JOSE ANTONIO FERNANDEZ

SERVICIO URGENCIAS

PUERTOLLANO 2010

OBJETIVOS El principal objetivo es conocer e Interpretar mediante el uso de un electrocardiógrafo las señales eléctricas del corazón

Conocer a groso modo algunas de las enfermedades, trastornos o complicaciones del sistema cardiovascular.

¿porque? nosotros la enfermería es la puerta de contacto del enfermo y el sistema dependiendo de nuestra habilidad y en la rapidez de interpretacion asi seran lass futuras intervenciones de enfermería y médicas.

NOS PODEMOS ENCONTRAR

O ESTE EKG

SISTEMATICA DE LECTURA DEL ELECTROCARDIOGRAMA

Para leer un electrocardiograma debemos de seguir un sistema, de tal forma que nunca se nos olvide nada y todos hablemos con el mismo lenguaje, así se ha creado una regla que se denomina FRIEHI, siendo cada letra, la inicial de cada parámetro a estudiar y en el mismo orden que aparece escrito.

F RECUENCIAR ITMOI NTERVALOSE JEH IPERTROFIASI SQUEMIA

RECORDATORIO

El electrocardiógrafoEl Electrocardiógrafo capta, desde la superficie del cuerpo mediante electrodos, la activación eléctrica de los ventrículos y las aurículas.

- Cables de conexión del aparato al paciente4 cables a las extremidades: (R,A,N,V(-Λ-)6 cables a la región precordial (V1-V6)

-Amplificador de la señal- Registro en papel

Características del papel-Milimetrado (Cuadriculado)-Calibrado el electrocardiógrafo para que:

Velocidad del papel: 25 mm/seg: 1 mm de ancho = 0´04 seg1 cm de altura = 1 mV

1 mm de altura = 0`1 mV

1 mm = 0´04 seg 5 mm = 0´20 seg

1 mm = 0`1 mV1 cm = 1 mV

DERIVACIONES BIPOLARES DE LAS EXTREMIDADES

Registran la diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos:

Derivación I:

entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-).

Derivación II:

entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-).

Derivación III:

entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-).

Forman el Triángulo de Einthoven

TRIANGULO DE EINTHOVEN

QUIEN DESCUBRIO ESTO FUE GOLBERGER

DERIVACIONES MONOPOLARES PRECORDIALES O DE WILSON

V1 : 4º espacio intercostal derecho, línea paraesternal derecha. V2 : 4º espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal izquierda. V3 : equidistante entre V2 y V4 . V4 : 5º espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular. V5 : 5º espacio intercostal izquierdo, línea anterior axilar. V6 : 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar media

Ángulo de Louis

V7

RECORDAR V7,V8 RECORDAR DERECHAS

V7: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar posterior

V8: 5º espacio intercostal izquierdo, debajo del ángulo del omoplato

V8

La representación electrocardiográfica de la actividad cardiaca y dependiendo del momento del ciclo cardiaco y de su localización topográfica se les denomina de una u otra forma

la línea de unión se denomina “línea de base” que indica inactividad eléctrica.

Las ondas pueden ser positivas o negativas, condicionado por la posición del vector eléctrico cardiaco con respecto a la derivación, así, cuando el electrodo explorador (placa metálica pegada a la piel) se enfrenta a la parte positiva del vector, se produce una deflexión positiva (superior) y viceversa

Despolarizaciòn

-+

acercaaleja

ONDAS

ONDAS

Onda P: representa la despolarización auricular (la patología auricular se hará presente sobredicha onda)Complejo QRS: compuesto de 3 ondas, se produce durante la despolarización ventricular (elventrículo enfermo alterará dicho complejo)Onda T: se genera en la repolarización ventricular (enfermedades que alteren la repolarizaciónventricular generarán alteraciones sobre la onda T)

Las líneas que unen dichas ondas se denominan:Segmento PR: Une la onda P con el complejo QRS, por lo tanto expresa el tiempo en atravesarla unión auriculo - ventricularSegmento ST: Une el complejo QRS con la onda T, es el tiempo que transcurre desde ladespolarización ventricular hasta la repolarización ventricular.

