la anestesia regional en pacfientes con trauma 2013

7/23/2019 La Anestesia Regional en Pacfientes Con Trauma 2013

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Volumen 36, Suplemento 1, abril-junio 2013 S205

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

www.medigraphic.org.mx

La anestesia regional en pacientes con traumaDr. Jos Eduardo Camacho del Angel*

* Mdico Anestesilogo Subespecialista en Anestesia Regional adscrito a la Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de Traumatologa y OrtopediaLomas Verdes. Mdico Anestesilogo adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petrleos Mexicanos.

C

ANESTESIA EN EL PACIENTE

CON TRAUMA

Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013pp S205-S210

El trauma es una de las principales causas de mortalidaden todo el mundo y el dolor es el sntoma ms comnreportado por los pacientes ingresados en la sala de ur-gencias. Protocolos especficos se han desarrollado para

el tratamiento de todas las complicaciones relacionadascon el dolor, como el trastorno de estrs postraumtico,haciendo que los anestesilogos estn ms involucradosen el manejo de los pacientes con traumatismos. A pesarde que los datos demuestran que la anestesia regionalmejora los resultados, se carece de una gestin del manejodel dolor del paciente con trauma. La anestesia no sloaumenta la comodidad y reduce el sufrimiento del paciente,sino tambin reduce la tasa de morbilidad e intubacin conmejores resultados a corto y largo plazo. Shulz-Stubmery colaboradores informaron que la analgesia regionalcon bloqueos de inyeccin nica y catteres continuosneuroaxiales y perifricos, puede desempear un papelvalioso en un enfoque multimodal para el manejo deldolor en pacientes traumatizados ingresados en la Unidadde Cuidados Intensivos.

Si bien las intervenciones quirrgicas para trauma mlti-ple con ms frecuencia requieren anestesia general (AG), laanestesia regional (AR) debe ser considerada en pacientesque presenten lesiones ortopdicas aisladas y en pacientescon quemaduras. Un meta-anlisis mostr que el bloqueoneuroaxial reduce significativamente la mortalidad y lamorbilidad postoperatoria (por ejemplo, trombosis venosaprofunda, embolismo pulmonar) en comparacin con la anes-tesia general, aunque los resultados para la reparacin de las

fracturas de cadera son todava discutibles(1)

.A continuacin se describe el uso de diferentes tcnicas deanestesia regional que podran ser potencialmente utilizadasen pacientes que han sufrido algn trauma, y describir lasindicaciones, limitaciones y aspectos prcticos de la anestesiaregional en los pacientes traumatizados.

TCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL ENPACIENTES QUE HAN SUFRIDO TRAUMA

Bloqueo epidural y subaracnoideo

El bloqueo epidural (BED) y el bloqueo subaracnoideo(BSA) son, con mucho, las tcnicas de anestesia y analgesiaregional ms utilizadas en la ciruga de la extremidad inferior;informes recientes sugieren el uso tambin de estas tcnicaspara controlar el dolor en los pacientes crticos. El BSA seconsigue mediante la introduccin de medicamentos en elespacio subdural, mientras que el BED se logra mediante laintroduccin de medicamentos en el espacio epidural. Losmedicamentos inyectados por va epidural actan directamen-te sobre los nervios espinales y los receptores en la mdulaespinal por medio de difusin a travs de la duramadre y enel lquido cefalorraqudeo. Si se administra sedacin mnimay la anestesia se mantiene a un nivel por debajo de los inter-costales, el estado mental y la funcin respiratoria puedenser bien cuidados.

La poblacin de pacientes potencialmente disponibles mscomunes para tales procedimientos incluye a los ancianoscon mltiples comorbilidades o una morbilidad y mortalidadperioperatoria significativas. Scheini y colaboradores encon-traron que un rgimen analgsico perioperatorio con bupiva-cana epidural continua/fentanilo redujo el nmero de eventosisqumicos miocrdicos en pacientes ancianos con fracturade cadera. Los datos recientes sugieren que la incidencia deeventos cardacos adversos graves fue significativamente

menor con analgesia epidural preoperatoria que con analgesiaintramuscular habitual en pacientes con fracturas de cadera(2).La revisin de la literatura, sin embargo, indica que ninguna

tcnica ofrece un resultado significativamente mejor que el otro,aunque Urwin y colaboradores informaron de una menor morta-lidad al mes en pacientes que reciben anestesia regional. Durante



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Camacho AJE.La anestesia regional en pacientes con trauma

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la ciruga de reimplantacin y revascularizacin hasta la fecha elBED no parece favorecer un incremento en elflujo sanguneo.

