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Kaiser PermanenteCHILD HEALTH PLANAcuerdo de Membresía al Plan Individual y Formulario de Divulgación y Evidencia de Cobertura del Plan de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Desde el 1 de abril de 2012 hasta el 31 de marzo de 2013

Kaiser Foundation Health Plan, Inc.

Regiones del Norte y el Sur de California

Una corporación sin fines de lucro

Resumen de cambios y aclaraciones 2012 El siguiente es un resumen de los cambios y aclaraciones más importantes realizados al Acuerdo de Membresía al Plan y Evidencia de Cobertura del Plan de Salud Infantil 2012. Los cambios serán vigentes a partir del 1º de abril de 2012, a menos que se indique lo contrario. Lea el presente Acuerdo de Membresía y la Evidencia de Cobertura para conocer el texto completo de estos cambios y de aclaraciones menores que no se incluyen en este resumen.

Cambios Aviso de cambios a la cobertura y las primas A partir del 1 de enero de 2011 y en respuesta al Proyecto de Ley del Senado 1163, le avisaremos con 60 días de anticipación los cambios que tengan efecto cuando se incorpore una renovación o una enmienda.

Aviso de cancelación de cobertura (sujeto a aprobación regulatoria) A partir del 1 de enero de 2011 y en respuesta al Proyecto de Ley 2470 avisaremos con 30 días de anticipación al titular de la cancelación según se explica en “Cancelación por falta de pago” en la sección “Cancelación del acuerdo”.

Servicios preventivos Hemos pasado la definición de “Servicios de atención preventiva” a la sección “Definiciones”. Anteriormente, la definición de Servicios de atención preventiva se encontraba en la sección con el mismo título. Además, hemos aclarado que el costo compartido para los servicios de atención preventiva de la sección “Beneficios y costos compartidos” se aplican cuando los servicios corresponden a esta definición de servicios de atención preventiva.

Anteojos y lentes de contacto Los anteojos y la mayoría de los lentes de contacto tienen cobertura según se describen en la sección “Servicios para la visión” en los Consultorios del plan o en las Oficinas de ventas de óptica del plan cuando los ordena cualquier médico u optometrista. Antes, un Médico u Optometrista del Plan debían recetar los anteojos. Se requiere una receta de un Médico u Optometrista del plan para los lentes de contacto especiales para tratar la afaquia y la aniridia y los lentes de contacto especiales que ofrezcan una marcada mejoría en la visión que no pueda lograrse sin dichos lentes.

Aclaraciones Puntos destacados de los beneficios Hemos introducido los siguientes cambios aclaratorios a los puntos destacados de los beneficios al comienzo del Formulario de Divulgación y Evidencia de Cobertura. Hemos agregado una divulgación de los costos compartidos para los dispositivos protésicos y

ortopédicos y los suministros de ostomía y urología.

Hemos aclarado que el servicio que se preste durante una visita al consultorio puede incluir tratamiento además de consulta y exámenes.

Hemos estandarizado la terminología utilizada para describir las visitas grupales e individuales de salud mental y farmacodependencia.

Servicios de ambulancia (sujeto a aprobación regulatoria) Hemos revisado la descripción de cobertura para los Servicios de ambulancia de emergencia según se explica a continuación:

Cubrimos los Servicios de emergencia de una ambulancia autorizada en cualquier lugar del mundo sin autorización previa (incluido el transporte a través de un sistema de respuesta de emergencias 911 donde esté disponible) en las siguientes situaciones: Una persona razonable habría creído que el problema médico es un Problema médico de

emergencia que requería Servicios de ambulancia. Su médico tratante determina que debe ser trasladado a otro centro porque su Problema

médico de emergencia no se ha Estabilizado y la atención que necesita no está disponible en el centro de tratamiento.

Solicitante Hemos revisado la definición de “Solicitante” para aclarar que el solicitante debe ser un padre o tutor legal.

Solicitante: Una persona de 19 años o más que sea padre, madre o tutor legal que solicite cobertura de acuerdo con el Plan de salud infantil en nombre de un niño.

Arbitraje vinculante (sin derecho a apelación) Hemos agregado la siguiente sección de “Arbitraje vinculante”:

De acuerdo con la norma que se aplica según las Secciones 3 y 4 de la Ley Federal de Arbitraje, el derecho a arbitraje de conformidad con esta sección de “Arbitraje vinculante” no se rechazará, diferirá ni se obstaculizará de ninguna otra manera a causa de que una disputa entre una parte asociada a los miembros y una Parte asociada a Kaiser Permanente involucre reclamaciones sujetas y no sujetas a arbitraje o a causa de que una o más de las partes del arbitraje también sea una parte en un proceso judicial pendiente con una tercera parte que se desprenda de las mismas transacciones o relacionadas con ellas y que implique la posibilidad de fallos o descubrimientos que pudiesen estar en conflicto.

Servicios de atención de salud mental Hemos agregado en la sección “Servicios de atención de salud mental” el siguiente ejemplo de servicios de atención de la salud mental que no tienen cobertura:

No cubrimos servicios para problemas médicos que el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) identifique como otra afección que no sea un “trastorno mental”. Por ejemplo, el DSM identifica los problemas relacionales como un trastorno que no es un “trastorno mental” por lo tanto no cubrimos servicios (como asesoramiento para parejas o familias) para problemas relacionales.

Recepción de facturas En la sección “costos compartidos”, hemos agregado los siguientes ejemplos de cuándo un miembro puede recibir una factura:

Recepción de facturas. En la mayoría de los casos, le pediremos que efectúe un pago de su costo compartido en el momento en que se registre. Recuerde que es posible que este pago cubra solamente una parte del total del costo compartido de los servicios con cobertura que reciba, y que le facturaremos las cantidades adicionales de costo compartido que corresponda. Los siguientes son ejemplos de cuándo es posible que reciba una factura: Usted recibe Servicios durante su visita que no fueron programados cuando realizó su pago al

registrarse. Por ejemplo, si estaba programado para recibir tratamiento por un problema existente, cuando se registre le pediremos que pague el copago que corresponda a estos servicios. Si durante su visita el proveedor detecta otro problema de salud, es posible que realice o le indique otros servicios no programados para diagnosticar su problema. Tal vez deba pagar otras cantidades de costo compartido por estos servicios adicionales no programados, además de la cantidad de costo compartido que pagó al registrarse para el tratamiento del problema que ya tenía.

Usted recibe Servicios durante su visita que no fueron programados cuando realizó su pago al registrarse. Por ejemplo, si estaba programado para recibir un examen de diagnóstico, cuando se registre le pediremos que pague el copago que corresponda a estos servicios. Si durante su examen de diagnóstico su proveedor confirma que existe un problema de salud, tal vez solicite la ayuda de otro proveedor para que realice más servicios no programados (por ejemplo, un procedimiento ambulatorio). Tal vez deba pagar otras cantidades de costo compartido por estos servicios no programados del segundo proveedor, además de la cantidad de costo compartido que pagó al registrarse para el examen de diagnóstico.

Usted acude para recibir Servicios de atención preventiva y durante su visita recibe Servicios de atención no preventiva que no estaban programados cuando pagó al registrarse. Por ejemplo, si viene a realizarse un examen de mantenimiento de rutina, cuando se registre le pediremos que pague el costo compartido que corresponda a estos Servicios (el costo compartido puede ser “sin costo”). Si durante su examen físico de mantenimiento de rutina su proveedor encuentra un problema de salud, tal vez le ordene Servicios no preventivos para diagnosticarlo (por ejemplo, análisis de laboratorio). Tal vez deba pagar otras cantidades de costo compartido por estos servicios no preventivos que se realizaron para diagnosticar su problema, además de la cantidad de costo compartido que pagó al registrarse para el examen de diagnóstico.

Al registrarse usted solicita que le facturemos parte o el total del costo compartido de los servicios que recibirá y nosotros aceptamos facturarle.

En algunos casos, no le pediremos que realice el pago al registrarse y le facturaremos los costos compartidos. Por ejemplo, algunos Departamentos de laboratorio no cobran los pagos al registrarse sino que los facturan.

Área de servicio Hemos cambiado la definición de “Área de servicio” para que resulte más clara. Se han incluido en la lista los códigos postales que están en el Área de servicio de cada condado aún cuando todo el condado esté dentro del área. En cada condado se ha indicado si todos los códigos postales de ese condado están dentro del área de servicio o si solamente los códigos postales que se incluyen en la lista están dentro de nuestra área de servicio.

ÍNDICE

Matriz de cobertura y beneficios del Plan de Salud ............................................................................1 Introducción ......................................................................................................................................3

Acerca de Kaiser Permanente .........................................................................................................4 Definiciones ......................................................................................................................................4 Primas, elegibilidad e inscripción .................................................................................................... 11

Primas.......................................................................................................................................... 11 ¿Quiénes reúnen los requisitos? ................................................................................................... 12 Cómo inscribirse .......................................................................................................................... 14

Cómo obtener Servicios .................................................................................................................. 15 Atención de rutina ........................................................................................................................ 16 Atención Urgente ......................................................................................................................... 16 ¿No está seguro del tipo de atención que necesita? ....................................................................... 16 Su Médico personal del plan ........................................................................................................ 16 Cómo obtener una referencia ....................................................................................................... 17 Segundas opiniones...................................................................................................................... 19 Contratos con Proveedores del plan.............................................................................................. 20 Visitas a otras Regiones ............................................................................................................... 21 Su tarjeta de identificación ........................................................................................................... 22 Cómo obtener asistencia .............................................................................................................. 22

Centros del plan .............................................................................................................................. 23 Hospitales del Plan y Consultorios del Plan .................................................................................. 23 Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente (Su Guía) ............................................................. 28

Servicios de emergencia y Atención urgente ................................................................................... 29 Servicios de Emergencia .............................................................................................................. 29 Atención Urgente ......................................................................................................................... 30 Pago y reembolso ......................................................................................................................... 31

Beneficios y costos compartidos ...................................................................................................... 32 Costo Compartido ........................................................................................................................ 33 Servicios de atención preventiva .................................................................................................. 35 Atención para pacientes externos ................................................................................................. 36 Atención para pacientes hospitalizados ........................................................................................ 38 Servicios de ambulancia ............................................................................................................... 39 Cirugía bariátrica ......................................................................................................................... 39 Servicios de farmacodependencia................................................................................................. 40 Servicios dentales y de ortodoncia ............................................................................................... 41 Atención para diálisis ................................................................................................................... 43 Equipo médico duradero para uso en el hogar .............................................................................. 43 Educación para la Salud ............................................................................................................... 45 Servicios para la audición ............................................................................................................ 46 Atención médica en el hogar ........................................................................................................ 46

Cuidados paliativos ..................................................................................................................... 47 Servicios de salud mental ............................................................................................................ 48 Suministros para ostomía y urología. ........................................................................................... 51 Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos ................................................................................................................ 51 Medicamentos recetados, suministros y suplementos para pacientes externos .............................. 52 Dispositivos protésicos y ortopédicos .......................................................................................... 56 Cirugía reconstructiva ................................................................................................................. 57 Servicios asociados con estudios clínicos .................................................................................... 58 Atención en centros de enfermería especializada ......................................................................... 58 Servicios para trasplantes ............................................................................................................ 59 Servicios para la visión ................................................................................................................ 60

Exclusiones, limitaciones y reducciones ......................................................................................... 61 Exclusiones ................................................................................................................................. 61 Limitaciones ................................................................................................................................ 65 Reducciones ................................................................................................................................ 66

Resolución de disputas ................................................................................................................... 67 Quejas formales ........................................................................................................................... 67 Documentos de respaldo .............................................................................................................. 69 Quiénes pueden presentar una queja formal ................................................................................. 69 Reclamaciones ante el Departamento de Atención Médica Administrada .................................... 70 Revisión médica independiente (IMR) ......................................................................................... 70 Arbitraje vinculante ..................................................................................................................... 72

Cancelación de la membresía .......................................................................................................... 75 Cómo puede cancelar su membresía ............................................................................................ 75 Cancelación de la membresía por falta de elegibilidad ................................................................. 76 Cancelación por incumplimiento ................................................................................................. 76 Cancelación por falta de pago ...................................................................................................... 76 Cancelación por falta de pago de las primas................................................................................. 76 Cancelación por suspensión de un producto ................................................................................. 77 Pagos después de la cancelación .................................................................................................. 78 Revisión estatal de la cancelación de la membresía ...................................................................... 78 Conversión a otro Plan individual ................................................................................................ 78

Disposiciones varias ....................................................................................................................... 79 Información útil .............................................................................................................................. 81

Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente (Su Guía) ............................................................. 81 Cómo contactarnos ...................................................................................................................... 82 Responsabilidad de pago ............................................................................................................. 83

Plan de Salud Infantil de Kaiser Permanente 1

Matriz de cobertura y beneficios del Plan de Salud

ESTA MATRIZ ES SÓLO UN RESUMEN Y SU PROPÓSITO ES PERMITIR LA COMPARACIÓN DE LOS BENEFICIOS DE COBERTURA. CONSULTE EN EL FOLLETO EVIDENCIA DE COBERTURA (EVIDENCE OF COVERAGE) Y EN EL CONTRATO DEL PLAN LA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE COBERTURA.

Pago directo máximo anual para algunos servicios En el caso de los servicios donde se aplica el máximo, si la suma de los copagos y coseguros que paga por ellos llega a uno de los siguientes montos, no deberá pagar más costos compartidos por un año calendario:

Por inscribirse solamente usted (una familia de un miembro) ..... $250 por año calendario Para cualquier miembro en una familia de dos o más miembros . $250 por año calendario Para toda la familia de dos o más miembros ............................... $500 por año calendario

Deducible o máximo de por vida Nada

Servicios profesionales (visitas al consultorio de Proveedores del plan)

Usted paga

La mayoría de las consultas, los exámenes y los tratamientos de atención primaria y especializada ................................................. $5 por visita

Exámenes físicos de rutina ............................................................. Sin costo Exámenes preventivos del niño sano (hasta los 23 meses de vida) .. Sin costo Asesoramiento sobre planificación familiar .................................... Sin costo Exámenes de atención prenatal y primer examen y consulta de seguimiento de posparto ............................................................... Sin costo

Pruebas de refracción ocular .......................................................... Sin costo Exámenes de audición .................................................................... Sin costo Consultas, exámenes y tratamientos de cuidados urgentes .............. $5 por visita Terapia física, ocupacional y del habla ........................................... $5 por visita

Servicios para pacientes externos Usted paga Cirugía ambulatoria y otros procedimientos ambulatorios............... $5 por procedimiento Inyecciones antialérgicas (incluido el suero antialérgico) ................ $3 por visita La mayoría de las inmunizaciones (incluida la vacuna) ................... Sin costo Mayoría de radiografías y pruebas de laboratorio: .......................... Sin costo Educación para la Salud:

Asesoramiento individual en educación para la salud con cobertura ................................................................................... Sin costo Programas de educación para la salud con cobertura .................. Sin costo

Servicios de hospitalización Usted paga Habitación y comida, cirugía, anestesia, radiografías, análisis y medicamentos .............................................................................. Sin costo

Cobertura de atención médica de emergencia Usted paga Visitas al Departamento de emergencia .......................................... $35 por visita Nota: Este costo compartido no se aplica si se admite directamente al paciente en el hospital como paciente hospitalizado para los servicios con cobertura (consulte los costos compartidos para pacientes hospitalizados en la sección “Servicios de hospitalización”).

Servicios de ambulancia Usted paga Servicios de ambulancia ................................................................. Sin costo

2 Plan de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Cobertura de medicamentos recetados Usted paga La mayoría de los artículos con cobertura para pacientes externos según las disposiciones de nuestro formulario de medicamentos en las Farmacias del plan o a través de nuestro servicio de pedidos por correo. ...................................................................... $5 para un suministro de hasta 100 días

Equipo médico duradero Usted paga Equipo médico duradero con cobertura para uso en el hogar de

acuerdo con las disposiciones de la lista de medicamentos disponibles en un hospital ............................................................ Sin costo

Servicios de salud mental. Usted paga Hospitalización psiquiátrica (hasta 30 días por año calendario) ...... Sin costo Evaluación y tratamiento de salud mental para pacientes externos:

Hasta un total de 20 visitas individuales y grupales por año calendario que incluyan Servicios de evaluación o tratamiento de salud mental .........................................................................

$5 por visita individual $2 por visita de grupo

Hasta 20 visitas de grupo adicionales en el mismo año calendario que cumplan con los criterios de Medical Group ...... $2 por visita

Nota: Las limitaciones de visitas y de días no se aplican a los trastornos emocionales graves en niños ni a las enfermedades mentales graves según se describen en la sección “Beneficios y costos compartidos”.

Servicios de farmacodependencia Usted paga Desintoxicación para pacientes hospitalizados ............................... Sin costo Tratamiento y evaluación individuales de farmacodependencia

para pacientes externos ................................................................ $5 por visita Tratamiento grupal de farmacodependencia para pacientes

externos ....................................................................................... $2 por visita Servicios de residencia transitoria con fines de recuperación (hasta

60 días por contrato anual, sin superar los 120 días en cualquier período de cinco años) ................................................................. Sin costo

Servicios de atención médica en el hogar Usted paga Atención médica en el hogar .......................................................... Sin costo

Otros Usted paga Artículos para la visión comprados en los Consultorios del plan o

en las Oficinas de venta de óptica del plan cada 24 meses ............ Monto superior a los $125 de la asignación Aparato(s) auditivo(s) cada 36 meses ............................................. Monto superior a los $1,000 de la asignación

por dispositivo Atención en una instalación de enfermería especializada (hasta

100 días por contrato anual) ......................................................... Sin costo Dispositivos protésicos externos, dispositivos ortopédicos, y

suministros de ostomía y urología que estén cubiertos .................. Sin costo Cuidados paliativos ....................................................................... Sin costo

Este es solo un resumen de los beneficios sobre los que se pregunta con mayor frecuencia. Este cuadro no es una explicación de los beneficios, los costos compartidos, los pagos directos máximos, las exclusiones ni las limitaciones, y tampoco incluye todos los beneficios y costos compartidos. Consulte la explicación completa en las secciones “Beneficios y costos compartidos” y “Exclusiones, limitaciones y reducciones”.

Central de Llamadas para Servicio a los Miembros: número gratuito 1-800-464-4000 (línea TTY 1-800-777-1370) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., y los sábado y domingos, de 7 a.m. a 3 p.m. (excepto los días festivos)


Introducción Este Acuerdo de Membresía y Formulario de Revelación y Evidencia de Cobertura del Plan de Salud Infantil (Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura) describe la cobertura de atención médica del “Plan de Salud Infantil de Kaiser Permanente”. Este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, la Hoja de Tarifas incorporada a este acuerdo a modo de remisión y toda enmienda que se realice a cualquiera de estos documentos constituyen un contrato legal vinculante entre Health Plan (Kaiser Foundation Health Plan, Inc.) y usted, el Solicitante de un niño (Miembro) inscrito y que reúne los requisitos. Consulte la información sobre los beneficios de cualquier otro programa de Health Plan, en el folleto Evidencia de Cobertura de ese plan.

En este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, a veces, “nosotros” o “nuestro/a” se refiere a Health Plan; “Miembro” al niño inscrito y “usted, suyo o personas” al “Solicitante”. Algunos de los términos en mayúsculas tienen un significado especial en este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura; consulte la sección “Definiciones” para obtener más información.

Al suscribirse a Kaiser Permanente, el Miembro se inscribe en una de nuestras dos Áreas de servicio de Health Plan en California (la Región Norte o la Región Sur de California), que se conoce como su “Región base”. El Área de servicio de cada Región se describe en la sección “Definiciones” de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura. La información sobre cobertura incluida en este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura tiene vigencia para cuando se obtiene atención en la Región base del Miembro. Cuando visite la otra Región de California, el Miembro puede recibir atención según se

describe en “Visitas a otras regiones” en la sección “Cómo obtener servicios”.

Lea la siguiente información para saber quiénes o qué grupo de proveedores pueden proporcionarle atención médica. Le recomendamos leer todo el Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura para familiarizarse con las condiciones de cobertura y aprovechar al máximo los beneficios del Miembro de Health Plan. Además, si un Miembro tiene necesidades especiales de atención médica, lea cuidadosamente las secciones pertinentes.

Nota: Nota: Encontrará la Matriz de Cobertura y Beneficios del Plan de Salud en la parte de adelante de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura.

Duración de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura Este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura tendrá validez desde el 1 de abril de 2012 (o desde la fecha de vigencia de la membresía de la carta de aceptación del Solicitante en caso de que sea posterior) hasta el 31 de marzo de 2013, a menos que este Acuerdo: se revise en la sección “Enmiendas al

acuerdo” a continuación; se cancele en la sección “Terminación de la

membresía”; ya no cubra a ningún miembro de su familia.

Renovación Si cumple con todos los términos de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, le ofreceremos renovarlo y entrará en vigor a partir del 1 de abril de 2013, previo aviso por escrito al Solicitante con 60 días de anticipación. Enviaremos al Solicitante un nuevo acuerdo que entrará en vigencia inmediatamente después de la terminación de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de


Cobertura o extenderemos su duración de conformidad con la “Enmienda al Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura”. El nuevo acuerdo o el acuerdo extendido incluirán la nueva duración del acuerdo y otros cambios. Si no desea renovar este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, deberá enviarnos un aviso por escrito tal como se describe en “Cómo puede cancelar su membresía” en la sección “Cancelación de la membresía”.

Enmienda al Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura

Podemos enmendar este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura (incluidas las Primas y los beneficios) en cualquier momento, previo envío de un aviso por escrito al Solicitante al menos 30 días antes de la fecha de vigencia de la enmienda. Se considera que el Solicitante acepta todas las enmiendas a menos que envíe un aviso por escrito en el que indique lo contrario en un plazo de 60 días a partir de la fecha de la notificación. En tal caso, este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura finalizará el día anterior a la fecha de vigencia de la enmienda.

Si informamos al Solicitante que no obtuvimos todas las aprobaciones gubernamentales necesarias relacionadas con este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, podemos enmendar dicho Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura a través del envío de un aviso por escrito al Solicitante después de recibir las aprobaciones mencionadas. Todas las cláusulas gubernamentales aprobadas por el gobierno entran en vigencia el 1 de abril de 2012 (a menos que el gobierno requiera una fecha de vigencia posterior).

Acerca de Kaiser Permanente Kaiser Permanente presta servicios directamente a nuestros miembros a través de un programa integrado de atención médica. Health Plan, los Hospitales del Plan y Medical Group trabajan

juntos para proporcionar atención de calidad a todos los miembros. Por medio de nuestro programa de atención médica, los Miembros tienen acceso a todos los Servicios con cobertura que necesiten, tales como atención de rutina con su médico del plan, atención hospitalaria, servicios de laboratorio y farmacia, atención de emergencia y de urgencia y otros beneficios que se describen en la sección “Beneficios y costos compartidos”. Además, nuestros programas de educación para la salud ofrecen a los Miembros excelentes formas de proteger y mejorar su salud.

Proporcionamos Servicios con cobertura a los miembros a través de Proveedores del plan ubicados en el Área de servicio de la Región base del Miembro, como se describe en la sección “Definiciones”. Los Miembros deben recibir toda la atención médica con cobertura de los Proveedores del plan dentro del Área de servicio de su Región base, excepto según se describe en las secciones que se indica a continuación para los siguientes Servicios: Referencias autorizadas, según se describe en

“Cómo obtener una referencia” en la sección “Cómo obtener servicios”

Servicios de ambulancia de Emergencia, según se describe en “Servicios de ambulancia” en la sección “Beneficios y costos compartidos”

Servicios de emergencia, atención de posestabilización y atención urgente fuera del área, como se describe en la sección “Servicios de emergencia y atención urgente”

Cuidados paliativos, según se describe en “Cuidados paliativos” en la sección “Beneficios y costos compartidos”

Definiciones

Algunos términos tienen un significado especial en este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura. Cuando utilizamos un término con un significado especial en sólo una sección de



este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, el término se define en dicha sección. Los términos incluidos en la sección “Definiciones” tienen un significado especial cuando se encuentran en mayúsculas y en cualquier sección de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura. Asignación: cantidad específica que se acredita a un Miembro para ayudarle a cubrir el precio de compra de un artículo. Si el precio de los artículos que el Miembro elija supera la Asignación, deberá pagar la cantidad que supere la Asignación (y este pago no se aplica para el pago directo máximo anual del miembro). Solicitante: Una persona de 19 años o más que sea padre, madre o tutor legal que solicite cobertura de acuerdo con el Plan de salud infantil en nombre de un niño.

Cargos: “cargos” significan lo siguiente: Los cargos por Servicios prestados por

Medical Group o Kaiser Foundation Hospitals, los cargos en el programa de Health Plan de Medical Group y los cargos de Kaiser Foundation Hospitals por Servicios prestados a los miembros.

Los Servicios por los que se paga por capitación a un proveedor (excepto Medical Group o Kaiser Foundation Hospitals) los montos del cronograma de pagos que Kaiser Permanente negocie con el proveedor.

Los cargos por artículos comprados en una farmacia que sea propiedad y esté administrada por Kaiser Permanente, el monto que la farmacia le cobraría a un Miembro por un artículo sin cobertura (este monto se calcula como: el costo de la compra, el almacenamiento y la dispensación de medicamentos; los costos directos e indirectos de prestar a los miembros los servicios de farmacia de Kaiser Permanente; y la contribución del programa de farmacia con respecto a los requisitos de ingresos netos del Plan de Salud).

Los cargos por cualquier otro Servicio, los pagos que realice Kaiser Permanente por los

Servicios o, si Kaiser Permanente subcontrata costos compartidos de sus pagos, el monto que Kaiser Permanente debería haber pagado si no hubiera subcontratado costos compartidos.

Coseguro: porcentaje de los Cargos que debe pagar cuando recibe Servicios con cobertura, según se describe en la sección “Beneficios y costos compartidos”. Copago: cantidad específica en dólares que debe pagar cuando el Miembro recibe Servicios con cobertura, según se describe en la sección “Beneficios y costos compartidos”. Nota: la cantidad del copago en dólares puede ser $0 (sin costo). Costo compartido: el Copago o Coseguro que debe pagar por un Servicio con cobertura. Problema médico de emergencia. problema médico que se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad (incluido dolor intenso) que una persona prudente no profesional con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, podría esperar razonablemente que la falta de atención médica inmediata pudiera resultar en cualquiera de las siguientes situaciones: poner la salud de la persona en grave riesgo

(o, en el caso de una embarazada, la salud de la mujer o del bebé en gestación)

deterioro grave de funciones del organismo disfunción grave de algún órgano o parte del

cuerpo Se considera que un problema de salud mental es un Problema Médico de Emergencia cuando cumple con los requisitos del párrafo anterior o cuando el problema se manifiesta por síntomas agudos de tal gravedad que se cumple alguna de las dos condiciones siguientes: la persona representa un peligro inmediato

para sí misma o para otros la persona está inmediatamente discapacitada

para proporcionar o utilizar alimento, alojamiento o vestimenta debido a un trastorno mental

Servicios de Emergencia: Se consideran todas las siguientes situaciones con respecto a un Problema médico de emergencia:


examen médico de detección que esté dentro de la capacidad del departamento de emergencia de un hospital, incluidos los servicios complementarios disponibles habitualmente (como Servicios de imágenes y de laboratorio) en un departamento de emergencias para evaluar el Problema Médico de Emergencia

dentro de las posibilidades del personal y de las instalaciones disponibles en el hospital, el examen y tratamiento Necesarios desde el punto de vista médico para Estabilizar al paciente (una vez que su problema médico se haya Estabilizado, los Servicios que reciba se consideran Atención de posestabilización y no Servicios de emergencia).

Familia: todos los Miembros inscritos en la misma cuenta de familia. Health Plan: Kaiser Foundation Health Plan, Inc., una corporación sin fines de lucro de California. En este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, a veces, “nosotros” o “nuestro/a” se refiere a Health Plan. Región base: la Región en la que se inscribió el Miembro (la Región Norte de California o la Región Sur de California). Kaiser Permanente: Kaiser Foundation Hospitals (una corporación sin fines de lucro de California), Health Plan (Plan de Salud) y Medical Group (Grupo médico). Medical Group: para los Miembros de la Región Norte de California, The Permanente Medical Group, Inc., una organización profesional con fines de lucro; y para los miembros de la Región Sur de California, Southern California Permanente Medical Group, una sociedad profesional con fines de lucro. Necesario desde el punto de vista médico: se define a un Servicio como Necesario desde el punto de vista médico si es apropiado y esencial desde el punto de vista médico para prevenir, diagnosticar o tratar un problema médico o los síntomas clínicos de un Miembro según las normas profesionales de atención generalmente aceptadas y que cumplan con las normas de atención de la comunidad médica.

