la atención rehabilitadora temprana en el ictus. revisión

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Revista ICUE. Investigación y CUidados de Enfermería.

ICUE.2017;2(2)

La atención rehabilitadora temprana en

el Ictus. Revisión de la literatura

Autores

Beltrán Sánchez, Francisco Pedro†

Martínez López, María Dolores‡

†Fisioterapeuta. Hospital General Universitario Santa Lucia de Cartagena. Servicio Murciano de Salud.

‡Fisioterapeuta. Centro para Personas con Discapacidad Dr. Julio López Ambit. Instituo Murciano de

Acción Social.

RESUMEN

Introducción: El Ictus es la principal enfermedad neurológica a nivel mundial, la primera causa

de muerte entre las mujeres y la causante del 3-4% del gasto sanitario total en países

desarrollados. Como prevención secundaria de esta patología, varias guías de práctica clínica

recomiendan la rehabilitación cada vez más temprana en las unidades de ictus. Aunque no está

claro cuál es el mejor momento para su inicio.

Objetivos: Revisar la literatura científica en busca de evidencia respecto a lo que se considera

más relevante al hablar de la rehabilitación temprana, teniendo como objetivos específicos:

mostrar si es seguro iniciar la rehabilitación en las 48-52 horas tras un ictus, observar sus

beneficios y comparar las cifras de posibles complicaciones entre pacientes que inician una

rehabilitación temprana con los que la inician más tarde después de un ictus.

Material y método: Se realizó una búsqueda en las bases de datos PEDro, The Cochrane

Library, Pubmed, Tripdatabase y OAIster. Del total de los artículos identificados se

seleccionaron y analizaron 13 ensayos clínicos, uno de ellos en curso, estudio AVERT III.

Discusión y resultados: Se aprecia una gran heterogeneidad en los ensayos clínicos

seleccionados. Los resultados muestran conclusiones diferentes al hablar de la seguridad de la

rehabilitación temprana, aunque existe consenso al analizar los beneficios de la misma. El

principal problema sigue siendo la aparición de distintos sesgos.

Conclusiones: Tanto la rehabilitación temprana como la muy temprana se muestran seguras y

tienen efectos beneficiosos en los pacientes que han sufrido un ictus. Además no se observa una

relación significativa entre su aplicación y la aparición de posibles efectos adversos.

Palabras clave: temprana, fisioterapia, terapia física, rehabilitación, movilización, ictus agudo y

dosis de terapia.

REVISIÓN

Manuscrito recibido el 4-4-2017 Manuscrito aceptado el 11-8-2017

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ABSTRACT

Introduction: Stroke is the most prevalent neurological illness in the world, the first cause of

death for women and responsible from 3-4% of total health expenditure. Different guidelines

recommend increasingly earlier rehabilitation at stroke units as secondary prevention for stroke.

Although it is unclear when is the best time to start.

Objectives: The main aim of this study is to do a review of the literature in order to find out

scientific evidence about early rehabilitation of stroke, having as specific objectives: to show if it

is secure to start rehabilitation 48-52 hours after stroke onset, to observe benefits and to compare

possible harms between patients with an early rehabilitation treatment versus a delayed start of

the rehabilitation treatment.

Materials and methods: We searched PEDro, The Cochrane Library, Pubmed, Tripdatabase y

OAlster databases. We got 13 ECAs to review from all the identified articles, they were

compared and analyzed. It also was had into account one of the latest still in course study,

AVERT III study.

Discussion and results: The full content of the studies were analyzed, it was observed the big

heterogeneity of the different articles about early rehabilitation after stroke onset. Results show

different conclusions about security of early rehabilitation implementation, there being

agreement talking about his benefits. Being the various bias appearance the principal problem.

Conclusions: Early and very early rehabilitation are secure and beneficial to patients suffering

from stroke. Besides, no significant relation has been observed showing they could harm them.

Key words: early, physiotherapy, physical therapy, rehabilitation, mobilization, acute stroke and

therapy dose.

