ISSN 0443-5117

Aportacionesoriginales

En la web

Sospecha de rubola perinatal en lactantes con cardiopata congnitaFortino Solrzano-Santos et al.

Autoinmunidad, tiroides y tejido conectivoJorge Alberto Barragn-Garfias et al.

Prcticaclnico-quirrgica

Reportesbreves

Calcifilaxis, insuficiencia renal y gotaMarco Ulises Martnez-Martnez et al.

El costo de la polifarmacia en el adulto mayor Shaid Santibez-Beltrn et al.

Temasde actualidad

Las ciencias de la complejidad y la administracin de la atencin a la saludGuillermo Fajardo-Ortiz et al.

Instrumentos clnicos

Gua de prctica clnica. Prescripcin farmacolgica en el adulto mayorMara Luisa Peralta-Pedrero et al.

volumen 51 nmero 2

http://revistamedica.imss.gob.mxIncluida en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov http://www.imbiomed.com

Prescripcin inapropiada en el adulto mayorMara Aide Luna-Medina et al.

PeM

marzo-abril 2013

vol. 51 nm. 2 marzo-abril 2013

JEFE DE EDITORES

EDITORES EMRITOS

EDITORES

Asociados

Martn Becerril ngeles

Jos Luis Garca Vigil

Favio Gerardo Rico Mndez

Silvestre Frenk Freund

Armando Cordera Pastor

Manuel de la Llata Romero

Antonio Fraga Mouret

David Gonzlez Brcenas

Carlos Lavalle Montalvo

Roberto Medina Santilln

Alejandro Trevio Becerra

Arturo Zrate Trevio

Mtodo y estadstica

Arturo Fajardo Gutirrez

Abraham Majluf Cruz

Ramn Paniagua Sierra

Jess Kumate Rodrguez Alberto Lifshitz

VERSIN ELECTRNICA

CONSEJEROS EMRITOS

CONSEJO EDITORIAL

Australia

Paul Zimmet AM

Colombia

Hugo Castao A.

EE.UU.

Fernando Arias

Jaime Davison

Horacio Jinich Brook

Luis Horacio Toledo Pereyra

Erlo Roth

Finlandia

Jaakko Tuomilehto

Inglaterra

Graham R. V. Hughes

Marruecos

Carlos Campillo Artero

Uruguay

Blanca Stffano de Perdomo

COMITS EDITORIALES

Jos Dante Amato Martnez

Octavio Amancio Chassin

Francisco Avelar Garnica

Patricia Atzimba Espinosa Alarcn

Guillermo Fajardo Ortiz

Ricardo Garca Cavazos

Jaime Garca Chvez

Fernando Laredo Snchez

Joaqun Lpez Brcena

Gilberto Meza Rodrguez

Armando Mansilla Olivares

Oscar Arturo Martnez Rodrguez

Lilia Elena Monroy Ramrez de Arellano

Haiko Nellen Hummel

Alejandro Pisanty

Manuel Ramiro Hernndez

Marco Antonio Ramos Corral

Alejandro Reyes Fuentes

Hortensia Reyes Morales

Enrique Romero Romero

Ana Carolina Seplveda Vildsola

Fortino Solrzano Santos

Juan Osvaldo Talavera Pia

Olga Vera Lastra

Carlos Viesca Trevio

Jorge Villegas Rodrguez

Niels Wacher Rodarte

Mara Elena Yuriko Furuya

Lydia Estela Zern Gutirrez

NACIONAL

DIRECTOR GENERAL

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

Germn Enrique Fajardo Dolci

COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD

CONSEJO ADMINISTRATIVO

ASISTENTE EJECUTIVA

BIBLIOTECLOGOS

DISEO GRFICO

REVISTA MDICA DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL es una publicacin ofi cial de la Direccin de Prestaciones Mdicas. Publicacin bimestral editada por la Coordinacin de Educacin en Salud. Ofi cinas Admi-nistrativas: Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtmoc 330, Col. Doc-tores, Deleg. Cuauhtmoc, 06725 D. F. Mxico. Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social est incluida en los ndices MEDLINE del Sistema MEDLARS, ARTEMISA, ANUARIO BIBLIOGRFICO DE INVESTIGACIONES EN SALUD (ABISA), LILACS, PERIDICA, BIOSIS. Tiraje: 25 000 ejemplares en couch mate de 100 g, ms sobrantes para reposicin. Versin electrnica disponible a partir del 6 de marzo de 2013. Nmero de Certifi cado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo de Ttulo: 04-2009-012912585200-102, otorga-do por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Nmero de Certifi cado de Licitud de Ttulo: 2000. Nmero de Certifi cado de Licitud de Contenido: 1244. D.R. Composicin tipogrfi ca en Arial, Gotham, Times New Roman. Impresa en Mxico.

CORRESPONDENCIA DE 2 CLASE, REG. D.G.C. 015-015-0883 CARACTERSTICA: 229441116

ISSN 0443-5117Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):121-240Los conceptos publicados son responsabilidad exclusiva de sus autores

Telfono y fax: (55) 5761 2325Correo electrnico: revista.medica@imss.gob.mx

CUIDADO DE LA EDICIN

Mylene Araiza Mrquez

Gabriela Ramrez Parra

Ruth Jimnez Segura

Ivn lvarez Hernndez

Francisco Espinosa Larraaga

Francisco Olvera Esnaurrizar

Gabriela Ramrez Parra

INTERNACIONAL

Jos Antonio Gonzlez Anaya

Javier Dvila Torres

JEFE DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS DE SALUD

Salvador Casares Queralt

Norma M. Palacios Jimnez

Mara Edit Romero Hernndez

Gloria Martnez Ferman

David J. Espinosa Almaguer

Ana Mara Lpez Jasso

Alicia Zavala Delgadillo

Emilio Garca Procel

En este nmero

In this issue

150Apellidos e isonimia en las comunidades garfu-nas de la costa atlntica de HondurasSurnames and isonymy in the Garifuna communi-ties of the Atlantic Coast of HondurasEdwin Francisco Herrera-Paz

Aportaciones originales200Estrategias farmacolgicas para facilitar la adherencia a la terapia antirretroviral altamente activaPharmacological strategies to improve the adher-ence to highly active antiretroviral therapyOneyda Clap-Laf ta

Prctica clnico/quirrgica

EditorialesEditorials

124El antgeno prosttico espec co.Su papel en el diagnstico del cncer de prstataProstate-speci c antigen. The role in the prostate cancer diagnosisLuis Carlos Snchez-Martnez,

Csar Armando Paredes-Sols,

Octavio Francisco Hernndez-Ordez,

Itzel Rigel Snchez-Ruvalcaba

Cartas al editorLetters to the editor

127Una letra hace la diferenciaA letter makes the difference Guillermo Murillo-Godnez

128Comentarios acerca de la hemorragia obsttricaComments about obstetrichemorrhageGermn Figueroa-Castrejn

Aportaciones originalesOriginal contributions

130Hospitalizacin peditrica por in uenza A H1N1. El mbito de la atencin privada durante la pande-mia en MxicoChildren hospitalized with in uenza A H1N1. The eld of private care dur-ing the pandemic in MexicoJos Iglesias-Leboreiro, Mario Enrique

Rendn-Macas, Margarito Marn-Romero,

Isabel Bernrdez-Zapata, Claudia del

Carmen Lpez-Enrquez

136Incidencia de hipotiroidismo y niveles sricos de la tirotropina en neonatosHypothyroidism incidence and thyro-tropin serum levels in newbornsLuz Rosalba Topete-Gonzlez, Sergio

Alberto Ramirez-Garcia, Griselda Guadalupe

Macas-Lpez, Rogelio Troyo-Sanromn,

Irma Mirella Ramos-Ramrez, Mara Elizabeth

Margarita Elizondo-Rueda, Nory Dvalos-

Rodrguez, Jaime Guillermo Gonzlez-

Gamez, Carlos Enrique Cabrera-Pivaral

143Prescripcin inapropiada en el adul-to mayor con padecimiento crnico degenerativoInappropriate prescribing in older adults with chronic-degenerative diseaseMara Aide Luna-Medina, Mara Luisa

Peralta-Pedrero, Victoria Pineda-Aquino,

Yubia Coral Durn-Fernndez, Annia Marisol

valos-Meja, Mara del Carmen Aguirre-

Garca

158Infeccin perinatal por el virus de la rubola en lactantes con cardiopata congnitaPerinatal infection by rubella virus in breast-fed babies with congenital heart diseaseFortino Solrzano-Santos, Selene Jeannette

Brcenas-Lpez, Gloria C. Huerta-Garca,

Mara Guadalupe Miranda-Novales, Mara

Teresa lvarez-y Muoz, Jos Guillermo

Vzquez-Rosales

Temas de actualidadCurrent themes

164El enfoque de las ciencias de la complejidad en la administracin de servicios de saludThe approach of sciences of complexity in health services administrationGuillermo Fajardo-Ortiz, Armando Ortiz-

Montalvo

170Investigacin clnica XIVDel juicio clnico al modelo estadsticoClinical research XIV. From the clinical judgment to the statistical modelJuan O. Talavera, Rodolfo Rivas-Ruiz

En la web e1Relacin entre las enfermedades tiroideas autoinmunesy las del tejido conectivoRelation between autoimmune thyroid diseases and connective tissue diseasesJorge Alberto Barragn-Gar as, Arturo Zrate

Prctica clnico-quirrgicaClinical and surgical practice

176Evaluacin funcional e isocintica lumbar en trabajadores pensionados con minusvalaIsokinetic and functional lumbar evaluation in workers pensioned with disabilityLuz Roco Navarro-Trujillo, Ana Brbara

Isabel Mireles-Prez, Yaocihuatl Castaeda-

Borrayo, Jos Luis Plascencia-Garca

182Incapacidad por esguince cervical I y II y el uso del collarnDisability by cervical sprain I and II and the use of neck collarMartha Guadalupe Hernndez-Sousa, Mara

Eugenia Snchez-Avendao, Annel Sols-

Rodrguez, Mauricio Yez-Estrada

188Caractersticas clnicas del carcinoma folicular de tiroidesClinical characteristics of the thyroid follicular carcinomaHugo Gutirrez-Hermosillo, Hctor Eloy

Tamez-Perz, Enrique Daz de Len-

Gonzalz, Violeta Gutirrez-Hermosillo,

Jair vila-Sanchz

192Costo econmico de la polifarmacia en el adulto mayor en el primer nivel de atencinEconomic cost of polypharmacy in the elderly in primary health careShaid Santibez-Beltrn, Enrique Villarreal-

Ros, Liliana Galicia-Rodrguez,

Lidia Martnez-Gonzlez, Emma Rosa

Vargas-Daza, Jos Martn Ramos-Lpez

204Complicaciones quirrgicas de la vescula y la va biliar en elpaciente geritrico Surgical complications of gallbladder and the biliary tree in the elderly patientsNallely Xellic Albores-de la Riva, Mara

Estela Chvez-Delgado, Erick Servn-

Torres, Jos Arturo Velzquez-Garca,

Germn Delgadillo-Teller,

Jess Arenas-Osuna

212Tentativa suicida por intoxicacin con fosfuro de aluminioSuicide attempt with poisoning aluminum phosphideMauricio Reyna-Medina, Gilberto Felipe

Vzquez-de Anda, Jess Garca-Monroy,

Eduardo Alfredo Valdespino-Salinas,

Dante Carlos Vicente-Cruz

Reportes brevesBrief reports

218Calci laxis, insu ciencia renal y gota. Un paciente con hiperuricemia como factor de riesgo para morirCalciphylaxis, renal failure and gout. A patient with hyperuricemia as a risk factor for deathMarco Ulises Martnez-Martnez,

