la-crisis post dsm eric laurent

7/24/2019 La-crisis Post DSM Eric Laurent

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La crisis post-DSM y el psicoanlisis

Eric Laurent

Quisiera comenzar, para estas reflexiones sobre la crisis de las nuevas normasclnicas, por los debates animados que acompaaron la publicacin del ltimo DSM.Estos debates atestiguan sobre la vitalidad, la potencia y la diversidad de lasuniversidades americanas. Su carcter multipolar contrasta con la discrecin de lasuniversidades francesas y europeas sobre las cuestiones fundamentales de lo que est

en juego acerca del lugar de la psiquiatra en nuestra sociedad. Los sistemas europeos,centralizados, dominados por las instancias reguladoras de las burocracias sanitariasproducen falsos consensos, obtenidos en negociaciones tras las puertas de comitseclcticos. Gracias a estos debates norteamericanos, disponemos ahora de una serie de

3 Lacan, J., Escritos 2., Ed. Siglo XXI., Mxico., 1995., p. 540.


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respuestas a la pregunta sobre aquello que sali mal con el DSM-5 (What wentwrong with the DSM-5), tambin de parte de aquellos que siguen globalmentefavorables a la empresa DSM, que de aquellos que se oponen radicalmente. Unacuerdo se vislumbra sobre la ruptura operada por la ltima edicin del manual sinque haya un acuerdo sobre la naturaleza exacta del franqueamiento de esta ruptura.

La crisis vista por los iniciados

Los debates han tenido la particularidad de incluir puntos de vista crticos formuladospor los antiguos responsables de alto nivel de las ediciones precedentes. Ya sea elfundador de la totalidad del proyecto DSM, Robert Spitzer, o bien una de las ocho

personas que hicieron el DSM III como Nancy Andreasen - quien fue invitadarecientemente a Paris por la Association Franco-Argentine de Psychiatrie, paraescuchar sus posiciones actuales, o incluso Allen Frances, responsable del DSM IV.Dejemos de lado, por el momento, las crticas de Spitzer que tocan sobre todo los

procesos burocrticos de la elaboracin del DSM-5, los secretos, clusulas de

confidencialidad, hermetismo de los comits, retrasos en los ensayos clnicos (fieldtrials) etc

Para Nancy Andreasen4, el mal esencial viene de que el DSM ha sido aceptado comouna referencia de manera dominante que el manual ha eliminado todos los otrosabordajes en Psicopatologa. Un monopolio se instaur con los efectos perversos delos monopolios. Ella constata que ya no hay otras investigaciones en el campo de la

psicopatologa en los E.E.U.U. Slo subsiste la movilizacin de los mejoresespecialistas de los campos diversos para establecer los criterios y los items que van adefinir la lengua emprica y positiva perfecta soada por aquellos que concibieron elmanual. Es esto lo que ha mostrado la muy laboriosa puesta a punto del DSM 5,teniendo en cuenta las interminables horas de reuniones de miles de especialistas. Estaempresa devorante es, para Nancy Andreasen, tal vez demasiado ambiciosa con losideales mal definidos, lofty ideals, pero era necesaria para corregir las desviaciones

propiamente americanas de los aos setenta, debidas a las tentativas de construir unsistema psicopatolgico a partir de la egopsychologypsicoanaltica. El acento puesto

por esta corriente psicoanaltica sobre los mecanismos de defensa del Yo provocabauna cierta desconfianza en relacin al sntoma, alejando la clasificacin americana delas psicopatologas clsicas. Un cierto nombre de especialistas clnicos reaccionqueriendo unirse a la epidemiologa internacional del momento, todava noglobalizada, dominada por Inglaterra y su entonces nuevo sistema de salud pblica, el

NHS

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. Para la primera Task-Force del DSM, el establecimiento de un sistema dereferencia transatlntico era el objetivo central. Ahora este proyecto ha logradodemasiado bien su objetivo, imponiendo el monopolio de su sistema, destruyendo laeco-esfera de la investigacin en psicopatologa.

La solucin propuesta por Nancy Andreasen es de revitalizar el proyectofenomenolgico en la psiquiatra. Ella propone un retorno al sentido. Ella utiliza la

4 Andreasen N., DSM 5 and the Ongoing Death of Phenomenology, ponencia presentada durante laJornada Quin teme al DSM 5? (La Journe Qui a peur du DSM 5?) organizadas por la

Association Franco-Argentine de Psychiatrie et de la Sant Mentale, en Paris el 12 de octubre del2013.5National Health System.