Medicare: Un programa federal de seguro médico para personas a partir de los 65 años, ciertas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en fase terminal (por lo general, quienes tengan insuficiencia renal permanente que requiera diálisis o un trasplante de riñón). En este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, los miembros que “reúnen los requisitos para” Medicare Parte A o B son aquellos que calificarían para recibir la cobertura de Medicare Parte A o B, si la solicitaran. Los miembros que “tienen” Medicare Parte A o B son los que reciben la cobertura de Medicare Parte A o B. Miembro: persona, desde que nace hasta los 18 años de edad, que reúne los requisitos y está inscrita según este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura y por quien hemos recibido Primas aplicables. El Solicitante no es un Miembro. Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura: este documento de Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura que describe la cobertura de un Miembro de Health Plan. Este Acuerdo de Membresía, y sus enmiendas, constituyen un contrato legal vinculante entre Health Plan y el Miembro. Hospital fuera del Plan: cualquier hospital que no sea del Plan. Médico fuera del Plan: cualquier médico que no sea del Plan. Proveedor fuera del Plan: cualquier proveedor que no sea del Plan. Atención urgente fuera del área: Servicios necesarios desde el punto de vista médico para evitar el deterioro grave de la salud del Miembro (o de la de su bebé por nacer) como consecuencia de una enfermedad, lesión, o complicación imprevistas de un problema médico existente (incluido el embarazo), si se cumplen todas estas condiciones: el Miembro está temporalmente fuera del

Área de servicio de su Región base el Miembro cree razonablemente que su

salud (o la de su bebé por nacer) pueden deteriorarse gravemente si retrasa el



tratamiento hasta haber regresado al Área de servicio de su Región base

Centro del plan: cualquier centro incluido en la sección de “Centros del plan” o en una guía de Kaiser Permanente (Su Guía) para el Área de servicio de la Región base del Miembro, aunque los Centros del plan están sujetos a cambio sin previo aviso. Para conocer las ubicaciones actuales de las instalaciones del plan, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros. Hospital del plan: cualquier hospital incluido en la sección de “Centros del plan” o en una guía de Kaiser Permanente (Su Guía) para el Área de servicio de la Región base del Miembro, aunque los Hospitales del plan están sujetos a cambio sin previo aviso. Para obtener información sobre las ubicaciones actuales de los hospitales del plan, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros. Consultorio del plan: cualquier consultorio incluido en la sección de “Centros del plan” o en una guía de Kaiser Permanente (Su Guía) correspondiente al Área de servicio de la Región base del Miembro, excepto que los Consultorios del plan están sujetos a cambio sin previo aviso. Para obtener información sobre las ubicaciones actuales de los consultorios del plan, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros. Oficina de ventas de óptica del Plan: oficina de venta de productos ópticos que es propiedad y está administrada por Kaiser Permanente u otra oficina de venta que designemos. Consulte en Su Guía la lista de Oficinas de venta de productos ópticos de su área, excepto que estas oficinas están sujetas a cambio sin previo aviso. Llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros para obtener información sobre las ubicaciones actuales de las Oficinas de venta de productos ópticos. Optometrista del Plan: optometrista que es Proveedor del plan. Farmacia del plan: farmacia que es propiedad y está administrada por Kaiser Permanente u

otra farmacia que designemos. Consulte en Su Guía la lista de Farmacias del plan en su área, excepto que las Farmacias del plan están sujetas a cambio sin previo aviso. Para obtener información sobre las ubicaciones actuales de las farmacias del plan, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros. Médico del plan: médico titulado que sea socio o trabaje para Medical Group, o cualquier médico titulado contratado para prestar servicios a los miembros (excepto los médicos contratados sólo para prestar Servicios de referencia). Proveedor del plan: Hospital del plan, Médico del plan, Medical Group, Farmacia del plan o cualquier otro proveedor de atención de la salud que designemos como Proveedor del plan. Centro de enfermería especializada del plan: centro de enfermería especializada aprobado por Health Plan. Atención de posestabilización: Servicios necesarios desde el punto de vista Médico asociados al Problema médico de emergencia del Miembro que se presten después de que el médico tratante determine que el paciente está Estabilizado. Primas: montos periódicos por membresía que paga cada Miembro o que se hacen en su nombre. Las Primas son adicionales a cualquier Costo compartido. Servicios de atención preventiva: Servicios orientados a uno o más de los siguientes objetivos: proteger contra enfermedades, por ejemplo el

uso de vacunas promover la salud, por ejemplo ofrecer

asesoramiento sobre el consumo de tabaco detectar enfermedades en sus primeras etapas

antes de que se desarrollen síntomas evidentes, por ejemplo la detección del cáncer de seno

Médicos de atención primaria: médicos generales orientados a medicina interna, pediatría y medicina familiar, y especialistas en obstetricia/ginecología a quienes Medical


Group designa como Médicos de atención primaria. Consulte en nuestro sitio en Internet kp.org (en inglés con información en español) la lista de Médicos de atención primaria, aunque este directorio esté sujeto a cambio sin previo aviso. Para obtener una lista actualizada de los profesionales que puede elegir como médicos de atención primaria, llame al departamento para escoger un médico personal al número de teléfono que aparece en Su Guía. Hoja de tarifas: el documento, también llamado Folleto sobre las Disposiciones de Elegibilidad, incluye las primas correspondientes al Plan de Salud Infantil de Kaiser Permanente. Región: organización de Kaiser Foundation Health Plan o un plan asociado que administra un programa de servicio directo de atención de la salud. Para obtener más información sobre las instalaciones de la región en el Distrito de Columbia y partes del Norte y del Sur de California, Colorado, Georgia, Hawái, Idaho, Maryland, Ohio, Oregón, Virginia y Washington, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros. Área de servicio: Health Plan tiene dos Regiones en California: la Región Norte y la Región Sur de California. Como Miembro inscrito en Kaiser Permanente para Individuos y Familias, está inscrito en una de las dos Regiones de California. Este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura describe la cobertura de ambas Regiones de California. Área de Servicio de la Región Norte de California Los siguientes códigos postales para cada condado están en nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: Todos los códigos postales del condado de

Alameda están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 94501–02, 94514, 94536–46, 94550–52, 94555, 94557, 94560, 94566, 94568, 94577–80, 94586–88, 94601–15, 94617–21, 94622–24, 94649, 94659–62, 94666, 94701–10, 94712, 94720, 95377, 95391

Los siguientes códigos postales del condado de Amador están dentro de nuestra Área de

servicio de la Región Norte de California: 95640, 95669

Todos los códigos postales del condado de Contra Costa están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 94505–07, 94509, 94511, 94513–14, 94516–31, 94547–49, 94551, 94553, 94556, 94561, 94563–65, 94569–70, 94572, 94575, 94582–83, 94595–98, 94706–08, 94801–08, 94820, 94850

Los siguientes códigos postales del condado de El Dorado están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 95613–14, 95619, 95623, 95633–35, 95651, 95664, 95667, 95672, 95682, 95762

Los siguientes códigos postales del condado de Fresno están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 93242, 93602, 93606–07, 93609, 93611–13, 93616, 93618–19, 93624–27, 93630–31, 93646, 93648–52, 93654, 93656–57, 93660, 93662, 93667–68, 93675, 93701–12, 93714–18, 93720–30, 93737, 93740–41, 93744–45, 93747, 93750, 93755, 93760–61, 93764–65, 93771–79, 93786, 93790–94, 93844, 93888

Los siguientes códigos postales del condado de Kings están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 93230, 93232, 93242, 93631, 93656

Los siguientes códigos postales del condado de Madera están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 93601–02, 93604, 93614, 93623, 93626, 93636–39, 93643–45, 93653, 93669, 93720

Todos los códigos postales del condado de Marin están dentro de nuestra Área de servicios de la Región Norte de California: 94901, 94903–04, 94912–15, 94920, 94924–25, 94929–30, 94933, 94937–42, 94945–50, 94956–57, 94960, 94963–66, 94970–71, 94973–74, 94976–79

Los siguientes códigos postales del condado de Mariposa están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 93601, 93623, 93653

Los siguientes códigos postales del condado de Napa están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 94503, 94508, 94515, 94558-59, 94562, 94567 (con la excepción de Knoxville que no



está dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California), 94573-74, 94576, 94581, 94589-90, 94599, 95476

Los siguientes códigos postales del condado de Placer están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 95602–04, 95626, 95648, 95650, 95658, 95661, 95663, 95668, 95677–78, 95681, 95692, 95703, 95722, 95736, 95746–47, 95765

Todos los códigos postales del condado de Sacramento están dentro de nuestra Área de servicios de la Región Norte de California: 94203–09, 94211, 94229–30, 94232, 94234–37, 94239–40, 94244, 94246–50, 94252, 94254, 94256–59, 94261–63, 94267–69, 94271, 94273–74, 94277, 94279–80, 94282–91, 94293–98, 94571, 95608–11, 95615, 95621, 95624, 95626, 95628, 95630, 95632, 95638–41, 95652, 95655, 95660, 95662, 95670–71, 95673, 95680, 95683, 95690, 95693, 95741–42, 95757–59, 95763, 95811–38, 95840–43, 95851–53, 95860, 95864–67, 95894, 95899

Todos los códigos postales del condado de San Francisco están dentro de nuestra Área de servicios de la Región Norte de California: 94102–05, 94107–12, 94114–27, 94129–34, 94137, 94139–47, 94151, 94156, 94158–64, 94172, 94177, 94188

Todos los códigos postales del condado de San Joaquín están dentro de nuestra Área de servicios de la Región Norte de California: 94514, 95201–13, 95215, 95219–20, 95227, 95230–31, 95234, 95236–37, 95240–42, 95253, 95258, 95267, 95269, 95296–97, 95304, 95320, 95330, 95336–37, 95361, 95366, 95376–78, 95385, 95391, 95632, 95686, 95690

Todos los códigos postales del condado de San Mateo están dentro de nuestra Área de servicios de la Región Norte de California: 94002, 94005, 94010–11, 94014–21, 94025–28, 94030, 94037–38, 94044, 94060–66, 94070, 94074, 94080, 94083, 94128, 94303, 94401–04, 94497

Los siguientes códigos postales del condado de Santa Clara están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California:

94022–24, 94035, 94039–43, 94085–89, 94301–06, 94309, 94550, 95002, 95008–09, 95011, 95013–15, 95020–21, 95026, 95030–33, 95035–38, 95042, 95044, 95046, 95050–56, 95070–71, 95076, 95101, 95103, 95106, 95108–13, 95115–36, 95138–41, 95148, 95150–61, 95164, 95170, 95172–73, 95190–94, 95196

Todos los códigos postales del condado de Solano están dentro de nuestra Área de servicios de la Región Norte de California: 94510, 94512, 94533–35, 94571, 94585, 94589–92, 95616, 95620, 95625, 95687–88, 95690, 95694, 95696

Los siguientes códigos postales del condado de Sonoma están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 94515, 94922–23, 94926–28, 94931, 94951–55, 94972, 94975, 94999, 95401–07, 95409, 95416, 95419, 95421, 95425, 95430–31, 95433, 95436, 95439, 95441–42, 95444, 95446, 95448, 95450, 95452, 95462, 95465, 95471–73, 95476, 95486–87, 95492

Todos los códigos postales del condado de Stanislaus están dentro de nuestra Área de servicios de la Región Norte de California: 95230, 95304, 95307, 95313, 95316, 95319, 95322-23, 95326, 95328–29, 95350–58, 95360–61, 95363, 95367–68, 95380–82, 95385–87, 95397

Los siguientes códigos postales del condado de Sutter están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 95626, 95645, 95648, 95659, 95668, 95674, 95676, 95692, 95836–37

Los siguientes códigos postales del condado de Tulare están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 93238, 93261, 93618, 93631, 93646, 93654, 93666, 93673

Los siguientes códigos postales del condado de Yodo están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 95605, 95607, 95612, 95616–18, 95645, Los siguientes códigos postales del condado de 95691, 95694–95, 95697–98, 95776, 95798–99


Yuba están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 95692, 95903, 95961

Área de Servicio de la Región Sur de California

Los siguientes códigos postales para cada condado están en nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: Los siguientes códigos postales del condado

de Imperial están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: 92274–75

Los siguientes códigos postales del condado de Kern están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: 93203, 93205–06, 93215–16, 93220, 93222, 93224–26, 93238, 93240–41, 93243, 93249–52, 93263, 93268, 93276, 93280, 93285, 93287, 93301–09, 93311–14, 93380, 93383–90, 93501–02, 93504–05, 93518–19, 93531, 93536, 93560–61, 93581

Los siguientes códigos postales del condado de Los Ángeles están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: 90001–84, 90086–91, 90093–96, 90099, 90101, 90103, 90189, 90201–02, 90209–13, 90220–24, 90230–33, 90239–42, 90245, 90247–51, 90254–55, 90260–67, 90270, 90272, 90274–75, 90277–78, 90280, 90290–96, 90301–12, 90401–11, 90501–10, 90601–10, 90623, 90630–31, 90637–40, 90650–52, 90660–62, 90670–71, 90701–03, 90706–07, 90710–17, 90723, 90731–34, 90744–49, 90755, 90801–10, 90813–15, 90822, 90831–35, 90840, 90842, 90844, 90846–48, 90853, 90895, 90899, 91001, 91003, 91006–12, 91016–17, 91020–21, 91023–25, 91030–31, 91040–43, 91046, 91066, 91077, 91101–10, 91114–18, 91121, 91123–26, 91129, 91182, 91184–85, 91188–89, 91199, 91201–10, 91214, 91221–22, 91224–26, 91301–11, 91313, 91316, 91321–22, 91324–31, 91333–35, 91337, 91340–46, 91350–57, 91361–62, 91364–65, 91367, 91371–72, 91376, 91380–87, 91390, 91392–96, 91401–13, 91416, 91423, 91426, 91436, 91470, 91482,

91495–96, 91499, 91501–08, 91510, 91521–23, 91526, 91601–12, 91614–18, 91702, 91706, 91709, 91711, 91714–16, 91722–24, 91731–35, 91740–41, 91744–50, 91754–56, 91765–73, 91775–76, 91778, 91780, 91788–93, 91795, 91801–04, 91896, 91899, 93243, 93510, 93532, 93534–36, 93539, 93543–44, 93550–53, 93560, 93563, 93584, 93586, 93590–91, 93599

Todos los códigos postales del condado de Orange están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: 90620–24, 90630–33, 90638, 90680, 90720–21, 90740, 90742–43, 92602–07, 92609–10, 92612, 92614–20, 92623–30, 92637, 92646–63, 92672–79, 92683–85, 92688, 92690–94, 92697–98, 92701–08, 92711–12, 92728, 92735, 92780–82, 92799, 92801–09, 92811–12, 92814–17, 92821–23, 92825, 92831–38, 92840–46, 92850, 92856–57, 92859, 92861–71, 92885–87, 92899

Los siguientes códigos postales del condado de Riverside están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: 91752, 92201–03, 92210–11, 92220, 92223, 92230, 92234–36, 92240–41, 92247–48, 92253–55, 92258, 92260–64, 92270, 92274, 92276, 92282, 92320, 92324, 92373, 92399, 92501–09, 92513–19, 92521–22, 92530–32, 92543–46, 92548, 92551–57, 92562–64, 92567, 92570–72, 92581–87, 92589–93, 92595–96, 92599, 92860, 92877–83

Los siguientes códigos postales del condado de San Bernardino están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: 91701, 91708–10, 91729–30, 91737, 91739, 91743, 91758–59, 91761–64, 91766, 91784–86, 91792, 92252, 92256, 92268, 92277–78, 92284–86, 92305, 92307–08, 92313–18, 92321–22, 92324–26, 92329, 92331, 92333–37, 92339–41, 92344–46, 92350, 92352, 92354, 92357–59, 92369, 92371–78, 92382, 92385–86, 92391–95, 92397, 92399, 92401–08, 92410–15, 92418, 92423–24, 92427, 92880



Los siguientes Los siguientes códigos postales del condado de San Diego están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: 91901–03, 91908–17, 91921, 91931–33, 91935, 91941–47, 91950–51, 91962–63, 91976–80, 91987, 92003, 92007–11, 92013–14, 92018–30, 92033, 92037–40, 92046, 92049, 92051–52, 92054–61, 92064–65, 92067–69, 92071–72, 92074–75, 92078–79, 92081–86, 92088, 92091–93, 92096, 92101–24, 92126–32, 92134–40, 92142–43, 92145, 92147, 92149–50, 92152–55, 92158–79, 92182, 92184, 92186–87, 92190–91, 92193, 92195–99

códigos postales del condado de Ventura están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: 90265, 91304, 91307, 91311, 91319–20, 91358–62, 91377, 93001–07, 93009–12, 93015–16, 93020–22, 93030–36, 93040–44, 93060–66, 93094, 93099, 93252

Para cada código postal mencionado para un condado, el Área de servicio de la Región base del Miembro incluye solo la parte del código postal que pertenezca a ese condado. Cuando un código postal abarca más de un condado, la parte de este código postal que pertenezca a otro condado no estará dentro del Área de servicio de la Región base de un Miembro a menos que ese otro condado y ese código postal estén incluidos en la lista anterior. Llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros si tiene alguna pregunta acerca de si un código está actualmente en el Área de servicio de la Región base del Miembro.

Nota: Es posible que ampliemos el Área de servicio de la Región base de un Miembro en cualquier momento, en ese caso, le enviaremos un aviso por escrito al Solicitante. El Servicio postal de EE. UU. puede cambiar los códigos postales.

Servicios: servicios o artículos de atención de la salud (“atención de la salud” incluye tanto atención de salud física y mental).

Centro de enfermería especializada: centro que autoriza el estado de California para

proporcionar a los pacientes hospitalizados atención de enfermería especializada, servicios de rehabilitación y otros servicios de salud relacionados. La actividad principal del centro debe ser la prestación de servicios autorizados de enfermería especializada las 24 horas del día. El término “Centro de enfermería especializada” no incluye los centros para pacientes convalecientes, centros de descanso ni centros para las personas de edad avanzada, si la actividad principal de estos lugares es proporcionar atención de custodia, incluida la capacitación para rutinas de la vida diaria. Un “Centro de enfermería especializada” también puede ser una unidad o sección dentro de otro centro (por ejemplo, un hospital) siempre que continúe cumpliendo con esta definición. Estabilizar: proporcionar tratamiento médico para el Problema médico de emergencia que es necesario para asegurar, dentro de las probabilidades médicas razonables, que no se producirá deterioro material del problema a causa del traslado –ni durante dicho traslado - de la persona desde el centro de atención. Con respecto a una embarazada que tenga contracciones, cuando no hay tiempo suficiente para su traslado seguro a otro hospital antes del parto (o el traslado podría poner en peligro su salud o la seguridad de la madre o del bebé en gestación), “estabilizar” significa atender el parto (incluida la placenta). Atención urgente: servicios necesarios desde el punto de vista médico para tratar un problema que requiere atención médica inmediata pero que no se considera un Problema médico de emergencia.

Primas, elegibilidad e inscripción

Primas Según los términos de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, solo contará con cobertura el Miembro que pague las Primas en


tiempo y forma y solamente durante el período por el que hayamos recibido el pago.El Solicitante debe pagar por anticipado las Primas mencionadas en su carta de aprobación, que se apliquen a la cobertura de su hijo, para cada mes o antes del último día del mes precedente. Podemos realizar enmiendas a las Primas indicadas en la Hoja de Tarifas previo aviso por escrito con 60 días de anticipación, según se describe en “Condiciones y enmiendas al Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura” de la sección “Introducción”. Además sus Primas pueden modificarse si agrega una cobertura para otro niño o quita la cobertura para un niño. Según los términos de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, solo contarán con cobertura los Miembros que paguen las Primas en tiempo y forma y solamente durante el período por el que hayamos recibido el pago.

Si una agencia del gobierno u otra agencia con autoridad relacionada con el pago de impuestos aplica o aumenta un impuesto u otro cargo (excepto un impuesto a los ingresos netos o que se calcule con este valor) a Health Plan o a los Proveedores del Plan (o cualquiera de sus actividades), podemos, previo aviso por escrito con 30 días de anticipación, aumentar las Primas para reflejar el porcentaje que deba pagar del impuesto o cargo nuevo o aumentado. Este porcentaje se calcula al dividir la cantidad de Miembros inscritos en su Familia por la cantidad de miembros inscritos en la Región base del Miembro.

¿Quiénes reúnen los requisitos?

Requisitos generales Para inscribir a un niño y continuar la inscripción en nuestro Plan de Salud Infantil, deben reunirse todos los siguientes requisitos: El Solicitante debe tener 19 años o más y ser

el padre, la madre o el tutor legal. El niño debe tener menos de 19 años.

El niño no es elegible para recibir cobertura de atención médica de un plan del gobierno o patrocinado por un empleador o perderá la cobertura dentro de los 90 días posteriores a la fecha de solicitud del Plan de Salud Infantil. La cobertura de atención médica del gobierno incluye la totalidad de la cobertura de Medi-Cal, Healthy Families o CCS (California Children's Services, Servicios para los Niños de California).

Los ingresos de la Familia deben ser menores al 300 por ciento de las Disposiciones Federales de Ingresos. Las Disposiciones Federales de Ingresos (Federal Income Guidelines, FIG) es la cantidad de dinero que el gobierno calcula que necesita una familia para satisfacer sus necesidades básicas. (El estándar FIG cambia durante el primer trimestre de cada año)..

Al cumplirse 24 meses desde la inscripción y en cada período siguiente de renovación por 24 meses, el Solicitante deberá demostrar que el Miembro aún cumple con los requisitos de elegibilidad del Plan de Salud Infantil.

Nota: Nota: Un niño asociado al Plan de Salud Infantil puede ser apto siempre que cumpla con todos los criterios de elegibilidad. ¿Quiénes no reúnen los requisitos? Un niño que reúna alguno de los siguientes requisitos no puede inscribirse en nuestro Plan de Salud Infantil:

Un menor de edad (18 años o menos) no puede solicitar cobertura para sí mismo, como Solicitante.

Un menor emancipado (una persona de menos de 18 años a quien se le dio la condición de adulto mediante un dictamen judicial u otro medio formal), con o sin hijos, no reúne los requisitos para inscribirse en el Plan de Salud Infantil.

Los bebés en gestación no reúnen los requisitos de membresía del Plan de Salud Infantil.



Un niño inscrito o que reúne los requisitos para cualquier cobertura de salud del gobierno, que no perderá la cobertura dentro de los 90 días de presentación de la solicitud para el Plan de Salud Infantil, no es apto para la membresía de este Plan. Otras coberturas incluyen planes de cobertura del gobierno como Medi-Cal completo, Healthy Families o CCS (California Children’s Services, Servicios para los Niños de California). Los niños con cobertura de CCS no podrán inscribirse en el Plan de Salud Infantil salvo que hayan estado recibiendo servicios de los proveedores de Kaiser Permanente por su condición de CCS como miembros de Medi-Cal, Healthy Families o de miembros comerciales y que la negación de su solicitud del Plan de Salud Infantil afectara su atención médica. Consulte el título “Exclusiones” de la sección “Exclusiones, limitaciones y reducciones” para obtener más información sobre la elegibilidad para CCS.

Un niño inscrito en otra cobertura de salud patrocinada por el empleador y que no perderá dicha cobertura dentro de los 90 días posteriores a la fecha de presentación de la solicitud del Plan de Salud Infantil; si un empleador se ofrece a pagar la totalidad o parte de la cobertura médica de su(s) hijo(s), ya no reunirá(n) los requisitos para el Plan de Salud Infantil.

Las personas que hayan perdido su derecho a recibir los Servicios del Plan de Salud Infantil por incumplimiento.

Las personas que hayan perdido su derecho a recibir Servicios de Plan de Salud Infantil tres veces en cualquier período de 12 meses por no pagar las Primas no pueden inscribirse hasta que transcurran 12 meses desde la fecha de la tercera cancelación. A los fines de este párrafo, se desestimará la cancelación si hemos restituido el derecho del Miembro a recibir Servicios porque se pagó la totalidad de la deuda en la fecha de vencimiento, o antes, del siguiente pago programado posterior al que no se había realizado.

El cónyuge de un solicitante no reúne los requisitos de membresía.

Nota: Es posible que un Miembro no pueda inscribirse en el Plan de Salud Infantil si se alcanzó el límite de capacidad de membresías del plan. Cuando esto sucede, se suspenderá la inscripción de solicitantes nuevos al Plan de Salud Infantil hasta que vuelva a haber vacantes.

Requisitos de elegibilidad del Área de servicio Al suscribirse a Kaiser Permanente, el Miembro se inscribe en una de nuestras dos Áreas de servicio de Health Plan en California (la Región Norte o la Región Sur de California), que se conoce como su “Región base”. El Área de servicio de cada Región se describe en la sección “Definiciones” de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura. El Miembro que se inscriba debe vivir dentro de nuestra Área de servicio. La información sobre cobertura incluida en este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura tiene vigencia para cuando el Miembro reciba atención en su Región base. Cuando el Miembro visite otra Región de California, puede recibir atención según se describe en “Visitas a otras regiones” en la sección “Cómo obtener servicios” de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura. Si el miembro cambia de domicilio de su Región base a otra Región de California, transferiremos su membresía al Plan de Salud Infantil de esa Región. Se mantendrá la vigencia de todos los términos y condiciones de la Solicitud de Cobertura de Atención Médica, incluidas las Condiciones de aceptación y el Acuerdo de arbitraje. Le proporcionaremos la fecha de vigencia de la cobertura y una tarjeta de identificación de Kaiser Permanente para cada Miembro de la Familia con un nuevo número de expediente médico. Para obtener más información, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros. Si el Miembro inscrito cambia de domicilio al área de servicio de una Región fuera de California, ya no reúnen los requisitos de membresía según este Acuerdo. Es posible que pueda presentar una


solicitud de membresía en nombre del Miembro en esa Región comunicándose con el departamento de servicio al cliente o a los miembros de ese lugar, pero el plan, incluidas la cobertura, las primas y los requisitos de elegibilidad serán diferentes. Para los fines de esta norma sobre elegibilidad, las áreas de servicio de las Regiones fuera de California pueden cambiar el 1 de enero de cada año; actualmente son el Distrito de Columbia y partes de Colorado, Georgia, Hawái, Idaho, Maryland, Ohio, Oregon, Virginia y Washington. Para obtener más información, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros. Cada vez que un Miembro cambie de domicilio fuera de nuestra Área de servicio, debe informarnos por escrito o bien llamar a Facturación (Billing)/DPA al 1-888-236-4490 o a la oficina de Servicio a los Miembros al 1-800-464-4000, y la membresía en cuestión finalizará el último día del mes en que recibamos la notificación. Envíe la notificación a Kaiser Permanente, California Service Center, P.O. Box 232407, San Diego, CA 92193.

Recertificación de elegibilidad Le notificaremos aproximadamente tres meses antes de que finalice su membresía de 24 meses. En ese momento, debe demostrar que el Miembro aún vive en el Área de servicio, que no reúne los requisitos ni está inscrito en otra cobertura y que los ingresos de la familia aún cumplen con los criterios sobre los ingresos para participar en el Plan de Salud Infantil. Deberá proporcionar toda la información que solicite Health Plan para determinar si el Miembro reúne los requisitos para continuar inscrito en el Plan de Salud Infantil. Debe notificar a Health Plan de inmediato si se modifica cualquiera de los criterios de elegibilidad que se especifican en la sección “¿Quiénes son elegibles?”. Perderá la elegibilidad si no nos envía esta información (no recertifica) o no cumple con los requisitos de elegibilidad.

Cómo inscribirse El Solicitante puede presentar una solicitud de inscripción para el Plan de Salud Infantil llamando al 1-800-464-4000 (línea TTY 1-800 -777-1370). Se evaluará el nivel de ingresos de todas las personas que presenten una solicitud. Tenga en cuenta que procesar la nueva solicitud demorará unos 45 días hábiles. Si aprobamos su solicitud de inscripción, le enviaremos la información de facturación en un plazo de 30 días. Dispondrá de 45 días a partir de la fecha de vigencia para pagar la factura. Si la cobertura del Plan de Salud Infantil comienza cuando finaliza su cobertura de grupo (incluida la continuación de la cobertura de grupo), el primer pago que realice le ofrecerá cobertura desde el momento en que termine su cobertura de grupo hasta incorporarse a nuestro ciclo actual de facturación. Si el solicitante no paga la prima antes de la fecha de vencimiento que aparece en la factura, se cancelará la afiliación del niño al Plan de Salud Infantil y su membresía será nula.

Si el solicitante desea dar permiso a otra parte para que solicite información sobre el estado de una membresía, debe completar la sección “Autorización para terceros” de la solicitud del Plan de Salud Infantil de Kaiser Permanente. El Solicitante puede llamar a Operaciones de Cobertura de Salud de Beneficencia al 1-800-255-5053 para modificar esta solicitud en cualquier momento. Fecha de vigencia de la cobertura. Las solicitudes que se aprueben antes del día 20 de cada mes entran en vigencia el primer día del mes siguiente. Las solicitudes que se aprueben después de los días 20 de cada mes entran en vigencia el primer día del segundo mes siguiente. La membresía inicia a las 12:00 a. m. del día en que entra en vigencia.



Cómo agregar un niño a una cuenta existente Para agregar a un recién nacido, a un niño recién adoptado o a un niño que se le ha dado a usted o a su cónyuge para adopción, el niño debe cumplir con todos los requisitos para ser miembro de la sección “¿Quiénes son elegibles?” y el Solicitante debe completar y presentar un formulario de actualización de membresía del Plan de Salud Infantil. Para conseguir un formulario de Actualización de membresía del Plan de Salud Infantil, llame a Servicio a los Miembros al 1-800-464-4000. Puede entregar el formulario completo de las siguientes maneras:

a través del Servicio Postal de EE. UU. a: Operaciones de Cobertura de Salud de Beneficencia P.O. Box 12904 Oakland, CA 94604

por fax al 1-868-876-3211

Fecha de vigencia de la cobertura. Cuando se agrega un niño nuevo a una cuenta existente, la fecha de vigencia de la cobertura se determina de la siguiente manera:

Para un recién nacido de un Miembro existente, la cobertura tiene vigencia desde el momento del nacimiento (toda Prima necesaria para el recién nacido estará vigente el primer día del mes siguiente al nacimiento). Sin embargo, si no se inscribe al recién nacido dentro de los 31 días, su cobertura estará vigente solo durante 31 días (incluido el día del nacimiento).

Para un niño recién nacido que no haya nacido de un miembro existente, la fecha de vigencia de la cobertura para las solicitudes aprobadas antes del día 20 de cada mes será el primer día del mes siguiente. Las solicitudes que se aprueben después del día 20 de cada mes entran en vigencia el primer día del segundo mes siguiente.

Para un niño recién adoptado (incluido un niño que permanezca con usted para

adopción) la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente en que se obtenga el derecho legal de tomar decisiones sobre la atención médica del niño. Para los fines de este requisito, “derecho legal para controlar la atención médica” significa que usted ha firmado un documento escrito (por ejemplo un informe para retirar al menor de la instalación de salud, un formulario de autorización médica, o un formulario de renuncia) o cualquier otra evidencia que pruebe que usted o su cónyuge tienen el derecho legal para controlar la atención médica del niño.

Límites de la membresía Health Plan se reserva el derecho de limitar la inscripción en el Plan de Salud Infantil y de descontinuar el plan en cualquier momento. Si se alcanza el límite de membresías del Plan de Salud Infantil, se cerrará la inscripción (excepto para los recién nacidos y los niños recién adoptados). Además, en caso de ser necesario para continuar prestando un servicio de calidad a los miembros existentes, Health Plan puede suspender la inscripción de miembros adicionales (excepto de recién nacidos y niños recién adoptados). La membresía de niños que se agreguen después del primer hijo se cancelará en la misma fecha que la del primer hijo.

Cómo obtener Servicios

Como Solicitante, usted elige nuestro programa de atención médica para proporcionarle atención de la salud a su hijo. Sus hijos deben recibir toda la atención médica con cobertura de los Proveedores del plan dentro del Área de servicio de su Región base, excepto según se describe en las secciones que se indica a continuación para los siguientes Servicios:

referencias autorizadas, como se describe en el título “Cómo obtener una referencia” de la sección “Cómo obtener servicios”

servicios de ambulancia de Emergencia, según se describe en “Servicios de ambulancia” en la sección “Beneficios y costos compartidos”


servicios de emergencia, atención de posestabilización y atención urgente fuera del área, como se describe en la sección “Servicios de emergencia y atención urgente”

cuidados paliativos, según se describe en “Cuidados paliativos” en la sección “Beneficios y costos compartidos”El Miembro se inscribe en una de las dos Áreas de servicio de Health Plan en California (la Región Norte o la Región Sur de California), que se conoce como su “Región base”. La información sobre cobertura incluida en este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura tiene vigencia para cuando el Miembro reciba atención en su Región base.

Nuestro programa de atención médica ofrece a los Miembros acceso a todos los Servicios con cobertura que puedan necesitar, como atención de rutina con su Médico personal del plan, atención hospitalaria, Servicios de laboratorio y farmacia, atención de emergencia y de urgencia y otros beneficios que se describen en la sección “Beneficios y costos compartidos”.

Atención de rutina Debe hacer una cita si necesita alguno de los siguientes Servicios:

Servicios de atención preventiva.

Atención periódica de seguimiento (atención de seguimiento que se programa regularmente, como visitas para monitorear una enfermedad crónica).

Otra atención que no sea Atención urgente.

Para hacer una cita que no sea de urgencia, consulte Su Guía para obtener los números telefónicos para hacer citas o visite nuestro sitio web kaiserpermanente.org (en inglés) para solicitar una cita en línea.

Atención Urgente Una necesidad de Atención urgente requiere atención médica inmediata aunque no sea un

Problema médico de emergencia. Si considera que un Miembro necesita Atención urgente, llame al número correspondiente para hacer una cita o recibir asesoramiento en una Centro del plan. Consulte Su Guía para obtener los números de teléfono para citas y consejos.

Para obtener información sobre la Atención urgente fuera del área, consulte “Atención urgente” en la sección “Servicios de emergencia y atención urgente”.

¿No está seguro del tipo de atención que necesita? Algunas veces es difícil determinar qué tipo de atención necesita, por eso contamos con profesionales de atención médica titulados para atenderlo por teléfono las 24 horas del día, los siete días de la semana. A continuación se mencionan algunas formas en que pueden ayudarlo:

Pueden responder preguntas sobre la salud y darle información sobre su cuidado personal en el hogar, si corresponde.

Pueden aconsejarle si debería recibir cuidados médicos, y de qué forma y en qué lugar conseguir la atención (por ejemplo, si no está seguro si su enfermedad es un Problema médico de emergencia, le pueden ayudar a decidir si necesita Servicios de emergencia o Atención urgente, y cómo y dónde obtenerla).

Pueden decirle qué hacer si necesita atención y el Consultorio del Plan está cerrado.

Para comunicarse con uno de estos profesionales de atención médica titulados, llame al número de teléfono para citas o consejos que aparece en Su Guía. Cuando llame, es posible que una persona de apoyo especializada le haga algunas preguntas para determinar cómo asignar su llamada.