Susana Romn-Acosta, Juan Manuel

lvarez-Reyes, Cuauhtmoc Oros-Ovalle,

Carlos Abud-Mendoza

222Leishmaniasis visceral en un paciente VIH positivoVisceral leishmaniasis in an HIV positive patientNatalia Lorena Rossiere-Echazarreta,

Esther Alicia Rodrguez-Campos, Mario

Morales-Esponda, Rogelio Domnguez-

Moreno, Margarita Cruz-Ortiz, Leoncio

Miguel Rodrguez-Guzmn

Instrumentos clnicosClinical instruments

228Gua de prctica clnica.Prescripcin farmacolgica en el adulto mayorClinical practice guideline. Drug prescription in elderlyMara Luisa Peralta-Pedrero, Francisco

Javier Valdivia-Ibarra, Mario Hernndez-

Manzano, Gustavo Rodrigo Medina-Beltrn,

Miguel ngel Cordero-Guilln, Jos Baca-

Ziga, Agles Cruz-Avelar, Ismael Aguilar-

Salas, Annia Marisol valos-Meja

124 125

Snchez-Martnez LC et al. Antgeno prosttico espec coEditoriales

Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):124-6 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):124-6

El antgeno prosttico espec coSu papel en el diagnstico del cncer de prstata

Luis Carlos Snchez-Martnez,a Csar Armando Paredes-Sols,a Octavio Francisco Hernndez-Ordez,a Itzel Rigel Snchez-Ruvalcabaa

aHospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, Mxico

Comunicacin con: Luis Carlos Snchez-MartnezCorreo electrnico: luis.sanchezmar@imss.gob.mx

El descubrimiento del antgeno prosttico se consolid con la puri-fi cacin de la protena del tejido prosttico que se dio a conocer en 1979, si bien previamente, en 1971, un grupo japons haba descubierto la protena en el lquido seminal y su utilizacin la relacion como posible evidencia en los casos de violacin. En 1986, la Food and Drug Administration aprob el uso del antgeno prosttico para la moni-torizacin del cncer de prstata; casi una dcada despus, en 1994, lo certifi c para el diagnstico (precoz o despistaje sistemtico).

No se puede perder de vista la confl uencia de factores que potencian el valor del antgeno prosttico especfi co para la mejora del diagnstico del cncer de prstata, como la incorporacin de la ecografa y la introduc-cin rutinaria y sistematizada de la biopsia prosttica ecodirigida, lo que ha dado como resultado una clara mejora en el diagnstico.

En la actualidad, anualmente se diagnostican ms de 200 000 nuevos casos en Europa y en Estados Unidos, con lo que el cncer de prstata constituye la primera neoplasia en el varn y la tercera causa de muerte en la Unin Americana. En 2004, en Espaa fallecieron por dicha causa ms de 5600 varones. La utilizacin intensiva del antgeno prosttico especfi co ha permitido que la mayora de los tumores sea de modalidad localizada y que ms de 60 % sea detectado en estadio T1c.1

El nivel del antgeno prosttico especfi co constituye una herramienta indispensable en el diagnstico del cncer de prstata que mejora sustan-cialmente la efi cacia obtenida con el tacto rectal. Sin embargo, la elevacin

El cncer de prstata es el tumor maligno ms frecuente del varn mayor de 50 aos. El nivel del antgeno pros-ttico especfi co es una herramienta indispensable en el diagnstico del cncer de prstata y mejora sustancial-mente la efi cacia del tacto rectal. Si bien la elevacin de este antgeno tambin sucede ante hiperplasia benigna, la cuantifi cacin de sus niveles aumenta las tasas de detec-cin del cncer de prstata que tiene mayor probabilidad de estar limitado a la glndula.

Palabras clave: antgeno prosttico especfi co, cncer de prstata

Prostate cancer (PC) is a common malignant neoplasia in males over 50 years. The serum level of prostate specifi c antigen (PSA) is a tool in the diagnosis of PC and benign prostatic hyperplasia patients that improves the effi ciency obtained with the digital rectal examination. The use of PSA increases the detection rates of organ-confi ned PC. The PSA must be requested by the primary care physician in male population over 45 years and if the result is above the normal levels, the patient must be send to an urologist.

Key words: prostate-specifi c antigen, prostate neoplasms

Prostate-speci c antigen. The role in the prostate cancer diagnosis

del antgeno prosttico especfi co puede observarse tambin en pacientes con hiperplasia benigna de la prstata. As, la concentracin del antgeno prosttico especfi co es superior a 4 ng/mL en 25 a 50 % de los pacientes con hiperplasia benigna de la prstata. De tal forma, el principal inconveniente del antgeno prost-tico especfi co es su falta de especifi cidad, por lo que en los ltimos aos se han defi nido varias estrategias con la fi nalidad de resolver este problema.2

El cncer de prstata es el tumor maligno slido ms comn en los pases desarrollados. La probabili-dad que tiene un hombre de presentarlo es de 17 % y su probabilidad de morir por esta causa es de 3 %. El cncer de prstata es tambin el tumor maligno ms frecuente del varn mayor de 50 aos: su incidencia y la mortalidad que ocasiona han aumentado dado que el promedio de vida del mexicano ha aumentado a 75 aos, segn un anlisis de la poblacin de 2008. En Mxico, en el registro histopatolgico de neoplasias del Instituto Nacional de Cancerologa de 2003 se indic que el cncer de prstata representaba 7 % de las muertes por tumores malignos.3

Aunque los antroplogos aceptan la existencia de sutiles disimilitudes biolgicas entre las poblaciones, las denominaciones afroamericanos, blancos e hispanos son descriptores sociales y culturales que no tienen una base biolgica. Las diferencias relacio-nadas con la enfermedad entre los grupos defi nidos de esta manera pueden refl ejar la exposicin ambiental comn, la dieta, el estilo de vida y las actitudes hacia la atencin a la salud, ms que las diferencias en la estructura gentica o funcional. Reconocidas estas salvedades, los hombres afroamericanos tienen la ms alta incidencia de cncer de prstata en el mundo.

El cncer de prstata rara vez se diagnostica en hombres menores de 50 aos de edad: solo en 2 % de los casos. La edad media al diagnstico es de 68 aos; 63 % es diagnosticado despus de los 65 aos de edad. A los 85 aos de edad, el riesgo acumulado de cncer de prstata clnicamente diagnosticado oscila entre 0.5 y 20 % en todo el mundo, aun cuando en necropsias se han identifi cado lesiones microscpicas en aproximadamente 30 % de los hombres en la cuarta dcada, en 50 % de los hombres en la sexta dcada y en ms de 75 % de los hombres mayores de 85 aos de edad.4

En el mundo, el cncer de prstata es la cuarta neo-plasia slida ms comn y su incidencia vara segn la poblacin: la ms baja se observa en las asiticas, con 1.9 casos por 100 000 habitantes y es muy alta en Norteamrica y en poblaciones escandinavas, con 272 casos por 100 000 habitantes. La mortalidad tambin tiene una distribucin variada segn la poblacin: de 23 por 100 000 habitantes en Suecia y de menos de cinco por 100 000 en Singapur, Japn y China.

A partir de la publicacin del artculo Purifi ca-tion of a human prostate specifi c antigen1 por parte de los mdicos Wang, Valenzuela, Murphy y Chu, del Roswell Park Memorial Institute, en Buffalo, NY, el antgeno prosttico especfi co se introdujo como marcador tumoral trascendental en el mundo de la urologa y del cncer prosttico. Este descubrimiento cambiara radicalmente el pronstico de la curabili-dad: tres de cada cuatro hombres diagnosticados con cncer prosttico tiene posibilidad de curarse.2

Qu es el antgeno prosttico especfi co?

Tambin llamado calicrena III, seminina, semeno-gelasa, el antgeno prosttico especfi co es una gli-coprotena con un peso de 34 kD, integrado por 237 aminocidos, cuyo gen est activado en el cromosoma 19 del ADN de las clulas epiteliales de ductos y aci-nos prostticos; en condiciones normales es secretado hacia el lumen de estas estructuras. El antgeno pros-ttico especfi co total consta de dos fracciones: libre y compleja, susceptibles de ser cuantifi cadas en el suero de pacientes afectados por patologas tumorales de prstata, tanto benignas como malignas. Se considera que el nivel del antgeno prosttico es alto cuando se encuentra por encima de los 4 ng/dL, con una sensibi-lidad que oscila entre 67.5 y 80 % y una especifi cidad de 60 a 80 % para el cncer de prstata.5

Entre 70 y 90 % del antgeno prosttico especfi co se presenta de forma compleja (PSAc) ligado a la pro-tena-1 antiquimiotripsina y una menor proporcin, a la protena -1 antitripsina. El antgeno prosttico especfi co libre (PSAl) constituye 10 a 30 % del ant-geno prosttico especfi co y es una forma general-mente inactiva que puede presentar varias isoformas. El antgeno prosttico especfi co en la sangre perif-rica y el PSAl estn presentes generalmente como for-mas inactivas. Recientemente han sido descubiertas isoformas derivadas del PSAl: bPSA, originaria de la porcin benigna de la prstata (zona transicional), y la proPSA, relacionada con un tumor o zona perifrica.

De cualquier manera, la porcin del antgeno pros-ttico especfi co en sus diferentes formas puede inter-ponerse o entremezclarse tanto en el tejido benigno como en el tumoral, si bien alguna pudiera ser ms especfi ca para identifi car el cncer.

Uso clnico del antgeno prosttico

El uso del antgeno prosttico especfi co aumenta las tasas de deteccin del cncer de prstata que tiene mayor probabilidad de estar limitado a la glndula cuando se compara con la deteccin por otros medios.

Snchez-Martnez LC et al. Antgeno prosttico espec co

126 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):124-6

Cuando se utiliza el tacto rectal y el antgeno pros-ttico especfi co como exmenes de deteccin siste-mtica del cncer de prstata, las tasas de deteccin son ms altas con el segundo y son mximas con la combinacin de las dos pruebas.

Con el amplio uso del antgeno prosttico espec-fi co se produjo un cambio de estadio al diagnstico a favor de la enfermedad localizada, porque aumenta el tiempo de anticipacin hasta la deteccin del cncer de prstata. El tiempo de anticipacin es el periodo por el cual se adelanta el diagnstico mediante la deteccin sistemtica.

La combinacin de tacto rectal y antgeno prost-tico especfi co en suero es la prueba de primera lnea para evaluar el riesgo de que se presente un cncer de prstata en un individuo. La trada de tacto rectal-antgeno prosttico especfi co-biopsia de prstata diri-gida por ecografa se utiliza en la deteccin temprana del cncer de prstata. No se recomienda la ecogra-fa transrectal como prueba de deteccin de primera lnea a causa de su bajo valor predictivo en el cn-cer de prstata temprano y su alto costo econmico; adems, la mayora de las lesiones hipoecoicas que se encuentran no es de cncer y 50 % de los cnceres no palpables de ms de 1 cm de dimensin mxima no se visualiza con la ecografa. El tacto rectal es un exa-men que solo tiene buena reproducibilidad en manos de examinadores experimentados y solo identifi ca a 56 % de los pacientes con cncer de prstata; su valor predictivo positivo mejora con el uso del antgeno prosttico especfi co.

