la definición europea de medicina general / medicina de
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La definición europea de Medicina General / Medicina de Familia
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© delatraducción:2008,SociedadEspañoladeMedicinadeFamiliayComunitaria
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Ilustracióndelaportada:«Elmédico»deJuanRamónEchávarri.
Depósitolegal:B-47944-2008 ISBN:978-84-96761-68-1
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Dr.JustinAllenDirectordelPostgradodeEducaciónenMedicinaGeneralCentreforPostgraduateMedicalEducation,UniversidaddeLeicester(ReinoUnido)PresidentedeEURACT
ProfesorBernardGayPresidentedeCNGE,París(Francia)UniversidaddeBurdeos,Francia
ProfesorHarryCrebolderUniversidaddeMaastricht(PaísesBajos)
ProfesorJanHeyrmanUniversidadCatólicadeLovaina(Bélgica)
ProfesorIgorSvabUniversidaddeLjubljana(Eslovenia)Dr.PaulRamUniversidaddeMaastricht(PaísesBajos)
EditadoporDr.PhilipEvansPresidentedeWONCAEurope
EsteinformehasidopublicadaconelapoyoylacooperacióndelaOficinadeWHOEurope(Barcelona),España.
Revisadoen2005porunequipodetrabajodelConsejodeEURACTdirigidoporelDr.JustinAllenparaelConsejoEuropeodeWONCA.
La definición europea de Medicina General / Medicina de FamiliaLas características clave de la disciplina de medicina generalEl papel del médico generalistaUna descripción de las competencias centrales del médico generalista / médico de familia
Elaborado por WONCA EUROPE(La Sociedad Europea de Medicina General / Medicina de familia), 2002
Índice
Introducción 7
Las definiciones europeas 2005 9
Notasexplicativas,fundamentosyrevisiónacadémicadelasnuevasdefiniciones 12
Notasexplicativas,fundamentosyrevisiónacadémicadelascompetenciascentrales 31
Apéndices 40
Apéndice1.DefinicionesdeLeeuwenhorst,WONCAyOlesen 40
Apéndice2.Agradecimientos 41
Apéndice3.Definicionesenlenguainglesa 42
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Introducción
Estadeclaración consensuadadefine tanto la disciplinademedicinageneral /medicinadefamiliacomolastareasprofesionalesdelmédicodefamilia;tambiéndescribelascompetenciascentralesqueserequierenalosmédicosgeneralistas.Esboza los elementos esenciales de la disciplina académica y proporcionaunavisiónautorizadadeloquelosmédicosdefamiliaeuropeosdeberíanproporcio-narentérminosdeserviciosalospacientes,afindequelaatenciónalospacien-tesseadelamásaltacalidadytambiéntengaefectividaddecostes.Apartirdelas definiciones contenidas en este documento se puedenderivar las agendasparaeducación,investigaciónycontroldecalidad,conelfindegarantizarquelamedicinadefamiliasedesarrollepararesponderalasnecesidadesdeatenciónsanitariadelapoblaciónenelsigloxxi.
Hay diferencias significativas en cómo se organizan los sistemas sanitarios ycómosepracticalamedicinadefamiliaentodaEuropa.EnelcasodelospaísesdelaUniónEuropeaydelosqueaspiranalaadhesión,laeducaciónmédicaserigeporlaDirectiva93/16delaUE,cuyopropósitoprincipalespromoverlalibrecirculacióndelosmédicos.Desafortunadamente,laDirectivanoinsistesuficien-tementeenelcontenidoylacalidaddelaformacióndepostgrado.Portanto,quelosmédicosdefamiliadeberíanrecibirunaformaciónquelesdotedelascapa-cidadesnecesariasparaejercerencualquierEstadomiembroesalgoevidenteyquetienegranimportanciaparalaproteccióndelospacientes.
Esta declaración ha sido elaborada por la Organización Regional de laWorldOrganisationof FamilyDoctors (WONCA)paraWONCAEurope (TheEuropeanSocietyofGeneralPractice/FamilyMedicine).
WONCAEuropeproporcionaliderazgoyrepresentaciónacadémicosycientíficosaladisciplinademedicinadefamiliaentodoelcontinente.
Sumembresía comprende lasorganizacionesacadémicasnacionalesdemedi-cina de familia de 30 países europeos, y lamembresía directa demédicos defamiliaindividuales.
Suprincipal funciónespromover y desarrollar la disciplinaa finde alcanzar ymantener altos estándares en la educación, la formación, la investigación y elejerciciodelaprofesiónenbeneficiodelospacientesylascomunidades.
Comoentodoelmundo,lareformadelossistemassanitariosnacionalesesunacaracterísticacomúnenEuropa.Dadosloscambiosdemográficos,losavancesenmedicina,losaspectoseconómicosdelasalud,ylasnecesidadesyexpectativasde los pacientes, se están buscando nuevas formas de proporcionar y prestaratenciónsanitaria.Laevidenciainternacional1indicaquelossistemassanitariosbasadosenunaAtenciónPrimariaefectiva,conmédicosgeneralistas (médicosdefamilia)muybienformadosqueejercenenelsenodelacomunidad,tienencomoresultadounaatenciónconunamayorefectividaddecostesymáseficazclínicamentequelossistemasconpocaorientaciónalaatenciónprimaria.
Escrucialquelafunción,complejayesencial,delosmédicosdefamiliadentrode los sistemas sanitarios sea plenamente entendida no sólo por la profesiónmédica, sino también por las profesiones relacionadas con la medicina, losplanificadoresdelaatenciónsanitaria,loseconomistas,lospolíticosyelpúblicoengeneral.EnEuropaesnecesarioincrementarlasinversionesenmedicinadefamiliaafindequelossistemassanitariospuedanrealizartodosupotencialparaelbiendesuspacientes;inversionesnosóloentérminosderecursoshumanoseinfraestructuras,sinotambiéneneducación,investigaciónycontroldecalidad.
La publicación de estas nuevas definiciones y la declaración de competenciascentralesobedecealpropósitodeinformarycontribuiraldebatesobrelafunciónesencialdelamedicinadefamiliadentrodelossistemassanitarios,tantoenelámbitonacionalcomopaneuropeo.
Dr.PhilipEvansPresidentedeWONCAEurope,2002
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1. StarfieldB.Primarycare:balancinghealthneeds,servicesandtechnology.Oxford:OxfordUniversityPress;1998.
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Las definiciones europeas 2005LA DISCIPLINA Y LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA GENERAL / MEDICINA DE FAMILIA
La medicina general / medicina de familia es una disciplina aca-démica y científica con contenidos pedagógicos, investigación, evidencia fundamentada y actividad clínica propios, y es una espe-cialidad clínica orientada a la Atención Primaria.
Lascaracterísticasdeladisciplinademedicinageneral/medicinadefamiliason:a) Normalmenteeselprimerpuntodecontactoconelsistemadeatenciónsani-taria,puesproporcionaaccesoabiertoeilimitadoasususuariosyseocupadetodoslosproblemasdesalud,independientementedelaedad,sexouotracarac-terísticadelapersonaencuestión.
b) Haceunusoeficientedelosrecursosdeatenciónsanitariamediantelacoor-dinacióndelaatención,trabajandoconotrosprofesionalesenelámbitodelaAtenciónPrimariaygestionandolainterrelaciónconotrosespecialitasqueasu-menladefensadelpacientecuandoesnecesario.
c) Desarrollaunenfoquecentradoenlapersona,orientadohaciaelindividuo,sufamiliaysucomunidad.
d) Poseeunprocesodeconsultaúnicoquecreaunarelaciónalolargodeltiempo,medianteunacomunicaciónefectivaentremédicoypaciente.
e) Esresponsabledeproveerunacontinuidadlongitudinaldelaatención,deacuer-doconloquedeterminenlasnecesidadesdelpaciente.
f) Cuentaconunprocesoespecíficodetomadedecisionesdeterminadoporelpre-dominioylaincidenciadelaenfermedadenlacomunidad.
g) Tratasimultáneamenteproblemasmédicosagudosycrónicosdepacientesindi-viduales.
h) Trataenfermedadesquesepresentandeformaindiferenciadaenlafaseinicialdesudesarrollo,loquepuedeexigirunaintervenciónurgente.
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i) Promuevelasaludyelbienestarmedianteintervencionestantoapropiadascomoefectivas.
j) Tieneunaresponsabilidadespecíficaenlasaluddelacomunidad.
k) Seocupadelosproblemasdesaludensusdimensionesfísica,psicológica,social,culturalyexistencial.
Laespecialidaddemedicinageneral/medicinadefamiliaLos médicos generalistas / médicos de familia sonmédicos especialistas for-madosen losprincipiosde ladisciplina.Sonmédicospersonales, responsablesen primer lugar de prestar una atención integral y permanente a todos losindividuosquesolicitanatenciónmédica,independientementedesuedad,sexooenfermedad.Atiendenalosindividuosenelcontextodesufamilia,sucomuni-dadysucultura,respetandosiemprelaautonomíadelospacientes.Reconocenquetendrántambiénunaresponsabilidadprofesionalparaconsucomunidad.Alnegociarplanesdegestiónconsuspacientes,integranfactoresfísicos,psico-lógicos,sociales,culturalesyexistenciales,yutilizanlosconocimientosylacon-fianza generados por repetidos contactos. Losmédicos generalistas /médicosdefamiliaejercensufunciónprofesionalpromoviendo lasalud,previniendo laenfermedadyproporcionandocuras,atenciónocuidadospaliativos.Estosehacebiendirectamenteobienatravésdelosserviciosdeterceros,segúnlasnecesi-dadessanitariasylosrecursosdisponiblesenlacomunidadenlaquetrabajan,ayudando a los pacientes, cuando es necesario, a acceder a dichos servicios.Debenasumir la responsabilidaddedesarrollar yactualizar suscapacidades, ymantenersuequilibriopersonalysusvalores,comobaseparaunaatenciónalospacientesefectivaysegura.
