la enfermedad renal oculta importancia y …
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2- Enf renal ocultaMontserrat Guerri Cebollada
Eva Casado Valentinetti
DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Periodo > ó = a 3 meses
ALBUMINURIA ALTERACION
SEDIMENTO URINARIO
Guia K/DOQI 2002 de la NKF define y clasifica la ERC en 5 estadios.
FG < 60 ml/min/1,73m 2. (3-5)
Presencia de daño renal con o sin descenso del FG (1-2)
La combinación de ambos criterios diagnósticos es la base para la clasificación de la ERC en 5 estadios
CLASIFICACIÓN DE ERCCLASIFICACIÓN DE ERC
Los estadios iniciales (1 y 2) el valor del filtrado glomerular no es diagnóstico por sí mismo y precisa de la presencia de algún marcador asociado de lesión renal.
En el estadio 1 el valor del FG puede incluso hallarse aumentado, mientras que un valor de FG correspondiente al estadio 2, en ausencia de otros marcadores de lesión renal, se catalogará como descenso del filtrado glomerular y no de ERC.
ERC PROBLEMA DE SALUD PUBLICA
MORBI-MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
ERC EVOLUCIONA A ER TERMINAL.
ACTUACION PRECOZ SOBRE LA EVOLUCION ACTUACION SOBRE SUS PRINCIPALES CAUSAS: HTA Y DIABETES
IDEA GENERALIZADA
DIAGNÓSTICO PRECOZ
DETECTAR PACIENTES SIN DIAGNOSTICAR PACIENTES > DE 60 AÑOS O CON FACTORES DE RIESGO:
•NO SE EFECTUAN CONTROLES DE FUNCION RENAL.
Realizar Ttos. Que limiten su progresión Modificar los factores de riesgo
ASINTOMÁTICA EN SUS ESTADIOS INICIALES.......... IDENTIFICACIÓN ACCIDENTAL.
ASINTOMÁTICA hasta reducción de un 25% del filtrado glomerular
ENFERMEDAD RENAL OCULTA
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA OCULTA?
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA OCULTA?
Definimos enfermedad renal oculta como la coexistencia de creatinina sérica normal (<1,1 mg/dL en mujeres y <1,2 mg/dL en varones) y filtrado glomerular < 60 ml/min. /1,73 m 2.
Fernandez Fresnedo G y cols.Nefrología 2002
N=1053 pacientes, edad:60-70 años con Cl<1,1 mg/dL.
22 % mujeres y 11,3% hombres ClCr<50 mL/min
A.Otero y P.Gayoso. SEN 2003
N=1059 pacientes, ClCr < 60 % en 13%.
ESTUDIO DE FUNCIÓN RENAL DESDE EL LABORATORIO
• ALBUMINURIA
•SISTEMATICO ORINA
DEMOSTRACION DEL DESCENSO DEL FILTRADO GLOMERULAR O EXISTENCIA DE LESION RENAL
Estudio FG
INFLUENCIADA POR NUMEROSOS FACTORES: Deshidratación Tto. diuréticos Hemorragia digestiva Proteínas de la dieta Edad
SIENDO UN PARAMETRO DE DISFUNCION RENAL, NO ES IDÓNEO COMO MEDIDA DE FILTRADO GLOMERULAR
MARCADOR DE FG
CREATININA SERICA
• SENCILLO , BARATO • REQUISITOS DE MARCADOR IDEAL. •HABITUAL PARA EVALUAR LA FR.
LIMITACIONES: Múltiples interferencias analíticas Variabilidad biológica (inter- intraindividual) Problemas de estandarización
EVALUACIÓN DE LA FG NO SOLO Cr SERICA
MARCADOR DE FGMARCADOR DE FG
RELACIÓN NO LINEAL CrS Y FG
BAJA SENSIBILIDAD
Metodo “gold estándar ” como medida del FG.
Detector precoz de un fallo renal progresivo lento en individuo sano y de alteracion glomerular.
LIMITACIONES Sobreestimación (10 – 20) % Muestra : Orina 24 h
Carga laboral hospitalización y laboratorio.