F RECUENCIAR ITMOI NTERVALOSE JEH IPERTROFIASI SQUEMIA

METODO FRIEHI

LO PRIMERO A ESTUDIAR AL LEER UN EKG

Miraremos los complejos “QRS” hasta que una onda “R” coincida con una línea gruesa del papel milimetrado

1 FORMA Medir RR es dividir 60seg / entre la distancia R-R en seg 60/0.8=75

R

FRECUENCIA

2 FORMASi dividimos 60 segundos entre 0.2 obtenemos 300

FRECUENCIA

Si queremos nos lo aprendemos pero es dividir 300 entre 1,2,3,4,5,6

FRECUENCIA

Para ritmos lentos o arrítmicos buscamos 6 segundos o 10 segundos

y multiplicamosPara calcular 6 seg tendremos que contar- 6 seg/0.2= 30 Cuadrados- 10 seg/02=50 cuadrados

FRECUENCIAFRECUENCIA

FRECUENCIA NORMAL 60-90 latidos minuto

< 60 BRADICARDIA

> 90 TAQUICARDIA

FRECUENCIA

RITMOEl ritmo en electrocardiografía significa origen del impulso, es el lugar donde nace el impulso cardiaco en cada latido.

RITMO

RITMO RITMO

1.- SINUSAL

2.- NODAL

3.- VENTRICULAR

SINUSALEste ritmo se denomina cuando el corazón se activa normalmente, cada latido comienza con una descarga eléctrica desde el NSA.

Vemos los criterios de ritmo sinusal

RITMO

AURICULARCuando el estímulo nace en un foco ectópico auricular, las características electrocardiográficas son iguales que en el ritmo sinusal salvo la morfología de la onda “P”,siendo picuda o negativa.

RITMO

NODALEn este caso el nodo que comanda el corazón es el aurículo- ventricular.Electrocardiográficamente encontraremos complejos QRS estrechos, regulares sin onda “P”que los precede y con una frecuencia cardiaca de 40-60 por minuto.

RITMO

VENTRICULAREl ritmo ventricular se produce cuando el estímulo nace en la masa ventricular de tal forma que dicho estímulo no recorre el haz de His, siguiendo una conducción aberrante.Electrocardiográficamente encontraremos complejos “QRS” anchos aberrados con una cadencia de descarga regular entre 30-40 latidos por minuto y sin presencia de ondas “P”. Este ritmo conlleva a una mala tolerancia hemodinámica. También denominado ritmo idioventricular.Si la frecuencia cardiaca superara los 50 latidos por minuto se denomina ritmo idioventricular acelerado (RIVA).

RITMO

RITMO

Nota: si os fijáis, a medida que es más bajo el lugar de nacimiento del estímulo, la frecuencia cardiaca es inferior, sinusal: 60 – 100, nodal: 40 – 60, ventricular: 30 – 40,

RITMO

El término arritmia cardiaca se define como “cualquier ritmo cardiaco que no es el ritmo sinusal normal del corazón”.

RITMO

1- Todas las ondas P van seguidas de complejos QRS.

2- Los intervalos P-P son constantes (se aceptan variaciones < 10%)

3- Los intervalos P-R son constantes y < de 0,20 segundos

4- Morfología de la onda P: Positiva en I, II, aVF y V3 a V6 y Negativa en aVR

5- La frecuencia oscila entre 60-100 lpm.

CRITERIOS DE RITMO SINUSAL

RITMO

INTERVALOSLos intervalos nos sirven para estudiar como el impulso eléctrico atraviesa el corazón. Gracias a ellos podremos detectar los bloqueos de conducción.

INTERVALO INTERVALO ““PRPR””Dicho intervalo se mide desde el principio de la onda “P” hasta el comienzo del complejo “QRS”.Nos representa el tiempo que tarda el estímulo desde que se produce en las aurículas hasta que llega a los ventrículos.