INTRODUCCIÓN

A nivel internacional, la Organización

Mundial de la Salud (OMS) define el ictus

como el “conjunto de signos clínicos, de

inicio brusco y desarrollo rápido, que

suponen la presencia de una perturbación en

la función cerebral, global o focal, con más

de 24 horas de duración y como posible

consecuencia de una lesión vascular

subyacente”; la OMS además calcula una

incidencia media de 200 casos nuevos por

cada 100.000 habitantes, lo que sitúa al ictus

como principal enfermedad neurológica1.

En España, La Encuesta de Morbilidad

Hospitalaria del Instituto Nacional de

Estadística del año 2013 estableció una

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ICUE.2017;2(2)

incidencia para el Ictus de 254 casos nuevos

por cada 100.0002. A nivel de la Región de

Murcia la incidencia del Ictus es de

51.9/100.000, este dato la convierte, al igual

que ocurre a nivel nacional, en la segunda

causa de mortalidad, y, siguiendo su

distribución estadística por sexo, en la

primera causa de muerte para las mujeres y

la cuarta para los hombres3. Además se

observa que en personas mayores de 75 años

el ictus se dispone como la principal causa

de muerte de entre todas las tasas específicas

de mortalidad vascular por grupo de edad4,

generando más de 5.5 millones de muertes

cada año5.

Debido a su alta incidencia, el ictus es el

causante del 3-4% del gasto sanitario total

en los países desarrollados, lo que supone

como media unos 4.000 euros de gasto por

paciente durante los 3 primeros meses tras

su instauración6, originando un 50% de los

años vividos con discapacidad y la pérdida

del 23% de los años de vida sana4.

En lo que a evolución de la enfermedad se

refiere, la mortalidad por ictus en la Región

de Murcia ha pasado de 155 muertes por

cada 100.000 habitantes en 1990 y 85.5

muertes por cada 100.000 en 20024

hasta

51.9 muertes por cada 100.000 en 20133. El

éxito de la reducción de los resultados se

debe en gran parte a las mejoras en

prevención primaria, al controlar los factores

de riesgo y adoptar medidas de educación

para la salud, y secundaria de la enfermedad,

después de implantar las más recientes

innovaciones en el cuidado de las primeras

horas tras el ictus4, 7

La prevención primaria se ha visto mejorada

al centrarse en la concienciación pública y la

educación, así como en el control de los

principales factores de riesgo: hipertensión

arterial, tabaquismo, sedentarismo,

dislipidemias, obesidad, diabetes y

fibrilación auricular4. La prevención

secundaria ha mejorado en varios aspectos,

tanto por la creación del Código Ictus, que

permite la adecuada coordinación entre los

servicios extra e intrahospitalarios

generándose de este modo una pronta

identificación, notificación, traslado de los

pacientes con ictus a los servicios de

urgencias y realización de pruebas

diagnósticas4, como por la creación de las

Unidades de Ictus, cuya implementación se

recomendó ya en 1996 en la “Declaración de

Helsingborg”8. También se ha visto

mejorada por la implementación de

innovaciones farmacológicas, entre las que

tenemos el uso del activador tisular del

plasminógeno recombinante (r-TPA) para la

trombolisis y por los avances tecnológicos

como la trombectomía mecánica

endovascular y el ultrasonido9.

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ICUE.2017;2(2)

Dentro del tratamiento del Ictus, aparece la

rehabilitación como eslabón fundamental de

la cadena asistencial a esta patología. Por un

lado en su forma de rehabilitación precoz,

instaurada ya desde un primer momento en

las unidades de ictus, formando parte del

equipo multidisciplinar, y por otro lado

ocupando un lugar importante en la

prevención secundaria del ictus, con el fin

de minimizar sus secuelas, devolviendo el

mayor rango de independencia funcional

posible a los pacientes afectados por esta

patología4, 7, 10

.

