MARCO TERICO.-INTRODUCCIN.-La apendicitis

EPIDEMIOLOGA.-La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de dolor abdominal agudo que requiere ciruga. Segn datos bibliogrficos se dice que entre el 7 12%, aproximadamente de la poblacin en general, es afectada por el cuadro, siendo el riesgo global de sufrir apendicitis 8.6% para los hombres y un 6.7% para las mujeres, en todos los grupos etreos. La patologa se presenta ms frecuentemente entre la segunda y tercera dcada de la vida, teniendo una edad pico a los 22 aos de edad. (1)En relacin a la historia, cabe recalcar que la incidencia absoluta de la enfermedad disminuy entre 1940 y 1960 en un 40%, aproximadamente. Aunque se han sugerido varios factores, como el cambio de los hbitos dietticos, la alteracin de la micro flora intestinal, una mejor nutricin y por el aporte de vitaminas para explicar el descenso de la incidencia, no se conocen a la hora actual las razones exactas de ello. La incidencia global de la apendicitis es mucho menor en los pases en vas de desarrollo, y en los grupos de menor nivel socioeconmico.La complicacin como la perforacin es ms frecuente en la lactancia y ancianos, perodos durante los cuales la mortalidad es mayor. Los pacientes adultos mayores constituyen un grupo de alto riesgo, debido a la perforacin del apndice. Las tasas de perforacin aumentan en forma directamente proporcional con la edad. Con la perforacin del apndice, el rango de complicaciones se incrementa de un 15% a un 65%(7).Complicaciones especficas relacionadas a la severidad de la apendicitis incluyen: absceso periapendicular, peritonitis difusa, y obstruccin intestinal, entre las ms frecuentes (8)En pacientes menores de 65 aos de edad, la tasa de mortalidad es de 0.2%, mientras que para los mayores de 65 aos la tasa de mortalidad global es de 4.6%9. La causa de esta diferencia en la tasa de mortalidad se basa bsicamente en tres factores fundamentales: Pobre reserva fisiolgica Enfermedades concomitantes Alta incidencia de perforacin apendicular (10)ANATOMA.-El apndice cecal es un rgano que se encuentra en la fosa ilaca derecha, es una prolongacin de la parte inferior y medial del ciego, el mismo nace a unos 2 a 3 cm por debajo de la vlvula ileocecal, de unos 9 cm de longitud, aunque dependiendo del grupo etreo, y del paciente ste puede medir hasta 20cm. Su localizacin anatmica ms frecuente respecto al ciego es la descendente interna, sin embargo, en los procesos apendiculares agudos la ubicacin ms frecuentemente hallada durante la ciruga es la retrocecal, ubicacin ms frecuente en personas de la tercera edad (10). El orificio apendicular en la luz del ciego se ubica 2 a 3 cm por debajo y por detrs del ostio de la vlvula ileocecal. Adems posee una vlvula incontinente, vlvula de Gerlach, que se corresponde en su pared externa con la base apendicular y la confluencia de las tres tenias musculares, principalmente la tenia anterior. En relacin a la pared apendicular, presenta la misma estructura que las del ciego, con la diferencia que en la sub mucosa se encuentran importantes formaciones de tejido linfoideo que en caso de inflamacin pueden ser causa de obstruccin de la luz del rgano. Esto es particularmente cierto en la infancia, donde esta capa est ms desarrollada.Las dos hojas de peritoneo correspondientes al leon y ciego se renen alrededor de los vasos del apndice y rodean al rgano en su totalidad. Una mencin especial merece el meso apndice que contiene la arteria apendicular, rama de la ileo-ceco-apendiculo-clica, tributaria de la mesentrica superior.Las venas siguen el recorrido de las arterias y drenan en la vena ileoceco-clica, tributaria de la vena mesentrica superior.Los vasos linfticos drenan en 4 a 5 nodos linfticos situados en el mesenterio y en el comienzo del meso colon ascendente. Con respecto a los nervios que provienen del plexo solar por intermedio del mesentrico superior, siguen a las arterias, alrededor de las cuales forman plexos densos y terminan en los planos musculares del apndice vermiforme.El apndice en el adulto es de forma tubular ciega, de aproximadamente 9 cm de longitud, variando desde formas cortas de 5 cm hasta formas largas de 35 cm. El apndice posee un pequeo mesenterio que contiene la arteria apendicular en su borde libre, en dicho mesenterio no aparecen las arcadas tpicas de la irrigacin intestinal por lo que la arteria apendicular es terminal, este hecho puede traslaparse al entorno clnico, ya que al ser parte de una irrigacin terminal, la arteria apendicular en casos de apendicitis es incapaz de abastecer las necesidades del tejido, generndose dao isqumico. La base del apndice recibe tambin aporte sanguneo de las arterias clicas anterior y posterior, de all la importancia de una ligadura adecuada del mun apendicular, con el fin de evitar sangrado de estos vasos (1). La arteria apendicular es usualmente descrita como rama de la arteria ileoclica. Sin embargo Lippert describe el origen de sta de manera ms detallado, de la siguiente manera:

Proveniente de la rama ileal, 35%. Proveniente de la arteria ileoclica, como rama terminal, 28%. Proveniente de la arteria cecal anterior, 20%. Proveniente de la arteria cecal posterior, 12%. Proveniente de la arteria ileoclica, como rama colateral, 3 %. Proveniente de la rama clica ascendente, 2%.Es conocida la gran variedad de localizaciones en las que puede presentarse el apndice, para fines descriptivos pueden identificarse 5 principales (3). Apndice ascendente en el receso retrocecal, 65%. Apndice descendente en la fosa iliaca, 31%. Apndice transverso en el receso retrocecal, 2,5%. Apndice ascendente, paracecal y preileal, 1%. Apndice ascendente, paracecal y postileal, 0,5%.

APENDICITIS EN LA TERCERA EDAD.-La apendicitis aguda es uno de los padecimientos ms frecuentes en ciruga, siendo un cuadro clnico que debe ser tratado como urgencia, aproximadamente un 76% de los pacientes presentan signos y sntomas tpicos del cuadro, identificado como la triada de Cope: Dolor abdominal Vmitos Sndrome febril El sntoma gua es el dolor epigstrico que luego migra a la fosa iliaca derecha, aproximadamente en 6 horas, mismo que se puede o no acompaar de anorexia, vmitos, sndrome febril y alteracin del hemograma, entre otros; con estos sntomas y el examen fsico se establece el diagnstico y se decide el tratamiento quirrgico.En cuanto a los sntomas atpicos, se presenta aproximadamente en un 44.6%, siendo causas de dificultad y retraso en el diagnstico, por ende retraso en el tratamiento.La precisin del diagnstico clnico de apendicitis aguda en adultos, es basada en la historia clnica y la exploracin fsica es de 70 a 84%; aproximadamente, esto porque las anormalidades de origen gastrointestinal o genitourinario no siempre se manifiestan clnicamente.En alrededor de 50% de los pacientes con apendicitis aguda es factible establecer el diagnstico slo con los datos clnicos y de laboratorio, sin necesidad de complementar con exmenes de gabinete. Sin embargo, hay grupos de pacientes en los que son ms frecuentes las formas atpicas, como los lactantes y nios menores de tres aos, adultos mayores, mujeres embarazadas, apndice de localizacin retrocecal, pacientes inmunodeprimidos, con ciertas comorbilidades (obesidad y diabetes) y los que no acuden oportunamente a recibir atencin mdica. (2)Se puede evidenciar apendicitis atpica en pacientes que presentan sntomas prolongados, historia clnica y examen fsico confusos; ante este tipo de cuadros, la mejor opcin en la actualidad y en estos grupos etreos de pacientes es recomendable, complementar con exmenes de gabinete, siendo la mejor opcin una TC, ante la ausencia del mismo la alternativa es realizar una laparotoma exploratoria.