Importante para los bloqueos auriculo-ventriculares.veremos en arritmias

INTERVALOS

COMPLEJO COMPLEJO ““QRSQRS””El QRS representa la despolarización de los ventrículos.Se mide desde el comienzo de la onda “Q” hasta el final de la onda “S”. Este complejo está compuesto por 3 ondas, “Q” “R” “S”, pero no son de obligada presencia, ya que podemos encontrar QRS sin alguna onda, por ejemplo: QR, RS, QS, faltando la onda “S”, “Q” o “R”, respectivamenteUn “QRS” que no sobrepase los 0.10 segundos (2.5 cuadritos) se considera normal y se llama estrecho, indica que el estímulo atraviesa los ventrículos en un tiempo óptimo y para ello necesita hacerlo a través de los haces del Haz de His, que son las vías de conducción normales.Si mide más de 0.10 segundos se hablaría de “QRS” ancho .

Importante para los bloqueos ramas

Complejo QRS

Bloqueos de ramas

En condiciones normales los ventrículos se despolarizan de manera simultánea, cuando hay un bloqueo del haz de His el impluso eléctrico de la rama afectada llega con un retraso.

La despolarización a destiempo de los ventrículos se traduceen la gráfica en dos complejos QRS ancho solapados en el que se observan dos ondas R que se identifican como R y R´

Bloqueos de ramas

El haz de His se divide en dos ramas una derecha y otra izquierda, por lo que podemos encontrar bloqueos de rama derecha y de rama izquierda.

Bloqueos de ramas

En el bloqueo de rama derecha hace que el ventrículo izquierdo se despolarice antes, la onda R representa el retraso en la trasmisión del estímulo eléctrico en el lado derecho.

En el bloqueo de rama derecha debemos detectar en las derivaciones precordiales derechas (V1 y V2) la presencia de R y R´.

Bloqueos de ramas

En el bloqueo de rama izquierda se produce la despolarización del lado derecho antes que la del lado izquierdo. La representación de la R es la despolarización o trasmisión eléctrica del ventrículo derecho.

En el bloqueo de rama izquierda debemos detectar en las derivaciones izquierdas (V5 y V6) la presencia de R y R´.En este tipo de bloqueo puede pasar inadvertida un posible infarto,

EJES

Hablamos de eje eléctrico, al vector resultante de las fuerzas creadas durante proceso de despolarización.

Podemos medir el eje eléctrico:-despolarización auricular, -despolarización y repolarización ventriculares.

En la práctica sólo se suele calcular el de la despolarización ventricular en el plano frontal.

Para calcularlo, nos será suficiente con observar los complejos “QRS” de las derivaciones DI y aVF.

Cada derivación nos dividirá el círculo en dos mitades,DI en derecha e izquierda y aVF en superior e inferior.

Para DI la parte positiva es el semicírculo izquierdo y la negativa el semicírculo derecho Para aVF la parte positiva es el semicírculo inferior y la negativa la parte superior

EJES

Sólo tenemos que observar en que parte se encuentra el “QRS” en ambas derivaciones y superponer los círculos y en el cuadrante que coincidan es el cuadrante donde se halla el eje eléctrico.El eje se debe encontrar entre 0º y +90º, todo lo que no se encuentre entre estos límites, cuadrante inferior izquierdo, se considerará desviación del eje.• Eje desviado hacia la izquierda, entre 0º y –90º, cuadrante superior izquierdo.• Eje desviado hacia la derecha, entre +90º y +/-180º, cuadrante inferior derecho

EJES

Eje eléctrico

• Normal: Entre 0º y 90º• Desviado a la izquierda Entre 0º y – 90º• Desviado a la derecha. Entre + 90º y +180º

EJE DESVIADO A LA IZQUIERDA

EJE DESVIADO DERECHA NORMAL

EJES

El eje en este EKG estaEl eje en este EKG esta………………??