Su Médico personal del plan Los Médicos personales del plan proporcionan atención de salud primaria y desempeñan un papel importante en la coordinación de la



atención, incluidas las hospitalizaciones y las referencias a especialistas.

Recomendamos a todos los Miembros que escojan un Médico personal del plan. Los Miembros pueden escoger a cualquier Médico personal del plan disponible. Los padres pueden elegir un pediatra como Médico personal del plan para su hijo. La mayoría de estos profesionales son Médicos de atención primaria (generalistas especialistas en medicina interna, pediatría o medicina de familia o especialistas en obstetricia/ginecología a quienes Medical Group designa como médicos de atención primaria). Es posible que algunos especialistas que también proporcionan atención primaria estén disponibles como Médicos personales del plan aunque no estén designados como Médicos de atención primaria. Por ejemplo, tal vez pueda elegir como Médico personal del plan a especialistas en medicina interna y obstetricia/ginecología que no estén asignados como Médicos de atención primaria.

Para obtener más información sobre cómo elegir un Médico del plan, consulte Su Guía o llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros. También puede consultar un directorio de nuestros Médicos del plan en nuestro sitio en Internet en kp.org (en inglés con información en español). Para obtener una lista actualizada de los profesionales que puede elegir como médicos de atención primaria, llame al departamento para escoger un médico personal al número de teléfono que aparece en Su Guía. Los miembros pueden cambiar de Médico personal del plan por cualquier motivo.

Cómo obtener una referencia

Referencias a Proveedores del plan Un Médico del plan debe dar una referencia a los miembros para que puedan recibir atención de un especialista; por ejemplo, cirujano, ortopedista, cardiólogo, oncólogo, urólogo o dermatólogo, y que puedan acceder a terapias

físicas, ocupacionales o del habla. Sin embargo, los Miembros no necesitan referencia ni autorización previa para recibir atención de alguno de los siguientes profesionales:

su Médico personal del plan

médicos generales orientados a medicina interna, pediatría y medicina de familia

especialistas en optometría, psiquiatría, farmacodependencia y obstetricia/ginecología

Aunque no se requiere referencia ni autorización previa para recibir atención de estos proveedores, es posible que el proveedor deba obtener autorización previa para ciertos Servicios de acuerdo con “el procedimiento de autorización de Medical Group para ciertas referencias” que se indica en esta sección sobre “Cómo obtener una referencia”.

Proceso de autorización de Medical Group para ciertas referencias Los siguientes Servicios requieren autorización previa de Medical Group para tener cobertura (“autorización previa” significa que Medical Group debe aprobar los Servicios con anticipación):

Equipo médico duradero. Si el Médico del plan de un Miembro le receta equipo médico duradero, entregará una referencia por escrito al coordinador de equipo médico duradero del Hospital del plan, quien autorizará el equipo si determina que la cobertura del equipo médico duradero del Miembro incluye ese artículo y que el artículo en cuestión está incluido en nuestro formulario para su problema médico. Si el artículo parece no cumplir con las disposiciones para equipo médico duradero de nuestro formulario, el coordinador de equipo médico duradero se comunicará con el Médico del plan para obtener más información. Si la solicitud de equipo médico duradero aún parece no cumplir con las disposiciones para equipo médico


duradero de nuestro formulario, se le enviará al Médico del plan designado por Medical Group, quien autorizará el artículo si determina que es Necesario desde el punto de vista médico. Para obtener más información sobre nuestro formulario de equipo médico duradero, consulte “Equipo médico duradero para uso en el hogar” en la sección “Beneficios y costos compartidos”.

Atención médica en el hogar. Si el Médico del plan del Miembro hace una referencia por escrito para que reciba por lo menos ocho horas continuas de atención de enfermería u otros cuidados en el hogar, el Médico del plan designado por Medical Group o el comité autorizarán los Servicios si determinan que son Necesarios desde el punto de vista médico y que son un tipo de Servicio que un familiar u otra persona sin conocimientos médicos no puede prestar en el hogar de forma segura y eficaz luego de haber recibido la capacitación adecuada.

Suministros para ostomía y urología. Si el Médico del plan de un Miembro le receta suministros para ostomía o urología, le entregará una referencia por escrito al coordinador designado por el Hospital del plan, quien lo autorizará si determina que son suministros con cobertura y están incluidos en nuestro formulario de bienes de consumo en la sección que corresponda al problema médico del Miembro. Si el artículo parece no cumplir con las disposiciones de nuestro formulario de bienes de consumo, el coordinador se comunicará con el Médico del plan para obtener más información. Si la solicitud aún parece no cumplir con las disposiciones de nuestro formulario de bienes de consumo, se enviará al médico del plan designado por Medical Group, quien autorizará el artículo si determina que es necesario desde el punto de vista médico. Para obtener más información sobre el formulario de bienes de consumo, consulte “Suministros para ostomía y urología” en la sección “Beneficios y costos compartidos”.

Servicios que no están disponibles a través de los Proveedores del plan. Si el Médico del plan del Miembro determina que necesita Servicios con cobertura que no estén disponibles a través de los Proveedores del plan, le recomendará a Medical Group que se refiera al Miembro a un Proveedor que no pertenezca al plan y que trabaje dentro o fuera del Área de servicio de su Región base. La persona que Medical Group haya designado autorizará los Servicios si determina que son Necesarios desde el punto de vista médico y que no están disponibles a través de un Proveedor del plan. Las referencias a Médicos que no pertenezcan al plan se realizarán para un plan de tratamiento específico, que puede incluir una referencia permanente si necesita atención continua. Consulte a su Médico del plan para saber qué Servicios se han autorizado.

Trasplantes. Si el Médico del plan le hace una referencia por escrito para un trasplante, la junta o el comité asesor regional de trasplantes (de existir) de Medical Group, autorizará los Servicios si determina que son Necesarios desde el punto de vista médico. En los casos en que no exista una junta o comité de trasplantes, Medical Group referirá al Miembro a uno o más médicos de un centro de trasplantes y autorizará los Servicios los médicos de este centro determinan que son Necesarios desde el punto de vista médico. Nota: Un Médico del plan puede realizar o autorizar un trasplante de córnea sin seguir el proceso de autorización de trasplantes de Medical Group.

Únicamente médicos con licencia y otros profesionales médicos debidamente acreditados pueden tomar decisiones sobre solicitudes de autorización.

Plazos de las decisiones de Medical Group. La persona que Medical Group designe tomará una decisión sobre la autorización en un plazo apropiado al problema médico del Miembro, pero dentro de cinco días hábiles desde el momento en que reciba toda la información (incluidos los



resultados de los exámenes y pruebas adicionales) necesaria razonable para tomar la decisión, excepto las decisiones sobre Servicios de atención urgente, que se tomarán antes de transcurridas 72 horas de haber recibido la información razonablemente necesaria para tomarlas. Si Medical Group necesita más tiempo para tomar la decisión porque no dispone de la información razonablemente necesaria o porque solicita una consulta con un especialista en particular, se le informará al miembro y a su médico tratante que es necesario contar con información, pruebas y opiniones especializadas adicionales, y también la fecha en Medical Group prevé tomar la decisión.

Se informará la decisión tomada al médico tratante del Miembro en un plazo de 24 horas de tomada la decisión. Si se autorizan los Servicios, se explicará al médico del Miembro el alcance de los mismos. Si Medical Group no autoriza todos los Servicios, Health Plan le enviará la decisión y una explicación por escrito en un plazo de dos días hábiles después de que se tomó la decisión. Esta carta incluirá información sobre los derechos de apelación del Miembro, según se describen en la sección “Resolución de disputas”. Usted podrá tener acceso, previa solicitud, a cualquier criterio por escrito que Medical Group utilice para tomar la decisión de aprobar, modificar, demorar o denegar el pedido de autorización.

Costo Compartido. Los Costos compartidos correspondientes a estos Servicios por referencia son los que se aplican para Servicios provistos por un Proveedor del plan, como se describe en la sección “Beneficios y costos compartidos”.

Más información. Esta descripción es sólo un breve resumen del proceso de autorización. Puede llamar a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros para solicitar las políticas y los procedimientos (incluida una descripción del proceso de autorización o información sobre dicho proceso que se aplica a algunos Proveedores del Plan, excepto Kaiser Foundation Hospitals y Medical Group).

Consulte en el título “Atención de posestabilización” en “Servicios de emergencia” en la sección “Servicios de emergencia y Atención urgente” los requisitos de autorización para recibir Atención de posestabilización por parte de Proveedores fuera de plan.

Segundas opiniones

Si desea una segunda opinión, puede pedirle a su Médico del plan que le ayude a obtenerla o hacer una cita con otro Médico del plan. Si ninguno de los Médicos del plan es un profesional médico debidamente calificado para tratar su enfermedad, una representante que Medical Group designe autorizará una consulta para solicitar la segunda opinión, de un Médico fuera del plan. Para los fines de esta cláusula de “Segunda opinión” se considera que un “profesional médico debidamente calificado” es un médico que actúa en su ámbito de experiencia profesional y tiene experiencia clínica en la enfermedad o problema respecto del que se solicita una segunda opinión. A continuación se presentan algunos ejemplos en los que es posible que se proporcione o se autorice una segunda opinión:

El Médico del plan le recomienda un procedimiento y usted no está seguro de si es razonable o necesario hacerlo.

Usted tiene dudas sobre un diagnóstico o plan de atención para una enfermedad que representa un riesgo significativo de impedimento, la muerte o la pérdida de extremidades o funciones del cuerpo.

Las instrucciones médicas son poco claras o bien, complejas y difíciles de entender.

Se duda de un diagnóstico debido a resultados inconsistentes de las pruebas.

El Médico del plan no puede diagnosticar una enfermedad.


Conforme al diagnóstico y el plan de atención, el tratamiento en curso no mejora el problema médico del Miembro en un plazo apropiado.

Tiene dudas sobre el diagnóstico o el plan de atención.

Puede pedirle a su Médico del plan que le ayude a obtener una segunda opinión o puede hacer una cita con otro Médico del plan. Si ninguno de los Médicos del plan es un profesional médico debidamente calificado para tratar el problema médico del Miembro, Medical Group autorizará una referencia para solicitar la segunda opinión, de un Médico fuera del plan.

Costo Compartido. Los costos compartidos correspondientes a estos Servicios por referencia son los que se aplican para Servicios que preste un Proveedor del plan, como se describe en la sección “Beneficios y costos compartidos”.

Contratos con Proveedores del plan

Pago a los Proveedores del plan Health Plan y los Proveedores del plan son contratistas independientes. Se paga a los Proveedores del plan de varias formas; por ejemplo, sueldo, capitación, tarifas por día, tarifas por caso, honorarios por servicio, y pagos de incentivos. Para obtener más información sobre cómo se paga a los Médicos del plan por proporcionar o gestionar atención médica y hospitalaria para los Miembros, consulte a un Médico del plan o llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros.

Responsabilidad financiera Nuestros contratos con los Proveedores del plan especifican que usted no es responsable de ninguna cantidad que nosotros debamos. Sin embargo, puede ser responsable del precio completo de los Servicios sin cobertura que reciba de Proveedores del plan o fuera del plan.

Incumplimiento de contrato Le enviaremos un aviso por escrito con un plazo razonable de anticipación si alguno de los proveedores contratados incurre en un incumplimiento de contrato o es incapaz de proporcionar los Servicios contratados si esto podría afectar al Miembro de manera negativa.

Cancelación de un contrato de un Proveedor del plan y cumplimiento de Servicios Si se cancela un contrato con un Proveedor del plan mientras el Miembro esté a su cuidado, cumpliremos con nuestra responsabilidad financiera por la atención con cobertura que el Miembro reciba de ese proveedor hasta que hagamos los arreglos necesarios para que otro Proveedor del plan le preste los Servicios y le notificaremos sobre estos arreglos. Le enviaremos un aviso por escrito con 60 días de anticipación (o lo antes posible, dentro de lo razonable) si un grupo proveedor o un hospital contratado cancela su contrato con nosotros y esto pudiera afectar al Miembro de manera negativa.

Además, si el Miembro actualmente recibe Servicios con cobertura en algunos de los siguientes casos de parte de un Hospital o un Médico del plan (o de ciertos otros proveedores) y nuestro contrato con este proveedor finaliza (no debido a actividades médicas indebidas ni a actividades delictivas), puede reunir los requisitos para recibir una cobertura limitada de los Servicios que preste el proveedor cancelado:

Problemas médicos agudos, es decir, afecciones médicas en las que los síntomas aparecen repentinamente debido a una enfermedad, lesión u otro problema médico que requiere de atención médica inmediata y tiene una duración limitada. Es posible que cubramos estos Servicios hasta que el problema médico agudo desaparezca.

Es posible que cubramos los Servicios para el tratamiento de afecciones crónicas graves hasta que se cumpla la primera de las siguientes situaciones: (1) 12 meses desde la fecha en que



finalice el contrato con el proveedor o (2) el primer día después de la finalización del tratamiento, momento en que sería seguro poner al Miembro al cuidado de un Proveedor del plan, según lo determine Kaiser Permanente tras consultarle a usted, el Miembro, y al Proveedor fuera del plan y de conformidad con las buenas prácticas profesionales. Los problemas médicos crónicos graves son enfermedades u otras afecciones médicas graves que cumplan con alguna de estas condiciones: persisten y nunca se curan totalmente empeoran con el tiempo requieren de tratamiento continuo para

evitar que reaparezcan o empeoren

Embarazo y atención inmediata posparto. Es posible que se cubran estos Servicios durante el embarazo y para la atención inmediata posparto.

Enfermedades terminales, es decir, enfermedades incurables o irreversibles que tienen gran probabilidad de provocar la muerte en un año o menos. Es posible que se cubran estos Servicios mientras dure la enfermedad.

Atención para menores de 3 años. Es posible que cubramos la totalidad de estos Servicios hasta que se cumpla la primera de las siguientes situaciones: (1) 12 meses desde la fecha en que finalice el contrato con el proveedor o (2) el tercer cumpleaños del niño.

Cirugía u otro procedimiento que se considere parte de un tratamiento y que el proveedor ha recomendado y registrado para realizarse en un plazo de 180 días a partir de la fecha en que finalizó el contrato con el proveedor.

Para que pueda recibir cobertura para estos Servicios, deben cumplirse todos los siguientes requisitos:

La cobertura del Plan de Salud Infantil de un miembro debe estar vigente en la fecha en que reciba el Servicio.

El Miembro recibe servicios conforme a uno de los casos arriba mencionados de parte de

un Proveedor del plan en la fecha de finalización de su contrato.

El proveedor acepta nuestros términos y condiciones contractuales estándar, como los relativos al pago y a la prestación de Servicios dentro del Área de servicio de su Región base.

Los Servicios que reciba el Miembro tendrían cobertura conforme a este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura si los prestase un Proveedor del plan.

Usted solicita que se completen los Servicios en un plazo de 30 días (o lo antes posible, dentro de lo razonable) a partir de la fecha de finalización del Proveedor del plan.

Costo Compartido. El Costo compartido correspondiente a que se completen estos Servicios es el que se aplica para Servicios que preste un Proveedor del plan, como se describe en la sección “Beneficios y costos compartidos”.

Más información. Para obtener más información sobre esta cláusula o solicitar los Servicios o una copia de nuestra política de “Cumplimiento de los servicios con cobertura”, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros.

Visitas a otras Regiones Si un Miembro visita temporalmente el Área de servicio de otra Región (por un máximo de 90 días), puede recibir atención médica como miembro visitante de los proveedores designados en esa área. La atención para miembros visitantes se describe en nuestro folleto sobre miembros visitantes. Es posible que la atención como miembro visitante y sus costos de pago directo sean diferentes de los Servicios con cobertura y los Costos compartidos que se describen en este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura.

El límite de 90 días para la atención de miembros visitantes no se aplica a los


Miembros que asistan a una universidad o colegio vocacional acreditado. Las áreas de servicio y los centros en los que pueda recibir estos servicios pueden cambiar en cualquier momento y sin previo aviso.

Llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros para obtener más información sobre la atención para miembros visitantes, incluidas las direcciones de los centros en el área de servicio de otra Región, y para solicitar una copia del folleto sobre miembros visitantes.

Su tarjeta de identificación

La tarjeta de identificación de Miembro de Kaiser Permanente tiene un número de expediente médico que necesitará cuando pida una cita o consejos o cuando consulte a un proveedor para recibir atención con cobertura. Cuando el Miembro reciba atención, traiga su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente y una identificación con foto. El número de expediente médico de un Miembro se utiliza para identificar su expediente y la información sobre su membresía. El número de expediente médico de un Miembro será siempre el mismo. Llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros si por error le asignamos más de un número de expediente médico o si necesita reemplazar su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente. Las tarjetas de identificación se utilizan únicamente para fines de identificación. Para recibir Servicios con cobertura, el Miembro debe tener una membresía activa. Las personas que no sean Miembros deberán pagar como no miembros por todo Servicio que reciban. Si un Miembro permite que otra persona use su tarjeta de identificación, tendremos derecho a retener la tarjeta y cancelar la membresía, según se describe en el título “Cancelación por incumplimiento” en la sección “Cancelación de la membresía”.

Cómo obtener asistencia Nuestro objetivo es que esté satisfecho con la atención médica que reciba el Miembro de Kaiser Permanente. Consulte al Médico personal del plan del Miembro o a otros Proveedores del plan de quienes reciba tratamiento si tiene alguna pregunta o inquietud. Nuestro personal ha asumido un compromiso con su satisfacción y desea responder sus preguntas. Servicio a los miembros

La mayoría de los Centros del plan cuenta con oficinas con representantes a su disposición si necesita ayuda para recibir Servicios. De acuerdo con cada lugar, es posible que estas oficinas se llamen de Servicios a los Miembros, Asistencia a los Pacientes o Servicio al Cliente (Member Services, Patient Assistance o Customer Service. Además, puede llamar a los representantes de nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., y los sábados y domingos, de 7:00 a. m. a 3:00 p. m. (excepto los días festivos) al número sin costo 1-800-464-4000 o 1-800-777-1370 (TTY para personas con problemas auditivos y del habla). Para su comodidad, también puede comunicarse con nosotros a través de nuestro sitio en Internet kp.org (en inglés con información en español). Los representantes de los Servicios a los miembros en los Centros del plan y en la Central de Llamadas para Servicio a los Miembros pueden responder cualquier pregunta sobre los beneficios del Miembro, los Servicios disponibles y los centros donde pueda recibir atención. Por ejemplo, pueden explicarle los beneficios del Plan de salud del Miembro, cómo hacer citas con el médico, qué hacer si cambia de domicilio, qué hacer si el Miembro necesita atención mientras esté de viaje y cómo reemplazar su tarjeta de identificación. Estos representantes también pueden ayudarle si necesita presentar una reclamación según se describe en la sección “Servicio de emergencia y Atención urgente”, o con cualquier problema que pudiera tener, como se explica en la sección “Resolución de disputas”.



Servicios de intérprete Cuando nos llame o un miembro reciba Servicios con cobertura, indíquenos si necesita servicios de interpretación. Ofrecemos este servicio sin costo durante las 24 horas, los siete días de la semana. Llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros si necesita más información sobre los servicios de intérpretes que ofrecemos.

Centros del plan

En general, el Miembro recibe todos los Servicios con cobertura que necesite, incluida atención especializada, farmacia y análisis de laboratorio en la mayoría de los Centros del plan. Los miembros no están limitados a un Centro específico del plan y se recomienda que utilicen el centro que les resulte más conveniente: Todos los Hospitales del plan ofrecen Servicios

para pacientes hospitalizados y están abiertos las 24 horas, los siete días de la semana.

Los Servicios de emergencia están disponible en los Departamento de emergencias de los hospitales del plan como se describe en Su Guía (consulte en Su Guía las direcciones de los Departamentos de emergencias en su área).

Muchos centros ofrecen citas de Atención urgente para el mismo día (consulte en Su Guía los centros de Atención urgente de su área).Muchos Consultorios del plan ofrecen citas para el horario vespertino y los fines de semana.

Muchos Centros del plan tienen un Departamento de Servicios a los Miembros (consulte en Su Guía los centros de su área).

Hospitales del Plan y Consultorios del Plan

A continuación se presenta una lista de Hospital del Plan y de la mayoría de los Consultorios del Plan en el Área de Servicio de nuestras Regiones Norte y Sur de California. Como Miembro, usted se inscribe en una de las dos Áreas de servicio de

Health Plan en California (la Región Norte o la Región Sur de California), que se conoce como la “Región base”. La información sobre cobertura incluida en este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura tiene vigencia para cuando el Miembro reciba atención en su Región base. Cuando el Miembro visite la otra Región de California, puede recibir atención de Centros del plan según se describe en “Visitas a otras regiones” en la sección “Cómo obtener servicios”.

Consulte Su Guía, para obtener información sobre los servicios con cobertura disponibles en cada Centro del plan de su área; porque algunos centros sólo ofrecen ciertos tipos específicos de Servicios con cobertura Puede encontrar información sobre más Consultorios del Plan en Su Guía y en nuestro sitio en Internet kp.org (en inglés). Esta lista está sujeta a cambios sin previo aviso. Llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros si tiene alguna pregunta acerca de las direcciones actuales de los Centros del Plan.

Centros del Plan en la Región Norte de California

Alameda Consultorios: 2417 Central Ave. Antioch

Hospital y consultorios: 4501 Sand Creek Rd.

Consultorios: 3400 Delta Fair Blvd.

Campbell

Consultorios: 220 E. Hacienda Ave.

Clovis

Consultorios: 2071 Herndon Ave.

Daly City

Consultorios: 395 Hickey Blvd.

Davis

Consultorios: 1955 Cowell Blvd.


Elk Grove

Consultorios: 9201 Big Horn Blvd.

Fairfield

Consultorios: 1550 Gateway Blvd.

Folsom

Consultorios: 2155 Iron Point Rd.

Fremont

Hospital y consultorios: 39400 Paseo Padre Pkwy.

Fresno

Hospital y consultorios: 7300 N. Fresno St.

Gilroy

Consultorios: 7520 Arroyo Circle

Hayward

Hospital y consultorios: 27400 Hesperian Blvd.

Lincoln

Consultorios: 1900 Dresden Dr.

Livermore

Consultorios: 3000 Las Positas Rd.

Manteca

Hospital y consultorios: 1777 W. Yosemite Ave.

Consultorios: 1721 W. Yosemite Ave. Martinez

Consultorios: 200 Muir Rd. Milpitas

Consultorios: 770 E. Calaveras Blvd. Modesto

Hospital y consultorios: 4601 Dale Rd.

Consultorios: 3800 Dale Rd.

Consulte en Su Guía la información sobre otros Proveedores del Plan en el condado de Stanislaus.

Mountain View

Consultorios: 555 Castro St. Napa:

Consultorios: 3285 Claremont Way Novato

Consultorios: 97 San Marin Dr. Oakhurst

Consultorios: 40595 Westlake Dr. Oakland

Hospital y consultorios: 280 W. MacArthur Blvd.

Petaluma

Consultorios: 3900 Lakeville Hwy. Pinole

Consultorios: 1301 Pinole Valley Rd. Pleasanton

Consultorios: 7601 Stoneridge Dr. Rancho Cordova

Consultorios: 10725 International Dr.

Redwood City

Hospital y consultorios: 1150 Veterans Blvd.

Richmond

Hospital y consultorios: 901 Nevin Ave.

Rohnert Park

Consultorios: 5900 State Farm Dr.

Roseville

Hospital y consultorios: 1600 Eureka Rd.

Consultorios: 1001 Riverside Ave.

Sacramento

Hospitales y consultorios: 2025 Morse Ave. y 6600 Bruceville Rd.



Consultorios: 1650 Response Rd. y 2345 Fair Oaks Blvd.

San Bruno

Consultorios: 901 El Camino Real

San Francisco

Hospital y consultorios: 2425 Geary Blvd.

San Jose

Hospital y consultorios: 250 Hospital Pkwy.

San Mateo

Consultorios: 1000 Franklin Pkwy.

San Rafael

Hospital y consultorios: 99 Montecillo Rd.

Consultorios: 1033 3rd St.

Santa Clara

Hospital y consultorios: 700 Lawrence Expwy.

Santa Rosa

Hospital y consultorios: 401 Bicentennial Way

Selma

Consultorios: 2651 Highland Ave.

Sur de San Francisco

Hospital y consultorios: 1200 El Camino Real

Stockton

Hospital: 525 W. Acacia St. (Dameron Hospital)

Consultorios: 7373 West Ln.

Tracy

Consultorios: 2185 W. Grant Line Rd.

Turlock

Hospital: 825 Delbon Ave. (Emanuel Medical Center)

Union City

Consultorios: 3553 Whipple Rd.

Vacaville

Hospital y consultorios: 1 Quality Dr.

Vallejo

Hospital y consultorios: 975 Sereno Dr.

WalnutCreek

Hospital y consultorios: 1425 S. Main St.

Consultorios: 320 Lennon Ln.

Centros del Plan en la Región Sur de California

Aliso Viejo

Consultorios: 24502 Pacific Park Dr.

Anaheim Hospital y consultorios: 441 N. Lakeview

Ave.

Consultorios: 411 N. Lakeview Ave., 5475 E. La Palma Ave. y 1188 N. Euclid St.

Bakersfield Hospital: 2615 Chester Ave.

(San Joaquin Community Hospital)

Consultorios: 1200 Discovery Dr., 3501 Stockdale Hwy., 3700 Mall View Rd., 4801 Coffee Rd., y 8800 Ming Ave.

Baldwin Park Hospital y consultorios: 1011 Baldwin Park

Blvd.

Bellflower Consultorios: 9400 E. Rosecrans Ave.

Bonita Consultorios: 3955 Bonita Rd.


Brea Consultorios: 1900 E. Lambert Rd.

Camarillo Consultorios: 2620 E. Las Posas Rd.

Carlsbad Consultorios: 6860 Avenida Encinas

Chino Consultorios: 11911 Central Ave.

Claremont Consultorios: 250 W. San Jose St.

Colton Consultorios: 789 S. Cooley Dr.

Corona Consultorios: 2055 Kellogg Ave.

Cudahy Consultorios: 7825 Atlantic Ave. Culver City Consultorios: 5620 Mesmer Ave.

Diamond Bar Consultorios: 1336 Bridge Gate Dr.

Downey Hospital: 9333 E. Imperial Hwy. Consultorios: 9449 E. Imperial Hwy.

El Cajon Consultorios: 1630 E. Main St.

Escondido Hospital: 555 E. Valley Pkwy. (Palomar

Medical Center) Consultorios: 732 N. Broadway St.

Fontana Hospital y consultorios: 9961 Sierra Avenue

Garden Grove Consultorios: 12100 Euclid St.

Gardena Consultorios: 15446 S. Western Ave.

Glendale Consultorios: 444 W. Glenoaks Blvd.

Harbor City Hospital y consultorios: 25825 S. Vermont

Ave.

Huntington Beach Consultorios: 18081 Beach Blvd.

Indio Hospital: 47111 Monroe St. (John F.

Kennedy Memorial Hospital) Consultorios: 81-719 Doctor Carreon Blvd.

Inglewood Consultorios: 110 N. La Brea Ave. Irvine Hospital y consultorios: 6640 Alton Pkwy. Consultorios: 6 Willard St.

Joshua Tree

Hospital: 6601 White Feather Rd. (Hi-Desert Medical Center)

Consulte en Su Guía información sobre otros Proveedores del Plan en el área de Yucca Valley-Twentynine Palms.

La Mesa

Consultorios: 8080 Parkway Dr. y 3875 Avocado Blvd.

La Palma

Consultorios: 5 Centerpointe Dr.

Lancaster

Hospital: 1600 W. Avenue J (Antelope Valley Hospital)

Consultorios: 43112 N. 15th St. W.



Long Beach

Consultorios: 3900 E. Pacific Coast Hwy.

Los Ángeles

Hospitales y consultorios: 1526 N. Edgemont St. y 6041 Cadillac Ave.

Consultorios: 5119 E. Pomona Blvd., 1550 W. Manchester Ave. y 12001 W. Washington Blvd.

Lynwood

Consultorios: 3840 Martin Luther King Jr. Blvd.

Mission Hills

Consultorios: 11001 Sepulveda Blvd.

Mission Viejo

Consultorios: 23781 Maquina Ave.

Montebello Consultorios: 1550 Town Center Dr. Moreno Valley Hospital: 27300 Iris Ave.

(Moreno Valley Community Hospital) Consultorios: 12815 Heacock St.

Murrieta Hospital: 25500 Medical Center Dr.

(Rancho Springs Medical Center)

Oceanside Consultorios: 3609 Ocean Ranch Blvd.

Ontario Consultorios: 2295 S. Vineyard Ave.

Oxnard Consultorios: 2200 E. Gonzales Rd.

Palm Desert Consultorios: 75-036 Gerald Ford Dr.

Palm Springs Hospital: 1150 N. Indian Canyon Dr.

(Desert Regional Medical Center)

Consultorios: 1100 N. Palm Canyon Dr.

Palmdale Consultorios: 4502 E. Avenue S

Panorama City Hospital y consultorios: 13652 Cantara St.

Pasadena Consultorios: 3280 E. Foothill Blvd.

Rancho Cucamonga Consultorios: 10850 Arrow Rte.

Redlands Consultorios: 1301 California St.

Riverside Hospital y consultorios: 10800 Magnolia

Ave.

San Bernardino Consultorios: 1717 Date Pl.

San Diego

Hospital y consultorios: 4647 Zion Ave.

Consultorios: 3250 Wing St., 4405 Vandever Ave., 4650 Palm Ave., 7060 Clairemont Mesa Blvd., y 11939 Rancho Bernardo Rd.

San Dimas

Consultorios: 1255 W. Arrow Hwy.

San Juan Capistrano

Consultorios: 30400 Camino Capistrano

San Marcos

Consultorios: 400 Craven Rd.

Santa Ana

Consultorios: 3401 S. Harbor Blvd. y 1900 E. 4th St.


Santa Clarita

Consultorios: 27107 Tourney Rd.

Simi Valley

Consultorios: 3900 Alamo St.

Temecula

Consultorios: 27309 Madison Ave.

Thousand Oaks

Consultorios: 365 E. Hillcrest Dr. y 145 Hodencamp Rd.

Torrance

Consultorios: 20790 Madrona Ave.

Upland

Consultorios: 1183 E. Foothill Blvd.

Ventura

Hospital: 147 N. Brent St. (Community Memorial Hospital of San Buenaventura)

Consultorios: 888 S. Hill Rd.

Victorville Consultorios: 14011 Park Ave.

West Covina Consultorios: 1249 Sunset Ave.

Whittier Consultorios: 12470 Whittier Blvd.

Wildomar Hospital: 36485 Inland Valley Dr.

(Inland Valley Medical Center) Consultorios: 36450 Inland Valley Dr.

Woodland Hills Hospital y consultorios: 5601 De Soto Ave. Consultorios: 21263 Erwin St.

Yorba Linda Consultorios: 22550 E. Savi Ranch Pkwy.

Nota: Según las leyes estatales, debe incluirse el siguiente aviso en los documentos de evidencia de cobertura: “Algunos hospitales y otros proveedores no ofrecen uno o más de los siguientes servicios que es posible que tengan cobertura en su contrato del plan y que usted o un familiar podrían necesitar: planificación familiar; servicios de anticoncepción, incluida la anticoncepción de emergencia; esterilización, incluida la ligadura de trompas realizada durante el trabajo de parto y el parto; tratamientos para la infertilidad; interrupción voluntaria del embarazo. Antes de inscribirse debe obtener más información al respecto. Comuníquese con el médico, grupo médico, asociación de médicos independientes o clínica que le interese, o llame a la Central de Llamadas para Servicio a los Miembros de Kaiser Permanente para asegurarse de poder recibir los servicios médicos que necesite”.