En 1990 Indredavik y colaboradores11

demostraron que los pacientes tratados en

las unidades de ictus tuvieron una

importante reducción de las tasas de

mortalidad y discapacidad, debido sobre

todo a que en ellas se prestaba especial

atención a la rehabilitación y movilización

temprana (RT)12

, y se favorecía la movilidad

del paciente fuera de cama en las primeras

48 horas tras el ictus. Sin embargo, a pesar

del resultado de esta investigación, siguen

existiendo ciertas dudas acerca de los

riesgos o beneficios potenciales de

comenzar una rehabilitación precoz en los

primeros días, debido en gran parte a

estudios como el de Bernhardt y

colaboradores13

, en los que se observa que el

hecho de comenzar una rehabilitación muy

temprana (RMT), proporcionada dentro de

las 24 horas tras el inicio del ictus,

favoreciendo la actividad fuera de cama,

sentándose, levantándose y caminando,

comparándolo con un inicio más tardío, no

reflejaba diferencias significativas entre los

grupos. Además, Bernhardt y

colaboradores14

observaron tras el estudio de

30 Guías de Práctica Clínica, que 22 de ellas

aconsejaban la implementación de RT,

mientras que las otras 8 aconsejaban RMT

tras un ictus. Teniendo entre las 22 primeras

la de la Asociación Americana de Ictus7, una

de las más importantes y últimas publicadas.

De la falta de acuerdo entre los distintos

ensayos clínicos realizados, así como de las

incongruencias encontradas entre las

recomendaciones de las distintas Guías de

Práctica Clínica en lo que al momento del

inicio de la rehabilitación en el ictus agudo,

surge la necesidad de realizar esta revisión

bibliográfica, pese a que aún hay estudios en

curso (tercera fase del ensayo internacional

AVERT14

) que pudieran revelar más datos

significativos.

El objetivo de esta revisión es analizar la

evidencia científica existente respecto a los

efectos (seguridad y complicaciones) del

inicio de la RT y la RMT en pacientes con

Ictus agudo.

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ICUE.2017;2(2)

MÉTODOS

Para llevar a cabo esta revisión se hizo una

búsqueda bibliográfica en las bases de datos

PEDro, The Cochrane Library, Tripdatabase

y Pubmed. Se inició el 15 de Julio de 2015 y

se terminó el 31 de Julio de 2015. Se añadió

una nueva búsqueda el 26 de Septiembre en

el catálogo colectivo OAIster, sin añadir

ningún artículo nuevo. La búsqueda se

realizó en inglés, y se utilizaron los

términos: early, physiotherapy, physical

therapy, rehabilitation, mobilisation, acute

stroke y therapy dose. Se utilizaron los

operadores boleanos “and” y “or”. Como

filtros de búsqueda se determinaron que

fueran ensayos clínicos, de los últimos 5

años y que se realizaran en humanos.

Como criterios de inclusión se tuvo en

cuenta:

-Que evaluaran pacientes que hubieran sido

diagnosticados de ictus.

-Que compararan los efectos de haber

comenzado en las primeras 24-52 horas un

tratamiento rehabilitador con haberlo hecho

más tarde.

Como criterios de exclusión se consideró:

-Que comparen los efectos entre distintas

técnicas o métodos de tratamiento. Por

ejemplo: comparar el método Bobath con la

terapia física convencional.

-Que estudien pacientes en fase subaguda o

crónica de un ictus o que fueran menores de

18 años.

Para la evaluación metodológica de los

artículos, se usó la escala PEDro (Anexo 1).

DISCUSIÓN Y RESULTADOS

Tras la búsqueda bibliográfica en las bases

de datos PEDro, The Cochrane Library,

Pubmed, Tripdatabase, OAIster y el uso de

las bibliografías de los mismos artículos, se

identificaron 879 artículos relacionados con

las palabras clave. De estos, al eliminar 829

tras la lectura del título y el abstract y no

estar relacionados estos con nuestro

propósito y por la aparición de duplicidades,

obtuvimos 50 artículos para revisar y

determinar su elegibilidad tras aplicarles los

criterios de inclusión y exclusión. Así,

obtuvimos una muestra de 13 artículos,

finalizando de este modo el proceso de

identificación de artículos seleccionados

para revisión (Fig. 1).

