juan martos

TrastornosTrastornos de de espectroespectro

autistaautista: : ggéénesisnesis, , explicaciexplicacióónn

psicolpsicolóógicagica y y tratamientotratamiento

Juan MartosJuan Martos

Director Centro Director Centro DELETREADELETREA

Autismo Infantil PrecozAutismo Infantil Precoz

Leo Leo KannerKanner

AutisticAutistic disturbancesdisturbancesofof affectiveaffective contactcontact

NervousNervous ChildChild, 2, pp. , 2, pp.

217217--250250

La descripciLa descripcióón original de n original de Leo Leo KannerKanner

Extrema soledad autista. Incapacidad para Extrema soledad autista. Incapacidad para establecer relaciones con las personas.establecer relaciones con las personas.Deseo obsesivo de Deseo obsesivo de invarianzainvarianza ambiental. ambiental. Insistencia obsesiva en que el ambiente no Insistencia obsesiva en que el ambiente no cambie.cambie.Memoria excelente.Memoria excelente.Buen potencial cognitivo.Buen potencial cognitivo.Aspecto fAspecto fíísico normal y fisonomsico normal y fisonomíía inteligente.a inteligente.Hipersensibilidad a los estHipersensibilidad a los estíímulos.mulos.Retraso y alteraciRetraso y alteracióón en la adquisicin en la adquisicióón y uso del n y uso del habla y el lenguaje. Mutismo o lenguaje sin habla y el lenguaje. Mutismo o lenguaje sin intenciintencióón comunicativa real.n comunicativa real.Limitaciones en la variedad de la actividad Limitaciones en la variedad de la actividad espontespontáánea.nea.ApariciAparicióón de los primeros sn de los primeros sííntomas desde el ntomas desde el nacimiento.nacimiento.

SSííndrome de Aspergerndrome de Asperger

� Socialmente extraños, ingenuos y emocionalmente desconectados de los otros. Parecen vivir en un mundo aparte.

� Buena gramática y vocabulario extenso. Discurso fluido, literal y pedante, usado en monólogos y no en intercambios conversacionales.

� Pobre comunicación no verbal y una entonación verbal monótona o peculiar.

� Intereses circunscritos a temas específicos incluyendo colecciones de objetos o hechos relacionados con tales intereses.

� Aunque la mayoría poseen inteligencia promedio o superior a la media, dificultades en aprender las tareas escolares convencionales. Capaces de producir ideas originales y habilidades relacionadas con sus intereses especiales.

� Coordinación motriz y organización del movimiento generalmente pobres, aunque algunos pueden destacar en áreas especiales de interés.

� Falta de sentido común

TGD versus TEATGD versus TEA

Planos de explicación

CATEGORIAL

•DSM-IV

•CIE-10

DIMENSIONAL

*ALTERACIÓN CUALITATIVA

*ESPECTRO O CONTINUO

*GRAVEDAD

Retraso en el desarrollo

Alteración social

Conducta repetitivaConducta repetitiva

CICI<50<50

CI 50CI 50--6060

CI 60CI 60--7070

CICI>70>70

Menos Gravedad Menos Gravedad

en sen sííntomasntomas

MMáás gravedad en s gravedad en

ssííntomasntomas

NormalNormal

SUBTIPOS

I.

II..

III.

IV.

SUBTIPOS

I: Solitario, autista grave

II: Pasivo/Solitario

III: Pasivo

IV: Activo pero extraño, autista leve

¿¿DSMDSM--V?V?

Manifestaciones tempranas de los

trastornos del espectro autista

El conocimiento de la génesis y la identificación temprana del trastorno conlleva importantes implicaciones de ordenpráctico y teórico

De orden práctico…

� Diagnóstico temprano

� Posibilita planes de intervención temprana

� Mejora el pronóstico y la evolución

Y de orden teórico…

� Proporcionar respuestas a preguntas sin resolver que nos podrían permitir seguir el trazo evolutivo o penetrar hasta las raíces mismas de las distintas aproximaciones psicológicas

Manifestaciones tempranas de los trastornos del

espectro autista

� (1) Análisis de la información retrospectiva proporcionada por los padres que se ha realizado a través de distintas fuentes y que, con frecuencia, se combina con la utilización de algunos instrumentos o escalas.

