del papel de la nueva ruralidad capitalista monopó-lica, en avivar el cierre del espacio de la vida en nuestras ciudades. Se busca superar elmito de la dualidad urbano rural, se cuestiona el paradigma dominante de la moderni-dad que impuso la comprensión de dos mundos prácticamente contrapuestos: la ciudadcomo rectora, cosmopolita, avanzada y pujante, y lo rural como un mundo atrasado,local, más simple, y secundario, pues en años más recientes, la distinción clásica entrelo urbano y lo rural se hace cada vez más difícil, lamentablemente con una perversa dia-léctica de deterioro e influjos malsanos de uno a otro espacio.PALABRAS CLAVE Epidemiología; Geografía Médica; Salud de las PoblacionesUrbanas; Urbanización.

ABSTRACT Empirica/-analytic epidemiology builds its interpretive framework aroundcategories Iike "place" and constructs layers of empiricaI association through modern GISsoftware. Critical epidemiology in Latin America questions this approach and articulatesan innovative view of spatial health analysis that intertwines the contributions of philosophy,political economy, and social geography to rethink the social determination of urban-ruralrelationships and health. The dramatic loss of urban sustainability and the unhealthyrelationship between industrialized conurbations and agro-industrial rural areas imply aloss of space for the healthy and sustainable reproduction of people and ecosystems. Theacce/eration of the deve/opment of economic monopolies on both sides of the urban-ruraldivide is transforming that conventional spatial-social distinction and blending theperverse effects of a greedy organization of social life in both agricultural and urbansettings.KEY WORDS Epidemiology; Medical Geography; Urban Population Health;Urbanization.

83

V>»r-eonOr-

5

84 JAIME BREILH

ooN

2

LA EPIDEMIOLOGíA CRíTICA: UNA NUEVA FORMA DE MIRAR LA SALUD EN EL ESPACIO URBANO 85

en desconocimiento de las obras primigenias delnotable geógrafo y teórico del espacio brasileño,Milton Santos-, dirigieron su mirada hacia Europa.

El primer deslumbramiento lo produjoel pensamiento de Henri Lefebvre con su obra Elderecho a la ciudad (2), quien había trabajadosobre las contradicciones de la ciudad capitalista,cuestionando radicalmente los fundamentos delurbanismo dominante y esgrimiendo la necesi-dad de la reconquista del derecho a la ciudad. Desu vasta obra cabe mencionar aquí la noción pro-ducción social del espacio, que explicó amplia-mente en sus obras más recientes (3), donde reve-la la necesidad de una ruptura con las concepcio-nes meramente geométricas del espacio, centra-das en la dimensión matemática y acordes con latradición aristotélica que sostiene que el espacio,al igual que el tiempo, son categorías que simple-mente facilitan la clasificación de las evidenciasde los sentidos. Por esa vía, rompió igualmentecon el pensamiento cartesiano, que comprendeel objeto como opuesto y separado del sujeto, yubica al espacio en el orden de lo absoluto.También el teórico francés cuestiona la acepciónkantiana del espacio como una simple herra-mienta del conocimiento, como un medio paraclasificar los fenómenos, dada su categoría de apriori de la conciencia del sujeto. En definitivaLefebvre cuestionó esa línea epistemológica parala cual el espacio era una "cuestión mental" o un"lugar mental". En sus palabras:

... Ia sofistería básica por la cual la noción filosó-

fico epistemológica de espacio es fetichizada y

la esfera mental termina envolviendo las esferas

social y física. Se salta sin el menor cuidado de

lo mental a lo social. La cuasi lógica presuposi-

ción de una identidad entre el espacio mental, el

espacio de los filósofos y los epistemólogos y el

espacio real crea un abismo entre la esfera men-

tal por un lado, y las esferas física y social porotro. (3 p.l O)

Para Lefebvre, ese tipo de conocimien-to, solo puede ser concebido como algo separa-do de la ideología y del no-conocimiento prove-niente de la experiencia vivida. Sus tesis buscanuna reconciliación entre el espacio mental de losfilósofos y el espacio real, físico y social, en elcual vivimos; afirmando el espacio no como un

locus pasivo de relaciones sociales, sino en supapel activo, operacional e instrumental, como elconocimiento en el modo de producción existen-te (3 p.11). Lefebvre acoge la visión dialéctica delespacio como contradictorio y cruzado por opo-siciones (3 p.352).