Existen condiciones intraabdominales, que asemejan y condicionan un cuadro clnico caracterstico de apendicitis aguda en adultos secundario a cambios inflamatorios periapendiculares y engrosamiento secundario del apndice (periapendicitis) que condicionan errores en el diagnstico clnico y radiolgico. (3)

Un cuadro atpico es lo ms importante en el diagnstico diferencial. En edades extremas, la incidencia de apendicitis aguda ocurre entre los 10 y 30 aos.

En el paciente adulto mayor el apndice tambin se perfora ms tempranamente porque la irrigacin sangunea del apndice es deficiente. Estos pacientes suelen cursar con febrcula o sin sndrome febril y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho de que la enfermedad evolucione ms rpido y con menos sntomas, hace que el pronstico sea reservado. Lo comn hoy en da es encontrar, al momento de la revisin, pacientes automedicados o tratados farmacolgicamente por mdicos de primer nivel de atencin y en etapas clnicas ms avanzadas al momento de la intervencin quirrgica; esto complica la convalecencia e incrementa las complicaciones posoperatorias.

Parte importante del interrogatorio es preguntar si el paciente recibi analgsicos, porque enmascaran el dolor. Si los tom es conveniente esperar a que pase el efecto y valorarlo de nuevo.Las consideraciones anatmicas del cuadro inicial de la apendicitis aguda en adultos: Apndice retrocecal-retrocolnico (20- 75%). Es comn que en el flanco derecho haya dolor a la palpacin. Debido a la proteccin del ciego suprayacente no suele haber rigidez muscular ni dolor a la palpacin profunda. El psoas puede estar irritado y originar flexin de la cadera y aumento del dolor con la extensin (signo de estiramiento del psoas).2 Por la proximidad con el urter, el apndice en posicin retrocecal puede dar sntomas urinarios. Sin embargo, la patologa urolgica no da signos de irritacin peritoneal; aunque el apndice sea retrocecal siempre hay signos de proceso inflamatorio. El apndice retrocecal tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio, que es el que origina los signos del psoas y del obturador. En la historia clnica es posible definir los antecedentes que harn pensar en apendicitis aguda y en el examen fsico los signos del psoas y del obturador, adems de los propios de la apendicitis aguda. Apndice subcecal y plvico (51- 20%). En general, predominan el dolor suprapbico y la frecuencia urinaria. Debido a la irritacin rectalpuede haber diarrea y tenesmo. Quiz no haya dolor abdominal a la palpacin, pero puede haber dolor rectal o vaginal en el lado derecho. En el anlisis de orina es posible encontrar hematuria microscpica y leucocitos. El apndice en posicin plvica se manifiesta por dolor en el rea plvica, ms que en la fosa iliaca derecha; sin embargo, los signos y su secuencia permanecen inalterables.18 Apndice pre-ileal y post-ileal (5- 25%). La apendicitis aguda ms difcil de diagnosticar es la de localizacin retroileal. Las asas del leon pueden atrapar el apndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo que retrasa la aparicin de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. Ante la pobreza de signos fsicos el diagnstico se basa ms en la anamnesis. La diarrea es causada por irritacin del leon distal. El diagnstico presuntivo de gastroenteritis puede demorar el de apendicitis.

La presentacin de la apendicitis aguda es atpica con deterioro del estado mental, hipotensin e hipotermia. Los mnimos signos y sntomas que presentan los ancianos, dan como resultado una gran incidencia de perforacin. As el diagnstico requiere de una buena exploracin fsica y en ocasiones la realizacin de ultrasonido abdominal y tomografa abdominal helicoidal.

DIAGNSTICO.-

La base del diagnstico de la apendicitis es la clnica, sin embargo en las personas de la tercera edad, muchas veces no se evidencia una clnica clara y mandatoria de dicha patologa, sin embargo como se menciona en el trabajo, es importante, realizar una buena historia clnica, investigar posibles causas, as mismo tomar en cuenta los signos clnicos presentes en el paciente. Cuadro 1.