Por lo tanto, todo paciente con un tacto rectal sospechoso de cncer o una elevacin del antgeno prosttico especfi co debe someterse a una biopsia de prstata. El papel principal de la ecografa trans-rectal es asegurar un muestreo amplio y preciso del tejido prosttico en los hombres con mayor riesgo de albergar cncer de prstata. El grado histolgico es la informacin ms importante obtenida con la biopsia.6

El sistema de Gleason es la clasifi cacin ms utilizada para la gradacin histolgica del cncer de prstata; se basa en la descripcin microscpica de bajo aumento de la arquitectura del cncer. El patrn predominante se da con un grado entre 1 y 5, nmero que despus se suma al grado asignado al segundo patrn en impor-tancia, de ah que una suma de Gleason puede oscilar de 2 a 10.

Mensajes para recordar

El antgeno prosttico especfi co es un indicador en el escrutinio del cncer de prstata que debe ser soli-citado por el mdico familiar o general a los varones mayores de 45 aos. Ante resultados por arriba de los niveles normales es necesario el envo al urlogo, lo cual no anula el valor de la exploracin fsica para el diagnstico de este padecimiento.

La periodicidad del estudio debe ser anual si el nivel del antgeno est dentro de los parmetros nor-males (de 0 a 4 ng/mL); los pacientes con antecedente familiar directo de cncer de prstata deben ser estu-diados a partir de los 40 aos de edad.

En el Instituto Mexicano del Seguro Social, el estudio se realiza sin necesidad de que el urlogo lo solicite, dado que el diagnstico del cncer en estadio temprano se relaciona directamente con el mejor pro-nstico del paciente.

Se recomienda realizar campaas en las unidades del primer nivel de atencin a la salud, para que los derechohabientes estn conscientes de este problema y acudan a tratamiento en forma oportuna.

Declaracin de confl icto de inters: los autores han com-pletado y enviado la forma traducida al espaol de la declaracin de confl ictos potenciales de inters del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y no fue reportado alguno en relacin con este artculo.

Referencias

1. Wang MC, Valenzuela LA, Murphy GP, Chu TM. Purifi cation of a human prostate specifi c antigen. Invest Urol. 1979;17(2):159-63.

2. Hara M, Koyanagi Y, Inoue T, Fukuyama T. Some physicochemical characteristics of gammasemino-protein, an antigenic component specifi c for human seminal plasma. Forensic immunological study of body fl uids and secretion VII. Nihon Hoigaku Zasshi. 1971;25(4):322-4.

3. Instituto Nacional de Estadstica. [Sitio web]. Defunciones segn la causa de muerte. Ao 2004. Madrid: INE. Disponible en http://www.ine.es/

4. Denmeade SR, Isaacs JT. A history of prostate cancer treatment. Nat Rev Cancer. 2002;2:389-96.

5. Wein A. Campbell-Walsh Urologa. Dcima edicin. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 2010.

6. Hodge KK, McNeal JE, Terris MK, Stamey TA. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol. 1989;142(1):74-5.

Cartas al editor

Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):127 127

Una letra hace la diferencia

Guillermo Murillo-Godneza

En un artculo recientemente publicado en Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social,1 se refi ere indistintamente que las siglas MPTP signifi can metil-fenil-tetrahidropiridina (resumen, pgina 665, y fi gura 1, pgina 666) y metil-fenil-tetrahidropiridona (pgina 665). La frmula de la piridina es C5H5N, mientras que la frmula de la 2-piridona es C5H4NH(O). El signifi cado correcto de las siglas en cuestin es el primero de los sealados.2

Referencias

1. Len-Verstegui AG. Enfermedad de Parkinson por exposicin ocupacional a paraquat. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50(6):665-672.

2. Przedborski S. Etiopatogenia de la enfermedad de Parkinson. Toxinas ambientales. En: Jankovic J, Tolosa E, editores. Enfermedad de Parkinson y trastornos del movimiento. Barcelona, Espaa: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 80.

Comunicacin con: Guillermo Murillo-GodnezCorreo electrnico: tlmx2167747@prodigy.net.mx

aEspecialista en Medicina Interna, Quertaro, Quertaro, Mxico

128

Figueroa-Castrejn G. Acerca de la hemorragia obsttricaCartas al editor

Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):128-9 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):128-9 129

He ledo el interesante artculo publicado en el nmero 6 de noviembre y diciembre de 2012 titulado Hemorragia obsttrica, causa de muerte materna. IMSS, 2011 (Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50(6):659-64), cuyo primer autor es el doctor Roberto Ruiz Rosas, acerca del que har algunas observaciones que pueden servir como informacin complementaria para el lector.

1. La consulta prenatal permite identifi car la mayora de los factores de riesgo gestacional y, por lo tanto, a las pacientes con mayor probabilidad de sufrir un embarazo o parto de alto riesgo. Entre esos factores destacan la edad, el nmero de gestaciones y cesreas previas, el antecedente de legrados, miomectomas, preeclampsia y coagulopatas, las alergias, el uso crnico de medicamentos, el grupo sanguneo, el Rh, las actividades fsica y laboral, as como la edad y presentacin gestacionales.

2. El ultrasonido prenatal es de gran utilidad para ubicar la implantacin placentaria y su grado de penetracin. De forma confi able, no intervencionista y rpida, se obtiene el diagnstico de insercin baja de placenta, acretismo o percretismo. Ante estas entida-des resulta invaluable la participacin de ginecoobstetras experimentados que progra-men una cesrea corporal y realicen, en el mismo tiempo quirrgico, una histerectoma en bloque sin manipular la placenta, lo que disminuye consistentemente el riesgo de sangrado transoperatorio masivo.

3. Los principales datos clnicos que hacen sospechar una hemorragia obsttrica grave son palidez, taquicardia, hipotensin, oliguria, alteraciones del estado de conciencia, sangrado vaginal o sangrado de la herida quirrgica mayor al esperado y distensin abdominal. Debe confi arse en las pruebas cruzadas rpidas cuando se tenga la necesi-dad de transfusin de paquetes globulares urgentes y procurar mantener una hemoglo-bina de al menos 10 g. Por otro lado, debe evitarse la aparicin de una coagulopata de consumo mediante el uso apropiado de plasma fresco congelado, que aporta factores de coagulacin (uno por cada paquete globular infundido, particularmente ante tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial mayores a 1.5 veces los valores de referencia), crioprecipitados, que aportan fi bringeno (particularmente cuando este es menor de 100 mg/dL) y concentrados plaquetarios (cuando el nivel sea menor de 50 000/mL). De igual forma, resulta adecuado aportar calcio y vitamina K a las pacien-tes multitransfundidas, para mejorar su capacidad de formar cogulos.

4. Las pacientes con trabajo de parto prolongado, polihidramnios, macrosoma, emba-razos gemelares o preeclampsia y que reciben dosis altas de sulfato de magnesio desarrollarn con frecuencia atona uterina. El tratamiento puede ser con ergonovina, carbetocina o compresin uterina bimanual. De igual forma, la infi ltracin uterina (tero de Couvelaire) genera falta de contraccin, que no responde al tratamiento con-servador. Si el manejo inicial no tiene efecto, debe considerarse la intervencin quirr-

gica urgente (histerectoma, ligadura de arterias hipogstricas, tamponamiento uterino con sutura de B-Lynch).

5. Ante traumatismo uterino o preeclampsia severa, as como hipertona uterina, sangrado genital y sufrimiento fetal agudo, existe la posibilidad de desprendimiento prematuro de placenta. La ultrasonografa y la cardiotocografa pueden ayudar en el diagnstico. Se debe realizar cesrea urgente si se confi rma el desprendimiento.

6. Los productos con premadurez, sufrimiento fetal agudo, hipoxia severa asociada con choque hemorrgico materno o cuyas madres sufrieron preeclampsia severa son cata-logados con estado grave y requieren asistencia peditrica intensiva e inmediata. Es importante notifi car de inmediato la existencia de neonatos de alto riesgo a la unidad de cuidados intensivos neonatales, para disponer lo necesario y optimizar el tratamiento y mejorar el pronstico de esos recin nacidos.

7. Las mujeres con historia de cesrea o maniobra de Kristeller pueden cursar con ruptura uterina, que por lo general se manifi esta con dolor abdominal y choque hipovolmico sbito, con o sin sangrado vaginal. El ultrasonido es til para valorar la existencia del hemoperitoneo. Las pacientes con ruptura uterina requieren histerectoma urgente.

8. En las pacientes que a pesar del tratamiento quirrgico adecuado continen con san-grado en capa, es necesario el empaquetamiento plvico hemosttico tipo Mikulicz, que ser retirado cuidadosamente a las 48 horas.

9. En mujeres con historia de parto vaginal y sangrado importante, es necesario conside-rar como causa los desgarros vaginales o cervicales y efectuar exploracin con espejo para su deteccin y posterior correccin.

10. Es indispensable el empleo de antibiticos combinados de amplio espectro dado que, por lo general, se trata de pacientes en quienes se realizan diversos procedimientos, con cirugas mltiples, no programadas o con hematomas que pueden infectarse.

11. Es vital la capacitacin quirrgica de los ginecoobstetras para que tomen decisiones adecuadas y a tiempo y sepan resolver las emergencias obsttricas. Tambin se requiere la capacitacin del resto del equipo de reaccin inmediata multidisciplinario para brindar un tratamiento adecuado al choque hipovolmico con cristaloides, coloides y hemoderivados. Es importante el apoyo irrestricto del banco de sangre, laboratorio, unidad de cuidados intensivos del adulto o, en su defecto, medicina interna, anestesia, imagenologa, pediatra, inhaloterapia, enfermera, camillera, etctera. Estas pacien-tes son la prioridad hospitalaria. No olvidar que son vitales el trabajo en equipo y la comunicacin efectiva.

12. Es probable que el apoyo que el Instituto Mexicano del Seguro Social brinda a las embarazadas complicadas no aseguradas derive en el aumento de la mortalidad materna en la institucin, dado que llegarn pacientes provenientes de hospitales con escasos recursos, con envos tardos, reiteradamente rechazadas en otras unidades y con pobre e inadecuada informacin del manejo que han recibido.

13. Se debe proporcionar informacin adecuada y oportuna a los familiares de las pacien-tes para evitar la especulacin y favorecer su comprensin y apoyo, hacindoles hinca-pi en que se est procediendo de acuerdo con lo necesario. Los familiares pueden ser de gran ayuda como aliados, pero temibles como enemigos.

14. El ginecoobstetra que enfrenta el manejo quirrgico de una paciente con hemorragia grave no est solo. Debe solicitar de inmediato el apoyo del subdirector en turno y activar la alarma al equipo multidisciplinario de reaccin inmediata para que cada inte-grante colabore para obtener el mejor desenlace posible.