Luego, el ensayo de Pradilla pone derelieve lo que denomina la segunda revelacióneuropea que fueron las contribuciones deManuel Castells, en La cuestión urbana (4),donde introduce también una crítica de las teorí-as dominantes sobre el urbanismo a partir de suvisión estructuraljsta. Es interesante que Castellsretoma las primeras interpretaciones críticas lati-noamericanas sobre el espacio urbano (Quijano,Nun, Cardoso y otros). El teórico mexicano,entonces, registra el valor de Castells frente a lasuperación de las teorizaciones vulgares sobre elespacio que se habían impuesto: su carácterimpreciso aplicado sin rigor a múltiples dimen-siones del análisis; su carácter abstracto no liga-do a una realidad concreta; la ausencia de unateoría específica sobre el espacio; la transposi-ción de nociones geométricas y su aplicación alas ciencias sociales; la confusa transposición deconceptos y leyes de las ciencias naturales y lasciencias sociales. Por el contrario, para Castells elespacio es un producto material, no una dimen-sión abstracta, y los seres humanos con sus rela-ciones prácticas dan al espacio y sus elementosciertas formas, funciones y significaciones.

Pradilla cierra su ciclo crítico antepo-niendo su propia interpretación sobre el espacio, anuestro entender marcada por cierto sesgo antro-pocéntrico, que finaliza con su propuesta de lacategoría soportes materiales de la vida, tanto losde tipo económico, jurídico político e ideológico.

Es Milton Santos, sin duda, el másimportante teórico latinoamericano de la geogra-fía crítica. Una revisión de sus contribucionesrebasa los límites de esta breve reflexión, perocabe destacar algunos de sus esclarecedoresplanteam ientos.

Para él, la historia del pensamientogeográfico reforzó ese dualismo hombre/mediocuando se pensó en términos de ecología huma-na, una expresión acuñada por el grupo deChicago, que vino a revivir una geografía yadesacreditada y fundada en el divorcio positivistaobjeto-sujeto. Al menos en una primera fase, la

V>

i':eOnOr-

5

86 JAIME BREILH

ooN

2

moderna biología establece la unidad dinámicade movimiento entre ambiente, fenotipo y geno-tipo, no como un proceso de adaptación de losorganismos al ambiente, sino como un cambiopermanente del patrón de transformacionesmutuas que se establece entre aquellos y elambiente, pero en ese cambio incide jerárquica-mente la determinación social; eso es lo quequeremos decir al sostener que lo biológico sedesarrolla bajo subsunción a lo social.

Por tanto, en la línea de análisis queestamos proponiendo, y a diferencia de las con-cepciones positivistas, se asume la historicidadde lo geográfico, de los procesos ecológicos yde los procesos de la salud en el espacio urba-no. Igualmente, en contraposición a las concep-ciones del estructuralismo, se asume el movi-miento entre los procesos de los distintos órde-nes, no como el resultado mecánico de la ope-ración de una totalidad sobre las partes, sinocomo un proceso dialéctico con momentos degeneración o recreación y momentos de conser-vación o reproducción (12).

Desde nuestra perspectiva epidemioló-gica crítica, la salud urbana como objeto detransformación es por tanto un proceso complejoy dialéctico, que encarna los procesos y relacio-nes que dejamos descritos.

Cabe insistir que en la realidad epidemio-lógica de la ciudad, no existen objetos puros nisujetos puros, sino un movimiento entre sujetosque se objetivan y objetos que producen sujetos. Esdecir, no hay un espacio urbano de la salud comolugar estático, continente y pasivo, sino un espaciocomplejo y en movimiento creador (8 p.121).

En segundo lugar, hemos planteadoque la praxis humana articula el movimiento deespacio y tiempo, para superar el pensamientolineal de la epidemiología convencional, asen-tada en la lógica formal que congela la realidady mira los fenómenos sin tiempo, o como si eltiempo fuera una simple sucesión de coyuntu-ras (8 p.121). En este sentido sostenemos queno puede haber una geografía de la salud en elespacio urbano sin historia, ni una historia de lasalud urbana sin geografía (13).