Tenga en cuenta que si un servicio está cubierto pero no se ofrece en alguna de las instalaciones del plan, se lo brindaremos al miembro en otra.

Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente (Su Guía) En Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente (Su Guía) encontrará una lista más detallada de los Consultorios y Hospitales del Plan para su área. Su Guía describe los tipos de servicios con cobertura disponibles en cada centro del plan de su área, porque algunos centros sólo ofrecen ciertos tipos de Servicios con cobertura. También incluye información sobre centros adicionales que no aparecen en la sección “Centros del plan”. Su Guía también explica cómo usar nuestros Servicios y hacer citas, incluye nuestros horarios de atención y un directorio telefónico detallado para hacer citas y recibir consejos. Además, proporciona información importante adicional, como orientación para la atención preventiva y sus



derechos y responsabilidades como Miembro. Su Guía está sujeta a cambios y actualizaciones periódicos. Para obtener una copia, visite nuestro sitio en Internet kp.org (en inglés) o llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros.

Servicios de emergencia y Atención urgente

Servicios de Emergencia Si un Miembro tiene un Problema médico de emergencia, llame al 911 (donde esté disponible) o acuda al Departamento de emergencia más cercano. El Miembro no necesita autorización previa para los Servicios de emergencia. Cuando un Miembro tiene un Problema médico de emergencia, cubrimos los Servicios de emergencia que el Miembro reciba de los Proveedores del plan y fuera del plan, en cualquier parte del mundo siempre que los Servicios hubieran tenido cobertura según la sección “Beneficios y costos compartidos” (sujeto a la sección “Exclusiones, limitaciones y reducciones”) si el Miembro los hubiera recibido de los Proveedores del plan. Los Servicios de Emergencia están disponibles en los Departamentos de Emergencia de los Hospitales del Plan las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Atención de posestabilización La atención de posestabilización son los Servicios Necesarios desde el punto de vista médico relacionados con el Problema médico de emergencia del Miembro que reciba cuando el médico que lo trató determine que su afección está estabilizada. Cubrimos la Atención de posestabilización proporcionada por un Proveedor fuera del plan, incluida la atención de pacientes hospitalizados en un Hospital que no pertenezca al plan, únicamente si otorgamos una autorización previa para la atención o si lo exige la ley aplicable (“autorización previa” significa

que debemos autorizar los Servicios con anticipación).

Para solicitar autorización para recibir Atención de posestabilización de un Proveedor fuera del plan, llame a nuestro número sin costo al 1-800-225-8883 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) o al número de teléfono de notificación de la tarjeta de identificación del Miembro de Kaiser Permanente antes de recibir la atención, si es posible (de lo contrario, llame tan pronto como sea razonablemente posible). Después de recibir la notificación, consultaremos su problema médico con el Proveedor fuera del plan. Si decidimos que necesita Atención de posestabilización y que tendría cobertura si la recibiera de parte de un Proveedor del plan, autorizaremos la atención al Miembro de parte de un Proveedor fuera del plan o haremos los arreglos necesarios para que la reciba de parte de un Proveedor del plan (u otro proveedor designado). Si decidimos que el Miembro debe recibir la atención en un centro de enfermería especializada u Hospital del plan o de un Proveedor fuera del plan que haya sido designado, podemos autorizar servicios especiales de transporte necesarios desde el punto de vista médico para trasladar al Miembro. Aquí pueden incluirse medios de transporte que, en otras circunstancias, no tendrían cobertura.

Asegúrese de solicitar al Proveedor fuera del plan que le indique qué atención (incluido el transporte) hemos autorizado, ya que no cubriremos la Atención de posestabilización ni el transporte a través de Proveedores fuera del plan que no hayan sido autorizados.

Sabemos que, en circunstancias extraordinarias, puede ser difícil solicitar a tiempo la autorización para la Atención de posestabilización de un Proveedor fuera del plan; por ejemplo, si un niño no está acompañado de un padre/madre o guardián o si el Miembro está inconsciente. En estos casos, debe llamarnos tan pronto como sea razonablemente posible. Tenga en cuenta que


cualquier persona puede llamarnos en nombre del Miembro. No cubrimos ningún tipo de atención que el Miembro reciba de Proveedores fuera del plan después de que el Problema médico de emergencia del miembro se haya estabilizado, salvo que obtenga nuestra autorización; de este modo, si usted no llama tan pronto como le sea razonablemente posible, aumenta el riesgo de tener que pagar por esta atención.

Costo Compartido

El Costo compartido de los Servicios de emergencia y la Atención de posestabilización con cobertura es el Costo compartido requerido por los Servicios que presten los Proveedores del plan según se describe en la sección “Beneficios y costos compartidos”: Consulte “Atención para pacientes

externos” para obtener información sobre los Costos compartidos para las visitas a los Departamentos de emergencia.

El Costo compartido para otros Servicios de emergencia y Atención de posestabilización con cobertura es el Costo compartido que debería pagar si los Servicios no fueran Servicios de emergencia o Atención de posestabilización. Por ejemplo, si se hospitalizara al Miembro en un Hospital fuera del plan para la Atención de posestabilización y nosotros otorgamos una autorización previa para esa atención, el Costo compartido sería el que se encuentra detallado en “Atención para pacientes hospitalizados”.

Servicios sin cobertura en esta sección “Servicios de emergencia”

La cobertura para los siguientes Servicios se describe en otras secciones de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura: Atención de seguimiento y otros Servicios

que no sean Servicios de emergencia o Atención de posestabilización descritos en esta sección “Servicios de emergencia” (consulte la sección “Beneficios y costos compartidos” para obtener información

sobre cobertura, sujeto a la sección “Exclusiones, limitaciones, coordinación de beneficios, y reducciones”).

Atención urgente fuera del área (consulte “Atención urgente fuera del área” en el título “Atención urgente” en esta sección de “Servicios de emergencia y cuidados urgentes”).

Atención Urgente Dentro del Área de servicio Una necesidad de Atención Urgente requiere atención médica inmediata aunque no sea un problema médico de emergencia. Si considera que el Miembro necesita atención urgente, llame al número de teléfono para citas o consejos del Centro del plan que corresponda. Consulte Su Guía para obtener los números de teléfono para citas y consejos.

Atención urgente fuera del área. Si el Miembro necesita Atención urgente debido a una enfermedad o lesión imprevistas o a la complicación inesperada de una afección existente (incluido un embarazo), cubrimos los Servicios Necesarios desde el punto de vista médico que reciba de un Proveedor fuera del plan para evitar el deterioro grave de su salud (o la del bebé por nacer) si se cumplen todas estas condiciones: El Miembro recibe los Servicios de

Proveedores fuera del plan mientras se encuentra temporalmente fuera del Área de servicio de su Región base.

El Miembro creyó razonablemente que su salud (o la de su bebé por nacer) podría deteriorarse gravemente si retrasara el tratamiento hasta haber regresado al Área de servicio de su Región base

Un miembro no necesita autorización previa para recibir Atención urgente fuera del área. Cubrimos la Atención urgente fuera del área que el miembro reciba de Proveedores fuera del plan siempre que los Servicios tengan cobertura según la sección “Beneficios y costos compartidos” (sujeto a la sección “Exclusiones,



limitaciones, coordinación de beneficios, y reducciones”) si el Miembro los hubiere recibido de los Proveedores del plan.

Costo Compartido

El costo compartido para la Atención urgente con cobertura es el costo compartido requerido por los Servicios que presten los Proveedores del plan según se describe en la sección “Beneficios y costos compartidos”:

Consulte “Atención para pacientes externos” para obtener información sobre el Costo compartido para las consultas y los exámenes de Atención urgente

El Costo compartido para la Atención urgente es igual al que pagaría si los Servicios no fueran de Atención urgente. Por ejemplo, si la Atención urgente que el Miembro reciba incluye radiografías, el Costo compartido de las radiografías sería igual al Costo compartido de una radiografía según se describe en “Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos”

Servicios sin cobertura en esta sección “Atención urgente”

La cobertura para los siguientes Servicios se describe en otras secciones de este Acuerdo deMembresía y Evidencia de Cobertura: Atención de seguimiento y otros Servicios

que no sean Atención urgente o Atención urgente fuera del área descritos en esta sección “Atención urgente” (consulte la sección “Beneficios y costos compartidos”, sujeto a la sección “Exclusiones, limitaciones, coordinación de beneficios y reducciones” para obtener información sobre la cobertura)

Pago y reembolso

Si un Miembro recibe Servicios de emergencia, Atención de posestabilización, o Atención urgente fuera del área por parte de un Proveedor fuera del plan según se describe en esta sección

de “Servicios de emergencia y Atención urgente”, o Servicios de ambulancia descritos en “Servicios de ambulancia” en la sección “Beneficios y costos compartidos”, usted deberá pagar al proveedor y presentar una reclamación de reembolso, salvo que el proveedor acepte facturarnos a nosotros. Además, es posible que se le pida que pague y presente una reclamación por cualquier Servicio que le ordene un Proveedor fuera del plan como parte de los Servicios con cobertura de emergencia, de Atención de posestabilización y de Atención urgente fuera del área, aunque reciba los Servicios de un Proveedor del plan, como una Farmacia del plan. Reduciremos los pagos que le hagamos a usted o al Proveedor que no pertenezca al plan aplicando el costo compartido.

Cómo presentar una reclamación

Para presentar una reclamación de pago o reembolso, debe hacer lo siguiente: Enviarnos el formulario de reclamación

completo lo antes posible. Para obtener un formulario de reclamación, puede visitar nuestro sitio en internet kp.org (en inglés con información en español), o llamar al número sin costo de nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros al 1-800-464-4000 o al 1-800-390-3510 (línea TTY 1-800-777-1370). Uno de nuestros representantes le atenderá con gusto si necesita ayuda para llenar nuestro formulario de reclamaciones

Si ha pagado los Servicios, debe enviarnos el formulario de reclamación e incluir todas las facturas y recibos del Proveedor fuera del plan.

Para solicitar que paguemos a un proveedor fuera del plan por Servicios recibidos, debe enviarnos el formulario de reclamación e incluir todas las facturas del Proveedor fuera del plan. Si el Proveedor fuera del plan dice que presentará la reclamación, usted sigue siendo responsable de asegurarse de que recibamos todo lo necesario para procesar la solicitud de pago. Si recibe una factura por Servicios con cobertura del Proveedor que no pertenezca al plan (además del Costo compartido que le corresponda pagar), llame


al número sin costo de nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros al 1-800-390-3510 para recibir ayuda.

Envíe el formulario de reclamación completo y todas las facturas y recibos a la siguiente dirección tan pronto como sea posible después de recibir la atención:

Para los miembros del Norte de California: Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Claims Department (Departamento de reclamaciones) P.O. Box 12923 Oakland, CA 94604-2923

Para los miembros del Sur de California: Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Claims Department (Departamento de reclamaciones) P.O. Box 7004 Downey, CA 90242-7004

Si le pedimos que proporcione información o llene un documento en relación con su reclamación, debe enviar todo a nuestro Departamento de Reclamaciones a la dirección antes indicada. Por ejemplo, es posible que le pidamos que nos envíe formularios de reclamaciones completos, consentimientos para la divulgación de expedientes médicos, reclamaciones por cualquier otro beneficio al que pueda tener derecho, o la verificación de su viaje o itinerario. Le enviaremos nuestra decisión por escrito en los 45 días hábiles posteriores a la fecha en que recibamos la reclamación, a menos que le informemos que necesitamos información adicional de usted o del Proveedor fuera del plan. Si solicitamos información adicional, le enviaremos nuestra decisión por escrito antes de transcurridos 45 días hábiles de la fecha en que recibamos esta información adicional. Si no recibimos la información requerida en el plazo indicado en la carta, tomaremos una decisión basándonos en la información que tengamos. En caso de que nuestra decisión no sea totalmente a su favor, le explicaremos los motivos y cómo presentar una queja formal,

según se describe en “Quejas formales”·en la sección “Resolución de disputas”.

Beneficios y costos compartidos Cubrimos los Servicios que se describen en la sección “Beneficios y costos compartidos”, sujeto a la sección “Exclusiones, limitaciones y reducciones”, sólo si se cumplen las siguientes condiciones:

la cobertura del Plan de salud del Miembro está vigente en la fecha en que reciba el Servicio

los Servicios son Necesarios desde el punto de vista médico

los Servicios están incluidos en la siguiente lista: artículos y servicios de atención médica para

atención preventiva artículos y servicios de atención médica para

diagnóstico, evaluación o tratamiento educación para la salud con cobertura de

“Educación para la salud” en esta sección de “Beneficios y costos compartidos”

otros artículos y servicios para la atención médica

Un Médico del Plan presta, ordena, autoriza o dirige los Servicios, excepto que se indique expresamente lo contrario en las secciones que se mencionan a continuación para los siguientes Servicios:

Medicamentos que receten los dentistas según se describe en “Medicamentos recetados, suministros y suplementos para pacientes externos” en la sección “Beneficios y costos compartidos”.

Servicios de ambulancia de emergencia, según se describe en “Servicios de ambulancia” en la sección “Beneficios y costos compartidos”.

Servicios de emergencia, Atención de posestabilización y Atención urgente fuera del área, según se describe en la sección “Servicios de emergencia y Atención urgente”



Anteojos y lentes de contacto que han recetado Proveedores fuera del Plan, según se describe en “Servicios para la visión” en la sección “Beneficios y costos compartidos”.

El miembro recibe los Servicios de un Proveedor del plan dentro el Área de servicio de su Región base, excepto que se indique expresamente lo contrario en las secciones que aparecen más adelante para los siguientes Servicios:

Referencias autorizadas, según se describe en “Cómo obtener una referencia” en la sección “Cómo obtener servicios”

Servicios de ambulancia de emergencia, según se describe en “Servicios de ambulancia” en la sección “Beneficios y costos compartidos”

Servicios de emergencia, Atención de posestabilización y Atención urgente fuera del área, según se describe en la sección “Servicios de emergencia y Atención urgente”

Cuidados paliativos, según se describe en “Cuidados paliativos” en la sección “Beneficios y costos compartidos”.

Medical Group ha otorgado una autorización previa para los Servicios en caso de que se requieran según lo establecido en “Proceso de autorización de Medical Group para ciertas referencias” en la sección “Cómo obtener servicios”

Los únicos Servicios con cobertura conforme a este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura son los que se indican en esta sección “Beneficios y costos compartidos”, sujetos a las exclusiones y limitaciones que se describen allí y a todas las cláusulas incluidas en la sección “Exclusiones, limitaciones y reducciones”. Dicha sección abarca las exclusiones, limitaciones y reducciones que se aplican a todos los Servicios que en otras circunstancias tendrían cobertura. Los casos en que se aplique una exclusión o limitación sólo a un beneficio en particular se señalan en la descripción de ese beneficio, en la sección “Beneficios y costos compartidos”. Además, consulte: La sección de “Servicios de emergencia y

Atención urgente” para obtener información sobre cómo acceder a los Servicios de

emergencia, la Atención de posestabilización y la Atención urgente fuera del área con cobertura

Su Guía, para obtener información sobre los Servicios con cobertura disponibles en cada Centro del plan de su área; porque algunos centros sólo ofrecen ciertos tipos específicos de Servicios con cobertura

Costo Compartido

Reglas generales, ejemplos y excepciones

Los Costos compartidos que un Miembro deberá pagar por los Servicios con cobertura serán los mismos vigentes en la fecha en que reciba los Servicios, con las siguientes excepciones:

Si un Miembro recibe Servicios con cobertura para pacientes hospitalizados o en un Centro de enfermería especializada en la fecha de vigencia de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, usted paga el Costo compartido vigente en la fecha de admisión del Miembro hasta que le den de alta hospitalaria si los Servicios tenían cobertura en la evidencia de cobertura del Plan de salud anterior del Miembro y si no existió ninguna interrupción en la cobertura. Sin embargo, si los Servicios no tenían cobertura según la evidencia de cobertura del Plan de salud anterior del Miembro o si existió una interrupción en la cobertura, usted paga el Costo compartido vigente en la fecha en que el Miembro reciba los Servicios.

Si se trata de artículos que se soliciten con anticipación, debe pagar el Costo compartido vigente en la fecha en la que se haga el pedido (aunque no cubriremos el artículo si el Miembro no tiene cobertura para dicho artículo el día que lo reciba) y tal vez deba pagar el Costo compartido cuando se ordene el artículo. En el caso de medicamentos recetados para pacientes externos, la fecha del pedido es la fecha en


que la farmacia procesa el pedido después de haber recibido toda la información necesaria para surtir la receta.

Recepción de facturas. En la mayoría de los casos, le pediremos que efectúe un pago del Costo compartido del Miembro en el momento en que se registre. Recuerde que es posible que este pago cubra solamente una parte del total del Costo compartido de los Servicios con cobertura que el Miembro reciba, y que le facturaremos las cantidades adicionales de Costo compartido que corresponda. Los siguientes son ejemplos de cuándo es posible que reciba una factura:

El Miembro recibe Servicios durante su visita que no fueron programados cuando realizó su pago al registrarse. Por ejemplo, si el Miembro estaba programado para recibir tratamiento por un problema existente, cuando se registre le pediremos que pague el Costo compartido que corresponda a estos Servicios. Si durante su visita del Miembro el proveedor detecta otro problema de salud, es posible que realice o le indique otros Servicios no programados para diagnosticar su problema. Tal vez deba pagar otras cantidades de Costo compartido por estos Servicios adicionales no programados, además de la cantidad de Costo compartido que pagó al registrarse para el tratamiento del problema que el Miembro ya tenía.

El Miembro recibe Servicios de un segundo proveedor durante su visita que no fueron programados cuando realizó su pago al registrarse. Por ejemplo, si el Miembro estaba programado para recibir un examen de diagnóstico, cuando se registre le pediremos que pague el Costo compartido que corresponda a estos Servicios. Si durante el examen de diagnóstico del Miembro su proveedor confirma que existe un problema de salud, tal vez solicite la ayuda de otro proveedor para que realice más Servicios no programados (por ejemplo, un procedimiento ambulatorio). Tal vez deba pagar otras cantidades de

Costo compartido por estos Servicios no programados del segundo proveedor, además de la cantidad de Costo compartido que pagó al registrarse para el examen de diagnóstico del Miembro.

El Miembro acude para recibir Servicios de atención preventiva y durante su visita recibe Servicios de atención no preventiva que no estaban programados cuando pagó al registrarse. Por ejemplo, si el Miembro viene a realizarse un examen de mantenimiento de rutina, cuando se registre le pediremos que pague el Costo compartido que corresponda a estos Servicios (el Costo compartido puede ser “sin costo”). Si durante el examen físico de mantenimiento de rutina del Miembro su proveedor encuentra un problema de salud, tal vez le ordene Servicios no preventivos para diagnosticarlo (por ejemplo, análisis de laboratorio). Tal vez deba pagar otras cantidades de Costo compartido por estos Servicios no preventivos que se realizaron para diagnosticar el problema del Miembro, además de la cantidad de Costo compartido que pagó al registrarse para el examen de mantenimiento de rutina del Miembro.

Al registrarse usted solicita que le facturemos parte o el total del costo compartido de los Servicios que recibirá el Miembro y nosotros aceptamos facturarle.

En algunos casos, no le pediremos que realice el pago al registrarse y le facturaremos los costos compartidos. Por ejemplo, algunos Departamentos de laboratorio no cobran los pagos al registrarse sino que los facturan. Servicios sin cobertura. Si el Miembro recibe Servicios sin cobertura según este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, es posible que tenga que pagar todo el precio de esos Servicios. Los Pagos que haga por los Servicios sin cobertura no cuentan como Costo compartido.

Copagos y coseguros En la sección “Beneficios y Costos Compartidos”, se describen todos los Copagos y Coseguros que debe pagar por cada Servicio con cobertura.



Pago directo máximo anual Según se establece en este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, corresponde un límite para el monto total de Costo compartido que debe pagar en un año calendario por todos los Servicios con cobertura que se indican a continuación que un Miembro reciba durante el mismo año calendario. El límite es una de las siguientes cantidades: $250 por año calendario cuando se inscribe

solamente el titular, (una familia de un Miembro).

$250 por año calendario para cualquier Miembro en una familia de dos o más Miembros.

$500 por año calendario para una familia completa de dos o más Miembros.

Si un Miembro pertenece a una Familia de dos o más miembros, alcanzarán el pago directo máximo anual cuando cualquiera de los Miembros llegue al máximo por un Miembro individual o cuando la Familia alcance el máximo de Familia. Por ejemplo, supongamos que un miembro ha alcanzado el máximo de $250. Para Servicios sujetos al máximo, no pagarán más Costo compartido durante el resto del año calendario, pero todos los demás Miembros de la Familia deben seguir pagando el Costo compartido durante el año calendario hasta alcanzar el máximo de $500.

Pagos que se incluyen para alcanzar el máximo. Los Copagos y coseguros que pague por los siguientes Servicios se cuentan para el pago directo máximo anual:

Medicamentos administrados.

Servicios de ambulancia.

Productos de amino ácidos modificados que se utilicen para tratar defectos congénitos del metabolismo de los aminoácidos (como la fenilcetonuria).

Suministros y equipos para pruebas de diabetes y dispositivos para la administración de insulina.

Visitas al Departamento de emergencia.

Atención médica en el hogar.

Cuidados paliativos.

Atención hospitalaria.

Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales.

Programas de tratamiento psiquiátrico intensivo.

Cirugía ambulatoria.

Dispositivos protésicos y ortopédicos.

Servicios realizados durante una visita al consultorio (incluidos los Servicios profesionales, como tratamiento de diálisis, programas y asesoramiento sobre educación para la salud y terapia física, ocupacional y del habla).

Atención en un centro de enfermería especializada.

Los Copagos y el Coseguro que pague por los Servicios no incluidos en la lista anterior no se aplican al pago directo máximo anual. Debe pagar los Copagos o el Coseguro para estos Servicios aunque el Miembro ya haya alcanzado el pago directo anual máximo.

Cómo llevar un control del pago máximo. Cuando pague un Costo compartido que se aplique al Pago directo anual máximo, pida el recibo y guárdelo. Cuando la suma de los recibos alcance el monto del pago directo máximo anual, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros para saber dónde debe presentar sus recibos. Cuando lo haga, le entregaremos un documento que indica que no debe pagar más Costos compartidos por los Servicios sujetos al pago directo máximo anual hasta el final del período de membresía.

Servicios de atención preventiva

Cubrimos una amplia variedad de Servicios de atención preventiva. Esta sección de “Servicios de atención preventiva” explica el Costo


compartido para algunos Servicios de atención preventiva aunque no explica la cobertura. Estos Servicios de atención preventiva quedan sujetos a todos los requisitos de cobertura que se describen en otras partes de la sección “Beneficios y costos compartidos”, y todas las cláusulas de la sección “Exclusiones, limitaciones, coordinación de beneficios y reducciones”. Por ejemplo, cubrimos los análisis de laboratorio de rutina para pacientes externos que se mencionan en esta sección de “Servicios de atención preventiva” solamente si tienen cobertura en la sección “Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos” sujetos a la sección “Exclusiones, limitaciones, coordinación de beneficios y reducciones”.

Cubrimos sin costo los Servicios de atención preventiva incluidos en el listado de Servicios de atención preventiva de la reforma de atención médica para los miembros inscritos en nuestras Regiones de California. Este listado está sujeto a cambios en cualquier momento y puede obtenerlo en nuestro sitio en Internet kp.org/prevention (en inglés) o solicitarlo a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros. Si recibe algún otro Servicio con cobertura durante una visita que incluya Atención preventiva, deberá pagar los Costos compartidos correspondientes a estos otros Servicios.

Los siguientes son ejemplos de Servicios de atención preventiva que están incluidos en nuestra lista de Servicios de atención preventiva de la reforma de atención médica:

pruebas de refracción y exámenes preventivos de la visión

asesoramiento y programas sobre planificación familiar

sigmoidoscopias flexibles y colonoscopias de detección

asesoramiento y programas de educación para la salud

exámenes y pruebas de audición inmunizaciones (incluidas las vacunas) que

se apliquen en un Consultorio del plan asesoramiento preventivo, por ejemplo para

prevenir enfermedades de transmisión sexual (ETS)

servicios preventivos de rutina de diagnóstico por imágenes, como: detección de aneurisma de la aorta

abdominal densitometrías óseas mamografías

exámenes físicos de rutina, incluidos los exámenes de la mujer sana

pruebas preventivas de rutina de detección fotográfica de trastornos de la retina

exámenes de atención prenatal y primer examen y consulta de seguimiento de posparto

pruebas de tuberculosis exámenes del niño sano de atención

preventiva (hasta los 23 meses de vida) Las pruebas y los análisis de laboratorio

preventivos de rutina siguientes: pruebas de detección de cáncer de cuello

del útero pruebas de colesterol (perfil y grupo de

pruebas de lípidos) pruebas de detección de la diabetes

(análisis de glucosa en sangre en ayunas) pruebas de sangre oculta en heces pruebas del VIH pruebas de antígeno prostático específico pruebas de ciertas enfermedades de

transmisión sexual (ETS)

Atención para pacientes externos

Ofrecemos cobertura para los siguientes servicios de atención de pacientes externos, sujetos a la



aplicación de los Costos Compartidos correspondientes:

Consultas, exámenes y tratamientos de atención primaria y especializada (diferentes a los descritos a continuación en esta sección de “Atención para pacientes externos”): copago de $5 por visita

Servicios de atención preventiva:

exámenes físicos de mantenimiento de rutina, incluidos los exámenes de la mujer sana: sin costo.

exámenes preventivos del niño sano para los Miembros hasta los 23 meses: sin costo.

asesoramiento sobre planificación familiar o consultas para obtener implantes internos de anticonceptivos de liberación gradual o dispositivos intrauterinos (DIU) recetados de acuerdo con las disposiciones de nuestro formulario de medicamentos: sin costo.

después de una confirmación del embarazo, la serie normal de exámenes preventivos de atención prenatal regularmente programados y el primer examen y consulta de seguimiento de postparto: sin costo.

prueba de abuso de sustancias y alcohol: sin costo.

exámenes de detección de desarrollo para el diagnóstico y la evaluación de posibles retrasos del crecimiento: sin costo.

inmunizaciones (incluidas las vacunas) que se le apliquen en un Consultorio del plan: sin costo.

sigmoidoscopias flexibles: sin costo. colonoscopías de detección: sin costo.

Inyecciones antialérgicas (incluido el suero antialérgico): copago de $3 por visita

Cirugía ambulatoria y otros procedimientos ambulatorios: copago de $5 por procedimiento

Interrupción voluntaria del embarazo: copago de $5 por procedimiento

Terapia física, ocupacional y del habla: copago de $5 por visita

Terapia física, ocupacional y del habla recibida a través de un programa organizado de rehabilitación multidisciplinaria de tratamiento diurno: copago de $5 por procedimiento

Consultas, exámenes y tratamientos de Atención urgente: copago de $5 por visita Visitas al Departamento de emergencia: copago

de $35 por visita. El Copago del Departamento de Emergencia no se aplica si se admite al Miembro directamente como paciente hospitalizado para recibir los Servicios con cobertura, o si se lo admite para observación y después como paciente hospitalizado para recibir los Servicios con cobertura (para obtener información sobre atención de pacientes hospitalizados, consulte el título “Atención para pacientes hospitalizados” en la sección “Beneficios y Costos Compartidos”). Sin embargo, el Copago del Departamento de Emergencia no se aplica si se admite al Miembro para observación, pero no como paciente hospitalizado.

Visitas a domicilio de un Médico del plan (o una enfermera titulada que sea Proveedora del plan) dentro del Área de servicio de su Región base, cuando el médico del plan determine que acudir al hogar del Miembro es la mejor forma de administrar la atención: sin costo.

Servicios de acupuntura (habitualmente proporcionados solamente para el tratamiento de náuseas o como parte de un programa integral de control del dolor para tratar el dolor crónico): copago de $5 por visita

Sangre, productos derivados de sangre y su administración: sin costo.

Medicamentos administrados (medicamentos, inyectables, materiales radioactivos utilizados para fines terapéuticos y materiales para pruebas y tratamiento contra las alergias) que se receten de acuerdo con las disposiciones de nuestro formulario, si se requiere administración u observación por parte de personal médico y se administran al Miembro en un Consultorio del plan o durante las visitas a domicilio: sin costo.


Es posible que algunos tipos de consultas y exámenes para pacientes externos estén disponibles como citas de grupo, que cubrimos con un copago de $2 por visita.

Servicios sin cobertura en esta sección “Atención para pacientes externos” Los siguientes tipos de Servicios para pacientes externos tienen cobertura solamente como se describe en estos títulos en esta sección de “Beneficios y costos compartidos”: Cirugía bariátrica Servicios de farmacodependencia Servicios dentales y de ortodoncia Atención para diálisis Equipo médico duradero para uso en el hogar Educación para la Salud Servicios para la audición Atención médica en el hogar Cuidados paliativos Servicios de salud mental. Suministros para ostomía y urología. Diagnóstico por imágenes, laboratorio y

procedimientos especiales para pacientes externos Medicamentos recetados, suministros y

suplementos para pacientes externos Dispositivos protésicos y ortopédicos Cirugía reconstructiva Servicios asociados con estudios clínicos Servicios para trasplantes Servicios para la visión.

Atención para pacientes hospitalizados

Cubrimos los siguientes Servicios para pacientes hospitalizados sin costo en un Hospital del Plan, cuando se trata de Servicios que los hospitales generales de atención de problemas médicos agudos dentro del Área de

servicio de la Región base del Miembro prestan de manera estándar y habitual: Habitación y comida, incluida una habitación

privada si fuera Necesaria desde el punto de vista médico.

Atención especializada y unidades de cuidados críticos.

Atención general y especializada de enfermería.

Quirófanos y salas de recuperación. Servicios de Médicos del plan, incluidas las

consultas y el tratamiento por parte de especialistas.

Anestesia. Medicamentos recetados de acuerdo con las

pautas de nuestro formulario de medicamentos (para ver información sobre los medicamentos que se recetan al Miembro cuando recibe el alta hospitalaria, consulte el título “Medicamentos recetados, suministros y suplementos para pacientes ambulatorios” en la sección “Beneficios y Costos Compartidos”).

Materiales radioactivos utilizados para fines terapéuticos.

Equipo médico duradero y suministros médicos.

Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales.

Sangre, productos derivados de sangre y su administración.

Atención de obstetricia y partos (incluidas las cesáreas). Nota: Si el Miembro recibe el alta hospitalaria dentro de las 48 horas después del parto (o de 96 horas si es por cesárea), es posible que el Médico del plan le indique una consulta de seguimiento para el Miembro y el recién nacido a realizarse dentro de las 48 horas después del alta hospitalaria (para obtener información sobre las visitas después de recibir el alta hospitalaria, consulte el título “Atención para pacientes externos” en la sección “Beneficios y Costos Compartidos”).



Terapia física, ocupacional y del habla (incluido el tratamiento en un programa organizado de rehabilitación interdisciplinaria).

Terapia respiratoria.

Servicios sociales médicos y planificación del alta hospitalaria.

Servicios sin cobertura según esta sección “Atención para pacientes hospitalizados”. Los siguientes tipos de Servicios para pacientes hospitalizados tienen cobertura solamente según se describe en estos títulos en esta sección de “Beneficios y Costos Compartidos”: Cirugía bariátrica Servicios de farmacodependencia Servicios dentales y de ortodoncia Atención para diálisis Cuidados paliativos Servicios de salud mental Dispositivos protésicos y ortopédicos Cirugía reconstructiva Servicios asociados con estudios clínicos Atención en centros de enfermería

especializada Servicios para trasplantes

Servicios de ambulancia

Emergencias

Cubrimos sin costo los Servicios de emergencia de una ambulancia autorizada en cualquier lugar del mundo sin autorización previa (incluido el transporte a través de un sistema de respuesta de emergencias 911 donde esté disponible) en las siguientes situaciones:

Una persona razonable habría creído que el problema médico es un Problema médico de emergencia que requería Servicios de ambulancia.

