La enfermedad por reflujo gastroesofágico

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y su tratamIento Laparoscópico Perez Alonso E.; Santa na Santana J.R.; Valentín Nuñez J.; Betancort Rivera N.; Cabrera Domínguez D. SERVICIO DE CIRUGíA. HOSPITAL UNIVERSITARIOINSULAR DE GRAN CANARIA. SERVICIO DE CIRUGIA .CLíNICA NUESTRA SEÑORA PERPETUO SOCORRO.

Introducción El reflujo gastroesofágico como

enfermedad ha evolucionado en nuestra sociedad llegando a ser un problema de salud grave. En Estados Unidos hasta el 40% de la población padece por lo menos una vez al mes ardores en el esto-mago. En las poblaciones industra-lizadas el 10% de la población pre-cisan en alguna ocasión la ingesta de antiácido. La sintomatología es muy variable, siendo la pirosis la principal manifestación, aunque existen otros síntomas como dolor torácico , odinofagia, tos nocturna, e incluso alteraciones faringe-la-ringeas (1 ,2) ,

Actualmente, esta enfermedad ha sido objeto de especial interés a causa de tres desarrollos que se han llevado a cabo en los últimos diez años: el desarrollo de inhibidores de la bomba de protones, que ha-cen muy eficiente la terapia de conservadora, el desarrollo de la ci-rugía laparoscópica, que constituye una alternativa eficaz en la tera-peutica médica y en tercer lugar la interrelación entre la larga persis-tencia de la enfermedad de reflujo y la evolución hacia un esófago con síndrome de Barrett con el riesgo degenerativo consiguiente (3,4) ,

Aunque se están iniciando tra-bajos para realizar un tratamiento endoscópico de la Enfermedad por reflujo gastroesofágico, en la actualidad el tratamiento quirúrgi-co es eficaz en el control de la mis-nla,

Todo ello ha dado lugar a una mejora en los tratamientos quirúrgi-cos que se realizan de la enfermedad, mejora ésta que en nuestro servicio ha incrementado la realización de éste tratamiento por vía laparoscópi-ca, que junto al aunlento en la inci-dencias de patologías neoplásicas han dado lugar a un aumento en la de-mora para recibir el tratamiento qui-rúrgico de las patologías no neoplási-cas del tubo digestivo,

La forma de minimizar éste im-pacto ha sido el disponer de un quirófano en un centro concertado donde se han realizado éstos pro-cedimientos laparoscópicos,

Las indicaciones actuales de tra-tamiento quirúrgico de la ERGE son(5) : 1, Esofagitis erosiva severa (grado

III - IV), 2. Pacientes sin lesiones graves de

la mucosa esofágica con: - Síntomas de reflujo gastroeso-fágico rebelde al tratamiento médico, - Necesidad de tratamiento mé-dico a largo plazo, especialmente en: o Pacientes menores de 50-55 años que precisa medicación de por vida por recidiva de la sin-tomatología tras retirar el trata-miento, o Necesidad de dosis crecientes de inhibidores de la bomba de protones para alivio sintomáti-co, o Pacientes con buen control de la sintomatología que:

- Son incumplidores del trata-miento, - Presentan dificultades para costear el tratamiento. - Prefieren someterse a una in-tervención quirúrgica que de-pender de una medicación, o Reflujo patológico nocturno en la pHmetría de 24 horas, o Esflnter esofágico inferior es-tructuralmente deficiente, o Esofagitis erosiva severa desde la primera visita en consulta, - Pacientes con síntomas atípi-cos o respiratorios con buena respuesta a Estudios diagnósti-cos de la enfermedad dor reflu-jo gastroesofágico.

1, Esofagogastrograma, donde se podrá objetivar la presencia de hernia de hiato y el tipo de la misma, así como patología aso-ciada

2. Esogagogastroscopia para valorar el grado de esofagitis que pudie-ran tener éstos pacientes

3. Manometría: permite valorar los siguientes aspectos: - Presión del esflnter esofágico inferior (EEI): se considera como normal el umbral entre 12 y 30 mmHg. - Motilidad esofágica: impor-tante para valorar la capacidad de propulsión del bolo alimen-ticio a través de la funduplica-tura en el postoperatorio. Decidía la práctica de una fun-

duplicatura de 3600 o una hemi-funduplicatura, no está claramente establecido,

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Canarias Médica y Quirúrgica I Vol. 1 - N ° 2 - 2003

- pHmetría de 24 horas: es un estudio determinante en la eva-luación fisiopatológica comple-ta de los pacientes. Se discute actualmente si su realización se debe realizar de forma sistemá-tica o en casos selectivos, pu-diéndose obviar en aquellos pa-cientes con una esofagitis erosi-va, grado III-IV o un esófago de Barret con síntomas eviden-tes de ERGE, pacientes con pi-rosis diaria y con una respuesta sintomática a los inhibidores de la bomba de protones.