La inestabilidad cardiovascular relacionada con el bloqueosimptico es el efecto secundario ms comn. La bradicardiae hipotensin pueden ser ms pronunciadas con dosis debolo intermitente en pacientes que han reducido la precarga

como pacientes geritricos con hipovolemia. Estos pacientesa menudo tienen un dficit de fluido preexistente que se veagravado por la prdida de sangre de los sitios de fractura encompartimentos musculares. Para evitar la hipotensin aso-ciada con el inicio de la simpatectoma la gestin defluidosdebe ser cuidadosa; con o sin el uso de monitorizacin inva-siva, debe mantenerse durante todo el perodo perioperatorio.

Una de las principales limitaciones de la analgesia epidurales que es segmentaria, que necesita grandes volmenes deanestsicos locales (AL) para cubrir las lesiones extensas yel estado de coagulacin del paciente(3).

Las recomendaciones de la Sociedad Americana de Aneste-sia Regional se deben seguir cuando se considera la coagulacinde un paciente y la administracin de frmacos anticoagulantes.El retiro del catter debe seguir las indicaciones de colocacindel mismo. Una revisin ms amplia de la anestesia regionaly la anticoagulacin ha sido publicada anteriormente. En el

cuadro I(1)se resumen las indicaciones, contraindicaciones ylos problemas prcticos con el BSA y el BED.

Bloqueo de nervios perifricos

La introduccin de nuevos mtodos y tcnicas est aumen-

tando y mejorando el uso de bloqueos nerviosos perifricos(BNP) en la escena del trauma. Estas tcnicas tambin estnganando inters despus del importante aumento de las hepa-rinas de bajo peso molecular. Los BNP ofrecen estas ventajasen el entorno del trauma: 1. Evitar los efectos secundarios dela AG, 2. Evitar los efectos secundarios del bloqueo espinal, 3.Permitir analgesia rpida y eficaz sin los efectos secundariosde los analgsicos sistmicos, 4. Permitir la simpatectomacuando se realiza la ciruga de la extremidad superior con lasventajas relacionadas en la ciruga de injerto(2).

Extremidad inferior

En los pacientes con fracturas unilaterales de extremidadesinferiores que no son candidatos para el BED, la anestesiaregional de los nervios procedentes del plexo lumbar y delnervio citico puede proporcionar un alivio excelente del

Cuadro I.Diferentes tipos de bloqueos nerviosos centrales continuos de la extremidad inferior.

Bloqueo Indicaciones ContraindicacionesDosisrecomendadas

Problemas frecuentes y

sugerencias en pacientestraumatizados

Subaracnoideo Ciruga de orto-

pedia o traumade extremidades

inferiores

Rechazo del paciente

Coagulopatas, uso deanticoagulantes, cuenta

baja de plaquetas, sepsis/bacteremia

Estenosis artica crticaHipovolemia severa

Presin intracraneal elevada

Trauma vertebralAlergia a anestsicos

locales

Ciruga:

1.6-2 mL de Bupiva-cana por arriba

de L3-L4Morfina intratecal

dosis nica catteresespinales

Posicionamiento difcil del

paciente, fracturas mlti-ples, nmero y posicin

de los tubos y catteres,sistemas de fijacin

al huesoHipotensin

Epidural Ciruga de ortopedia

o trauma de extremi-dades inferiores


Coagulopatas, uso de an-ticoagulantes, cuenta baja

de plaquetas, sepsis/bac-teremia

Inestabilidad hemodinmica

Presin intracraneal elevadaTrauma vertebral

Alergia a anestsicos locales

Ciruga:

ropivacana 0.75% 10-15 mL

bupivacana 0.5%5-10 mL

Analgesia PO:

bupivacana 0.125%Cada 8-12 horas

Infusin:ropivacana 0.2%

5 mL/h

Posicionamiento difcil

del pacienteFracturas mltiples

Nmero y posicin de tubosy catteres

Sistemas de fijacin

al hueso


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dolor y una buena anestesia a nivel quirrgico. El bloqueodel nervio femoral o catteres colocados con o sin el uso deun estimulador nervioso elctrico (ENS) son tiles en el tra-tamiento del dolor agudo de las fracturas del cuello del fmuren el perodo perioperatorio y en la atencin prehospitalaria.