� (2) Análisis de grabaciones de vídeos familiaresque han utilizado distintas situaciones, segmentos de edad y distintos sistemas de codificación.

� (3) Evaluación clínica en el momento del diagnóstico con la utilización de diversas pruebas e instrumentos que en algunos estudios se han acompañado de seguimiento posterior.

� (4) Validación de algunos instrumentos específicos.� (5) Estudios de seguimiento bien de algunos casos

de TEA, bien de niños de alto riesgo.

Conclusiones generales

¿A qué edad se observan los primeros síntomas?

Los primeros síntomas son siempre observados en primer lugar por los padres.Aunque existe una enorme variabilidad que se extiende entre los 6 meses y los 3 ½ años, la mayor parte de los padres lo observan entre el año y medio y los dos años.En los niños que presentan retraso mental, los primeros síntomas se observan antes y presentan características diferentes.En el momento actual y a tenor de los estudios revisados, es difícil detectar u observar síntomas antes del año.


¿Cuáles son los primeros síntomas?Factores de índole social, interpersonal e intersubjetivo se constituyen en los primeros y más tempranos síntomas.Las habilidades de atención conjunta como el contacto ocular, mirar a la cara, conductas de mostrar objetos, señalar, respuesta de orientación al nombre, etc., son marcadores importantes que deben ser tenidos en cuenta.Fallos y alteraciones en la orientación hacia los estímulos de naturaleza social.Con menor frecuencia se han señalado aspectos que se relacionan con la presencia de anomalías sensoriales y perceptivas (p.e. menor capacidad de control inhibitorio y dificultades con el cambio de foco atencional, centrándose en objetos o en partes de objetos durante periodos más prolongados de tiempo).


¿Hasta qué punto es exacta y objetiva la información retrospectiva que proporcionan los padres?

Del análisis de los resultados no puede deducirse que la información que proporcionan los padres sea inexacta o poco objetiva.


¿Cómo se presenta el trastorno y cuál es su curso evolutivo?

Se han descrito distintos tipos de presentación y trayectoria evolutiva, la primera y más frecuente de

tipo regresivo, en la que los niños experimentan y es posible identificar un periodo normal de desarrollo

hasta el final del primer año o año y medio. También se describe un tipo progresivo y un tipo fluctuante.


¿Puede establecerse alguna relación entre el momento de la presentación y la evolución y el

pronóstico posterior?

No puede establecerse una relación clara y consistente entre el momento de la presentación

del trastorno y el pronóstico y la evolución posterior. Tampoco es clara la relación entre la edad de presentación y la severidad o gravedad

de los síntomas.


¿Cuáles son los aspectos diferenciales cuando se compara al trastorno autista con controles

normales?Las diferencias con los normales comienzan a observarse con claridad desde el año y medio en adelante.

Diferencias en el periodo sensoriomotor que son especialmente notables en el periodo 31-42 meses en el que los normales emplean mucho tiempo inventando nuevos fines con nuevos medios, mientras que los autistas emplean más tiempo en la realización de las mismas acciones.

En el trastorno autista se observan más fallos en tareas de orientación y el fracaso es mayor en los estímulos sociales.

También se encuentran diferencias en el temperamento y en el lenguaje receptivo y expresivo.


¿Y cuándo se comparan con otros trastornos?

Se asocia con menor retraso motor y con menor grado de alteración médica y neurológica cuando se compara con niños con retraso.

Los niños con Trastorno Desintegrativo presentan mayor afectación que incluso los niños con autismo sin lenguaje.