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frmula destacada de un plan Marshall invertido donde la fenomenologa, en elsentido americano del trmino, o sea una fidelidad a la descripcin del sntomahacindole un lugar al sentido, debera remediar los estragos causados por el desiertode la lengua del DSM. El proyecto es bello, pero no es seguro que dispongamos de uneconomista del sentido de tal modo prevenido como lo era el Secretario de estado

Marshall sobre la economa, ni que Harvard comparta, esta vez esta opinin, yadministre con tanta alegra el regreso del sentido como el plan permiti el regreso delcrecimiento en una Europa devastada por su auto-devoracin funesta. De todasformas, la referencia a la posguerra tiene el mrito de recordarnos la urgencia de losdesafos de una actitud voluntarista frente al desastre.

Allen Frances ha dedicado todo un libro reciente6, al examen de las razones por lascuales esta situacin de monopolio se haba impuesto y las consecuencias en todo elcampo de la psicopatologa. Para Frances, el proyecto DSM era crucial y salv la

psiquiatra en los aos 80, liberndola de las confusiones y ambigedades en el senodel modelo psicoanaltico. l observa acertadamente que la dificultad del

psicoanlisis de inspirar clasificaciones estables no est ligada a una impotenciacontingente o a un sesgo nefasto7. Ella es consubstancial a su discurso. Es unaimposibilidad lgicamente inscrita desde el comienzo. l dice que este problemaepistemolgico en su modo discreto, low key; El modelo psicoanaltico tena latendencia de querer ser un poco un comodn, con una notable excepcin: lo normal noencontraba en ello su lugar Para Freud nadie es nunca totalmente normal, todossomos ms o menos neurticos8. Esto es lo que Lacan radicaliz con su todo elmundo est loco, es decir delirante. Para Frances, es sta vocacin a la agitacin delas normas que haba contaminado a la psiquiatra hasta el punto que ella necesitabaser salvada. Sin la intervencin de Robert Spitzer, la psiquiatra no habra podidorecuperarse y se habra sumergido en su obscuridad de la preguerra9. Frances hacenfasis en las personas all donde Nancy Andreasen nos habla ms bien de unaescuela de pensamiento, que reagrupaba varias universidades, los Mid-Atlantics10,inspirados por Inglaterra, reaccionando a las confusiones de los aos 60 y a los

peligros del alejamiento del sistema americano del mainstream. Sin embargo, los dosautores describen la misma bscula hacia la preocupacin del diagnstico y laadopcin de un mtodo fundado sobre la utilizacin de una serie de criteriosexplcitos para gestionar la disposicin desde los sntomas hasta los sndromes.Entonces, el proyecto DSM es para Frances no slo necesario sino salvador. Comodirector del DSM-IV l se considera, por otra parte, el continuador de Spitzer, siendoun conservador, inteligente y abierto.

Sin embargo, el DSM-IV no ha impedido el desencadenamiento de una espiral deaumento de los diagnsticos distribuidos por los mdicos, psiquiatras y mdicosgenerales reunidos, desembocando en aquello que l llama las burbujas de lainflacin del diagnstico, un sobre-diagnstico y una sobre-medicalizacin. Porqu? What went wrong? La culpa no la tiene el texto, sino el contexto, que ha

6 Frances A., Sommes-nous tous des malades mentaux ? Le normal et le pathologique, Odile Jacob,2013. (Saving normal : An Insider's Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, BigPharma, and the Medicalization of Ordinary Life, ed. William Morrow, 2013)7 Es necesario notar que Allen Frances se ha formado como psicoanalista en el Columbia Institute.8

Frances A., op.cit., p. 48.9 Ibidem, p. 115.10

Andreasen N., Op. Cit.


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cambiado de una forma decisiva, modificando las consecuencias de la aplicacin delas directivas del DSM. Son mltiples los cambios en el contexto, pero Frances poneen relieve el hecho que tres aos despus del DSM-IV, en 1997, los lobbys de loslaboratorios farmacuticos ganaron una gran victoria sobre el sentido comn: losE.E.U.U. se volvieron el nico pas en el mundo que autoriz la publicidad directa de

sus productos a los consumidores. A partir de esta fecha, ya no hubo lmite almarketing dirigido a los mdicos y a los consumidores de malas metforas inventadas

por los publicistas de la salud, nuestros Mad Men contemporneos. El xito deldesequilibro qumico, metfora epnima de aquellos slogans simplificadores, notendr ms lmites. El rol del Big Pharma en la sobre-medicacin y la promocin dela medicacin de la vida es central para Frances. A esto el suma el peso de lasAsociaciones de Padres que quieren tener acceso a servicios apropiados para sushijos, acceso al cual slo el diagnstico otorga el derecho, y el rol de las asociacionesde consumidores que buscan sumar cada vez ms adherentes. El peso respectivo deestos diferentes factores de contexto no es obvio pero el resultado final lo es.Durante los ltimos quince aos, cuatro grandes epidemias de trastornos mentales

han hecho explosin repentinamente, el nmero de nios bipolares ha aumentadoextraamente en un 40%, los autistas en 30%, los hiperactivos con dficit de atencinse han triplicado, mientras que la proporcin de adultos candidatos a un diagnsticode bipolaridad se ha duplicado.11