En tercer lugar, reconocemos la comple-jidad del objeto salud en distintas dimensiones yórdenes y su carácter contradictorio que le damovimiento. De ahí la importancia de reconocer

V>»r-eonOr-

5

ro(3

NO

O

88 JAIME BREILH

ooN

Primeramente, la salud se desarrollacomo proceso concatenado entre las dimensionesespaciales de lo general, lo particular y lo singular(micro); no se puede comprender, por ejemplo, lalógica de implantación de los equipamientos, lasegregación del espacio urbano, el reparto de cali-dades de vida entre sus barrios o zonas, los ritmosy flujos del vivir, del trabajar, del transportarse, sinentender las fuerzas y relaciones económicas delsistema de acumulación global.

Luego, debemos comprender que sibien los fenómenos de la dimensión general yparticulflr tienden a reproducir y conservar suscondiciones -la determinación de salud dada por

las dimensiones cognitivas desde las que pode-mos estudiar el objeto que son: la de su ser(dimensión ontológica); la de su conceptualiza-ción (dimensión epistemológica); y la de sus for-mas de práctica (dimensión práxica o práctica).Las tres se desarrollan interdependientemente. Encada una de esasdimensiones operan dominios uórdenes del movimiento; y en cada uno de esosórdenes se dan contradicciones entre polos dedicho movimiento.

Dichos aspectos se explican mejor en laFigura 1, la cual compendia la complejidad delmovimiento de la salud, y debe ser interpretadacomparando las diferentes filas entre sí.

2


la lógica general que se impone en la formaciónsocial municipal en este caso-, en cambio losprocesos más específicos y singulares tienden agenerar nuevas condiciones desde los ámbitoslocales. Dicho de otro modo la determinación dela salud en la ciudad se produce en dos direccio-nes dialécticamente opuestas.

Ahora bien, dicho movimiento comple-jo ocurre bajo relaciones jerárquicas, puesto quelos procesos más específicos y locales se encuen-tran subsumidos en los procesos de la lógicageneral, aunque tienen márgenes de autonomíarelativa que les permiten generar cambios. Lasgrandes tendencias estructurales de la ciudad seimponen sobre la lógica de los barrios y sus pro-cesos, aunque estos pueden desencadenar proce-sos contracorriente y construir formas de hege-monía opuestas a la lógica dominante.

Vistos estos dominios/órdenes y formasde movimiento que participan en la determina-ción social, reconocemos que son procesos com-plejos (es decir multidimensionales, contradicto-rios, jerárquicos, tienen aspectos comunes pero ala vez son diversos, y operan unas veces comosistemas regulares y en otros como sistemas irre-gulares) y que no deben ser reducidos a unpaquete de factores empíricos (variables) apenasasociados linealmente. Por consiguiente, los"diagnósticos" de la salud de una ciudad, no pue-den hacerse por esquemas formales cartesianos ylineales de datos del plano empírico, y solobasarse en estadísticas y capas geoespaciales deefectos o indicadores observables, cuantificables,sino que deben integrar todas las relaciones de ladeterminación de una manera que permitaninterpretar la génesis de dichos efectos observa-bles. Así por ejemplo, para comprender la epide-mia actual de asma infantil en nuestras ciudades,mal haríamos con apenas caracterizar los subdis-tritos y barrios de la ciudad de acuerdo a paráme-tros clásicos sociodemográficos, y usar un siste-ma de información geográfica para sobreponerdicha información con los datos epidemiológicosde prevalencia e incidencia de la enfermedad.Pues de esa manera lo que tendríamos, en elmejor de los casos, son conjunciones espacialesde fenómenos, pero no explicaciones del modode darse la determinación del asma.