Comparados con los niños con X-frágil (sin autismo), los niños con autismo presentan un perfil desigual y una afectación más grave en los dominios sociales y de comunicación.

Las estereotipias, el aislamiento y el contacto ocular son algunos de los síntomas más diferenciales cuando se comparan con niños con trastornos del lenguaje.


¿Qué implicaciones pueden derivarse en relación con el diagnóstico?

Los comportamientos encontrados coinciden con las categorías diagnósticas.

El diagnóstico a una edad temprana puede ser preciso aunque los criterios diagnósticos deberían ser adaptados para recoger formulaciones que tengan en cuenta las particularidades de edades tempranas.

La estabilidad es alta y mayor en autismo que en los TGDNE.

Dicha estabilidad se produce entre los dos y los tres años en la mayor parte de los casos aunque se produce una mejor diferenciación diagnóstica a los tres años.


¿Con qué explicaciones psicológicas pueden relacionarse las manifestaciones tempranas del

trastorno autista?

Se proporciona apoyo a las explicacionespsicológicas que ponen el énfasis y el acento en

que lo que se afecta es la constitución de las competencias sociales e interpersonales –y más

especificamente- intersubjetivas que son características del desarrollo humano normal y

que son manifiestamente observables a partir del segundo semestre de vida y, en definitiva, en el

último trimestre del primer año de vida.

GGéénesis del trastornonesis del trastorno

SeSeññales de alerta que, en torno a los 12 ales de alerta que, en torno a los 12 meses, se relacionan con:meses, se relacionan con:

Menor uso del contacto ocularMenor uso del contacto ocular

No respuesta de orientaciNo respuesta de orientacióón al n al nombrenombre

Ausencia de conducta de seAusencia de conducta de seññalaralar

Ausencia de conductas de mostrar Ausencia de conductas de mostrar objetosobjetos

Teoría de la “TEORÍA DE LA MENTE”Baron-Cohen, Leslie y Frith (1985) ¿Tienen los autistas una ToM?

Consecuencias del déficit en ToM

- Dificultad para predecir la conducta de los otros

- Dificultad para darse cuenta de las intenciones de losotros y para conocer las verdaderas razones que guíansus conductas

- Dificultad a la hora de explicar sus propias conductas

- Dificultad para entender emociones, tanto las propiascomo las de los demás, lo que les lleva a mostrar escasas reacciones empáticas

- Dificultades para comprender cómo sus conductas ocomentarios afectarán a las otras personas einfluirán en la imagen que los demás tienen de él

- Antes de dar cualquier tipo de información, muestran dificultades para tener en cuenta el nivel de conocimiento

del interlocutor sobre el tema en cuestión

- Dificultad para tener en cuenta el grado de interés delinterlocutor en el tema conversacional.


- Dificultad para anticipar lo que los demás puedenpensar sobre su comportamiento

- Dificultad para mentir y comprender engaños

- Dificultad para inhibir mundos imaginarios

Estas alteraciones dañan radicalmente la vida social de las personas con TEA


COHERENCIA CENTRAL Frith (1989)

“...en una evaluación clínica le pedimos a un niño del espectro autista que nos diga el nombre de varios objetos de la sala: cuna, muñeco, sabana... ante la pregunta ¿qué es esto? señalando la almohada, responde... un ravioli y efectivamente, la almohada tenia la forma , tamaño, el color adecuados, pero no en aquel contexto”.

COHERENCIA CENTRAL Frith (1989)

¿Cómo explica la ToM – las habilidades especiales?- la atención centrada en detalles?- la insistencia en la invarianza?

Teoría de la coherencia central:Las personas con autismo muestran un procesamiento centrado en los detalles, en el que se captan los detalles a costa de una configuración global y de un significado contextualizado.

Muestran una dificultad para INTEGRAR la información dando un sentido global.