Lascompetenciascentralesdelmédicogeneralista/médicodefamiliaUnadefiniciónde ladisciplinademedicinageneral/medicinadefamiliaydelmédicoespecializadoenelladebeconducirnosdirectamentealascompetenciascentralesdelmédicogeneralista/médicodefamilia.
«Centrales»significaesencialesparaladisciplina,independientementedelsiste-madeatenciónsanitariaenelqueseejerzan.
Las11característicasprincipalesdeladisciplinaestánrelacionadascon11capaci-dadesquetodomédicoespecialistaenmedicinadefamiliadeberíadominar.Selaspuedeagruparenseiscompetenciascentrales(conreferenciaalascaracte-rísticas):
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1.GestióndelaAtenciónPrimaria(a,b)
2.Atencióncentradaenlapersona(c,d,e)
3.Capacidadesespecíficasparalasolucióndeproblemas(f,g)
4.Enfoqueintegral(h,i)
5.Orientacióncomunitaria(j)
6.Enfoqueglobal(k)
Entantoquedisciplinacientíficacentradaenlapersona,habríaqueconsiderarotrastrescaracterísticasadicionalesesencialesparalaaplicacióndelascompe-tenciascentrales:
• ASPECTOS CONTEXTUALES: entenderelcontextodelosmédicosmismosyelentornoenelquetrabajan,incluidassuscondicionesdetrabajo,sucomunidad,sucultura,ysusmarcosfinancierosynormativos.
• ASPECTOS DE ACTITUD:basadosenlascapacidadesprofesionales,valores,senti-mientosyéticadelmédico.
• ASPECTOS CIENTÍFICOS: adoptarenlaprácticamédicaunenfoquecríticoyqueestébasadoenlainvestigación,ymantenerloatravésdelaprendizajepermanen-teylamejoradelacalidad.
Notas explicativas, fundamentos y revisión académica de las nuevas definicionesNOTAS EXPLICATIVAS
Ladisciplinaylaespecialidaddelamedicinageneral/medicinadefamiliaHayunanecesidaddedefinirtantoladisciplinadelamedicinageneral/medicinadefamiliacomoelpapeldelmédicoespecializadoenmedicinadefamilia.Lopri-meroesnecesarioparadefinirlosfundamentosyelmarcoacadémicossobrecuyabaseseconstruyeladisciplina,einformarasídeldesarrollodelasmejorasenedu-cación,investigaciónycalidad.Losegundoesnecesarioparatraducirestadefini-ciónacadémicaalarealidaddelmédicoespecializadoenmedicinadefamiliaquetrabajaconpacientesdelossistemasdeatenciónsanitariadetodaEuropa.
Lascaracterísticasdeladisciplinademedicinageneral/medicinadefamiliason:
a)Normalmenteeselprimerpuntodecontactoconelsistemadeatenciónsani-taria,puesproporcionaaccesoabiertoeilimitadoasususuariosyseocupadetodoslosproblemasdesalud,independientementedelaedad,sexouotracarac-terísticadelapersonaencuestión.
Utilizamos «normalmente» para indicar que en algunas circunstancias (p. ej.,traumagrave),noeselprimerpuntodecontacto.Sinembargo,deberíaserelpri-merpuntodecontactoenlamayoríadesituaciones.Nodeberíahaberobstáculosenelaccesoalmismoylosmédicosdefamiliadeberíanocuparsedetodotipodepacientes, jóvenesomayores,hombresomujeres,ydesusproblemasdesalud.Lamedicinageneralesesencial,yeselprimerrecurso.Cubreunampliocampodeactividades,determinadasporlasnecesidadesydeseosdelospacientes.Estaperspectivageneraldalugaralasmuchasfacetasdeladisciplinayalaoportuni-daddesuutilizaciónenlagestióndelosproblemasindividualesycomunitarios.
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b)Haceunusoeficientedelosrecursosdeatenciónsanitariamediantelacoor-dinacióndelaatención,trabajandoconotrosprofesionalesenelámbitodelaAtenciónPrimariaygestionandolainterrelaciónconotrosespecialistasqueasu-menladefensadelpacientecuandoesnecesario.
Estafuncióndecoordinaciónesunacaracterísticaclavedelaefectividaddecos-tesdeunaAtenciónPrimariadebuenacalidad,yaseguraquelospacientesseanatendidos por los profesionales de la saludmás apropiados para suproblemaparticular.Lasíntesisdelasdiferentespersonasquelesproporcionancuidados,laapropiadadistribucióndelainformaciónylasdisposicionesparaordenarlostratamientosdependendelaexistenciadeunaunidaddecoordinación.Lamedi-cinageneralpuedecumplirestafuncióncrucialsilascondicionesestructuraleslo permiten. El desarrollo de un trabajo de equipo alrededor del paciente contodoslosprofesionalessanitarioscontribuiráalacalidaddelaatención.Alges-tionarlainterrelaciónconotrosespecialistas,ladisciplinagarantizaquequienesrequieranserviciosdealtatecnologíabasadosenlaatenciónsecundariapuedantenerelaccesoadecuadoalosmismos.Unafunciónclavedeestadisciplinaesdefenderalospacientes,protegiéndolesdelosdañosquepodríanderivarsedeexploraciones,pruebasytratamientosinnecesarios,ytambiénguiándolesatra-vésdelascomplejidadesdelsistemadeatenciónsanitaria.
c)Desarrollaunenfoquecentradoenlapersona,orientadohaciaelindividuo,sufamiliaysucomunidad.
Lamedicinadefamiliaseocupadelaspersonasydesusproblemasenelcon-textodesuscircunstanciasvitales,noconpatologíasimpersonaleso«casos».Elpuntodepartidadelprocesoeselpaciente.Tanimportanteescomprendercómoseenfrentaelpacienteasuenfermedadycómolapercibe,comoocuparsedelprocesomismodelaenfermedad.Eldenominadorcomúneslapersona,consuscreencias,miedos,expectativasynecesidades.
d)Poseeunprocesodeconsultaúnicoquecreaunarelaciónalolargodeltiempo,medianteunacomunicaciónefectivaentremédicoypaciente.
Cadacontactoentreelpacienteysumédicodefamiliacontribuyeaunahistoriaque evoluciona, y cada consulta individual puede alimentarse de dicha expe-rienciapreviacompartida.Elvalordeestarelaciónpersonalvienedeterminadopor lascapacidadesdecomunicacióndelmédicodefamiliayes,porsímismo,terapéutico.
e)Esresponsabledeproveerunacontinuidadlongitudinaldelaatención,deacuer-doconloquedeterminenlasnecesidadesdelpaciente.
Elenfoquedelamedicinageneraldebeserconstante,desdeelnacimiento(yavecesdesdeantes)hastaelfallecimiento(yaveceshastadespués).Garantizalacontinuidaddelaatención,puessiguealospacientesalolargodetodasuvida.Elhistorialmédicoesunapruebaexplícitadedichaconstancia.Eslamemoriaobje-tivadelasconsultas,perosóloespartedelahistoriacomúnmédico-paciente.Losmédicosde familiaproporcionanatenciónduranteperíodos importantesde lavidadesuspacientesatravésdemuchosepisodiosdeenfermedad.Tambiénsonresponsablesdegarantizarquelaatenciónsanitarialoseadurantelas24horasdeldía,ydedelegarycoordinardichaatencióncuandonopuedenproporcionarlapersonalmente.
f) Cuentaconunprocesoespecíficodetomadedecisionesdeterminadoporelpre-dominioylaincidenciadelaenfermedadenlacomunidad.
En la comunidad, losproblemassepresentana losmédicosde familiadeunamaneramuydiferenteacomolohacenenlaatenciónsecundaria.Elpredominioy la incidenciadeenfermedadessondiferentesde losqueencontramosenunentornohospitalario,ylasenfermedadesgravestienenunapresenciamenorenlamedicinageneralqueen loshospitales,yaquenohayselecciónprevia.Estorequiereunprocesoespecíficodetomadedecisionesbasadoenlasprobabilida-des,informadoporunconocimientodelospacientesydelacomunidad.Elvalorpredictivo,positivoonegativo,deunsignoclínicoodeunapruebadediagnósticotieneunpesodiferenteen lamedicinadefamiliaoenelentornohospitalario.Frecuentemente,losmédicosdefamilia,despuésdecerciorarseenprimerlugardequenosemanifiestaunaenfermedaddeterminada,tienenquetranquilizaralaspersonasangustiadasporlaexistenciadelamisma.
g)Tratasimultáneamenteproblemasmédicosagudosycrónicosdepacientesindividuales.
Lamedicinadefamiliatienequeocuparsedetodoslosproblemasdesaluddelpacienteindividual.Elmédiconopuedelimitarseacontrolarsolamentelaenfer-medadqueestápresentey,frecuentemente,tendráqueocuparsedemúltiplesproblemas.Muchasveces,elpacienteconsultaporvariosproblemas,cuyonúme-ro aumenta con la edad. La respuesta simultánea a diversas peticiones hacenecesariaunagestiónjerárquicadelosproblemasquetengaencuentatantolasprioridadesdelpacientecomolasdelmédico.
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h)Trataenfermedadesquesepresentandeformaindiferenciadaenlafaseinicialdesudesarrollo,loquepuedeexigirunaintervenciónurgente.