Fletcher y colaboradores mostraron que el bloqueo femoral

proporciona un alivio ms rpido que la morfina sistmicaintravenosa (5-10 mg/h). El beneficio del bloqueo femoraltambin fue demostrado por Lpez y colaboradores parafacilitar la posicin de sentado para la anestesia espinal.

Hay varias tcnicas que pueden ser utilizadas para blo-quear el nervio citico: El abordaje medio glteo anterior oposterior, subglteo, el abordaje clsico de Labat con una odos inyecciones; todo depende de la pericia del operador yla posibilidad de colocar al paciente para el procedimiento.

En la ciruga del pie o el tobillo el abordaje poplteo podraser realizado(4).

El cuadro II(1)muestra las indicaciones, contraindicacionesy problemas prcticos de diferentes tipos de bloqueos ner-viosos perifricos continuos en las extremidades inferiores.

Extremidad superior

Los bloqueos de la extremidad superior a travs del plexobraquial se utilizan para la reparacin de laceraciones, re-ducciones cerradas o ciruga realizada en los nervios delbrazo como un medio para prevenir el vasoespasmo mediado

neurognicamente por la reimplantacin. El bloqueo conti-nuo del plexo y los nerviosos perifricos ofrecen beneficiospotenciales de la analgesia prolongada que proporciona lacolocacin de un catter, con menos efectos secundarios, unamayor satisfaccin del paciente, y una ms rpida recupera-cin funcional despus de la ciruga.

En la ciruga de la extremidad superior, el abordaje inte-rescalnico, el axilar o el supraclavicular/infraclavicular y elparavertebral cervical para el bloqueo del plexo braquial, sepueden utilizar para la anestesia y tambin para la analgesiacontinua. El bloqueo interescalnico proporciona la anestesiamsfiable para el dolor de hombro y la ciruga del mismo. Parala mayora de los autores de un bloqueo continuo es la tcnicade analgesia de eleccin, proporcionando un mejor controldel dolor que la analgesia con morfina controlada conforme alpaciente. El abordaje modificado por Boezart y colaboradoresparece reducir la incidencia de desprendimiento del catter(3).

Aunque se ha demostrado que la analgesia controlada por elpaciente con opioides produce efectos similares sobre la funcinpulmonar como el bloqueo interescalnico ipsilateral, la mayorlimitacin del bloqueo interescalnico es el inevitable bloqueodel nervio frnico y la prdida de actividad hemidiafragmtica.

Los bloqueos infraclavicular y axilar son capaces deproporcionar buenos niveles de anestesia para la ciruga dela extremidad superior. El bloqueo infraclavicular y axilarcontinuo proporciona un buen nivel de analgesia durante elperodo perioperatorio e incluso das despus de la ciruga en

Cuadro II. Diferentes tipos de bloqueos nerviosos perifricos continuos en la extremidad inferior.

Bloqueo Indicaciones Contraindicaciones Dosis recomendadas



Femoral o

citico

Ciruga unilateral

en la pierna.Analgesia en

su campo de inervacin

Rechazo del paciente.

Infeccin localen el sitio de insercin.

Neuropatas

preexistentesAlergia a anestsicos

locales

Ciruga:

Ropivacana 0.75% 10-15 mL o Bupivacana

0.5% 15 mL

Analgesia PO:Bupivacana 0.2-0.25%

10 mL cada 8-12 horas.Infusin: Ropivacana

0.2% 5 mL/h

Todos los abordajes po-

sibles deben ser consi-derados

Interferencia por cat-

teres femorales o lneaarterial

Considerar USGen caso de dolor a la ENP

Tibial

posterior ypoplteo

Ciruga unilateral

de pie

Rechazo del paciente.

Infeccin local en el sitiode insercin

Neuropatas preexisten-

tesAlergia a anestsicos

locales

Ciruga:

Ropivacana 0.75% 10-15 mL o Bupivacana

0.5% 15 mL

Analgesia PO:Bupivacana 0.2-0.25%

10 mL cada 8-12 horas.Infusin:

Ropivacana 0.2% 5 mL/h

Todos los abordajes po-

sibles deben ser consi-derados


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los pacientes que necesitan anestesia quirrgica por heridadolorosa con cambios de apsito o desbridamientos por que-maduras graves. Por esta razn, la colocacin de un catteren lugar de la tcnica de dosis nica debe ser considerada. Elabordaje supraclavicular ha sido casi abandonado debido alcorrespondiente aumento a la frecuencia del neumotrax(4).

