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Jueves Pediátrico - Dermatológico
G. Carretero HernándezDermatólogo
Las Palmas de Gran Canaria
30 julio 2015
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�Cicatrices�Fotoprotección�Fotosensibilidad�Picaduras marinas�Nevus
�Angiomas
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CicatrizaciónCicatrización
• Proceso que tiene como finalidad la restauración de la integridad física a través de la neoformación de tejido dérmico y epidérmico
• Restablecer la capacidad estructura y funcional del tejido normal
• Se sacrifica la reorganización perfecta en aras de una reanudación urgente de la función
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CicatrizaciónCicatrización
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� Factores que intervienen en la cicatrización
� Cantidad de tejido perdido o dañado
� Cantidad de materia extraña
� Inoculación bacteriana
� Tiempo de exposición a factores tóxicos
� Ritmo y cantidad de remodelación de colágeno
� Factores intrínsecos del huésped
CicatrizaciónCicatrización
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CicatrizaciónCicatrización
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1. Evitar intervenciones quirúrgicas en área de mayor incidencia de cicatrización queloidea, como por ejemplo hombros, dorso, región pectoral.
2. Especiales cuidados en paciente morenos o de raza negra.
3. Orientar las incisiones cutáneas según las líneas de fuerza de la piel.
4. Manipular la piel en forma atraumática.
5. Evitar o disminuir el número de electrocoagulaciones.
6. Suturar las incisiones con el mínimo de tensión posible.
7. Evitar todos aquellos elementos que favorezcan la inflamación: cuerpos extraños, material de sutura inadecuado, etc.
8. Tomar todas las medidas posibles para prevenir la infección quirúrgica.
9. Tratamiento compresivo de cicatrices de riesgo (presoterapia):
– Ropa compresiva
– Geles de silicona
– Clips auriculares
10. Corticoides intralesionales, en casos seleccionados, de tendencia a hipertrofia clínica de la cicatriz.
11. Control y observación periódica de evolución cicatricial.
¡Rapidez de acción!
CicatrizaciónCicatrización
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� Criterio de derivación
�Cicatriz tórpida
�Cicatriz que no aplana en 2 meses
�Madre/Padre que agobia…
…. derivar a dermatólogo que opine igual
CicatrizaciónCicatrización
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Queratinocitos Melanocitos
FotoprotecciónFotoprotección
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Radiaciones Solares
Rayos gammaUltravioleta C (UVC)
Ultravioleta B (UVB)
Ultravioleta A (UVA)
Infrarrojos
OZONO
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Cantidad de radiación ∼∼∼∼ Índice UV
• Hora del día
• Altitud / Latitud
• Condiciones climatológicas
• Reflexión (10-80%)
• Estación del año
11 am-16 pm
Nubes no protegen
FotoprotecciónFotoprotección
(www.aemet.es)
RUV 30-7-2015
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FotoprotecciónFotoprotección
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FotoprotecciónFotoprotección (∼∼∼∼ 50% UV <20 años)
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Fotoprotector Solar
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� Fotoprotectores físicos
FotoprotecciónFotoprotección
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• Piel clara / ojos claros
• Pelirrojos / Rubios
• Exposición solar
• Antecedentes familiares de cáncer
• Muchos lunares
• Quemadura solar antes de 18 años
Factores de Riesgo
FOTOTIPOFOTOTIPO
FotoprotecciónFotoprotección
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Fototipos
FotoprotecciónFotoprotección
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• Predicción de niveles de RUV que se esperan lleguen a la tierra al mediodía
• Valores de 0 a 16
Protección solar según Indice Ultravioleta
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FotoprotecciónFotoprotección
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Tiempo quemadura (minutos)
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� Síntesis vitamina D en piel ∼ UVB (295-300 nm)
� Índice UV > 3 � UVB
� Salud: 600 UI/d (niveles > 20 ng/mL)
� 10-15 minutos 2 veces x semana (cara, brazos, manos o espalda)
� Dificultad: raza negra, invierno, latitudes norte
� � síntesis vitamina D > 33º latitud N (invierno)
� Interferencia síntesis vitamina D
FotoprotecciónFotoprotección