Frecuentemente,elpacienteacudeconlosprimerossíntomasyenestafasetem-pranaesdifícilefectuarundiagnóstico.Estaformadepresentaciónsignificaquehayquetomardecisiones importantespara lospacientessobre labasedeunainformaciónlimitada,yqueelvalorpredictivodelosexámenesypruebasclínicasesmenos seguro. Incluso cuando los signos de una enfermedad en particularsonbienconocidosengeneral,estonocuentaenelcasodelossignosiniciales,frecuentementepocoespecíficosycomunesamuchasenfermedades.Lagestióndel riesgo en estas circunstancias es una característica clave de la disciplina.Despuésdeexcluirunresultadograveinmediato,puedemuybiendarsequeladecisiónconsistaenesperaraposterioresdesarrollosyrevisarlosmástarde.Elresultadodeunaúnicaconsulta,frecuentemente,sequedaenelniveldeunoomássíntomas;aveces,sellegaaunaideadelaenfermedad,peroraramenteaundiagnósticocompleto.
i) Promuevelasaludyelbienestarmedianteintervencionestantoapropiadascomoefectivas.
Lasintervencionesdebenserapropiadas,efectivasybasadasenpruebasfirmessiemprequeseaposible.Una intervención,encasodenosernecesaria,puedecausardañosydesperdiciarrecursossanitariosvaliosos.
j) Tieneunaresponsabilidadespecíficaenlasaluddelacomunidad.
La disciplina reconoce que, cuando se ocupa de temas de atención sanitaria,tieneunaresponsabilidadtantoconelpacienteindividualcomoconsuentornocomunitariomásamplio.Enalgunasocasiones,estoproducetensionesyllevaaconflictosdeinteresesquedebenseradecuadamentegestionados.
k)Seocupadelosproblemasdesaludensusdimensionesfísica,psicológica,social,culturalyexistencial.
Ladisciplinadebereconocertodasestasdimensionessimultáneamente,yotor-garelpesoapropiadoacadaunadeellas.Elcomportamientodelaenfermedadylospatronesdelamismaseveninfluidospormuchosdeestosaspectos,ymuchadesdichaesresultadodeintervencionesquenoseocupandelaraízdelproblemadelpaciente.
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Laespecialidaddemédicogeneralista/médicodefamilia
La definición de la función delmédico de familia establece las característicasde la disciplina anteriormente descritas en el contexto del médico en activo.Representaunidealalquepuedenaspirartodoslosmédicosdefamilia.
Algunos de los elementos de esta definiciónno sonúnicos de losmédicos defamilia,sinoqueporlogeneralsonaplicablesatodalaprofesión.Laespecialidaddemédicogeneralista/médicodefamiliaes,sinembargo,laúnicaquepuedeponer en ejecución todas estas características. Un ejemplo de característicacomún es el de la responsabilidad demantener las capacidades actualizadas;sinembargo,estopuedepresentarunaespecialdificultadpara losmédicosdefamiliaque,frecuentemente,trabajanaislados.
Fundamentosyrevisiónacadémicadelasnuevasdefiniciones
Introducción
El grupode Leeuwenhorst elaboró sudeclaración «TheGeneral Practitioner inEurope»en 19741. Enaquellaépoca, lamedicinageneral /medicinade familiaestabadandosusprimerospasoscomodisciplina,especialmenteconrespectoa su enseñanza y bases de investigación. Casi 30 años después, elmundo haevolucionado y, en ningún ámbito, este cambio ha sidomás evidente que enlaprestacióndelaatenciónsanitaria.Ahora,lamedicinageneral/medicinadefamiliaestábienestablecidaentodoslossistemassanitariosdeEuropaylospro-veedoresdeserviciosdesaludreconocensusiemprecrecienteimportancia.EstohasidopuestoderelieveporWHOEuropeensudocumentomarcode19982,yporlaformaenquelamayoríadepaísesdelantiguobloquesoviéticoestánintro-duciendolamedicinageneral/medicinadefamiliacomolabasedesusnuevossistemasdeatenciónsanitaria.
La sociedadha cambiadoen losúltimos 30años y elpacientehaasumidounpapelcadavezmásimportantecomofactordeterminanteenlaatenciónsanita-riaylaformaenqueéstasepresta.Laopinióndelmédicoyanoestáconsideradasacrosanta,yestáapareciendounnuevodiálogoentreconsumidoresyprovee-doresdeatenciónsanitaria.
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Elfuturomédicodefamilianosólotienequeserconscientedeestecambiosinoquetambiénhadesercapazdedesarrollarsebienendichoentorno.Esimportan-tequeladisciplinademedicinageneral/medicinadefamiliasigaevolucionandoalpasodeloscambiosenlossistemasdeatenciónsanitariaenlosquefuncionayquerespondaalasnecesidadessanitariasdesuspacientes.Losmédicosdefami-lia deben involucrarse en el desarrollo permanentede su sistemade atenciónsanitariay,comoindividuos,debensercapacesdecambiarafinderesponderaestosnuevosretos.
Van Weel, en su reciente ponencia en el Spring Meeting3 del Royal Collegeof General Practitioners (RCGP), subrayó la necesidad de un desarrollo de losaspectosacadémicosparapermitir latransferenciadeconocimientos,periciayexperiencia;paradesarrollar técnicasymetodologíasqueaborden los requeri-mientosespecíficosde lamedicinageneral,yparaexplorar laefectividadde laatenciónenlamedicinageneral.Tambiénsubrayólaimportanciadelabasedevaloresdelamedicinadefamiliamismaylanecesidaddeunaculturacomúndelaenseñanza,lainvestigaciónylaformación.Enconsecuencia,esoportunovol-veraexaminarlasdefinicionesdelafuncióndelmédicodefamiliaydesarrollarunaexposiciónclaradelascaracterísticasdeladisciplinademedicinageneral/medicinadefamilia.
Además,lospaísesdelaUniónEuropea(UE),yaquellosqueaspiranaadherirseaésta,seencuentranconotroimperativomás.LaDirectiva93/164delaUEtieneelpropósitodepromoverlalibrecirculacióndelosmédicosy,porlotanto,aefectosdeproteccióndelospacientes,esevidentequelosmédicosdefamiliadeberíanrecibirunaformaciónquelesproporcionetodaslascapacidadesnecesariasparatrabajarencualquierEstadomiembro,puestoquesudiplomalesautorizaaejer-cerentodalaUEsinotraformacióncomplementaria.Deestosedesprendequeesimportantequehayaunaopinióndeconsensoquedefinalascaracterísticasdeladisciplinaylastareasquelosmédicosdefamiliadeberíandesempeñar.
LaDirectiva93/16sólodefineunperíododeformacióndedosañoscomomáxi-moydeseismesescomomínimoenunentornodemedicinageneral;algunospaíses han prolongado dicho período hasta tres años o más. El documentoConsensusdelaUEMO(UniónEuropeadeMédicosGeneralistas)de1994sobrela formación específica para la medicina general5 argumentaba la necesidaddeprolongarelperíododeformaciónhastaunaduraciónmínimadetresaños,incluidasunaparteprácticayunaparteteórica,yqueel50%,comomínimo,deltiempodelaformaciónclínicadebapasarseenunentornodemedicinageneral.ElComitéAsesordeFormaciónMédica(ACMT)6aceptóelplanteamientodelaUEMOyaconsejóalaComisiónEuropeaquerevisaralaDirectivaenestesentido:establecerunperíododeformacióndetresaños,delqueel50%sededicaríaa
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realizarprácticas,yquelosmédicosgeneralistasparticipenenlaformaciónparalamedicinageneralyseanresponsablesdeellaatodoslosniveles.Sinembargo,desafortunadamente este consejo aún no ha sido aceptado por la ComisiónEuropea.
LosproblemasparaefectuarcambiosenelTítulo4deladirectivamédica,queserefierealamedicinageneral/medicinadefamiliaylanecesidaddedesarrollarellugardelamedicinadefamiliadentrodelplandeestudiosdelasuniversidadesdeMedicina,hanllevadoasugerirqueparalograrmásdesarrollosdentrodeestadisciplinaseríamejorqueel«especialistaenmedicinadefamilia»seconvirtieraenunadelasespecialidadesmédicaslistadasenelTítulo3,quecubretodaslasdemás especialidadesmédicas. No corresponde a este estudio explorar dichotema;aquíelpropósitoeselaborarlosprincipiosquesostienenladisciplinademedicinageneral/medicinadefamilia.
Función,disciplinaysistemadeatenciónsanitaria
Haydiferentesmanerasdeenfocarelproblemadeproducirunanuevadefini-ción. Elmétodoutilizadopor el grupode Leeuwenhorst, ymás recientementeporOlesenet al.7, fuedefinir losparámetrosde ladisciplinamediante lades-cripcióndelostiposdetareasqueunmédicodefamiliatienequellevaracabo.Un enfoque alternativo es intentar definir los principios fundamentales de ladisciplinademedicinageneral/medicinadefamilia.Esteenfoquehasidoadop-tadoporGayenunaconferenciadelareunióninauguraldeWONCAEuropeenEstrasburgoen19958,ytambiénhasidoutilizadoeneldocumentomarcodesa-rrolladoporWHOEurope.
Gayhasugeridoquehayunarelaciónentreprincipiosytareas,conciertainfluen-ciatantodelospacientescomodelsistemadeatenciónsanitariasobredichastareas.Estodeberíaconduciradefinicionesdecompetenciaquedeterminaránelcontenidodelaeducaciónparalamedicinageneral.Lafigura1representaesteplanteamiento.
Este diagrama indica la relación dinámica entre los principios subyacentes deladisciplinay lastareasque losmédicosdefamiliatienenquerealizar.Dichastareasvienendeterminadas,enconsiderablemedida,porelsistemadeatenciónsanitaria en el que trabajan losmédicosgeneralistas y por los cambios en lasnecesidadesydemandasdelospacientes.