Dicho de otra manera, al proceder conese análisis empírico de partes o porciones de la

realidad, vistas como entes fijos, sin movimiento,sin relaciones dinámicas y sin historia, estaríamossustituyendo la explicación epidemiológica delmodo de producirse histórica y socialmente elasma, por un conjunto de correlaciones formales.Procediendo así, no sabríamos cómo opera lalógica de la construcción urbana del modelo dedesarrollo de la ciudad; ni explicaríamos la segre-gación social de las fuentes de contaminación delaire que afectan al sistema respiratorio; no com-prenderíamos la lógica de segregación del espa-cio urbano de consumo; no podríamos compren-der adecuadamente cyáles son los modos de vidaque explican los patrones de exposición y las vul-nerabilidades de ciertas clases que habitan zonasespecíficas -no solamente ante el asma sino antela presencia de otros problemas respiratorios enmenores-; no habríamos caracterizado histórica ysocialmente las normas de control de la contami-nación, su aplicación discriminada y su aplica-ción diferencial en el espacio urbano; no sabría-mos el papel de las relaciones culturales ligadas alafrontamiento de la vida urbana; es decir, estaría-mos solo mirando el "pico del iceberg" de la epi-demiología del asma.

V>»eonor-m

C1

90 JAIME BREILH

ooN

oQje

u.J

Cuadro 1. MODO DE VIDA (GRUPAL O COLECTIVO), CONDICIONES y ESPACIOSESTRUCTURADOS.

oa)

procesos favorables (fisiológicos, soportes ydefensas físicos y psicológicos), o sea de altera-ciones y trastornos (fisiopatológicos, vulnerabili-dades y debilidad psicológica).

A ese conjunto multidimensional y dia-léctico de procesos que ocurren en varias dimen-siones de la vida, concatenados con los modos devida y relacionados con las determinaciones ycontradicciones estructurales más amplias, lohemos denominado perfiles epidemiológicos (11).

Los perfiles epidemiológicos en el espa-cio urbano -que no son simples perfiles estadísti-cos sino explicaciones de la salud- varían de una

Condiciones grupales del trabajo: posición en la estructura productiva: patro-nes laborales.

b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo: tipo de cuota: construc-ciones de necesidad: sistemade acceso: patrones de consumo.oe

o:l

«'>¡::Uu.J...JOUO:J...J«Vl

e) Calidad de las relaciones ecológicas del grupo: relación con la naturaleza.

e) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales eidentidad (clase para si).

d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento. organización y sopor-tes en beneficio del grupo.

Fuente:Elaboración propia en base a Breilh(8).

En el espacio individual y familiar cons-truyen su vida las personas concretas que con eltiempo organizan sus propios estilos de vida(Cuadro 2).

En el marco de los modos de vivir gru-pales, y los estilos de vida individuales que aque-llos hacen posibles, se forjan formas de vivir, ele-mentos y tendencias malsanas, así como proce-sos saludables y protectores; en otras palabras, seva generando un movimiento contradictorio deprocesos destructivos y procesos protectores que,en última instancia, condicionan el desarrollo enlos fenotipos y genotipos de las personas, sea de

Cuadro 2. ESTILODE VIDA (LIBREALBEDRío INDIVIDUAL)

a) Itinerario tipico personal en la jornada de trabajo.

b) Patrón familiar y personal de consumo: alimentación; descanso; vivienda;acceso y calidad de servicios;recreación.

e) Concepciones y valores personales.

d) Capacidad personal para organizar acciones en defensa de la salud.

e) Itinerario ecológico personal.

Fuente:Elaboración propia en base a Breilh(8).


clase social a otra y sufren modificaciones históri-cas según los cambios de las relaciones de poderque afectan los modos de vida. Aunque las ciuda-des abarcan una diversidad de modos de vida ygrupos con sus propias manifestaciones étnicas,culturales, dicha multiplicidad no significa que noexistan necesidades y tendencias comunes entrevarias clases que comparten aspectos comunes enla determinación de la salud. Son esos elementoscomunes los que pueden constituirse en fuellesde una praxis unitaria hacia metas superiores parala conquista del buen vivir y ciudades saludables;eso a condición de que los involucrados com-prendan la importancia de los procesos frente asus intereses estratégicos.

Diremos, por tanto, que los elementosque sintetiza la Figura 1, no son puramente inter-pretativos, sino que sirven para reflexionar sobrela acción, para organizar la prevención y promo-ción profundas de la vida, en relación con losprocesos de la determinación social de la saludurbana y la degradación ecológica del espaciourbano, como se verá más adelante.