El rol delBig Pharma est a veces ubicado por Frances con una especie de marxismomecanicista que es sin lugar a dudas demasiado directo: Con un presupuesto de 60millones de dlares anuales, uno puede ir muy lejos en lo que respecta a vender

productos y comprar responsables polticos.12 De acuerdo, pero nosotros no estamosen Wall Street y greed, la concupiscencia, no lo explica todo. Por otra parte, lrechaza formalmente las explicaciones del mismo estilo como los expertoscomprados, que podran rendir cuentas sobre las ambigedades y extensionesindebidas en la redaccin misma del texto del DSM. l, no acepta la explicacin decolusiones y conflictos de intereses entre los psiquiatras expertos del DSM y el Big

Pharma en favor de la competencia universitaria de intereses intelectuales entreexpertos, cada uno queriendo hacer avanzar su campo de inters en detrimento de los

otros.

Para Frances, es el cambio de contexto que ha producido la hiperinflacindiagnstica. El laxismo de los responsables actuales del DSM-5 ha hecho el resto y hamostrado la impotencia de la APA para administrar el proyecto DSM. l solicitaentonces la destitucin de la Asociacin Americana de Psiquiatra de su rol de garantede la circulacin de las etiquetas diagnsticas. l hace voto solitario de laconstruccin de una instancia de una nueva regulacin, que sabra ser realmenteresponsable de la moneda epidemiolgica. Esta burocracia de un nuevo tipo, vasta

11 Frances A., op. cit., p. 17412

Ibid., p. 158


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maraa sanitaria debera regular todo con un autoritarismo decidido. Este proyectoutpico suea con combinar las mejores virtudes de los sistemas centralizadoseuropeos con una regulacin jurdica a la americana13.

Sin embargo, ms all de culpar a Big Pharma, Frances percibe un fenmeno de

civilizacin, fundamento global de la deriva, y que no puede ser resuelto por undecreto regulador de una burocracia providencial. "A medida que nuestro mundo estcada vez ms globalizado y homogeneizado, tambin disminuye nuestra toleranciarespecto a la excentricidad o la diferencia, que de repente tendemos a medicalizar.Esta tendencia hacia la normalizacin de la conducta no significa que estemos msenfermos que antao14. Queda por determinar el porqu de este gusto, esta eleccinforzada hacia la medicalizacin como la nica salida.

En trminos lacanianos ms cercanos, digamos que la mezcla de los goces operadapor el estilo de vida globalizado por la ciencia15 provoca un malestar particular queempuja a una nominacin imposible por unas instancias biopolticas enloquecidas. Es

este movimiento de la civilizacin que Michel Foucault haba percibido y habanombrado como El nacimiento de la biopoltica como modo dominante de lagestin de las poblaciones, remplazando al antiguo proyecto clnico de ladescripcin de las enfermedades del cuerpo social. Este movimiento hacia la gestinmedical de la vida de los ciudadanos es an ms pronunciado en Europa que sta, consus sistemas de salud centralizados y redistribuidores, ha escogido un pacifismo quele prohbe la antigua gestin de las identificaciones fuertes que autorizaban el derechoa hacer morir de los estados o de los regmenes autoritarios y de las democracias enguerra. Pero dejemos el examen de las causas lejanas, que retomaremos pararedirigirnos a otro tipo de comentarios de las fallas del DSM. Ya no aquellas causascercanas, identificadas por nuestros dos psiquiatras, expertos calificados si los hay,

Nancy Andreasen y Allen Frances, que participaron en el proceso de elaboracin delDSM, sino las respuestas dadas al What went wrong?, por dos epistemlogos, no

psiquiatras, Steeves Demazeux y Ian Hacking.