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Figura 1. Relaciónentrelosprincipiosdeladisciplinademedicinageneralylastareasqueseexigenalosmédicosdefamilia.
Las características descritas por WHO Europe también se pueden considerarobjetivosdelamedicinageneraldentrodelsistemadeatenciónsanitaria.Estosconceptosponenenjuegoideasrelacionadasconlaefectividady,siaceptamosque el sistema de atención sanitaria determina enmayor omenormedida latareaqueelmédicodefamiliapuedeasumir,todanuevadefinicióndeberátenerencuentaelcontextoenelquetrabajaelmédicodefamiliaydeberáreflejarloscambiosen lasnecesidadesde lospacientes y losavancesen laprestacióndeatenciónsanitaria.
Estos enfoques no se excluyen mutuamente y toda nueva definición deberátener en cuenta los principios que sostienen la disciplina, las tareas centralesdelmédicodefamiliadentrodelsistemadeatenciónsanitariaylainfluenciadelsistemadeatenciónsanitariasobrelaprovisióndemedicinadefamilia.
LosprincipiosdeladisciplinasugeridosporGayeran:
1. Enfoquecentradoenelpaciente.
2. Orientaciónalafamiliayelcontextocomunitario.
3. Campodeactividadesdeterminadoporlasnecesidadesydemandasdelospacientes.
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4.Problemasdesaludnoseleccionadosycomplejos.
5.Bajaprevalenciadeenfermedadesgraves.
6.Enfermedadesenunaetapainicial.
7.Gestiónsimultáneademúltiplesdolenciasypatologías.
8.Gestiónpermanente.
9.Atencióncoordinada.
10.Eficiencia.
Enmuchosaspectossonsimilaresalascaracterísticasdelamedicinageneral/medicinadefamiliadescritasenladeclaraciónmarcodeWHO:
AGeneral.
B.Permanente(continuous).
C.Integral.
D.Coordinada.
EEncolaboración.
F.Orientadaalafamilia.
G.Orientadaalacomunidad.
LadeclaracióndeWHOprosigueconunaexplicacióndeloquequieredecirconestassietecaracterísticas.
General:• Problemasdesalud,sinseleccionar,detodalapoblación.
• Noexcluyecategoríasporrazóndeedad,sexo,clase,razaoreligión,niningunacategoríadeproblemadesalud.
• Accesofácil,nolimitadoporbarrerasgeográficas,culturales,administrativasnifinancieras.
Permanente (continuous):• Centradaenlapersona.
• Atenciónsanitarialongitudinal,alolargodeperíodosconsiderablesdelavida,nolimitadaaunúnicoepisodiodeenfermedad.
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Integral:atenciónintegradaqueabarca:• Promocióndelasalud,prevencióndelaenfermedad,atencióncurativa,rehabili-taciónycuidadospaliativos.
• Perspectivasfísicas,psicológicasysociales.
• Aspectosclínicos,humanistasyéticosdelarelaciónmédico-paciente.
Coordinada:• Laatenciónsegestionadesdeelprimercontacto.
• Remisiónaserviciosespecializados.
• Facilitacióndeinformaciónalospacientessobrelosserviciosdisponibles.
• Coordinaygestionalaatenciónmédica.
Encolaboración:
• Trabajomedianteequiposmultidisciplinarios.
• Delegacióndelaatenciónmédicacuandoseaapropiado.
• Ejerciciodeliderazgo.
Orientadaalafamilia:tratamientodeproblemasindividualesenelcontextode:• Circunstanciasfamiliares.
• Redessocialesyculturales.
• Circunstanciaslaboralesydomésticas.
Orientadaalacomunidad:sugierequelosmédicosdefamiliadeberíanconsi-derarlosproblemasindividualesenelcontextode:• Lasnecesidadessanitariasdelacomunidad.
• Otrosprofesionalesyorganismos.
Enladeclaraciónde1991sobreelPapeldelMédicoGeneral/MédicodeFamiliaenlossistemasdeatenciónsanitaria9realizadaporWONCA,seelaboróunadefi-nicióndelafuncióndelmédicogeneralistayserelacionóconlascaracterísticasdelamedicinageneral/medicinadefamiliaquedescribebajolascategoríasdecompromisosyespecificaciones.
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LadeclaraciónWONCAde1991incluyelosiguiente:
–Atenciónintegral.
–Orientaciónalpaciente.
–Enfoqueenlafamilia.
–Relaciónmédico-paciente.
–Coordinaciónconotrosservicios.
–Defensa.
–Accesibilidadycontrolderecursos.
Hay una gran coincidencia entre las características de WHO, las «especifica-ciones»eneldocumentodeWONCAylosprincipiosdefinidosporGay.Estosepuededemostrarcruzándolos,comosehaceenlatablasiguiente:
Sin embargo, hay algunas diferencias interesantes. Los puntos descritos porWHO yWONCA tratan de la actividad profesional en el sistema de atenciónsanitaria,ynodeladisciplinaentantoqueunaactividadmédicaconunprocesoespecífico.Dehecho, lostrespuntossiguientesafectana ladisciplina,peronoestánrealmenteintegradosenlascaracterísticasdeWHOodeWONCA.
«Baja prevalencia de enfermedades graves», «enfermedades enuna etapa ini-cial»,y«gestiónsimultáneademúltiplesdolenciasypatologías»delapresenta-cióndeGayformanpartedela«atenciónintegral»enelestudiodeWONCA,peronoestánrecogidasenlascaracterísticasdeWHO.Cubrenunaspectocrucialde
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laprácticageneralista–queesunadisciplinabasadaenlapersona(adiferenciade labasadaenunapatologíaoenórganos)yestáorientadaa lanormalidad(adiferenciade laorientacióna laanormalidadde laatenciónsecundaria).Sinembargo, los médicos de familia también se encontrarán con enfermedadesgravesytendránquetratarlasensuetapainicialeindiferenciada.LadeclaracióndeWONCAtambiénseñalaqueenlaAtenciónPrimarialaincidenciadelaenfer-medadysussignoscuandosepresentansonmuydiferentesdelosquesevenenloshospitales,queesdondeestosseenseñangeneralmente.
El documentomarco (framework) deWHO no explora en profundidad lo quedeberíaserconsideradolapiedraangulardelamedicinageneral/medicinadefamilia:laconsultaindividualentrepacienteymédicodefamilia.Gayproponíaun modelo teórico de práctica generalista: un MODELO GLOBAL, de enfoqueabierto,queconsideraralaenfermedadcomoelresultadodefactoresorgánicos,humanosyambientales.Esteconcepto,enelque lasaludesunaorganizacióncompleja,escomoelmodelobio-psico-socialdeEngel:unmodelo«holístico».
Laconsultamédicasíestá incluidaen ladeclaracióndeWONCA,quetambiéndescribelanecesidaddeexplicaralospacientesladefinicióndelosproblemastantoen términosbiomédicos comohumanistas; esdecir, en términos físicos,psicológicos y sociales. Este planteamiento tiene su origen en el informe deungrupodetrabajodelRoyalCollegeofGeneralPractitioners(RCGP)10,ysehaimbricadotantoenlaformadeconcebirladisciplinaquecorreelpeligrodequesedéporsentado.
LaeficienciaesotradelasmanifestacionesdeGayquenosemencionaespecífi-camenteenlascaracterísticasdeWHO.Probablementeserefieraalaeficienciadecostes,queseaceptacomounodelosrasgoscaracterísticosdelossistemasde atención sanitaria familiar bien desarrollados. La declaración de WONCAdesarrollamásestaideaysugierequeelmédicodefamiliatengaunafunciónenlagestióndelosrecursosdelossistemasdeatenciónsanitaria.
Laestrechainterrelaciónentrelosprincipiosquedefinenladisciplina,talycomose han descrito anteriormente, y las diferentes descripciones de funciones, sepuede ver al examinar estasúltimas conmayordetalle. (Véaseapéndice 1.) LadefiniciónoriginaldeLeeuwenhorstparecepresentarsobrelasotrasdefinicioneslaventajadequehasobrevividoalpasodeltiempoydequegozadeaceptacióngeneralizada.Respondeengranmedidaasuépoca,cuandolaprácticageneralis-taeraunadisciplinamuynuevaconunabasedeinvestigaciónyeducaciónmuylimitada,ygeneralmenteseconsiderabalaramadelaprofesiónmédicaenlaqueunosequedabaancladosinoposeíacompetenciassuficientesparaejercerenlasotras.Estababasada,almenosenparte,enladefinicióndetrabajosproducidapor un equipo de trabajo del RCGP en 197210, que parece que también fue la
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basedeladefinicióndeWONCA.CubremuchasdelascaracterísticasdescritasposteriormenteeneldocumentomarcodeWHO,perosituadasenelcontextodel trabajocotidianode lamedicinageneral.Sinembargo,porsímismanoessuficienteparaerigirseenlaúnicadefinición;noesintegral(porejemplo,nosemencionanespecíficamentelaatencióncurativa, larehabilitación,ni loscuida-dospaliativos).
Olesenetal.hanafirmadoqueladefiniciónoriginaldeLeeuwenhorstestáanti-cuadaynoreflejalarealidaddelamedicinadefamiliaactual.Sinembargo,pare-cequegrannúmerodelospormenoresdelainsatisfacciónexpresadaporOlesenetal.seandebidosaquemuchosdequienesseconsideranasímismosmédicosde familia estén trabajando en sistemas sanitarios en los que no es posibleajustarseatodaslascaracterísticas.Enconsecuencia,abandonanalgunosdelosrasgosquemuchosconsideraríancrucialesparaeltrabajodelmédicodefamiliayolvidanenparticularlosconceptosdeentornocomunitariodeladisciplinaydeatenciónlongitudinal-continuidad.Paraapoyarsupuntodevista,citanejemploscomoeldelosmédicosdefamiliaquetrabajanenserviciosdeurgencias.