Comentarios acerca de la hemorragia obsttrica

Germn Figueroa-Castrejna

aExjefe de Departamento Clnico, Unidad de Cuidados Intensivos del Adulto, Hospital Ge-neral de Zona 2-A Francisco del Paso y Tron-coso, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, Mxico

Comunicacin con: Germn Figueroa-CastrejnCorreo electrnico: germanfc2001@hotmail.com

130 131

Iglesias-Leboreiro J et al. Hospitalizacin por in uenza en nios

Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):130-5 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2): 130-5

Aportaciones originales

ResumenHospitalizacin peditrica por in uenza A H1N1El mbito de la atencin privada durante la pandemia en Mxico

Jos Iglesias-Leboreiro,a,b Mario Enrique Rendn-Macas,a,c

Margarito Marn-Romero,a Isabel Bernrdez-Zapata,b Claudia del Carmen Lpez-Enrquezc

Children hospitalized with in uenza A H1N1. The eld of private care during the pandemic in Mexico

Introduccin: la pandemia de infl uenza A H1N1 en Mxico gener gran preocupacin por su potencial alta letalidad. El objetivo de esta investigacin fue analizar las caractersticas y evolucin de los pacientes pedi-tricos atendidos en un hospital privado.Mtodos: se incluyeron todos los casos hospitaliza-dos de abril de 2009 a marzo de 2010 con diagnstico confi rmado de infl uenza A H1N1 por medio de RT-PCR. Se analizaron los datos clnicos, radiolgicos y tratamiento de los pacientes. Se determinaron das de estancia, muerte y necesidad de cuidados intensivos.Resultados: fueron hospitalizados 50 nios, 15 meno-res de tres aos de edad (30 %), 23 de tres a cinco aos (46 %) y 12 mayores de cinco aos (24 %). Nin-guno amerit cuidados en terapia intensiva y no hubo

defunciones; 86 % ingres por fi ebre y 40 % con difi -cultad respiratoria de leve a moderada. En 10 hubo evidencia radiolgica de neumona intersticial, en cua-tro de condensacin pulmonar y en seis de obstruccin area. Todos fueron tratados con oseltamivir y cuatro con antibiticos. La estancia media hospitalaria fue de 48 horas. Todos se egresaron sin complicaciones. Conclusiones: la evolucin de los pacientes hospita-lizados fue benigna.

Palabras clave subtipo H1N1 del virus de la infl uenza A neumona hospitalizacin nios

Background: the pandemic infl uenza A H1N1 generated a lot of con-cern about its potential lethality, because the constant death reported by the media. Our objective was to analyze the clinical characteristics and evolution of children hospitalized in private hospital.Methods: we included all patients hospitalized since April 2009 to March 2010 with infl uenza A H1N1 confi rmed by RT-PCR test. The clinical data, imaging studies and treatment and outcome (hospital stay, PICU admis-sion, and deaths) were analyzed. Results: 50 children were hospitalized 15 less than 3 years old (30 %), 23 from 3 to 5 years (46 %), and 12 older than 5 years (24 %). Any patient required an intensive pediatric care, and there were not deaths. 86 % were admitted for fever, and 40 % with light or moderate respira-tory distress symptoms. In 20 patients a radiologic evidence of interstitial infi ltration (ten) or pneumonia condensation (four) or airways obstruction (six) were observed. All received oseltamivir treatment and four antibiotic therapies. The median of hospital stay was 48 hours (24 to 72 hours). All were egressed without any complication.Conclusions: benign evolutions were seeing in the children studied.

Key wordsinfl uenza A virus, H1N1 subtypepneumoniahospitalizationchildren

La pandemia de infl uenza A H1N1 del ao 2009 en Mxico se caracteriz por afectar predomi-nantemente a la poblacin adulta joven, con baja tasa de hospitalizacin y mortalidad y mayor gra-vedad en los pacientes que estaban en los extremos de la vida.1

En la poblacin peditrica se observ un incre-mento en la incidencia con respecto a las previas de infl uenza estacional,2 si bien predominaron los casos leves y la baja proporcin de hospitalizaciones.3-5 No obstante, se reportaron algunas muertes, tanto por complicaciones respiratorias como neurolgicas.6,7 Una diferencia importante de esta pandemia fue la asociacin de los casos graves, en adultos y en nios, con las comorbilidades de los pacientes quienes requi-rieron ser hospitalizados.1,6

Desde fi nales de la epidemia en Mxico se infor-maron los primeros casos peditricos, sobre todo en hospitales del sector salud y de atencin especiali-zada.8,9 A pesar de ser de referencia, en esos centros se observ baja mortalidad y cuando se present se asoci con neumopata previa.10

Una caracterstica trascendente de esta pandemia fue la posibilidad, gracias a los recursos cientfi cos y tecnolgicos, de verifi car la etiologa de los casos.

En la comunidad, esta pandemia gener gran expectacin al ser la primera documentada en el siglo XXI con altas posibilidades de ser virulenta; de ah que las medidas preventivas fueran tan intensivas en un inicio. La difusin meditica gener temor ante la informacin constante de los fallecimientos; por lo tanto, la demanda de atencin en las salas de urgencias se increment debido a las solicitudes de confi rmacin diagnstica y tratamiento.

La atencin en centros privados abiertos permite estimar la percepcin mdica y de la poblacin ante estos fenmenos, ya que el mdico acta bajo su propio criterio considerando el entorno familiar. En la actuali-dad, todava no hay estudios en Mxico que informen sobre las caractersticas clnicas y la evolucin de los pacientes peditricos atendidos en el mbito privado, por ello, el objetivo de este trabajo es mostrar las con-diciones clnicas y resolucin de los nios menores de 17 aos de edad atendidos en el Hospital Espaol, en el Distrito Federal, Mxico, durante la pandemia de infl uenza A H1N1.

Mtodos

De abril del 2009 a marzo del 2010, como parte del programa nacional de vigilancia de los casos de infl uenza A H1N1, fueron estudiados todos los pacientes con sntomas sugestivos de infl uenza, tanto de la atencin social como del mbito privado. Para

este anlisis se recopil la informacin de los nios menores de 17 aos de edad atendidos en el Hospital Espaol de Mxico y que por decisin de sus mdi-cos tratantes fueron hospitalizados por al menos 24 horas. Todos tuvieron la confi rmacin de la infeccin por el virus de infl uenza A H1N1 por medio de la reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR).1 Para este anlisis no se incluy a los pacientes atendidos en urgencias y a los egresados a su domicilio por enfermedad leve.

De los pacientes hospitalizados se obtuvo la infor-macin general sobre la edad y el sexo, adems de los sntomas y signos que motivaron la hospitaliza-cin. Se obtuvo la informacin sobre los estudios de laboratorio e imagen realizados. Todos los pacientes recibieron oseltamivir, tal como se recomend su uso. As mismo, se determin cuntos pacientes amerita-ron cuidado especial en la unidad de terapia intensiva peditrica, los das de estancia hospitalaria y las con-diciones del egreso.

Para el anlisis estadstico se obtuvieron frecuen-cias simples y porcentajes, as como medianas y valo-res extremos.

Resultados

Durante el periodo de anlisis, 155 nios menores de 17 aos fueron atendidos en el servicio de urgencias del Hospital Espaol de la Ciudad de Mxico, de los cuales 50 (32.2 %) fueron hospitalizados y ninguno requiri ingresar a la Unidad de Terapia Intensiva Peditrica; tampoco hubo defunciones. La mitad de los pacientes fue atendida durante los meses de sep-tiembre y octubre de 2010.

En cuanto a los pacientes hospitalizados hubo una frecuencia poco mayor de varones. El grupo de edad predominante fue el de los preescolares de tres a cinco aos (cuadro I). El paciente de menor edad tena un

mes de vida y cinco nios tuvieron menos de un ao de edad.

La sintomatologa principal fue la fi ebre acompa-ada de rinorrea y tos. Particularmente en los menores de dos aos estuvo asociada con vmito y evacuacio-nes diarreicas. Solo tres nios ingresaron con datos de difi cultad respiratoria, con Silverman entre 3 y 6. Ningn paciente present datos de alteracin neurol-gica, crisis convulsivas o cefalea intensa. Tampoco se document exantema. En 20 pacientes, la radiografa de trax mostr alteraciones, en especial del patrn intersticial. La imagen radiolgica mostr condensa-cin pulmonar en cuatro nios.

De acuerdo con los resultados de la biometra hemtica, predomin la leucocitosis con neutrofi lia y bandemia, por lo que se decidi iniciar monoterapia con cefuroxima y en algunos nios, con amoxicilina-clavulanato.

En todos los pacientes hospitalizados se inici tratamiento con antiviral (oseltamivir), 2 mg/kg/da cada 12 horas por cinco das, con lo que se observ una mejora signifi cativa de la sintomatologa a las 48 horas de iniciado el esquema.

De acuerdo con la adecuada y satisfactoria evolu-cin de los pacientes a las 48 horas, no se observaron complicaciones en ninguno nio.

La estancia hospitalaria de la mayora de los pacientes hospitalizados fue de tres a cuatro das en promedio y se continu con el tratamiento de forma ambulatoria (fi gura 1).

Todos los pacientes se egresaron en adecuadas condiciones generales.

Discusin

La pandemia de infl uenza A H1N1 gener gran difu-sin meditica en el pas y en el mbito internacional. En Mxico, desde el anuncio de los primeros casos de

Iglesias-Leboreiro J et al. Hospitalizacin por in uenza en niosIglesias-Leboreiro J et al. Hospitalizacin por in uenza en nios

132 133Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):130-5 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):130-5

infl uenza A causados por una nueva cepa potencial-mente muy letal, se generaron acciones rpidas de con-fi rmacin del virus y de prevencin. Desde el primer informe de Prez-Padilla et al.,11 respecto a 18 casos con neumona de los cuales siete fallecieron (39 %), la poblacin peditrica no fue el principal grupo afec-tado: solo cinco nios fueron reportados y dos de ellos fallecieron (ambos mayores de cinco aos). Los anli-sis permiten establecer que en general la gravedad y la letalidad de esta pandemia no fue mayor a las de otras cepas o a la de las infl uenzas estacionarias.12 Incluso, Chiu et al.13 no encontraron diferencias al analizar su

Cuadro I Caractersticas de los pacientes hospitalizados por infl uenza A H1N1

n %Sexo

Masculino Femenino

27 23

54 46

Grupo de edad (aos)

0-2 15 30

3-5 23 46

6-14 12 24

Datos clnicos

Fiebre al ingreso 43 86

Tos 44 88

Rinorrea 43 86

Vmitos 10 20

Diarrea 12 24

Datos radiolgicos

Patrn intersticial 10 20

Patrn obstructivo 6 1

Patrn de condensacin 4 8

Sin alteraciones evidentes 30 60

Tratamiento

Antiviral 49 98

Antibitico 28 56

Datos de laboratorio

Anemia < 12 g/dL 2 4

Linfopenia 11 22

Mediana Rango

Hemoglobina mg/dL 13.7 11-15.7

Leucocitos/mm3 5 400 1 700-12 400

Neutrfi los (%) 46 13-89

Linfocitos (%) 40 8-89

Monocitos (%) 15 0-97

Eosinfi los (%) 2 0-43

Basfi los (%) 1 0-8

Bandas (%) 5 0-38

Plaquetas/1000 mm3 237 118-393

pecto, en nuestros pacientes como en otras series, los grupos ms vulnerables fueron los mayores de cinco aos de edad,14,21-27 quienes estaban fuera del esquema de la vacunacin estacional.