E IZDA

E DCHA NORMAL

NORMAL

EJES

HIPERTROFIASHIPERTROFIAS

Cuando hablamos de hipertrofias nos referimos tanto a hipertrofia como a dilatación, sería más correcto hablar de crecimiento de cavidades, sin embargo, se usa el término dehipertrofia.

Además puede haber crecimiento de aurículas y/o de ventrículos y estos a su vez derecho y/o izquierdo.

CRECIMENTOS AURICULARESLa primera parte de la onda “P” (parte ascendente) se corresponde con la activación de la aurícula derecha y la segunda porción (parte descendente) con la activación de la aurícula izquierda.

CRECIMIENTO AURICULAR DERECHOEl crecimiento de la aurícula derecha se expresa por ondas “P” altas > de 2.5 mm, picudas en DII, DIII y aVF y en V1, V2 con “P” predominantemente positiva. La onda “P” con sugerente crecimiento auricular derecho se identifica como “P pulmonar” .

Se da en enfermedades pulmonares.-Enfisemas -Epoc , fibrosis pulmonares-Embolismo pulmonar

CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDOEl crecimiento de la aurícula izquierda se corresponde con una “P” ancha (3 mm) y bimodal en DI, aVL y en V1, V2 con “P” predominantemente negativa. Se identifica como “P mitral O en lomo de camello”

Se da en enfermedades:HTA, Valvulopatías Aórticas y Mítrales

1 condición es el Eje eléctrico desviado a la derecha-R mayor que S en V1 . Relación R/S mayor 1-R que disminuye de V1 a V6 . QRS ancho. -Persistencia de S en V5 V6.

CRECIMIENTOS VENTRICULAR DERECHO

CRECIMIENTOS VENTRICULAR IZQUIERDO

-Desviación del eje a la izquierda.-QRS >0,10-<0,12 seg. 2 principales criterios-S en V1 y R en V5 ó V6 > 35 mm.-Onda R en V5 ó V6 >25 mm

HTA Y ESTENOSIS AORTICA

IMPORTANCIA POR DESCENSO DE ST

DESCENSO ST

ISQUEMIA

Las imágenes electrocardiográficas de cardiopatía isquémica son isquemia, lesión y necrosis, que vienen a ser distintos estadios evolutivos de una misma entidad.

1ª FASE: ISQUEMIA, alteraciones de la onda ”T”

2ª FASE: LESION, alteraciones del “ST”

3ª FASE: NECROSIS, aparición onda “Q” patológica.

Tanto la 1ª fase como la 2ª son reversibles y la 3ª fase, donde se produce lisis celular, es irreversible.

Zona Zona IsquemicaIsquemicaZona de LesiZona de Lesióónn

Zona de NecrosisZona de NecrosisAlteraciones en la TAlteraciones en la T

Alteraciones del STAlteraciones del ST

Onda QOnda Q

ISQUEMIA

ISQUEMIA

El segmento ST es el comprendido desde el final del QRS y el principio de la onda T

Isquemia/Lesión/Infarto

SubepicardicoSubepicardico

Isquemia/Lesión/Infarto

SubendocardicoSubendocardico

LocalizaciLocalizacióón de la lesin de la lesióón en n en el EKGel EKG

ISQUEMIA

Isquemia Onda TIsquemia Onda T

T > de 6 mm

T plana o negativa

¡ Simétricas !

Subendocárdica

Subepicárdica

ISQUEMIA

Segmento STSegmento ST

Corriente de lesiCorriente de lesióón n subendocsubendocáárdicardica

Corriente de lesiCorriente de lesióón n subepicsubepicáárdicardica

ISQUEMIA

Necrosis Necrosis Onda QOnda Q

Duración

Profundidad

>0,04 seg

> 25% de la R

ISQUEMIA

Aparición de ondas “Q” patológicas. Presentan una serie de características y con sólo una de ellas, se puede hablar de “Q” de necrosis o patológica.