Lasdosdefinicionessubsiguientes,ladeWONCAde1991yladeOlesende2000,aúnparecenestarmuyenraizadasenladefinicióndeLeeuwenhorst.Ladeclara-cióndeWONCAde1991parecehaberlahechomásrelevanteparadiferentessis-temasdeatenciónsanitariaeincorpora,comohemosdicho,algunosdescripto-resdeladisciplina.Ensusecciónsobrelatomadedecisionesclínicasdescribelamanifestacióntempranadeproblemasclínicosnodiferenciados,elgrannúmerode problemas que no encajan con los diagnósticos biomédicos clásicos, y eldiferentepredominiodeenfermedadesydolenciasenelentornodelamedicinageneral,encomparaciónconelentornodelaatenciónsecundaria.
Alconsiderarlossistemasdeatenciónsanitaria,ahoragozadeaceptacióngene-ral elmodelo de atención sanitaria quemuestra la figura 211. Si utilizamos ladefinicióndeAtenciónPrimariarecogidaenlaintroducción–«elentornodentrodeunsistemadeatenciónsanitaria,generalmenteenlacomunidadmismadelpaciente,enelquetienelugarelprimercontactoconelprofesionaldelasalud»–,tenemosqueconsiderarelcontextoenelquetrabajaelmédicodefamilia.Lospuntos de contacto entre autocuidado, atención sanitaria primaria, atenciónsanitaria secundariayatenciónsanitaria terciaria, y las interaccionesentre losdiversosproveedoresdesaludencadaunadeellassontemasqueesimportantetenerencuenta.
En Europa hay toda una serie de patrones de provisión de atención sanitariaprimaria, con diferencias en la población de pacientes con la que tratan losmédicosdefamiliayconunnúmerocrecientedediferentesprofesionalesdelasaludquetrabajanenlaAtenciónPrimariaenlosdiferentessistemasdeatención
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sanitaria.Loscontextosenlosquedichosmédicosdefamiliatrabajansonmuydiversos, pero los principios subyacentes de la disciplina todavía deberían serválidos.Obviamente,puedequealgunossistemasdeatenciónsanitarianoseanlosmáspropiciosparaunabuenamedicinadefamilia;y,aunqueéstosnoseanparticularmentedócilesalcambio,nodeberíamostenermiedodeplantearunaconcepcióndelmodeloidealdesistemadeatenciónsanitariaqueessusceptibledeproducirlosmejoresresultadosparalasaludylamejoratenciónconefecti-vidaddecostes.Setratadeunmodelobasadoenlamedicinadefamiliadealtacalidad.EstefueunodelosprincipalesavancesdeldocumentomarcodeWHO.
La tarea es definir qué actividad es propia delmédico de familia, delmédicogeneralista.Losmédicosdefamilia,atravésdesusintervencionesenmedicinapreventivayeducaciónparalasalud,deberíanpoderinfluirenelautocuidado.Enalgunossistemasdeatenciónsanitaria,influyenenlaprovisióntantodeatenciónsecundariacomoterciaria,ypuedendesempeñarunafuncióndefacilitaciónenlacoordinacióndelaccesoapropiadoadichosservicios.Enotros,losespecialistasenelsentidoestrictotambiéntrabajanenelentornodelaAtenciónPrimaria,yfrecuentementeseocupandeproblemasque,enotrospaíses,estaríanacargosólo de losmédicos de familia. En algunos sistemas de atención sanitaria losmédicosdefamilia,quetrabajanpredominantementeen laAtenciónPrimaria,puedendesempeñarunafunciónlimitadaenlaatenciónsecundaria.
Figura 2. Modelodeatenciónsanitaria
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Debate
¿Pueden todas estas declaraciones y definiciones diversas combinarse en unaúnica definición? ¿Necesitamos una nueva definición, y debería ser una des-cripción de las tareas/la función o de las características de la disciplina? Estosesometióaconsultaenun tallerdurante laConferenciade2001deWONCAEuropeenTampere(Finlandia),dondeunamayoríaconsiderableopinóquedebe-ríahaberunanuevadefiniciónyqueéstadeberíaabarcarunadescripcióntantodelastareascomodelosprincipiosdeladisciplina.
Hay muchas similitudes entre las afirmaciones de los principios que definennuestradisciplinaylosdescriptoresdelastareasdeunmédicogeneralista,perotambiénhaydiferenciassignificativas.Sehaseñaladoquehaycarenciasentodaslasdeclaraciones,loquepuededeberseadiferenciasenlamaneraenlaqueseinterpretandichasdeclaraciones.Ningunadeestasdefinicionesabarca,deporsí,todaslascaracterísticasclavedeladisciplinadelamedicinageneral.Porlotanto,esnecesarioefectuarunasíntesisde lasdiferentesdeclaracionesconsideradashastaelmomentoafindeexaminarlasdiferencias,llenarlaslagunasygaranti-zarunadefiniciónmáscompleta.
MuchasdelaspreocupacionesexpresadasenelestudiodeOlesenetal.enrela-cióncon ladefinicióndeLeeuwenhorstparecenresidirensu interpretaciónentérminosabsolutos.Porejemplo,¿quésequieredecircon«atenciónpersonal»?¿Setratadequesiempreseaelmismodoctorquienatienda?Denoserasí,¿enquécondicionesesaceptableunsustituto(porejemplo,fueradelhorariolabo-ral)?¿Oqueremosdeciratenciónalapersona,másquealapatología(orientaalapersona,descritaporGayyWHO?TambiénseconsultóaltallerdeTamperesobreestepunto;muypocosparticipantesopinaronquelosmédicosgeneralis-tas deberíanprestar atenciónpersonal las 24horas del día; perounamayoríaimportanteconsideróquedeberíanproporcionarunaatenciónpersonalperma-nenteduranteunperíododetiemposignificativo.
Cuandollegaelmomentodeconsiderarnuestrasdefiniciones,hayotraseriedetemasquecabedestacar.Lainteracciónúnicaqueseestableceentremédicodefamiliaypacienteenelprocesodeconsultadelamedicinageneralmerecequela expliquemosmás.McWhinney12 la hadescrito comounpactoque tiene suspropiosefectosterapéuticos.EstarelaciónentremédicoypacienteenlamedicinageneralllevóaBalint13aacuñareltérmino«thedrugdoctor»(el«médico-medica-mento»).Lautilizacióndelainteraccióndurantelaconsultacomounaherramien-taterapéuticadebeserconsideradaunadelascaracterísticasclavedelamedicinageneralydebeformarpartedelaformaciónendichadisciplina.Pereira-Gray14haexploradomásdetenidamenteel temade la continuidadydelusodel tiempo,
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yhaconsiderado lasconsultasseparadasa lo largodel tiempoentreelmédicogeneralistayelpacientecomopartedeuncontinuum.Pereira-GrayseñalóqueelciudadanomedioenelReinoUnidoconsultaasumédicogeneralistacincovecesalaño,conuntiempoacumulativototalde47minutosalaño.
Un punto de creciente importancia en años recientes es el concepto de auto-nomíadelpacientey, consiguientemente,elpapeldelmédicode familiaeneldesarrollodelacapacidaddelpacienteparagestionarsuspropiasenfermedadesysucontribuciónadichagestiónmedianteunprocesodecambiodecomporta-mientos. Probablementeque este aspecto sea cada vezmás importante, pueslospacientescadavezestánmejor informadosgraciasa laampliavariedaddesistemasdeinformaciónalosqueahoratienenacceso(porejemplo,Internet).
La defensa aparece sólo en la declaración deWONCA, aunque estaba en losborradores preliminares del documentomarco deWHO. Se la describe como«ayudaralpacienteadesempeñarunpapelactivoenelprocesodetomadedeci-sionesclínicasy trabajarconelgobiernoyotrasautoridadesparaoptimizar ladistribuciónequitativadelosserviciosentretodoslosmiembrosdelasociedad».Pareceríaqueaúnhayaotrafuncióndelmédicodefamilia,queesayudaralospacientesanegociarsuubicaciónen losámbitossecundarioy terciariodesussistemasdeatenciónsanitaria.
La epidemiología de lamedicina general es esencialmente diferente de la dela atención secundaria. Las enfermedades importantes se presentan pronto yde una formano diferenciada;muchos problemasmenores y autolimitadoresseatiendensólo,opredominantemente,enlaAtenciónPrimaria;ylamedicinadefamiliagestionagranpartedelaatenciónlongitudinaldelasenfermedadescrónicas.Muchasconsultastienenquealiviarlaansiedadproducidaporposiblesenfermedadesenpacientesquenotienenningunapatología(laorientaciónalanormalidaddelaAtenciónPrimaria).Elconceptodeorientaciónalanormalidadescomplejoycubrevariosaspectos.Abarcalaactividaddepromoverlasaludyelbienestar,ylaexpectativadequemuchosdelosproblemasquesepresentannotienenbasepatológica.Almismotiempo,losmédicosgeneralistastienenquediagnosticar y gestionar enfermedades graves cuya incidencia es diferente encomparaciónconlaquetienenenlaatenciónsecundariayterciaria.Tienenqueaplicartécnicasdesolucióndeproblemaspararesolvereldilemaqueselespre-senta.Esunatareamuycomplejaquerequiereunprocesodetomadedecisionesespecífico,basadoenlabajaincidenciadelasenfermedadesgravesyenelhechodequeelvalorpredictivopositivodelossíntomasysignosydelaspruebasdediagnósticoen laAtenciónPrimariaesdiferentey,entodaunaseriedecondi-cionesimportantes,menorqueenunentornohospitalario.Frecuentemente,nohaycausabiomédicadelmalestarquepresentaelpacienteyesimportantesaber
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cuándodejardeinvestigarperosindejardeatender.Tambiénestálanecesidaddeprotegeralospacientesdelosdañosdelasobremedicalizacióndesusproble-mas;de serpreciso, «rescatándoles»deexploraciones,pruebas y tratamientosinnecesarios.