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� La cantidad de RUV que llega a la superficie varía, dependiendo de: � La latitud geográfica: es mayor en el ecuador
� La altitud: cada 300 m, aumenta en un 4% su poder eritematógeno
� La estación del año: en verano incide con más perpendicularidad
� La hora del día: la mayor RUV se produce entre las 11 y las 16 horas
Quemaduras SolaresQuemaduras Solares
Tratamiento:-Protección: ropas de algodón-No exposición en siguientes días-Corticoides tópicos (¿orales?)-Hidratación constante-Analgesia
Padres:-”Quitar puntos”-Información sobre Fotoprotección-Consecuencias
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� Fotoeducación
• Lecciones en clase para todos los planes de estudios
• Publicar el índice UV y los datos sobre la radiación • UV en el Centro Educativo
• SunWise en Internet (www.epa.gov/sunwise)
• Mejoras de infraestructura (como cambios de normativas y creación de estructuras que den sombra)
• Asociaciones comunitarias
• Actividades de protección contra el sol en toda la escuela
• Video de instrucción para los instructores
Quemaduras SolaresQuemaduras Solares
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� Criterio de derivación
�Quemadura extensa
�Quemadura con síntomatología general
�Quemadura con ampollas
�Madre/Padre que agobia…
…. derivar a dermatólogo que opine igual
Quemaduras SolaresQuemaduras Solares
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FotosensibilidadFotosensibilidad
�La fotosensibilidad es una reacción desencadenada en la piel por la exposición a las radiaciones ultravioletas o visibles a dosis que normalmente son inocuas
�Causas� Enfermedades: lupus, porfiria
� alimentos, fármacos, perfumes, compuestos de oleorresinas, líquenes, caucho, etc.
�Vía:� Tópica
� Sistémica
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Fototoxicidad
� Es una reacción de fotosensibilidadde tipo no inmunológico que es producida por fármacos y sustancias químicas.
� Se desencadena cuando el fármaco depositado en la piel absorbe la radiación lumínica y libera esa energía dañando las estructuras cutáneas, actuando sobre el ADN y/o las membranas celulares
� No es necesario que el fármaco sensibilizante alátere su molécula por la RUV para que aparezca la reacción.
Fotoalergia� Es una reacción de fotosensibilidad en la
que participa el sistema inmunitario, y requiere una exposición previa al
� Se produce porque el fármaco se transforma, por efecto de la radiación ultravioleta, en un hapteno que al combinarse con las proteínas de la piel forma un nuevo antígeno y desencadena la reacción por un mecanismo inmuneNoes necesario que el fármaco sensibilizantealátere su molécula por la RUV para que aparezca la reacción
� Una vez desarrollada la fotoalergia frente a un medicamento, pueden producirse reacciones cruzadas con otros estructuralmente similares
FotosensibilidadFotosensibilidad
Fototóxica aguda por contacto al limón
Fotoalérgica aguda por contacto Volgaten® gel
� Soprepasa áreas expuestas� Cantidad de fármaco pequeña
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FotosensibilidadFotosensibilidad
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FotosensibilidadFotosensibilidad
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� Eliminar el uso de la sustancia química responsable
� Reducir la exposición solar al mínimo (reducirse administrando el medicamento al final del día)
� Tratamiento tópico:� Compresas frías húmedas� Corticoides tópicos
� Tratamiento sistémico:� AINEs� Prednisona� Anti-H1 (fotoalergia)
� Uso de prendas de vestir especiales y filtros solares
FotosensibilidadFotosensibilidad
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� Criterio de derivación
�Fotosensibilidad de causa desconocida
�Fotosensibilidad con síntomatología general
�Fotosensibilidad con ampollas
�Madre/Padre que agobia…
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FotosensibilidadFotosensibilidad
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Anémona, actinia roja y medusas de diversas especies
• Lesión por contacto (filamentos, flagelos)
• Toxina de contacto• Lavado con agua de mar• Retirada resto filamentos• Acido acetico 5% (vinagre),
bicarbonato• Corticoides tópicos• Analgesia tópica
Erizos de mar
• Lesión por púas• Extracción con pinzas o
emplasto con esencia de trementina, ácido acetilsalicílico y lanolina durante 12 horas
– Trementina 7,5 gr.– Âcido salicílico 7,5 gr.– Lanolina 20 gr.– CSP 100 gr.
