CASO CLINICO FIEBRE Y EXANTEMAEnfermedad actual Paciente masculino de 20 meses, ingresa por presentar fiebre no cuantificada sin predominio horario, no tratada, con una evolución de más o menos seis días. Progresa a un exantema polimorfo acompañado de prurito, primero en ambas extremidades y ruego en tronco. Se observó inyección conjuntival. Presentó edema en manos y pies, de progresión ascendente hasta llegar a cara, era inalterable a cambios de posición y activIdad física. La madre no refiere cambios en las diuresis. Desarrolló, también, eritema peribucal y lingual (lengua de frambuesa). Durante este tiempo el niño se tornó irritable. La madre refiere que el niño se quejaba de dolor en todo el cuerpo en especial: en el abdomen.

Antecedentes perinatales Producto número uno de una madre de 30 años G1 PO AO C1, luego de un embarazo de 39 semanas. La madre niega patologías, tabaquismo, estilismo o uso de drogas durante la gestación. Paciente macrosómico al nacimiento por lo que se le practicó cesárea a la madre, APGAR 9/9, pesó 3 750 g, la talla fue de 49 cm y el perímetro cefálico de 35 cm. La estadía en el hospital fue de dos días y se le dio egreso junto a su madre.

Desarrollo neurológico apropiado; lactancia materna exclusiva hasta los dos meses y medio, luego de los cuales se inició fórmula hasta la actualidad.

Ablactación a los cuatro meses. Integración a la dieta familiar a partir del primer año.Antecedentes personales patológicos

La madre niega hospitalizaciones previas, traumatismos o antecedentes quirúrgicos. Esquema de vacunación completo hasta la actualidad. Bronquitis en tres ocasiones. Dermatitis atópica a la edad de 11 meses asociado al consumo de alimentos con colorantes, el cual fue tratado con Elidel® y Clorotrimetrón® recetado por la pediatra.

Antecedentes Heredo Familiares No hay historia de enfermedades familiares, mentales, inmunológicas, hematológicas, alergiasdegenerativas, endocrinas, neurológicas o malformaciones congénitas.

Examen Físico: Presión arterial: 90/60 mm Hg Frecuencia respiratoria: 35 cpm Peso: 10,1 Kg Temperatura: 37.9° C Frecuencia cardiaca: 130 por min Talla: 82 cm. Adecuaciones antropométricas: P/E: 86 % P/T: 89 %Generalidades: Se evaluó lactante mayor desnutrido leve el cual se encontraba alerta, llorando, poco cooperador y muy irritable. Edad aparente acorde para la edad cronológica. Cabeza: normocéfalo, no se palpó cicatrices, ni heridas. Ojos: se encontró leve inyección conjuntival y ligera descamación en el borde del párpado superior. Oídos: adecuada implantación de las orejas, conducto auditivo externo permeable y sin secreciones. Boca: labios rojos, secos y edematosos, eritema orofaríngeo, lengua aframbuesada.

Nariz: tabique central, sin ningún tipo de secreción. Cuello: cilíndrico, con adenopatía palpable de más o menos 1 cm. del lado lateral izquierdo, superficial, móvil. Tórax: simétrico, sin tiraje ni retracciones. Corazón: ruidos cardíaco rítmicos sin soplo ni galope. Pulmones: campos pulmonares despejados con buena entrada y salida de aire. Abdomen: distendido y resistencia a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes. Extremidades: miembros superiores e inferiores simétricos, sin deformidades aparentes. Se observó presencia de edema en manos y en pies. Examen genital: genitales íntegros, no se palparon testículos en bolsa escrotal. No se palpó ningún tipo de alteración. Músculo esquelético: buena fuerza muscular en extremidades. Piel y mucosas: un exantema polimorfo pruriginoso, además de una piel seca en todo el cuerpo con predominio en las extremidades. Sist. Nervioso: sin signos meníngeos, Glasglow 15/15, reflejos normales y sensibildad normal.

Haga análisis del caso:

Sexo: MasculinoEdad:20 mesesPadecimiento actual: Fiebre de seis díasExantema polimorfo con prurito, en ambas extremidades y en tronco. Inyección conjuntivalEdema en manos y piesEritema peribucal y lingual (lengua de frambuesa).

Antecedentes heredofamiliares: sin antecedentes de importancia

APN:Madre de 30 años G1 PO AO C1, embarazo de 39 semanas. La madre niega patologías, tabaquismo, estilismo o uso de drogas durante la gestación.Ablactación a los cuatro meses. Integración a la dieta familiar a partir del primer año.Actualmente usa formula.Cartilla de vacunacion completaBronquitis en tres ocaciones

EF: 90/60 mm Hg Frecuencia respiratoria: 35 cpm Peso: 10,1 Kg Temperatura: 37.9° C Frecuencia cardiaca: 130 por min Talla: 82 cm, se encontro un grado de desnutruicion leve,irritacion, se encontró leve inyección conjuntival y ligera descamación en el borde del párpado superior, labios rojos, secos y edematosos, eritema orofaríngeo, lengua aframbuesada.Con adenopatía palpable de más o menos 1 cm. del lado lateral izquierdo del cuello, abdomen distendido y resistencia a palpacion,se observo presencia de edema en manos y pies, un exantema polimorfo pruriginoso, además de una piel seca en todo el cuerpo con predominio en las extremidades. El resto del examen fisico es normal.

Diagnostico: Enfermedad de Kawasaki

Esta enfermedad se caracteriza por fiebre de mas de 5 dias de evolucion junto a una inyeccion conjuntival bilateral no exudativa, lesiones orofaringeas con eritema oral,fisuras en los labios y la lengua “aframbuesada”, edema o eritema en manos y pies, presenta un exantema polimorfo,también se acompaña de una adenopatía cervical de 1,5 cm de diámetro, a menudo unilateral.