McWhinney15destacóelmodelodelosprocesosbiológicos,basadoenlosórga-nos,enelquelaformacomosecomportaunorganismodeterminadodependeenpartedesuhistoria,contextoyentorno.Estoexigequelosmédicosgenera-listasbusquenlacomplejidadyaceptenlaincertidumbre;yMcWhinneyseñalaque,de todas lasdisciplinasmédicas, lamedicinageneral es laqueopera conelmayorniveldecomplejidady,porlotanto,deincertidumbre.Ensuponenciasubrayóvariosdelosaspectosqueyahemosplanteado:lasrelaciones,laorien-taciónhaciaelindividuo,yeldualismoentrementeycuerpo(físico,psicológicoysocial).
Enestosdíasdeconsumismoygestióndelrendimientoseesperaquelosmédi-cosdefamiliamantenganactualizadassuscapacidadesmedianteelaprendizajepermanenteyquelasdemuestrenmediantecontrolesdecalidad.Enalgunossis-temasdeatenciónsanitaria,estoestállevandoalareacreditaciónperiódicaobli-gatoria.Otroscambiosenlasociedadalteraránlaopinióndelconsumidorsobrelamaneraenlaqueseprestalaatenciónsanitaria,yelmédicogeneralistadebeserflexibleafinderesponderadichoscambios.Estaflexibilidaddebesoportarlosrápidoscambiosenelámbitobiomédico;cambiosque,enelcasodelmédicogeneralista,seproducenentodoelespectrodegestióndelaenfermedad.
Elincrementodelosviajesydelainmigraciónpuedeprovocarcambiosrápidosenladistribucióndelasaludylaenfermedad.Estorepresentanuevosretosparaelmédicogeneralistayuncambioenlaepidemiologíadelamedicinageneral.Elmédicodefamilianecesitatenerunacomprensiónmásampliadelasdiferenciasculturales,étnicasyreligiosas,ydesuimpactoenlaenfermedadyenlasalud,asícomodesusimplicacionesparalostratamientos.
Sufunciónconrespectoalagestiónderecursostambiénseestádesarrollando.Con unos costes de atención sanitaria siempre en aumento, elmédico gene-ralista, juntoconsupaciente,seencuentraenunaposiciónúnicaa lahoradedeterminarlasprioridadesenlaprovisióndeatenciónsanitariayenlaasignaciónde recursos. Losmédicosde familia también tienenque ser conscientesde supapelenlapromocióndeunejercicioquetengaefectividaddecostes,nosóloencuantoaellosmismossinotambiénentresuscolegas.Puedequehayaconflic-tosentrelosdeseosy lasnecesidadesdelpacienteindividualy lasnecesidadesde lacomunidadensuconjunto;por loqueelmédicodefamiliatienequeserconscientedeello,sercapazdeencontrarelequilibrioadecuadoysabercomu-nicárseloasupaciente.
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Unaspectodelquenoseocupanespecíficamenteningunadelasanterioresdefi-nicionesesel conceptodecapacidadesdeaplicaciónamplia (high-useskills) ycapacidadesdealtoriesgo(high-riskskills).Lascapacidadesdeaplicaciónampliasonlasqueseusanfrecuentementeenunentornodemedicinageneralporqueserequierenconmuchafrecuencia;porejemplo,exploracionespediátricas,regis-trodehistorialesencondicionesdetiempolimitado,exámenesdeoído,narizygarganta,etc. Lascapacidadesdealto riesgoson las requeridasensituacionesquecomportangranriesgoparaelpacienteyconlasqueelmédicogeneralistaseencuentraenpocasocasiones;porejemplo,aplicarlareanimacióncardiopul-monar,pacientesconconvulsionesopacientesagresivos/peligrosos.
Finalmente,debequedarclaroquenuestroprocesoeducativodebeprepararalosmédicosdefamiliaparalosmuydiferentesprocesosclínicosquenosonprinci-palmentemecánicosnidenaturalezatécnica;yéstaesaúnlamanerapredomi-nantedeenseñarlamedicinaenlasescuelasdemedicinadetodoelmundo.
Hacefaltaunadeclaraciónautorizadaquedefinatantoladisciplinadelamedicinageneral/medicinadefamiliacomolastareasdelmédicogeneralista,yquelasrela-cione,comomínimoentérminosgenerales,conelcontextodelsistemadeatenciónsanitaria.
Dichadeclaracióndeberíadefinir:
1. Loselementosesencialesquedefinenladisciplinayquenodependendelossis-temasdeatenciónsanitaria.
2. Lastareasprofesionalesquedebendesempeñarseengeneralperoquepuedenvariarsegúnelcontexto.Unejemplopodríaserquelaremisiónalaatenciónsecundariaesuncomponenteesencial,perolafuncióndelcontroldequiénaccedealamismanoloes.
3. Lastareasprofesionalesque,comoresultadodelasdiferenciascontextuales,nosondedesempeñogeneral,perocuandodichasituaciónseconsiderainsatisfac-toria(porejemplo,sipensamosquelosmédicosdefamiliadeberíanocuparsedetodaslasedades,incluidoslosniños,peroellonoesposibleenunsistemadeatenciónsanitariadeterminado),deberíamossugerirquedichosistemadeatenciónsanitariacambieafindeoptimizarlosbeneficiosrelacionadosconlosresultadosencuantoalasaluddelospacientesyconlarelacióncostes-atenciónefectivaencuantoalasociedad.
Estonosllevahacia lasnuevasdefiniciones.Necesitamosunadefinicióndelascaracterísticasoprincipiosdeladisciplinademedicinadefamiliayunadefini-cióndelafuncióndelosmédicosdefamilia,categorizadaconreferenciaalsiste-madeatenciónsanitariaenelquetrabajan.
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Notas explicativas: fundamentos y revisión académica de las competencias centralesNOTAS EXPLICATIVAS
La definición de la disciplina demedicina general /medicina de familia y delmédicoespecializadoenelladebeconducirnosdirectamentealascompetenciascentralesdelmédicogeneralista/médicodefamilia.
«Centrales»significaesencialesparaladisciplina,independientementedelsiste-madeatenciónsanitariaenelqueseejerzan.
Las11característicasde ladisciplinaestánrelacionadascon11capacidadesquetodomédicoespecialistaenmedicinadefamiliadeberíadominar.Acausadesuinterrelación,selasagrupaenseiscategoríasindependientesdecompetenciascentrales.
GestióndelaAtenciónPrimaria
Incluyelahabilidadde:
– Gestionarelcontactoinicialconlospacientes,ocupándosedeproblemasnoseleccionados.
– Cubrirtodoelabanicodeestadosdesalud.
– CoordinarlaatenciónconotrosprofesionalesdelaAtenciónPrimariayconotrosespecialistas.
– Dominarefectivayapropiadamentelaprestacióndeatenciónmédicaylautilizacióndelserviciosanitario.
– Poneradisposicióndelpacientelosserviciosapropiadosdentrodelsistemadeatenciónsanitaria.
– Actuarcomodefensordelpaciente.
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Atencióncentradaenlapersona
Incluyelahabilidadde:
– Adoptarunenfoquecentradoenlapersonaalocuparsedepacientesyproblemasenelcontextodelascircunstanciasdelpaciente.
– Desarrollaryaplicarlaconsultadelamedicinageneralista,afindeprovocarunarelaciónmédico-pacienteefectiva,conrespetoporlaautonomíadelpaciente.
– Comunicar,establecerprioridadesyactuarencolaboración.
– Proporcionarlacontinuidadlongitudinaldelaatención,segúnlodeterminadoporlasnecesidadesdelpacienteyremitiéndoseaunagestiónpermanenteycoordinadadelaatenciónmédica.
Capacidadesespecíficasparalasolucióndeproblemas
Incluyenlahabilidadde:
– Relacionarprocesosespecíficosdetomadedecisionesconelpredominioylainci-denciadelaenfermedadenlacomunidad.
– Reunirselectivamenteeinterpretarlainformacióndelosexámenesfísicosqueconstanenloshistorialesmédicosyenlasinvestigaciones,yaplicarlosaunplandegestiónapropiado,encolaboraciónconelpaciente.
– Adoptarprincipiosdetrabajoapropiados(porejemplo,lainvestigaciónacumula-tiva),utilizandoeltiempocomoherramienta,ytolerarlaincertidumbre.
– Intervenirconurgenciacuandoseanecesario.
– Gestionarcondicionesquesepuedenpresentardeformatempranaynodiferen-ciada.
– Hacerunusoefectivoyeficientedelosdiagnósticosylasintervencionesterapéu-ticas.
Enfoqueintegral
Incluyelahabilidadde:
– Gestionarsimultáneamentemúltiplesdolenciasypatologías,yproblemasdesaluddelindividuotantoagudoscomocrónicos.
– Promoverlasaludyelbienestaraplicandoapropiadamenteestrategiasdefomentodelasaludydeprevencióndeenfermedades.
– Gestionarycoordinarlapromocióndelasalud,laprevención,lascuras,laaten-ciónyloscuidadospaliativos,ylarehabilitación.