La crisis vista por los epistemlogos

Para Steeves Demazeux16, el proyecto del DSM, puesto en marcha por Spitzer, ymantenido a lo largo de treinta aos de existencia es un proyecto filosficamenteanclado en una corriente lgico-positivista muy influyente en la filosofa americanade la posguerra. Es un proyecto perfectamente coherente desde este punto de vista. Setrataba de inventar una lengua transparente y perfecta, donde la cuestin de lareferencia estaba remplazada por significados empricos de criterios perfectamentedefinidos. Se trataba de definir una lengua artificial, imponindose a los clnicos,eliminando toda imprecisin, desliz o malentendido. La clasificacin apuntaba antesque todo a corregir las imprecisiones de la Babel de las tradiciones clnicas, en plural,

13 Ibid., p. 31914 Ibid., p. 14415 Los hombres estn inmersos en un tiempo que llamamos planetario, en el que se informarn a cercade ese algo que surge de la destruccin de un antiguo orden social... : cmo hacer para que masashumanas, condenadas al mismo espacio, no solamente geogrfico, sino en esta ocasin familiar,

permanezcan separadas ? Alocucin sobre las psicosis del nio, en Otros Escritos, Paids, 2012, p.383.16

Quest ce que le DSM ? Editions dIthaque, Paris 2013


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en favor de una lengua que designa de una forma rgida unas categoras clnicassoadas como perfectamente distintas cualquiera fuere en los hechos lacomorbilidad que no puede ser absorbida. El objetivo de la univocidad de la lenguaclnica estara realizado por definiciones clnicas dichas operacionales.17 El

proyecto DSM III de Spitzer se inspira, en los aos 70, en los refinamientos

estadsticos de la psicologa universitaria americana, que nunca haba renunciado a losproyectos de las grandes clasificaciones caracterolgicas, para poner la clnicapsiquitrica al nivel de las exigencias estadsticas ms recientes. El nfasis estarpuesto en las tcnicas que permiten asegurar la fiabilidad inter-jueces, el hecho queno haya ninguna variacin posible en la descripcin de los fenmenos observados. Laclasificacin a-terica del DSM se revelara como cada vez ms anclada sobre unateora de la estadstica. Las preguntas clnicas como tales seran ahogadas

prontamente dentro de preguntas de tcnica estadstica como tal18.

La forma lgica escogida por el DSM es la de un rbol formal clasificando lasenfermedades en un modelo botnico de gneros, de especies y de subespecies,

primero presentado por Lineo en su sistema de la naturaleza y despus adoptado porDarwin. Lo que result mal es que con el DSM-5, por un lado nuevas palabras

penetraron la lengua sin tener una significacin fiable inter-jueces y, msprofundamente, la lengua perfecta es confrontada a lo siguiente que ella no reenva aninguna referencia. Su validez es cuestionada. Nuestro epistemlogo, que considera el

proyecto DSM como globalmente positivo, constata sin embargo que el proyectolgico-positivista encontr su lmite y no puede continuar a recurrir a los remedioshabituales: un llamado a una mayor descripcin y a un mayor empirismo. l proponecomo solucin una revisin de los presupuestos lgico-positivistas sirvindose de losaportes lgicos de Quine para pensar nuevamente y desde el inicio sobre laclasificacin de las especies naturales (natural kinds) y aceptar una clasificacinque pueda incluir las especies naturales y otras que no lo sean. Se trata de salvar el

proyecto DSM separndolo de su fundamento epistemolgico. El DSM deberaentonces distinguir explcitamente, sabindolo, tanto unas categoras con una validezcientfica limitada y otras categoras que no se presenten sino como artefactos mso menos bien construidos. Esto supondra retirar la hiptesis segn la cual serasuficiente que una clasificacin est bien hecha para que ella reenve a alguna cosa.El epistemlogo ingls Ian Hacking es ms radical. l considera que el proyecto DSMest basado en un error epistemolgico ms profundo19. En su ilustre libro sobre laHistoria de la locura, Foucault haba dedicado un captulo luminoso sobre el locoen el jardn de las especies20. l resaltaba el proyecto de dos grandes mdicos del

siglo XVIII, el francs Boissier de Sauvages y el ingls Sydenham. Para Sauvages,como para el DSM, la definicin de una enfermedad es la enumeracin de los

17 Ya Lacan en La cosa freudiana en 1955 se burlaba del uso de la palabra o-pe-ra-cio-nal paradeshacerse de lo racional, especialmente el uso de criterio operacionales por el cual la egopsychcologyquera sumarse a la psicologa general. Lacan J., La Chose freudienne (1955) inEcrits, Seuil, 1966, p.421. En espaol: Lacan J., La cosa freudiana (1955) enEscritos, Siglo XXI Editores, 2007,p.404.18 Como lo ha bien remarcado, desde 1992, la obra de Stuart Kirk y Herb Kutchins publicada bajo elttulo de The selling of the DSM. The Rhetoric of science in psychiatry , mal traducido en francs en1998 bajo el ttulo de Aimez-vous le DSM ? Le triomphe de la psychiatrie amricaine . (S. Kirk & H.Kutchins, Aimez-vous le DSM ?, Le Plessis Robinson, Institut Synthlabo, 1998.)19