Su médico tratante determina que debe ser trasladado a otro centro porque su Problema médico de emergencia no se ha Estabilizado y la atención que necesita no está disponible en el centro de tratamiento.

Si recibe Servicios de ambulancia de emergencia que no ordena un Proveedor del plan debe pagar al proveedor y presentar una reclamación de reembolso a menos que el proveedor acepte facturarnos. Para obtener información sobre cómo presentar una reclamación de reembolso, consulte el título “Pago y reembolso” en la sección “Servicios de Emergencia y Atención Urgente”.

Servicios que no sean de emergencia Dentro del Área de servicio de la Región base de un Miembro, cubrimos sin costo los Servicios que no sean de emergencia de ambulancia y de traslado psiquiátrico en camioneta (van), si un Médico del plan determina que el problema del Miembro requiere del Servicio que sólo una ambulancia autorizada (o camioneta para pacientes de psiquiatría) puede proporcionar, y que el uso de otros medios de transporte podría poner en riesgo la salud del Miembro. Se ofrece cobertura para estos Servicios solo si el vehículo transporta al Miembro desde o hacia un centro que preste Servicios con cobertura.

Exclusión en los servicios de ambulancia Traslado en automóvil, taxi, autobús, camioneta

(van) equipada para el transporte en camilla o silla de ruedas y cualquier otro medio de transporte (excepto una camioneta para pacientes psiquiátricos o ambulancia autorizadas), aunque sea el único medio de transporte para visitar a un Proveedor del plan.

Cirugía bariátrica

Cubrimos la atención para pacientes hospitalizados relacionada con los procedimientos quirúrgicos bariátricos (entre


los que se incluyen habitación y comidas, diagnóstico por imágenes, laboratorio, procedimientos especiales y Servicios del Médico del plan) cuando se realizan para tratar la obesidad por modificación del tracto gastrointestinal para reducir la ingesta y absorción de nutrientes, si se cumplen todos los requisitos mencionados a continuación:

Completa el programa educativo prequirúrgico de preparación aprobado por Medical Group con respecto a los cambios de estilo de vida necesarios para el éxito a largo plazo de la cirugía bariátrica.

Un Médico del plan especialista en atención bariátrica determina que la cirugía es Necesaria desde el punto de vista médico.

Por los Servicios con cobertura relacionados con procedimientos quirúrgicos bariátricos que reciba, deberá pagar el Costo Compartido que pagaría si los Servicios no estuviesen asociados con un procedimiento quirúrgico bariátrico. Por ejemplo, consulte “Atención para pacientes hospitalizados” en la sección “Beneficios y costos compartidos” para conocer el Costo compartido que se aplica para la atención para pacientes hospitalizados. Si vive a 50 millas o más del centro al que se lo ha referido para una cirugía bariátrica con cobertura, se le reembolsarán ciertos gastos de viaje y alojamiento si recibe una autorización previa y por escrito de Medical Group y nos envía la documentación adecuada, incluidos los recibos. No obstante, no se le reembolsará ningún gasto de viaje o alojamiento si se le ofreció una referencia para un centro que esté a menos de 50 millas de su hogar. Reembolsaremos los gastos documentados y autorizados de traslado y alojamiento de la siguiente manera:

transporte para usted desde y hacia el centro hasta un máximo de $130 por viaje de ida y vuelta para un máximo de tres viajes (una visita prequirúrgica, la cirugía y una visita de seguimiento), incluido todo traslado para el que ofrezcamos reembolso de acuerdo con cualquier otra evidencia de cobertura

transporte para un acompañante desde y hacia el centro hasta un máximo de $130 por viaje de ida y vuelta por un máximo de dos viajes (la cirugía y una visita de seguimiento), incluido todo traslado para el que ofrezcamos reembolso de acuerdo con cualquier otra evidencia de cobertura

una habitación doble de hotel para usted y un acompañante con un costo máximo de $100 al día para la visita prequirúrgica y la visita de seguimiento, hasta dos días por viaje, incluido todo arreglo de alojamiento para el que ofrezcamos reembolso de acuerdo con cualquier otra evidencia de cobertura

El alojamiento para el acompañante no debe superar $100 al día durante la estadía completa para la cirugía, máximo cuatro días, incluido todo arreglo de alojamiento para el que ofrezcamos reembolso de acuerdo con cualquier otra evidencia de cobertura.

Servicios sin cobertura bajo la sección “Cirugía bariátrica” La cobertura para los siguientes servicios se describe en estos títulos de esta sección de “Beneficios y costos compartidos”: Medicamentos recetados para pacientes

externos (consulte “Medicamentos, suministros y suplementos recetados para pacientes externos”).

Medicamentos administrados a pacientes externos (consulte “Atención para pacientes externos”).

Servicios de farmacodependencia

Desintoxicación para pacientes hospitalizados

Ofrecemos cobertura sin costo para la hospitalización en un Hospital del plan solo para el tratamiento médico de síntomas de abstinencia, incluidos habitación y comida, Servicios del Médico del plan, medicamentos,



educación, asesoramiento y Servicios de recuperación de la dependencia.

Atención de farmacodependencia para pacientes externos

Ofrecemos cobertura para los siguientes Servicios para el tratamiento de farmacodependencia:

Programas de tratamiento diurno

Programas intensivos para pacientes externos

Asesoramiento individual y grupal sobre farmacodependencia.

Tratamiento médico para los síntomas de abstinencia

Para recibir estos Servicios con cobertura debe pagar:

evaluación y tratamiento individuales para farmacodependencia: copago de $5 por visita

tratamiento grupal de farmacodependencia: copago de $2 por visita

Ofrecemos cobertura sin costo para el tratamiento prolongado con metadona para miembros embarazadas, durante el embarazo y por dos meses después del parto, en un centro de tratamiento aprobado por Medical Group. No cubrimos el tratamiento de mantenimiento con metadona en ninguna otra circunstancia.

Servicios de recuperación residencial de transición

Ofrecemos cobertura hasta por 60 días por año de contrato para tratamientos de farmacodependencia en centros no médicos de recuperación residencial en transición que cuenten con la aprobación escrita de Medical Group. Ofrecemos cobertura para estos Servicios sin costo. No cubrimos más de 120 días de atención con cobertura en cualquier período de cinco años calendario consecutivos. Estos establecimientos ofrecen asesoramiento y servicios de apoyo en un ambiente estructurado.

Servicios sin cobertura según la sección “Servicios de farmacodependencia”

La cobertura para los siguientes Servicios se describe en estos títulos de la sección de “Beneficios y costos compartidos”:

medicamentos autoadministrados para pacientes externos (consulte “Medicamentos, suministros y suplementos recetados para pacientes externos”).

análisis de laboratorio para pacientes externos (consulte “Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos”).

Exclusión en los servicios de farmacodependencia

Los servicios en un centro especializado para el tratamiento del alcoholismo, el abuso de sustancias o la drogadicción, excepto según se describe en la sección “Servicios de farmacodependencia”.

Servicios dentales y de ortodoncia

DeltaCare USA

Los niños inscritos en nuestro Plan de Salud Infantil serán inscritos automáticamente en un plan dental de la HMO (Health Maintenance Organization, Organización para el Mantenimiento de la Salud) de DeltaCare USA y se les asignará un dentista en su área que acepte nuevos pacientes. DeltaCare USA está administrado por Delta Dental of California. Deberá recibir por correo un paquete de membresía de DeltaCare USA dentro de las cuatro semanas posteriores a la inscripción de su hijo en el Plan de Salud Infantil de Kaiser Permanente. Si tiene preguntas específicas sobre la estructura de beneficios, las limitaciones o las exclusiones de su plan de DeltaCare, comuníquese con el departamento de Servicio al cliente de Delta Dental al 1-888-335-8227.


Servicios dentales para radioterapia

Ofrecemos cobertura para exámenes dentales, radiografías, tratamientos con fluoruro y extracciones necesarias para preparar la mandíbula para radioterapia contra el cáncer en la cabeza o cuello, si un Médico del plan presta los Servicios o si Medical Group autoriza una referencia para consultar a un dentista (como se describe en “Proceso de autorización de Medical Group para ciertas referencias” en “Cómo obtener una referencia” de la sección “Cómo obtener servicios”).

Anestesia dental

Para los procedimientos dentales que se realicen en un Centro del plan, ofrecemos anestesia general y los Servicios del centro asociados con la anestesia si se cumplen todas las siguientes condiciones:

El Miembro tiene menos de 7 años, tiene una discapacidad del desarrollo o su salud se ve comprometida.

Debido al estado de salud o problema médico subyacente del Miembro, el procedimiento dental debe realizarse en un hospital o centro de cirugía para pacientes externos.

En circunstancias normales, el procedimiento dental no requeriría el uso de anestesia.

No cubrimos ningún otro Servicio asociado al procedimiento dental, como los Servicios del dentista.

Servicios dentales y de ortodoncia para el tratamiento del paladar hendido

Ofrecemos cobertura para extracciones dentales, procedimientos dentales necesarios para preparar la boca para una extracción, y Servicios de ortodoncia, si se cumplen todos los siguientes requisitos:

Los Servicios son una parte integral de la cirugía reconstructiva de paladares hendidos cubiertos según se describe en “Cirugía

reconstructiva” en esta sección de “Beneficios y Costos Compartidos”.

Un Proveedor del plan proporciona los Servicios o Medical Group autoriza una referencia para un Proveedor fuera del plan (según se describe en “Proceso de autorización de Medical Group para ciertas referencias” en el título “Cómo obtener una referencia” de la sección “Cómo obtener Servicios”).

Costo compartido para los Servicios dentales y de ortodoncia

Usted paga las siguientes cantidades para los Servicios dentales y de ortodoncia con cobertura según esta sección “Servicios dentales y de ortodoncia”:

Atención para pacientes hospitalizados: sin costo.

Consultas, exámenes y tratamientos para pacientes externos: copago de $5 por visita

cirugía ambulatoria y otros procedimientos ambulatorios: copago de $5 por procedimiento

Servicios sin cobertura bajo esta sección “Servicios dentales y de ortodoncia” La cobertura para los siguientes Servicios se describe en estos títulos de la sección de “Beneficios y costos compartidos”: Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio

y procedimientos especiales para pacientes externos (consulte “Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos”).

Medicamentos administrados para pacientes externos (consulte “Atención para pacientes externos”), excepto los que estén cubiertos en “Anestesia dental” en esta sección “Servicios dentales y de ortodoncia”.

Medicamentos recetados para pacientes externos (consulte “Medicamentos, suministros y suplementos recetados para pacientes externos”).



Atención para diálisis

Ofrecemos cobertura de Servicios de diálisis para problemas agudos y crónicos si se cumplen todas las siguientes condiciones:

Los Servicios se prestan dentro del Área de Servicios de la Región base del Miembro.

El Miembro cumple todos los criterios médicos que han establecido Medical Group y el centro donde se realice la diálisis.

Un Médico del plan proporciona una referencia por escrito para que se administre atención en el centro.

Una vez que haya recibido la capacitación adecuada en el centro de diálisis que se designe, también cubrimos sin costo el equipo y los suministros médicos que se requieran para la hemodiálisis en el hogar y para la diálisis peritoneal en el hogar dentro del Área de Servicio de la Región base del Miembro. La cobertura se limita al artículo de equipo o los suministros estándar que satisfagan de forma apropiada sus necesidades médicas. Decidiremos si rentaremos o compraremos el equipo y los suministros, y seleccionaremos al proveedor. Deberá devolvernos el equipo y los suministros médicos sin utilizar o pagar el precio justo de mercado por ellos cuando ya no tengan cobertura.

Para recibir estos Servicios con cobertura relacionados con la diálisis deberá pagar:

Atención de diálisis para pacientes hospitalizados: sin costo.

Una visita de rutina para pacientes externos al mes con el equipo multidisciplinario de nefrología para una consulta, exámen o tratamiento: sin costo.

Tratamiento de hemodiálisis en un centro del plan: copago de $5 por visita

Todas las otras consultas, los exámenes y los tratamientos para pacientes externos: copago de $5 por visita

Servicios sin cobertura en esta sección “Atención para diálisis”

La cobertura para los siguientes Servicios se describe en estos títulos de esta sección de “Beneficios y costos compartidos”:

Equipo médico duradero para uso en el hogar (consulte “Equipo médico duradero para uso en el hogar”)

Análisis de laboratorio para pacientes externos (consulte “Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos”).



Exclusiones en atención para diálisis.

Elementos, suministros y equipos para comodidad, conveniencia o lujo.

Los artículos no médicos, como generadores o accesorios para hacer portátil para viajes el equipo de diálisis en el hogar.

Equipo médico duradero para uso en el hogar Dentro del Área de servicio de la Región base del Miembro, ofrecemos cobertura de equipo médico duradero para uso en el hogar de los Miembros (o en otro lugar que utilice como residencia), de acuerdo con las disposiciones de nuestro formulario de equipo médico duradero. El equipo médico duradero para uso en el hogar es un artículo que está destinado para el uso repetido, que se utiliza principal y tradicionalmente para fines médicos, que, en general, no tiene utilidad para una persona que no esté enferma ni lesionada, y que es apropiado para usarse en el hogar.


La cobertura se limita al artículo estándar de equipo que satisfaga de forma apropiada las necesidades médicas del Miembro. El equipo médico duradero con cobertura (incluida la reparación o el reemplazo del equipo con cobertura, a menos que se deba a extravío o uso indebido) se proporciona sin costo. Decidiremos si rentaremos o compraremos el equipo y, seleccionaremos al proveedor. Cuando el equipo ya no tenga cobertura, deberá devolverlo o pagar el precio justo de mercado.

Equipo médico duradero para diabetes Los siguientes equipos y suministros para análisis de sangre para la diabetes y otros dispositivos para la administración de insulina tienen cobertura según la sección “Equipo médico duradero para uso en el hogar”: Monitores de glucosa en sangre y sus

suministros (tiras reactivas para el monitor de glucosa en sangre, lancetas y dispositivos para lancetas).

Bombas de insulina y suministros para operar la bomba.

Fuera del Área de Servicio

No ofrecemos cobertura para la mayoría de los artículos de equipo médico duradero para uso en el hogar fuera del Área de servicio de la Región base del Miembro. Sin embargo, si el Miembro cambia de domicilio fuera del Área de servicio de su Región base, cubriremos los siguientes equipos médicos duraderos (sujetos a los Costos compartidos y demás requisitos de cobertura que se apliquen al equipo médico duradero para uso en el hogar dentro del Área de servicio de la Región base del Miembro) cuando el artículo se proporciona en alguno de los Centros del plan:

bastón estándar de empuñadura curva

muletas estándar

monitores de glucosa en sangre y sus suministros (tiras reactivas para el monitor de glucosa en sangre, lancetas y dispositivos

para lancetas) para análisis de sangre para la diabetes de una Farmacia del Plan

bombas de insulina y suministros para operarlas (no incluye insulina ni ningún otro medicamento) después de haber completado la capacitación y la formación sobre el uso de la bomba

nebulizadores y sus suministros para el tratamiento del asma pediátrico

medidores de flujo máximo de una Farmacia del plan

Acerca de nuestro formulario de equipo médico duradero

Nuestro formulario de equipo médico duradero incluye la lista de artículos aprobados por el Comité Ejecutivo de Evaluación del Formulario de Equipo Médico Duradero para nuestros miembros. Nuestro formulario de equipo médico duradero fue desarrollado por un grupo de trabajo multidisciplinario clínico y operativo con el aporte de Médicos del plan y profesionales médicos con experiencia en el uso de equipo médico duradero (por ejemplo: terapeutas físicos, respiratorios, enterostomales y de atención médica en el hogar). Un Comité Ejecutivo multidisciplinario de Evaluación del Formulario de Equipo Médico Duradero se encarga de revisar el formulario de estos artículos. Este formulario se actualiza periódicamente para reflejar los cambios en las tecnologías y las prácticas clínicas. Llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros si desea saber si un artículo específico está incluido en nuestro formulario de equipo médico duradero.

Las disposiciones de nuestro formulario le permiten obtener equipos médicos duraderos que no aparecen en el formulario (equipos que no se indican en nuestro formulario de equipo médico duradero para una enfermedad del miembro) si el equipo tendría cobertura en otras circunstancias y si Medical Group determinara que es Necesario desde el punto de vista médico como se describe en “Proceso de autorización de Medical Group para ciertas referencias” en



“Cómo obtener una referencia” de la sección “Cómo obtener servicios”.

Servicios sin cobertura según esta sección “Equipo médico duradero para uso en el hogar”


Equipo de diálisis y suministros requeridos para la hemodiálisis en el hogar y para la diálisis peritoneal en el hogar (consulte “Atención para diálisis”)

Suministros para las pruebas de orina asociadas con la diabetes y para los dispositivos de administración de insulina que no sean bombas de insulina (consulte “Medicamentos, suministros y suplementos recetados para pacientes externos”).

Equipo médico duradero relacionado con enfermedades terminales para Miembros que reciben cuidados paliativos con cobertura (consulte “Cuidados paliativos”).

Exclusiones en el equipo médico duradero para uso en el hogar

Elementos o equipos para comodidad, conveniencia o lujo.

Equipo para ejercicio o higiene.

Artículos no médicos, como baños sauna o elevadores.

Modificaciones al hogar o el automóvil de un Miembro

Dispositivos para realizar análisis de sangre y otras sustancias del cuerpo (excepto los monitores de glucosa en sangre para la diabetes y sus suministros).

Monitores electrónicos cardíacos o pulmonares, excepto los monitores de apnea infantil.

Educación para la Salud

Ofrecemos cobertura para una variedad de servicios de asesoramiento en educación para la salud, programas y materiales que su Médico personal del plan u otro Proveedor del plan ofrezca durante una consulta con cobertura según otra parte de esta sección “Beneficios y costos compartidos”.

Además, con el fin de ayudar a los miembros a que participen activamente para proteger y mejorar su salud, cubrimos una variedad de servicios de asesoramiento en educación para la salud, programas y materiales que incluyen programas para dejar de fumar, para manejar el estrés y para tratar enfermedades crónicas (como la diabetes o el asma). Kaiser Permanente también ofrece programas de asesoramiento en educación para la salud y materiales que no tienen cobertura, y es posible que se le pida que pague una tarifa.

Para obtener más información sobre nuestros programas de asesoramiento en educación para la salud comuníquese con el Departamento de Educación para la Salud de su localidad o con nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros, consulte Su Guía, o visite nuestro sitio en Internet kp.org (en inglés, con información en español).


Programas de educación para la salud con cobertura, que pueden incluir programas que se ofrezcan en línea y asesoramiento por teléfono: sin costo.

Asesoramiento individual cuando la visita al consultorio es exclusivamente sobre educación para la salud: sin costo.

Educación para la salud que se proporcione durante un examen o consulta como paciente externo y que se indique en otra parte de esta sección “Beneficios y costos compartidos”:


No se aplicarán Costos compartidos adicionales además del que se requiere en esa otra parte de esta sección “Beneficios y costos compartidos”

Materiales de educación para la salud con cobertura: sin costo.

Servicios para la audición

Ofrecemos cobertura para los siguientes Servicios:

Exámenes de audición preventivos de rutina que sean Servicios de atención preventiva: sin costo.

Exámenes de audición para determinar la necesidad de corrección auditiva: sin costo.

Exámenes de audición para determinar el aparato auditivo más apropiado: sin costo.

Asignación de $1,000 por oído para comprar aparatos auditivos cada 36 meses, siempre y cuando lo recete un Médico o un Proveedor del plan que sea un especialista de oído. Cubriremos los aparatos auditivos para ambos oídos sólo si los dos son necesarios para proporcionar una mejora significativa que no pueda obtenerse con un dispositivo solo. No otorgaremos la Asignación para un aparto auditivo si ya se le proporcionó una asignación (o si el aparato tiene cobertura de otro tipo) en los 36 meses anteriores. Además, la Asignación puede utilizarse sólo en el punto de venta inicial. Si no utiliza toda la Asignación del Miembro en el punto de venta inicial, no podrá utilizarla más adelante.

Visitas para comprobar que el aparato auditivo cumpla con las especificaciones de la receta médica: sin costo.

Consultas y exámenes para la adaptación, el asesoramiento, el ajuste, la limpieza y la inspección después de que expire la garantía: sin costo.

Seleccionaremos al proveedor o vendedor que suministrará el aparato auditivo con cobertura.

La cobertura se limita a los tipos y modelos de aparatos auditivos que el proveedor o vendedor suministren.

Servicios sin cobertura en la sección “Servicios para la audición”


Los Servicios relacionados con los oídos o la audición, excepto los que se describan en esta sección, como atención de pacientes externos para el tratamiento de infecciones del oído y medicamentos recetados para pacientes externos (consulte el título que corresponda en esta sección de “Beneficios y costos compartidos”)

Implantes cocleares y dispositivos auditivos oseointegrados (consulte “Dispositivos protésico y ortopédicos”).

Exclusiones en los servicios para la audición

Audífonos implantados internamente.

Reemplazo de partes y baterías, reparación de aparatos auditivos, reposición de aparatos auditivos perdidos o dañados (es posible que la garantía del fabricante cubra algunos de estos casos).

Atención médica en el hogar

“Atención médica en el hogar” se refiere a los Servicios que presten en el hogar las enfermeras, los trabajadores sociales médicos, los ayudantes para la salud en el hogar y los terapeutas físicos, ocupacionales y del habla. Cubriremos el servicio de atención médica en el hogar sin costo si se cumplen todas las siguientes condiciones:

El miembro está confinado a su hogar (o al hogar de un amigo o pariente).



La enfermedad del Miembro requiere de los servicios de una enfermera y de un terapeuta físico, ocupacional o del habla (los Servicios de ayudantes para la salud en el hogar no tienen cobertura a menos que el Miembro también reciba atención de salud en el hogar con cobertura de una enfermera o un terapeuta físico, ocupacional o del habla que sólo puede proporcionar un proveedor autorizado)

Un Médico del plan determina si que posible supervisar y controlar de manera eficaz la atención médica en el hogar del Miembro en su hogar y que los Servicios se pueden prestarse de forma segura y eficaz en el hogar.

Los Servicios se prestan dentro del Área de Servicios de la Región base del Miembro

Medical Group debe autorizar todo servicio de enfermería u otra atención en el hogar que tenga una duración de por lo menos ocho horas continuas, según se describe en “Proceso de autorización de Medical Group para ciertas referencias” en “Cómo obtener una referencias” en la sección “Cómo obtener servicios” (el procedimiento de autorización no se aplica para servicios de enfermería o de atención en el hogar que duren menos de ocho horas continuas).

Los siguientes tipos de Servicios tienen cobertura solamente según se describe en estos títulos de esta sección de “Beneficios y costos compartidos”: Atención para diálisis Equipo médico duradero para uso en el hogar Suministros para ostomía y urología. Medicamentos recetados, suministros y

suplementos para pacientes externos Dispositivos protésicos y ortopédicos

Exclusiones en la atención médica en el hogar

La atención que un familiar u otra persona sin conocimientos médicos pueda proporcionar de manera segura y eficaz en el hogar después de recibir la capacitación adecuada. Esta atención no está incluida,

independientemente de que la cubriríamos si la proporcionase un profesional médico capacitado en un hospital o Centro de enfermería especializada.

Atención en el hogar si dicho hogar no es un lugar seguro y eficaz para proporcionar tratamiento.

Cuidados paliativos

Los cuidados paliativos son una forma especializada de atención médica interdisciplinaria diseñada para proporcionar servicios mitigantes y aliviar las molestias físicas, emocionales y espirituales de un Miembro que se encuentre en las últimas etapas de su vida debido a una enfermedad terminal. También proporciona apoyo al cuidador principal y a la familia del Miembro. Un Miembro que opte por recibir cuidados paliativos está escogiendo recibir atención paliativa para aliviar el dolor y otros síntomas asociados con las enfermedades terminales, pero no atención para tratar de curar la enfermedad terminal. Un Miembro puede cambiar su decisión de recibir cuidados paliativos en cualquier momento.

Cubrimos los Servicios de cuidados paliativos que se mencionan a continuación sin costo solo si se cumplen todos los siguientes requisitos:

Un Médico del plan le ha diagnosticado al Miembro una enfermedad terminal y determina que su expectativa de vida es de 12 meses o menos.

Los Servicios se proporcionan dentro del Área de servicio de la Región base del Miembro o en California pero en un radio de 15 millas o a 30 minutos del Área de servicio de la Región base del Miembro (incluido el hogar de un amigo o familiar aunque el Miembro viva allí temporalmente)

Los Servicios están a cargo de una agencia de cuidados paliativos con licencia que sea un Proveedor del plan.


Los servicios son necesarios para aliviar y controlar la enfermedad terminal del Miembro y los problemas de salud relacionados.

Si se cumplen todos los requisitos arriba mencionados, cubriremos los siguientes Servicios paliativos, disponibles las 24 horas, si son necesarios para aliviar su problema médico:

Servicios de un Médico del plan.

Atención de enfermería especializada, se incluye: evaluación y administración de casos de las necesidades de atención de enfermería, tratamiento para el dolor y control de los síntomas, apoyo emocional para el Miembro y su familia, y capacitación para los cuidadores.

Terapia física, ocupacional o del habla para controlar los síntomas o permitir al Miembro realizar actividades de la vida diaria.

Terapia respiratoria.

Servicios sociales médicos.

Servicios de auxiliares de atención médica en el hogar y de ayudantes para tareas domésticas.

Suministro de hasta 100 días de medicamentos paliativos recetados para controlar el dolor y aliviar los síntomas de la enfermedad terminal, de conformidad con las disposiciones de nuestro formulario de medicamentos. El Miembro deberá obtener estos medicamentos en una Farmacia del plan. Ciertos medicamentos están limitados a un suministro máximo de 30 días en cualquier período de 30 días; llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros para obtener una lista actualizada de estos medicamentos.

Equipo médico duradero

Servicio de relevo cuando sea necesario para permitir descansar a los cuidadores del miembro. La atención de relevo es un tipo de cuidado ocasional y a corto plazo que se ofrece a pacientes hospitalizados y que se

limita a un máximo de cinco días consecutivos por vez.

Servicios de asesoramiento y apoyo para personas en duelo.

Asesoramiento sobre alimentación.

La siguiente atención durante períodos de crisis cuando el Miembro necesite cuidados continuos para aliviar o controlar los síntomas médicos agudos: atención de enfermería continua durante

las 24 horas, según sea necesario, para mantener al Miembro en el hogar

atención médica como paciente hospitalizado a corto plazo necesaria a un nivel que no pueda ofrecerse en el hogar

Servicios de salud mental

Cubrimos servicios especificados en la sección “Servicios de salud mental” sólo cuando los Servicios son para el diagnóstico o el tratamiento de Trastornos mentales.

Una Enfermedad mental es un trastorno mental según se identifica en la publicación Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM, Manual estadístico y de diagnóstico de las enfermedades mentales), cuarta edición, texto revisado, que produzca un deterioro o una alteración clínicamente significativa del funcionamiento mental, emocional o del comportamiento.

No cubrimos servicios para problemas médicos que el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) identifique como otra afección que no sea un “trastorno mental”. Por ejemplo, el DSM identifica los problemas relacionales como un trastorno que no es un “trastorno mental” por lo tanto no cubrimos servicios (como asesoramiento para parejas o familias) para problemas relacionales.



“Trastornos mentales” incluyen los siguientes problemas médicos:

Enfermedad mental grave de una persona de cualquier edad. “Enfermedad mental grave” se refiere a los siguientes trastornos mentales: esquizofrenia, trastornos esquizoafectivos, trastornos bipolares (psicosis maníaco-depresivas), trastornos depresivos mayores, trastornos de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno generalizado del desarrollo o autismo, anorexia nerviosa o bulimia nerviosa

Una Alteración emocional grave de un menor de 18 años. Una “Alteración emocional grave” en menores de 18 años, como se identifican en el DSM, excepto aquellos trastornos primarios por uso de sustancias o trastornos del desarrollo que ocasionen un comportamiento inadecuado para la edad del menor de acuerdo con las normas de desarrollo esperadas; además, el menor debe satisfacer por lo menos uno de los siguientes tres criterios:

como resultado de el trastorno mental, (1) el menor tiene un impedimento significativo en por lo menos dos de las siguientes áreas: cuidado personal, actividades escolares, relaciones familiares o capacidad para participar en la comunidad; y (2) (a) el menor corre el riesgo de que se le retire de su hogar o esto ya ha sucedido, o bien (b) el trastorno mental y los impedimentos han estado presentes durante más de seis meses o es probable que continúen durante más de un año sin tratamiento.

el menor presenta características sicóticas, riesgo de suicidio o violencia debido a un trastorno mental

el menor reúne los requisitos para recibir educación especial según el Capítulo 26.5 (a partir de la sección 7570) de la División 7 del Título 1 del Código de Gobierno de California (California Government Code).

En el caso de los Trastornos mentales excepto la Enfermedad mental grave de una persona de cualquier edad y la Alteración emocional grave de un menor de 18 años, cubrimos la evaluación y el tratamiento solamente cuando un Médico u otro Proveedor del Plan que sea un profesional médico titulado que actúe dentro del ámbito de su especialidad crea que el problema médico mejorará significativamente con un tratamiento a un plazo relativamente corto.

Servicios de salud mental para pacientes externos

Cubrimos los siguientes Servicios cuando los presten Médicos del plan u otros Proveedores del plan que sean profesionales de atención médica titulados que actúen dentro del ámbito de su especialidad:

Límite de visitas combinadas de hasta 20 visitas individuales y grupales por Miembro por año calendario que incluyan Servicios para la evaluación y el tratamiento de la salud mental según se describe en la sección “Servicios de salud mental para pacientes externos”. Es posible que los miembros que hayan completado el límite de 20 visitas y que cumplan los criterios de Medical Group reciban hasta 20 visitas grupales adicionales en el mismo año calendario. Estos límites en las visitas no se aplican a los Servicios de salud mental para la Enfermedad mental grave de una persona de cualquier edad o una Alteración emocional grave de un menor de 18 años.

Pruebas psicológicas cuando sean necesarias para evaluar un trastorno mental.

Servicios ambulatorios para supervisar el tratamiento farmacológico.


Evaluación y tratamiento de salud mental individual: copago de $5 por visita

Tratamiento grupal de salud mental: copago de $2 por visita


Nota: Los programas de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes externos no tienen cobertura en la sección “Servicios de salud mental para pacientes externos” (consulte “Programas de tratamiento psiquiátrico intensivo” en el título “Hospitalización psiquiátrica y programas de tratamiento psiquiátrico intensivo” en la sección “Servicios de salud mental”).

Hospitalización psiquiátrica y programas de tratamiento psiquiátrico intensivo

Hospitalización psiquiátrica. Cubrimos la hospitalización psiquiátrica en un Hopital del plan sujeta al límite de días descrito en “Límites de días por año calendario para hospitalización psiquiátrica y programas de tratamiento psiquiátrico intensivo” en la sección “Hospitalización psiquiátrica y programas de tratamiento psiquiátrico intensivo”. La cobertura incluye habitación y comida, medicamentos y Servicios de médicos del plan o de otros Proveedores del plan que sean profesionales de atención médica titulados y que actúen dentro del ámbito de su especialidad. Ofrecemos cobertura para estos Servicios sin costo.