MARCADOR DE FGMARCADOR DE FG
La concentración de creatinina sérica
Obviando la recogida de orina de 24 H
Variables demográficas y antropom étricas
MARCADOR DE FGMARCADOR DE FG
ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR
ECUACIONES QUE CONTENGAN:
Unidades de medida de la creatinina: S.I. (µmol/L) o Unidades convencionales (mg/dL)
En Unidades convencionales
Cockroft-Gault (140 – edad) x peso
Aclaramiento de creatinina estimado = x (0.85 si mujer) 72 x creatinina
MDRD-6
FG estimado = 170 x (creatinina) -0,999 x (edad) -0.176 x (urea x 0,467) -0,170 x
(albúmina) 0,318 x (0.762 si mujer) x (1.80 si raza negra)
MDRD-4
FG estimado = 186 x (creatinina) -1,154 x (edad) -0.203 x (0.742 si mujer) x
(1.210 si raza negra)
COMPORTAMIENTO DE LAS ECUACIONES EN FUNCIÓN DEL VALOR DEL FG
-Sobreestiman el FG < a 15 mL/min/1,73m2 (especialmente C-G)
-Mayor exactitud FG entre 15 y 60 mL/min/1,73m2, en especial MDRD.
-FG entre 60 y 90 mL/min/1,73m2 el comportamiento es variable entre la población estudiada y el método de creatinina utilizado .
-FG > 90 mL/min/1,73m2 las ecuaciones infraestiman el valor real del filtrado.
- Para cualquier valor de FG, MDRD es más precisa que C-G Para cualquier valor de FG, MDRD es más precisa que C-G
ECUACIONES DE ESTIMACIÓN FG
VARIABILIDAD INTERLABORATORIOS
NIST (NATIONAL INSTITUTE OF STANDARS AND TECHNOLOGY), 2006 :
MATERIAL DE CALIBRACIÓN CONMUTABLE Y CON TRAZABILIDAD AL M ÉTODO DE REFERENCIA ... IDMS
MARCADOR DE FGMARCADOR DE FG
EN LA ACTUALIDAD MDRD- 4 IDMS ES LA M ÁS UTILIZADA POR LOS LABORATORIOS: FACILIDAD DE SU IMPLEMENTACIÓN DE LOS INFORMES SENSIBILIDAD EN LA DETECCIÓN PRECOZ DE LA ER OCULTA
CDK-EPI Mas compleja Establece puntos de corte para valores de referenci a de Cr Estudio en pacientes con ER
MDRD - 4 FG estimado = 186 x (creatinina) -1,154 x (edad) -0.203 x (0.742 si mujer) x (1.210 si raza negra)
MDRD - 4 - IDMS FG estimado = 175 x (creatinina) -1,154 x (edad) -0.203 x (0.742 si mujer) x (1.210 si raza negra)
LIMITACIONES DE LAS ECUACIONES:
•IMC<19 Kg/m2 o superior a 35 Kg/m2
•Hepatopatía grave, edemas o ascitis
•Embarazo
•Fracasos renales transitorios, agudos o en recuperación, ya que para su valoración requiere de concentraciones de creatinina estables.
EDAD
ACLARAMIENTO DE Cr EN ORINA DE 24H
Un FG < 60 ml/min/1.73 m 2 por si sólo es diagnóstico de ERC (3-5)
Tengo 84 añosy FG de 38 ml/min.
ERC E-3 ¿Tiene realmente una
enfermedad renal?
conocida. NO tiene HTA mal controlada
NO ES UN ENFERMO
CONTEXTOS CLÍNICOS
HISTORIAS CLÍNICAS
LESION RENALLESION RENALLESION RENAL
FACTOR DIAGNÓSTICO : ESTADIOS 1-2
ALBUMINURIA
PP11
HEMATURIA
SEGUIMIENTO Y VALORACION DE LA CRONICIDAD DEL PACI ENTE DIAGNOSTICADO DE ERC.
SEGUIMIENTO Y VALORACION DE LA CRONICIDAD DEL PACI ENTE DIAGNOSTICADO DE ERC.
