Servicio de Segunda Opinión de WorldCare

FORMULARIO DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE

WorldCare

7 Bulfinch Place

P.O. Box 8310

Boston, MA 02114

T +1 617 374 9001

F +1 617 374 9991

www.worldcare.com

Kit Informativo: Formulario Antecedentes Médicos del Paciente (ESP) 20110521

NOTA: Si necesita incluir información adicional, anexe otra hoja

La información debe de ser escrita en MAYÚSCULA o puede estar escrita a computador.

Para poder ofrecer una interconsulta médica de la más alta calidad, es importante que el Médico Consultor entienda su padecimiento

médico. Por lo tanto, los pequeños detalles pueden resultar importantes; por eso, por favor sea lo más especifico posible.

Por favor seleccione e ingrese solamente UN (1) APELLIDO en MAYÚSCULA y UN (1) Nombre. Ejemplo: PEREZ, Juan

Por favor no utilice diacríticos especiales (p.ej., ñ, ó, ü, etc.)

SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO, Nombre):

No. de PÓLIZA (SI APLICA): COMPAÑÍA/ASEGURADOR:

No. de Identificación (C.C. /T.I.): RESIDENCIA:

TELÉFONO CELULAR/RESIDENCIA: CORREO ELECTRÓNICO:

FUENTE DE LA HISTORIA

PACIENTE ______ PARIENTE ______ OTRO ______ (SI NO ES EL PACIENTE, POR FAVOR ESPECIFIQUE NOMBRE Y CORREO ELECTRÓNICO)

PERSONA QUE PROPORCIONA ANTECENDENTES MÉDICOS (APELLIDO, Nombre):

CORREO ELECTRÓNICO:

NOMBRE DEL TRADUCTOR (SI APLICA):

SECCIÓN 2: PREGUNTAS QUE USTED DESEARÍA QUE EL MÉDICO CONSULTOR LE CONTESTE (Preguntas adicionales pueden adjuntarse en una hoja por separado)

1.

2.

3.

4.

5.

SECCIÓN 3: ANTECEDENTES FAMILIARES (Parientes Sanguíneos)

INDIQUE LA EDAD DE SU PARIENTE EN EL MOMENTO QUE FUE DIAGNOSTICADO O TRATADO POR LA CONDICIÓN.

MADRE PADRE PARIENTE NINGUNO

(N/A)

Ejemplo: Cáncer de Pulmón 57

ACV (ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR)

ANEMIA

ANEURISMA

ARTRITIS

ATAQUE CARDIACO/ANGINA DE PECHO

DIABETES / AZÚCAR ALTA EN LA SANGRE

COLESTEROL ALTO

PRESIÓN ARTERIAL ALTA

CONVULSIONES

PROBLEMAS HEMORRÁGICOS

CÁNCER (especifique el tipo)

OTRO (Por favor proporcione una breve descripción, si es preciso anexe otra hoja.)

Servicio de Segunda Opinión de WorldCare

FORMULARIO DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE

WorldCare

7 Bulfinch Place

P.O. Box 8310

Boston, MA 02114

T +1 617 374 9001

F +1 617 374 9991

www.worldcare.com

Kit Informativo: Formulario Antecedentes Médicos del Paciente (ESP) 20110521

NOTA: Si necesita incluir información adicional, anexe otra hoja

La información debe de ser escrita en MAYÚSCULA o puede estar escrita a computador.

SECCIÓN 4: HISTORIAL MÉDICO DEL PACIENTE

ENFERMEDADES RELEVANTES:

HOSPITALIZACIONES (TIPO) / FECHA:

MEDICAMENTOS ACTUALES (INCLUYA DOSIS/FRECUENCIA):

ALERGIAS:

SECCIÓN 5: INFORMACIÓN ADICIONAL

POR FAVOR PROPORCIONE TODA INFORMACIÓN ADICIONAL QUE APLIQUE Y QUE USTED DESEE COMPARTIR PARA OFRECERLE UN MEJOR CUIDADO

SI NO FRECUENCIA/DURACIÓN INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Usted utiliza tabaco?

¿Utiliza el tabaco de mascar?

¿Usted fuma cigarrillos?

– Si fuma, ¿cuántos cigarrillos al día?

– Si fuma, ¿desde hace cuánto tiempo?

¿Bebe usted alcohol?

– Si bebe, ¿Cuántos tragos al día?

– Si bebe, ¿Cuántas bebidas por semana?

¿Hace usted ejercicio?

Tipo de ejercicio/frecuencia:

Fecha de su última visita médica

¿Usa usted algún tipo de droga?

¿Usa usted remedios/hierbas naturales?

Otro (Por favor proporcione una breve descripción, si es preciso anexe otra hoja)

FIRMA FECHA (MES/DÍA/AÑO)

Se REQUIERE de la firma autorizada para poder iniciar el proceso de una Segunda Opinión de WorldCare.