jueves, mesa 3 antonio cano sánchez
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Tratamiento de la sintomatología climatérica en pacientes con
trombofilias
X JORNADAS DE ACTUALIZACIONES EN
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Gabinete Médico Velázquez, Madrid
Tratamiento de la sintomatología climatérica en pacientes con
trombofilias
• El problema y sus determinantes
• Datos de ensayos controlados con placebo y aleatorizados.
• Datos complementarios de estudios de observación.
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Hombres
Mujeres
Edad en años
Tasa
po
r 1
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Incidencia de tromboembolismo venoso según edad
Oger E. Thromb Haemost 2000; 83: 657-60
Una gama de situaciones de potencial amenaza
•Trombosis venosa profunda (TVP) en fase aguda
•Historia de TVP/embolismo pulmonar
•Historia familiar (1er grado)
•Cirugía mayor:
•Con inmovilización prolongada
•Sin inmovilización prolongada
•Otros con menos riesgo:
•Mutaciones trombogénicas conocidas
•Déficit factor V (Leiden)
•Mutación protrombina
•Alteraciones en el vía de la anticoagulación:
•Cuantitativas: déficit proteína S, C o antitrombina
•Cualitativas: resistencia a proteína C activada
•Cirugía menor
•Tromboflebitis superficial
COAGULATION CASCADE
Intrinsic Extrinsic
XIIa
XIa
IXa
VIIIa
Xa + Va
IIa (thrombin)
Fibrin
Tissue Factor
ANTICOAGULATION
Antithrombin
Protein C/S
FIBRINOLYSIS
Plasminogen
Plasmin
t-PA
u-PA
XIIa
. .α
- .
Hist Glycoprotein
2 Anti plasminFDP
TFPI
The mechanisms of hemostasia: hemostatic balance
TAFI
PAI-1
Fibrinogen
VIIa
Impacto de proteína C
(Tchaikovski SN, Rosing J. Thromb Res 2010; 126: 5)
¿Por qué este riesgo?Concepto de estrogenicidad
(Tchaikovski SN, Rosing J. Thromb Res 2010; 126: 5)
A B
Patrón de flujo sanguíneo y progresión del trombo
Áreas valvulares en el árbol venoso
Relevancia del factor “estasis”:
Conclusiones del test de Wessler
La estasis vascular puede ser considerado como un factor de susceptibilidad que permite el desarrollo de trombosis in respuesta a un estímulo, local o procedente de áreas distantes.
¿Cómo hace la estasis para incrementar la susceptibilidad a la trombosis venosa?
(Lawson et al. J Clin Invest 1997; 99: 1729)
¿Cómo hace la estasis para incrementar la susceptibilidad a la trombosis venosa?
Estasis Isquemia
Reducción del metabolismo aerobio
Acumulación de productos de desecho
Lesión tisular
Estrés celular más hipoxemia
TF
Monocitos como factor clave para depósito de fibrina
Expresión de TF bajo hipoxia o normoxia Expresión de PAI-1 bajo
hipoxia o normoxia
(Yan SF et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 2029)
Inhibición por P-selectina de trombosis durante estasis venosa
(Eppihimer and Scaub. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20:2483)
¿Cómo hace la estasis para incrementar la susceptibilidad a la trombosis venosa?
Estasis sangre Isquemia
Aumento de mediadores de inflamación (leucotrienos, TNFα,...)
Aumento de selectina y otras moléculas de adherencia
+
Reducción de fuerzas hemodinámicas limpiadoras de
leucotrienos en céls endoteliales
Adherencia leucocitariaDisruption de la
barrera endotelial
TF + Plaquetas
P selectina
Tratamiento de la sintomatología climatérica en pacientes con
trombofilias
• El problema y sus determinantes
• Datos de ensayos controlados con placebo y aleatorizados.
• Datos complementarios de estudios de observación.
Impacto de la TH-EP en ECA(Cushman M et al. JAMA. 2004;292:1573-1580)
(Cushman M et al. JAMA. 2004;292:1573-1580)
Impacto de la TH-EP en ECA
(Cushman M et al. JAMA. 2004;292:1573-1580)
Impacto de la TH-EP en ECA
El riesgo trombótico crece con la acumulación de factores de riesgo (1)(Cushman M et al. JAMA. 2004;292:1573-1580)
El riesgo trombótico crece con la acumulación de factores de riesgo (2)(Cushman M et al. JAMA. 2004;292:1573-1580)
Impacto de la TH-E en ECA- Tromboembolismo venoso
(Curb JD et al. Arch Intern Med. 2006;166:772-780)
Impacto de la TH-E en ECA - TVP(Curb JD et al. Arch Intern Med. 2006;166:772-780)
Impacto de la TH-E en ECA -EP(Curb JD et al. Arch Intern Med. 2006;166:772-780)
¿Arrastre a largo plazo?(Heiss G et al. JAMA. 2008;299:1036)
¿Arrastre a largo plazo?(Lacroix et al. JAMA. 2011;305:1305)
Balance global de ECA (estudio WHI)
1. TH-EP: 18 episodios adicionales de TEV por cada 10.000 mujeres y año.
2. TH-E: 7 episodios adicionales de TEV por cada 10.000 mujeres y año.
3. El riesgo aumenta si hay factores predisponentes:
• Edad: 11 casos adicionales en TH-EP y 4 en TH-E.
• IMC
• Susceptibilidad genética
4. El riesgo es más alto al inicio (1-2 años) y luego decrece ligeramente.
5. No hay efecto de arrastre.
(Plu-Bureau G et al. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2013;27:25)
Impacto del progestágenoDrospirenona y ac. medroxi progesterona
(Plu-Bureau G et al. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2013;27:25)
Impacto del progestágenoAc. ciproterona
Influencia de la vía de administraciónEstudios en Francia
(Canonico M et al. Circulation 2007;115;840-845)
(Canonico M et al. J Thromb Haemost 2006; 4: 1259–65.)
Factores de riesgo e incidencia de TVP con TH
IMC