CUADRO 1

El diagnstico, en situaciones de urgencia, resulta ms difcil debido a que la sensibilidad del anciano no es tan aguda como la del adulto. Las reacciones fisiopatolgicas (dolor, hipersensibilidad, respuesta a la inflamacin) no son tan rpidas ni eficaces. Los cambios anatmicos, la dificultad en la comunicacin y otras enfermedades coexistentes aunadas al mayor deterioro fsico y mental tambin contribuyen a esa dificultad. Sin embargo, la enfermedad se presenta de manera atpica con mayor frecuencia, que en otras edades, mostrando una serie de caractersticas que no son comunes en otros grupos de edad (cuadro confusional agudo, deterioro del estado general). Todo esto conlleva a una menor exactitud diagnstica, un retraso en el diagnstico etiolgico y, por consiguiente, una mala evolucin clnica en gran nmero de pacientes.

Las intervenciones quirrgicas ocurren dos veces ms a menudo en el paciente geritrico que en la poblacin ms joven. La tasa de mortalidad es de 15% a 30%, como causa primaria subyacente o enfermedades coexistentes. Se recomienda para un adecuado diagnstico de apendicitis seguir el algoritmo, que nos indica y orienta a mejor toma de decisiones. Cuadro 2.

CUADRO 2

Presentacin atpica del abdomen agudoHay una serie de factores que caracterizan una presentacin atpica de la enfermedad en el anciano y otros condicionan la realizacin correcta de la valoracin diagnstica:

Historia Clnica: Es muy importante pero difcil por las alteraciones del lenguaje, dficit cognitivo, delrium, deprivacin sensorial, etc. Antecedentes de patologa abdominal (litiasis biliar, hernia de hiato, estreimiento crnico, etc.) que pueden no ser responsables del problema actual y llevarnos a un diagnstico errneo. Comorbilidad asociada: Puede modificar la presentacin clnica o influir decisivamente en la evolucin clnica del abdomen agudo. El consumo de determinados frmacos: Puede alterar la percepcin del dolor, as como influir en los hallazgos de la exploracin fsica. En concreto, el uso de AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) puede disminuir la percepcin del dolor, alterar la capacidad de respuesta del anciano y contribuir a la aparicin de ciertas patologas. As mismo se debe tomar en cuenta, que muchos de ellos, tienen alguna patologa concomitante o de base, por lo que toman AINES. Los sntomas pueden ser ms tardos e inespecficos que en los pacientes ms jvenes. Los sntomas tpicos de dolor abdominal (nusea, vmito, alteraciones intestinales o diarrea) no se presentan con tanta frecuencia como en los pacientes jvenes y cuando aparecen lo hacen de manera ms tarda. Conviene recordar la posibilidad de que el abdomen agudo se presente con manifestaciones generales e inespecficas (deterioro del estado general, cuadro confusional, cadas, etc.). La exploracin fsica: Puede ser ms inespecfica. La hipotermia es cuatro veces ms frecuente en los ancianos acompaando a un proceso intraabdominal. Pruebas complementarias: La biometra hemtica presenta una leucocitosis que tiende a ser menor o incluso no aparecer, aun el mismo grado de inflamacin que en un joven; la radiologa simple de abdomen y/ o de trax ofrece una menor informacin que en los adultos (el neumoperitoneo puede no apreciarse en 30-35% de los casos con perforacin de vscera hueca). La ecografa abdominal es muy til en patologa biliar, heptica, artica y renal. Aspectos psicosociales del anciano: En ocasiones la minimizacin de los sntomas por parte del anciano, por no querer ocasionar problemas a sus familiares y/ o la consideracin por parte de los profesionales de la salud, provocan un retraso en el diagnstico y como consecuencia una peor evolucin clnica del proceso; en donde los sntomas que presentan refieren que son consecuencia normal del envejecimiento.