Dos tipos de alteraciones: Alteración en relación con la enfermedad que ha producido la IR Alteraciones debidas al deterioro de la función renal.
FG ALTERACIONES CLÍNICAS
Uremia HiperK / HiperP Acidosis Anemia Déficit Vit. D
PRUEBAS DE DETECCIÓN PRECOZ
PRUEBAS DE EVOLUCIÓN Y CRONICIDAD
Anemia Hematuria Albuminuria Hipocalcemia Hiperfosfatemia Acidosis metabólica
ESTUDIO ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAESTUDIO ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
RECOMENDACIONES SEQC Y SEN RECOMENDACIONES SEQC Y SEN
Cr S •La determinación de creatinina sérica siempre debe ir acompañado de ecuaciones de estimación del FG.
•Los laboratorios que informen la Cr en el SI de unidades lo harán sin decimales y los que la informen en unidades convencionales lo harán con dos decimales.
•Mientras no exista estandarización en el método de la Cr se debe informar qué metodología se ha empleado.
FG ESTIMADO
RECOMENDACIONES: SEQC / SEN
Informar ecuación empleada . Valores de FG > 60 ml/min/1,73m2 no dar valor num érico: •Ecuación MDRD obtenida en individuos con IR. •Mayor dispersión de los resultados con FG> 60.
Valores de FG < 60 ml/min/1,73m2 dar valor num érico calculado.
No acompañar los resultados con Valores de Referencia n i discriminantes: •No existen estudios en nuestra población. •Clasificación en estadios es independiente de edad, sexo, etnia.. •Un FG <60 es diagnóstico de ERC, pero un FG> 60 no la descarta. Los resultados del FG est. se deben acompañar de un coment ario que facilite su interpretación clínica
ACLARAMIENTO DE CREATININA Orina 24 H
LIMITACIONES FG ESTIMADO
•Como diagnóstico cuando FG >60 min/1,73m2
• Como pronóstico Cuando FG <60 l/min/1.73m2
SITUACIÓN ACTUAL EN LABORATORIOS DE CASTILLA LA MAN CHA 2010SITUACIÓN ACTUAL EN LABORATORIOS DE CASTILLA LA MAN CHA 2010
TOTAL: 16 LABORATORIOS*
CON LA CR?
Siempre: 4 Cuando el clínico lo solicita: 6
1 NC
C-G 1
1 NC
¿Los que informan lo hacen según las recomendaciones SEQC-SEN?
Informan todos los valores: 8 A resultados > de 60 mL/min/1.73 m2 los informan como tal y no con el valor numérico: 2 Siempre con intervalo de referencia: 3 Sin intervalo de referencia: 4 Sin ninguna información adicional: 1
11
SITUACIÓN ACTUAL EN LABORATORIOS DE CASTILLA LA MAN CHA 2010SITUACIÓN ACTUAL EN LABORATORIOS DE CASTILLA LA MAN CHA 2010
ERC PROBLEMA DE
ALTO COSTE SANITARIO
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOSESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
INGRESADOS
1129 pacientes/usuarios
¡¡¡¡46000 usuarios tienen tratamiento renal sustitu tivo (diálisis o transplante)!!!!
Cada año estas cifras aumentan un 4%!!!!!!!!!!
No todos diálisis o transplante: factor riesgo cardiovascular
Elevado coste social y económico
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOSESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
DETECCIÓN PRECOZ: Disminución de morbimortalidad y cost es
Pronóstico renal y vital en 5 años según los estadios de ERC.
Mortalidad de pacientes en diálisis : 40-50 % es de origen cardiovascular
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOSESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
aumenta en proporción al descenso del filtr ado
glomerular
Tenemos un elevado porcentaje de población adulta, funda mentalmente mayores de 60 años, hipertensos, diabéticos, con enfermedad card iovascular o con
antecedente de enfermedad renal, que son fácilmente detectables mediante una
analítica de sangre y una analítica de orina y, sin embargo, no los
detectamos. Esta es la situación en la que estamos .
SITUACIÓN DE ERC ACTUALSITUACIÓN DE ERC ACTUAL
Inicialmente reducida a patologías de baja incidencia: glomerulonefritis, enfermedades quísticas hereditari as, nefritis intersticiales.