Hacking I., Lost in the Forest , London Review of Books, 8 august 2013.20 Foucault M.,Historia de la locura en la poca clsica, Fondo de cultura econmica de Espaa SL,2006. Foucault M., Histoire de la folie lge classique, Gallimard, 1972, pp. 193-225.


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sntomas que sirven para reconocer su gnero y su especie, para distinguirla de todaslas otras. Pero hay todava ms, nota Foucault, la gran preocupacin de losclasificadores del siglo XVIII est impulsada por una metfora constante que tiene elgrado y la obstinacin de un mito: es la transferencia de los desrdenes de laenfermedad al orden de la vegetacin. Es obligatorio reducir, ya deca Syndeman,

todas las enfermedades a unas especies precisas con el mismo cuidado y la mismaexactitud que los botnicos han hecho en el Tratado sobre las plantas 21.En estesentido, nota Hacking, el proyecto DSM sigue siendo en el mismo sentido botnico,renovado por el proyecto lgico-positivista. Es una clasificacin por gnero, especie ysubespecie, una clasificacin basada en el modelo del rbol vegetal de la botnica.Hacking concluye con una frmula devastadora. Puede ser que, al cabo, el DSM seaconsiderado como la reductio ad absurdum del proyecto botnico en el campo de lalocura. No digo esto porque crea que la mayora de la psiquiatra estar un dareducida a las neurociencias, a la bioqumica y la gentica. No tomo partido alrespecto. Yo me apoyo sobre la lgica ms que sobre la medicina. El sueo deSauvages de clasificar las enfermedades mentales siguiendo el modelo de la botnica

est tan perdido como el de querer clasificar los elementos constitutivos de laqumica basados en el modelo de la botnica. Hay una organizacin profunda de loselementos la tabla peridica pero sta difiere profundamente de la organizacin delas plantas que viene de la reproduccin. Las tablas de los elementos lineares (hahabido muchas) no representan la naturaleza.22

La objecin de Hacking es radical porque ella hace de todo el proyecto DSM unverdadero obstculo epistemolgico, en el sentido de la epistemologa francesa, parala inteligibilidad de los fenmenos. Es necesario notar que es una objecin que escapatotalmente a Allen Frances quien cita en su libro el proyecto de Lineo y el deMendeleiev como dos xitos del proyecto de la descripcin de las especies, sin ver su

profunda incompatibilidad epistemolgica.

Desde el punto de vista del epistemlogo, la objecin al DSM no es contingente niligada a los errores, torpezas, y pesadeces burocrticas incontestables que sedeslizaron en el proceso de la fabricacin del DSM 5. Se trata de una falla desde elinicio, de concepcin, que ha terminado por no poder ser obscurecida por el poder dela Asociacin Americana de Psiquiatra y las seducciones que ella ejerca sobre el

poder y la burocracia sanitaria del NIMH23.

El supuesto a-teorismo del proyecto asegur inmediatamente el poder de los tcnicosde estadstica en biologa sobre los especialistas clnicos. Luego, este poder se afirmcada vez ms a expensas de los clnicos, cada vez ms enmarcados por protocolos conaspiraciones universalizantes y limitantes en la prctica de la Evidence Based

Medicine. Se ha llegado a proponer como modelo para la psiquiatra, as como para laindustria mdica en su conjunto, el modelo de la aeronutica, en el cual el piloto esconcebido como auxiliar del computador. El proyecto DSM est en este sentidomarcado por una toma del poder de los investigadores sobre los practicantes delcampo de la clnica. Esta influencia se consolid cada vez ms en el curso de lostreinta aos en los que se ha desplegado el proyecto. Los investigadores, en la

21

Ibid. pp. 206-207.22 Hacking I., op. cit.23

National Institut of Mental Health


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bsqueda de una lengua perfecta, han querido corregir todas las malas costumbres dela comunidad de los practicantes. Se puede decir que al final del proceso, con el DSM5, la ruptura es total entre la investigacin y los clnicos. (Continuar...)

Traduccin : Mauricio Rugeles

Establecimiento del texto : Dalila Arpin y Raquel Cors

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