El cuadro III(1)muestra las indicaciones, contraindicacionesy los problemas prcticos de los diferentes tipos de bloqueosnerviosos perifricos continuos en la extremidad superior.

TCNICAS ANALGSICASPARA EL DOLOR PRECORDIAL

Las ventajas principales de reducir el dolor precordial, msall de dejar la sensacin de mayor comodidad al pacienteson: 1. Mejorar la funcin respiratoria al disminuir el dolor

en la inspiracin, lo que permite respirar profundamente, 2.Permitir la posicin vertical o posicin sentada, 3. Mejorar laeficacia de la tos con la disminucin del riesgo de atelectasias,

Cuadro III.Diferentes tipos de bloqueos nerviosos perifricos continuos en la extremidad superior.

Bloqueo Indicaciones Contraindicaciones Dosis recomendadas



Interescal-

nico

Ciruga de

hombro/bra-zo


Pneumotrax contralateralInfeccin en el sitio de

puncinNeuropata pre existente

Alergia anestsicos locales

Ciruga:

Ropivacana 0.5% 20-30 mLAnalgesia PO:

Bupivacana 0.25% 10 mLcada 8-12 horas

Infusin:Ropivacana 0.2% 5 mL/h

Bloqueo nervio frnico

ipsilateralSndrome de Horner

Riesgo de inyeccinsubdural accidental

Infraclavicu-lar/ supracla-

vicular

Ciruga demano/ante-

brazo

Rechazo del pacienteCoagulopata severa

Infeccin en el sitio

de puncinNeuropata preexistente

Alergia a anestsicoslocales

Ciruga:Ropivacana 0.5% 20-30 mL

Analgesia PO:


Infusin:Ropivacana 0.2%

5 mL/h

Interferencia con catte-res subclavios

Riesgos de fstula arte-

riovenosa

Axilar Ciruga demano/ante-brazo

Rechazo del pacienteCoagulopata severaInfeccin en el sitio

de puncin

Neuropata preexistenteAlergia a anestsicos

locales

Ciruga:Ropivacana 0.5% 20-40 mLAnalgesia PO:

Bupivacana 0.25% 10-20 mL

cada 8-12 horasInfusin:

Ropivacana 0.2% 5-10 mL/h

Posicionamientodel brazoInadecuado para la co-

locacin de catteres

Cervical

paravertebral

Ciruga de

hombro/bra-zo


Infeccin en el sitiode puncin

Neuropata preexistenteAlergia a anestsicos

locales

Ciruga:

Bupivacana 0.5% 30 mLAnalgesia PO:


Infusin:

Ropivacana 0.2% 5 mL/h

Riesgo de inyeccin

subdural accidentalRiesgos de fstula arte-

riovenosa

Ganglio

estrellado

Ciruga de

brazo / mano


Pneumotrax contralateralInfeccin en el sitio

de puncinNeuropata preexistente

Alergia a anestsicos locales

Bupivacana 0.25% 8-10 mL Riesgo de inyeccin

subdural accidentalRiesgo de inyeccin

vascular accidental


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Este documento es elaborado por Medigraphic

hipoxemia y la morbilidad y mortalidad asociadas. Basado enla evidencia actual, es difcil recomendar un mtodo nico quepueda ser utilizado con seguridad y eficacia en la analgesiade los pacientes que tienen mltiples costillas fracturadas. Laanalgesia epidural se ha usado despus de una toracotoma opor fracturas costales mltiples y se ha demostrado que es un

predictor independiente de la disminucin de la morbilidady la mortalidad en trauma torcico junto con la mejora delos resultados en pacientes que tienen fracturas de costillas.