Actualmente afecta a un gran porcentaje de la población debido al envejecimiento y dos entidades de gran prevalencia: enfe rmedad vascular y diabetes.
También ha cambiado el manejo del paciente con ERC:
CAMBIO EN LA VISIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE ERCCAMBIO EN LA VISIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE ERC
Minimizar la progresión de I.R.
Visión integradora
Prevenir complicaciones cardiovasculares
•La ERC es muy prevalente: mayor en personas de edad avanzada y en mujeres
•Es una enfermedad oculta
•La ERC es un factor cardiovascular
•El riesgo de mortalidad cardiovascular asociado a E RC es muy alto
•La ERC en sus estadios previos es tratable, evitand o así el riesgo cardiovascular asociado y la diálisis
CONCLUSIONES DE ERCCONCLUSIONES DE ERC
DIAGNÓSTICO PRECOZDIAGNÓSTICO PRECOZ
INFORMES DE LABORATORIO
¿CÓMO COLABORAR DESDE EL LABORATORIO AL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE ERC?
Necesidad de un CONSENSO INTERDISCIPLINAR entre Laboratorio y los Servicios Clínicos
Implantación de un protocolo común de detección precoz d e ERC
DIAGNÓSTICO PRECOZDIAGNÓSTICO PRECOZ
2006
“Para detectar la ERC existen dos pruebas con un coste muy bajo ,
que son la medición de la albuminuria y la estimación de la función renal mediante fórmulas derivadas de la creatinina.”
En función de los niveles que se obtienen en estas pruebas , los
médicos de Atención Primaria deben establecer el nivel de riesgo.
Si existen criterios de alarma remitir el paciente al Sº de Nefrología.
Revista Médica de Nefrología el 14-Octubre-2010
IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADA.IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADA .
1)Establecer un grupo de riesgo para cribado: pacientes mayores de 60 años, hipertensos, diabéticos, con enfermedad cardiovas cular y pacientes de familiares con I.R. *
2)No utilizar creatinina como parámetro único de evalu ación renal:utilizar estimación de la FG: MDRD o alternativamente C-G.
3)La proteinuria se debe valorar como cociente de albúmi na/creatinina preferiblemente en orina de primera hora de la mañana.
4)Considerar el factor de riesgo vascular que lleva aso ciado la ERC.
* En varones mayores de 60 años debe descartarse una pat ología obstructiva
IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADA.IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADA .
5)En pacientes con estadio 3-5 de ERC prestar especial ate nción al
tratamiento empleado.
La derivación a los Sº de Nefrología se hará dependiendo de: estadio de ERC, edad, velocidad de progresión de la enferm edad, grado de
albuminuria y presencia de signos de alarma .
Signos de alarma: Hematuria asociada a proteinuria Aumento de Cr superior a 1 mg/dL en menos de un mes
6) En pacientes diabéticos se tendrán en cuenta las ante riores recomendaciones y además se remitirá a Sº Nefrología con ca rácter urgente si presenta un cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g y/o una HTA refractaria.
IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADAIMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADA
8) En cada área de salud debe protocolarizarse el seguimiento conjunto entre atención primaria y nefrología con planes escritos de actuación y revisiones periódicas
IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADA.IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADA .
IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADAIMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADA
IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚNIMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN
Control de la PA
Vigilancia de la anemia: ERC 3-5 Y Hb <11 g/dL
Revisar medicación: ERC 3-5 ¡cuidado con AINEs y Fármacos de eliminación renal!
Recomendaciones dietéticas
Analítica en ERC E-3:Hemograma,Glucosa,Creatinina,Urea, Na, K, Ca, P, Albúmina y Colesterol, MDRD , albuminuria en orina aislada, sedimento si hay alteraciones previas.
REVISIÓN POR ATENCIÓN PRIMARIA
Compaginar las extracciones para no repetirlas. Proporcionar un informe al paciente.
IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚNIMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN
CONCLUSIONES
Disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad renal
Disminuir la morbi-mortalidad
Disminuir los costes sanitarios
Eva Casado Valentinetti
DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Periodo > ó = a 3 meses
ALBUMINURIA ALTERACION
SEDIMENTO URINARIO
Guia K/DOQI 2002 de la NKF define y clasifica la ERC en 5 estadios.
FG < 60 ml/min/1,73m 2. (3-5)
Presencia de daño renal con o sin descenso del FG (1-2)
La combinación de ambos criterios diagnósticos es la base para la clasificación de la ERC en 5 estadios
CLASIFICACIÓN DE ERCCLASIFICACIÓN DE ERC
Los estadios iniciales (1 y 2) el valor del filtrado glomerular no es diagnóstico por sí mismo y precisa de la presencia de algún marcador asociado de lesión renal.
En el estadio 1 el valor del FG puede incluso hallarse aumentado, mientras que un valor de FG correspondiente al estadio 2, en ausencia de otros marcadores de lesión renal, se catalogará como descenso del filtrado glomerular y no de ERC.
ERC PROBLEMA DE SALUD PUBLICA
MORBI-MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
ERC EVOLUCIONA A ER TERMINAL.
ACTUACION PRECOZ SOBRE LA EVOLUCION ACTUACION SOBRE SUS PRINCIPALES CAUSAS: HTA Y DIABETES
IDEA GENERALIZADA
DIAGNÓSTICO PRECOZ
DETECTAR PACIENTES SIN DIAGNOSTICAR PACIENTES > DE 60 AÑOS O CON FACTORES DE RIESGO:
•NO SE EFECTUAN CONTROLES DE FUNCION RENAL.
Realizar Ttos. Que limiten su progresión Modificar los factores de riesgo
ASINTOMÁTICA EN SUS ESTADIOS INICIALES.......... IDENTIFICACIÓN ACCIDENTAL.
ASINTOMÁTICA hasta reducción de un 25% del filtrado glomerular
ENFERMEDAD RENAL OCULTA
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA OCULTA?
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA OCULTA?
Definimos enfermedad renal oculta como la coexistencia de creatinina sérica normal (<1,1 mg/dL en mujeres y <1,2 mg/dL en varones) y filtrado glomerular < 60 ml/min. /1,73 m 2.
Fernandez Fresnedo G y cols.Nefrología 2002
N=1053 pacientes, edad:60-70 años con Cl<1,1 mg/dL.
22 % mujeres y 11,3% hombres ClCr<50 mL/min
A.Otero y P.Gayoso. SEN 2003
N=1059 pacientes, ClCr < 60 % en 13%.
ESTUDIO DE FUNCIÓN RENAL DESDE EL LABORATORIO
• ALBUMINURIA
•SISTEMATICO ORINA
DEMOSTRACION DEL DESCENSO DEL FILTRADO GLOMERULAR O EXISTENCIA DE LESION RENAL
Estudio FG
INFLUENCIADA POR NUMEROSOS FACTORES: Deshidratación Tto. diuréticos Hemorragia digestiva Proteínas de la dieta Edad
SIENDO UN PARAMETRO DE DISFUNCION RENAL, NO ES IDÓNEO COMO MEDIDA DE FILTRADO GLOMERULAR
MARCADOR DE FG
CREATININA SERICA
• SENCILLO , BARATO • REQUISITOS DE MARCADOR IDEAL. •HABITUAL PARA EVALUAR LA FR.
LIMITACIONES: Múltiples interferencias analíticas Variabilidad biológica (inter- intraindividual) Problemas de estandarización
EVALUACIÓN DE LA FG NO SOLO Cr SERICA
MARCADOR DE FGMARCADOR DE FG
RELACIÓN NO LINEAL CrS Y FG
BAJA SENSIBILIDAD
Metodo “gold estándar ” como medida del FG.
Detector precoz de un fallo renal progresivo lento en individuo sano y de alteracion glomerular.
LIMITACIONES Sobreestimación (10 – 20) % Muestra : Orina 24 h
Carga laboral hospitalización y laboratorio.