Como en informes previos, entre los pacientes hospitalizados hubo un discreto predominio de los hombres sobre las mujeres.12-15,21,22 La sintomatologa predominante se asoci con compromiso respiratorio y fi ebre,12-16,21,22 adems de la presencia de vmito y diarrea, sobre todo en los nios menores de cinco aos de edad.23,28 No se observaron complicaciones neuro-lgicas y, por lo general, en las diferentes investiga-

ciones tuvieron una frecuencia menor de 3 %; cuando se presentaron, sobre todo lo hicieron en pacientes con dao neurolgico previo, tal como fue informado por Kedia et al.7 El motivo ms justifi cado de hospitali-zacin en las diferentes series fue por el importante compromiso de la funcin respiratoria, sobre todo en asociacin con una neumona complicada.16

En nuestros pacientes es importante hacer notar el tiempo de hospitalizacin breve: en 62 % (31 pacien-tes) fue menor de 48 horas. La mayora de los pacien-tes ingres con fi ebre y datos de difi cultad respiratoria de leve a moderada. Dado que investigaciones pre-

Cuadro II Gravedad de los pacientes hospitalizadosContinente/Pas Periodo Hospitalizados En UCIP Fallecidos en el hospital

n n % n %Asia

Turqua23 Abr-dic 09 821 90 11.0 35 4.3

Turqua6 Nov-dic 09 532 83 15.6 25 4.6

Tailandia15 Jul-ago 09 83 1 1.2 0 0.0

Hong Kong13 Jun-sep 09 99 0 0 0.0

Japn16 Ago-nov 09 80 1 0.8 0 0.0

India17 Ago 09-ene10 25 7 28.0 3 12.0

India18 Nov 09-feb10 62 19 30.6 4 6.4

Israel21 Jul-dic 09 478 42 8.8 3 0.6

Israel22 Oct-nov 09 124 4 3.2 0 0.0

Malasia25 Jun 09-mar 10 1 362 134 9.8 51 3.7

Europa

Espaa Md26 May-nov 09 517 52 10.0 5 0.9

Espaa B27 Jun-dic 09 85 3 3.1 2 2.4

Italia24 Oct 09-ene 10 57 11 6.0 2 1.0

Amrica

USA NO3 Abr 09-may10 155 14 9.0 3 1.9

USA NY25 May-jun 09 115 35 30.4 1 0.9

USA M30 Abr-ago 09 75 14 18.6 2 2.6

USA C24 Abr-ago 09 345 94 27.0 9 3.0

USA B5 May-nov 09 133 37 28.0 0 0.0

Canad31 Abr-ago 09 57+ 4 7.0

Per4 Jul-sep 09 74 16 21.6 12* 16.2

Argentina27 May-jul 09 251 47 17.0 13 5.0

Argentina19 Jun-jul 09 30 + 6 20.0

Mxico INER10 Mar-nov 09 36 6 16.6 2 5.5

Mxico (IMSS Raza)8 Abr-may 09 16 0 0.0 0 0.0

Mxico HIM9 Abr-may 09 2 0 0.0 0 0.0

Mxico (autores) Abr 09-mar 10 50 0 0.0 0 0.0

Total 4 100 614 14.9 31 32.0

*5 comunitarios y 7 intrahospitalarios, +solo se analizan los ingresados a la unidad de terapia intensiva peditricaUCIP = Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Md = Madrid, B = Barcelona, NO = New Orlens, NY = New York, M = Milwaukee, C = California, B = Baltimore, IMSS = Instituto Mexicano del Seguro Social, HIM = Hospital Infantil de Mxico

proporcin de pacientes hospitalizados por infl uenza A H1N1 con los de la cepa H3N2 estacional.

Por nuestra parte, nos enfocamos a analizar las caractersticas y evolucin de los pacientes hospita-lizados en un hospital privado, para compararlas con las indicadas en investigaciones previas. Como se muestra en el cuadro II, la mayora de los nios hos-pitalizados requiri principalmente manejo en salas de cuidados generales. La proporcin de pacientes que requirieron cuidados en la unidad de cuidados inten-sivos oscil entre 0.8 y 30.4%.8-14 Incluso, en varios informes,8,9,13 incluido este, ningn nio amerit este recurso. En la mayora de las ocasiones en que se necesit este tipo de cuidados, los pacientes tenan comorbilidad asociada (entre 35 y 70 %).10,15-18 As mismo, la letalidad informada tambin fue baja, de 0 a 20 % (este ltimo solo en pacientes ingresados a terapia intensiva).5,6,13-16,19 En general, la mortalidad se mantuvo por debajo de 5 % (cuadro II).

Una observacin interesante es que tanto en los informes realizados en Mxico (incluido el presente), la mortalidad en poblacin peditrica fue muy baja8-10 y su acontecimiento estuvo asociado con la comorbi-lidad. Aun cuando no pueden emitirse conclusiones al respecto, es posible que la vacunacin estacional desde el ao 2005 y las medidas iniciadas durante el brote epidmico (suspensin de labores escolares, notifi cacin de medidas higinicas, disponibilidad de antivirales, entre otros) disminuyeran la posibilidad de contagio y la gravedad de la enfermedad. Varios informes han mostrado el posible efecto de la vacuna-cin en la contencin de la gravedad de la enfermedad, tanto la realizada antes de la epidemia1 como posterior a la disponibilidad de la vacuna anti-A H1N1.20 Al res-

10

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2 3 4 5 6

Nm

ero

de p

acie

ntes

Edad en aos6 a 143 a 5< 2

6

8

5

2

5

4

2

7

5

2

3

1

Figura 1 Das de estancia hospitalaria

Iglesias-Leboreiro J et al. Hospitalizacin por in uenza en niosIglesias-Leboreiro J et al. Hospitalizacin por in uenza en nios

134 135Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):130-5 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):130-5

vias haban informado de la progresin rpida de los casos demostrados de este virus,11 una conducta inicial durante la epidemia fue la vigilancia estrecha en hos-pitalizacin. As mismo, por las condiciones del Hos-pital Espaol (donde las camas son independientes y aislables) y el control de las medidas intrahospitalarias (uso de cubrebocas, lavado de manos, visitas restrin-gidas) pudo evitarse el riesgo de infeccin cruzada e intrahospitalaria para otros pacientes.

No se presentaron casos intrahospitalarios, tal como sucedi en otros centros.4 El compromiso pulmonar predominante fue la infl amacin intersticial, eviden-ciada por un patrn de infi ltrado pulmonar bilateral en las radiografas y consolidacin en algunos casos.16 Ningn paciente present complicaciones pulmona-res y solo seis tuvieron datos de obstruccin pulmo-nar (pacientes con diagnstico previo de asma). El paciente que estuvo seis das fue el nico que present una neumona lobar, sin germen aislado.

Una fortaleza de este estudio fue la confi rmacin diagnstica en todos los pacientes recibidos: al ingreso al hospital, en todos se determin la prueba rpida para infl uenza A H1N1 y en todos los hospitalizados se realiz la prueba confi rmatoria, con lo que pudo asegurarse la causa de la neumona. En dos nios, el cuadro clnico al ingreso fue tan sugestivo de infl uenza que a pesar de la prueba rpida negativa se precedi a realizar el estudio de RT-PCR, con resultado positivo.

Por ltimo, como todo anlisis realizado en un solo centro, nuestros resultados pudieran no ser extra-polables. En los informes previos, la gravedad y la mortalidad de los casos pudieron estar relacionados con las condiciones de referencia de los pacientes. El hecho de que el Hospital Espaol sea un centro abierto a la poblacin con recursos econmicos, pudiera revelar condiciones de nutricin, educacin y cuidados higinicos diferentes que expliquen la baja gravedad y mortalidad de los casos, tal como se ha observado en pases desarrollados como Israel,12 Japn,16 Estados Unidos de Norteamrica,3,24,25,29,30 Italia 29 y Canad.31

Podemos concluir que la gravedad y la letalidad de los casos de infl uenza atendidos en el Hospital Espaol fue baja y parecida a la de pases con altos recursos econmicos. La mortalidad en los informes encontrados en Mxico y en otras partes del mundo apunta a que la epidemia de infl uenza A H1N1 no fue ms agresiva y letal que otras, posiblemente debido a las medidas de control preventivo implantadas en nuestro pas.

Declaracin de confl icto de inters: los autores han completado y enviado la forma traducida al espaol de la declaracin de confl ictos potenciales de inters del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y no fue reportado alguno en relacin con este artculo.

Referencias

1. Echavarra-Zuno S, Meja-Arangur JM, Mar-Obeso AJ, Grajales-Muoz C, Robles-Prez E, Gonzlez-Len M, et al. Infection and death from infl uenza A H1N1 virus in Mexico: a retrospective analysis. Lancet. 2009;374(9707):2072-9.

2. Karageorgopoulos DE, Vouloumanou EK, Korbila IP, Kapaskelis A, Falagas ME. Age distribution of cases of 2009 (H1N1) pandemic infl uenza in comparison with seasonal infl uenza. Plos One. 2011;6(7):e21690. Texto libre en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3128617/

3. Gastaaduy AS, Bgu RE. Experience with pandemic 2009 H1N1 infl uenza in a large pediatric hospital. South Med J. 2012;105(4):192-8.

4. Miranda-Choque W, Ramrez C, Candela-Herrera J, Daz J, Fernndez A, Kolevic L, et al. Nios hospitali-zados con neumona por infl uenza AH1N1/2009 pan-dmico en un hospital de referencia de Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):610-6. Texto libre

en http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1726-46342011000400006&script=sci_arttext

5. Tamma PD, Turnbull AE, Milestone AM, Cosgrove SE, Valsamakis A, Budd A, et al. Clinical outcomes of seasonal infl uenza and pandemic infl uenza A (H1N1) in pediatric inpatients. BMC Pediatric. 2010;10:72. Texto libre en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2978207/

6. Kendirli T, Demirkol D, Yildizdas D, Anil AB, Asilioglu N, Karapinar B, et al. Critically ill children with pandemic infl uenza (H1N1) in pediatric intensive care units in Turkey. Pediatr Crit Care Med. 2012;13(1):e11-7.

7. Kedia S, Stroud B, Parsons J, Schreiner T, Curtis DJ, Bagdure D, et al. Pediatric neurological complications of 2009 pandemic A (H1N1). Arch Neurol. 2011;68(4):455-62.

8. Snchez-Huerta G, Matas-Juan N, Domnguez-Basurto M, Pacheco-Ruelas M, Jimnez-Jurez RN. Pediatric hospitalizations for the novel infl uenza A H1N1/2009. Salud Publica Mex. 2010;52(4):288-9.

9. Serrano-Sierra A, Prez-Robles V, Nava-Fras M, Villa-Guilln M. Experiencia en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez ante la epidemia por el virus FluA/SW H1N1: reporte preliminar. Bol Med Hosp Infant Mex. 2009;66:301-5. Texto libre en http://www.medigraphic.com/pdfs/bmhim/hi-2009/hi094c.pdf

10. Garrido C, Cano C, Salcedo M, Del Razo R, Ale-jandre A. Infl uenza A H1N1 (swine fl u) en nios es-tudiados en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Acta Pediatr Mex. 2010;31(4):162-7. Texto libre en http://www.nietoeditores.com.mx/vol-umen-31-num-4-julio-agosto-2010/2496-infl uenza-a-h1n1-swine-fl u-en-ninos-estudiados-en-el-institu-to-nacional-de-enfermedades-respiratorias.html

11. Prez-Padilla R, de la Rosa-Zamboni D, Ponce de Leon S, M Hernndez, Quiones-Falconi F, Bau-tista E, et al. Pneumonia and respiratory failure from Swine-origin Infl uenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J Med. 2009;361(7):680-9.

12. Engelhard D, Bromberg M, Averbuch D, Tenenbaum A, Goldman D, Kunin M, et al. Increased extent of and risk factors for pandemic (H1N1) 2009 and sea-sonal infl uenza among children, Israel. Emerg Infect Dis. 2011;17(9):1740-3. Texto libre en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3322075/

13. Chiu SS, Chan WH, Wong WH, Chan EL, Pei-ris JS. Age-matched of children hospitalized for 2009 pandemic H1N1 infl uenza with those hospi-talized for seasonal H1N1 and H3N2. PloS One. 2011;6(7):e21837. Texto libre en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3140491/

14. Sasbn JS, Centeno MA, Garca MD, Boada NB, Lattini BE, Motto EA, et al. Infl uenza A (pH1N1) infection admitted to a pediatric intensive care unit: differences with other respiratory virus. Pe-diatr Crit Care. 2011;12(3):e136-40. Doi: 10.1097/PCC.0b013e3181e28862.