picaduraspicaduras
Lavado con agua de mar
Analgesia tópica Cortesía Dr. Martín Castillo
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LESIONES PRODUCIDAS POR ESPINAS o AGUIJÓN
• Pez araña, pez escorpión, raya, etc
• Lavado con agua de mar
• A continuación sumergir el miembro afecto en agua marina caliente, a 45 grados, durante 30-90 minutos, con lo que suele desaparecer el dolor (toxinas termolábiles)
• No deben prescribirse rutinariamente antibióticos profilácticos (a excepción de las heridas con desgarro producidas por las rayas)
• Curas antisépticas
picaduraspicaduras
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LESIONES PRODUCIDAS POR MORDEDURA
• Morena, Congrio, Pintaroja
• Heridas con importantes desgarros tisulares y sangrado. Riesgo de infección
• Limpieza quirúrgica de la misma, eliminando tejido desvitalizado y cuerpos extraños, con sutura posterior y vigilancia de la infección
• Indicada la antibioterapia profiláctica en grandes desgarros
• Revisar la inmunidad tetánica
picaduraspicaduras
Limpieza quirúrgica
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� Criterio de derivación
�Mala evolución
�Valoración de cicatriz residual (precoz)
�Madre/Padre que agobia…
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picaduraspicaduras
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Frecuencia
Gravedad
Edad inicio
Edad fin
Dieta / Alimentos
Chocolate
Sol
Higiene
Tabaco
Obesidad
Estrés
• ∼100% (15-17 años)
• 15-20% (severo-grave)
• ∼11-12 años
• 20-29 ∼ 64% / 30-39 ∼ 43% /
• 40-49 ∼ 3-5% / Neonatos ∼ 20%
• No causa / ¿Exacerbación?
(no evidencia, ni a favor ni en contra)
• Datos no concluyentes
• No hay datos
• Datos no concluyentes
• Posiblemente beneficioso (¡Cáncer!)
• Perjudicial, dudoso
• Perjudicial (patógeno, neuropéptidos)
(K. Bhate, H.C. Williams. Epidemiology of acne vulgaris .BJD 2012)
acnéacné
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(A. Nast et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne JEADV 2012)
• Eritromicina• Eritromicina
• Miocamicina• Miocamicina
(IB. Miller et al. Infantile Acne Treated with Oral Isotretinoin . Pediatric Dermatology 1–6, 2012)
acnéacné
COMEDONIANO
���� Tópicos
-Retinoicos (adapaleno)
-Peróxido benzoilo
PAPULO-PUSTULOSO
���� Tópicos
-Retinoicos (adapaleno)
-Peróxido Benzoilo
+
���� AB Tópico + Peróxi. Benzoilo
QUÍSTICO-NODULAR
���� Isotretinoína oral
vs.
���� AB orales + Perox. Benzoilo
1• Doxiciclina• Doxiciclina
2• Minociclina• Minociclina
3• Isotretinoina• Isotretinoina Acné neonatal vs. Acné lactante
(<3m) (>3m)
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Acné y SolAcné y Sol
� La RUV del sol tienen un efecto "secante" sobre nuestra piel
� Reduce la cantidad de grasa que se encuentra en su superficie
� Así, el sol tomado de modo paulatino, evitando las horas de máxima radiación y las quemaduras, puede ser beneficioso para mejorar gran parte de las formas clínicas de acné, ya que reduce globalmente la cantidad de grasa de nuestra piel.