Criterios(basados en articulo de la asociación española de pediatría):

— Fiebre elevada, que no cede, con una duración de 1-2 semanas. — Exantema polimorfo, morbiliforme, no vesiculoso, en prácticamente todos los casos. — Inyección conjuntival bilateral, no exuda- tiva (96% de casos). — Lesiones orales con eritema, fisura y for- mación de costras en labios. Eritema difu- so

orofaríngeo o lengua "aframbuesada", o combinación de estas lesiones mucosas. — Eritema con induración en palmas y plantas. La induración de la planta de los pies produce

" malestar" a la bipedestación. Descamación periungueal y a otros niveles sobre todo perineal en grandes y peque- ñas láminas. Surcos transversos a lo largo de las uñas de los dedos (líneas de Beau) que aparecen a los 2-3 meses de inicio del cuadro.

— Adenopatía cervical, unilateral, no supurativa (75-80% casos). — Meningitis aséptica con moderada pleocitosis. — Pancarditis durante la fase aguda con ritmo de galope, taquicardia, soplos por insuficiencia

mitral o aórtica. — Manifestaciones digestivas con diarrea, dolor abdominal, hepatomegalia, hídrops vesícula

biliar, esplenomegalia, ictericia. — Disuria por uretritis con piuria estéril. — Artralgias/artritis (30% de casos) de pequeñas y grandes articulaciones, de 2-3 semanas de

duración y posteriormente se resuelven sin dejar secuela. — La irritabilidad es un signo muy frecuente (100% de casos). Su ausencia después de la 1a

semana de enfermedad nos debe hacer dudar del diagnóstico de EK.

Esta enfermedad se subdivide en diferentes fases por lo cual hay que diferenciar en que fase de la enfermedad se encuentra:

a) Fase aguda febril (1-2 semanas). Se caracteriza por fiebre, inyección conjuntival, lesiones orofaríngeas, eritema indurado de manos y pies, exantema, adenopatía cervi- cal, irritabilidad, anorexia, meningitis aséptica, diarrea, hepatitis.

b) Fase subaguda. En ésta cede la fiebre, el exantema y la adenopatía, aunque persista la inyección conjuntival y la irritabilidad. Se inicia la descamación furfurácea peri- neal y en dedos en láminas, junto con artritis/artralgias. En esta fase pueden observarse infartos de miocardio o iniciarse las lesiones de aneurismas coronarios. En esta fase también se evidencia trombocitosis.

c) Fase de convalecencia. Las manifestaciones clínicas desaparecen y los reactantes de fase aguda y el resto de las alteraciones de laboratorio se normalizan. Los aneurismas pueden resolverse o persistir y dejar una disfunción cardiaca o presentar infartos de miocardio.

Diagnosticos diferenciales:

Sarampión: valorar vacunación previa, manchas de Koplick, etc. En el caso de este paciente ya tiene el esquema de la cartilla completa para su edad, el inicio del exantema del sarampion comienza de la cara y progresa hacia el tronco y extremidades.

Escarlatina: se debe a infección por estreptococo grupo B productor de toxina eritrógena, y cursa con aumento del título de ASLO. La escarlatina en este paciente puede descartarse por ser una complicacion de una fraringoamigdalitis no tratada adecuadamente. El sarpullido puede aparecer primero en el cuello, las axilas y la ingle, y luego extenderse al resto del cuerpo. Por lo general, el sarpullido aparece primero como manchas rojas planas y pequeñas en la piel, y gradualmente se convierte en bultos ásperos diminutos que tienen la textura del papel de lija.

S. de Stevens-Johnson: predomina el cuadro cutáneo y mucoso. En el paciente hay que descartar esta enfermedad, ya que se debe a una baja inmunidad o por toxicdad de medicamentos, la mayoria de las veces es mas frecuente por medicamentos como las sulfas y otros antibioticos Por lo general comienza con fiebre de 39 a 40 °C, ,cefalea severa, dolor de garganta y fatiga, que es mal diagnosticado y por lo tanto, mal tratado con antibióticos. El signo de Nikolsky está ausente. Las úlceras y otras lesiones empiezan a aparecer en las mucosas, casi siempre en la boca y labios, pero también en las regiones genitales y anales. Las que aparecen en la boca son por lo general sumamente dolorosas y reducen la capacidad del paciente de comer o beber. La conjuntivitis ocurre en aproximadamente el 30% de los niños que desarrollan el SJS.

Tratamiento:

Aspirina. Dosis inicial 80-100 mg/kg/día en 3-4 dosis, durante 2 semanas o hasta 48 horas después de que el paciente quede afebril. Seguidamente se pasa a 5 mg/kg/día durante 6-8 semanas más o hasta que la cifra de plaquetas se normalice. Si hay anomalías de las arterias coronaria, a la Aspirina se añadirá dipiridamol a 3-5 m g / k g /por su efecto vasodilatador. Aspirina y dipiridamol se administrarán durante 1 año o hasta la resolución del aneurisma coronario.

IGIV. Se administrará gammaglobulina intravenosa (IGIV) a razón de 2 g/kg, en dosis única, lentamente (duración de la infusión: 10 horas). La IGIV es eficaz en los 10 primeros días de la enfermedad. Los pacientes que no mejoran o que tengan una recaída recibirán otra dosis de IGIV. Como efectos secundarios, la IGIV puede provocar insuficiencia cardiaca por aumento de volemia y meningitis asépti- ca. Los corticoides estan contraindicados en el tratamiento de la EK. Sin embargo en pacientes que no responden bien a la IGIV se ha propuesto la administración de bolus de metilprednisolona a altas dosis 30 mg/kg por vía i.v., durante 2-3 horas asociados a ciclosporina