Teoría del Déficit en las Funciones Ejecutivas

Las conductas de Función Ejecutiva incluyen:

- la planificación

- el control de impulsos

- la inhibición de respuestas inadecuadas

- la búsqueda organizada

- generación de respuestas nuevas

- la flexibilidad de pensamiento y de acción.

Todas estas conductas están mediadas por los lóbulos frontales.

Teoría del Déficit en las Funciones Ejecutivas

La teoría del Déficit en las funciones ejecutivas explica:

- las estereotipias motoras (inhibición y c. generativa)

- las dificultades de juego (capacidad generativa)

- los rituales e intereses limitados (flexibilidad)

- las conductas inadecuadas (control de impulsos)

- lenguaje repetitivo (perseveración)

IntervenciIntervencióón educativa en autismo desde n educativa en autismo desde una perspectiva psicoluna perspectiva psicolóógicagica

1.1. UN AMBIENTE ESTRUCTURADO Y ANTICIPABLEUN AMBIENTE ESTRUCTURADO Y ANTICIPABLE2.2. PROCEDIMIENTOS DE ANTICIPACIPROCEDIMIENTOS DE ANTICIPACIÓÓN Y N Y

PREVISIPREVISIÓÓN DE CAMBIOS AMBIENTALESN DE CAMBIOS AMBIENTALES3.3. SISTEMAS PARA EL CONTROL Y LA REGULACISISTEMAS PARA EL CONTROL Y LA REGULACIÓÓN N

DE LAS CONDUCTAS DE LAS PERSONASDE LAS CONDUCTAS DE LAS PERSONAS4.4. SISTEMAS DE SIGNOS Y LENGUAJESISTEMAS DE SIGNOS Y LENGUAJE5.5. EXPERIENCIAS POSITIVAS Y LEXPERIENCIAS POSITIVAS Y LÚÚDICAS DE DICAS DE

RELACIRELACIÓÓN INTERPERSONALN INTERPERSONAL


6. EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE EXPL6. EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE EXPLÍÍCITO DE CITO DE FUNCIONES DE HUMANIZACIFUNCIONES DE HUMANIZACIÓÓNN

7. CONDICIONES DE APRENDIZAJE SIN ERRORES Y 7. CONDICIONES DE APRENDIZAJE SIN ERRORES Y NO POR ENSAYO Y ERRORNO POR ENSAYO Y ERROR

8. CONTEXTOS Y OBJETIVOS MUY 8. CONTEXTOS Y OBJETIVOS MUY INDIVIDUALIZADOS DE TRATAMIENTO Y INDIVIDUALIZADOS DE TRATAMIENTO Y ENSEENSEÑÑANZAANZA

9. UN TRATAMIENTO RESPONSABLE DEL MEDIO 9. UN TRATAMIENTO RESPONSABLE DEL MEDIO INTERNOINTERNO


10. FORMAS DE COMPRENDER10. FORMAS DE COMPRENDER

11. ACTIVIDADES CON SENTIDO11. ACTIVIDADES CON SENTIDO

12. NEGOCIAR LA INFLEXIBILIDAD12. NEGOCIAR LA INFLEXIBILIDAD

13. UN PLANTEAMIENTO 13. UN PLANTEAMIENTO ““INTERNOINTERNO”” Y Y COMPROMETIDO Y NO COMPROMETIDO Y NO ““EXTERNO Y EXTERNO Y AJENOAJENO”” DEL TRATAMIENTODEL TRATAMIENTO


PERCEPCIPERCEPCIÓÓNN

Observar Observar cuidadosamente.cuidadosamente.

Proporcionar medios Proporcionar medios de expreside expresióón.n.

Programas para Programas para incrementar el nivel incrementar el nivel de tolerancia.de tolerancia.