Presencia de muescas

LocalizacionSEPTAL V1 , V2 ANTERIOR V3 , V4 LATERAL I , aVLINFERIOR DII , DIII , aVFPOSTERIOR V7 , V8 (onda “R” alta en V1 , V2) prueba del espejo

ARRITMIASARRITMIAS

ARRITMIAS

Consideramos arritmia a cualquier ritmo que no sea el ritmo sinusal.

Las características del ritmo sinusal normal:

Cuando se habla de arritmias, hay que tener siempre presente que:

• No equivale a irregularidad, puede haber arritmias regulares (taquicardia de la unión).

• No indica per se patología (taquicardia sinusal, respuesta fisiológica).

• Su importancia fundamental reside en la alteración hemodinámica que produzca.

CLASIFICACION

ARRITMIAS HIPERACTIVASARRITMIAS HIPERACTIVAS

1) SUPRAVENTRICULARES• Extrasístoles auriculares, nodales• Taquicardias sinusales, auriculares, nodales• Fibrilación auricular• Fluter auricular2) VENTRICULARES• Extrasístoles ventricualres• Taquicardia ventricular• Flutter ventricular• Torsada de pointes• Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)• Fibrilación ventricular

ARRITMIAS HIPOACTIVASARRITMIAS HIPOACTIVAS• Bradicardia sinusal• Bloqueo aurículo-ventricular• Asistolia

NODO AV

QRS ESTRECHO QRS ANCHO

Las extrasístoles son latidos prematuros originados en un foco ectópico, fuera del nodulo sinusal. denominándose, más acertadamente, contracción prematura

EXTRASÍSTOLES AURICULARES, NODALES

EXTRASISTOLE AURICULAR: presentan onda “P” de morfología diferente a la sinusal, normalmente suele ser más picuda,seguida de pausa compensadora

EXTRASISTOLE NODAL: las características son iguales a la anterior pero no presenta onda “P”, ya que su origen es el NAV.

TAQUICARDIAS SINUSALESLa taquicardia sinusal presenta las características del ritmo sinusal, salvo que la frecuencia es superior a 100 latidos por minuto y suelen verse en estados compensadores, ejercicio, fiebre, estimulantes, etc…

TAQUICARDIA AURICULARLa taquicardia auricular se presenta cuando un foco irritable descarga repetitivamente un impulso activador de alta frecuencia y toma el control del corazón. El resultado son una serie de latidos similares a los sinusales pero con onda “P” picuda de frecuencia superior a 100 latido por minuto, generalmente entre 140 y 200 por minuto.

TAQUICARDIA NODALEn esta variedad el foco anormal se encuentra en el NAV. La activación se produce normalmente a través del haz His, por lo que los complejos “QRS” son estrechos. De tal forma que veremos una sucesión de complejos “QRS” sin onda “P” precedente. La frecuencia normalmente oscila entre 180 y 200 latidos por minuto.

las ondas P serán de morfologías diferentes.

NO EXISTEN P

TAQUICARDIA SINUSAL

TAQUICARDIA SINUSAL ????

IMPOSIBLE VER P SE DICE TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

FIBRILACION AURICULAR

En la auricula existen numerosos impulsos pequeños de activación por todo el músculo auricular.

En el electrocardiograma, esta actividad eléctrica continua puede verse como desviaciones de la línea de base, llamadas ondas “f” y otra veces no existen y solo se ve línea de base plana. Algunos de estos impulsos alcanzan al NAV y se propagan por el haz de His por todo el miocardio ventricular.Por lo tanto en el ECG nos encontraremos “QRS” estrechos, con

con segmento R-R irregular y ondas “f” entre ellos.

Normalmente presenta, además, alteraciones del segmento “ST” y de la onda “T”.

FLUTER AURICULAREs un ritmo auricular rápido, 240 – 360 latidos auriculares por minuto, organizado y regular. La actividad auricular se representa por la onda “F”.El EKG típico será aquel que presente una actividad auricular representada por ondas “F” que si la vemos invertida, en algunas derivaciones, mostrará aspecto de dientes de sierra, sin existir línea isoeléctrica entre ellas. Su frecuencia suele ser de 300 lat./min aunque suele oscilar entre 240-360 lat./min.