Clasificacin del sndrome de abdomen agudoEl diagnstico de este sndrome se facilita si se utilizan las diversas clasificaciones que existen: Peritonitis: Localizado: (apendicitis aguda, colecistitis, diverticulitis, pancreatitis aguda)Generalizado: (vscera perforada) Obstruccin intestinal:Hernia estrangulada, vlvulos Accidente vascular abdominal:Aneurisma de aorta abdominal (contenido o roto)Infarto agudo mesentrico, trombosis mesentricaDolor abdominal no especfico o de manejo mdico: Uso de drogasConstipacin, gastroenteritis agudaInfarto agudo al miocardio, neumona del lbulo inferior la presentacin de la apendicitis aguda es atpica con deterioro del estado mental, hipotensin e hipotermia. Los mnimos signos y sntomas que presentan los ancianos, dan como resultado una gran incidencia de perforacin. As el diagnstico requiere de una buena exploracin fsica y en ocasiones la realizacin de ultrasonido abdominal y tomografa abdominal helicoidal

Las pruebas complementarias, como el ultrasonido o la tomografa computada, han mejorado de manera muy importante la exactitud del diagnstico de apendicitis aguda en el adulto y han reducido la laparotoma blanca de 20-30% en el pasado a 5% en la actualidad. Una tcnica de realizacin cuidadosa del ultrasonido puede confirmar el apndice normal en 50-86% de los casos y diferenciar otros procesos que simulan la apendicitis aguda.

La apendicitis aguda en adultos provoca abdomen agudo quirrgico, y en 80% de los casos el clnico no la sospecha. La sensibilidad diagnstica del ultrasonido en la deteccin de apendicitis aguda en adultos es baja (20%), por eso para establecer el diagnstico correcto casi siempre debe recurrirse a la tomografa computada. El apoyo en imgenes, ultrasonido y tomografa computada, incluso en casos con elevada probabilidad de padecer apendicitis aguda, siempre debe hacerse porque permite reconocer un sinnmero de posibilidades no consideradas en el diagnstico clnico con apndice normal.El sntoma inicial es casi siempre dolor abdominal de tipo visceral, secundario a las contracciones del apndice o a la distensin de su luz. Suele estar mal localizado en las regiones peri umbilical o epigstrica, seguidos por anorexia y nuseas, a menudo acompaado de urgencia de defecar o expulsar gases, aunque ninguna de ambas cosas lo alivia. Este dolor visceral es leve, a menudo clico, suele persistir 4 a 6 horas. A medida que la inflamacin se extiende a la superficie peritoneal parietal, generalmente 8 hs ms tarde, el dolor se hace somtico, constante y ms intenso. Se agrava con los movimientos o la tos (signo de Dunphy), y suele localizarse en la fosa ilaca derecha, lo que se denomina migracin del dolor. La duracin de este sntoma al momento de la presentacin, es menor a 24 hs en el 75% de los casos.La anorexia esta casi siempre presente, por lo que un paciente que manifiesta apetito, debe poner en duda el diagnstico de apendicitis aguda. En el 50 a 60% de los casos hay nuseas y vmitos, aunque stos suelen cesar de manera espontnea y ser de escasa cantidad. Es extraordinariamente raro que el enfermo tenga nuseas y vmitos antes de que aparezca el dolor. Las alteraciones del ritmo intestinal tienen escaso valor diagnstico, ya que casi no se observan, si bien la diarrea causada por una inflamacin apendicular de disposicin anatmica cercana al sigmoide puede provocar importantes dificultades diagnsticas. A su vez, el contacto de este rgano con el recto puede producir tenesmo rectal. Por otro lado, si est cerca de la vejiga pueden presentarse polaquiuria y disuria, pero con un sedimento de orina sin grmenes y no muy alterado (sin piuria franca). La sucesin tpica de los sntomas, es decir, el dolor peri umbilical mal localizado o epigstrico, con ulterior migracin del dolor a la fosa ilaca derecha, seguido de nauseas y/o vmitos, slo se observa en 50 a 60% de los pacientes, lo cual se denomina Cronologa de Murphy

El examen fsico, vara segn la evolucin de la enfermedad y la localizacin anatmica del apndice, que puede estar situado profundamente en el saco de Douglas, en contacto con el peritoneo de la fosa ilaca derecha, ciego o intestino delgado, en el hipocondrio derecho, o incluso en la fosa ilaca izquierda.