ELMETABOLISMO SOCIEDAD-NATURALEZA,LA CIUDAD Y LA FRACTURA ECOLÓGICA

El ser humano establece con la natura-leza un intercambio dinámico doble: un inter-cambio material específico, ecológico, y un inter-cambio social general regulador, de "relacionesuniversales, de necesidades de todos los aspectosy de capacidades universales" (14). Dicho proce-so, definido como un metabolismo, entre el serhumano y la naturaleza implica que

...el serhumano,por medio de suspropiasaccio-nes,media, regulay controlael metabolismoqueseproduceentreél y la naturaleza[...] a travésdeesemovimiento actúasobrelanaturalezaexteriory la cambia, y de esemodo, cambia simultánea-mente su propia naturaleza.(15 p.21s)

La actividad humana se orienta en prin-cipio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y elcompartir los recursos de la vida, y debería cui-dar el intercambio de la vida que producimos,que formamos y la que regresamos a la naturale-za. Pero con el advenimiento de un sistema de

concentración privada de la propiedad y luego deacumulación de trabajo pretérito objetivado enproductos, la humanidad da un salto y rompe esa

V>»r-eonOr-mn--l

92 JAIME BREILH

ooN

2


PROCESOSCRíTICOS

Cuadro 3. DETERIORO / DEGRADACIÓN DEL ESPACIO URBANO: PROCESOS CRíTICOS

CONSUMO(INDIVIDUAL)

INTERCAMBIOPRODUCCIÓN SIMBÓLICO(CULTURAL)

TRABAJO CONSUMOPRODUCTIVO

POLUCIÓN..... Físico: ruido. eleclropolución.---;)o Biológica: parásitos, hormonas, organismos

genéticamente modificados ...... Química: plaguicidas. fertilizantes. jabones,

detergentes. medicamentos...... Cultural/audiovisual. comunicativa:

corrupción, profanación.

DEPREDACiÓN..... Deforestación..... Acaparamiento de lo tierra..... Acaparamiento/exclusión del aguo

DEGRADACiÓN..... Erosión..... Desertificación..... Pérdida de biodiversidad y biomasa~ Elementos genéticamente modificados..... Calentamiento climático

2 3 4

8 10

II 12 1513 14

16 18 19 2017

Fuente: Elaboración propio.

el criterio de referencia respecto al cual vamos aanalizar el impacto de un modelo urbano y lasformas de deterioro o desmejoramiento que reco-nocemos como las más relevantes respecto a eseestándar o criterio definido.

Las relaciones de la sociedad con lanaturaleza son un sistema porque conforman unconjunto complejo, multidimensional y reguladode procesos articulados e interdependientes.Como lo hemos explicado ya, dicho sistema estácruzado por relaciones sociales, y por tanto, lasrelaciones entre el ser humano y la naturaleza noson puramente naturales o biológicas, sino rela-ciones sociales -es decir económicas, culturalesy políticas-, las cuales se constituyen en la lógi-ca rectora del conjunto, pues determinan las for-mas de vida en las sociedades humanas, las for-mas de construcción de los espacios social-natu-rales y la propia construcción de patrones estruc-turados o modos de desarrollarse la vida humanaen dichos espacios (20 p.6).

A la luz de los argumentos anteriores,proponemos un concepto de ecosistema, comoconjunto socioecológico articulado y coherente,

caracterizado por formas de paisaje, biodiversi-dad, temperatura, precipitación, flora, fauna, gra-dos/formas de artificialización; elementos estosque, al ser artificial izados, devienen en procesossocionaturales. Los ecosistemas son entonces ver-daderos socio-ecosistemas, pues están cruzadospor relaciones sociales que determinan: la lógica-equitativa o inequitativa- de los procesos huma-nos y de artificialización; la construcción y segre-gación de los espacios socionaturales involucra-dos; la sustentación o contrariamente la pérdidade biomasa y biodiversidad; la construcción depatrones sociales de exposición y vulnerabilidadde los ecosistemas ligados a la producción eco-nómica o al consumo; y finalmente, a los tipos deimpacto sobre la vida (20 p.8).