15. Lochindarat S, Bunnag T. Clinical presentations of pandemic 2009 infl uenza A (H1N1) virus infection in hospitalized Thai children. J Med Assoc Thai. 2011;94(Suppl 3):S107-12.

16. Hasegawa M, Okada T, Sakata H, Nakayama E, Fuchigami T, Inamo Y, et al. Pandemic (H1N1) 2009-associated pneumonia in children, Japan. Emer Infec Dis. 2011;17(2):279-82.

17. Parakh A, Kumar A, Kumar V, Dutta AK, Khare S. Pediatric hospitalizations associated with 2009 pandemic infl uenza A (H1N1): an experience from a tertiary care center in North India. Indian J Pediatr. 2010;77(9):981-5.

18. Gupta BD, Purohit A. A clinical study of hospitalized H1N1 infected children in Western Rajasthan. J Trop Pediatr. 2011;57(2):87-90.

19. Libster R, Bugna J, S Coviello, DR Hijano, Dunaiews-ky M, Reynoso N, et al. Pediatric hospitalizations as-sociated with 2009 pandemic infl uenza A (H1N1) in Argentina. N Engl J Med. 2010;362(1):45-55.

20. Glica R, Deceuninck G, De Serres G, Boulianne N, Sauvageau C, Quach C, et al. Effectiveness of pan-

demic H1N1 vaccine against infl uenza-related hospi-talization in children. Pediatrics. 2011;128(5):e1084-91. Texto libre en http://pediatrics.aappublications.org/content/128/5/e1084.long

21. Dubnov-Raz G, Somech R, Warschawski Y, Eisen-berg G, Bujanover Y. Clinical characteristics of chil-dren with 2009 pandemic H1N1 infl uenza virus in-fections. Pediatr Int. 2011;53(4):426-30.

22. Stein M, Tasher D, Glikman D, Shachor-Meyouhas Y, Barkai G, Yochai AB, et al. Hospitalization of children with infl uenza A (H1N1) virus in Israel during the 2009 outbreak in Israel: a multicenter survey. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;164(11):1015-22.

23. Ciftci E, Tuygun N, zdemir H, Tezer H, Sensory G, Devrim I, Dalgic N, Kara A, et al. Clinical and epi-demiological features of Turkish children with 2009 pandemic infl uenza A (H1N1) infection: experience for multiple tertiary paediatric centres in Turkey. Scand J Infect Dis. 2011;43(11-12):923-9.

24. Louie JK, Gavali S, Acosta M, Samiuel MC, Winter K, Jean C, et al. Children hospitalized with 2009 novel infl uenza A (H1N1) in California. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;164(11):1023-31.

25. Muhammad-Ismail HI, Tan KK, Leng YL, Pau WS, Razali KA, Mohamaed T, et al. Characteristics of children hospitalized for pandemic (H1N1) 2009, Malaysia. Emerg Infect Dis. 2011;17(4):706-10. Tex-to libre en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377409/

26. del Rosal T, Baquero-Artifao F, Calvo C, Mellado MJ, Moina JC, Santos M, et al. Pandemic H1N1 infl uenza-associated hospitalizations in children in Madrid, Spain. Infl uenza Other Resp Viruses. 2011;5(6):e544-55.

27. Lera E, Wrner NT, Sancosmed M, Fbregas A, Casquero A, Melendo S. Clinical and epidemio-logical characteristics of patients with infl uenza A (H1N1) 2009 attended to at the emergency room of a childrens hospital. Eur J Pediatr. 2011; 170 (3):371-8.

28. Da Dalt L, Chillemi CH, Cavicchiolo ME, Bressan S, Calistri A, Pal G, et al. Pandemic infl uenza A (H1N1v) infection in pediatric population: a multi-center study in a North-East area of Italy. Ital J Pe-diatr. 2011;37:24. Texto libre en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3125342/

29. Miroballi Y, Baird JS, Zackai S, Cannon JM, Messina M, Rvindranath T, et al. Novel infl uenza A (H1N1) in pediatric care facility in New York City during the fi rst wave of the 2009 pandemic. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;164(1):24-30.

30. Kumar S, Haven PL, Chusid MJ, Willoughby RE, Simpson P, Henrickson KJ. Clinical and epidemio-logic characteristics of children hospitalized with 2009 pandemic H1N1 infl uenza A infection. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(7):591-4.

31. Jouvet P, Hutchison J, Pinto R, Menon K, Rodin R, Choong K, et al. Critical illness in children with in-fl uenza A/pH1N1 2009 infection in Canada. Pediatr Crit Care Med. 2010;11(5):603-9.

aDivisin de Posgrado, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Distrito Federal, MxicobServicio de Pediatra, Hospital Espaol de Mxico, Distri-to Federal, MxicocUnidad de Investigacin en Epidemiologa Clnica, Hospi-

tal de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, Mxico

Comunicacin con: Mario Enrique Rendn-MacasCorreo electrnico: mario.rendon@imss.gob.mx

136 137

Topete-Gonzlez LR et al. Valores de la tirotropina en recin nacidos

Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):136-41

Aportaciones originales

Resumen

Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):136-41

Incidencia de hipotiroidismo y niveles sricos de la tirotropina en neonatos

Luz Rosalba Topete-Gonzlez,a Sergio Alberto Ramirez-Garcia,b Griselda Guadalupe Macas-Lpez,c Rogelio Troyo-Sanromn,d Irma Mirella Ramos-Ramrez,a Mara Elizabeth Margarita Elizondo-Rueda,a Nory Dvalos-Rodrguez,b Jaime Guillermo Gonzlez-Gamez,e Carlos Enrique Cabrera-Pivaralf

Hypothyroidism incidence and thyrotropin serum levels in newborns

Introduccin: el hipotiroidismo congnito ocupa el tercer lugar de las enfermedades hereditarias subcl-nicas en Mxico. Los neonatos con hipofuncin total o parcial de la glndula tiroides presentan concentra-ciones altas de la tirotropina, lo que permite identifi car los casos probables con riesgo para desarrollar hipo-tiroidismo mediante las pruebas de tamiz. El objetivo de esta investigacin fue determinar la incidencia de hipotiroidismo congnito neonatal en los recin naci-dos y establecer el valor de corte en el ensayo de la prueba de tamiz. Mtodos: se procesaron 4049 muestras de sangre de cordn umbilical de recin nacidos. Se cuantifi c la hormona estimulante de la tiroides mediante ELISA. A los nios con valores elevados se les realiz la prueba

confi rmatoria mediante ensayo inmunoenzimtico de micropartculas.Resultados: se identifi c una incidencia de hipotiroi-dismo de 1.2 por cada 1000 recin nacidos. El valor de corte para la hormona estimulante de la tiroides fue de 26.63 mUI/L en la prueba de tamiz. Conclusiones: los valores de la hormona estimulante de la tiroides mostraron una distribucin diferente a los de otras investigaciones en poblacin mexicana, as como una incidencia ms elevada de hipotiroidismo.

Palabras clave tirotropina hipotiroidismo tamizaje neonatal

Background: congenital hypothyroidism is the third sub-clinic hereditary disease in Mexico. Infants with total or partial underactive thyroid gland presented at birth showed high levels of thyrotropin. This allows identify-ing patients at risk for developing it through screening tests. The aim was to determinate the incidence of neonatal congenital hypothyroidism in newborns in our hospital as well as set the cut-off value in screening test. Methods: samples from 4049 cord blood of newborns were processed. TSH was measurement by ELISA. Probands with high values subse-quently underwent to confi rmatory testing TSH micro-particle immunoas-say. Results: the results showed incidence of hypothyroidism of 1.2 per 1000 newborns. The cut-off value obtained in the screening test was 26.63 mUI/L. Conclusions: TSH values showed a different distribution compared with previous studies in the Mexican population and also a higher hypothy-roidism incidence.

Key wordsthyrotropinhypothyroidismneonatal screening

El hipotiroidismo congnito se debe a la ausencia congnita anatmica de la glndula tiroides o a un defecto del eje hipotlamo-hipfi sis-rga-nos diana relacionado con la funcin de la glndula tiroides, lo que se traduce en defi ciencia o disminucin de la produccin de las hormonas tiroideas, cuyo papel es clave en el desarrollo fsico y del sistema nervioso central. El hipotiroidismo congnito es una de las urgencias endocrinolgicas ms comunes y representa la causa ms frecuente de retraso mental prevenible en el infante.1

Los mtodos de tamiz para la deteccin precoz del hipotiroidismo son rpidos, confi ables y econmicos, por lo que en numerosos pases son obligatorios, ya que con ellos es posible prevenir las anormalidades neuro-lgicas irreversibles secundarias. Estas pruebas hacen posible la deteccin en el periodo neonatal de los nios con defi ciencia tiroidea, lo que permitir tratarlos con la administracin oral de tiroxina. En Mxico, desde 1988 es obligatorio el tamiz neonatal para la detec-cin del hipotiroidismo congnito, de acuerdo con la Norma ofi cial mexicana NOM-007-SSA2-1993, aten-cin a la mujer durante el embarazo, parto y puer-perio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio y con la Norma ofi cial mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la prevencin y control de los defectos al nacimiento.2,3

En la poblacin mundial se ha estimado una fre-cuencia de 1:2000 a 1:3000 recin nacidos, sin embargo, existen diferencias en cuanto a los grupos tnicos y las poblaciones. En los blancos no hispanos se ha informado 1:3600; en los caucsicos europeos, 1:6000 a 1:7000; en la poblacin mexicana, 1:2800. En Estados Unidos, la incidencia es de 1:3000 nacidos vivos, ms alta en los hispanos y en los nativos ameri-canos comparada con la registrada en la poblacin de ascendencia afroamericana.

En la poblacin mexicana existe gran diversidad gentica con diferencias en cuanto al mestizaje, lo que se puede traducir en diversas tasas metablicas en las distintas regiones del pas. Tambin existen diferen-cias histricas, geogrfi cas, culturales, sociales y en el medio ambiente. Estos factores en su conjunto se tra-ducen en la diversidad de las tasas del hipotiroidismo congnito y en la distribucin de los niveles sricos de la tirotropina y de los niveles de las hormonas tiroi-deas. En la regin del noreste se han observado fre-cuencias mayores y en la regin del centro, menores.4,5 El efecto del ambiente tambin se puede apreciar en los hispanos que migran a Estados Unidos, quienes presentan una incidencia distinta a la de su pas natal.4,6

En la presente investigacin se registran los resul-tados del anlisis de sangre del cordn umbilical por ELISA y quimioluminiscencia para la deteccin de hipotiroidismo congnito, mediante la cuantifi cacin

de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), as como tambin la distribucin de sus niveles en recin nacidos del occidente de Mxico, hijos de padres de estrato socioeconmico medio.

Mtodos

Se obtuvieron muestras de sangre del cordn umbi-lical de 4049 recin nacidos derechohabientes del Hospital Regional Dr. Valentn Gmez Faras del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Tra-bajadores del Estado (ISSSTE), en Zapopan, Jalisco, Mxico, provenientes de Aguascalientes (n = 758), Jalisco (n = 2184) y Nayarit (n = 1107) y derivados de los servicios de tocociruga y pediatra entre enero de 2004 y marzo de 2005; haban nacido de parto eut-cico entre las 38 y 40 semanas de gestacin.