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ICUE.2017;2(2)

Antes de la lectura crítica de los artículos se

observó que todos superaban una

puntuación de 5 en la escala PEDro,

obteniendo una puntuación media de 7´8,

pudiéndose observar las puntuaciones de los

distintos estudios en la Tabla I. A su vez,

tras la lectura de la Tabla I, se puede decir

que nos encontramos ante siete variaciones

en lo que a criterios de inclusión y de

exclusión se refiere. Por un lado, tenemos un

grupo de 6 artículos13, 15-19

con unos

criterios comunes. Por otra parte, otro grupo

de 2 artículos20, 22

con iguales criterios y

finalmente, otros 5 artículos más22-26

que

además de ser distintos entre sí, también lo

son de los dos grupos anteriores.

De igual forma, como se puede apreciar en

la Tabla II, de los 13 artículos

seleccionados, los de Bernhardt y

colaboradores13

, Cumming y

colaboradores16-18

, Tyedin y colaboradores18

y Van Wijk y colaboradores19

utilizaron el

mismo grupo muestral, con un tamaño n=71,

dando lugar a distintas conclusiones que se

publicaron en el período que va desde los

años 2008 a 2011. Los demás artículos

tuvieron muestras de distintos tamaños,

siendo la menor la de Sankara y

colaboradores22

con un tamaño muestral

n=20 y la mayor la de Bernhardt y

colaboradores23

con un tamaño muestral

n=2104.

Además, al analizar los instrumentos de

evaluación utilizados en los ensayos clínicos

se observa una gran variedad de estos,

teniendo como instrumentos, de más a

menos aplicados: la Escala Rankin

modificada (ERm)13, 20, 21, 23, 24, 26

, la Escala

Barthel (EBl)17, 20, 22, 24, 25

, la Escala

NIHSS16, 20, 21, 24, 26

, el Indice motor de

Rivermead17, 24

, la Escala de irritabilidad,

depresión y ansiedad (EIDA)15

, Star

cancellation Test16

, Valoración de la calidad

de vida (AQoL)18

, medida de independencia

funcional17

, Motor Assesment Scale

(MAS)22

, escala de ansiedad

autoadministrada de Zung24

y Ecodoppler26

.

En relación a la intervención utilizada en los

distintos estudios, encontramos 2 grupos,

uno de 6 estudios13, 15-19

que realizaron la

misma intervención, distinta de la de otros 3

estudios21-24

, diferentes éstas últimas entre sí

pero con una característica común:

comparaban el uso de la RMT con la terapia

estándar después de las 24 horas (en un

intervalo de 24 horas a 7 días desde el inicio

del ictus). El resto de estudios se centraron

en variar simplemente el momento de inicio

de la terapia estándar desarrollada en sus

hospitales, el de Liu y colaboradores25

(48

horas vs. 7 días), los de Sundseth y

colaboradores20, 21

(Antes de 24 h vs. Entre

24 y 48 h) y el de Diserens y

colaboradores26

(primeras 52h vs. 6 días).

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Finalmente, al hablar de resultados

obtenidos en los distintos ensayos clínicos,

continuamos encontrando una gran variedad

de los mismos. Por un lado tenemos

estudios en los que se obtiene que el número

de muertes es mayor en el grupo donde se

comienza la RMT13, 23

, y por otro lado,

estudios en los que el número de muertes es

mayor en el grupo donde se empezó la

movilización más tarde de 6 días25

.

En el nivel de dependencia del paciente

también encontramos resultados

contradictorios. Hay estudios en los que los

niveles de independencia eran mayores en

los pacientes que recibían RMT17, 22, 24

,

frente a un estudio en el que dice que las

posibilidades de ser dependiente 3 meses

después del ictus eran mayores en el grupo

donde se aplicaba RMT20

.

En relación a las posibles complicaciones de

empezar una RMT, también encontramos

cierta disparidad. Langhorne y

colaboradores24

observaron menos

complicaciones en el día 5 en el grupo

donde se comenzó RMT, Van Wijk y

colaboradores19

observaron que las

reacciones adversas se relacionan más con la

edad del paciente y el tiempo del ingreso,

Bernhardt y colaboradores23

observaron que

no se redujo el número de complicaciones

relacionadas con la inmovilidad en el grupo

donde se aplicó una RMT y Diserens y

colaboradores26

observaron que el grupo que

comenzó la RT presentó menos

complicaciones que el que comenzó a los 6

días.