La sustentabilidad se debe repensar enreferencia a los conceptos que hemos enunciado,aclarando las ambigüedades y distorsiones que sehan hecho actualmente evidentes. Esespecialmen-te importante la confusión creada por el uso indis-criminado de las nociones de "sustentabilidad" y"sostenibilidad". La noción de lo sostenible, formaparte del paradigma de la sostenibilidad. El énfasis

V>»r-eonOr-

5

94 JAIME BREILH

ooN-'

2


El capitalismo monopólico y eldesvanecimiento de la antípoda urbano-rural

A lo largo de buena parte del siglo XX, elmovimiento entre los dinámicos espacios urbanosde producción de bienes para el consumo de lafuerza de trabajo y los laboriosos espacios ruralesgeneradores de los alimentos, conformó un esce-nario de históricas compensaciones para la vida.

Hasta hace unas décadas, en AméricaLatina, esa distinción era muy evidente y seexpresaba, entre otras cosas, en la diferencianotable de los grados de artificialización de lanaturaleza en los dos ámbitos. Las ciudadescomo campos de producción industrial, con altacomposición orgánica del capital y espacios dehabitación -de la fuerza de trabajo industrial, delos empleados privados y públicos-, generaronuna transformación más profunda de las condi-ciones naturales, una alta disminución de la bio-masa (espacios verdes) y de la biodiversidad. Losespacios rurales, por su lado, se mantuvieroncomo espacios de abultada y diversa biomasa,bastante alejados de las transformaciones artifi-ciales tecnológicas.

Pero la acumulación de capital y laexpansión de la economía monopólica de granescala, comenzó a recomponer las condicionesde la dinámica urbano-rural. Desde hace aproxi-madamente dos décadas, arrancó un período deaceleración global, que a la par que apuró lastasas de ganancia de las empresas, ocasionó efec-tos funestos sobre las ciudades y áreas rurales,afectando seriamente la salud y el ambiente enlas ciudades y en el campo. Tres fueron los meca-nismos económicos que hicieron posible lanueva etapa del capitalismo más agresivo: a) larecomposición del aparato productivo, con incor-poración de esa nueva base tecnológica para elaceleramiento productivo, directamente propor-cional a la reproducción de sistemas malsanos; b)el despojo (incluso fraudulento) de recursos vita-les y bienes públicos (recursos energéticos, vita-les como la tierra, el agua, la radiofrecuencia, losservicios públicos, etc.); y c) estrategias funda-mentalistas para el control monopólico del mer-cado mundial (24).

En el marco del antedicho escenariohistórico, la relación industria-agricultura, quesiempre fue importante en la definición histórica

de nuestras sociedades, cobró nuevas formas queestán transformando la relación ciudad-campo.

Desde siempre existió una relación con-tradictoria entre la industria y la agricultura: la pri-mera domina a la agricultura, a la vez que profun-diza su atraso o sus formas de impulso, y ahondala desigualdad que las separa. El capital de puntaimpone condiciones a los productores rurales, eintegra a los campesinos al proceso de reproduc-ción global de capital, descomponiendo sus for-mas productivas. Pero en los años de la global iza-ción, el modelo de acumulación se ha transforma-do en forma desigua.l y combinada, alterando esedinamismo clásico entre la ciudad y el campo. Seha dado el paso de un sistema de acumulaciónarticulada (25 p.39), donde las ramas de punta,generalmente urbanas, producen básicamentebienes industriales de consumo popular y la agri-cultura provee alimentos baratos para un mercadointerno -que el sistema protegía defendiendo lacapacidad de compra de la población, los ingre-sos y salarios de los trabajadores porque su consu-mo estaba articulado a la realización y reproduc-ción del capital en la esfera de consumo-, pasán-dose entonces hacia un modelo desarticulado omodelo de acumulación neo liberal o secundarioexportador que se orienta a la producción debienes agrícolas diferenciados, con un alto con-trol de calidad y precios unitarios elevados parademandas específicas en el extranjero (25).

En esa economía, girada hacia lademanda exterior, se generan dos procesos queafectan la vida de las masas en la ciudad y elcampo: pierde terreno el pacto social y la defen-sa de los salarios urbanos como mecanismo desustentación del mercado; se provoca ademásuna descomposición y descapitalización de lospequeños agricultores, generándose dos tipos dereacciones de supervivencia de los expulsados: lamigración desde las ciudades hacia el exterior yla migración desde el campo hacia las ciudades.