Las muestras de sangre se depositaron en hojas de papel fi ltro (tarjeta de Guthrie), de las cuales se obtu-vieron discos de 3 mm de dimetro mediante perfora-cin manual. Los niveles de la TSH se cuantifi caron con el ensayo inmunoenzimtico UMELISA TSH Neonatal, que para la extraccin en fase slida utiliza placas de tiras con pozos revestidos previamente con anticuerpos monoclonales anticadena de la TSH. En cada placa de ELISA se procesaron 81 muestras de sangre, con seis calibradores, una muestra con-trol interna (con rango conocido segn el lote) y una muestra control externa para tres corridas diferentes (conforme las recomendaciones del fabricante). Los recin nacidos positivos para hipotiroidismo (con niveles de la TSH mayores de 25 UI/L) se confi rma-ron por quimioluminiscencia con el ensayo automati-zado AXSYM (> 4 UI/L). Finalmente, se determin el punto de corte por percentiles para los niveles de la TSH en la poblacin analizada.

Se realiz exploracin fsica e imagenolgica (gammagrafa y resonancia magntica) a todos los

recin nacidos positivos para hipotiroidismo, con la fi nalidad de descartar disgenesias, ectopias, bocio e hipoplasias tiroideas. En la anamnesis se interrog a la madre acerca de la exposicin al yodo y el consumo durante el embarazo de frmacos antitiroideos, amio-darona, hierro, carbonato de calcio, colesteramina, gel de hidrxido de aluminio, sucralfato, fenitona, carbamacepina, fenobarbital y rifampicina. Tambin se descart la enfermedad renal concomitante y la exposicin a bifenilos polibromados o policlorinados y resorcinol.

Se estimaron las medidas de tendencia central, la desviacin estndar y el coefi ciente de variacin. La tasa de incidencia del hipotiroidismo se calcul por cada 1000 nacidos vivos mediante la 2 y se compar con las incidencias informadas en otras investigacio-nes, para ello se estim el valor de p y los valores < 0.05 se consideraron signifi cativos.

La investigacin fue aprobada por la Coordinacin de Investigacin y el Comit de tica y Bioseguridad del Hospital Regional Dr. Valentn Gmez Faras, con el nmero de registro CEIOF428/2005. Su rea-lizacin se hizo de acuerdo con la Declaracin de Helsinki y el Tratado de Belmont. Los padres de los recin nacidos fi rmaron el consentimiento informado, en el cual autorizaron la toma de muestras de sangre del cordn umbilical.

Resultados

El promedio para los valores de la TSH en la pobla-cin analizada fue de 3.17 mUI/L, con una mediana de 1.96 mUI/L y una moda de 0.0 mUI/L. El valor mnimo cuantifi cado fue de 0.0 mUI/L y el valor mximo fue de 102.49 mUI/L, con un error estndar de 0.06. La distribucin de la TSH en la poblacin analizada indic que 50 % de los neonatos analizados se encontraba en los percentiles 25 y 50, 15 % en el

Topete-Gonzlez LR et al. Valores de la tirotropina en recin nacidosTopete-Gonzlez LR et al. Valores de la tirotropina en recin nacidos

138 139Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):136-41 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):136-41

percentil 75, 14.99 % de los casos ndice en el tercer percentil, aproximadamente 10 % en el percentil 15, 4.93 % en el percentil 90, 2 % en los percentiles 95 y 97 y 0.32 % en el percentil 99.5 (fi gura 1). El 0.69 % de la poblacin analizada se encontraba por encima del percentil 99, sugestivo de hipotiroidismo cong-nito. El punto de corte para la prueba de tamiz por ELISA fue de 26.63 mUI/L, con un percentil de 99.5, que abarca el promedio de la poblacin estudiada. Por quimioluminiscencia se confi rm que los recin naci-dos con el rango de 25 a 26.4 mUI/L no presentarn hipotiroidismo congnito.

El promedio para los niveles de la TSH en los recin nacidos con diagnstico sugestivo de hipotiroi-dismo fue de 25 mUI/L (n = 26), con una mediana de 26.52 mUI/L y una moda de 26.96 mUI/L. El valor mnimo cuantifi cado es este grupo fue de 24.9 mUI/L y el valor mximo fue de 102.49, con un error estndar de 7.60. Con la cuantifi cacin por quimioluminiscen-cia (> 4 mUI/L) se confi rmaron cuatro recin nacidos con hipotiroidismo congnito. La tasa global fue de 0.99 por cada 1000 recin nacidos de los estados de Aguascalientes, Jalisco y Nayarit.

La tasa de hipotiroidismo congnito encontrada en Jalisco fue de 0.916, mientras que en la poblacin de Nayarit fue de 1.807; el promedio para ambos fue de 1.215 por cada 1000 recin nacidos. La tasa para esos estados en el informe nacional es de uno por 2629 (0.38 casos por 1000), que al compararla con los valores obtenidos es esta investigacin result no ser signifi cativa para Jalisco (p = 0.19) y signifi cativa para Nayarit (p = 0.01).

En cuanto al estado de Aguascalientes, de los siete casos con niveles elevados por el mtodo de UME-LISA TSH Neonatal, ninguno present concentra-ciones elevadas de la TSH en la prueba confi rmatoria

con quimioluminiscencia, por lo que la tasa de hipo-tiroidismo congnito fue de cero por 1000 (cuadro I).

Ninguno de los casos confi rmados present rasgos clnicos ni disgenesias, ectopias, bocio o hipoplasias de la tiroides que pudieran ser identifi cados mediante gammagrafa y quimioluminiscencia. El diagnstico etiolgico fi nal fue dishormonognesis. Mediante la anamnesis no se identifi caron familiares con la enfer-medad ni factores ambientales asociados; todos los casos fueron de novo.

En cuanto al anlisis interensayo del coefi ciente de variacin de la TSH en los tubos blanco, a medida que aument la variabilidad fue menor a 40 %, aceptable para las pruebas de tamiz. No se alter la exactitud de la prueba ya que la muestra control present varia-ciones intermedias de fl uorescencia en el rango de los calores de su dosis. El control en 99 % de los casos dio resultados dentro del rango estipulado (cuadro II).

Discusin

Esta es la primera investigacin en poblacin mexi-cana que muestra el punto de corte y la distribucin por percentiles para los niveles sricos de la TSH en sangre del cordn umbilical de recin nacidos. Esta-blecer el punto de corte es importante, ya que la pobla-cin mexicana se caracteriza por diferentes grados de mestizaje, lo que se traduce en los rasgos metablicos y en los niveles sricos de la TSH.

Se identifi c que los niveles > 26.63 mUI/L se pue-den considerar sugestivos de hipotiroidismo, lo que equivale a 1.63 mUI/L por encima del valor estable-cido en el lineamiento para la deteccin y tratamiento oportunos del hipotiroidismo congnito en la pobla-cin mexicana.7 Considerando este punto en el tamiz

que realizamos, 0.35 % de la poblacin tuvo valores de la TSH entre los 25 y 26.4 mUI/L, sin datos de hipo-tiroidismo congnito detectables en la exploracin fsica y la prueba confi rmatoria para la cuantifi cacin de la TSH. Por quimioluminiscencia, este grupo tena valores inferiores a los 4 mUI/L, con lo cual se esta-bleci con certeza que no presentaba hipotiroidismo congnito. La tasa de error para la distribucin de la TSH fue baja por ELISA, lo que apoya la validacin del punto de corte para nuestra poblacin.

Nuestro estudio escapa a los errores o a los resul-tados falsos negativos relacionados con la edad gesta-cional o con el control de calidad, dado los estndares que se establecieron (cuadro II).8

El anlisis de los niveles de la TSH mostr una dis-tribucin muy similar a la identifi cada en dos inves-tigaciones previas en la poblacin mexicana: ms de 90 % de los recin nacidos present niveles de la TSH en el rango de 0 a 10 mUI/L.9,10 Los dos informes previos fueron realizados en poblacin perteneciente a todos los estratos socioeconmicos, uno en pobla-cin del centro de Mxico y el otro en poblaciones de todo el pas. Nuestro estudio fue efectuado en neona-tos cuyos padres pertenecan al estrato social medio, lo cual es importante porque los valores de la TSH son propios para el grupo poblacional analizado y no se pueden extrapolar a otras regiones de Mxico ni a otros estratos socioeconmicos.

Los resultados de la investigacin realizada en el pas indican una frecuencia de hipotiroidismo de 0 % para niveles entre los 15 y 30 mUI/L de la TSH. El estudio del centro mostr una frecuencia de 7.5 % y nuestro anlisis revel una frecuencia de 3.1 %, lo que pudiera indicar diferencias metablicas en la sntesis o liberacin de la TSH, as como diferencias funcio-nales del eje de la retroalimentacin negativa pituita-ria-hipfi sis-tiroides, como resultado de la diversidad gentica que caracteriza a la poblacin mexicana.11,12

La tasa global en nuestra poblacin mostr una incidencia ms alta de hipotiroidismo congnito que la

estimada previamente (de 4.12).10 Lo mismo sucedi con las incidencias estimadas para Jalisco y Nayarit. En la poblacin de Aguascalientes, la tasa fue de 3.33 en una investigacin previa y de 0 % en el presente trabajo.10 En la regin norte del pas, en poblacin de estrato social medio derechohabiente del ISSSTE (como la aqu analizada), la incidencia de hipotiroi-dismo congnito fue de 3.5 por 10 000,1 mientras que en poblacin del centro con las mismas caractersticas socioeconmicas la incidencia fue de 2.6 por 10 000.13

Las variaciones en estas cifras refl ejan que en los estados de Jalisco y Nayarit se deben realizar ms estudios de tamiz y acerca del control de los factores de riesgo de hipotiroidismo congnito; en la poblacin de Aguascalientes traducen el impacto de los programas de deteccin metablica para la deteccin del hipotiroi-dismo congnito.

En cuanto a la etiologa del hipotiroidismo cong-nito, en la poblacin mexicana se ha reportado que la causa ms frecuente es la ectopia de la glndula tiroides (57.46 %) y que son menos frecuentes el bocio y la dis-hormonognesis (6.63 %).5 En la presente investigacin se demostr que todos los casos fueron ocasionados por la dishormonognesis. Estas diferencias en la etiologa tambin pueden estar relacionadas con los genotipos propios de la poblacin del occidente del pas.

Conclusiones

La investigacin presentada aporta el punto de corte de los valores de la TSH por el mtodo de tamiz pro-pios para la poblacin que se analiz. Las diferencias en la distribucin de los valores de la TSH, del hipo-tiroidismo congnito y en su etiologa, resultantes de la comparacin con otros estudios efectuados en la poblacin mexicana, son producto de la diversidad gentica que caracteriza a Mxico.