� Efecto rebote tras el verano
� “Acne Mallorca” (pieles claras)
� Medicamentos fotosensibles� Orales: Isotretinoina, Tetraciclinas� Tópicos: Peróxido de benzoilo, Tetrinoina, Isotretinoina
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� Criterio de derivación
�Proceso acneiforme que no cede a tratamiento
�Acne susceptible de isotretinoina
�Madre/Padre que agobia…
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Acné y SolAcné y Sol
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3 Escenarios Clínicos3 Escenarios Clínicos
SospechaSospechaAA
ConfirmaciónConfirmaciónBB
SeguimientoSeguimientoCC
NevusNevus
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� Sospecha: Desafio pigmentario pediátrico
• Don Fermín, al niño le ha salido un lunar
• Don Fermín, el lunar es grande
• Don Fermín, el lunar le ha crecido
• Don Fermín, al niño le pica el lunar
• Don Fermín, le están saliendo muchos lunares
• Don Fermín, el lunar cambia de color y el borde es irregular…
• Don Fermín, he visto en internet…..
NevusNevus
¡…Eeesstteeee luuunaaar habrááá queee vigilarlooooo!
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� NPC común
� Aparecen a lo largo primeras décadas, progresivamente
� Determinación genética
� Fenotipo característico
� Formas variadas
� Crecimiento biológico, simétrico, progresivo
NevusNevus
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NevusNevus
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NevusNevus
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NevusNevus
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NevusNevus
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� Inmunovigilancia en NPC
3 años después
Observación
NevusNevus
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� Regla del ABCDE(E)
� Asimetría
� Bordes irregulares
� Coloración diversa (negro, marrón, rojizo, gris, blanco)
� Diámetro superior a 6 mm
� Elevación de la lesión
� (E)volución en los últimos 3 m
NevusNevus
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� NPC Displásico
Signo del “patito feo”
NevusNevus
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� Control fotográfico periódico
Hacer foto, comparar foto digital
NevusNevus
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NevusNevus
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Nevus y SolNevus y Sol
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�Conclusiones� Todos los nevi sufren cambios tras la exposición UV, pero no siempre son
clínicos (pueden ser solo histológicos)
� La respuesta de los nevi a la LUV es variable y no se puede predecir quieno cual sufrirá cambios tras la exposición
� Los cambios apreciados en los nevi ocurren tanto en las zonas protegidascomo en las desprotegidas
� Los cambios no pueden prevernirse completamente por el uso de protectors solares
� No existen diferencias entre los fotoprotectores químicos y físicos
Nevus y SolNevus y Sol
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� Derivación de lesiones pigmentarias
� Lesión pigmentaria vs. No pigmentaria
� No cambios vs. Cambios
� Cambios no muy significativos
� Cambios muy significativos
� Cambios en el tiempo:
� Medir/Dibujar
� Fotografiar
� Aplicar dermatoscopia
� ¿Consulta experto vía correo-e?
ABCD
Modificación Evolución
Nevus y SolNevus y Sol
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AngiomasAngiomas
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• Dosis de 2 mg/kg al día divididas en dos tomas x 9 m
• Control glucemia, TA y ECG.
• Regresan solos...
– en el 50% a los 5 años
– en el 70% a los 7 años
– en el 90% a los 9 años
. . . . . .
AngiomasAngiomas
Era post-propranolol….
(N Engl J Med 2008;358:2649)
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• Timolol tópico
AngiomasAngiomas
(5 sem)
• 2 aplic/d
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� Criterio de derivación
�O hacerlo, o derivarlo, NO ESPERAR
�Madre/Padre que agobia…
…. derivar a dermatólogo que opine igual
AngiomasAngiomas
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Jueves Pediátrico - Dermatológico
G. Carretero HernándezDermatólogo
Las Palmas de Gran Canaria
30 julio 2015