El dolor a la palpacin puede faltar en los primeros estadios viscerales de la enfermedad. Sin embargo, siempre acaba por aparecer y puede presentarse en cualquier zona, segn la ubicacin del apndice. Si ste, es retro cecal o plvico, puede faltar por completo la sensibilidad abdominal a la palpacin, y en estos casos el nico dato fsico puede ser un dolor en la fosa renal o en la exploracin rectal o ginecolgica. Adems, como ya decamos anteriormente si el apndice est en la regin leo plvica puede presentarse con tenesmo rectal cuando esta cercano al recto, y con sntomas urinarios cuando est prximo a la vejiga. Cuando la ubicacin es retro cecal alta, el dolor puede localizarse en flanco o hipocondrio derecho.En la evolucin inicial de esta enfermedad no hay dolor a la percusin, signo de rebote, as como dolor irradiado de rebote. Sin embargo estos datos fsicos estarn presentes con la evolucin de la enfermedad. La flexin de la cadera derecha y la necesidad de evitar los movimientos obedecen a la afeccin del peritoneo parietal. La hiperestesia cutnea de la fosa ilaca, el signo del psoas o del obturador positivos suelen ser signos fsicos tardos y rara vez tienen valor diagnstico. Cuando el apndice inflamado se encuentra en la proximidad del peritoneo parietal anterior, existe rigidez muscular o defensa, aunque tambin suele ser mnima al principio La temperatura suele ser normal o ligeramente elevada de 37.2 a 38C, por el contrario una temperatura superior a 38.3C nos debe hacer pensar en la posibilidad de una perforacin apendicular. La taquicardia es proporcional al aumento de la temperatura. La rigidez y el dolor a la palpacin se hacen ms intensos a medida que la enfermedad avanza hacia la perforacin, la peritonitis localizada o difusa. La irritacin de la serosa peritoneal puede ser demostrada por la defensa abdominal, que primero es voluntaria y luego involuntaria, como as tambin por la reaccin peritoneal o signo del rebote, el dolor al toser y al saltar.

La distensin es infrecuente a menos que se establezca una grave peritonitis difusa. La desaparicin del dolor y de la sensibilidad inmediatamente antes de que se produzca la perforacin es rara. Si ocurre una perforacin localizada puede desarrollarse una tumoracin que no suele detectarse sino hasta tres das despus del comienzo de la enfermedad, la cual se denomina plastrn apendicular. La existencia precoz de una masa debe hacer pensar en diverticulitis cecal, carcinoma de ciego o en enfermedad de Crohn. La perforacin es infrecuente en las primeras 24 h, pero puede llegar despus de las 48 horas hasta el 80%.El diagnstico se basa fundamentalmente en la clnica. Desde un punto de vista del laboratorio resulta frecuente encontrar una moderada leucocitosis de 10.000 a 18.000 clulas/mm3 (con desviacin a la izquierda). La ausencia de leucocitosis no excluye la posibilidad de una apendicitis aguda. A su vez, un valor superior a 20.000 clulas/mm3 puede hacer sospechar en una perforacin apendicular. En los casos en que el apndice se encuentra anatmicamente junto al urter derecho o la vejiga, la orina puede contener algunos hemates o leucocitos, pero no bacterias. El anlisis de orina es de utilidad para excluir enfermedades genitourinarias que pueden simular apendicitis aguda. 20El estudio radiolgico no suele ser til, salvo cuando muestra un fecalito radio-opaco en la fosa ilaca derecha (5% de los pacientes, sobre todo nios). Por lo tanto, no es necesario hacer radiografas de abdomen de manera sistemtica a menos que se sospechen otros cuadros, como obstruccin intestinal o un clculo ureteral. En algunos pacientes con sntomas recurrentes o prolongados, un colon por enema o una TAC de abdomen puede mostrar un defecto intrnseco de la pared medial del ciego o un fecalito calcificado. El valor predictivo de la tomografa computada (computed tomography, CT) en la apendicitis aguda est siendo evaluado. El diagnstico puede establecerse por una ecografa abdominal, si se encuentra un apndice aumentado de tamao, mayor a 7mm, de pared gruesa, no compresible por ecografa, aperistltica y con lquido o masa peri apendicular. En los ancianos el dolor y la sensibilidad suelen ser poco intensos,lo que con frecuencia retrasa el diagnstico y tiene aproximadamente un ndicede perforacin del 30% en los pacientes mayores de 70 aos. Estos pacientessuelen presentar al principio una masa ligeramente dolorosa (un abscesoapendicular primario) o una obstruccin intestinal por adherencias, cinco o seisdas despus de una perforacin no detectada del apndice.21La apendicitis ocurre en alrededor de uno en cada 1.000 embarazos y esla alteracin extrauterina que con ms frecuencia requiere un tratamientoquirrgico durante la gravidez. El diagnstico puede retrasarse u omitirse debidoa la frecuencia de ligeras molestias abdominales, nuseas y vmitos duranteel mismo. En el ltimo trimestre, la tasa de mortalidad por apendicitis es mayor,debido probablemente, al desplazamiento del apndice por el tero haciael cuadrante superior derecho y lateralmente, pudiendo provocar la confusinen el diagnstico ya que el dolor y la sensibilidad a la palpacin se desplazanpor igual.78