Programas de tratamiento psiquiátrico intensivo. Sujeto al límite de días descrito en “Límites de días por año calendario para hospitalización psiquiátrica y programas de tratamiento psiquiátrico intensivo” en la sección “Hospitalización psiquiátrica y programas de tratamiento psiquiátrico intensivo”, cubrimos sin costo los siguientes programas de tratamiento psiquiátrico intensivo en un Centro del plan:

atención intensiva en el hospital a corto plazo para pacientes externos (hospitalización parcial)

tratamiento multidisciplinario a corto plazo en un programa de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes externos

tratamiento a corto plazo en un programa residencial para crisis en un centro de tratamiento psiquiátrico autorizado con supervisión de personal clínico las 24 horas para estabilizar una crisis psiquiátrica grave

observación psiquiátrica para una crisis psiquiátrica aguda

Límite de días en un año calendario para hospitalización psiquiátrica y programas de tratamiento psiquiátrico intensivo. Rige un límite de 30 días combinados por Miembro por año calendario para atención psiquiátrica descrita en “Hospitalización psiquiátrica para pacientes hospitalizados” y “Programas de tratamiento psiquiátrico intensivo” en la sección “Hospitalización psiquiátrica y programas de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes hospitalizados”, excepto que el límite de días no se aplica a los Servicios de salud mental para el tratamiento de Enfermedades mentales graves de una persona de cualquier edad y de Alteraciones emocionales graves en menores de 18 años. La cantidad de días se determina mediante la suma de la cantidad de días de la hospitalización psiquiátrica y de los Servicios del programa de tratamiento psiquiátrico intensivo que cubrimos en un año calendario sujetos al siguiente límite:

cada día de hospitalización psiquiátrica cuenta como un día

dos días de cuidado intensivo para pacientes externos en el hospital (hospitalización parcial) cuentan como un día

tres días de tratamiento en un programa de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes externos cuentan como un día

cada día de tratamiento en un programa de servicios residenciales para crisis cuenta como un día

dos períodos de tratamiento de observación psiquiátrica de 23 horas consecutivas o menos cuentan como un día



Si alcanza el límite de días, no cubriremos más hospitalizaciones psiquiátricas ni Servicios del programa de tratamiento psiquiátrico intensivo en ese año calendario si están sujetos al límite de días.

Servicios sin cobertura bajo la sección “Servicios de salud mental”


medicamentos, suministros y suplementos para pacientes externos (consulte “Medicamentos recetados, suministros y suplementos para pacientes externos”)

análisis de laboratorio para pacientes externos (consulte “Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos”)

Suministros para ostomía y urología. Dentro del Área de servicio de la Región base del Miembro, ofrecemos cobertura sin costo para suministros de ostomía y urología según las disposiciones de nuestro formulario de bienes de consumo. Seleccionamos al provedor, y la cobertura se limita al suministro estándar que satisfaga de forma apropiada sus necesidades médicas.

Acerca de nuestro formulario de bienes de consumo

Nuestro formulario de bienes de consumo es una lista de suministros de ostomía y urología que cuenta con la aprobación del Comité Ejecutivo de Evaluación de Bienes de Consumo para nuestros Miembros. Un Comité Ejecutivo multidisciplinario de Evaluación del Formulario de Bienes de Consumo es responsable de revisar y modificar este formulario, que se actualiza periódicamente para reflejar los cambios en las tecnologías y prácticas médicas. Puede llamar a

nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros para saber si un determinado suministro de ostomía o urología está incluido en el formulario de bienes de consumo.

Las disposiciones de nuestro formulario le permiten obtener suministros de ostomía y urología que no están incluidos en este formulario de bienes de consumo como tratamientos para su enfermedad, siempre que Medical Group determine que sean Necesarios desde el punto de vista médico y que, en otras circunstancias, tendrían cobertura, como se describe en “Proceso de autorización de Medical Group para ciertas referencias” en “Cómo obtener una referencia” en la sección “Cómo obtener servicios”.

Exclusión de los suministros de ostomía y urología


Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos

Cubrimos los siguientes Servicios con el Costo compartido que se indica sólo cuando se receten como parte de la atención con cobertura en otros títulos de la sección “Beneficios y costos compartidos”:

Servicios de diagnóstico por imágenes que sean Servicios de atención preventiva:

mamogramas preventivos: sin costo.

detección de aneurisma aórtico preventivo: sin costo.

densitometrías óseas: sin costo.

densitometrías óseas DEXA: sin costo.

Todas las demás TC y todas las RM y PET: sin costo.


Todos los demás Servicios de diagnóstico por imágenes, como radiografías, mamografías y ultrasonido de dianóstico y tratamiento: sin costo con la excepción de que ciertos procedimientos de diagnóstico por imágenes tienen una cobertura con un Copago de $5 por procedimiento si se realizan en un centro de cirugía ambulatoria o para pacientes externos o en un quirófano de hospital, o si se realizan en cualquier ámbito y un miembro del personal titulado supervisa sus signos vitales mientras usted recupera las sensaciones después de haber recibido medicamentos para reducir las sensaciones o minimizar las molestias.

Medicina nuclear: sin costo.

Análisis de laboratorio:

análisis de laboratorio para comprobar la eficacia de la diálisis: sin costo.

pruebas de sangre oculta en heces: sin costo.

análisis de laboratorio y pruebas de detección preventivos de rutina que sean Servicios de atención preventiva, como detección del cáncer de cuello del útero, pruebas de antígeno prostático específico, pruebas de colesterol (grupo de pruebas y perfil de lípidos), prueba de detección de la diabetes (pruebas de glucosa en sangre en ayunas), pruebas de detección de algunas enfermedades de transmisión sexual (ETS) y del VIH: sin costo.

todos los demás análisis de laboratorio (incluidas las pruebas para trastornos genéticos específicos para los que se ofrece asesoramiento genético): sin costo.

pruebas fotográficas preventivas de rutina de detección de trastornos de la retina: sin costo.

todos los demás procedimientos de diagnóstico que realicen Proveedores del plan que no sean médicos (como electrocardiogramas [ECG] y electroencefalogramas [EEG]): sin costo con la excepción de que ciertos procedimientos de diagnóstico tienen una cobertura con un

Copago de $5 por procedimiento si se realizan en un centro de cirugía ambulatoria o para pacientes externos o en un quirófano de hospital, o si se realizan en cualquier ámbito y un miembro del personal titulado supervisa sus signos vitales mientras usted recupera las sensaciones después de haber recibido medicamentos para reducir las sensaciones o minimizar las molestias.

radioterapia: sin costo. tratamientos con rayos ultravioleta: sin costo.

Medicamentos recetados, suministros y suplementos para pacientes externos

Cubrimos medicamentos, suministros y suplementos para pacientes externos que se especifican en esta sección “Medicamentos, suministros y suplementos recetados para pacientes externos” siempre y cuando se receten de la siguiente manera y se obtengan de una Farmacia del plan o mediante nuestro servicio de pedidos por correo: Artículos recetados por Médicos del plan

según las disposiciones de nuestro formulario de medicamentos.

Artículos recetados por los siguientes Proveedores fuera del plan, a menos que un Médico del plan determine que el artículo no es Necesario desde el punto de vista médico: Dentistas, si el medicamento es para

atención dental Médicos fuera del plan, si Medical Group

autoriza una referencia por escrito para el Médico fuera del plan (según se describe en “Proceso de autorización de Medical Group para ciertas referencias” en “Cómo obtener una referencia” en la sección “Cómo obtener servicios”) y el medicamento, suministro o suplemento tiene cobertura como parte de esa referencia.

Médicos fuera del plan si la receta se obtuvo al recibir Servicios con cobertura de Atención de emergencia, de



posestabilización o de urgencia fuera del área, según se describe en la sección “Servicios de emergencia y Atención urgente” (si surte su receta en una Farmacia del plan es posible que deba pagar cargos por el artículo y presentar una reclamación de reembolso como se describe en “Pago y reembolso” en la sección “Servicios de emergencia y Atención urgente”).

Cómo obtener artículos con cobertura

Debe obtener los medicamentos, suministros y suplementos con cobertura en una Farmacia del plan o a través de nuestro servicio de pedidos por correo, a menos que el artículo se obtenga como parte de un Servicio de emergencia, posestabilización o Atención urgente fuera del área con cobertura, como se describe en la sección “Servicios de emergencia y Atención urgente”. Consulte Su Guía para conocer la ubicación de las Farmacias del plan en su área. Volver a surtir medicamentos. Es posible que el Miembro pueda pedir que le vuelvan a surtir la receta en una Farmacia del plan, a través de nuestro servicio de pedidos por correo o nuestro sitio en Internet en kp.org/rxrefill (en inglés). Las Farmacias del plan y Su Guía le proporcionarán más información sobre las distintas opciones que los Miembros tienen a su disposición para volver a surtir recetas. Por ejemplo, algunas Farmacias del plan no vuelven a surtir recetas y no todos los medicamentos se pueden enviar a través de nuestro servicio de pedidos por correo. Consulte en una Farmacia del plan local si puede surtir su receta en una Farmacia del plan o si podemos enviarla por correo. Los artículos disponibles a través del servicio de pedidos por correo están sujetos a cambio sin previo aviso.

Medicamentos, suministros y suplementos para pacientes externos

Ofrecemos cobertura para los siguientes medicamentos, suministros y suplementos para pacientes externos: medicamentos que, de conformidad con la

ley, requieren receta médica. También ofrecemos cobertura para ciertos medicamentos para los cuales la ley no exige receta médica si están incluidos en nuestro formulario

diafragmas, capuchones cervicales, anillos anticonceptivos, parches anticonceptivos y anticonceptivos orales (incluida la píldora del día siguiente)

agujas y jeringas desechables necesarias para inyectar los medicamentos con cobertura y suplementos

espaciadores para inhaladores necesarios para inhalar medicamentos con cobertura

Costos compartidos para otros medicamentos, suministros y suplementos para pacientes externos Deberá pagar los siguientes Costos compartidos para estos artículos:

artículos que no estén descritos a continución en esta sección de “Costos compartidos para medicamentos, suministros y suplementos para pacientes externos”: copago de $5 para un suministro de hasta 100 días

productos de amino ácidos modificados que se utilicen para tratar defectos congénitos del metabolismo de los amino ácidos (como la fenilcetonuria) y la fórmula enteral alimentaria elemental cuando se use como tratamiento principal para la enteritis regional: sin costo para un suministro de hasta 30 días

píldoras anticonceptivas del día siguiente (de emergencia): sin costo

productos hematopoyéticos para diálisis: sin costo para un suministro de hasta 30 días


continuidad de los medicamentos (si este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura se enmienda para excluir algún medicamento con cobertura y que se ha provisto conforme a esta Evidencia de Cobertura, continuaremos con la provisión del medicamento solamente si la ley exige una receta médica, un Médico del plan continúa recetando el medicamento para la misma enfermedad y para un uso que haya aprobado la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos): coseguro del 50% para un suministro de hasta 30 días en 30 días.

diafragmas y capuchones cervicales: copago de $5 por artículo.

Nota: Si los cargos por el medicamento, suministro o suplemento son menores que el Copago, deberá pagar la cantidad menor.

Ciertos suministros, suplementos y medicamentos por vía intravenosa Cubrimos ciertos líquidos, aditivos, nutrientes y medicamentos autoadministrados que requieran tipos específicos de infusión parenteral (como infusiones intravenosas o intrarraquídeas) sin costo para un suministro de hasta 30 días, y los suministros y los equipos necesarios para la administración sin costo. Nota: Los medicamentos inyectables y la insulina no tienen cobertura según este párrafo (en cambio, consulte el párrafo “Medicamentos, suministros y suplementos para pacientes externos”).

Suministros para pruebas de orina en diabéticos y dispositivos para la administración de insulina Cubrimos tiras reactivas para cetonas y tabletas o tiras reactivas para azúcar o cetonas para pruebas de orina en diabéticos sin costo para un suministro de hasta 100 días. Cubrimos los siguientes dispositivos para la administración de insulina con un copago de $5 para un suministro de hasta 100 días: plumas, agujas y jeringas desechables y la ayuda visual

necesaria para asegurarse de administrar la dosis correcta (excepto los artículos para la visión).

Límite de días de suministro

El médico o dentista es quien determina la cantidad de un medicamento, suministro o suplemento que se recete. Para fines relacionados con los límites de la cobertura de los días de suministro, los Médicos del plan determinan la cantidad de un artículo que constituya un suministro, Necesario desde el punto de vista médico, para 30 o 100 días. Luego de pagar el costo compartido que se especifica en esta sección “Medicamentos recetados, suministros y suplementos para pacientes externos”, el Miembro recibirá el suministro recetado hasta el límite de días de suministro que también se especifique en esta sección. El límite de días de suministro puede ser de 30 días en un período de 30 días o de 100 días en un período de 100 días. Si un Miembro desea recibir el artículo por un período mayor que el límite de días del suministro con cobertura, deberá pagar los costos de cualquier cantidad recetada que exceda este límite. La farmacia puede reducir la cantidad de días de suministro que se dispense con el costo compartido especificado en esta sección “Medicamentos, suministros y suplementos recetados para pacientes externos” a un suministro de 30 días en cualquier período de 30 días, si la farmacia determina que hay existencias limitadas del producto o para medicamentos específicos (la Farmacia del plan podrá decirle si un medicamento que usted use es uno de estos medicamentos).

Acerca de nuestro formulario de medicamentos

Nuestro formulario de medicamentos incluye la lista de medicamentos aprobados por el Comité de Farmacia y Terapéutica para nuestros Miembros. Nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica, integrado principalmente por Médicos del plan, selecciona medicamentos para el formulario de medicamentos sobre la



base de una serie de factores, como la seguridad y la eficacia, según se determina mediante el estudio de publicaciones médicas. Este Comité se reúne trimestralmente para considerar la inclusión y eliminación de medicamentos del formulario y, para hacerlo, considera toda la información nueva publicada o la disponibilidad de los medicamentos. Si desea recibir una copia de nuestro formulario de medicamentos, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros. Nota: La presencia de un medicamento en nuestro formulario de medicamentos no implica necesariamente que el Médico del plan de un Miembro lo recetará para un problema médico en particular. Las disposiciones de nuestro formulario de medicamentos permiten a los Miembros obtener medicamentos de venta con receta que no se incluyen en el formualrio como tratamientos para su problema médico siempre que sean medicamentos que en otras circunstancias tendrían cobertura y siempre que un Médico del plan determine que sean Necesarios desde el punto de vista médico. Si usted no está de acuerdo con la decisión del Médico del plan de que un medicamento recetado que no se incluye en la lista de fármacos no es Necesario desde el punto de vista médico, puede presentar una queja formal según se describe en la sección “Resolución de disputas”. Además, según las disposiciones de nuestro formulario de medicamentos, tal vez sea necesario que el Miembro participe en un programa de modificación del comportamiento que Medical Group haya aprobado para el tratamiento de ciertos problemas médicos específicos y también que deba pagar para participar en el programa.

Servicios sin cobertura bajo la sección “Medicamentos recetados, suministros y suplementos para pacientes externos”


Equipos y suministros para pruebas sanguíneas en diabéticos, bombas de insulina y sus suministros (consulte “Equipo médico duradero para uso en el hogar”).

Equipo médico duradero para administrar medicamentos (consulte “Equipo médico duradero para uso en el hogar”).


Medicamentos con cobertura para su uso durante una estadía con cobertura en un Hospital del plan o en un Centro de enfermería especializada (consulte “Atención de pacientes hospitalizados” y “Atención en centros de enfermería especializada”).

Medicamentos recetados para aliviar el dolor y los síntomas de enfermedades terminales para Miembros que reciben cuidados paliativos con cobertura (consulte “Cuidados paliativos”).

Exclusiones en los medicamentos recetados, suministros y suplementos para pacientes externos

todo envase solicitado (como envases de dosis) que no sea el estándar de la farmacia que lo surta

productos preparados, a menos que el medicamento esté incluido en nuestro formulario o que la ley exija una receta para la venta de alguno de sus ingredientes.

medicamentos que se receten para acortar la duración de un resfrío común

medicamentos recetados para el tratamiento de disfunciones sexuales


Dispositivos protésicos y ortopédicos

Cubrimos dispositivos protésicos y ortopedicos especificados en esta sección “Dispositivosprotésicos y ortopédicos” si se cumplen todas estas condiciones: el dispositivo es de uso general y repetido y

se utiliza principal y habitualmente con propósitos médicos

el dispositivo es un dispositivo estándar que satisface de forma apropiada sus necesidades médicas

Usted recibe el dispositivo de un proveedor o vendedor que nosotros seleccionemos

Cubriremos la adaptación y el ajuste de estos dispositivos, su reparación o reemplazo (excepto en caso de extravío o uso indebido) y los servicios necesarios para determinar si un Miembro necesita un dispositivo protésico u ortopédico. Si cubrimos el reemplazo del dispositivo, usted pagará el Costo compartido que pagaría por la obtención del dispositivo.

Dispositivos implantados internamente Cubrimos dispositivos protésicos u ortopédicos, como marcapasos, lentes intraoculares, implantes cocleares, dispositivos auditivos integrados al hueso y articulaciones de cadera si se los implanta durante una cirugía con cobertura según otra sección de esta sección de “Beneficios y costos compartidos”. Ofrecemos cobertura para estos dispositivos sin costo.

Dispositivos externos

Ofrecemos cobertura sin costo de los siguientes dispositivos protésicos y ortopédicos externos:

Dispositivos protésicos y accesorios de instalación utilizados para restaurar el habla después de la extirpación de parte o la totalidad de la laringe (no se incluyen las

máquinas electrónicas de producción de voz, ya que no son dispositivos protésicos).

Prótesis después de una mastectomía Necesaria desde el punto de vista médico, incluidas las prótesis hechas a medida cuando sean necesarias desde el punto de vista médico, y hasta tres sostenes cada 12 meses para sujetar la prótesis.

Dispositivos de podología (incluido el calzado) para prevenir o tratar las complicaciones relacionadas con la diabetes cuando lo receta un Médico del plan o un Proveedor del plan que sea podólogo.

Prendas de compresión para quemaduras y vendas y prendas para linfedema.

Fórmula enteral para los Miembros que se alimenten a través de una sonda, según las disposiciones de Medicare.

Prótesis para reemplazar parte o la totalidad de una sección externa del rostro que sea dañada o extirpada debido a una enfermedad, lesión o defecto congénito.

Otros dispositivos protésicos y ortopédicos con cobertura: Dispositivos protésicos necesarios para

reemplazar parte o la totalidad de un órgano o extremidad, sólo si también reemplazan su función.

Dispositivos ortopédicos rígidos y semi rígidos necesarios para brindar apoyo o corregir alguna parte del cuerpo con defectos.

Servicios sin cobertura en la sección “Dispositivos protésicos y ortopédicos”


Anteojos y lentes de contacto (consulte “Servicios para la visión”).

Aparatos auditivos, excepto los dispositivos implantados internamente que se describan



en esta sección (consulte “Servicios para la audición”).

Exclusiones en los dispositivos protésicos y ortopédicos

Lentes intraoculares multifocales y para corregir el astigmatismo.

Suministros no rígidos, como medias elásticas y pelucas, a menos que se haya indique lo contrario anteriormente, en la sección “Dispositivos protésicos y ortopédicos”, suministros no rígidos, como medias elásticas y pelucas.


Calzado o plantillas con soporte para el arco del pie, incluso los hechos a medida, excepto el calzado que se describe arriba en esta sección “Dispositivos protésicos y ortopédicos” para complicaciones relacionadas con la diabetes.

Cirugía reconstructiva Cubrimos los siguientes servicios de cirugía reconstructiva: Cirugía reconstructiva para corregir o reparar

las estructuras anormales del cuerpo causadas por defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumatismos, infecciones, tumores o enfermedades, si un Médico del plan determina que es necesaria para mejorar la función o crear un aspecto normal, en la medida de lo posible.

Luego de la amputación total o parcial de un seno Necesaria desde el punto de vista médico, ofrecemos cobertura para la reconstrucción del seno, para la cirugía y reconstrucción del otro seno para lograr una apariencia simétrica y para el tratamiento de las complicaciones físicas, incluso linfedemas.

Deberá pagar lo siguiente para los Servicios con cobertura de cirugía reconstructiva: Consultas, exámenes y tratamientos para

pacientes externos: copago de $5 por visita Cirugía ambulatoria: copago de $5 por

procedimiento Atención del paciente hospitalizado (incluida

habitación y alimentación, medicamentos y servicios de médicos del plan): sin costo.

Servicios sin cobertura bajo esta sección “Cirugía reconstructiva”


Servicios dentales y de ortodoncia que sean parte integral de la cirugía reconstructiva de paladar hendido (consulte “Servicios dentales y de ortodoncia”).

Diagnóstico por imágenes y análisis de laboratorio para pacientes externos (consulte “Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos”).



Prótesis y dispositivos ortopédicos (consulte “Dispositivos protésicos y ortopédicos”).

Exclusiones en la cirugía reconstructiva

Cirugía que, a juicio de un Médico del plan especialista en cirugía reconstructiva, ofrezca sólo una mejora mínima del aspecto.

Cirugía que se realiza para modificar o cambiar la forma de las estructuras normales del cuerpo a fin de mejorar el aspecto.


Servicios asociados con estudios clínicos

Ofrecemos cobertura para los Servicios asociados con estudios clínicos sobre el cáncer si se cumplen todas las siguientes condiciones:

se diagnostica cáncer al Miembro

se acepta al Miembro para que participe en un estudio clínico de fase I, II, III o IV sobre el cáncer

El Médico del Plan que trate al Miembro o su Médico tratante fuera del plan, si Medical Group autoriza una referencia por escrito para que el Médico fuera del plan se encargue del tratamiento del cáncer (según se describe en “Procedimiento de autorización de Medical Group para ciertas referencias” en el título “Cómo obtener una referencia” en la sección “Cómo obtener servicios”), recomienda la participación del Miembro en el estudio clínico si considera que las posibilidades de beneficiarle son significativas.

Los Servicios tendrían cobertura bajo este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura si no se proporcionaran en relación con un estudio clínicoEl propósito del estudio clínico es terapéutico y sus objetivos finales no se definen exclusivamente para analizar la toxicidad

El estudio clínico utiliza un medicamento que, según las normas federales, está exento de la presentación de una solicitud de medicamento nuevo, o si el estudio clínico cuenta con la aprobación de: uno de los Institutos Nacionales de Salud (National Insittutes of Health), la Administración federal de Alimentos y Medicamentos (U.S. Food and Drug Adminisration) (en forma de solicitud de medicamento nuevo en fase de investigación), el Departamento de Defensa (Department of Defense) o el Departamento

de Asuntos de Veteranos (Department of Veteran Affairs) de Estados Unidos.

Para los Servicios con cobertura relacionados con un estudio clínico usted pagará el Costo compartido que pagaría si los Servicios no estuviesen relacionados con un estudio clínico.

Servicios asociados con exclusiones de los estudios clínicos Servicios que se proporcionen

exclusivamente para satisfacer necesidades de recopilación de datos y análisis y que no se usen para el manejo clínico del Miembro

Servicios que generalmente los patrocinadores de la investigación proporcionan sin costo a las personas inscritas en el estudio clínico

Atención en centros de enfermería especializada

Dentro del Área de servicio de la Región base del Miembro, cubrimos sin costo hasta 100 días por año de contrato (incluidos los días con cobertura según cualquier otra evidencia de cobertura) los Servicios especializados para pacientes hospitalizados en un Centro de enfermería especializada. En general, estos Servicios debe proporcionarlos un Centro de enfermería especializada, cuyo nivel debe ser superior al de la atención de custodia o atención médica intermedia.

Ofrecemos cobertura para los siguientes Servicios:

servicios médicos y de enfermería

habitación y comidas

medicamentos recetados por un Médico del plan como parte del plan de un Miembro de atención en un Centro de enfermería especializada del plan, según las disposiciones de nuestro formulario de medicamentos y si son administrados por personal médico en ese centro



equipo médico duradero según las disposiciones de nuestro formulario de equipo médico duradero si un Centro de enfermería especializada generalmente proporciona el equipo

servicios de diagnóstico por imágenes y de laboratorio que generalmente proporcionan los Centros de enfermería especializada

servicios sociales médicos

sangre, productos derivados de sangre y su administración

suministros médicos

terapia física, ocupacional y del habla

terapia respiratoria.

Servicios sin cobertura en la sección “Atención en centros de enfermería especializada”


Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos (consulte “Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos”).

Servicios para trasplantes Ofrecemos cobertura para trasplante de órganos, tejidos o médula ósea si Medical Group otorga una referencia escrita de atención para un centro para trasplantes, como se describe en “Proceso de autorización de Medical Group para ciertas refrencias” en el título “Cómo obtener una referencia” en la sección “Cómo obtener servicios”.

Después de recibir una referencia para un centro de trasplantes, se aplicarán las siguientes disposiciones:

Si Medical Group o el Centro al que se le refiera determinan que el Miembro no cumple con los respectivos criterios para un trasplante, cubriremos solamente los Servicios que el Miembro reciba antes de que se tome esa determinación

Health Plan, los Hospitales del plan, Medical Group y los Médicos del plan no serán responsables de encontrar, suministrar o asegurar la disponibilidad de un donante de órganos, tejidos o médula ósea

Según nuestras disposiciones de Servicios para donantes vivos, proporcionamos al donante, o a una persona que Medical Group identifique como posible donante, ciertos Servicios relacionados con la donación, aunque no sea Miembro. Estos Servicios deben estar directamente relacionados con un trasplante con cobertura para el Miembro y pueden incluir Servicios para la obtención de órganos, tejidos o médula ósea y para el tratamiento de posibles complicaciones. Si desea obtener información sobre las disposiciones de los Servicios para donantes, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros.

Por los servicios con cobertura para trasplantes que reciba el Miembro, pagará los Costos compartidos que pagaría si los Servicios no estuvieran relacionados con el trasplante. Por ejemplo, consulte “Atención para pacientes hospitalizados” en la sección “Beneficios y costos compartidos” para conocer el Costo compartido que se aplica para la atención para pacientes hospitalizados.

Prestaremos o cubriremos sin costo los Servicios relacionados con la donación para donantes posibles o reales (incluso si no son Miembros) conforme a nuestras disposiciones de Servicios para donantes.


Servicios sin cobertura bajo la sección “Servicios para trasplantes” La cobertura para los siguientes Servicios se describe en estos títulos de esta sección de “Beneficios y costos compartidos”: Diagnóstico por imágenes y análisis de

laboratorio para pacientes externos (consulte “Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos”).



Servicios para la visión Ofrecemos cobertura para los siguientes Servicios: Exámenes de visión de rutina que sean

Servicios de atención preventiva: sin costo. Exámenes de refracción ocular para

determinar si es necesario realizar medidas correctivas y proporcionar recetas para anteojos: sin costo.

Servicios de óptica

Cubrimos los Servicios que se describene n esta sección “Servicios de óptica” en los Consultorios o las Oficinas de venta de óptica del Plan. La fecha en que proporcionamos la Asignación para (o cubrimos) un artículo según esta sección “Servicios de óptica” es la fecha en que usted pide el artículo. Por ejemplo, si la última vez que proporcionamos una Asignación para un artículo que usted ordenó el 1 de mayo de 2011 y si proporcionamos una Asignación no más de una vez cada 24 meses para este tipo de artículo, no proporcionaremos otra Asignación para ese tipo de artículo hasta o después del 1 de mayo de 2013. Puede usar las Asignaciones de esta sección de “Servicios de óptica” solamente cuando ordene un artículo por primera vez. Si

usa parte pero no toda la Asignación cuando ordenó un artículo por primera vez, no puede usar el resto de esa Asignación más adelante.

Anteojos y lentes de contacto. Proporcionaremos una sola Asignación de $125 hacia el precio de compra de alguno o de todos los siguientes artículos cada 24 meses cuando un médico o un optometrista recete lentes para anteojos (para anteojos y armazones) o lentes de contacto (para los lentes de contacto):

lentes para anteojos cuando un Proveedor del plan los monte en un armazón

armazones para anteojos cuando un Proveedor del plan monte dos lentes (por lo menos uno de los cuales debe tener valor refractivo) en un armazón

lentes de contacto, incluidas la adaptación y entrega

No proporcionaremos la Asignación si hemos otorgado una Asignación (o dado otra cobertura) para lentes o armazones para anteojos en los 24 meses anteriores.

Lentes de reemplazo. Si se le receta un cambio de al menos 0.50 dioptrías en uno o ambos ojos en un plazo de 12 meses de la fecha inicial de venta de un lente o lentes de contacto para los que le otorgamos una Asignación (o una cobertura de otro tipo), le otorgaremos una Asignación para comprar un artículo de reemplazo del mismo tipo (lente o lentes de contacto, ajuste y entrega) para el ojo que haya tenido el cambio de 0.50 dioptrías. La Asignación para estos anteojos de reemplazo es de $30 para lentes unifocales o de contacto (incluidas la adaptación y entrega) y $45 para un lentes multifocales o lenticulares. Lentes de contacto especiales para aniridia y afaquia. Ofrecemos cobertura de los siguientes lentes de contacto especiales cuando los recete un Médico o un Optometrista del plan:

Hasta dos lentes de contacto Necesarios desde el punto de vista médico por ojo



(incluidas la adaptación y entrega) en un período de 12 meses para tratar la aniridia (falta de iris). sin costo. No cubrimos lentes de contacto para aniridia si ya otorgamos una Asignación (o una cobertura de otro tipo) para la compra de más de un lente de contacto para aniridia para ese ojo en los últimos 12 meses.

Hasta seis lentes de contacto para afaquia por ojo cuando sean Necesarios desde el punto de vista médico (incluida la adaptación y la entrega) por año calendario para el tratamiento de afaquia (ausencia del cristalino del ojo) para los miembros de hasta 9 años de edad: sin costo. No cubrimos lentes de contacto para afaquia si ya otorgamos una Asignación (o una cobertura de otro tipo) para la compra de más de seis lentes de contacto para afaquia para ese ojo en el mismo año calendario.

Lentes de contacto especiales que aporten una mejora significativa en la visión que no se logra con anteojos. Si un Médico o un Optometrista del plan receta lentes de contacto (excepto lentes de contacto para aniridia o afaquia) que aporten una mejora significativa en su visión que no se logra con anteojos, cubriremos sin costo un par de lentes de contacto (incluida la adaptación y la entrega) o un suministro inicial de lentes de contacto desechables (incluidas la adaptación y la entrega) como máximo una vez cada 24 meses. No cubrimos lentes de contacto según la sección “Lentes de contacto especiales que aporten una mejora significativa en la visión que no se logra con anteojos” si ya otorgamos una Asignación (o una cobertura de otro tipo) para la compra de lentes de contacto en los últimos 24 meses, pero no se incluye ninguno de los siguientes:

lentes de contacto para aniridia o afaquia

Servicios sin cobertura en la sección “Servicios para la visión” La cobertura para los siguientes Servicios se describe en otros títulos de esta sección de “Beneficios y costos compartidos”:

Servicios relacionados con los ojos o la visión, excepto aquellos cubiertos en esta sección “Servicios para la visión”, por ejemplo cirugía ambulatoria y suplementos, suministros y medicamentos recetados a pacientes externos (consulte el título que corresponda en esta sección de “Beneficios y costos compartidos”).

Exclusiones en los Servicios para la visión

Industrial frames lentes y anteojos de sol sin valor refractivo,

excepto que esta exclusión no se aplica a: un lente compensador si solamente un ojo

necesita corrección lentes con color cuando sean Necesarios

desde el punto de vista médico para tratar la degeneración macular o la retinitis pigmentosa

reemplazo de armazones, lentes y lentes de contacto perdidos o dañados

adornos para anteojos o lentes de contacto, como grabado, facetado o enjoyado

dispositivos para personas con visión disminuida

artículos que no requieran una receta por ley (que no sean armazones para anteojos), como sujetadores o estuches para anteojos y kits de reparación

Exclusiones, limitaciones y reducciones

Exclusiones Los servicios y artículos incluidos en la lista de la sección “Exclusiones” no tienen cobertura. Estas exclusiones se aplican a todos los Servicios que de otro modo tendrían cobertura según este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura independientemente de si los


Servicios están dentro del ámbito del certificado o la especialidad de un proveedor. Otras exclusiones que se aplican únicamente a un beneficio en particular se incluyen en la descripción de ese beneficio en la sección “Beneficios y costos compartidos”.

Inseminación artificial y concepción por medios artificiales Todos los Servicios relacionados con la inseminación artificial y la concepción por medios artificiales, como: trasplantes de óvulos, transferencia intratubárica de gametos (TITG), semen y óvulos (y los servicios relacionados con su obtención y almacenamiento), fecundación in vitro (FIV) y transferencia intratubárica de cigotos (TIC).