MARCADOR DE FGMARCADOR DE FG
La concentración de creatinina sérica
Obviando la recogida de orina de 24 H
Variables demográficas y antropom étricas
MARCADOR DE FGMARCADOR DE FG
ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR
ECUACIONES QUE CONTENGAN:
Unidades de medida de la creatinina: S.I. (µmol/L) o Unidades convencionales (mg/dL)
En Unidades convencionales
Cockroft-Gault (140 – edad) x peso
Aclaramiento de creatinina estimado = x (0.85 si mujer) 72 x creatinina
MDRD-6
FG estimado = 170 x (creatinina) -0,999 x (edad) -0.176 x (urea x 0,467) -0,170 x
(albúmina) 0,318 x (0.762 si mujer) x (1.80 si raza negra)
MDRD-4
FG estimado = 186 x (creatinina) -1,154 x (edad) -0.203 x (0.742 si mujer) x
(1.210 si raza negra)
COMPORTAMIENTO DE LAS ECUACIONES EN FUNCIÓN DEL VALOR DEL FG
-Sobreestiman el FG < a 15 mL/min/1,73m2 (especialmente C-G)
-Mayor exactitud FG entre 15 y 60 mL/min/1,73m2, en especial MDRD.
-FG entre 60 y 90 mL/min/1,73m2 el comportamiento es variable entre la población estudiada y el método de creatinina utilizado .
-FG > 90 mL/min/1,73m2 las ecuaciones infraestiman el valor real del filtrado.
- Para cualquier valor de FG, MDRD es más precisa que C-G Para cualquier valor de FG, MDRD es más precisa que C-G
ECUACIONES DE ESTIMACIÓN FG
VARIABILIDAD INTERLABORATORIOS
NIST (NATIONAL INSTITUTE OF STANDARS AND TECHNOLOGY), 2006 :
MATERIAL DE CALIBRACIÓN CONMUTABLE Y CON TRAZABILIDAD AL M ÉTODO DE REFERENCIA ... IDMS
MARCADOR DE FGMARCADOR DE FG
EN LA ACTUALIDAD MDRD- 4 IDMS ES LA M ÁS UTILIZADA POR LOS LABORATORIOS: FACILIDAD DE SU IMPLEMENTACIÓN DE LOS INFORMES SENSIBILIDAD EN LA DETECCIÓN PRECOZ DE LA ER OCULTA
CDK-EPI Mas compleja Establece puntos de corte para valores de referenci a de Cr Estudio en pacientes con ER
MDRD - 4 FG estimado = 186 x (creatinina) -1,154 x (edad) -0.203 x (0.742 si mujer) x (1.210 si raza negra)
MDRD - 4 - IDMS FG estimado = 175 x (creatinina) -1,154 x (edad) -0.203 x (0.742 si mujer) x (1.210 si raza negra)
LIMITACIONES DE LAS ECUACIONES:
•IMC<19 Kg/m2 o superior a 35 Kg/m2
•Hepatopatía grave, edemas o ascitis
•Embarazo
•Fracasos renales transitorios, agudos o en recuperación, ya que para su valoración requiere de concentraciones de creatinina estables.
EDAD
ACLARAMIENTO DE Cr EN ORINA DE 24H
Un FG < 60 ml/min/1.73 m 2 por si sólo es diagnóstico de ERC (3-5)
Tengo 84 añosy FG de 38 ml/min.
ERC E-3 ¿Tiene realmente una
enfermedad renal?
conocida. NO tiene HTA mal controlada
NO ES UN ENFERMO
CONTEXTOS CLÍNICOS
HISTORIAS CLÍNICAS
LESION RENALLESION RENALLESION RENAL
FACTOR DIAGNÓSTICO : ESTADIOS 1-2
ALBUMINURIA
PP11
HEMATURIA
SEGUIMIENTO Y VALORACION DE LA CRONICIDAD DEL PACI ENTE DIAGNOSTICADO DE ERC.
SEGUIMIENTO Y VALORACION DE LA CRONICIDAD DEL PACI ENTE DIAGNOSTICADO DE ERC.
Dos tipos de alteraciones: Alteración en relación con la enfermedad que ha producido la IR Alteraciones debidas al deterioro de la función renal.