Uno de los mayores contrastes es el

existente entre las primeras observaciones

derivadas del estudio AVERT fase II12-15

, en

general bastante optimistas en lo que a

aplicabilidad, seguridad y mejora de los

pacientes se refiere, y los resultados del

estudio AVERT fase III17

, que termina

concluyendo que no hay significación

estadística en los resultados positivos del

estudio, además de encontrar resultados

negativos, pese al aumento del tamaño

muestral (n=2104), como puede ser el hecho

de que empezar un protocolo de

movilización en las primeras 24 horas del

inicio del ictus no es mejor que los cuidados

estándar.

Por otro lado, queda suficientemente

comprobado que la aplicación de una RMT

se traduce en un aumento de la dosis de

tratamiento en los pacientes estudiados,

tanto por Bernhardt y colaboradores13

, como

por Langhorne y colaboradores24

.

Además, al observar las investigaciones en

las que se estudiaron los niveles de ansiedad

y depresión, se encontraron resultados

40


ICUE.2017;2(2)

positivos para el grupo en el que se inició la

RMT tanto en el estudio de Cumming y

colaboradores15

, como en el de Liu y

colaboradores24

. Junto a esto, el único

estudio que valoró la calidad de vida de los

pacientes, el de Tyedin y colaboradores18

,

reflejó que los que recibían una RMT

presentaban mejor calidad de vida que los

que no.

Cabe decir aquí para finalizar la discusión

de este estudio, que como fortalezas de la

misma, esta revisión se ha llevado a cabo

tras la lectura crítica de un gran número de

ensayos clínicos aleatorizados, obtenidos de

cinco bases de datos científicas diferentes y

que abarcan incluso artículos publicados en

el año 2015, que aún no se habían tenido en

cuenta ni en revisiones publicadas27, 28

ni en

la realización de guías de práctica clínica

tales como la AHA/ASA Guideline (Guía de

práctica clínica de la Asociación Americana

de Corazón y la Asociación Americana de

Ictus)7.

CONCLUSIONES

En primer lugar, al hablar de seguridad ante

las intervenciones estudiadas, varias

investigaciones observaron que no hay una

diferencia estadísticamente significativa en

el número de muertes de los pacientes,

aunque sí se observó, en aquellos cuyo

grupo intervención inició el tratamiento

rehabilitador en las primeras 24 h, una

tendencia a presentar un mayor número de

muertes. En los estudios donde el grupo

intervención inició movilización temprana

(después de 24 horas) hubo menos muertes

en este grupo que en el grupo control. Esto

puede hacer pensar que en la valoración de

los pacientes a los que se les aplica la

movilización muy temprana no quede claro

algún factor de riesgo que al detectarlo,

ayude a prevenir que se produzcan más

muertes en los grupos donde se aplica la

RMT.

En segundo lugar, al analizar los efectos del

inicio de una movilización muy temprana en

pacientes que hayan sufrido un ictus se

observa que en general, los grupos donde se

aplicó presentan una menor estancia

hospitalaria, una tendencia a presentar

menos ansiedad, reciben de forma

comprobada unas dosis mayores y más

tempranas de rehabilitación y vuelven a

andar más pacientes de forma independiente

a las 2 semanas.

Finalmente, y centrándonos en los posibles

complicaciones tras un ictus, no se observó

relación significativa entre aplicar RMT y

los efectos adversos, pero si entre estos y la

edad de los pacientes o la duración del

ingreso.

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ICUE.2017;2(2)

De todas estas conclusiones y debido a la

heterogeneidad de los estudios, su diseño,

sus objetivos, sus distintos tamaños

muestrales, su falta de doble ciego y los

sesgos de información en pacientes y de

contaminación en terapeutas, concluimos

que se necesitan más estudios y mejor

diseñados que aporten mayor significancia

estadística a las medidas que se deben tomar

desde el ámbito de la rehabilitación si

queremos mejorar la atención a los pacientes

y seguir disminuyendo los temibles efectos

del ictus en nuestra sociedad.

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Anexo 1

la atención rehabilitadora temprana en el ictus. revisión

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