Cuando el BED est contraindicado, los catteres intra-pleurales, torcicos y paravertebrales se pueden usar como unaalternativa a los catteres epidurales para el tratamiento del dolorunilateral, para fracturas de costillas despus de trauma en eltrax, o para la ciruga de trax. La principal limitacin de estastcnicas es que los catteres paravertebrales que pueden controlarel dolor se limitan a unos pocos dermatomas, mientras que loscatteres intrapleurales tienen un valor limitado para el drenajesecundario simultneo de los tubos del trax. El bloqueo denervios intercostales es una forma efectiva de analgesia, y parala mayora de los pacientes con fracturas de costillas un bloqueode nervios intercostales es suficiente para permitir el ejerciciorespiratorio adecuado y el alta hospitalaria. La incidencia deneumotrax por bloqueo de nervios intercostales es baja(4).

OTRAS TCNICAS ANALGSICAS

El bloqueo del plexo lumbar continuo puede proporcionar unalivio para el manejo del dolor agudo postoperatorio despus dela reduccin abierta yfijacin interna de la fractura acetabular.El bloqueo del plexo celiaco puede proporcionar una analgesiaexcelente para la pancreatitis secundaria a trauma pero difi-

cultades tcnicas (orientacin por tomografa computarizada,fluoroscopa, ultrasonido o transgstrica) y la necesidad deinyecciones repetidas limitan su uso. Los bloqueos nerviososde dosis nica, como el bloqueo del cuero cabelludo durantela colocacin de la fijacin en halo, los abordajes vascularesse olvidan con frecuencia, aunque es fcil y seguro realizar.La anestesia tpica se puede lograr con lidocana-prilocana(EMLA, AstraZeneca, Londres). Se debe aplicar 30-45 mi-nutos antes del procedimiento para lograr un efecto ptimo(4).

ASPECTOS PRCTICOS DE LA ANESTESIAREGIONAL EN PACIENTES CON TRAUMA

Medicamentos

Los medicamentos ms utilizados para la analgesia o anestesiaregional son los AL va neuroaxial o bloqueos de nervios perif-ricos, que impiden la conduccin nerviosa a travs del bloqueode los canales de sodio, con bloqueo de la transmisin de lasfibras nerviosas como consecuencia no slo de lasfibras A-deltay fibras C responsables del dolor. Los AL han demostrado que

tienen efectos negativos dependientes de la dosis, tales comoneurotoxicidad, cardiotoxicidad, y excitacin o depresin delsistema nervioso central, y otros efectos secundarios no relacio-nados con la cantidad de dosificacin, tal como miotoxicidady la inhibicin de la cicatrizacin de heridas.

Debido al padecimiento traumtico los niveles de plasma

en anestesia pueden cambiar en los pacientes crticos. Laropivacana ha demostrado que tiene una menor toxicidad encomparacin con la bupivacana y es indicada para la cirugaprogramada o de larga duracin.

Otros frmacos comnmente usados para la analgesia epiduralson los opiceos. stos actan a travs de los receptores mu, ka-ppa, y los receptores delta en la sustancia gelatinosa de la mdulaespinal. Una ventaja de los opioides epidurales sobre los anest-sicos locales es la falta de bloqueo autonmico y motor. Adems,debido a la limitacin principal de la analgesia epidural es quees segmentaria y requiere grandes volmenes de AL; frmacoshidrfilos, tales como morfina, presentan una mayor propagacinsegmentaria y resultan en un mejor alivio del dolor que los fr-macos liposolubles. Debido a la reduccin de 10 veces en dosisequianalgsicas de opiodes entre las vas epidural e intravenosa,la prevalencia de ciertos efectos secundarios, como la sedaciny estreimiento, durante la administracin neuroaxial se reduce.Desgraciadamente, una mayor propagacin rostral tambin resultaen una mayor prevalencia de efectos secundarios y el prurito es mscomn con la va neuroaxial. Las complicaciones atribuibles a lasdosis altas de opioides sistmicos incluyen trastornos del sueo,delirio, alteraciones del estado mental, disfuncin gastrointestinal,y sndrome de abstinencia. Durante los BNP, la adicin de 50 a150g de clonidina en un paciente hemodinamicamente estable ode 150 a 300 g de buprenorfina para prolongar la duracin de la

accin puede ser considerada, aunque todava existe controversia.La clonidina tambin ha sido utilizada en bloqueo neuroaxial.Un estudio prospectivo demostr que la evaluacin del

dolor aumentaba la probabilidad de la administracin de anal-gsicos en los pacientes con trauma. Las puntuaciones de lagravedad del dolor parecen estar subutilizadas, sin embargo.Durante el perodo perioperatorio, la analgesia preventivareduce la magnitud y duracin del dolor postoperatorio, loque muestra evidencia de un componente central del dolorpor hipersensibilidad despus de la lesin, no slo en estudiosexperimentales, sino tambin en los ensayos clnicos(3).