Extrasístole ventricularAparición prematura de un complejo ventricular sin onda P

precedente

La morfología del QRS’ difiere del QRS del ritmo de base

La pausa postextrasistólica suele ser completa

TAQUICARDIA VENTRICULAR

Esta arritmia está originada por la descarga de un foco irritable en los ventrículos que puede ser mantenida, o fácilmente convertida en fibrilación ventricular. El complejo “QRS” es ancho y unido consecutivamente a otro complejo, no presentan ondas “P”, su cadencia es regular y suele surgir el diagnóstico diferencial entre taquicardia supraventricular aberrada y taquicardia ventricular, donde los dos ritmos presentan sólo una sucesión de “QRS” anchos rápidos y regulares sin onda “P”.

Flutter ventricular

QRS y onda T no se diferenciaOndas continuas y de igual alturaFrecuencia 250-300 lpm

Torsada de puntas

Salvas cortas y autolimitadas de TVMorfología cambiante: torsión paulatina de las

puntas de los QRS sobre la línea isoeléctricaComienzo con QT largo. Suele degenerar en FV

Ritmo Idioventricular AceleradoTaquicardia ventricular lenta ó RIVAFrecuencia entre 50 -100 lpmMismas características que la TV

FIBRILACIÓN VENTRICULARCesa la actividad coordinada de los ventrículos desencadenándose una actividad eléctrica maligna y continua que en su presencia el corazón deja de latir. En el ECG aparece un ritmo caótico sin ningún tipo de orden en cuanto a la cadencia y morfología del trazado.

BLOQUEO AURICULO-VENTRICULARCuando hablamos de bloqueo en electrocardiografía, nos referimos a defectos en la propagación del impulso. En el caso del BAV el problema se encuentra en el NAV que sirve de “frontera” entre aurículas y ventrículos. Nos encontramos con tres grados de bloqueo.

PRIMER GRADOTodos los impulsos pasan pero retrasados en el tiempo, el estímulo tarda más en pasar de lo normal. Se verá representado por un ritmo normal, con P y QRS normales, pero con un “PR” largo, superior a 0.20 sg.

Bloqueo en nodo auriculo ventricular

SEGUNDO GRADOEn este caso el grado de bloqueo es intermitente, existirán impulsos que pasen a los ventrículos y otros que no pasen. Esto se traduce con ondas “P” que no se siguen de “QRS”, severán dos o más ondas “P” seguidas de un solo “QRS”.

En este grado de bloqueo podemos encontrar dos formas:

1.- si miramos el trazado antes de la onda “P” que no conduce veremos como los intervalos “PR” se van alargando de forma progresiva hasta llegar al estímulo no conducido (onda “P” que no se sigue de “QRS”), este es el tipo Mobitz 1. A este fenómeno se le conoce con el nombre de Wenckebach.

2.- el tipo Mobitz 2, no presenta dicho fenómeno, por lo que todos los “PR” serán constantes y en un momento determinado una o varias ondas “P” no conducen.

Mobitz 1 Wenckebach.

Bloqueo mobitz tipo II

TERCER GRADOEl tercer grado de bloqueo A-V es el más grave y se denomina completo, puesto que ningún estímulo de la aurícula se transmite a los ventrículos. En el ECG nos encontraremos dos ritmos independientes, uno que se encuentra por encima del bloqueo y otro por debajo del mismo.Veremos ondas “P” que no se relacionan con los “QRS” y estos son, generalmente, anchos. Tanto las ondas “P” como los “QRS” llevan frecuencias independientes, siendo la frecuencia de las ondas “P” superior a la frecuencia que presenten los “QRS”, recordar que los ritmos ventriculares presentan una frecuencia muy baja (30-40).

ASISTOLIAEste ritmo se identifica como una línea plana en el ECG, es un ritmo de parada cardio respiratoria. No presenta ningún tipo de actividad eléctrica.

VAMOS A HACER EJEMPLOS

Y

EXAMEN

GRACIAS POR VENIR