Todo aquello determinó cambios decisi-vos para la vida y la salud, tanto en las ciudadescomo en el campo, redefiniéndose la relaciónurbano-rural en todos los órdenes. Los "equilibrios"mínimos de las ciudades y el campo se descompu-sieron velozmente. Se produjo entonces la expan-sión del favelamiento (tugurización) y la profundi-zación de un modelo urbanista basado en la segre-gación radical del espacio, organizada alrededor

V>»eonor-

5~Olero::>

~

m::>ro3

NO

O

96 JAIME BREILH

ooN

2


el boliviano llevaron a sus asambleas constitu-yentes, y que lucharon hasta convertirlos en unapieza fundamental de sus nuevas constituciones.

El buen vivir es una idea potente, unade esas ideas que son indispensables en épocasde inconformidad y transformación social paraorientar la lucha de las colectividades. Esasí, por-que, si el sistema social imperante nos haimpuesto un mal modo de vivir, un modo devivir injusto, un modo de vivir malsano, cultural-mente discriminador, un modo de vivir destructi-vo para la naturaleza, tenemos que anteponerle,y elevar a categoría de principio rector de lalucha y de la convivencia social, el buen vivir, esdecir, tenemos que impulsar la multiplicación demodos de vivir económicamente equitativos,saludables, interculturales, ecológicamente sus-tentables; en suma un modo de vivir en procesode emancipación.

La noción del buen vivir tiene un firmeasidero actual en la cosmovisión indígena expre-sada en el concepto del sumak kawsay: "sumak"es la noción que junta el sentido de lo bueno, delo placentero, de lo protector, lo bello y agrada-ble, mientras que "kawsay" se refiere a lo colec-tivo, a vivir en comunidad. Pero es también cier-to que la noción del buen vivir no existe única-mente en la cosrnovisión indígena, puesto quenociones similares están presentes en otras for-maciones culturales y está presente desde losaños '70 en el movimiento de la medicina socialde América Latina.

Esto último lo reafirmamos nosotros alimpulsar desde la Universidad Andina del Ecuadorla organización de una red por el derecho a lasalud, y al convocar a un conjunto de organizacio-nes sociales y núcleos académicos para participaren el proceso constituyente y el debate acerca dela nueva constitución. Tuvimos la gratificanteexperiencia de constatar la evidente complemen-tariedad que podía establecerse entre la tesis delbuen vivir o sumak kawsay que trajeron a nuestrostalleres los compañeros del movimiento indígena,con la tesis del modo de vivir saludable que habí-amos construido desde la académica progresista aldarse los primeros pasosde lo que más tarde seríaun movimiento interconectado en América Latina.Lo que nos llamó positivamente la atención en elForo "Procesos Constituyentes y Salud de AméricaLatina", realizado en Quito, entre el 27 y el 29 de

febrero de 2008, era que las dos tesis, las dosvisiones de una sociedad distinta, habían sidoplanteadas desde escenarios epistémicos diferen-tes: el sumak kawsay indígena y el modo de vivirsaludable que en nuestros escritos habíamos pro-puesto desde la salud colectiva. Las nocionesimpulsadas por Ana María Tambellini (27),Cristina Laurell (28), Naomar Almeida (29),Mario Testa (30) y por nosotros (8,31) desde pun-tos de entradas algo diferentes, comparten lapotente idea de un cambio hacia un modo devivir en que fuera preeminente el bien común, laprimacía de la vida y. los intereses colectivossobre el interés privado e individual, la necesidadde mantener una relación armoniosa con la natu-raleza, de colocar la protección y desarrollo de lavida humana y de la tierra por encima de los inte-reses económicos.

Esta afinidad que encontramos en elcamino de la lucha por sociedades distintas, nosdemuestra a gritos que el camino hacia ciudadessaludables, necesita integrar las ideas fuerza, lasideas potentes de cambio procedentes de distin-tas culturas. y en esa dirección más allá de loslazos de sangre con nuestros hermanos indíge-nas, afrodescendientes y trabajadoras de la cien-cia de otros países, está la complementación delos sueños, de las tesis utópicas, de las metas his-tóricas sobre la sociedad nueva.