COLOCACIN DE CATTERES

Y MANTENIMIENTO

La seguridad de la colocacin de catteres epidurales en pa-cientes crticamente enfermos est relacionada con el nivel deconsciencia del paciente, el estado de respuesta inflamatoriasistmica, la estabilidad hemodinmica, y la coagulacin, yel uso de cualquier medicamento anticoagulante o antiplaque-tario. Con respecto al estado de coagulacin del paciente, el


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retiro del catter debe seguir las indicaciones de colocacin delmismo. Abordajes de diagnstico, incluyendo la tomografacomputarizada y la resonancia magntica, se deben consideraren la presencia de signos clnicos o de advertencia de posiblescomplicaciones hemorrgicas.

Para evitar los efectos secundarios de los anestsicos locales

por inyeccin intravascular accidental, es muy recomendablela aspiracin durante la colocacin del catter para comprobarel retorno sanguneo y una dosis de prueba de un anestsicolocal o solucin salina con adrenalina 1:200.000. Debido a laenfermedad traumtica subyacente y uso relacionado de frma-cos cardiovasculares (es decir, los bloqueadores Beta, Alfa-2agonistas, catecolaminas), los parmetros cardiovasculares,tales como la frecuencia cardaca, la presin arterial, y cambiosen el ECG, se pueden alterar. La premedicacin y la sedacinprofunda tambin pueden enmascarar los efectos secundarios.

La correcta posicin del catter epidural se puede lograrmediante la estimulacin elctrica durante la colocacin ouna radiografa posterior a la colocacin con una pequeacantidad de medio de contraste no neurotxico.

La rutina neurolgica diaria para la evaluacin a largoplazo del catter se puede realizar por inyecciones en bolode anestsicos locales de accin prolongada, tales como bu-pivacana, ropivacana, levobupivacana o la interrupcin deinfusiones continuas.

El uso de microcatteres subaracnoideos no est aprobadoen los Estados Unidos, pero s en Europa; puede ser una al-ternativa a los catteres epidurales, especialmente si su uso acorto plazo despus de la ciruga es previsto(1).

Los catteres adecuados para la neuroestimulacin no sedeben cortar por el peligro de desenrollar el alambre de metal

en espiral interno que conduce la corriente. Ningn estudioha analizado el riesgo de volver a conectar estos catteresdespus de la desinfeccin a fondo de la superficie exterior.En cuanto a la incidencia de la colonizacin, Cuvillon y co-

laboradores informaron de una alta incidencia global (57%)de los catteres femorales sin complicaciones spticas. Losautores concluyeron que la decisin de volver a conectar oretirar el catter debe basarse en la situacin clnica individual.Los catteres no se deben quitar de forma rutinaria despusde un lapso de tiempo determinado, slo cuando aparecen los

signos clnicos de infeccin.Las observaciones estructuradas de catteres para las com-

plicaciones infecciosas y el uso estricto de la tcnica aspticadurante la colocacin y la tunelizacin de los catteres, juntocon el posible uso de catteres recubiertos con antibiticos,en el futuro, puede reducir las posibles complicaciones in-fecciosas.

No existe un algoritmo para el tratamiento de la lesinpostoperatoria del nervio. Muy a menudo, los sntomas seobservan en primer lugar y se refieren como una complica-cin anestsica. Ms frecuentemente, se informa disestesia ohipoestesia residual(1).

RESUMEN

Aunque no est clara la ventaja aparente entre la aneste-sia regional y la anestesia general, la analgesia epiduralpreoperatoria o los bloqueos continuos de nervios paraamputaciones de las extremidades superiores y para lospacientes que no son candidatos para la anestesia neu-roaxial, son tcnicas que deben ser consideradas seriamentepara una lesin limitada en una sola extremidad. Estaconsideracin es ms importante cuando las tcnicas deanestesia regional se extienden al perodo postoperatoriopara proporcionar analgesia.

Debido a la limitada cooperacin del paciente, la atencinde alta calidad de enfermera y el anestesilogo bien entrenadoson requisitos obligatorios para el uso de la anestesia regionalcon seguridad en todo el perodo perioperatorio.

REFERENCIAS

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