TRATAMIENTO.-TCNICA QUIRRGICA.-

Para evitar complicaciones, como peritonitisgeneralizada, sepsis, shock sptico, fallamultiorgnica e incluso la muerte, el diagnsticodebe realizarse de manera rpida. Es de granimportancia realizar una buena historia clnica,con excelente anamnesis y exploracin fsica, ysolicitar los paraclnicos correspondientes quepermitirn hacer diagnstico diferencial conotras entidades que tambin cursen con abdomenagudo (3).La presentacin clnica de la apendicitis esfundamental para su diagnstico. Comnmentese observan dolor abdominal migratorio, deinicio en epigastrio y que posteriormente selocaliza en fosa iliaca derecha; palpacin dolorosaen punto de McBurney; signo de Blumberg,signo de Rovsing; resistencia muscularlocal; nuseas, vmitos y anorexia (4).La apendicitis aguda es la patologa quirrgica, deemergencia, ms frecuente en el mundo. El pronstico delos pacientes con apendicitis aguda es bastante bueno sise realiza el diagnstico y el tratamiento temprano dedicha patologa. Algunos casos tienen presentacinatpica y hay demora en el diagnstico. Se presenta uncaso clnico de varn de 40 aos con apendicitis agudade presentacin atpica que se diagnostic en fase tarda,plastrn apendicular abscedado, que fue llevado a cirugade urgencias y evolucion satisfactoriamente. En conclusinlos pacientes con apendicitis aguda de presentacinatpica se diagnostican tardamente; y el riesgo demorbimortalidad aumentLa apendicitis aguda constituye, en el contextoemergente, la patologa quirrgica ms frecuenteen el mundo. Las estadsticas muestran queal menos 7% de la poblacin mundial presentaresta patologa en algn momento de su vida.(1,2) Para evitar complicaciones, como peritonitisgeneralizada, sepsis, shock sptico, fallamultiorgnica e incluso la muerte, el diagnsticodebe realizarse de manera rpida. Es de granimportancia realizar una buena historia clnica,con excelente anamnesis y exploracin fsica, ysolicitar los paraclnicos correspondientes quepermitirn hacer diagnstico diferencial conotras entidades que tambin cursen con abdomenagudo (3).La presentacin clnica de la apendicitis esfundamental para su diagnstico. Comnmentese observan dolor abdominal migratorio, deinicio en epigastrio y que posteriormente selocaliza en fosa iliaca derecha; palpacin dolorosaen punto de McBurney; signo de Blumberg,signo de Rovsing; resistencia muscularlocal; nuseas, vmitos y anorexia (4).http://blog.ciencias-medicas.com/archives/2027

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