ATENCIATENCIÓÓNNFomentar procesos Fomentar procesos de atencide atencióón n conjunta. Partir de conjunta. Partir de sus focos de intersus focos de interéés.s.Favorecer el Favorecer el procesamiento de la procesamiento de la informaciinformacióón dando n dando preferencia a la vpreferencia a la víía a visual.visual.


ESTABLECIMIENTO ESTABLECIMIENTO DE SECUENCIASDE SECUENCIAS

En contextos En contextos significativos.significativos.

Favorecer capacidad Favorecer capacidad de prediccide prediccióón y n y anticipacianticipacióón. n. UtilizaciUtilizacióón de n de sistemas visuales.sistemas visuales.

MEMORIAMEMORIAPromocionar el Promocionar el aprendizaje de aprendizaje de estrategias para estrategias para recordar cosas de recordar cosas de modo significativo.modo significativo.Aprovechar la Aprovechar la memoria visual.memoria visual.Vincular con el Vincular con el recuerdo basado en recuerdo basado en el significado.el significado.


JUEGO SIMBJUEGO SIMBÓÓLICOLICOAprender a usar los Aprender a usar los juguetes de modo no juguetes de modo no repetitivo.repetitivo.Incrementar la Incrementar la habilidad en un habilidad en un repertorio de repertorio de actividades de ocio.actividades de ocio.Aprender las reglas Aprender las reglas sociales de algunos sociales de algunos juegos.juegos.

IMITACIIMITACIÓÓNN

Formatos Formatos interactivos.interactivos.

Funcionalidad. Funcionalidad. Seleccionar Seleccionar conductas conductas significativas o significativas o funcionalesfuncionales


SOLUCISOLUCIÓÓN DE N DE PROBLEMASPROBLEMAS

Enfoque de soluciEnfoque de solucióón n de problemas en la de problemas en la enseenseññanza.anza.Oportunidades de Oportunidades de disponer de disponer de respuestas respuestas alternativas.alternativas.EnseEnseññanza en anza en estrategias.estrategias.

MOTIVACIMOTIVACIÓÓN Y N Y MEDIACIMEDIACIÓÓN N

SOCIALSOCIALFavorecer la Favorecer la exploraciexploracióón activa.n activa.Aprender a cooperar Aprender a cooperar y colaborar en tareas y colaborar en tareas de aprendizaje.de aprendizaje.Aprendizaje de Aprendizaje de estrategiasestrategias


LENGUAJELENGUAJE

Enfoque pragmEnfoque pragmáático.tico.

Nivel de abstracciNivel de abstraccióón de los cn de los cóódigos.digos.

UtilizaciUtilizacióón de formas pictn de formas pictóóricas o ricas o visuales de codificar la informacivisuales de codificar la informacióón.n.

Favorecer experiencia narrativa.Favorecer experiencia narrativa.


PROBLEMAS DE CONDUCTAPROBLEMAS DE CONDUCTA

Enfoque preventivo.Enfoque preventivo.

IntervenciIntervencióón comunicativa.n comunicativa.

AnAnáálisis funcional.lisis funcional.

AdaptaciAdaptacióón de los entornos.n de los entornos.

Estabilidad emocional.Estabilidad emocional.

HORARIO CON OBJETOS

SÍMBOLOS SPC

SÍMBOLOS

PEAPO

MARCAR

EL

CAMBIO

PLANTILLA

AUTONOMÍA

3. Comprender los efectos del propio comportamiento sobre los estados emocionales de los demás

COMPRENSIÓN EMOCIONAL

Historias Sociales

(Carol Gray, 1994)

Historias Sociales (Carol Gray, 1994)

� Crear una situación en la que el niño ha demostradono adaptarse a los códigos sociales de conducta.

� En esa historia se deben incluir acciones y expresiones adecuadas para la situación descrita.

� Las historias deben incluir 4 tipos de frases:

- Descriptiva: describe objetivamente dónde se produce la situación problemática, quién está implicado, qué estánhaciendo las personas implicadas y por qué.