El diseo de nuestro estudio permiti eliminar sesgos en los valores de la TSH relacionados con la

Cuadro I Incidencia de hipotiroidismo congnito en 4049 recin nacidos

Tamiz por fl uorescencia Confi rmados por quimioluminiscencia

Estado > 25 mUI/L Elevados

Total Tasa 1000> 4 mUI/LPositivos

Negativos No realizados Tasa 1000

Aguascalientes 7 758 9.23 0 7 0 0.00

Nayarit 6 1 107 5.42 2 4 0 1.81

Jalisco 13 2 184 5.95 2 11 0 0.92

Total 26 4 049 6.42 4 22 0 0.99

Jalisco y Nayarit 19 3 291 5.77 4 15 0 1.215

Figura 1 Distribucin de los valores de la hormona estimulante de la tiroides en recin nacidos del occidente de Mxico

607

403

609

200

81 8413 28

1009 1015

Rec

in

naci

dos

(n)

Rango de TSH mUI/LPercentil

0.0-0.10 0.11-0.70 0.71-1.95 1.96-4.04 4.05-7.33 7.34-10.3 10.43-12.13 12.14-20.7 20.81-24.99 > 253 15 25 30 75 90 95 97 99 100

Topete-Gonzlez LR et al. Valores de la tirotropina en recin nacidosTopete-Gonzlez LR et al. Valores de la tirotropina en recin nacidos

140 141Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):136-41 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):136-41

aLaboratorio de Anlisis Clnico, Hospital Regional Dr. Va-lentn Gmez FarasbInstituto de Investigaciones sobre la Salud Pblica, Uni-versidad de la Sierra Sur, Miahuatln de Porfi rio Daz, Oaxaca, MxicocDepartamento de Farmacobiologa, Centro Universitario de Ciencias Exactas e IngenierasdConsultora de Estadstica, Coordinacin de Investiga-cin, Centro Universitario de Ciencias de la SaludeDireccin de Enseanza e Investigacin Mdica, Hospital Regional Dr. Valentn Gmez Faras

fCentro de Investigacin en Desarrollo Social, Centro Uni-versitario de Ciencias de la Salud

a,eInstituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Traba-jadores del Estado, Zapopan, Jalisco, Mxico c,d,fUniversidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, Mxico

Comunicacin con: Sergio Alberto Ramrez-GarcaTelfono: (33) 811 2983Correo electrnico: sergio7genetica@hotmail.com

Cuadro II Precisin en las curvas de los estndares para el clculo de la hormona estimulante de la tiroides en tamiz para dosis conocidas*

Hormona estimulante de la tiroides

Estndar 0(0 mUI/L)

Estndar 25(25 mUI/L)

Estndar 50(50 mUI/L)

Estndar 200(200 mUI/L)

Control12.39- 35.65 mUI/L

2004

Promedio 4.80 21.18 36.78 111.00 18.07

DE 4.37 8.09 12.17 17.07 6.70

% de precisin 91.03 38.19 33.09 15.38 37.08

11.04 a 27.45 mUI/L

2005

Promedio 5.99 20.51 35.40 112.98 16.69

DE 7.39 8.41 10.97 16.12 6.29

% de precisin 123.41 41.01 30.98 14.27 37.70

Total

Promedio 5.07 21.03 36.47 111.45 17.76

DE 5.15 8.09 11.83 16.74 6.58

% de precisin 101.55 38.48 32.44 15.02 37.06

*Valores de intensidad de la fl uorescencia. DE = desviacin estndar

edad gestacional al nacimiento. Se elimin tambin la probabilidad de sesgos generados por aspectos ope-rativos, ya que en todos los casos se tom el cordn umbilical inmediatamente despus del nacimiento. Tambin se descart la defi ciencia de yodo debida a factores ambientales, que se document en el interro-gatorio clnico de los padres de los recin nacidos.

En estudios posteriores en la poblacin de occi-dente se debern considerar los marcadores genticos de susceptibilidad o de proteccin para hipotiroidismo congnito, lo cuales no fueron incluidos en los objeti-vos de este estudio.

Dado que Mxico es un pas con grandes contrastes en cuanto a su diversidad gentica, factores geogr-fi cos y socioeconmicos, es necesario efectuar estu-

dios especfi cos en funcin de las distintas variables ambientales.

Agradecimientos

A los doctores Francisco Muoz Valle y Alejandra Garca Zapien, por las recomendaciones para realizar el trabajo experimental y para el control de calidad.

Declaracin de confl icto de inters: los autores han completado y enviado la forma traducida al espaol de la declaracin de confl ictos potenciales de inters del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y no fue reportado alguno en relacin con este artculo.

Referencias

1. Flix-Acosta JB, Melchor-Hurtado E. Hipotiroidismo congnito: resultado del programa de prevalencia en la Clnica Hospital Mochis, segundo nivel de atencin mdica del ISSSTE. Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2003;8(2):16-20.

2. Gallegos-Flores NR, Godoy-Lozano EE, Alonso-Rubio M, Gonzlez-Rubio M, Ojeda-Gallegos ME, Fragoso-Morales LE. Incidencia de hipotiroidismo congnito en San Luis Potos. Rev Mex Pediatr. 2008;75(1):20-5. Texto libre en http://new.medi-graphic.com/cgi-bin/resumen.cgi?IDREVISTA=30&IDARTICULO=15430&IDPUBLICACION=1580

3. Norma Ofi cial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la prevencin y control de los defectos al nacimiento. Mxico: Secretara de Salud; 2007. Tex-to libre en http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/034ssa202.html

4. Rendn-Macas ME, Morales-Garca I, Huerta-Hernndez E, Silva-Batalla A, Villass-Keever MA. Birth prevalence of congenital hypothyroidism in Mexi-co. Paediatr Perinat Epidemiol. 2008;22(5): 478-85.

5. Vela-Amieva MC, Gamboa-Cardiel S, Prez-Andrade ME, Ortiz-Corts J, Gonzlez-Contreras C, Ortega-Vzquez V. Epidemiologa del hipotiroidismo en Mxico. Salud Publica Mex. 2004;46(2):141-8. Texto libre en http://bvs.insp.mx/rsp/articulos/articulo.php?id =000055

6. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica de Hipotiroidismo Congnito. Gua de prctica clnica de hipotiroidismo congnito. Santiago de Compos-tela, Espaa: Consejera de Sanidad, Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Galicia. Serie de Guas de Prctica Clnica; 2008.

7. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Re-productiva. Tamiz neonatal. Deteccin y tratamien-to oportuno e integral del hipotiroidismo congnito. Mxico: Secretara de Salud; 2007. Texto libre en

http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/Tamiz_Neonatal_lin_2007.pdf

8. Dilli D, Ouz SS, Andiran N, Dilmen U, Bykkanici U. Serum thyroid hormone levels in preterm infants born before 33 weeks of gestation and association of transient hypothyroxinemia with postnatal char-acteristics. J Pediatr Endocrinol Metab. 2010;23 (9): 899-912.

9. Velzquez A, Loera-Luna A, Aguirre BE, Gamboa S, Vargas H, Robles C. Tamiz neonatal para hipo-tiroidismo congnito y fenilcetonuria. Salud Publica Mex. 1994;36(3):249-56. Texto libre en http://bvs.insp.mx/rsp/articulos/articulo.php?id=001358

10. Vela-Amieva M, Hernndez-Orozco C, Gamboa-Cardiel S, Gonzlez-Contreras CR, Prez-Andrade ME, Ortiz-Cortes J, et al. Hipertirotropinemia en recin nacidos mexicanos. Salud Publica Mex. 2003;(45)4:269-75. Texto libre en http://bvs.insp.mx/rsp/articulos/articulo.php?id=000439

11. Guardado-Estrada M, Queipo Q, Meraz-Ros M, Berumen-Campos J. Diversidad gentica en la poblacin mexicana: utilizacin de marcadores de ADN. Rev Med Hosp Gen Mex. 2008;71(3):162-74. Texto libre en http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gral/hg-2008/hg083i.pdf

12. Gelwane G, de Roux N, Chevenne D, Carel JC, L-ger J. Pituitary-thyroid feedback in a patient with a sporadic activating thyrotropin (TSH) receptor muta-tion: implication that thyroid-secreted factors other than thyroid hormones contribute to serum TSH levels. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(8):2787-91. Texto libre en http://jcem.endojournals.org/con-tent/94/8/2787.long

13. Lpez-Tamanaja N, Zavala MA, Mendoza DS, Ro-drguez JJ, Medina MMT, Camacho LEM. Identifi -cacin de hipotiroidismo congnito en un hospital general, mediante el tamiz neonatal. Rev Mex Pe-diatr. 1999;66(3):102-3. Texto libre en http://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-1999/sp993e.pdf

143Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):142-9

Aportaciones originales

Prescripcin inapropiada en el adulto mayor con padecimiento crnico degenerativo

Mara Aide Luna-Medina,a

Mara Luisa Peralta-Pedrero,b Victoria Pineda-Aquino,a

Yubia Coral Durn-Fernndez,a Annia Marisol valos-Meja,c Mara del Carmen Aguirre-Garcaa

Inappropriate prescribing in older adults with chronic-degenerative disease

Introduccin: la prescripcin potencialmente inapropiada incluye el uso de medicamentos que representan mayor riesgo que benefi cio para el paciente. El objetivo fue eva-luar la utilidad del instrumento STOPP-START para su deteccin. Mtodos: se realiz un estudio transversal descriptivo, con seleccin aleatoria de expedientes de adultos mayo-res con al menos una enfermedad crnica degenerativa, cuya ltima consulta tuviera mximo dos meses y que hubiesen cumplido con su cita mensual cuando menos cuatro veces en el ltimos semestre.Resultados: de los 285 expedientes revisados, 60 % de los pacientes fueron mujeres; la edad promedio fue de 74 6 aos. Se revisaron 1749 prescripciones de 126 medi-camentos diferentes. La prescripcin inapropiada tuvo una prevalencia de 55 % (IC 95 % = 49-61) y la polifar-macia de 87 % (IC 95 % = 83-91). En los padecimientos cardiovasculares, endocrinos y musculoesquelticos se registr el mayor nmero de prescripciones y de prescrip-cin potencialmente inapropiada. Se detect la omisin de uno o ms medicamentos indicados en 72 % de 75 circunstancias clnicas especfi cas.Conclusiones: el STOPP-START es til para detectar prescripcin potencialmente inapropiada. Es frecuente la omisin de tratamientos preventivos indicados para el adulto mayor con enfermedades crnicas degenerativas.

Palabras clave prescripcin inadecuada prescripciones de medicamentos adulto mayor polifarmacia

Background: potentially inappropriate prescribing (IP) includes the use of drugs that represent greater risk than benefi t to the patient, the STOPP-START instrument, allows its detection, the aim was to evaluate its utility.Methods: a descriptive cross-sectional study was per-formed. Randomly selecting records of older adults with at least one chronic degenerative disease, as last query had more than two months and have completed their monthly meeting at least four citations in the last 6 months were analyzed.Results: the fi les from 285 patients were reviewed, females were 60 %, and the mean age was 74 6 years. A total of 1749 prescriptions included 126 different drugs. The prevalence of inappropriate prescribing was 55 % (95 % CI = 49-61) and 87 % polypharmacy (95 % CI = 83-91). The cardiovascular, endocrine and skeletal mus-cle system diseases had the highest number of prescrip-tions and inappropriate prescribing. It was detected the omission of one or more drugs listed in 72 % of 75 % spe-cifi c clinical circumstances.Conclusions: the STOPP-START instrument is useful for detecting inappropriate prescribing. Also, the omission of indicated preventive treatments required for older adults with chronic degenerative diseases.

Key wordsinappropriate prescribingdrug prescriptions elderlypolypharmacy

Luna-Medina MA et al. Prescripcin inapropiada en el adulto mayorLuna-Medina MA et al. Prescripcin inapropiada en el adulto mayor

146 147Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):142-9 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(2):142-9

antecedentes de cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial perifrica o un antecedente oclusivo arterial, en pacientes con ante-cedentes de enfermedad ulcerosa pptica sin antago-nistas H2 o inhibidores de la bomba de protones y en dosis superior a 150 mg al da. Los betabloqueadores no cardioselectivos se prescribieron ante enfermedad pulmonar obstructiva crnica o en combinacin con verapamilo. Los diurticos de asa se prescribieron como monoterapia de primera lnea para hipertensin arterial o para edema maleolar aislado sin signos clni-cos de insufi ciencia cardiaca. Los diurticos tiazdicos se limitaron a los pacientes con antecedentes de gota. En relacin con los diurticos de asa tambin se iden-tifi c una prescripcin como medicamento duplicado.

Se identifi caron 31 prescripciones relacionadas con el sistema nervioso central; 35 % se llev