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Orientacióncomunitaria
Incluyelahabilidadde:
– Reconciliarlasnecesidadessanitariasdelospacientesindividualesylasnecesi-dadessanitariasdelacomunidadenlaqueviven,enequilibrioconlosrecursosdisponibles.
Enfoqueglobal
Incluyelahabilidadde:
– Utilizarunmodelobio-psico-socialteniendoencuentalasdimensionesculturalyexistencial.
CaracterísticasesencialesdeaplicaciónEnlaaplicacióndecompetenciasalaenseñanza,elaprendizajeyelejerciciodelamedicinadefamiliahayqueconsiderartrescaracterísticasadicionalesesen-ciales:contextuales,deactitudycientíficas.Serefierenalascaracterísticasdelosmédicosydeterminansucapacidaddeaplicarlascompetenciascentralesenelpuestodetrabajoenuncontextoreal.Enlamedicinageneral,puedentenerunimpactomayordebidoalaestrecharelaciónentreelmédicodefamiliaylasper-sonasconlasquetrabaja,peroafectanatodoslosmédicosynosonespecíficosdelamedicinageneral.
Aspectoscontextuales
Entender el contexto de losmédicosmismos y el entorno en el que trabajan,incluidas sus condiciones de trabajo, su comunidad, su cultura, y susmarcosfinancierosynormativos.
– Comprenderelimpactodelacomunidadlocal,incluidosfactoressocioeconómi-cos,geografíaycultura,enellugardetrabajoyenlaatenciónalospacientes.
– Serconscientedelimpactodetodalacargadetrabajoenlaatenciónprestadaalpacienteindividualydeladisponibilidaddeservicios(p.ej.,personal,equipos)paraprestardichaatención.
– Comprenderlosmarcosfinancieroyjurídicoenlosqueseprestalaatenciónsani-tariaalniveldelaconsulta.
– Comprenderelimpactodelosentornospersonalesdomésticoylaboraldelmédi-coenlaatenciónqueproporciona.
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Aspectosdeactitud
Basadosenlascapacidadesprofesionales,valores,sentimientosyéticadelmédico.
– Serconscientedelaspropiascapacidadesyvalores,identificandolosaspectoséticosdelaprácticaclínica(prevención/diagnóstico/terapia/factoresqueinfluyenenlosestilosdevida).
– Serconscientedeunomismo;comprenderquelaspropiasactitudesysentimien-tossondeterminantesimportantesdecómoseejerce.
– Justificaryclarificarlaéticapersonal.
– Serconscientedelainteracciónmutuadevidalaboralyprivada,yesforzarseporestablecerunbuenequilibrioentreambas.
Aspectoscientíficos
Adoptarenlaprácticamédicaunenfoquecríticoybasadoenlainvestigación,ymantenerloatravésdelaprendizajepermanenteylamejoradelacalidad.
– Estarfamiliarizadoconlosprincipiosgenerales,métodos,conceptosdelainves-tigacióncientífica,yconlosaspectosestadísticosfundamentales(incidencia,predominio,valorestimado,etc.).
– Tenerunconocimientoprofundodefundamentoscientíficosdepatología,sín-tomasydiagnósticos,terapiayprognosis,epidemiología,teoríasdeladecisión,teoríasdelaformulacióndehipótesisysolucióndeproblemas,atenciónsanitariapreventiva.
– Sercapazdeaccederaliteraturamédicaydeleerlayjuzgarlacríticamente.
– Desarrollarymantenerelaprendizajepermanenteylamejoradelacalidad.
Lainterrelacióndecompetenciascentralesyaplicacióndecaracterísticasesencia-lescaracterizaladisciplinayponederelievelacomplejidaddelaespecialidad.Estacompleja interrelacióndeberíaguiareldesarrollo (yversereflejadaenél)de lasagendasrelacionadasdelaenseñanza,lainvestigaciónylamejoradelacalidad.
El ÁrbolWONCA, elaborado por el Colegio Suizo, demuestra claramente dichainterrelación.
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Fundamentodelascompetenciascentrales;revisiónacadémicayanálisis
Introducción
Ladescripcióndecompetenciaseselresultadodeunprocesojerárquico.Delosprincipiosdeladisciplinademedicinageneralsederivanlastareasprofesiona-lesdelmédicogeneralista;ydedichastareassederivanlascompetenciascen-trales.Elordendeclasificaciónenlalistadecompetenciascentralesnoimplicaunamayor omenor importancia; todas son necesarias para la prestación deunaatencióndealtacalidadenelmarcodelamedicinadefamilia.Seaplicanenmayoromenorgradodependiendodecadapacienteydelproblemaquepre-sente.Loqueestáclaroesque,comoresultadodelaampliavariedadderetosclínicos a los que se enfrenta diariamente la medicina general, todas debenestaradisposicióndelmédicogeneralistacualificado,paraque lasapliquedelaformaapropiada.
Etapas iniciales indiferenciadas
Toma de decisiones basada en la incidencia y el predominio
Responsable de la salud en la comunidad
Coordinación de la asistencia médica y defensa
Primer contacto,acceso abierto,todos los problemas de salud
Problemas de salud agudos y crónicos
Promoción de la salud y el bienestar
Continuidad longitudinal
Centrada en el paciente y el contexto
Relación médico- paciente
Física, psicológica, social, cultural y existencial
Capacidades específicas para la solución de problemas
Orientación comunitaria
Gestión de la Atención Primaria
Enfoque integral
Atención centrada en la persona
Enfoque global
Definición europea de medicina de familia:
Competencias y características centrales
(WONCA 2005)
actitudciencia
contexto
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Lascompetenciascentrales
Las11característicassehanagrupadoenseisbloquesoámbitosdecompetenciayluegohansidodesarrolladasengruposdecompetenciaespecífica.Cadaunadeellassepuederemitiralascaracterísticasespecíficasdeladisciplinadelaquesederivan.Muchasestánrelacionadasconmásdeunacaracterística.Porejemplo,elprimerámbitodecompetencia«GestióndelaAtenciónPrimaria»cuentaconsietedeclaracionesdecompetenciaindividuales,ysepuedeclasificarcomoilus-tralatablasiguiente(nosreferiremosalascaracterísticasesencialesporsuletra,correspondientealaquesehautilizadoanteriormente).
El mismo ejercicio se puede llevar a cabo con los demás bloques de compe-tencias. Si el médico domina las competencias de los seis ámbitos centrales,entoncestendrálacapacidaddetratartodoslosproblemasqueselepresentenenmedicinageneral.Seaplicanatodoslosproblemas,independientementedeláreaclínicaimplicada,yseusaránparalagestióndelahipertensiónylashernias,eldolordeespaldacrónicoylainsuficienciarenalcrónica.
Característicasesencialesdeaplicación
Del mismo modo que hay seis bloques centrales de competencias, hay tresaspectos característicos esenciales que afectan a su aplicación: aspectos decontexto, deactitud y científicos. Están relacionados con las característicasdelosmédicos ydeterminansuhabilidadparaaplicar lascompetenciascentralesenunasituaciónlaboralreal.Afectanatodoslosmédicosynosonespecíficosdelamedicinageneral,peroenellatienenunmayorimpactodebidoalaestrecha
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relaciónentreelmédicodefamiliaylaspersonasconlasquetrabaja.Lamedicinageneral, en cuantoadisciplina centradaenel paciente, es «dealto contexto»,puesaceptaelmundosubjetivodelascreenciassobresaluddelmismopaciente,lafamiliaylasinfluenciasculturalesensudefinicióndeproblemasyenlosdife-rentesaspectosdelaintervención.Muchosotrosespecialistasdesarrollandisci-plinas«debajocontexto»,limitandosiemprequepuedenlatomadedecisionesahechosobjetivos, informacióncuantitativaquesepuedemediry técnicasdediagnósticovisual.
Una consecuencia de esto es que el doctor se implica personalmente, no sólocomoproveedordeatenciónmédica,ensu relaciónconelpaciente.Tienequeaprenderaentenderyutilizarsuspropiasactitudes,puntosfuertesydebilidades,valoresycreencias,enunacolaboraciónconelpacienteindividual.Europatieneunamultituddesistemasdeatenciónsanitariaysituacionesdiversasenlasquela atención está enmanos del médico generalista. Hay diferencias culturales(incluidaslasreligiosas)ypolíticasenlassociedadesyenlaspoblacionesqueelmédicogeneralistaatiende.Estopuedellevaravariacionesenlasdescripcionesdel trabajo. Lamedicinagenerales ladisciplinaclínicaque,másquecualquierotra,dependedelasdiferenciasdentrodelasociedad.Elmédicogeneralistaeselmediadorentrelasociedadylamedicina.Estosfactorestambiéninfluyenenelmédico como persona. Justificar, clarificar y compartir explícitamente estasactitudespersonalesconlospacientesesunadelascompetenciasaadquirir.
Aunqueseaunadisciplinadealto contextoymuycentradaenel individuo, lamedicinageneral se debería basar en la evidencia científica tanto como fueraposible.Recurriralaexperienciaenlagestióndelospacientessiguesiendomuyimportante;perosiemprequeseaposibledichaexperienciadeberíaestarrespal-dadaporpruebasfirmespublicadasyrecopiladasenlaliteraturaylasdirectricesmédicas,ydeberíasercontrastadaconellas.Losmédicosdefamiliadebensercapacesdebuscar,reunir,entendereinterpretarcríticamentelasinvestigacionescientíficasydebenutilizarlaevidenciatantocomoseaposible.Larevisióncríticadelaexperienciaadquiridaduranteelejerciciodeberíaserunaactitudmanteni-daalolargodetodalacarreraprofesional.Elconocimientoylautilizacióndelosprincipiosdelaprendizajepermanenteydelamejoradelacalidaddeberíanestarconsideradosunacompetenciaesencial.