- Perspectiva: Describe y si es necesario explica las reaccionesy los sentimientos de los demás en esa situación.


- Directiva: Explica qué es lo que se espera que el niño haga o diga.

- Control: Implica ayudar al niño a reconocer qué es lo quedebe hacerse o cómo puede comprenderse la situación.

� Estas frases suelen ser sugeridas y escritas por el niño y pueden incluir referencias a sus interesesespeciales.

� Debe existir un equilibrio entre los 4 tipos de frases, evitando que haya muchas frases directivas y pocasdescriptivas o de perspectiva.

Hay cosas que son verdad y hay otras que son mentira. Por ejemplo, que yo me llamo Javier, es verdad; decir que tengo 34 años es una mentira. Decir la verdad es bueno. A mis padres no les gusta que yo mienta, por eso nunca lo hago, pero tengo que tener cuidado cuando digo la verdad. Hay cosas que aunque sean verdad, si las digo pueden hacer que otra persona se ponga triste. Si un niño me dice que mis coches son horribles, yo me pondré triste, y si yo le digo a un niño que está gordo, él se pondrá triste. Aunque sea verdad que el niño estágordito, no se lo puedo decir porque él se pondrá muy triste y se sentirá mal. Hay cosas que aunque las pensemos (aunque sean verdad) no se pueden decir porque podemos hacer que alguien se sienta triste.

COMPRENSIÓN EMOCIONAL


5. Comprender quépercibe

una persona, qué sabe y

qué cree y predecir lo que

va a hacer en función de

esa información

Comprensión de estadosMentales (falsa creencia)

- Técnica de las burbujasde pensamiento

- Programa: “En la Mente”

LISTADO DE CONDUCTAS

Conducta objetivo: Comportamiento en la sala de esperaEn la sala de espera puedo:

- Leer una de mis revistas de coches

- Hablar con mamá en voz bajita

- Jugar con la game-boy sin gritar

En la sala de espera NO puedo:

- Gritar

- Correr por los pasillos

- Repetir cosas de la TV

- Hacer preguntas a las otras personas sobre coches o sobre su vida personal

- Arrancar los carteles de la

pared

Mi fiesta de cumpleaños:

1. Preparo el salón con los adornos que ha comprado mamá

2. Coloco en la mesa la comida y bebida que compramos para la fiesta

3. Abro la puerta a los niños que vayan llegando y les invito a entrar

4. Cuando me feliciten les diré “gracias”

5. No puedo pedirles el regalo, ellos me lo darán cuando quieran

6. Cuando me den un regalo, daré las gracias, lo abriré

7. Aunque el regalo no me guste, daré las gracias y diré que es bonito

8. No puedo enfadarme si algún regalo no me gusta

9. Jugaré con los niños a los juegos que he organizado con mamá

10.Cuando se acabe la fiesta, despediré a los niños y les daré las

gracias por haber venido.

GUIÓN SOCIAL

COMIC STRIP CONVERSATIONS (Carol Gray, 1994)

Enseñanza de reglas sociales básicas

Terapias controvertidas

• entrenam. integración auditiva

• método Doman-Delacato

• comunicación facilitada

• terapia psicodinámica

• lentes de colores

• quelación

• cinesiología aplicada

• secretina endovenosa

• vitaminas y nutrientes

• terapia antimicótica

• dietas libres gluten/caseína

• inmunoterapia

• acupuntura

• delfines, perros, caballos...

• American Psychological Association, 2002; California, 1997; New York, 1999; Manchester, Maine, 2002; Ontario, 2003

• TRIPdatabase ( HTA, CRD, DARE, CDSR, EBM, EBMH…)

Guías Internacionales de Buena Práctica en Tratamiento de TEA

Grupo de Estudio de losTrastornos del Espectro Autista

Guía de buena práctica en el tratamiento de los

trastornos del espectro autista

(Revista de Neurología)

juan martos

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