FG ALTERACIONES CLÍNICAS
Uremia HiperK / HiperP Acidosis Anemia Déficit Vit. D
PRUEBAS DE DETECCIÓN PRECOZ
PRUEBAS DE EVOLUCIÓN Y CRONICIDAD
Anemia Hematuria Albuminuria Hipocalcemia Hiperfosfatemia Acidosis metabólica
ESTUDIO ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAESTUDIO ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
RECOMENDACIONES SEQC Y SEN RECOMENDACIONES SEQC Y SEN
Cr S •La determinación de creatinina sérica siempre debe ir acompañado de ecuaciones de estimación del FG.
•Los laboratorios que informen la Cr en el SI de unidades lo harán sin decimales y los que la informen en unidades convencionales lo harán con dos decimales.
•Mientras no exista estandarización en el método de la Cr se debe informar qué metodología se ha empleado.
FG ESTIMADO
RECOMENDACIONES: SEQC / SEN
Informar ecuación empleada . Valores de FG > 60 ml/min/1,73m2 no dar valor num érico: •Ecuación MDRD obtenida en individuos con IR. •Mayor dispersión de los resultados con FG> 60.
Valores de FG < 60 ml/min/1,73m2 dar valor num érico calculado.
No acompañar los resultados con Valores de Referencia n i discriminantes: •No existen estudios en nuestra población. •Clasificación en estadios es independiente de edad, sexo, etnia.. •Un FG <60 es diagnóstico de ERC, pero un FG> 60 no la descarta. Los resultados del FG est. se deben acompañar de un coment ario que facilite su interpretación clínica
ACLARAMIENTO DE CREATININA Orina 24 H
LIMITACIONES FG ESTIMADO
•Como diagnóstico cuando FG >60 min/1,73m2
• Como pronóstico Cuando FG <60 l/min/1.73m2
SITUACIÓN ACTUAL EN LABORATORIOS DE CASTILLA LA MAN CHA 2010SITUACIÓN ACTUAL EN LABORATORIOS DE CASTILLA LA MAN CHA 2010
TOTAL: 16 LABORATORIOS*
CON LA CR?
Siempre: 4 Cuando el clínico lo solicita: 6
1 NC
C-G 1
1 NC
¿Los que informan lo hacen según las recomendaciones SEQC-SEN?
Informan todos los valores: 8 A resultados > de 60 mL/min/1.73 m2 los informan como tal y no con el valor numérico: 2 Siempre con intervalo de referencia: 3 Sin intervalo de referencia: 4 Sin ninguna información adicional: 1
11
SITUACIÓN ACTUAL EN LABORATORIOS DE CASTILLA LA MAN CHA 2010SITUACIÓN ACTUAL EN LABORATORIOS DE CASTILLA LA MAN CHA 2010
ERC PROBLEMA DE
ALTO COSTE SANITARIO
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOSESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
INGRESADOS
1129 pacientes/usuarios
¡¡¡¡46000 usuarios tienen tratamiento renal sustitu tivo (diálisis o transplante)!!!!
Cada año estas cifras aumentan un 4%!!!!!!!!!!
No todos diálisis o transplante: factor riesgo cardiovascular
Elevado coste social y económico
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOSESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
DETECCIÓN PRECOZ: Disminución de morbimortalidad y cost es
Pronóstico renal y vital en 5 años según los estadios de ERC.
Mortalidad de pacientes en diálisis : 40-50 % es de origen cardiovascular
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOSESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
aumenta en proporción al descenso del filtr ado
glomerular
Tenemos un elevado porcentaje de población adulta, funda mentalmente mayores de 60 años, hipertensos, diabéticos, con enfermedad card iovascular o con
antecedente de enfermedad renal, que son fácilmente detectables mediante una
analítica de sangre y una analítica de orina y, sin embargo, no los
detectamos. Esta es la situación en la que estamos .
SITUACIÓN DE ERC ACTUALSITUACIÓN DE ERC ACTUAL
Inicialmente reducida a patologías de baja incidencia: glomerulonefritis, enfermedades quísticas hereditari as, nefritis intersticiales.