Competenciayejecución
Para ser un exponente competente de la disciplina de medicina general serequierencompetencias centrales. Sinembargo, laadquisicióndedichas com-petenciasnogarantizaquese lastrasladealentornodetrabajocotidiano,que
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serigeporsuejecuciónensí.Lacompetenciasepuededefinircomolacapaci-daddelmédicogeneralistadeejecutar conéxitounaseriede tareasdiscretasobservablesaisladodelcontextodetrabajoreal1.EnlaterminologíadeMiller,lacompetenciaserefierealoqueelqueaprendedeberíasercapazdedemostrarcuandoselepreguntaoevalúa;laejecuciónesloqueelqueaprendellevaacaboenunentornodeprácticacotidianareal2.
Así,lacompetenciasepuedeconsiderarlacapacidaddeactuardeunindividuodeacuerdoconelnivelrequeridoenunasituacióndada.EneltriángulodeMiller,los niveles «sabe» (hechos básicos), «sabe cómo» (capaz de aplicar sus cono-cimientos) y «demuestra cómo» (capaz de demostrar sus capacidades) estánrelacionados con el concepto de competencia (véase figura 3). La ejecución sepuededefinircomoloquerealmentehaceunmédicoensuatenciónclínicayensucomunicaciónconlospacientesenlaprácticadiaria;laejecuciónestárelacio-nadaconelnivel«hace»deMiller.Estáconsideradamuydependientedelascon-dicionesyrequerimientosdeatenciónsanitariaexistentes,delasoportunidadesfinancierasyestructurales,ydelasoportunidadesyelapoyoenelejercicio.
Pormáséxitoquesetenga,traducir lacapacidaddeejecutarenejecuciónrealtambiénrequierelaintervencióndelascaracterísticasesencialesdeaplicación,que son características delmédico, no del sistema sanitario. Esto también sepuederepresentarconundiagrama:
Figura 3. Adaptacióndelos«niveles»deMiller.
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Las características esenciales delmédico, sus actitudes, atributos e interacciónconelsistemadeatenciónsanitariaylasociedadenlaquetrabajadeterminaránelgradodeejecuciónquealcanza.Eláreadel «hace»deldiagramaanteriornoeshomogénea,sinoquecontienediferentesnivelesdepericia,desdeeldecom-petentehastaeldeexperto,pasandoporeldehábil.Lainterrelacióndecompe-tenciascentralesydecaracterísticasesencialesdistingueladisciplinayponederelievelacomplejidaddelaespecialidad;ylacapacidaddesintetizarydeaplicarunamplioabanicodecompetenciasensutratoconelpacienteysuproblema,esloquedefinealmédicogeneralistaexperto.
Las competenciasenestedocumento sonelpuntodepartidaparadeterminarlos estándares del especialista competente enmedicina general /medicina defamilia.Sonaplicablesentodoslossistemasdeatenciónsanitariayconformanunmodeloomarcoteóricoparalaenseñanzayelaprendizajedenuestradisciplina.
Puedeque larealidadde laprácticadifiera,ydiferirá,endiferentespaíses,cul-turas y sistemas de atención sanitaria, y puede que las tareas que elmédicogeneralistadeba llevar a cabo seandiferentes. Sin embargo, las competenciasrequeridasparallevaracabodichastareasdeberíanserlasmismas.
Referenciasbibliográficas
1. RamP,vanderVleutenCPM,RethansJJ,GrolR,ArentzK.Assessmentofpracticingfamilyphysiciansinamultiple-stationexaminationusingstandardisedpatientswithobservationofconsultationindailypractice.AcadMed1999;74:62-9.
2. RamP.Comprehensiveassessmentofgeneralpractitioners.Astudyonvalidity,reliabilityandfeasibility.Tesis1998,MaastrichtUniversity.
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ApéndicesAPÉNDICE 1
DefinicióndeLeeuwenhorst,1974
«Elmédico generalista es unmédico diplomado colegiado que presta atenciónpersonal,primariaypermanentealosindividuos,lasfamiliasylapoblaciónalosqueatiende,independientementedelaedad,elsexo,olaenfermedad.Loqueesúnicoeslasíntesisdedichasfunciones.Atenderáasuspacientesensuconsultayensuscasas,yavecesenunaclínicaounhospital.Supropósitoeshacerdiag-nósticostempranos.Incluiráeintegraráfactoresfísicos,psicológicosysocialesensuconsideracióndelasaludylaenfermedad.Estoseexpresaráenlaatenciónasuspacientes.Tomaráunadecisióninicialsobrecadaproblemaqueseleplanteecomomédico.Asumirálagestiónpermanentedesuspacientesconenfermedadescrónicas, recurrentes o terminales. El contacto prolongado significa que puedeaprovecharoportunidadesrepetidasdereunir informaciónaunritmoadecuadoparacadapacienteyconstruirunarelacióndeconfianzaquepuedeutilizarpro-fesionalmente.Ejerceráencooperaciónconotroscolegas,tantomédicoscomodeotrotipo.Sabrácómoycuándointervenirmedianteeltratamiento,laprevenciónylaeducaciónparapromoverlasaluddesuspacientesysusfamiliares.Reconoceráquetambiéntieneunaresponsabilidadprofesionalparaconlacomunidad.»
DefinicióndeWONCA,1991
«Elmédicogeneralistaomédicodefamiliaeselmédicoinicialmenteresponsabledeproporcionarunaatenciónmédicaintegralatodoindividuoquesoliciteaten-ciónmédicaydeorganizarqueotropersonalsanitariopresteservicioscuandosea necesario. El médico generalista o médico de familia funciona como unmédicodemedicinageneralqueaceptaatodosaquellosquerequierenatenciónmédica,mientrasqueotrosproveedoresdesaludlimitanelaccesoasusserviciospartiendodelaedad,elsexooeldiagnóstico.
Elmédico generalista omédico de familia se ocupadel individuo en el contextodelafamilia,ydelafamiliaenelcontextodelacomunidad,independientementedelaraza,lareligión,laculturaolaclasesocial.Esclínicamentecompetenteparaprestarlamayorpartedelaatenciónquerequieren,despuésdetomarencuentasus antecedentes culturales, socioeconómicos y psicológicos. Además, asume la
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responsabilidadpersonaldeproporcionarasuspacientesunaatenciónintegralypermanente.
Elmédicogeneralistaomédicodefamiliaejercesufunciónprofesionalpropor-cionandoatenciónmédica,biendirectamenteobienatravésdelosserviciosdeotros,deacuerdoconlasnecesidadessanitariasylosrecursosdisponiblesenelsenodelacomunidadenlaquetrabaja».
DefinicióndeOlesen,2000
«Elmédicogeneralistaesunespecialistaformadoparatrabajarenlaprimeralíneadeunsistemadeatenciónsanitariayparadarlospasosinicialesparaproporcionaratenciónsanitariaantecualquier/cualesquieraproblema(s)desaludquelospacien-tespuedantener.Elmédicogeneralistaseocupadelosindividuosdeunasociedad,independientementedeltipodeenfermedadodeotrascaracterísticaspersonalesosocialesdelpaciente,yorganizalosrecursosdisponiblesenelsistemadeatenciónsanitariadelaformaquemejorconvengaalospacientes.Elmédicogeneralistaserelacionaconindividuosautónomosentodosloscamposdelaprevención,eldiag-nóstico,lacura,laatenciónyloscuidadospaliativos,yparaelloutilizaeintegralascienciasdelabiomedicina,lapsicologíaclínicaylasociologíaclínica.»
APÉNDICE 2
Agradecimientos
WONCAEUROPEquiereexpresarsuagradecimientoatodaslasorganizacionesyper-sonasquehanaportadocomentariosescritosoquehanparticipadoenlosprocesosdeconsultaquehandesembocadoenlaelaboracióndeestedocumento.Entreotros:
• AcademiaEuropeadeProfesoresenMedicinaGeneral• AsociaciónSuecadeMedicinaGeneral• ColegioDanésdeMédicosGeneralistas• ColegiodeMédicosdeFamiliadeCanadá• ColegiodeMédicosdeFamiliadeMalta• ColegioIslandésdeMédicosdeFamilia• ColegioNacionaldeMédicosGeneralistasEnseñantes,Francia
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• ColegioNeerlandésdeMédicosGeneralistas• ColegioNoruegodeMédicosdeFamilia• ColegioRealdeMédicosGeneralistas,ReinoUnido• GrupoEuropeodeInvestigaciónenAtenciónPrimaria• GrupoEuropeodeTrabajoenAseguramientodelaCalidad• OrganizaciónMundialdeMédicosdeFamilia• RedEuropeaparalaPrevenciónyPromocióndelaSaludenMedicinadeFamiliayMedicinaGeneral
• SociedadAustriacadeMedicinaGeneral/MedicinadeFamilia• SociedadEslovacadeMedicinaGeneral/MedicinadeFamilia• SociedadEspañoladeMedicinadeFamiliayComunitaria• SociedadSuizadeMedicinaGeneral• UniónEuropeadeMédicosGeneralistas• WHO,oficinadeBarcelona
• Dr.M.Boland• Dr.G.Buckley• Dr.J.Horder• Prof.C.Lionis
APÉNDICE 3
Definicionesenlenguainglesa
Existemucha confusiónen cuantoal lenguajeutilizadoalhablardemedicinageneral /medicina de familia8,9 y su interpretación. A fin de queno se haganmalas interpretacionesnihayamalentendidos,aefectosdeestosdocumentosdetrabajo,aparecenlossiguientestérminosconsusdefinicionesrespectivas: