“...en el final de lavida, la aparición de

los primeroscomités de ética, las

cuestiones quesuscitaba el abortoo la investigación

con seres humanos,empujaban paraque apareciera la

nueva disciplina ...”

“...es la toma deconciencia de queen la formación delos estudiantes de

medicina se haolvidado la

importancia decrear un carácter

ético propio yespecífico delmédico. ...”

“...coraje ofortaleza,

prudencia,templanza yjusticia. Sólo

cuando la virtudespecífica del

médico entra enarmonía con las

virtudes generalespuede hablarse de

un buen médico...”.

“La contribución deJames Drane a la bioética”.Benjamin Herreros.Lección Magistral pronunciada el 24 de noviembre durante la celebración delIX Seminario de Biomedicina, Ética y Derechos Humanos. Se puede ver la intervención através del enlace http://aula16.biomedicinayetica.org/2138-2/

59

Ponencia

James Francis Drane es uno de los fundadores de labioética. En los años 1960 y 1970 trabajó con DanielCallahan, André Hellegers, Edmund Pellegrino, DavidC. Thomasma, Warren T. Reich, Mark Siegler, WarrenReich, Stepehn Toulmin, Thomas Beauchamp, AlbertJonsen o H. Tristram Engelhardt para que los nuevosproblemas éticos que aparecían en el campo médico yen la investigación con seres humanos fuerantratados de otra manera. Los nuevos problemashacían necesario desarrollar nuevos métodos paraabordarlos. Otras vías para afrontar los conflictoséticos que aparecían en biomedicina. James Dranetuvo un papel fundamental en esos inicios.

Dos de las características de James Drane comobioeticista han sido, por una parte su aplicación de laética de la virtud a la medicina y, por otra, su influenciaen la bioética iberoamericana. Sin olvidar lasaportaciones realizadas, por ejemplo, en psiquiatría.En la exposición comenzaré por describir su fructuosarelación intelectual y personal con España yLatinoamérica. Tras ello analizaré dos aspectos muyrelevantes sobre la aportación de J. Drane a labioética, la “escala móvil” para valoración de lacompetencia y la aplicación de la ética de la virtud a larelación clínica.

James Drane en España.

J. Drane era un brillante sacerdote estadounidenseformado en teología en la Universidad Gregoriana deRoma. Tras ser ordenado en 1956, se dedica a laenseñanza en el Seminario de Little Rock. Al pocotiempo de comenzar su tarea docente, el obispo leenvía a Madrid para doctorarse en la UniversidadComplutense. Su director de tesis sería el filósofoespañol José Luis López Aranguren, catedrático deÉtica en dicha universidad. J. Drane se doctora en1963, con una tesis dirigida por José Luis LópezAranguren llamada “Las bases de la tolerancia”,sobre libertad religiosa y tolerancia. La idea de laapertura de la iglesia a los nuevos tiempos, sinrechazar sus dogmas principales, ha sido unaconstante durante toda la obra de J. Drane. Suobjetivo con la tesis doctoral era humanizar yflexibilizar la ortodoxia católica. Curioso tema en laEspaña del nacionalcatolicismo, donde la tolerancia

precisamente brillaba por su ausencia. El encuentrocon Aranguren será fundamental en el desarrollointelectual de J. Drane. Lo considerará su maestro elresto de su vida. Una deuda intelectual que ha tenidosiempre presente.

Después de doctorarse en España regresa a EstadosUnidos para continuar con su labor sacerdotal. La vidade J. Drane sufre un cambio de rumbo en 1967cuando, tras conocer los problemas de muchasparejas y basándose en la formación recibida en laUniversidad Gregoriana, publica unos artículos enArkansas Gazette (después difundidos en LifeMagazine) que cuestionaban la postura oficialtradicional de la Iglesia católica respecto al control dela natalidad. Básicamente J. Drane defendía el uso demétodos anticonceptivos en parejas que no queríantener más hijos y deseaban seguir disfrutando de unavida íntima.

Sin mediar palabra, J. Drane recibió una carta delobispado suspendiéndole del ejercicio sacerdotal. J.Drane argumentó ante el obispo Albert L. Fletcherque lo que defendía no contravenía ningún principioético, que no estaba contra la moral. Pero Albert L.Fletcher consideraba que estaba fuera de la doctrinade la iglesia, de manera que se le prohibía ejercer elsacerdocio y era expulsado del seminario. El caso fuediscutido en Roma, donde se ratificó la decisión delobispado. Le ofrecieron ser destinado a una lejanaparroquia y guardar si lencio, o retractarsepúblicamente. Rechazó ambas cosas y solicitó serdestinado al estado laico. Los artículos de J. Dranetuvieron un enorme impacto dentro del ámbito

5460

católico y en la sociedad norteamericana, y sus tesis leabrirían otros caminos.

En 1967, J. Drane tenía 37 años y se encontraba sinposibilidades de trabajar en el ámbito que habíaconstituido toda su vida, la iglesia católica. Seríanpersonas de otras confesiones las que le ayudarían.James Gustafson, profesor de ética protestante en laUniversidad de Yale, le invitó a su universidad. En YaleJ. Drane continuó denunciando la postura de la iglesiacatólica respecto al control de la natalidad,publicando un libro imprescindible para entender losinicios de la bioética, “Authoroty and Institution: AStudy in Church Crisis”. En la Universidad de Yaleconoce a una persona fundamental en su vida y en elnacimiento de la bioética, Daniel Callahan. Gracias auna beca de la Fundación Ford, J. Drane y D. Callahanviajan por distintos países del mundo para estudiar elaborto en diferentes culturas. Fruto del viaje D.Callahan publica otro libro clave en los albores de labioética, “Abortion: Law, Choice and Morality”.

Los nuevos problemas éticos de la medicina, de latecnología en el final de la vida, la aparición de losprimeros comités de ética, las cuestiones quesuscitaba el aborto o la investigación con sereshumanos, empujaban para que apareciera la nuevadisciplina. Son los años en los que D. Callahan funda elHastings Center (considerado el primer centro debioética, en 1969) y cuando Andre Hellegers crea elKennedy Institute en la Universidad de Georgetown.J. Drane acepta una oferta de la Universidad dePennsylvania en Edinboro para trabajar en la nuevadisciplina que se estaba desarrollando, la bioética.

En la Universidad de Pennsylvania en Edinboro J.Drane desarrolla una tarea docente y editorial muydestacada. Pero inquieto y viajero, en 1987 regresa aEspaña para trabajar con Pedro Laín Entralgo, al quehabía conocido a través de José Luis Aranguren, enlos aspectos éticos de la relación clínica.

La experiencia con Aranguren y con Laín Entralgo lellevan a desarrollar una teoría de la relación clínica yde la profesión médica más humanas, a diferencia dela relación mercantilizada vigente en Estados Unidos.La relación del médico con el paciente tiene que

incorporar la idea de carácter y de virtud. Las virtudesdel médico son centrales. En 1988 publica el libro másconocido de J. Drane, “Becoming A Good Doctor: ThePlace of Virtue and Character in medical Ethics”,donde desarrolla su teoría de la virtud aplicada a lamedicina.

Durante la estancia en Madrid conoce a algunos delos bioeticistas españoles de la primera generación,entre ellos Javier Gafo y Diego Gracia. La influencia deJ. Drane sobre la primera generación de bioeticistasespañoles es fundamental. Les muestra lo que seestá haciendo en Estados Unidos en esta disciplina.Diego Gracia viaja con J. Drane a Estados Unidos paraconocerlo de primera mano. En gran medida, el girode Diego Gracia desde la antropología médica dePedro Laín Entralgo a la bioética fue facilitado por J.Drane. Un cambio fundamental para su posteriordesarrollo intelectual. La relación posterior de J.Drane con los bioeticistas españoles ha sidoenormemente fructífera. Por ejemplo con MiguelÁngel Sánchez González o con Miguel Capó.

James Drane en Latinoamérica.

El momento más relevante para entender lainfluencia de J. Drane en la bioética iberoamericanase sitúa también a finales de los años 1980. La OficinaPanamericana de Salud, sección americana de laOrganización Mundial de la Salud (OPS), tras unaserie de escándalos con las farmacéuticasnorteamericanas en latinoamérica, escoge a J. Dranepara trabajar en el departamento legal de la OPS conel fin de introducir los nuevos conceptos queaportaba la bioética al campo de la investigación conseres humanos. J. Drane buscó las personas clavepara que se pudiera trabajar en esta disciplinadesconocida en Latinoamérica, y puso además enmarcha programas formativos para que la bioéticafuera difundida en Latinoamérica.

Tras jubilarse en 1992, la Universidad de Pennsylvaniaen Edinboro crea el “James F. Drane BioethicsInstitute”, desde donde J. Drane continuaríacolaborando con la OPS en latinoamérica, y

61

desarrol lando programas format ivos y deinvestigación para estudiantes y profesoreslatinoamericanos y europeos. El objetivo de losprogramas del “James F. Drane Bioethics Institute”(que se mantienen en la actualidad), es que losestudiantes y profesores trabajen por la bioéticalatinoamericana.

La “escala móvil” para la valoraciónde la competencia.

Muchas de las aportaciones de J. Drane a la bioéticalas ha realizado en el ámbito de la psiquiatría. J. Dranetuvo una larga estancia en el prestigioso hospitalpsiquiátrico norteamericano “Menninger Clinic”, conel psiquiatra Karl Augustus Menninger. Tras detectarla dificultad que tienen los psiquiatras para tomardecisiones con sus pacientes, debido a que no essencillo saber si son competentes para decidir,desarrolla en los años 1980 la primera escala paramedir la competencia de los pacientes para tomardecisiones, aportación fundamental para el avancede la bioética.

Se trataba de la conocida “escala móvil” (slidingscale), en donde clasifica a los pacientes en tresgrupos. En función de la evaluación mental delpaciente y del tipo de decisión que se tiene quetomar, se le considera competente o no competentepara tomar la decisión. Un modelo para la toma dedecisiones que publica en JAMA en 1984 y un añodespués en Hastings Center Report.

La escala de J. Drane vincula la competencia con lasituación clínica del paciente. Esta evaluacióncambiaba la valoración clásica que se realizaba enpsiquiatr ía, que senci l lamente evaluaba lacompetencia de forma estática a través de diversostest, sin tener en cuenta el tipo de decisión en juego.Con la escala móvil, J. Drane pretende dar a losclínicos una guía útil a la hora de tomar decisiones conpacientes con la competencia reducida, situaciónmuy habitual en medicina. Y así ha sido, porque laescala es internacionalmente conocida.

La escala móvil de J. Drane se ha superado, yactualmente se utilizan otras herramientas. Pero sinsu contribución no se hubiera avanzado tanto en lavaloración de la competencia de los pacientes. Unaspecto que no sólo ha sido práctico para los clínicos,sobre todo ha servido para que los enfermos seanmejor considerados y más tomados en cuenta aldecidir sobre su salud.

La ética de la virtud.

La contribución posiblemente más substancial de J.Drane al campo de la bioética ha sido la recuperaciónde la ética de la virtud para aplicarla a la relaciónmédico-paciente. Aunque no ha sido el único que hatrabajado este aspecto. No se deben olvidar lasaportaciones realizadas por Edmund Pellegrino o porDavid C. Thomasma. Para la propuesta de J. Drane fuemuy importante la influencia de sus dos maestrosespañoles, José Luís Aranguren y Pedro LaínEntralgo.

La teoría de la virtud impregna las páginas de muchosde sus libros, como “Clinical Bioethics” (1994),“Caríng to the end” (1997) o “More HumaneMedicine: A Liberal Catholic Bioethics” (2003),aunque la mayor parte de esta teoría está recogida en“Becoming a good doctor” (1989), “Cómo ser unbuen médico” en su traducción española. En estelibro se expone la importancia de recuperar elcarácter ético del médico como fuente y base de unabuena práctica médica.

El punto de partida de esta concepción, como serefleja en la introducción de “Becoming a gooddoctor”, es la toma de conciencia de que en laformación de los estudiantes de medicina se haolvidado la importancia de crear un carácter éticopropio y específico del médico. Muchos médicos hanperdido la capacidad de “ver al otro”, virtud básica yesencial de la práctica médica, sufriendo una especiede agnosia que les impide reconocer lo esencial delser sufriente. Esta pérdida se está produciendo, entreotros motivos, porque las facultades de medicina seestán alejando de la enseñanza y cultivo de las

5462

virtudes propias de la ética médica tradicional,aquella que ha guiado a los médicos de otrostiempos. La función de este carácter ético propio delmédico sería en esencia atender de forma excelentelas necesidades y requerimientos del hombreenfermo. No se puede entender una buena prácticamédica sin atender esta premisa.

Uno de los problemas que J. Drane advierte, es lareducción de la ética médica norteamericana alanálisis de casos y al establecimiento de normas yreglas para la resolución de los mismos, olvidando lascualidades del carácter de los profesionales en surelación con los enfermos. Hace por tanto una críticaal sistema de formación estrictamente “analítico”,profetizando su fracaso si no va acompañado de unaselección de aquellos estudiantes de medicina queposean ciertas cualidades del carácter propias delmédico, cualidades que deben ser potenciadasdurante sus años de formación. Con ello no quieredecir que poseer un carácter ético adecuadoconstituya la única manera de enfrentarse a loscomplejos problemas de la relación médico-paciente.Ha de ser un punto de partida imprescindible, quetiene que combinarse en la toma de decisionesmédicas con el manejo de reglas, normas, principios,derechos, circunstancias y con el análisis de lasconsecuencias.

La virtud es una dimensión personal vivida comomoralidad. Es una disposición interna hacia actosapropiados, que también denomina “actos delcorazón”. Esta disposición interna permite crear unaética de actos y no tanto teórica. Está estrechamenterelacionada con la realidad interior vivida, tambiénllamada “ethos” o carácter.

Para J. Drane la clave para ser una persona ética es seruna persona virtuosa. La adquisición de virtudes esun proceso complejo que se articula en varios pasos.En primer lugar, y como paso más importante, debeexistir un ideal de vida hacia el cual dirigirnos.Siguiendo a Kierkegaard, piensa que la creación delcarácter ético en torno a la virtud exige un absolutocompromiso hacia un ideal de vida, que para elmédico será el específico de su profesión, es decir,

atender en toda su dimensión a la persona enferma.Este ideal de vida, o como dice “la visión de una vidaideal”, debe crear un compromiso incondicional de lapersona hacia ese ideal. Esto exige un cambio radicaly creativo en esa dirección, exigiendo un compromisoabsoluto.

A partir de ahí, y tomando como referenciairrenunciable dicho ideal, surgirán las actitudesconcretas y las disposiciones. Por tanto, el buenmédico debe creerse primero que una cierta forma devida es buena, y después entregarse decididamente arealizarla. Sólo así se podrá convertir en una personavirtuosa. De esta entrega a realizar el ideal de vidaelegido surgirá el carácter y de éste las virtudesconcretas. La adquisición de un carácter virtuoso es elarmazón que permite desarrollar las virtudesconcretas. Para J. Drane la virtud no consiste enadquirir virtudes por separado, como quien poneladrillos diferentes en una casa. Las virtudes surgende una carácter obtenido a partir de un ideal de vidaque da unidad y coherencia al proyecto vital.

La adquisición del carácter virtuoso es un procesocomplejo, debido a que constitucionalmente laspersonas pueden no poseer dicho carácter de formainnata. Existen muchas diferencias entre laspersonas. Sin embargo, para J. Drane la conversiónincondicional hacia un ideal aportará la fuerzanecesaria para conseguir la adquisición de virtudesmediante esfuerzos disciplinados dirigidos a tal fin.En el fondo, la virtud es, siguiendo la teoríaaristotélica, la adquisición de hábitos a base derepetición de actos virtuosos.

63

Es significativo como J. Drane combina dostradiciones en la configuración de la teoría del avirtud. Por un lado la teoría platónica para indicar lavisión ideal de una vida buena (visión del bien) y porotro la teoría aristotélica de la virtud, donde laadquisición del carácter virtuoso consiste en laejecución de actos que nos llevan a la creación dehábitos de conducta.

La teoría de la virtud de J. Drane equipara la profesiónmédica al sacerdocio. Ambas comparten un ideal devida, ambas profesan la lealtad a un ideal y a lasnormas y principios que emana, y ambas compartenla adquisición de virtudes a través del sacrificio y de ladisciplina.. Si en el sacerdocio existe un giro delcreyente hacia lo bueno (que es Dios a través de la fe),en la medicina se produce un cambio íntegro del yohacia una forma profesional de vida.

El objetivo fundamental del hombre, y de forma muyespecial del médico, es la creación de un carácterético integral. ¿Consiste esto es la adquisición devirtudes concretas? Sí, pero J. Drane realiza unamatización. La adquisición de virtudes incluye lasvirtudes concretas y particulares de la profesión, queen la medicina serían la confianza, la compasión, laamabilidad, la simpatía, la escucha, la paciencia, lahonestidad, la amistad, la veracidad, la actitud deservicio, la bondad, el ser atento, la actitud derespeto, la beneficencia,..., pero también han dedesarrollarse las virtudes cardinales, eje del resto devirtudes. Estas serían las clásicas virtudes de coraje ofortaleza, prudencia, templanza y justicia. Sólocuando la virtud específica del médico entra enarmonía con las virtudes generales puede hablarse deun buen médico. Diferentes virtudes producendiferentes formas de conducta, pero desarrolladas ypracticadas en conjunto da como resultado apersonas buenas y a médicos buenos.

Para J. Drane las personas buenas responden deforma apropiada ante cualquier situación que sepresente. El desarrollo de las virtudes permite a lapersona estar segura de sí misma y afrontar de formacorrecta las exigencias de la realidad. Además, lasvirtudes permiten a los seres humanos descubrir las

dimensiones morales de la realidad, y por tantodescubrir al otro e incorporar valores.

J. Drane deja claro que las virtudes no constituyen latotalidad de la ética, pero son esenciales para crearconductas buenas, personas buenas y sociedadesbuenas. En el caso de los médicos, cuando la virtud seha desarrollado complemente, forma médicos consabiduría moral práctica capaces de conseguir lomejor para e l pac iente d e forma natura l ,independientemente del análisis de actos y de lacreación de normas.

Los principios, las normas y los deberes sonimportantes en ética, y la teoría de la virtud quepropone está íntimamente relacionada con lasnormas morales objetivas. Las normas morales no seconstruyen de la nada, brotan de la personaverdaderamente virtuosa, sin tener que luchar encada caso por la aplicación de los principios en uncálculo continuado del balance riesgo/beneficiosegún los hechos y las circunstancias. Las personasbuenas, los médicos virtuosos, responderán concomportamientos correctos y apropiados comoforma de respuesta natural y habitual antes quecalculable.

A decir de J. Drane, entre todas la virtudes específicasdel médico, cuatro son las que hay que desarrollarpor enc ima de las demás. La v i rtud de labenevolencia, re lac ionada con el acto deldiagnóstico, el establecimiento de un pron stico y elótratamiento. La virtud de la veracidad, puesta enpráctica en el momento de la comunicación con elpaciente. La virtud del respeto hacia el otro, puestaen práctica en la toma de decisiones, y, finalmente, lavirtud de la amistad, cualidad básica canalizadora delos sentimientos y que debería articular la relaciónmédico-paciente, en especial la confianza. Comopuede verse, la concepción de la relación médico-paciente que defiende J. Drane está muy influida porPedro Laín Entralgo.

5464