Actualmente afecta a un gran porcentaje de la población debido al envejecimiento y dos entidades de gran prevalencia: enfe rmedad vascular y diabetes.
También ha cambiado el manejo del paciente con ERC:
CAMBIO EN LA VISIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE ERCCAMBIO EN LA VISIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE ERC
Minimizar la progresión de I.R.
Visión integradora
Prevenir complicaciones cardiovasculares
•La ERC es muy prevalente: mayor en personas de edad avanzada y en mujeres
•Es una enfermedad oculta
•La ERC es un factor cardiovascular
•El riesgo de mortalidad cardiovascular asociado a E RC es muy alto
•La ERC en sus estadios previos es tratable, evitand o así el riesgo cardiovascular asociado y la diálisis
CONCLUSIONES DE ERCCONCLUSIONES DE ERC
DIAGNÓSTICO PRECOZDIAGNÓSTICO PRECOZ
INFORMES DE LABORATORIO
¿CÓMO COLABORAR DESDE EL LABORATORIO AL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE ERC?
Necesidad de un CONSENSO INTERDISCIPLINAR entre Laboratorio y los Servicios Clínicos
Implantación de un protocolo común de detección precoz d e ERC
DIAGNÓSTICO PRECOZDIAGNÓSTICO PRECOZ
2006
“Para detectar la ERC existen dos pruebas con un coste muy bajo ,
que son la medición de la albuminuria y la estimación de la función renal mediante fórmulas derivadas de la creatinina.”
En función de los niveles que se obtienen en estas pruebas , los
médicos de Atención Primaria deben establecer el nivel de riesgo.
Si existen criterios de alarma remitir el paciente al Sº de Nefrología.
Revista Médica de Nefrología el 14-Octubre-2010
IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADA.IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADA .
1)Establecer un grupo de riesgo para cribado: pacientes mayores de 60 años, hipertensos, diabéticos, con enfermedad cardiovas cular y pacientes de familiares con I.R. *
2)No utilizar creatinina como parámetro único de evalu ación renal:utilizar estimación de la FG: MDRD o alternativamente C-G.
3)La proteinuria se debe valorar como cociente de albúmi na/creatinina preferiblemente en orina de primera hora de la mañana.
4)Considerar el factor de riesgo vascular que lleva aso ciado la ERC.
* En varones mayores de 60 años debe descartarse una pat ología obstructiva
IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADA.IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADA .
5)En pacientes con estadio 3-5 de ERC prestar especial ate nción al
tratamiento empleado.
La derivación a los Sº de Nefrología se hará dependiendo de: estadio de ERC, edad, velocidad de progresión de la enferm edad, grado de
albuminuria y presencia de signos de alarma .
Signos de alarma: Hematuria asociada a proteinuria Aumento de Cr superior a 1 mg/dL en menos de un mes
6) En pacientes diabéticos se tendrán en cuenta las ante riores recomendaciones y además se remitirá a Sº Nefrología con ca rácter urgente si presenta un cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g y/o una HTA refractaria.
IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADAIMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADA
8) En cada área de salud debe protocolarizarse el seguimiento conjunto entre atención primaria y nefrología con planes escritos de actuación y revisiones periódicas
IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADA.IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN AT.PRIMARIA-AT.E SPECIALIZADA .
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IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚNIMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO COMÚN
Control de la PA
Vigilancia de la anemia: ERC 3-5 Y Hb <11 g/dL
Revisar medicación: ERC 3-5 ¡cuidado con AINEs y Fármacos de eliminación renal!
Recomendaciones dietéticas
Analítica en ERC E-3:Hemograma,Glucosa,Creatinina,Urea, Na, K, Ca, P, Albúmina y Colesterol, MDRD , albuminuria en orina aislada, sedimento si hay alteraciones previas.
REVISIÓN POR ATENCIÓN PRIMARIA
Compaginar las extracciones para no repetirlas. Proporcionar un informe al paciente.
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CONCLUSIONES
Disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad renal
Disminuir la morbi-mortalidad
Disminuir los costes sanitarios