4. Ecografía abdominal, para estu-dio de patologías asociadas, como colelitiasis.

Tratamiento Quirúrgico El tratamiento quirúrgico del

Reflujo gastroesoragico se inicia a principios de los años cincuenta por parte de Allison(6l, aunque es el procedimiento de Rudolf Nissen quien en 1956 establece la fundo-plicatura de 360' como la tecnica de elección en el tratamiento qui-rúrgico de ésta enfermedad, aun-que existen otras tecnicas como el Toupet (270°) el Dor (fundoplica-tura anterior). También se han em-pleado prótesis con el objetivo de aumentar la zona de alta presión utilizando el ligamento redondo (Tecnica de Carbona), o utilizando una banda de silicona (Angel-chick7).

Desde la llegada de la laparos-copia terapeutica, fue Allemagne en 1996, quien realiza la primera fundoplicatura según la tecnica de Nissen, y a partir de ahí se va esta-bleciendo éste procedimiento qui-rúrgico como el gold Standard en el tratamiento de la ERGE, dejan-do las otras tecnicas quirúrgicas para casos muy definidos y para tratar otras patología funcionales del esófago.

Material y método Se integraron en el presente es-

tudio 64 pacientes procedentes la mayoría de ellos del Servicio de Digestivo o de las consultas de Cirugía de los centros de atención especializada. Se les realizó una his-toria clínica detallada así como una exploración física. Los estudios diagnósticos que portaban los pa-cientes eran una endoscopia diges-tiva, un estudio de funcionalismo esófago-gastrico que incluía pH-

metría y manometría, y en algunos casos estudios baritados y ecografía abdominal.

Una vez hecho el diagnóstico, fueron informados del procedi-miento quirúrgico a realizar y donde se llevaría a cabo el mismo, excluyendose aquellos pacientes que tomaran dicumarinicos, y los que no aceptaban la intervención en el centro concertado.

El paciente ingresa dos horas antes de la intervención en ayunas, siendo premeditado por el aneste-siologo, administrandose enoxapa-rina 40 mg.

El protocolo quirúrgico que se-guimos es colocar al paciente en posición de litotomía modificada, con las piernas separadas. El ciruja-no se coloca entre las piernas del paciente y el ayudante que maneja la cámara y la pinza de tracción del estómago alIado izquierdo, y en el lado derecho el ayudante que sos-tiene el separador del hígado.

El neumoperitoneo lo realiza-mos con la aguja de Veress en el hi-pocondrio izquierdo, orificio que posteriormente utilizamos para la introducción del trocar de la mano derecha de trabajo del cirujano. Una vez con visión directa se pone la mesa en posición de anti-Tren-delemburg. Se utiliza una presión intrabdominal de trabajo de 14 mmHg. La técnica se realiza con cinco trocares, tutorizando con una sonda de Fouchet la disección del esófago y el cierre de pilares, calibrando con ella la fundoplica-tura tipo Nissen que se realiza. No dejamos drenaje intracavitario ni sondaje nasogastrico

Se utilizo el paquete informati-co Acces 2000 para la base de datos y el SPSS para el estudio estadístico.

Resultados Todos los pacientes aceptaron

ser intervenidos en el centro con-certado por parte de los cirujanos responsables de los procedimientos quirúrgicos.

La distribución por edad fue de 45±12 años. En cuanto a sexos 45 fueron mujeres y 19 varones.

La manometría esoragica puso de manifiesto una hipotonía del esfínter esofagico inferior y la pHmetría de 24 horas según la clasificación de Demeester'4) un reflujo ácido patoló-gico leve en 35 pacientes, moderado en 11 pacientes y severo en 18.

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Las patologías asociadas fueron 2 Colelitiasis, un rectocitocele y dos hernias umbilicales, tratadas todas por vía laparoscópica, excepto el rectocis-tocele 52 pacientes presentaban la pi-rosis como síntoma principal, mien-tras que 7 tenían dolores torácicos atípicos, 3 tos nocturna y 2 ulceras fa-ringeas por el reflujo.

En el estudio endoscópico 18 pacientes no tenían trastornos in-flamatorio esofágico 35 presenta-ban esofagitis grado Il , 4 pacientes esofagitis grado III, con algún epi-sodio de hemorragia digestiva alta, y 2 Esofago de Barret, y 5 eran portadores de hernia de hiato.

La duración del procedimiento quirúrgico fue de 76±35 minutos. Se reconvirtieron a cirugía abierta 3 casos, dos de ellos por periesofa-gitis que dificultó la disección re-troesofágica, y un caso por hemo-rragia de un vaso corto.La toleran-cia a líquidos se inició a las 24 ho-ras siendo alta a las 36 horas del procedimiento quirúrgico.

La necesidad de analgesia fue de 2 ampollas de metamizol, no refi-riendo ningún paciente dolor en el postoperatorio.

Las complicaciones inmediatas fue una perforación gastrica, que precisó sutura de la misma por vía laparoscópica.

Las complicaciones en el posto-peratorio fueron una disfagia, que precisó una dilatación esofágica, la presencia de hipo tras la ingesta en dos casos, que se resolvió con me-dicación. En los autores consulta-dos la disfagia moderada pos tope-ratoria es de duración variable y en algún caso precisan de dilata-ción(8.9) .

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1

Martín Martínez A.; Medina Ramos N.; (oterón Obregón J.;Zubiría Pineda A.; García Hernández J.A.

En todos los pacientes desapa-reció la pirosis, así como la sinto-matología atípica de dolor torácico y la tos nocturna. 25 pacientes tu-vieron disfagia leve a sólidos du-rante 1 mes, resolviendose espontá-neamente sin medicación.

no en pacientes (6% ) y regular en 1 paciente (2%).

hernia hiatal, tal como preconizan todos los autores consultadoslO.ll.12.

Conclusiones

El nivel de satisfacción fué muy bueno en 59 pacientes (92%), bue-

Consideramos que la tecnica an-tireflujo de Nissen por laparoscopia es la tecnica quirúrgica de elección para el tratamiento de la enferme-dad por reflujo gastroesofágico y la

Se debería considerar incluir ésta patología en el programa de Cirugía Ambulatoria o bién de corta estancia adecuando la vigi-lancia domiciliaria, por la bondad del procedimiento y los buenos re-sultados obtenidos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sobrino Faya M.,Donúnguez MuñozJE. Enfermedad por re-flujo gastroesofágico: aspectos actuales etiopatogénicos y diag-nósticos. Rev Esp Enferm Dig 2001; 93: 114-119

2. Peters JH, Demeester TR, Crookes P, et al. The treatment of gastroesophageal refiux disease with laparoscopic Nissen fun-doplication: a prospective evaluation of 100 patients with "typical" symptoms. Am Surg 1998;228:40-50.

3. Fuchs KH, Demeester TR, Albertucci M:Specificity and sen-sitivity of objective diagnosis ofgastroesophageal reflux disea-se. Surgery 1987; 102: 575-580.

4. DeMeester TR, Stein HJ. Minil1Úzing the side effects of anti-reflux surgery.World J Surg 1992;16: 335-6.

5. Morales-Conde S, Cadet H , Prendes E, Tutosaus JD, Morales-Méndez S. Tratal1Úento laparoscópico de la hernia de hiato y del reflujo gastroesofágico. Cir Esp 2000; 68: 328-33.

7. Allison PR: Hiatus hernia; a 20 year retrospective survey. Ann Surg 1973, 178: 273-276

8. Angelchick JP, Cohen R: A new surgical procedure for the treatment of gastroesophageal reflux and hiatal hernia. Surg Gynecol Obstet 1979,148: 246-248

9. WU JS, Dunnegan DL, Luttmann DR, Soper NJ. The influen-ce of surgical technique on clinical outcome of laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Endosc 1996; 10: 1164-70.

1 O.Hunter JG, Swanstrom L, Waring JP. Dysphagia after laparosco-pic antirreflux surgery: the impact of operative technique.Ann Surg 1996; 224: 51-7.

II.Hinder RA, Filipi CJ, Wetscher G, et al. Laparoscopic Nissen fundoplication is a an etfective treatment for gastroesophageal refiux disease. Ann Surg 1996;223:673-87.

12.Peters JH, Demeester TR, Crookes P, et al. The treatment of gastroesophageal refiux disease with laparoscopic Nissen fun-doplication: a prospective evaluation of 100 patients with "typical" symptoms. Am Surg 1998;228:40-50.

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