V>»r-eonOr-mn-4

98 JAIME BREILH

ooN

2


Si asumimos las implicaciones de unmodelo emancipador que trabaje simultánea ycomplementariamente en los tres elementos deltriangulo de la política, tenemos que reconocerque hay que trabajar en varios frentes, entre loscuales están: la necesidad de incidir sobre la for-mación de pregrado y sobre todo la de posgradopara empujar una visión crítica y superar las con-cepciones lineales y tecnocráticas; renovar lacapacitación de los cuadros institucionales ymantener un proceso de educación continuadaemancipadora; estudiar la estructura social ypoi ítica de la ci udad para identificar procesoscríticos, nudos, y espacios de ruptura con poten-cialidad social para avanzar; establecer un siste-ma de monitoreo crítico que acompañe, alimen-te y evalúe la acción.

Un punto clave es reconocer que lavida saludable no depende solamente de las con-diciones materiales básicas, sino que está profun-damente determinada por procesos de orden cul-tural y espiritual que se interrelacionan con losprocesos de la vida material. Un elemento sus-tantivo en la determinación de los modos de viviry de la salud es la identidad y la construcción dela subjetividad y en esa línea es fundamentaltransformar el contenido y proyección de la cul-tura y la comunicación en salud.

La experiencia de los luchadores poruna nueva comunicación para nosotros es funda-mental, y hay que conectarla con el aparato técni-co-político de la gestión en la ciudad. Los apara-tos educativos convencionales, los medios decomunicación, construyen cotidiana y persistente-mente ideas diametralmente alejadas del interés

comunitario estratégico. Basta ver, como ilustra-ción reciente, el giro radicalmente tendenciosoque jugó la construcción mediática y educacio-nal frente a la reciente epidemia de la fiebreporcícola (d).

Los medios construyen, difunden eimponen valores, imágenes y representacioneshegemónicos todos los días y lo hacen contraco-rriente de las propuestas renovadoras. Ahí laimportancia de tesis como las de Barbero, quienenfatiza la urgencia de redefinir la cultura y

comprender

V>»r-eonOr-mn""

100 JAIME BREILH

ooN

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS2

LAEPIDEMIOLOGíACRíTICA:UNANUEVAFORMADEMIRARLASALUDENEL ESPACIOURBANO 101

28. Laurell C, Noriega M. La salud en la fábrica.México DF: Ediciones ERA; 1989.

29. Almeida N. La ciencia tímida: Ensayos dedeconstrucción de la epidemiología. BuenosAires: Lugar Editorial; 2000.

30. Testa M. Pensar en salud. Buenos Aires:Lugar Editorial; 1997.

31. Breilh J. Epidemiología: economía, medicinay política. 7ma ed. Quito: Universidad AndinaSimón Bolívar, Ediciones Abya Yala; 2009.

32. Breilh J. El desarrollo sustentable, la soberaníay la naturaleza. En: Finkelman j, Galváo G, edito-res. La transición hacia un desarrollo sustentable ysoberanía humana: realidades y perspectivas en la

Región de las Américas. Río de Janeiro:Fundación Oswaldo Cruz, OrganizaciónPanamericana de la Salud. (En prensa 2009).

V>»r-eonOr-

5~o:Jero::>

~33. Spinelli H. La planificación y la gestión ensalud desde una perspectiva crítica.[Conferencia]. Seminario del doctorado de SaludColectiva, Ambiente y Sociedad; julio de 2009;Universidad Andina Simón Bolívar, Quito,Ecuador.

34. Matus C. Adiós señor Presidente. Santiago:LOM Ediciones; 1998.

m::>ro(3

35. Martín-Barbero J. De los medios a las media-ciones (Comunicación, Cultura y Hegemonía).Bogotá: Convenio Andrés Bello; 2003.

,-

Noo

FORMA DE enARBreilh J. La epidemiología crítica: una nueva forma de mirar la salud en el espacio urbano. Salud Colectiva.2010;6(1 ):83-1 01.

Recibido el 7 de noviembre de 2009

Versión final presentada el 17 de febrero de 2010

Aprobado el 1 de marzo de 2010

la epidemiología crítica: una nueva forma de mirar la salud en ......lisis de la salud en el...

Documents