Servicios para los niños de Callifornia (CCS) Los niños inscritos en el Plan de Salud Infantil a quienes después se les diagnostique una enfermedad que reúna los requisitos para que el Miembro reciba servicios de CCS obtendrán todos los beneficios de la cobertura del Plan de Salud Infantil y serán referidos a CCS para recibir todo tipo de atención que el Plan de Salud Infantil no cubra.

Ciertos exámenes y Servicios Exámenes físicos y otros Servicios (1) necesarios para obtener o conservar el empleo o para participar en programas de empleados, (2) necesarios para obtener seguros o licencias o (3) solicitados por orden judicial o necesarios para obtener libertad condicional o período de prueba. Esta exclusión no se aplicará si un Médico del plan determina que los Servicios son Necesarios desde el punto de vista médico.

Servicios quiroprácticos Servicios quiroprácticos y de un quiropráctico.

Servicios cosméticos Servicios destinados principalmente a cambiar o mantener el aspecto de un Miembro, pero esta

exclusión no se aplica a ninguno de los siguientes casos: Servicios cubiertos en “Cirugía

reconstructiva” en la sección “Beneficios y costos compartidos”

Los siguientes dispositivos con cobertura en el título “Dispositivos protésicos y ortopédicos” en la sección “Beneficios y costos compartidos”: implantes testiculares que se implantan como parte de una cirugía reconstructiva con c obertura, prótesis de seno necesarias después de una mastectomía y prótesis para reemplazar parte o la totalidad de una sección externa del rostro.

Atención de custodia Ayuda con las actividades de la vida diaria (por ejemplo: caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, alimentarse, asearse y tomar medicamentos). Esta exclusión no se aplica a la ayuda para actividades de la vida cotidiana que se presta en centros de cuidados paliativos, Centros de enfermería especializada o como parte de la atención para pacientes hospitalizados.

Servicios dentales y de ortodoncia Los Servicios dentales y de ortodoncia, como radiografías, dispositivos, implantes, Servicios proporcionados por un dentista o un ortodoncista, Servicios dentales después de una lesión accidental en los dientes, y Servicios dentales necesarios después de un tratamiento médico, como la cirugía de mandíbula y el tratamiento con radiación. Esta exclusión no se aplica a los Servicios con cobertura en el título “Servicios dentales y de ortodoncia” en la sección “Beneficios y costos compartidos”.

Materiales desechables Materiales desechables para uso en el hogar, como vendas, gasa, cinta, antisépticos, vendajes, vendas elásticas, pañales, toallas sanitarias y demás artículos para la incontinencia.



Esta exclusión no se aplica a los suministros desechables con cobertura en los títulos “Equipo médico duradero para uso en el hogar”, “Atención de salud en el hogar”, “Cuidados paliativos”, “Suministros para ostomía y urología” y “Medicamentos, suministros y suplementos recetados para pacientes externos” en la sección “Beneficios y costos compartidos”.

Servicios experimentales o en fase de investigación

Un Servicio es experimental o está en fase de investigación si, en consulta con Medical Group, determinamos que cumple alguna de las siguientes condiciones:

Los estándares médicos generalmente aceptados no lo reconocen como seguro y eficaz para el tratamiento del problema médico en cuestión (incluso si ya ha sido autorizado por las leyes vigentes para el uso en pruebas o en otros estudios en pacientes humanos).

Requiere aprobación gubernamental que aún no se haya obtenido cuando deba proporcionarse el servicio.

Esta exclusión no se aplica a los siguientes casos:

Servicios experimentales o en fase de investigación, cuando se ha presentado una solicitud de investigación ante la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y el fabricante o un tercero pone los Servicios a disposición del Miembro o de Kaiser Permanente a través de un procedimiento autorizado por la FDA, excepto que no cubriremos Servicios que en general proporcionen de forma gratuita los patrocinadores de investigaciones a los participantes en estudios clínicos u otros protocolos de tratamiento de investigación

Servicios con cobertura en “Servicios asociados con estudios clínicos” en la sección “Beneficios y costos compartidos”

Consulte en la sección “Resolución de disputas” la información sobre las Revisiones médicas independientes relacionadas con la denegación

de solicitudes para Servicios experimentales o en fase de investigación.

Tratamiento para el crecimiento o contra la caída del cabello Servicios y artículos para promover, evitar o tratar de alguna forma la caída del cabello o favorecer el crecimiento.

Servicios para el tratamiento de la Infertilidad Servicios relacionados con el diagnóstico y tratamiento para la infertilidad.

Atención intermedia Atención que se administra en un centro autorizado de cuidado intermediario. Esta exclusión no se aplica a los Servicios con cobertura en “Equipo médico duradero”, “Atención de salud en el hogar” y “Cuidados paliativos” en la sección “Beneficios y costos compartidos”.

Artículos y servicios que no estén relacionados con la atención médica Por ejemplo, no cubrimos: enseñanza de modales y etiqueta servicios de enseñanza y apoyo para

desarrollar habilidades de planificación como por ejemplo la planificación de las actividades diarias y la planificación de proyectos o tareas

artículos y servicios que aumenten el conocimiento o las habilidades académicas

servicios de enseñanza y apoyo para aumentar la inteligencia

capacitación o clases particulares académicas para habilidades como la gramática, las matemáticas y la administración del tiempo

enseñanza de la lectura independientemente de si tiene dislexia

exámenes educativos enseñanza de arte, danza, montar a caballo,

tocar un instrumento o nadar


enseñanza de habilidades con propósitos laborales o vocacionales

capacitación vocacional o enseñanza de habilidades vocacionales

cursos de crecimiento profesional capacitación para un trabajo específico o

asesoramiento laboral terapia acuática y otra hidroterapia

Artículos y servicios para corregir los defectos refractivos del ojo Artículos y servicios (como cirugía del ojo o lentes de contacto para cambiar la forma del ojo) con el objetivo de corregir defectos refractivos del ojo como miopía, hiperopía o astigmatismo.

Masoterapia

Nutrición por vía oral

Nutrición por vía oral para pacientes externos, como suplementos alimenticios o herbales, productos para adelgazar, fórmulas y alimentos. Esta exclusión no se aplica a los siguientes casos:

productos de amino ácidos modificados y fórmula enteral alimenticia elemental con cobertura en el título “Medicamentos recetados, suministros y suplementos para pacientes externos” en la sección “Beneficios y costos compartidos”

fórmula enteral con cobertura en el título “Dispositivos protésicos y ortopédicos” en la sección “Beneficios y costos compartidos”

Atención residencial Atención en un centro en el que el Miembro pasa la noche. Esta Exclusión no se aplica cuando la estadía es parte de la atención con cobertura en un hospital, un centro de enfermería especializada, atención de relevo para pacientes hospitalizados con cobertura en la sección “Cuidados paliativos”, un centro autorizado que ofrezca servicios residenciales en caso de crisis con cobertura en el título

“Hospitalización psiquiátrica y programas de tratamiento psiquiátrico intensivo” en la sección “Servicios de salud mental”, o un centro autorizado que proporcione servicios de residencia transitoria con fines de recuperación en la sección “Servicios de farmacodependencia”.

Artículos y servicios de cuidado rutinario de los pies Artículos y servicios de cuidado rutinario de los pies que no sean Necesarios desde el punto de vista médico.

Servicios sin aprobación de la Administración federal de Alimentos y Medicamentos Medicamentos, suplementos, pruebas, vacunas, dispositivos, materiales radioactivos y todo otro Servicio que por ley deba contar con la aprobación de la Administración federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su venta en EE. UU., pero que no cuente con tal aprobación. Esta exclusión se aplica a los Servicios que se presten en cualquier lugar, incluso fuera de EE. UU.

Esta exclusión no se aplica a los siguientes casos: servicios cubiertos en la sección “Servicios

de emergencia y Atención urgente” que reciba fuera de EE. UU.

Servicios experimentales o de investigación, cuando se ha presentado una solicitud de investigación ante la FDA y el fabricante o un tercero pone los Servicios a disposición del Miembro o de Kaiser Permanente a través de un procedimiento autorizado por la FDA, excepto que no cubriremos Servicios que en general proporcionen de forma gratuita los patrocinadores de investigaciones a los participantes en estudios clínicos u otros protocolos de tratamiento de investigación



Servicios con cobertura en “Servicios asociados con estudios clínicos” en la sección “Beneficios y costos compartidos”

Consulte en la sección “Resolución de disputas” la información sobre las Revisiones médicas independientes relacionadas con la denegación de solicitudes para Servicios experimentales o en fase de investigación.

Servicios prestados por personas no autorizadas Servicios realizados de forma segura y eficaz por personas que no necesiten licencias o certificados estatales para prestar servicios de atención médica, y en los casos en que el problema del Miembro no requiera que los servicios los preste un proveedor de atención médica autorizado.

Servicios asociados con un Servicio sin cobertura Cuando un Servicio no tiene cobertura, se excluyen todos los servicios relacionados con él, excepto los que de otra forma tendrían cobertura para el tratamiento de complicaciones del Servicio sin cobertura. Por ejemplo, si usted se realiza una cirugía estética sin cobertura, no cubrimos los Servicios que usted reciba en la preparación para la cirugía o durante la atención de seguimiento. Si luego sufre una complicación que pone en riesgo su vida, por ejemplo una infección grave, esta exclusión no se aplicaría y cubriríamos cualquier Servicio que de otra forma estaría cubierto para tratar la complicación.

Cirugía de cambio de sexo

Gastos de viaje y alojamiento Los gastos de viaje y hospedaje, excepto en algunos casos en que Medical Group refiera al Miembro a un Proveedor fuera del plan, según se describe en “Procedimiento de autorización de Medical Group para ciertas referencias” en

“Cómo obtener una referencia” en la sección “Cómo obtener servicios”, en que podemos pagar ciertos gastos que debemos autorizar previamente conforme a nuestras disposiciones sobre viajes y hospedaje, Puede llamar a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros para solicitar las disposiciones sobre viaje y alojamiento. Esta Exclusión no se aplica al reembolso de gastos de viaje y hospedaje, según se establece en “Cirugía bariátrica” en la sección “Beneficios y costos compartidos”.

Limitaciones Haremos nuestro mejor esfuerzo para prestar o coordinar los Servicios con cobertura dentro de la disponibilidad restante de centros y personal, en el caso de que se presente alguna circunstancia excepcional que retrase o impida la prestación de un Servicio conforme a este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, como grandes desastres, epidemias, guerras, disturbios, insurrección civil, imposibilidad de trabajar de gran parte del personal de un Centro del plan, destrucción parcial o total del centro y conflictos laborales. En estas circunstancias si un Miembro tiene un Problema médico de emergencia, llame al 911 o acuda al hospital más cercano según se describe en “Servicios de emergencia” en la sección “Servicios de emergencia y Atención urgente”, y le proporcionaremos cobertura y reembolso de gastos según se explica en esa sección.

Las limitaciones adicionales que se apliquen sólo a un beneficio en particular se incluyen en la descripción de ese beneficio, en la sección “Beneficios y costos compartidos”.


Reducciones

Responsabilidad de agencias gubernamentales En el caso de Servicios que la ley exija que se presten o reciban únicamente de una agencia gubernamental, no pagaremos a la agencia y en caso de que cubramos dichos Servicios, tendremos derecho a solicitar a la agencia un reembolso.

Lesiones o enfermedades supuestamente causadas por terceros

Si un miembro recibe una compensación por un acuerdo o dictamen judicial de parte o en nombre de un tercero que supuestamente le ocasionó una lesión o enfermedad para la cual el plan le prestó Servicios con cobertura, usted deberá pagarnos un Cargo por esos Servicios, excepto que el monto que debe pagar no superará la cantidad máxima contemplada en la Sección 3040 del Código Civil de California (California Civil Code). Nota: Esta sección sobre “Lesiones o enfermedades supuestamente provocadas por terceros” no afecta su obligación de pagar los Costos compartidos de estos Servicios, pero le acreditaremos tales pagos al monto que deba pagar según este párrafo.

Según lo permita o exija la ley, tenemos la opción de subrogar las reclamaciones, causas de acción y otros derechos que usted o el Miembro pueda tener contra un tercero o una compañía aseguradora, un programa del gobierno u otra fuente de cobertura para obtener resarcimiento monetario por daños, compensación o indemnización por la lesión o enfermedad supuestamente causada por un tercero. Dicha subrogación será efectiva a partir del momento en que le entreguemos o enviemos por correo, a usted o a su abogado, una notificación por escrito sobre el ejercicio de esta opción, que se limitará al total de los Cargos por los Servicios pertinentes.

Para proteger nuestros derechos, tendremos un derecho de premisión sobre las ganancias que usted o nosotros obtengamos de todo acuerdo o dictamen judicial contra un tercero. Estas ganancias se aplicarán en primer lugar para satisfacer nuestro derecho de premisión, independientemente de que el monto total de las ganancias sea menor a los daños y perjuicios realmente sufridos.

En un plazo de 30 días, tras haber presentado una reclamación o acción judicial contra un tercero, deberá enviar una notificación por escrito de esta reclamación o acción judicial a:

Para los miembros del Norte de California: Healthcare Recoveries, Inc. Subrogation mailbox 9390 Bunsen Parkway Louisville, KY 40220

Para los miembros del Sur de California: The Rawlings Group Subrogation mailbox PO Box 2000 LaGrange, KY 40031

A fin de que podamos determinar la existencia de cualquier derecho que podamos tener y ejercerlo, deberá completar y enviarnos todo consentimiento, cesión, autorización, asignación y demás documentos, entre los que se incluyen los formularios de derecho de retención, y dar instrucciones al abogado del Miembro, al tercero y a su aseguradora de responsabilidad civil para que nos paguen directamente. Usted puede no estar de acuerdo en renunciar, cesar o reducir nuestros derechos bajo esta disposición sin nuestro consentimiento previo por escrito.

Si el heredero, padre o madre, tutor legal o curador de un Miembro presentan una reclamación contra un tercero por una lesión o enfermedad, cualquier compensación obtenida por cualquiera de estas personas o acuerdo o dictamen judicial estará sujeto a nuestros derechos de retención y a otros derechos, de la misma forma que si hubiese sido el Miembro quien presentara la reclamación contra el



tercero. Tendremos la opción de asignar nuestro derecho de ejecutar nuestros derechos de premisión y otros derechos.

Si un Miembro tiene derecho a recibir los beneficios de Medicare, puede aplicarse la ley de Medicare en relación con los Servicios con cobertura de Medicare.

Algunos proveedores tienen contratos con Kaiser Permanente para proporcionar ciertos Servicios a los Miembros a tarifas que suelen ser más bajas de las que normalmente cobran al público en general (“Tarifas Generales”). Sin embargo, estos contratos pueden permitir a los proveedores recuperar toda o parte de la diferencia entre las tarifas que paga Kaiser Permanente y sus tarifas generales por medio de una reclamación de derecho de premisión contemplada en las secciones 3045.1-3045,6 del Código Civil de California, contra un acuerdo o dictamen judicial que usted reciba de un tercero o en nombre de este. Para los Servicios que proporcione el proveedor, la suma de nuestra recuperación y la del proveedor no excederá las Tarifas generales del proveedor.

Beneficios de Medicare Los beneficios de un Miembro se reducirán en la medida de cualquier beneficio al que tenga derecho en Medicare, excepto para los Miembros cuyos beneficios de Medicare sean secundarios de acuerdo con las leyes.

Beneficios por el seguro por accidentes de trabajo (Workers' Compensation) o por responsabilidad civil del empleador Es posible que el Miembro pueda reunir los requisitos para recibir pagos y otros beneficios, incluida la cantidad de dinero recibida como compensación (a lo que colectivamente se le llama “Beneficio financiero”) conforme al seguro por accidentes de trabajo (workers’ compensation) o la ley de responsabilidad civil del empleador. Prestaremos los Servicios con cobertura incluso si no estuviera claro que el Miembro tenga derecho a recibir el Beneficio financiero, pero podremos recuperar el valor de

cualquiera de los Servicios con cobertura de las siguientes fuentes: De toda fuente que proporcione un Beneficio

financiero o de la cual deba recibirse un Beneficio financiero.

De usted, siempre que un Beneficio financiero se proporcione o deba pagarse o haya sido obligatorio proporcionarse o pagarse si el Miembro hubiese intentado diligentemente establecer su derecho a recibir el Beneficio financiero en virtud de las leyes del seguro por accidentes de trabajo o de responsabilidad civil del empleador.

Resolución de disputas Quejas formales Nos comprometemos a proporcionar a todos los Miembros atención de calidad y una respuesta oportuna a sus inquietudes. Puede consultar sus inquietudes con nuestros representantes del Departamento de Servicio a los Miembros en la mayoría de los Centros del plan o comunicarse con la Central de Llamadas para Servicio a los Miembros. Tiene derecho a presentar una queja formal por cualquier problema. A continuación se presentan algunas razones por las que puede presentar una queja formal:

No está satisfecho con la calidad de la atención que recibió el Miembro.

Recibió una denegación de servicios por escrito que requiere una autorización previa de Medical Group o un “Aviso de no cobertura” y desea que cubramos los Servicios

Desea que cubramos un Servicio que un Médico del plan ha considerado que no es Necesario desde el punto de vista médico.

Le informan que un Servicio no tiene cobertura pero usted considera que debería tenerla.


El miembro recibió atención de un Proveedor fuera del plan que no autorizamos (diferente de los Servicios de emergencia, Atención de posestabilización, Atención urgente fuera del área o Servicios de ambulancia de emergencia) y desea que paguemos por la atención

No decidimos completamente a su favor en una reclamación por los Servicios descriptos en la sección “Servicios de emergencia y Atención urgente” o en “Servicios de ambulancia” en la sección “Beneficios y costos compartidos” y quiere apelar nuestra decisión

No está conforme con el tiempo que debió esperar para recibir un Servicio, incluida la obtención de la cita y la demora en la sala de espera o en la sala de examen.

Desea informar sobre el comportamiento indebido de un proveedor o del personal, o su inconformidad con las condiciones de un centro.

Health Plan ha cancelado su cobertura y usted cree que se la han cancelado indebidamente.

Rechazamos su solicitud de membresía La queja debe incluir toda la información necesaria, como los motivos por los que cree que se tomó una decisión equivocada o por qué no está conforme con los Servicios que recibió el Miembro. Debe presentar su queja en forma oral o por escrito en un plazo de 180 días desde la fecha del incidente que generó su inconformidad de la siguiente forma:

Si no decidimos completamente a su favor en una reclamación por los servicios descritos en la sección “Servicios de emergencia y Atención urgente” o en “Servicios de ambulancia” en la sección “Beneficios y costos compartidos” y quiere apelar nuestra decisión, puede presentar su queja en una de las siguientes maneras:

ante el Departamento de Reclamaciones a la siguiente dirección:

Para los miembros del Norte de California: Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Special Services Unit P.O. Box 23280 Oakland, CA 94623 Para los miembros del Sur de California: Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Special Services Unit P.O. Box 7136 Pasadena, CA 91109

con una llamada a la Central de Llamadas para Servicio a los Miembros al 1-800-464-4000 o al 1-800-390-3510 (línea TTY 1-800-777-1370).

Para todos los demás asuntos, puede presentar su queja formal de alguna de las siguientes formas:

ante el Departamento de Servicios a los Miembros en un Centro del plan (consulte la dirección en Su Guía).

con una llamada a la Central de Llamadas para Servicio a los Miembros al 1-800-464-4000 (línea TTY 1-800-777-1370).

a través de nuestro sitio en Internet kp.org (en inglés, con información en español).

Una vez que recibamos su queja formal, le enviaremos una carta de confirmación en un plazo de cinco días. Le enviaremos nuestra decisión por escrito en un plazo de 30 días después de recibida su queja formal. Si no aprobamos su solicitud, le indicaremos los motivos y le informaremos sobre las opciones adicionales para la resolución de disputas. Nota: Si resolvemos el problema a su favor antes de finalizar el siguiente día hábil de recibida su queja formal presentada de forma oral, por fax o a través de nuestro sitio en Internet, y un representante de Servicio a los Miembros le informa oralmente nuestra decisión, no le enviaremos una carta de confirmación ni una comunicación por escrito sobre nuestra



decisión, a menos que su queja formal esté relacionada con una disputa sobre la cobertura, con una disputa sobre la Necesidad desde el punto de vista médico de un Servicio, o con un tratamiento experimental o en fase de investigación.

Revisión acelerada de quejas formales Un Miembro o su médico pueden hacer una solicitud oral o escrita para que aceleremos nuestra decisión sobre su queja, si involucra un peligro grave o inminente para la salud del Miembro, como dolor intenso, posible riesgo de muerte, o pérdida de extremidades o de funciones corporales mayores. Le informaremos nuestra decisión (oralmente o por escrito) en un plazo de 72 horas.

Si la solicitud es para poder continuar un tratamiento que pronto terminará y presenta la solicitud al menos 24 horas antes de que el tratamiento termine, le informaremos nuestra decisión en un plazo de 24 horas.

Un Miembro o su médico deben solicitar una decisión acelerada de una de las siguientes maneras y deben indicar específicamente que desean una decisión acelerada: Llame a la línea sin costo de nuestra Unidad

de Revisiones Aceleradas al 1-888-987-7247 (línea TTY 1800-777-1370) de lunes a sábado de 8:30 a. m. a 5 p. m. Si llama fuera del horario regular, puede dejar un mensaje y un representante le devolverá la llamada el siguiente día hábil.

Envíe su solicitud por escrito a: Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Expedited Review Unit P.O. Box 23170 Oakland, CA 94623-0170

Envíe su solicitud por fax a la Unidad de Revisiones Aceleradas llamando sin costo al 1-888-987-2252.

Entregue su solicitud en persona en el Departamento de Servicios a los Miembros de cualquiera de los Centros del plan.

Si no aprobamos su solicitud de una decisión acelerada, le notificaremos y responderemos su queja formal en un plazo de 30 días. En caso de no aprobar su queja formal le comunicaremos por escrito nuestra decisión y le explicaremos los motivos, además de las opciones adicionales para la resolución de disputas. Nota: Si tiene un problema que represente un peligro grave o inminente para la salud del Miembro (como dolor intenso o posible pérdida de la vida, de extremidades o de funciones corporales mayores), puede comunicarse directamente con el Departamento de Atención Administrada de la Salud de California en cualquier momento al 1-888-HMO-2219 (TDD 1877-688-9891) sin necesidad de presentar antes una queja formal con nosotros.

Documentos de respaldo Es de mucha utilidad que incluya toda información que aclare o respalde su posición. Quizá desee adjuntar a su queja información adicional, como opiniones médicas o expedientes médicos del Miembro. Cuando corresponda, solicitaremos expedientes médicos a los Proveedores del plan en nombre del Miembro. Si ha consultado con un Proveedor que no pertenezca al plan y no puede presentar las copias de los expedientes médicos pertinentes, nos comunicaremos con el proveedor para solicitarle estas copias. En este caso, le pediremos que nos entregue o envíe por fax una autorización por escrito para que podamos solicitar los expedientes médicos del Miembro. Si no recibimos la información requerida oportunamente, tomaremos una decisión basándonos en la información que tengamos.

Quiénes pueden presentar una queja formal

Las siguientes personas pueden presentar una queja formal:

Un miembro puede presentar su propia queja


Un representante autorizado que el Miembro haya nombrado al completar nuestro formulario de autorización. Puede solicitar formularios en el Departamento local de Servicio a los Miembros de los Centros del plan o en nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros. Adjunte a la queja formal el formulario de autorización del Miembro con toda la información necesaria.

Usted puede presentar una queja formal en nombre del Miembro, pero este deberá nombrarlo como su representante autorizado, si tiene el derecho legal a controlar la divulgación de la información asociada con la queja

Puede presentar una queja formal en nombre de su dependiente, si usted es su tutor legal (nombrado por el juez), pero el Miembro deberá nombrarlo su representante autorizado si tiene el derecho legal a controlar la divulgación de la información asociada con la queja

Puede presentar una queja formal en nombre de una persona protegida, si usted es su curador nombrado por un juez

Puede presentar una queja formal en nombre de su poderdante, si usted es un representante en virtud de un poder legal vigente para la atención médica, en la medida que lo establezcan las leyes estatales.

El médico del Miembro puede solicitar el proceso acelerado de la queja formal, según se describe en “Revisión acelerada” en esta sección para la “Resolución de disputas”

Reclamaciones ante el Departamento de Atención Médica Administrada

El Departamento de Atención Médica Administrada de California es el organismo responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si un miembro tiene una queja sobre el plan de salud, primero debe llamar a su plan de salud al número sin costo al

1-800-464-4000 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-777-1370) y utilizar el sistema de proceso de quejas formales del plan antes de comunicarse con el departamento. Usar este proceso de quejas no anula ningún posible derecho o recurso legal que esté a disposición del Miembro. Puede llamar al departamento si necesita ayuda con una queja formal relacionada con una emergencia, una queja que su plan de salud no haya resuelto satisfactoriamente o una queja que haya permanecido sin resolverse durante más de 30 días. Además, es posible que cumpla con los requisitos para obtener una Revisión médica independiente (Independent Medical Review, IMR). En ese caso, el proceso de la Revisión médica independiente le ofrecerá una evaluación imparcial de las decisiones médicas que haya tomado un plan de salud con respecto a la necesidad desde el punto de vista médico de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones relacionadas con la cobertura de tratamientos que sean de naturaleza experimental o se encuentren en fase de investigación y las disputas relacionadas con el pago de servicios médicos de emergencia o de atención urgente. Además el departamento cuenta con un número telefónico sin costo (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemas de audición y del habla. En el sitio en Internet del departamento, http://www.hmohelp.ca.gov, encontrará formularios para reclamaciones, formularios de solicitud para una Revisión médica independiente e instrucciones en línea.

Revisión médica independiente (IMR)

Si reúne los requisitos, un Miembro o su representante autorizado pueden solicitar la revisión de un problema del miembro a través de un proceso de Revisión médica independiente (IMR, Independent Medical Review) a cargo del Departamento de Atención Administrada de la Salud de California. Este departamento determina qué casos reúnen los requisitos para una IMR. Esta revisión no tiene ningún costo para el Miembro. Si decide no solicitar una IMR, podría estar renunciando al



derecho de iniciar ciertas acciones legales contra nosotros. Puede tener derecho a una IMR si se cumplen todas estas condiciones:

Una de estas situaciones se aplica a su caso:

el Miembro recibió una recomendación de un proveedor para solicitar Servicios Necesarios desde el punto de vista médico el Miembro recibió Servicios de emergencia, Servicios de ambulancia de emergencia o Atención urgente de un proveedor que determinó que los Servicios eran Necesarios desde el punto de vista médico

el Miembro consultó a un Proveedor del plan para el diagnóstico o tratamiento de su problema médico

Su solicitud de pago o de Servicios se ha denegado, modificado o demorado, basándose total o parcialmente en una decisión que determinó que los Servicios no eran Necesarios desde el punto de vista médico

Usted o el Miembro presentaron una queja formal y la hemos denegado o no hemos tomado una decisión al respecto en un plazo de 30 días (o de tres días en el caso de revisiones aceleradas). El Departamento de Atención Médica Administrada puede eximirlo del requisito de presentar primero una queja ante nosotros en casos excepcionales y apremiantes, tales como dolor intenso o posible pérdida de la vida, de las extremidades o de las principales funciones corporales

Es posible que usted también reúna los requisitos para una IMR si el Servicio que solicitó el Miembro fue denegado porque era experimental o estaba en fase de investigación, como se describe en “Denegación de servicios experimentales o en fase de investigación”. Si el Departamento de Atención Médica Administrada determina que su caso cumple

con los requisitos para una IMR, nos pedirá que enviemos su caso a la organización de Revisiones Médicas Independientes de ese departamento. El Departamento de Atención Médica Administrada le notificará a usted la decisión apenas la reciba de la organización de Revisión Médica Independiente. Si esta decisión es a su favor, nos comunicaremos con usted para gestionar el Servicio o el pago.

Denegación de servicios experimentales o en fase de investigación

Si denegamos un servicio por considerarlo experimental o en fase de investigación, le enviaremos una explicación por escrito en un plazo de cinco días después de tomar nuestra decisión. Le explicaremos por qué hemos denegado el Servicio y le ofreceremos opciones adicionales para la resolución de disputas. Además, le proporcionaremos información sobre su derecho a solicitar una revisión médica independiente, si al momento de tomar nuestra decisión contábamos con la siguiente información:

El médico tratante del Miembro presentó una declaración por escrito, en la que indica que el Miembro tiene una enfermedad gravemente debilitante o que pone en peligro la vida, y que los tratamientos convencionales no han sido eficaces para mejorar su salud; que los tratamientos convencionales no serían apropiados; o que no ofrecemos un tratamiento convencional con cobertura que sea más beneficioso que el solicitado. “Que pone en peligro la vida” se refiere a enfermedades o problemas médicos con una alta probabilidad de muerte a menos que se detenga su avance, o enfermedades o problemas médicos con riesgo de muerte en los que la intervención médica tiene como objetivo la supervivencia del paciente. “Gravemente debilitante” significa enfermedades o trastornos que provocan morbilidad irreversible.

Una declaración con la evidencia que respalde la recomendación del médico tratante del Miembro que pertenezca al Plan


y haya recomendado un tratamiento, medicamento, dispositivo, procedimiento u otra terapia, y certificado que el tratamiento solicitado probablemente sea más beneficioso para el Miembro que cualquier otro tratamiento convencional disponible.

El Miembro (o su Médico fuera del plan, que cuenta con título y certificación de la Asociación Médica o reúne los requisitos de esta asociación y está calificado en el área de ejercicio de la medicina que trate este tipo de enfermedad) solicitó un tratamiento que, de acuerdo con dos documentos de evidencia médica y científica según se define en la Sección 1370.4(d) del Código de Salud y Seguridad de California (California Health and Safety Code), probablemente sea más beneficioso para el Miembro que cualquier otro tratamiento convencional. La certificación del médico incluyó una declaración con la evidencia que respalda su recomendación. No cubrimos los Servicios del Proveedor que no pertenezca al plan.

Nota: Puede solicitar una IMR para denegaciones de servicios experimentales o en fase de investigación sin necesidad de presentarnos una queja formal.

Arbitraje vinculante Para todas las reclamaciones sujetas a esta sección de “Arbitraje vinculante”, tanto los demandantes como los demandados renuncian a su derecho a un juicio por jurado o ante los tribunales y aceptan recurrir al arbitraje vinculante, es decir, sin derecho de apelación. En la medida en que esta sección de “Arbitraje vinculante” corresponda a las reclamaciones presentadas por las partes de Kaiser Permanente, se aplicará retroactivamente a todas las reclamaciones no resueltas que se acumulen antes de la fecha de vigencia de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura. Tal aplicación retroactiva será vinculante sólo para las partes asociadas a Kaiser Permanente.

Alcance del arbitraje

Las disputas habrán de someterse a arbitraje vinculante, si se cumplen todos los siguientes requisitos: La reclamación surge de, o está relacionada

con, una supuesta infracción de cualquier obligación que conlleve, resulte de o esté relacionada con este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura o con una relación del miembro con Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (Health Plan), incluida toda reclamación por negligencia médica u hospitalaria (una reclamación que indica que un servicio médico era innecesario o no estaba autorizado, o bien que se prestó de forma incorrecta, negligente o incompleta), responsabilidad civil por las instalaciones, o relacionada con la cobertura o prestación de servicios, independientemente de las teorías jurídicas sobre las cuales se base la reclamación.

Una o más Partes asociadas a los Miembros deja sentada la reclamación contra una o más Partes asociadas a Kaiser Permanente, o una o más Partes asociadas a Kaiser Permanente la afirma contra una o más Partes asociadas a los Miembros.

La reclamación no se encuadra dentro de la jurisdicción del Tribunal para reclamaciones menores.

Como se indica en esta sección de “Arbitraje vinculante”, las “Partes asociadas al Miembro” incluyen a: un Miembro un heredero del miembro, familiar o

representante personal toda persona que manifieste que surge una

obligación para con dicha persona en virtud de la relación del Miembro con una o más de las partes de Kaiser Permanente

Las “Partes asociadas a Kaiser Permanente” incluyen a: Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Kaiser Foundation Hospitals KP Cal, LLC The Permanente Medical Group, Inc.



Southern California Permanente Medical Group

The Permanente Federation, LLC. The Permanente Company, LLC. cualquier médico de Southern California

Permanente Medical Group o de The Permanente Medical Group

cualquier persona u organización cuyo contrato con cualquiera de las organizaciones identificadas anteriormente requiera el arbitraje de reclamaciones que presenten una o más de las Partes asociadas al Miembro

cualquier empleado o representante de cualquiera de las organizaciones antes mencionadas.

“Demandante” se refiere a una Parte asociada al miembro o a una Parte asociada a Kaiser Permanente que presente una reclamación como se describe anteriormente. “Demandado” se refiere a una Parte asociada al miembro o a Kaiser Permanente contra quien se presente una reclamación como se describe anteriormente.

Cómo iniciar el arbitraje Los demandantes deberán iniciar el arbitraje mediante la presentación de una Petición de arbitraje. La Petición de arbitraje deberá incluir las bases de la reclamación contra los Demandados; la cantidad que solicitan los Demandantes en el arbitraje por daños y perjuicios; los nombres, direcciones y números de teléfono de los Demandantes y su abogado, si lo hubiera; y los nombres de todos los Demandados. Los Demandantes deberán incluir en la Petición de arbitraje todas las reclamaciones contra los Demandados que estén basadas en el mismo incidente, transacción o circunstancias relacionadas.

Cómo presentar una petición de arbitraje La Petición de arbitraje deberá notificarse ante Health Plan, Kaiser Foundation Hospitals, KP Cal, LLC, The Permanente Medical Group, Inc., Southern California Permanente Medical Group, The Permanente Federation, LLC y The Permanente Company, LLC por medio de

correo dirigido al Demandado encargado a la siguiente dirección:

Para los miembros del Norte de California: Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Legal Department 1950 Franklin St., 17th Floor Oakland, CA 94612

Para los miembros del Sur de California: Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Legal Department 393 E. Walnut St. Pasadena, CA 91188

La notificación del Demandado se considerará efectuada cuando reciba la petición. Los demás Demandados, incluidos los particulares, deberán notificarse según lo exige el Código Procesal Civil de California para una acción civil.

Cargo por arbitraje El Demandante deberá pagar un cargo único, no reembolsable, de $150 por arbitraje, pagadero a la “Cuenta de arbitraje”, independientemente del número de reclamaciones presentadas en la Petición de arbitraje o del número de Demandantes o Demandados nombrados en la Petición de arbitraje. Cualquier Demandante que declare encontrarse en situación de suma penuria económica puede solicitar ante la Oficina del Administrador Independiente que se le exonere del pago del cargo por arbitraje y del pago de los honorarios y gastos del árbitro imparcial. Un Demandante que intente obtener dichas exenciones deberá llenar el Formulario de Exoneración de Cargos (Fee Waiver Form) y presentarlo en la Oficina del Administrador Independiente, al mismo tiempo que lo envíe a las partes demandadas. El Formulario de Exoneración de Cargos establece los criterios para la exoneración de cargos y puede obtenerlo llamando a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros.


Número de árbitros

Es posible que el número de árbitros afecte la responsabilidad de pago del Demandante de los honorarios y gastos del árbitro imparcial (consulte las Normativas para los arbitrajes de los miembros de Kaiser Permanente supervisados por la Oficina del Administrador Independiente (Rules for Kaiser Permanente Member Arbitrations Overseen by the Office of the Independent Administrator).

Si la Petición de arbitraje intenta obtener el pago de daños por un total de $200,000 o menos; la disputa deberá resolverse ante los oficios de un solo árbitro imparcial, a menos que las partes acuerden por escrito que el arbitraje habrá de resolverse por dos árbitros representantes de las partes y un árbitro imparcial. El árbitro imparcial no tendrá autoridad para adjudicar compensación monetaria por daños mayores a $200,000. Si la Petición de arbitraje intenta obtener compensación monetaria por daños superiores a $200,000; la disputa deberán resolverla y determinarla un árbitro imparcial y dos árbitros representantes de las partes interesadas, uno de ellos nombrado conjuntamente por todos los Demandantes y otro nombrado conjuntamente por todos los Demandados. Las que tengan derecho a elegir su árbitro representante, pueden acordar renunciar a este derecho. Si todas las partes consintieran, un único árbitro imparcial podrá resolver estos arbitrajes.

Pago de los honorarios y gastos de los árbitros

Health Plan pagará los honorarios y los gastos del árbitro imparcial de acuerdo con ciertas condiciones según se describe en Normativas para los arbitrajes de los miembros de Kaiser Permanente supervisados por la Oficina del Administrador Independiente (Rules for Kaiser Permanente Member Arbitrations Overseen by the Office of the Independent Administrator), también llamado “Normativas de procedimiento”. En todos los otros arbitrajes, los Demandantes y los Demandados pagarán equitativamente los honorarios y gastos del árbitro imparcial.

Si las partes seleccionan sus propios árbitros, los Demandantes serán responsables por el pago de los honorarios y gastos de su propio árbitro, y los demandados serán responsables por el pago de los honorarios y gastos de su propio árbitro.

Costos

A excepción de los honorarios y gastos antes mencionados del árbitro imparcial y a menos que se estipule otra cosa en las leyes que rigen los arbitrajes que se describen en esta sección de “Arbitraje vinculante”, cada una de las partes será responsable de pagar sus propios honorarios de abogados, honorarios de testigos y otros gastos incurridos en la acusación o defensa que se haga en contra o a favor de una reclamación, independientemente de la naturaleza de la reclamación o de los resultados del arbitraje.

Reglas de procedimientoLos arbitrajes se realizarán de conformidad con las Normativas de procedimiento desarrolladas por el Administrador Independiente en consulta con Kaiser Permanente y la Junta de Supervisión de Arbitraje (Arbitration Oversight Board). Puede solicitar una copia de las Reglas de procedimiento a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros.

Disposiciones generales

Una reclamación deberá ser abandonada y excluida para siempre si (1) en la fecha de notificación de la petición de arbitraje para la reclamación, en caso de que la reclamación haya sido afirmada en una acción civil, prescribiría para los demandados notificados en virtud del estatuto aplicable de limitaciones, (2) los Demandantes no proceden con una diligencia razonable con la reclamación de arbitraje de conformidad con las Normativas de procedimiento indicadas en este documento o (3) la audiencia de arbitraje no comienza en un plazo de cinco años después de (a) la fecha de notificación de la petición de arbitraje de acuerdo con los procedimientos establecidos en el presente documento, o (b) la fecha de presentación de una acción civil basada en el mismo incidente, transacción o circunstancias



relacionadas con la reclamación, lo que ocurra primero. Un árbitro imparcial puede declarar nula una reclamación por otras causas basándose en la presencia de motivos justificantes. Si una de las partes no asiste a la audiencia de arbitraje después de haber recibido la notificación correspondiente, el árbitro imparcial procederá a resolver la disputa en ausencia de dicha parte. La Ley de Reforma de Indemnizaciones por Lesiones Médicas de California (California Medical Injury Compensation Reform Act) de 1975 (con sus enmiendas), incluidas las secciones que establecen el derecho de presentar pruebas de los pagos de seguros o de beneficios por discapacidad al paciente, la limitación de la recuperación por daños y perjuicios no económicos y el derecho a solicitar que una indemnización por daños y perjuicios futuros se ajuste a pagos periódicos, se aplicará a toda reclamación por negligencia profesional o cualquier otra reclamación, según lo permita o contemple la ley. La Sección 2 de la Ley Federal de Arbitraje (Federal Arbitration Act) y las disposiciones del Código Procesal Civil de California (California Code of Civil Procedure) relativas al arbitraje, que estén vigentes al momento de la aplicación del estatuto y en combinación con las Normativas de procedimiento, habrán de regir los arbitrajes en la medida que no contradigan esta sección de “Arbitraje vinculante”. De acuerdo con la norma que se aplica según las Secciones 3 y 4 de la Ley Federal de Arbitraje, el derecho a arbitraje de conformidad con esta sección de “Arbitraje vinculante” no se rechazará, diferirá ni se obstaculizará de ninguna otra manera a causa de que una disputa entre una parte asociada a los miembros y una Parte asociada a Kaiser Permanente involucre reclamaciones sujetas y no sujetas a arbitraje o a causa de que una o más de las partes del arbitraje también sea una parte en un proceso judicial pendiente con una tercera parte que se desprenda de las mismas transacciones o relacionadas con ellas y que implique la

posibilidad de fallos o descubrimientos que pudiesen estar en conflicto.

Cancelación de la membresía

La fecha de cancelación de membresía de un miembro es el primer día en que no tenga cobertura (por ejemplo, si la fecha de cancelación de un Miembro es el 1 de enero de 2013, su cobertura tendrá vigencia hasta las 11:59 p. m. del 31 de diciembre de 2012). Una vez que finalice su cobertura, todo servicio que reciba se le facturará como no miembro. Al cancelarse su membresía, Health Plan y los Proveedores del plan ya no tienen obligación ni responsabilidad alguna según este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, excepto según se indica en “Pagos después de la cancelación” en la sección “Cancelación de la membresía”.

Cómo puede cancelar su membresía

Un Miembro que desee cancelar su membresía, puede enviar una notificación por escrito, firmada, a la dirección que se indica a continuación. La membresía finalizará a las 11:59 p. m. del último día del mes en que recibamos la notificación. Además, el Miembro debe adjuntar a la notificación todos los montos pagaderos en relación con este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, incluidas las primas correspondientes al período previo a la fecha de cancelación.

Kaiser Foundation Health Plan, Inc. California Service Center Atn: P.O. Box 23127 San Diego, CA 92193-3127


Cancelación de la membresía por falta de elegibilidad

Si el primer día de un mes el Miembro cumple con los requisitos establecidos en “¿Quiénes son elegibles?” en la sección de “Primas, elegibilidad e inscripción”, pero en el transcurso del mes deja de ser elegible, su membresía se terminará a las 11:59 p. m. del último día de ese mes. Por ejemplo, si el Miembro deja de cumplir con los requisitos el 5 de diciembre de 2011, su fecha de cancelación será el 1 de enero de 2012 y su cobertura estará en vigor hasta las 11:59 p. m. del 31 de diciembre de 2011. Deberá proporcionar toda la información que Health Plan solicite para determinar si los niños inscritos aún son elegibles para la continuidad de la cobertura del Plan de Salud Infantil. Deberá notificar de inmediato a Health Plan si deja de cumplir con cualquiera de los criterios de elegibilidad que se especifican en este Acuerdo o si se produce un cambio en la cuenta del miembro, por ejemplo: nombre, dirección o número de teléfono. Puede utilizar el formulario de Actualización de membresía de Kaiser Permanente para realizar estos cambios. Llame a Servicio a los miembros al 1-800-464-4000 para solicitar una copia de este formulario. Perderá la elegibilidad si no nos envía esta información o no reúne los requistos de elegibilidad.

Cancelación por incumplimiento

Si usted realiza alguna de las siguientes acciones, podemos cancelar la cobertura del miembro de inmediato enviándole un aviso por escrito y la cancelación entrará en vigencia el día en que le enviemos el aviso:

Usted intencionalmente comete un fraude relacionado con la membresía, con Health Plan o con un Proveedor del plan. Algunos ejemplos de fraudes incluyen:

presentación de información falsa en relación con los requisitos de elegibilidad

presentación de una receta u orden médica falsa

uso indebido de una tarjeta de identificación de Kaiser Permanente (o autorización para que otra persona la utilice)

presentación de información material incorrecta o incompleta

falta de notificación de cambios en la condición de la familia o cobertura de Medicare que puedan perjudicar su elegibilidad o beneficios

Si cancelamos la membresía de una persona por incumplimiento, no podrá volver a inscribirse en el Plan de salud en el futuro. Además, podemos informar sobre el fraude, delito y otras actividades ilegales a las autoridades para que se tomen las medidas correspondientes.

Cancelación por falta de pago

Quienes pierdan su cobertura por falta de pago de las Primas no podrán volver a inscribirse en el Plan de salud, incluso después de pagar todas los montos que adeuden, a menos que aprobemos su inscripción.

Cancelación por falta de pago de las primas

Si no paga las Primas dentro de los plazos establecidos, podemos cancelar su membresía según se describe en esta sección “Cancelación por falta de pago de las primas”. Si tiene la intención de cancelar la membresía, recuerde notificarnos según se describe en “Cómo puede cancelar su membresía” en esta sección “Cancelación de membresía” ya que deberá pagar las Primas que se le facturen antes de que recibamos su notificación por escrito.



El pago de las Primas del mes de cobertura siguiente vence el primer día de dicho mes. Si no recibimos la totalidad del pago de las Primas el primer día del mes de cobertura o antes, le enviaremos una notificación de falta de recepción del pago (un “Aviso de pago atrasado”) a la dirección que conste en nuestros registros. Este Aviso de pago atrasado incluirá la siguiente información:

una declaración que indicará que no hemos recibido la totalidad del pago de la Prima y que cancelaremos este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura por falta de pago si no recibimos las primas adeudadas dentro de los 30 días posteriores a la fecha de envío de dicha notificación;

la cantidad de Primas adeudadas;

la fecha y hora específicas en que finalizará la membresía del Miembro si no recibimos las primas adeudadas.

Si cancelamos este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura porque no recibimos las Primas adeudadas en los plazos establecidos, la membresía de una persona finalizará a las 11:59 p. m. del 30mo día de la fecha del Aviso de pago atrasado. La cobertura continuará durante estos 30 días de gracia, pero una vez cancelada usted deberá pagar todas las Primas adeudadas, incluidas las de este período de gracia.

Enviaremos una Notificación de cancelación a la dirección del suscriptor que conste en nuestros registros si no recibimos la totalidad del pago de la Prima dentro de los 30 días posteriores al envío del Aviso de pago atrasado. La Notificación de cancelación incluirá la siguiente información:

una declaración de que hemos cancelado este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura por falta de pago de las Primas;

la fecha y hora específicas en que finalizó la Membresía;

la cantidad de Primas adeudadas;

información que explique si puede reactivar este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura o no;

los derechos de apelación del Miembro. Si cancelamos la membresía usted todavía es responsable del pago de las cantidades adeudadas.

Reintegración después de la cancelación por falta de pago de las Primas Quienes pierdan su cobertura por falta de pago de las Primas no podrán volver a inscribirse en el Plan de salud, incluso después de pagar todas los montos que adeuden, a menos que aprobemos su inscripción.

Si damos por terminado esteAcuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura por falta de pago de las Primas, permitiremos su reactivación en tres oportunidades durante cualquier período de 12 meses si recibimos el pago de los montos adeudados dentro de los 15 días posteriores a la fecha de la Notificación de cancelación. No reactivaremos este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura si usted no obtiene su reactivación dentro del plazo de 15 días o si damos por terminado el Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura por falta de pago de las Primas más de tres veces en un período de 12 meses.

Cancelación por suspensión de un producto

Podemos cancelar su membresía si dejamos de ofrecer este producto, según lo permita o exija la ley. Si todavía ofrecemos otros productos individuales (no de grupo), podemos terminar su membresía en este producto enviándole un aviso por escrito al menos 90 días antes de la fecha de cancelación. Las personas inscritas que reúnan los requisitos podrán inscribirse en cualquier otro producto que ofrezcamos en el


mercado individual (no de grupo) si reúnen todos los requisitos de elegibilidad (excepto por algún requisito de revisión médica). Si ya no ofrecemos todos los productos individuales (no de grupo), podemos terminar su membresía enviándole un aviso por escrito al menos 180 días antes de la fecha de cancelación.

Pagos después de la cancelación

Si damos por terminada esta membresía por incumplimiento o falta de pago, haremos lo siguiente: le reembolsaremos todo monto adeudado por

concepto de Primas que haya pagado después de la fecha de cancelación, en un plazo de 30 días;

le pagaremos los montos que hayamos determinado que se le adeuden por reclamaciones presentadas durante la membresía del Miembro, según se describe en las secciones “Servicios de emergencia y Atención urgente” y “Resolución de disputas”.

Deduciremos de nuestros pagos los montos que usted adeude a Health Plan o a los Proveedores del plan.

Revisión estatal de la cancelación de la membresía

Si cree que cancelamos la membresía del Miembro debido a su mala salud o sus necesidades médicas, puede solicitar una revisión de la cancelación por parte del Departamento de Atención Administrada de la Salud de California (consulte “Quejas ante el Departamento de Atención Administrada de la Salud” en la sección “Resolución de disputas”).

Conversión a otro Plan individual

Cuando finalice la membresía de un miembro del Plan de Salud Infantil, le enviaremos una carta de terminación a la dirección del Solicitante que conste en nuestros registros. La carta incluirá información sobre las opciones

que puedan estar disponibles para que su hijo o sus hijos continúen siendo Miembros de Health Plan.

Plan de conversión de Kaiser Permanente Si su hijo o sus hijos desean conservar su membresía de Health Plan, una opción que puede estar disponible es un plan individual llamado “Kaiser Permanente Individual (Conversion) Plan”. Las Primas y la cobertura de nuestro Plan Individual (Conversión) serán diferentes de las de este Acuerdo. Es posible que sus hijos cumplan con los requisitos de nuestro Plan Individual (Conversión) si ya no reúnen los requisitos establecidos en “¿Quiénes son elegibles?” en la sección “Primas, elegibilidad e inscripción”. Para cumplir con los requisitos de nuestro Plan Individual (Conversión), los miembros no deben tener períodos sin cobertura y debemos recibir su solicitud de inscripción en un plazo de 63 días a partir de la fecha de nuestra carta de terminación o de la fecha de cancelación de su membresía (la que sea posterior). Llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros para pedir una solicitud. En caso de que aprobemos su pedido de inscripción, les enviaremos información de facturación en un plazo de 30 días después de que recibamos su solicitud. Deberá pagar la factura dentro de los 45 días posteriores a la fecha de emisión de la factura. Como la cobertura de nuestro Plan Individual (Conversión) comienza cuando finalice la cobertura del Plan de Salud Infantil del miembro, el primer pago que realice le brindará cobertura desde el momento en que termine la cobertura del Plan de Salud Infantil hasta incorporarse a nuestro Ciclo actual de Facturación. Debe enviarnos el pago de las Primas antes de la fecha de vencimiento que



aparece en la factura para poder inscribir al miembro en nuestro Plan Individual (Conversión) .

Los niños que pierdan la cobertura del Plan de Salud Infantil no pueden pasarse a nuestro Plan Individual (Conversión), si hemos cancelado su membresía según se describe en “Cancelación por incumplimiento” o “Cancelación por falta de pago de las Primas”.

Disposiciones varias

Administración de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura Podemos adoptar políticas, procedimientos e interpretaciones razonables para promover la administración ordenada y eficaz de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura.

Instrucciones anticipadas

La Ley de Decisiones Médicas de California (California Health Care Decision Law) le permite decidir el tipo de atención médica que un miembro recibirá cuando esté muy enfermo o pierda el conocimiento, entre otras:

Un poder notarial para la atención médica le permite al Miembro designar a una persona para que tome decisiones relacionadas con la atención de su salud, en caso de que no pueda expresarse por sí mismo. Además, les permite expresar por escrito su punto de vista sobre el uso de métodos mecánicos para prolongar las funciones vitales y otros tratamientos.

Las Instrucciones individuales de atención médica le permiten al Miembro expresar sus deseos sobre el uso de medidas artificiales para prolongar la vida y otros tratamientos. Los Miembros pueden expresar estos deseos a su médico y pedirle que los documente en su expediente médico, o bien redactarlos y

solicitar que se incluyan en su expediente médico

Para obtener más información sobre las disposiciones de última voluntad y sobre cómo obtener formularios e instrucciones, comuníquese con el Departamento local de Servicio a los Miembros de una instalación del plan. También puede consultar Su Guía para obtener más información.

Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura obligatorio para los Miembros

Al elegir la cobertura o aceptar los beneficios del presente Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, los Miembros con capacidad legal para celebrar un contrato y los representantes legales de los Miembros que no tengan dicha capacidad aceptan todas las cláusuas de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura.

Solicitudes y declaraciones

Deberá completar las solicitudes, los formularios o las declaraciones que solicitemos en el curso habitual de nuestras actividades comerciales o según se indique en este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura.

Asignaciones

No puede ceder este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura ni los derechos, intereses, reclamaciones por dinero adeudado, beneficios u obligaciones establecidos en el presente documento sin nuestra autorización previa por escrito.

Honorarios y gastos de abogados y asesores

En toda disputa entre un Miembro y Health Plan, Medical Group o Kaiser Foundation Hospitals, cada una de las partes será responsable de sus propios honorarios y gastos entre ellos, los honorarios de abogados y asesores y otros gastos.


Autoridad de revisión de reclamaciones Tenemos la responsabilidad de determinar si tiene derecho a recibir beneficios conforme a este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura y la facultad para revisar y evaluar, a nuestra entera discreción, las reclamaciones que surgiesen de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura. Para realizar esta evaluación, interpretaremos las cláusulas de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura de forma independiente. Si la cobertura conforme a este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura está sujeta a la reglamentación del procedimiento de reclamación (29 CFR 2560.503-1) de la Ley de Garantía de los Ingresos de Jubilación del Empleado (Employee Retirement Income Security Act, ERISA), por consecuencia seríamos un “fiduciario de reclamaciones reconocido” para revisar reclamaciones conforme a este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura.

Legislación vigente Excepto cuando prevalezcan las leyes federales, este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura se regirá por las leyes de California y por cualquier disposición que deba incluirse en este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, porque así lo establecen las leyes estatales o federales y será vinculante para los Miembros y Health Plan, aunque no se estipule en este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura.

Programa de asesoramiento y defensa del seguro médico (HICAP) Para obtener más información sobre los beneficios, llame al Programa de Asesoramiento y Abogacía del Seguro Médico (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) o a su representante. El programa HICAP ofrece asesoramiento sobre el seguro médico a personas de la tercera edad de California. Para solicitar una referencia para la oficina local de HICAP llame sin costo al 1800-434-0222 (línea TTY 711). El programa

HICAP es un servicio gratuito que brinda el Estado de California.

Exención de responsabilidades En caso de que no cumplamos cualquiera de las disposiciones de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, esto no constituirá una renuncia a dicha disposición o a cualquier otra ni perjudicará nuestro derecho posterior a exigirle el cumplimiento de las cláusulas.

No discriminación No discriminamos a ninguna persona al prestar Servicios, independientemente de su edad, raza, color, nacionalidad, antecedentes culturales, religión, sexo, orientación sexual, limitaciones físicas o mentales o información genética.

Avisos Enviaremos las notificaciones a la dirección más reciente que tengamos del Solicitante, excepto que haya elegido recibir estos documentos de acuerdo de membresía y evidencia de cobertura en línea, en cuyo caso notificaremos al Solicitante a la dirección de correo electrónico más reciente que tengamos cuando se publiquen avisos relacionados con enmiendas a este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura en nuestro sitio en Internet en kp.org (en inglés). Usted es responsable de notificarnos todo cambio de dirección. Los Solicitantes que cambien de domicilio (o que cambien de dirección de correo electrónico si el solicitante eligió recibir estos documentos de acuerdo de membresía y evidencia de cobertura en nuestro sitio de Internet) deben comunicarse lo antes posible con nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros para darnos la nueva dirección. Si un Miembro no vive en el mismo lugar que el solicitante, este debe comunicarse con nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros para analizar otras opciones de entrega.

Otros formatos para Miembros con discapacidades Para solicitar una copia de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura en un



formato diferente (Braille, audio, archivo electrónico de texto o impreso con letra más grande), llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros.

Recuperación de pagos en exceso Nos reservamos el derecho de recuperar cualquier pago en exceso que realicemos por Servicios de toda persona u organización que reciba este pago en exceso o de toda otra persona u organización obligada a pagar por los Servicios.

Prácticas de privacidad

Kaiser Permanente protegerá la privacidad de su información médica protegida y exige lo mismo a los proveedores que contrata. Su información médica protegida es información (oral, escrita o electrónica) que le identifica y se relaciona con su salud, los servicios de atención de la salud que recibe o el pago de su atención de la salud. En general, puede ver y recibir copias de su información médica protegida, corregirla o actualizarla, y pedirnos que justifiquemos algunas divulgaciones de su información médica protegida. Podremos usar o divulgar su información médica protegida por motivos de tratamiento, investigación médica, pago y actividades de atención de la salud, como la medición de la calidad de los Servicios. En algunas ocasiones la ley nos exige entregar información médica protegida a otras personas o entidades, como agencias gubernamentales, o en procesos judiciales. No utilizaremos ni daremos a conocer su información médica protegida para ningún otro fin sin su autorización por escrito (o la de su representante), salvo según se describe en el documento Aviso de Prácticas de Privacidad (consulte más abajo). Su autorización es de carácter voluntario.

Este es un resumen de algunas de nuestras prácticas más importantes sobre la privacidad. Nuestro Aviso sobre Prácticas de Privacidad provee información adicional sobre nuestras prácticas privadas y sobre sus derechos con respecto a su información

médica protegida y se le enviará si lo solicita. Para solicitar una copia, llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros, También puede encontrarlo en un Centro del Plan de su localidad o descargarla desde nuestra página en Internet en kp.org (en inglés con información en español).

Participación en la política pública La Junta Directiva de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. establece una política pública para Health Plan. Para obtener una lista de los miembros de esta Junta Directiva, visite nuestro sitio en Internet en kp.org (en inglés, con información en español) o llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros. Si le gustaría hacer un comentario sobre la política pública de Health Plan para que la Junta lo considere, puede enviarlo por escrito a:

Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Office of Board and Corporate Governance Services One Kaiser Plaza, 19th Floor Oakland, CA 94612

Acceso telefónico (TTY) Si tiene problemas auditivos o del habla y usa un dispositivo telefónico de texto (TTY, también conocido como TDD) para comunicarse por teléfono, puede llamar al 711 para usar el Servicio de interpretación indirecta de California si no hay una línea TTY específica disponible para el número de teléfono al que desee llamar.

Información útil

Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente (Su Guía)

Consulte Su Guía si desea obtener información útil sobre su cobertura, por ejemplo:


los tipos de Servicios con cobertura disponibles en cada Centro del plan en su área

cómo utilizar nuestros Servicios y hacer citas el horario de atención los números de teléfono para citas y consejos

Para obtener una copia de Su Guía visite nuestro sitio en Internet kp.org (en inglés, con información en español) o llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros.

Cómo contactarnos

Citas Si necesita hacer una cita, llámenos o visite nuestro sitio en Internet:

Llamadas El número de teléfono para citas de un Centro del plan (consulte los números de teléfono en Su Guía o el directorio del centro en nuestro sitio en Internet en kp.org)

Página en Internet

kp.org para citas de rutina (no urgentes) con su Médico personal del plan u otro Médico de atención primaria

¿No está seguro del tipo de atención que necesita? Si necesita asesoramiento para saber si requiere atención médica o cómo y cuándo recibirla, contamos con profesionales de atención médica titulados disponibles para asistirlo telefónicamente las 24 horas del día, los 7 días de la semana:

Llamadas El número de teléfono para citas o consejos de un Centro del plan (consulte los números de teléfono en Su Guía o el directorio del centro en nuestro sitio en Internet en kp.org)

Servicio a los miembros Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su cobertura, cómo obtener Servicios o los centros en los que puede recibir atención, puede llamarnos, escribirnos o visitar nuestro sitio en Internet: Llamadas 1-800-464-4000

1-800-777-1370 (TTY) De lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., y los sábado y domingos, de 7:00 a. m. a 3:00 p. m. (excepto los días festivos)

Por escrito Departamento de Servicio a los Miembros en una instalación del plan (consulte Su Guía para conocer las direcciones)

Página en Internet

kp.org

Autorización para obtener atención de posestabilización Si necesita solicitar una autorización para obtener atención de posestabilización como se describe bajo el título “Servicios de emergencia” en la sección “Servicios de emergencia y Atención urgente”, llámenos:

Llamadas 1-800-225-8883 o al número de teléfono para notificaciones en su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente

711 (TTY)

Las 24 horas del día, los siete días de la semana.



Para obtener ayuda con formularios de reclamaciones por servicios de emergencia, atención de posestabilización , cuidados urgentes fuera del área y servicios de ambulancia de emergencia Si necesita un formulario de reclamación para solicitar el pago o reembolso por servicios que se describen en la sección “Servicios de emergencia y cuidados urgentes” o bajo el título “Servicios de ambulancia” en la sección “Beneficios y costos compartidos”, o si necesita ayuda para completar el formulario, puede llamarnos o visitar nuestro sitio web.

Llamadas 1-800-464-4000 or 1-800-390-3510

1-800-777-1370 (TTY)

De lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., y los sábados y domingos, de 7:00 a. m. a 3:00 p. m. (excepto los días festivos)

Página en Internet

kp.org

Para presentar reclamaciones por servicios de emergencia, atención de posestabilización , cuidados urgentes fuera del área y servicios de ambulancia de emergencia Si necesita presentar un formulario de reclamación completo por servicios que se describen en la sección “Servicios de emergencia y Atención urgente” o en “Servicios de ambulancia” en la sección “Beneficios y costos compartidos”, o si necesita presentar información que le solicitamos sobre su reclamación, envíela a nuestro Departamento de Reclamaciones:

Por escrito Para los miembros del Norte de California:

Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Claims Department P.O. Box 12923 Oakland, CA 94604-2923

Para los miembros del Sur de California:

Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Claims Department (Departamento de reclamaciones) P.O. Box 7004 Downey, CA 90242-7004

Responsabilidad de pago

Esta sección “Responsabilidad de pago” explica en forma breve quién es el responsable de realizar los pagos relacionados con la cobertura de atención médica que se describe en este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura. La responsabilidad de pago se describe más detalladamente en otras secciones de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura como se describe a continuación:

El suscriptor es responsable del pago de las Primas (consulte “Primas” en la sección “Primas, elegibilidad e inscripción”)

Usted es el responsable del pago de los costos compartidos por los Servicios con cobertura (consulte “Costos compartidos” en la sección “Beneficios y costos compartidos”)

Si recibe Servicios de emergencia, Atención de posestabilización o Atención urgente fuera del área por parte de un Proveedor fuera del plan o Servicios de ambulancia de emergencia, deberá pagar al Proveedor y presentar una reclamación de reembolso salvo que el proveedor acepte facturarnos a nosotros (consulte “Pago y reembolso” en la


sección “Servicios de emergencia y Atención urgente”)

Si recibe Servicios de un Proveedor fuera del plan que no autorizamos (y no es Servicios de emergencia, Atención de posestabilización, Atención urgente fuera del área o Servicios de ambulancia de emergencia) y desea que paguemos por la atención, deberá presentar una queja formal (consulte “Quejas formales” en la sección “Resolución de disputas”)

Si tiene Medicare, coordinaremos los beneficios con su otra cobertura (consulte “Coordinación de beneficios” en la sección “Exclusiones, limitaciones, coordinación de beneficios, y reducciones”)

En ciertos casos, usted o una tercera parte podrían ser responsables de hacernos un reembolso por Servicios con cobertura (consulte “Reducciones” en la sección “Exclusiones, limitaciones, coordinación de beneficios, y reducciones”)

Usted es responsable del pago del precio total de los Servicios sin cobertura

Central de Llamadas para Servicio a los Miembros

1-800-788-06161-800-777-1370 (línea TTY para personas con problemas auditivos o del habla)De lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., sábados y domingos, de 7 a.m. a 3 p.m. (excepto días festivos)

kp.org

info.kp.org/childhealthplan

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